ČESKÉ VYSOKÉ UČENÍ TECHNICKÉ V PRAZE FAKULTA BIOMEDICÍNSKÉHO INŽENÝRSTVÍ
Katedra biomedicínské techniky
Kladno 2018
Analýza nákladů na rehabilitační péči v Rehabilitačním ústavu Kladruby
Cost analysis of rehabilitation care in the Rehabilitation facility Kladruby
Diplomová práce
Studijní program: Biomedicínská a klinická technika
Studijní obor: Systémová integrace procesů ve zdravotnictví
Autor diplomové práce: Bc. Jan Velebný
Vedoucí diplomové práce: Ing. Martina Caithamlová
Konzultant: Mgr. Jakub Pětioký, DiS.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma „Analýza nákladů na rehabilitační péči v Rehabilitačním ústavu Kladruby“ vypracoval samostatně. Veškerou použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu literatury.
Nemám závažný důvod proti užití tohoto školního díla ve smyslu §60 Zákona č.121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon).
V Kladně 10. května 2019 ………
Bc. Jan Velebný
PODĚKOVÁNÍ
Rád bych poděkoval vedoucí mé diplomové práce paní Ing. Martině Caithamlové za dokonalé vedení, za věcné připomínky při tvorbě této práce a za čas, který mi věnovala.
Poděkování patří také Mgr. Jakubovi Pětiokému, Dis. za konzultace a poskytnutí dat.
Dále bych rád poděkoval Ing. Josefu Hendrychovi, MBA, řediteli Rehabilitačního ústavu Kladruby, za konzultaci, korekci a odborné rady.
Abstrakt
Název diplomové práce:
Analýza nákladů na rehabilitační péči v Rehabilitačním ústavu Kladruby
Diplomová práce řeší problematiku nákladů na rehabilitační péči v Rehabilitačním ústavu Kladruby u pacientů se získaným poškozením mozku, kteří jsou umístěni do specializovaného kranioprogramu. Kranioprogram odpovídá německému fázovému modelu rehabilitace. Pomocí systematické rešerše bylo provedeno porovnání situace ve vybraných státech Evropy. Práce se zabývá problematikou nákladů ve zdravotnictví a dále postupem neurorehabilitace od prvních příznaků cévní mozkové příhody až po náplň práce jednotlivých terapeutů. Jsou analyzovaná anonymizovaná data pacientů hospitalizovaných v kranioprogramu v roce 2017. Celkem se jedná o 104 pacientů.
Diskuze reaguje na výši úhradové vyhlášky a výši skutečných vypočtených nákladů na lůžkoden jednotlivých ošetřovatelských kategorií pacienta z pohledu rehabilitační péče pacienta (na základě zadání zde není řešena problematika nákladů na ošetřovatelskou péči, tato problematika je řešena samostatně v jiné diplomové práci). V diskuzi je následně srovnána obdobná diplomová práce z roku 2014 před zavedením kranioprogramu a navrhnuta řešení pro zlepšení finanční situace v oblasti neurorehabilitace.
Klíčová slova:
Náklady, neurorehabilitace, cévní mozková příhoda
Abstract
Thesis title:
Cost analysis of rehabilitation care in the Rehabilitation facility Kladruby
This thesis focuses on the cost analysis of neurorehabilitation care in the Rehabilitation facility Kladruby of patients with acquired brain damage, which are hospitalized in a specialized cranioprogram. The cranioprogram is similar to the German phase model of rehabilitation and there is also a description of the situation in the Czech Republic, Germany, Austria, Switzerland and other European’s countries. Next there is comparison of the situation in selected European states by using literature research. This thesis further analyzes the type of cost in health care, the procedure of neurorehabilitation from the first symptoms of stroke to the work of individual therapists. Anonymized dataset of 104 patients in cranioprogram from the 2017 is analyzed. The discussion compares the cost of the reimbursement decree and the actual cost of one day in the rehabilitation facility by individual nursing categories from the patient’s rehabilitation care (the nursing part of the costs is solved in another thesis). This thesis is compared to another one with similar field of study from the same rehabilitation facility, but from the 2014 and before this special cranioprogram. After evaluating the results some solutions to improve financial situation in the neurorehabilitation area was suggested.
Keywords:
Costs, neurorehabilitation, stroke
Obsah
Seznam symbolů a zkratek ... 4
Úvod ... 5
1 Přehled současného stavu... 7
Získané poškození mozku ... 7
Česká republika: ... 8
1.2.1 Náklady na rehabilitaci ... 9
Postup vyhledávání studií... 10
Německo: ... 12
Rakousko ... 13
Švýcarsko ... 14
Slovinsko ... 15
Francie ... 15
Ostatní evropské studie ... 16
Shrnutí současného stavu ... 17
2 Náklady ve zdravotnictví ... 18
Struktura výdajů ve zdravotnictví ... 18
2.1.1 Veřejné výdaje ... 20
2.1.2 Soukromé výdaje ... 20
Druhy nákladů ve zdravotnictví ... 21
Členění nákladů ... 23
2.3.1 Druhové členění nákladů ... 23
2.3.2 Účelové členění nákladů... 24
2.3.3 Náklady podle závislosti na změnách objemu výroby ... 25
2.3.4 Náklady podle původu spotřebovaných vstupů ... 25
2.3.5 Náklady podle podnikových funkcí... 25
2.3.6 Členění nákladů z daňového hlediska ... 25
3 Metodika ... 26
Desk research ... 26
Komparace ... 26
Microcosting ... 27
Macrocosting ... 27
Postup sběru dat ... 28
4 Rehabilitační ústav Kladruby ... 29
Kranioprogram ... 30
4.1.1 Kranioprogram v zahraničí ... 31
5 Postup neurorehabilitace ... 32
5.1.1 Klasifikace CMP ... 32
5.1.2 Cílová skupina ... 32
5.1.3 Rizikové faktory ... 32
5.1.4 Klinické příznaky ... 33
5.1.5 Diagnostika ... 33
5.1.6 Časový plán neurorehabilitace ... 33
Členové rehabilitačního týmu ... 35
5.2.1 Fyzioterapeut ... 35
5.2.2 Ergoterapeut ... 35
5.2.3 Klinický psycholog ... 35
5.2.4 Logoped ... 36
6 Výsledky... 37
Výběr vzorku pacientů ... 37
Perspektiva ... 37
Úhrady od zdravotních pojišťoven ... 38
Osobní náklady na rehabilitační péči ... 39
6.4.1 Náklady na 1 individuální terapii ... 40
6.4.2 Náklady na 1 skupinovou terapii ... 43
6.4.3 Náklady na ostatní zdravotnický personál ... 45
Koeficient na přepočet nákladů ... 46
Spotřeba materiálu ... 46
Náklady na vzdělávání ... 46
Odpisy ... 47
Celkem ... 48
Náklady na celý pobyt pro vybrané pacienty ... 51
Další zjištěné statistiky ... 52
7 Diskuze ... 55
Závěr ... 61
Seznam použité literatury ... 63
Seznam tabulek ... 69
Seznam grafů ... 70
4
Seznam symbolů a zkratek
Zkratka Význam
BI CEA CMP
Základní pojištění (basic insurance) Analýza efektivnosti nákladů Cévní mozková příhoda ČR
DRG EFNS HDP K1 K2 K3 K4 MSA MZČR NIHSS OD OECD OSVČ PI RIW RÚ SAH ÚZIS
Česká republika
Diagnosis-related group
Evropská federace neurologických společností Hrubý domácí produkt
Pacient soběstačný
Pacient částečně soběstačný Pacient vyžadující zvláštní dohled Pacient imobilní
Multipertubation Shapley Value Analysis Ministerstvo zdravotnictví České republiky National Institutes of Health Stroke Scale Ošetřovací den
Organization for Economic Co-operation and Development Osoba samostatně výdělečně činná
Soukromé pojištění (private insurance) Relative Index Weight
Rehabilitační ústav
Aneuryzmatické subarachnoidální krvácení Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR
5
Úvod
Získané poškození mozku je definováno jako poškození mozku, které není dědičné, vrozené, degenerativní nebo porodní, ale je to poškození, ke kterému došlo až po narození. Patří sem cévní mozková příhoda, traumatické poškození mozku nebo například mozkové nádory, mozková hypoxie a anoxie. Dle ÚZIS bylo v roce 2010 v České republice hospitalizováno 57 484 pacientů pro cévní nemoci mozku (s diagnózami I60 až I69) a mortalita v témže roce byla 11 567 osob. To činí z cévních onemocnění mozku druhou nejčastější příčinu hospitalizací v ČR, a umírá na ně ročně přibližně desetina z celkového počtu zemřelých. Všichni přeživší potřebují odbornou rehabilitační péči. Častější příčinou hospitalizace je pouze onemocnění srdce. [1]
V úvodní části se tato diplomová práce s názvem „Analýza nákladů na rehabilitační péči v Rehabilitačním ústavu Kladruby“ věnuje základnímu vytyčení získaných poškození mozku a rovněž problematice nákladů ve zdravotnictví. Hlavním cílem práce je provést analýzu nákladů na rehabilitační péči u specializované intenzivní rehabilitační péče o pacienty se získaným poškozením mozku v Rehabilitačním ústavu Kladruby. Dílčím cílem je analýza současného stavu problematiky úrovně a nákladovosti rehabilitační péče v následné lůžkové péči v České republice a zahraničí se zaměřením primárně na Německo, Rakousko, Slovinsko a Švýcarsko. Tyto informace jsou získávány z internetových odborných databází.
Ve druhé kapitole je řešena problematika nákladů ve zdravotnictví a teoretická východiska práce.
Po prodělání CMP potřebuje rehabilitaci zhruba 2/3 všech pacientů, pouze 10-15 % pacientů se dostanou na vysoce specializovaná lůžka, která jsou k dispozici například v Rehabilitačním ústavu Kladruby. Velká část pacientů končí na lůžkách všeobecné následné péče nebo na geriatrii. Velké množství klinických studií dokazuje, že zahájení včasné a specializované rehabilitace již v akutní fázi má přímé spojení s klinickými výsledky rehabilitace. [3,47]
V České republice je akutní nedostatek takto vysoce specializovaných lůžek a zároveň je rehabilitační péče podfinancována. Úhrady od pojišťoven nepokryjí veškeré náklady spotřebované na péči o pacienty po CMP. [3]
V Rehabilitačním ústavu Kladruby funguje kranioprogram, ve kterém jsou hospitalizováni pacienti se získaným poškozením mozku, nejčastěji po cévní mozkové příhodě a po traumatických úrazech hlavy. V kranioprogramu jsou pacienti členěni do ošetřovatelských skupin K1 až K4 dle mobility, kdy K1 je soběstačný pacient a K4 je imobilní pacient. Zdravotní pojišťovny hradí rozdílné částky právě podle ošetřovatelské
6
kategorie. Hlavním cílem kranioprogramu je propuštění pacienta do domácí péče čili zlepšení jeho ošetřovatelské kategorie tak, aby byl, co nejlépe schopný se o sebe postarat v domácím prostředí.
Pacienti mají nárok na absolvování individuálních i skupinových terapií v oblasti fyzioterapie, ergoterapie, klinické psychologie, logopedie a také terapii v ergoterapeutických dílnách. V RÚ Kladruby jsou k dispozici výtvarné, keramické, tkalcovské, oděvní, kovářské a truhlářské dílny Tento model rehabilitace je plně kompatibilní s fázovým modelem rehabilitace v Německu, který je blíže popsán v kapitole 1.4, konkrétně se jedná o fázi B a C. Na tento program přímo navazuje postup neurorehabilitace, který popisuje postup provádění rehabilitace s neurologickým pacientem od rizikových faktorů, prvních příznaků cévní mozkové příhody až po práci jednotlivých terapeutů v rámci rehabilitační péče.
7
1 Přehled současného stavu
Zdroje a prostředky vkládané do zdravotnictví nemají přímý vztah k výsledkům. Tyto výsledky mohou být nejednoznačné, diskutabilní, žádné nebo dokonce negativní.
Mnohdy bývají prevence, diagnostika i terapie, respektive rehabilitace, spojeny s velkým množstvím nákladů, i když efekt není přímo úměrný těmto nákladům a často může být malý. I přesto je nutné tyto zákroky konat v zájmů zdraví a zachování životaschopnosti pacienta. Tento specifický znak zdravotní péče nás nabádá vnímat zdravotnictví jako hospodářský systém a přemýšlet nad jeho ekonomikou, zkoumat jeho náklady i výnosy a pokusit se dosáhnout co nejvyšší efektivnosti, optimalizace a účinnosti. [2]
Získané poškození mozku
Mezi získané poškození mozku řadíme poškození, která nejsou dědičná, vrozená nebo degenerativní z různých příčin v průběhu celého života.
Patří sem:
o CMP – cévní mozková příhoda;
o traumatické poškození mozku a
o další typy – např. mozkové nádory, hypoxie a anoxie, toxická, metabolická a infekční poškození. [3]
Mezi možné následky poranění mozku z hlediska různých mozkových funkcí můžeme zařadit změny v těchto oblastech:
o poruchy motoriky – parézy, plegie, ataxie, poruchy rovnováhy, tremor;
o poruchy kognitivních funkcí – poruchy paměti, pozornosti, orientace, řešení problémů, organizace a posloupnost (plánování);
o poruchy percepce – agnozie, apraxie, rozlišování pravé a levé strany;
o psychosociální poruchy –apatie, agrese, porucha iniciace, neklid, labilita, snížená motivace;
o poruchy řeči a komunikace. [3]
Současná medicína často užívá termín neurorehabilitace, ale jeho obsah bývá chápán různě. Nejedná se jen o práci fyzioterapeuta s neurologickým pacientem, ale o složitý a mnohdy dlouhodobý proces zabezpečovaný multidisciplinárním týmem. Rehabilitační péče by měla prostupovat všechna odvětví medicíny a používat různých metod
8
k navrácení pacienta do společnosti zdravých jedinců. Součástí týmu musí být lékař, který spolupracuje s lékaři odbornou specializací, dále fyzioterapeut, ergoterapeut, zdravotní sestry, logoped, sociální pracovník, často také psycholog a protetik. U nás i v mnoha dalších zemích je profesionální tým odborníků spíše výjimkou. [4]
Na grafu 1.1 je zobrazeno mortalita ischemické cévní mozkové příhody ve světě.
Na prvních příčkách je Mexiko, Slovinsko, Belgie, Velká Británie a Austrálie.
Česká republika se pohybuje ve světovém průměru, tedy nad 10 %. [5]
Česká republika:
V roce 1997 byly v České republice stanoveny základní doporučené standardy pro neurorehabilitaci v rámci EFNS (Evropská federace neurologických společností) pod vedením M. Barnese. Tyto standardy vycházely z průzkumu, který dále odhalil, že v České republice je nedostatek rehabilitačních zařízení pro neurologické pacienty a také nouze o odborníky vzdělané v neurorehabilitaci. Dále skupina navrhla minimální standardy pro prevenci neurologických disabilit, včetně přístupu k neurologické osvětě a genetickému poradenství. Rovněž bylo doporučeno, aby se podpořila legislativa, která
Graf 1.1: Ischemic stroke mortality [5]
9
povede k prevenci a snížení dopravních nehod. Neurorehabilitace je v Evropě zatím nedostatečně rozvinutá a měla by být podpořena mezinárodní organizací, díky čemuž by byla propojena klinická, pedagogická a vědecko-výzkumná aktivita v této oblasti. [4]
V České republice nemá rehabilitační proces danou strukturu. Pacienti, kteří dříve na těžká poškození mozku často umírali, dnes přežívají, mají však často těžké funkční následky. Tito pacienti zůstávají několik týdnů často i měsíců v akutním nemocničním zařízení, protože u nás neexistují rehabilitační centra, která by byla schopna přijímat tyto pacienty. Jedná se o pacienty, kteří často mají omezené vědomí nebo jsou v bezvědomí, jsou závislí na dialýze, na umělé plicní ventilaci nebo mají akutní neuropsychiatrické problémy. Rehabilitační centra nejsou na potřeby těchto pacientů vhodně vybavena a také neexistuje tým specialistů, který by byl schopen spojit potřeby akutní medicíny a rehabilitace čili dle německého fázového modelu fázi A a B. Podle mnoha odborníků a zkušeností ze zahraničí by pro Českou republiku bylo vhodné zavést fázový model rehabilitace, který by vedl ke komplexnější neurorehabilitaci a zvýšil by transparentnost pro lékaře i pro zdravotní pojišťovny. [5]
1.2.1 Náklady na rehabilitaci
V současné době jsou podmínky a rozsah hrazení zdravotní péče o osoby, kterým jsou tyto pobytové služby poskytovány v uvedených zařízeních sociálních služeb, definovány zákonem č.48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění v platném znění a dále zákonem o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. a zákonem č. 160/1992 Sb. o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních v aktuálním znění. [6]
Na základě čl. 31 Listiny základních práv a svobod, má každý občan nárok na zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Tato péče je poskytována obyvatelům ústavů sociální péče podle § 22 písm. d/ zákona č. 48/1997 Sb. jako tzv. zvláštní ambulantní péče. [6]
Za rok 2015 se výdaje VZP na ošetřovatelskou a rehabilitační péči v pobytových zařízeních sociálních služeb vyšplhaly na cca 808 mil. Kč při 5 934 051 pojištěncích. Tato částka je o 5,1 % menší než za rok 2014. [7]
Z provedených vyšetření prováděných doc. Ing. Ladislavem Průšou CSc. a jeho týmem v roce 2007 v několika zdravotnických zařízeních vyplývá, že zdravotní pojišťovny náklady na ošetřovatelskou a rehabilitační péči hradí jen v minimálním rozsahu, čímž byla poškozována práva pacientů sociálních služeb a zvyšují se tím nároky na financování ze státního či krajského rozpočtu a mnoha dalších finančních zdrojů. Tento výzkum vycházel z nákladů na ošetřovatelskou a rehabilitační péči v pobytových zařízeních sociálních služeb 488 mil. Kč za rok 2007, v roce 2015 již částka vyložená na ošetřovatelskou a rehabilitační péči v těchto zařízeních činila 808 mil. Kč. [6,7]
10
Hlavní myšlenkou výzkumu bylo sledování závislostí mezi vykazovaným a skutečně poskytovaným počtem zdravotních výkonů u klienta s přihlédnutím na pohlaví, věk, příspěvek na péči podle stupně závislosti, smyslové omezení, orientaci, mobilitu, schopnosti základní sebeobsluhy, včetně dodržování léčebného režimu a základní diagnózu. Bylo prokázáno, že velká část pobytových zařízení sociálních služeb nemá nasmlouvány všechny zdravotní výkony ze stávajícího seznamu. Vykazování jednotlivých výkonů ošetřovatelské a rehabilitační péče znamená pro značnou část zdravotnických pracovníků novou náplň pracovní činnosti. [6]
Za cílové řešení bylo označeno poskytování paušálních úhrad ze systému veřejného zdravotního pojištění, ale pro nezkušenost personálu i nadále při vykazování poskytnuté ošetřovatelské a rehabilitační péče vycházet z výkonného modelu. Důraz by měl být kladen i na zlepšování znalostí pracovníků zdravotnických úseků. Případné propočty ukazují, že při proplácení všech služeb, které jsou ve skutečnosti poskytovány, by bylo možné provoz lůžkových zdravotnických zařízení financovat bez závislosti na dotacích ze státního rozpočtu. Mezi alternativní návrhy řešení patří i vytvoření tzv. specializovaných ošetřovatelských zařízeních, která by byla včleněna do sítě zdravotnických zařízení. [6]
Postup vyhledávání studií
Pro vyhledávání zahraničních studií byly použity databáze Pubmed.com, Sciencedirect.com, Europeanneuropsychopharmacology.com, Webofscience.com, Metlife.com, Core.ak.uk. a GoogleScholar.com.
Postup vyhledávání je podrobně uveden v Tabulce 1.1 – Přehled vyhledávaných studií.
Př.: Pro vyhledávání v databázi Pubmed.com jsem použil klíčová slova:
o neurological rehabilitation, o cost,
o Germany, Switzerland, Austria, Slovenia
Bylo nalezeno 57 článků. Omezil jsem tyto články pouze na lidské studie – po vyřazení veterinárních studií zbylo 54 článků. Po upřesnění vydání článku maximálně 5 let zpátky zůstalo 21 studií, které byly zpracovány formou literární rešerše.
11 Tabulka 1.1: Přehled vyhledávaných studií
Název databáze Klíčová slova Počet
studií 1. filtr Počet
studií 2. filtr Finální počet studií
Pubmed.com
- neurological rehabilitation - cost
- Germany(Slovenia, Switzerland)
57 humans 54 2013-2018 21
Sciencedirect.com
- stroke
- Switzerland(Germany, Austria, Slovenia)
- -cost
6240 research article 659 2013-2018 313
Webofscience.com
- neurorehabilitation - cost
- Czech republic
142 2008-2018 32 Czech
republic 1
Europeanneuropsycho - pharmacology.com
- neurorehabilition
- Cost 2930 free full article 382 2013-2018 85
Googlescholar.com
- Czech republic - neurorehabilitation - cost effectiveness
830 2013-2018 361 CZK 3
Pubmed.com - neurorehabilitation, Austria 294 free full text 112 2013-2018 98
12
Německo:
V Německu funguje tzv. fázový model rehabilitace. Jedná se o rozdělení pacientů podle jejich stádia rekonvalescence. Tento model dopomohl optimalizovat strukturu rehabilitačních zařízení a zprostředkoval transparentnost rehabilitačního procesu nejen pro lékaře a pacienty, ale také pro zdravotní pojišťovny. Fáze, do které je pacient přijat, je pevně stanovena, stejně jako doba a intenzita terapie, podle které se řídí výška denních nákladů. Hlavním přínosem tohoto kvalitně organizovaného rehabilitačního procesu je umožnění raného započetí rehabilitace, často již během akutní fáze onemocnění, a také možnost zajištění kontinuity a kvality rehabilitačního procesu ve smyslu rehabilitačního řetězce. [3]
Fáze rehabilitace:
A. Fáze akutního onemocnění;
B. Fáze včasné rehabilitace, při které je v případě nutnosti ještě zajištěna intenzivní péče;
C. Fáze rehabilitace, ve které je pacient schopen již v terapii spolupracovat;
D. Fáze rehabilitace po ukončení rané mobilizace;
E. Fáze rehabilitace po ukončení intenzivní léčebné rehabilitace;
F. Fáze rehabilitace, ve které je nutná dlouhodobá podpora pacienta např. ze strany rodiny nebo s technickou a odbornou terapeutickou podporou. [3]
První relevantní studie nesla název: Health Care Costs of Spontaneous Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage for Rehabilitation, Home Care, and In-Hospital Treatment for the First Year. Tato studie zahrnovala 101 pacientů se spontánním aneuryzmem subarachnoidální hemoragie, z toho 70 žen a 31 mužů. Průměrný věk probandů byl 70 let.
Nemocniční náklady byly vypočteny na základě německých diagnostických skupin a závisely na rehabilitační třídě a denní sazbě. Ze 78 přeživších bylo 70 pacientů hospitalizovaných, z toho 68 v Německu. Průměrné náklady na rehabilitaci na jednoho pacienta činily 16 030 EUR. Hlavním cílem této studie bylo zdůraznit následné náklady na léčbu po akutním hospitalizačním pobytu, včetně rehabilitace a domácí péče. Závěrem studie bylo dokázáno, že celková léčba subarachnoidálního krvácení generuje mnohem vyšší náklady než u ischemické cévní mozkové příhody [8]
Studie „Mapping causal functional contributions derived from the clinical assessment of brain damage after stroke“ od autorů z univerzity v Hamburku popisuje rehabilitaci pacientů po mozkové mrtvici za použití nové léčebné interferenční techniky pomocí her.
Teorie „Multipertubation Shapley Value Analysis (MSA)“ se zúčastnilo 148 pacientů s akutní mrtvicí. Výsledky odhalily regionální funkční pokroky na základních behaviorálních a kognitivních funkcích. Byly zde zjištěny velké rozdíly mezi oblastmi
13
levé a pravé hemisféry, které mohou odrážet dominanci afázie levého hemisférického syndromu. [9]
Metoda MSA prokázala stejnou proveditelnost přístupu jako již zavedené metody léčebných závěrů a naznačila schopnost objektivně odvodit funkční příspěvky z více poškozených míst. Tento výzkum byl prováděn ve spolupráci s institucí „National Institues of Health Stroke Scale (NIHSS)“ a přispívá k interpretaci široce používaných stupňů mrtvice v klinické praxi stejně dobře jako v klinických studiích. Dále poskytuje přiblížení tzv. „mapy mrtvice“. [9]
V období od ledna 2004 do prosince 2005 bylo v německém Department of Neurology v Marburgu sledováno 113 pacientů s aneuryzmatickým subarachnoidálním krvácením (SAH). Cílem této studie bylo zhodnotit náklady za první rok s SAH. Údaje byly získány prostřednictvím zdravotnicko-ekonomických dotazníků. Celkové náklady na první rok byly 38 300 € na jednoho pacienta. Přímé náklady představovaly 58,7 % celkových nákladů a z 92 % byly placeny ze zdravotního pojištění. [10]
Rakousko
V Innsbrucku byla provedena randomizovaná zaslepená studie. Tato zkouška měla prozkoumat okamžité účinky fyzikální terapie a robotického cvičení na afektivní reakce na trénink chůze v neurologické rehabilitaci. Do studie bylo zahrnuto 16 pacientů s neurologickými poruchami – CMP, traumatické poranění mozku, poranění míchy a roztroušená skleróza. Všichni pacienti absolvovali dvě jednorázové léčebné schůzky:
fyzikální terapii a roboticky asistovanou chůzi. Před i po vyšetření se měřil tzv. „Mood Survey Scale“ pro posouzení účinků léčby. Toto kritérium bylo potom hodnoceno na vlastní platné stupnici. Zkoumány byly převážně změny v účincích před a po léčbě pomocí neparametrických testů. Studii dokončilo 14 z 16 pacientů. Po robotickém tréninku chůze ve srovnání s fyzikální terapií pacienti zaznamenali významný pokles hněvu (r = 0,64) a došlo k nárůstu klidu (r = 0,72), štěstí (r =0,79) a aktivační energie (r = 0,55). Pozitivní změny jsou dány roboticky asistovanou chůzí. [11]
V Rakousku je cévní mozková příhoda třetí nejčastější příčinou úmrtí, incidence je zde 2 200 ročně. Tato studie porovnává náklady na efektivní rehabilitaci po CMP za použití Cerebrolysinu a bez jeho použití. Cerebrolysin zabraňuje akutnímu poškození neuronů a urychluje regeneraci po cévní mozkové příhodě. Pomocí Markových modelů byly simulovány následky v časovém horizontu 10 let. Zdravotní aspekty byly hodnoceny v jednotkách QALY, přidaných rocích života a nákladech. Náklady spojené s Cerebrolysinem činí 61 468,67 €, generují 3,77 QALY a 6,40 LYs. Náklady bez Cerebrolysinu činí 62 257,88 €, dosahují 3,75 QALY a 6,40 LYs. Strategie léčby
14
přípravkem Cerebrolysin dominuje nad strategií bez něj. Při posuzování nákladů je zřejmé, že úspory nákladů jsou způsobeny nižšími náklady na akutní stavy po mrtvici a také kratší ošetřovatelskou péči po první mrtvici. [12]
Švýcarsko
Ve Švýcarsku byla provedena analýza nákladů na rehabilitační péči o pacienty během prvního roku po cévní mozkové příhodě a za cíl si kladla zanalyzovat náklady pojišťoven na cévní mozkovou příhodu a porovnávat je s klinickými výsledky. Byly kontaktovány zdravotní pojišťovny kvůli 172 pacientům, u 131 pacientů se podařilo získat úplná data.
Dle rozdělení nákladů bylo 37 % tvořeno rehabilitační klinikou, 21 % následným ošetřovatelstvím, 21 % v akutních nemocnicích a zbylé náklady nejsou přesně definovány. Průměrná cena CMP na jednoho pacienta činila 31 115 CHF v prvním roce.
Náklady na rehabilitaci pacienta na lůžkovém pokoji byly velmi podobné nákladům na ošetřovatelskou péči. 86 % respektive 81 % pacientů s rehabilitací žili nezávisle po 6 respektive 12 měsících. Závěrem bylo zjištěno, že náklady na CMP mohou být výrazně sníženy včasným a pečlivým tříděním případů po CMP a investicemi do počáteční nákladné rekonvalescence. [13]
Švýcarská studie s názvem „Stroke initial severity and outcome relative to insurance status in a universal health care system in Switzerland“ monitorovala během 4 let všechny pacienty s ischemickou cévní mozkovou příhodou. Údaje zahrnovaly stav pojištění, demografické údaje, rizikové faktory, čas přijetí do nemocnice, počáteční závažnost, etiologii, údaje o aktuální léčbě a krátkodobé výsledky. Soukromě pojištění pacienti (PI z anglického private insured) byly porovnáni s pacienty se základním pojištěním (BI z anglického basic insured). Jednalo se o 1062 pacientů, z toho 203 PI a 859 BI, respektive o 585 mužů a 477 žen. Závěrem byly zjištěny lepší výsledky u PI pacientů, tedy u pacientů s vyšším socioekonomickým statusem. Žádné další faktory u těchto dvou skupin se výrazně nelišily. [14]
V rámci švýcarské studie, týkající se nákladů na léčbu CMP a zároveň její sociální determinanty a přístup k léčbě, bylo zanalyzováno 19 123 domácností. Jedná se tedy o 7,8 % německy mluvící části Švýcarska a 4,3 % francouzsky mluvící části Švýcarska.
Z těchto domácností se povedlo pomocí telefonických rozhovorů získat kompletní údaje od 509 domácností, které se staraly v posledních dvou letech o pacienta s CMP.
Na základě délky pobytu byly celkové náklady na lůžkovou léčbu a rehabilitaci odhadovány na 40 090 EUR. Tato částka odpovídá 2,9 % všech nákladů na hospitalizaci.
Více bylo pacientů s doplňkovým zdravotním pojištění, naopak pacienti s nižším příjmem byli často zařazováni do rehabilitačních zařízení přímo v nemocnici. [15]
15
Slovinsko
Na Slovinsku byla provedena studie, ve které zkoumají účinky telerehabilitace na dlouhodobou neurorehabilitaci pro pacienty po CMP poté, co byly propuštěni z nemocnice. Tento nový rehabilitační systém pro výuku rovnováhy využívá virtuální realitu s vyváženým tréninkem s konvenční terapií v nemocnici. Domácí systém se skládá ze stojanu, který je vybaven snímačem náklonu, nízkonákladovým počítačem, displejem a internetovým připojením. Úkoly prováděné ve virtuálním prostředí se ukázaly jako motivující pro zúčastněné osoby. Fyzioterapeut v pohodlí zdravotnického zařízení může upravovat úroveň obtížnosti nebo zobrazit výsledky a editovat instrukce jen prostřednictvím aplikace v chytrém telefonu. Pacienti s využitím výcviku rovnováhy podporovaného virtuální realitou mají o 45 % lepší rovnováhu a o 68 % méně kolizí.
Navržená telerehabilitace může z důvodu časové úspory usnadnit práci fyzioterapeuta a tím umožnit rehabilitaci většímu počtu pacientů po propuštění. Pro potvrzení celé koncepce je však nezbytné komplexní klinické hodnocení pacienta. [16]
Francie
Stejně jako v České republice funguje ve Francii zahajovací řetězec intenzivní záchranné medicíny, včasné diagnostiky a terapie. Ve Francii však včasná rehabilitace začíná již v této akutní fázi ve spolupráci s neurorehabilitačním oddělením. Po ukončení akutní primární terapie na jednotce intenzivní péče je pacient přeložen na oddělení nebo do rehabilitačního centra primárně specializované na neurorehabilitaci. Zde může docházet k úplné hospitalizaci nebo k navštěvování týdenního případně denního stacionáře. [3]
Průměrná doba hospitalizace se pohybuje v rozmezí od 6 do 18 měsíců. Existuje zde i možnost dojíždění rehabilitačních pracovníků do domácnosti pacienta, nebo také oddělení pro pacienty v kómatu nebo vegetativním stavu. Každému pacientovi je přidělen tzv. referent, který funguje jako spojovací článek mezi nemocným, jeho rodinnou a zdravotním a sociálním sektorem. Referentem může být lékař nebo rehabilitační pracovník centra. [3]
V rehabilitačním týmu musí být lékař, ošetřovatelský personál, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, neuropsycholog, psychiatr, logoped, speciální pedagog a sociální pracovník. Pacientovi je poskytnuta ucelená rehabilitace, intenzivní práce s rodinou, ale také společně vypracovávají tzv. nový životní projekt, který obsahuje jeho domácí, pracovní, sociální a volnočasové aktivity a případně i právní záležitosti (náhrada škody).
Dále je snaha zajistit bezbariérové úpravy bydliště a po propuštění zajistit odbornou osobní asistenci v domácím prostředí. Pokud se někdo z rodiny rozhodne pečovat o svého blízkého v domácím prostředí má nárok na 135 % obvyklého hrubého příjmu pečovatelky. [3]
16
Ostatní evropské studie
Retrospektivní studie „The development and use of a method to compare the costs of acute stroke across Europe“ srovnávala náklady na léčbu akutní mrtvice ve 13 různých centrech po celé Evropě. Zahrnuty byly tyto státy: Portugalsko, Španělsko, Velká Británie, Francie, Německo, Rakousko, Dánsko, Maďarsko, Polsko, Lotyšsko a Litva.
Celkový počet pacientů byl 2072, z toho 408 zemřelo v nemocnici a výzkum pokračoval jen se zbylými 1554. Náklady na každé středisko byly určeny pomocí lineární regresní analýzy. Nejkratší průměrná hospitalizace byla ve Španělsku a to 9 dní, nejdelší naopak ve Velké Británii – 35 dní. Náklady se hodnotily na léčbu vědomého muže ve věku nad 74 let. Nejvýhodněji vycházela léčba pacienta v Lotyšsku – 220 USD, nejdražší byla právě v Rakousku – 5164 USD. Rozdíly byly způsobeny různými modely péče, odlišnou průměrnou dobou hospitalizace, specializací lékařských center (všeobecná lékařská oddělení versus rehabilitační nemocnice versus neurologická oddělení v západní Evropě ), neposkytováním organizované péče ve východoevropských zemí, rozdílnou kvalifikací zdravotních sester, velmi malou dostupností logopedů, rozdílnými osobními náklady ( hodinový plat lékaře v Kodani byl 29,36 dolarů a ve Varšavě jen 10,01 dolarů) a rozdílnou mortalitou pacientů. [17]
V Evropě byla provedena srovnávající studie, která porovnávala proces rehabilitace po cévní mozkové příhodě ve čtyřech centrech v Belgii, Německu, Spojeném království a ve Švýcarsku. Pacienti 5 let po cévní mozkové příhodě užívali léky zaměřené na sekundární prevenci včetně adekvátní antitrombotické léčby, léčby kardiovaskulárních komorbidit a diabetu pomocí léků snižujících hladinu lipidů. Také se soustředili na léčbu poruch souvisejících s mrtvicí jako je například deprese, úzkost nebo bolest. Údaje o léčbě byly k dispozici od 247 pacientů, o depresi a úzkosti od 233. Mezi těmito 4 centry nebyly velké rozdíly, co se týče rozvoje dalšího onemocnění projevující se zvýšenou hladinou lipidů. Nicméně ve Velké Británii byla mnohem větší spotřeba léků snižující hladinu lipidů, hlavně ve srovnání s Belgií. Významné rozdíly byly vnímány mezi centry v léčbě deprese. Obzvláště velké množství probandů z Belgie trpělo depresemi nebo užívalo antidepresiva (hlavně ve srovnání s Německem). Rozdíly v bolestech nebyly velké. [18]
17
Shrnutí současného stavu
V Německu se používá tzv. fázový model rehabilitace. Jedná se o rozdělení pacientů podle jejich stádia rekonvalescence. Hlavním přínosem je umožnění raného započetí rehabilitace a také možnost zajištění kontinuity a kvality rehabilitačního procesu.
Náklady na rehabilitační péči o pacienty s poškozením mozku jsou dle zjištění nejvyšší v Rakousku, rehabilitační péče je zde ovšem na vysoké úrovni, je kvalitní a používá i inovativní metody– například robotický trénink chůze. Ve Švýcarsku je zavedeno soukromé pojištění nad rámec základního. Lidé se soukromým pojištěním zde dosahují lepších rehabilitačních výsledků. Ve Slovinsku je možné po ukončení rehabilitace v nemocnici dále rehabilitovat z domova prostřednictvím virtuální reality, kterou může fyzioterapeut regulovat na dálku prostřednictvím mobilní aplikace.
V České republice funguje financování rehabilitační péče pomocí úhradové vyhlášky 201/2018 Sb. v aktuálním znění, kde je financování následné dlouhodobé a ošetřovatelské péče poskytovaných v odborných léčebných ústavech včetně rehabilitačních ústavů, léčebnách dlouhodobě nemocných vykazováno na lůžkoden v kategorii 00022 a v kategorii 00033 přímo pro specifický kranioprogram v RÚ Kladruby. [33]
V Rehabilitačním ústavu Kladruby, o kterém dále pojednává tato diplomová práce, existuje rozdělení pacientů do tříd dle samostatnosti (K1-K4) a následné účtování úhrad od pojišťovny je určené touto třídou. [32]
18
2 Náklady ve zdravotnictví
Struktura výdajů ve zdravotnictví
Jako ukazatel zdrojů ve zdravotnictví se často používá procento hrubého domácího produktu (HDP), které míří do zdravotnictví. Hodnoty HDP jsou uvedeny na grafu 2.1 Podíl výdajů na zdravotní péči dle Českého statického úřadu je v celé Evropské unii za rok 2012 8,7 procent. Nejvíce odvádí Německo, Francie, Dánsko, Belgie, nejméně Polsko, Estonsko, Lotyšsko a Rumunsko. Česká republika je se svými 7,5 % HDP pod průměrem evropských zemí. Pro rok 2015 je evropský průměr 9,9 % v ČR 7,8 %. [5]
Na grafu 2.2: Vývoj výdajů v českém zdravotnictví v milionech Kč je znázorněn vývoj prostředků kolující ve zdravotnictví v letech 2010–2014. Z grafu vyplývá, že cca 80 % příjmů tvoří peníze ze zdravotního pojištění, dalších 15 % ze soukromého sektoru a zbylých 5 % tvoří příjmy od krajů a okresů. Výdaje ve zdravotnictví mají nepatrný každoroční nárůst. Nejvíce peněz se utratilo za léčbu a rehabilitaci, v České republice to bylo za rok 2014 47 %, nejvíce to bylo v Portugalsku, kde to bylo až 66 %. Další velká nákladová položka byla výdaje na zdravotní zboží, na třetím místě byly blíže nespecifikované ostatní výdaje. [19]
Graf 2.1: Výdaje na zdravotní péči ve vybraných zemí Evropy – podíl HDP za rok 2012 [5]
19
Je tedy patrné, že prostředky v českém zdravotnictví jsou omezené a rostou jen minimálně. Na druhou stranu dochází k nebývalému technologickému pokroku (vývoji nových léků, nových přístrojů, nové chirurgické a terapeutické techniky), kdežto dostupné zdroje nemají takový nárůst, čímž nám vzniká tzv. health gap. Z toho důvodu je velmi důležitá správná alokace nákladů ve zdravotnictví.
Ve zdravotnictví rozlišujeme výdaje na veřejné a soukromé. Veřejné výdaje poskytuje do zdravotnictví veřejný sektor a soukromé výdaje plynou z důchodů domácností. [20]
Na grafu výdajů na zdravotnictví ve vybraných zemí Evropy dle OECD v roce 2012 (graf 2.3) jsou modře znázorněny veřejné výdaje a červeně soukromé výdaje. Z grafu je patrné, že Česká republika měla v roce 2012 společně s Dánskem a Velkou Británií jen 15 % podíl soukromých výdajů ve zdravotnictví. Průměr evropské unie je 24 %. V Maďarsku a Lotyšsku je spoluúčast 34 % respektive 36 %. [5]
Graf 2.23: Vývoj výdajů v českém zdravotnictví v milionech Kč [19]
20
2.1.1 Veřejné výdaje
Podle užívané mezinárodní metodiky spadá mezi veřejné výdaje ve zdravotnictví státní rozpočet a další územní rozpočty, do kterých řadíme rozpočty krajů a obcí. Patří sem také výdaje systému veřejného zdravotního pojištění. Mezi veřejné výdaje náleží dále příjmy z mezinárodních organizací nebo společenství – například dotace z Evropské unie nebo Světové banky. Dle ÚZIS tvořily výdaje na zdravotnictví v roce 2013 v přepočtu na 1 obyvatele 23 458 Kč, z této částky bylo cca 93,2 % výdaje veřejného zdravotního pojištění a zbylých 6,8 % výdaje z veřejných rozpočtů. [20]
2.1.2 Soukromé výdaje
Soukromé výdaje v mnoha zemích světa znamená zejména soukromé zdravotní pojištění, které se liší od povinného zdravotního pojištění. Jedná se o komerční pojištění, které může nahrazovat veřejné zdravotní pojištění nebo být jeho doplňkem. Nejčastěji tuto formu doplňkového zdravotního pojištění využívají ve Švýcarsku, kde se proto v roce 2008 vyšplhala hranice soukromých výdajů na 40 %, přestože mají povinné statní pojištění.
Pro srovnání ve stejném roce mělo USA s tržním modelem zdravotnictví jen o 14 % větší podíl v soukromé sféře. Mezi soukromé výdaje řadíme zdravotní vyšetření nebo zákroky, které se z veřejného zdravotního pojištění vůbec nehradí, jedná se například o plastické operace, kosmetické zákroky a stomatologii. Dále sem řadíme tzv. out of pocket výdaje hrazené z vlastní kapsy domácností, kam spadají zejména léky bez příspěvku od pojišťoven, doplatky na léky, ortopedické a terapeutické pomůcky, některé zdravotnické pomůcky atd. V posledních letech je stále větší trend nárůstu soukromých výdajů ve zdravotnictví a spoluúčast pacienta je tedy velmi diskutovaným tématem.
Graf 2.34: Výdaje ve zdravotnictví ve vybraných zemí Evropy dle OECD v roce 2012 [5]
21
Při zavedení spoluúčasti na některé zákroky by se zvedla informovanost a prevence pacientů, což by vedlo ke zlepšení zdravotního stavu populace a snadnější alokaci zdrojů ve zdravotnictví. [5,20]
Na grafu 2.4 můžeme vidět běžné výdaje evropských zemí z roku 2012. V České republice tvoří 31 % výdajů lůžková péče, 35 % ambulantní péče, 25 % léky a PZT, 4 % dlouhodobá péče a 5 % prevence a administrativa. Trend v Evropské unii je k vyšším výdajům na dlouhodobou péči a nižší za ambulantní. Za povšimnutí stojí 35 % léků a PZT u Slovenska nebo 24 % dlouhodobé péče u Dánska. [5]
Druhy nákladů ve zdravotnictví
Náklady ve zdravotnictví můžeme dělit pomocí různých kritérií do několika kategorií a druhů.
• přímé a nepřímé náklady
o přímé – náklady, které jsou přímo přiřaditelné k jednotlivým výkonům (výrobkům, službám) bez jejich soustřeďování a dalšího rozpočítávání [21]
o nepřímé – náklady, které nelze přímo přiřadit k určitému výkonu (výrobku, službě) nýbrž je nutné je určitým způsobem rozpočítávat [21]
• hmotné a nehmotné náklady
o hmotné –náklady, které mají věcnou podstatu – příklad: náklady na lékařské a ošetřovatelské služby, snížení produktivity [22]
o nehmotné –náklady, které nemají věcnou podstatu – bolest při ošetření, snížení kvality života kvůli nebezpečí nákazy [22]
Graf 2.45: Běžné výdaje na zdravotnictví ve vybraných zemí Evropy podle druhu zdravotní péče 2012 [5]
22
• zdravotnické a nezdravotnické náklady
o zdravotnické – náklady přímo související s ambulantní a lůžkovou péčí, náklady na operaci, použitý materiál, mzdy pracovníků, diagnostická vyšetření atd.
o nezdravotnické – náklady obsahující náklady na transport pacientů, dopravu k lékaři, platbu pacienta u lékaře
• nevyčíslitelné
o nevyčíslitelné – náklady, které nejsme schopni finančně vyjádřit – bolest, únava, úzkost
Jednotlivé náklady jsou tedy zařazeny mezi více druhů, příklady kombinace zařazení mezi přímé či nepřímé a zdravotnické či nezdravotnické jsou uvedeny v tabulce 2.1.
Tabulka 2.1: Příklady nákladů
zdravotnické nezdravotnické
přímé ambulantní výkony hospitalizace výkony specialistů
návštěvy lékaře u pacienta pohotovostní služby ošetřovatelství diagnostické testy léčivé přípravky
aplikace léčivých přípravků
zdravotnická technika a její provoz zdravotnické prostředky
monitoring léčby mzdové náklady
režijní náklady zdrav. zařízení
strava a ubytování energie
provoz budov
odpadové hospodářství
management zdravotnického zařízení
doprava k lékaři
ubytování při léčbě v jiném městě
hlídání dětí pacientů doprovod pacienta
dávky v nemoci (nemocenská) nájem
nepřímé mimo nemocniční ošetřovatelská péče
náklady spojené:
- se ztrátou produktivity - invaliditou
- předčasným odchodem do důchodu
- předčasným úmrtím
23
Při kalkulování nákladů se nepočítá s nepřímými náklady, důvodů může být hned několik:
• oddělený rozpočet sociálního a zdravotního pojištění;
• obtížně definované snížení nepřímých nákladů;
• obtížný návrat do zaměstnání pro určité skupiny pacientů;
• etické důvody (negativní vliv na starobní a invalidní důchodce);
• nejednotnost metodiky;
• dvojí započítávání při CUA;
• snížení produktivity se promítá do QoL. [29]
Objevují i názory, že nepřímé náklady by měly být započítány, protože tvoří významnou část z celkových nákladů, zejména u chronicky nemocných pacientů.
[23]
Členění nákladů
2.3.1 Druhové členění nákladů
Druhové členění nákladů je vyvoláno požadavky na řízení podniku jako celku a potřeby znát naturální podstatu podnikem spotřebovaných zdrojů. Mluvíme tedy o členění nákladů dle nákladových druhů. Členění nákladů dle druhů je významné, protože nám podává informace o spotřebě daných ekonomických zdrojů a vztahu podniku k jeho okolí. Také zjišťuje vazby hlavního podnikového rozpočtu k ostatním dílčím plánům podniku, je využíváno ve výkazu zisku a ztrát i základním členěním ve finančním účetnictvím. V kombinaci s dalším analytickým členěním se používání při sestavování rozpočtů firem. V neposlední řadě slouží ke kontrole přiměřenosti spotřeby ekonomických zdrojů. [25]
Kromě prvotních nákladů zde najdeme i náklady druhotné vznikající z důvodu spotřeby výkonů již vyrobených ve vlastním podniku, inertní náklady, kde podnik vstupuje do role vlastního dodavatele a náklady složené skládající se z více prvotních nákladů. [25]
Druhové členění nákladů je základním tříděním v plánu nákladů.
• Provozní náklady:
o 50 - Spotřebované nákupy;
o 51 – Služby;
o 52 – Osobní náklady;
o 53 – Daně a poplatky;
o 54 – Jiné provozní náklady;
24
o 55 – Odpisy, rezervy, komplexní náklady příštích období a opravné položky v provozní oblasti;
o 56 – Finanční náklady;
o 57 – Rezervy a opravené položky ve finanční oblasti;
o 58 – Změna stavu zásob vlastní činnosti a aktivace;
o 59 – Daně z příjmů, převodové účty a rezerva na daň z příjmů. [24]
• Finanční náklady
• Změna stavu vnitropodnikových zásob [24]
2.3.2 Účelové členění nákladů
Účelové členění nákladů se používá k hodnocení přiměřenosti nákladů a náklady se zde dělí dle účelu čili dle činnosti, které vyvolávají jejich vznik a dále dle útvarů, výkonu a podle jednotlivých výrobních a nevýrobních činností. [25]
• dle útvarů
Náklady jsou tříděny podle místa vzniku a odpovědnosti.
o jednicové náklady – vyvolané vytvořením každé přesně určené jednotky k výkonu (jednicový materiál, jednicové mzdy, ostatní jednicové náklady).
o režijní náklady – dále se člení na výrobní, správní a odbytové. Jsou společně vynakládány na více druhů výkonů nebo na chod celé společnosti – př.: energie, nájemné, pojištění, odvody, administrativní pomůcky. [25]
• dle výkonů
Umožňuje zjistit rentabilitu jednotlivých výrobků nebo služeb a vyjadřuje skutečnost, že různé náklady se chovají jinak při změně objemu výroby, respektive využití dané kapacity zařízení.
o proporcionální – přímo úměrné počtu výkonů;
o podproporcionální – rostou pomaleji než objem prováděných výkonů;
o nadproporcionální – rostou rychleji než objem prováděných výkonů.
[25]
• dle typu rozhodovací úlohy
Toto členění vychází z posudku, které náklady budou uváženou rozhodovací variantou ovlivněny a které nikoliv.
o relevantní náklady – změna varianty ovlivňuje jejich výši;
o irelevantní náklady – výška nákladů nezáleží na dané variantě. [25]
25
2.3.3 Náklady podle závislosti na změnách objemu výroby
• Fixní – náklady, které přímo nezávisí na objemu vyprodukovaných výrobků nebo poskytovaných služeb. Takový charakter mají odpisy dlouhodobého majetku, nájemné, leasingové splátky, úroky z půjček i tarifní mzdy výrobních a správních manažerů. [25]
• Variabilní – variabilní náklady jsou závislé na množství vyprodukovaných výrobků nebo poskytnutých služeb, jejich objem s množstvím objemu výrobků nebo služeb může nabývat charakteru:
o proporcionální – přímo úměrné počtu výkonů;
o podproporcionální – v absolutní výši rostou pomaleji než objem prováděných výkonů;
o nadproporcionální – v absolutní výši rostou rychleji než objem prováděných výkonů. [25]
Fixní náklady při navýšení objemu vyprodukovaných výrobků nebo poskytnutých služeb v určitém rozpětí výrobní kapacity klesat, u variabilních nákladů lze toto předpokládat jen u podproporcionálních nákladů. Tyto náklady rostou skokem. Zbylé variabilní náklady se v přepočtu na jednotku nezmění, respektive nadproporcionální dokonce vzrostou. [25]
2.3.4 Náklady podle původu spotřebovaných vstupů
• prvotní náklady – náklady externího charakteru pocházející z okolí podniku, řadíme se například spotřebovaný materiál a odpisy přístrojů.
• druhotné náklady – náklady vznikající činností samotného podniku, spotřebou vnitropodnikových výkonů, také někdy označovány jako interní náklady. [25]
2.3.5 Náklady podle podnikových funkcí
• náklady na skladování
• náklady na výrobu
• náklady na správu
• náklady na odbyt
2.3.6 Členění nákladů z daňového hlediska
• daňově uznatelné náklady
• daňově neuznatelné náklady
26
3 Metodika
V rámci diplomové práce bude provedena analýza nákladů specializované intenzivní rehabilitační péče o pacienty se získaným poškozením mozku v Rehabilitačním ústavu Kladruby. Pomocí vhodných metod budou vyčísleny náklady na nákladový objekt (pacienty s konkrétní diagnózou v jednotlivých kategoriích). Mezi uvažované metody patří technika sběru dat (desk research), komparace, macrocosting, microcosting, analýza nákladů (identifikace a následné ohodnocení nákladů na rehabilitační péči).
Desk research
Desk research neboli analýza sekundárních dat je založena na zpracování již existujících dat. Tyto data mívají nejčastěji podobu odborných publikací, zpráv z médií, výstupů z výzkumných projektů, výročních zpráv, formálních i neformálních dokumentů, databází státních organizací atd. Mluvíme tedy o sbírání informací interních (účetnictví, zprávy od prodejců) i externích (statistiky, odborná literatura, informační databáze).
Jedná se o nezbytný krok na začátku každého výzkumného projektu, jelikož umožnuje získání základních znalostí o zkoumané problematice a upřesňuje další kroky výzkumu.
V některých případech existuje dostatečné množství relevantních dat, tudíž lze provést celý výzkum bez nutnosti následného terénního šetření. V tomto případě se však vystavujeme riziku nevalidních výsledků. [26]
V rámci desk research byly vyhledány studie z Německa, Rakouska, Švýcarska, Slovinska, Francie a studie analyzující více evropských státu dohromady. Dále byl popsán postup neurorehabilitace a došlo k popsání základní problematiky získaného poškození mozku.
Komparace
Komparativní metoda umožňuje zhodnotit a zanalyzovat procesy a přístupy v okolních zemí. Tato metoda nenabádá k vymýšlení inovativních přístupů, ale navrhuje poučení se z vyspělejších zemích v našem okolí, kde dané procesy již vyzkoušeli a ověřili.
U komparativní metody je potřeba dát si pozor na stanovení vhodných indikátorů, které budou analyzovány a porovnávány pro verifikaci svých hypotéz nebo zodpovězení výzkumných otázek. Metoda komparace ve svém zobecněném postupu může být využívána napříč obory. Výsledná zjištění této diplomové práce budou porovnávána se zahraničím, v rehabilitačních ústavech, kde je zavedený kranioprogram pro neurologické pacienty. Dále pak s dalšími již provedenými studiemi prováděných přímo v Rehabilitačním ústavu Kladruby. [27]
27
Microcosting
Microcosting představuje přímé měření všech jednotkových nákladů na každý vstup pro léčbu konkrétního typu pacienta. Jedná se o velmi podrobnou a přesnou metodu, avšak náročnou na zdroje, a ne vždy vhodnou k obecnému použití, jelikož náklady mohou být často kombinovány. [26]
Přístup bottom-up microcostingu je všeobecně považován za zlatý standard ekonomického hodnocení, jelikož identifikuje všechny příslušné složky nákladů a hodnoty jednotlivých komponent nákladů pro všechny pacienty, což vede k nejpřesnějšímu odhadu. Potřebná data pro aplikaci této metody se většinou opírají o závěry z nemocničních informačních systémů, finančních a personálních oddělení daných nemocnic nebo z přímého pozorování léčebných postupů se zaznamenáváním spotřebovaných zdrojů, aby docházelo k velmi detailnímu odhadu nákladů. [28]
Macrocosting
Macrocostingem získáváme náklady léčby aplikací statní průměrné úrovně na velké jednotky vstupů a výstupů, např. skupinu související s diagnózou (DRG) nebo sazbu za lůžkoden. Podrobnost a přesnost je sice nižší než u ostatních metod, ale tyto metody nejsou tak náročné na zdroje a jsou vhodnější na všeobecné použití na státní úrovni. [29]
Metoda kalkulace macrocosting je ve světové literatuře často nazývána jako Gross- costing. Tato metoda je vhodná zejména pro homogenní služby, neboť předpokládá rovnoměrné rozdělení zdrojů mezi pacienty. Vzhledem k častým nedostatkům na úrovni pacienta při zjišťování microcostingu je přístup macrocostingu jedinou proveditelnou možností. Někteří odborníci se shodují, že se jedná o metodu rychlou a levnou, která by mohla být i komplexnější než microcostiong. Studie zabývající se aplikací této metody využívají vysoce agregovaná data, jedná se například o databáze zdravotních pojišťoven, údaje ze statistických úřadů a data z mezinárodních organizací. [28,30,31]
Postup:
1) identifikace významných vstupů – například hospitalizace, ošetřovatelská péče, domácí zdravotní služby, lékaři nebo jiní odborníci;
2) změření nebo odhadnutí četnosti využívání vstupů;
3) přiřazení hodnot využívaným vstupům;
4) vypsání předpokladů pro případnou analýzu citlivosti;
5) výpočet celkových, mezních, průměrných nebo čistých nákladů;
6) diskontování. [28]
Nevýhodou tohoto systému může být nepřesnost v odhadu nákladů, protože měří velké jednotky zdrojů. Dalším problémem může být kvalita sekundárních dat, nebo také jejich
28
absence při zavádění nových technologií. Tuto metodu je také náročné aplikovat při měření malých změn při velkém množství materiálu, například uvnitř velkého zdravotnického zařízení se nedělají záznamy o jednotlivých pacientech. Čím méně se rozlišuje nákladových prvků, tím větší je pravděpodobnost, že nestejnorodí pacienti budou zahrnuti do stejné skupiny. [28,30,31]
V České republice se pro získání dat metodou macrocostingem mohou používat například data zdravotních pojišťoven, Ministerstva zdravotnictví, Státního úřadu pro kontrolu léčiv nebo Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky.
V ojedinělých případech lze použít smíšený přístup macroostingu a microcostingu. Díky tomu se lze vyhnout některým nevýhodám. Smíšený model umožňuje analytikům přizpůsobit měření nákladům vytyčenému cíli a pomáhá rozhodnout, v jakém bodě se analýza má opírat o microcosting a v jakém o macrocosting. [28,30]
Postup sběru dat
V diplomové práci budou retrospektivně zpracována data pacientů, kteří absolvovali speciální kranioprogram v Rehabilitačním ústavu Kladruby v roce 2017. Z předchozích analýz můžeme odhadnout počet pacientů na 150. U těchto pacientů bude díky záznamu procedur stanoven čas, který strávili na konkrétních individuálních a skupinových terapiích.
V potaz budeme brát průměrné osobní náklady členů kranioprogramu, kam řadíme fyzioterapeuty, ergoterapeuty, psychology a logopedy. Dále spotřebu jednorázového materiálu, odpisy přístrojů, materiál a personální náklady místních dílen (tkalcovna, keramická dílna, truhlárna, kovárna) atd.
Data budou zpracována z výroční zprávy Rehabilitační ústavu za rok 2018, z výkazů pro pojišťovny a z dalších interních zdrojů ústavu.
29
4 Rehabilitační ústav Kladruby
RÚ Kladruby je státní příspěvková organizace řízena Ministerstvem zdravotnictví ČR.
Jedná se o odborný léčebný ústav určený k poskytování komplexní rehabilitační léčby pacientů po úrazech a operacích pohybového a nervového systému. Kapacita ústavu je 280 lůžek a má uzavřeny smlouvy se všemi zdravotními pojišťovnami. [32]
Pacienti v Rehabilitačním ústavu Kladruby jsou rozděleni do 4 ošetřovatelských kategorií:
• K1 = pacient soběstačný;
• K2 = pacient částečně soběstačný;
• K3 = pacient vyžadující zvýšený dohled;
• K4 = pacient imobilní. [32]
Složení ošetřovatelských kategorií za rok 2017 je zobrazeno na grafu 4.1.
57%
20%
15%
8%
Složení ošetřovatelských kategorií u pacientů v RÚ Kladruby v roce 2017
K1 K2 K3 K4
Graf 4.16: Složení ošetřovatelských kategorií u pacientů v RÚ Kladruby v roce 2017 (vlastní zpracování) [32]
30
Kranioprogram
Kranioprogram je speciální rehabilitační program pro pacienty po cévních mozkových příhodách, ischemické nebo krvácivé etiologii a po traumatickém poranění mozku.
Program pod vedením primářky MUDr. Ivety Hrubcové umožňuje intenzivní několika hodinovou terapii od fyzioterapeutů, ergoterapeutů, psychologů a logopedů. Tento tým odborníků má pravidelné konference, kde si za přítomnosti lékařů a dalších pracovníků sdělují aplikované procedury, pokroky, silné a slabé stránky jednotlivých pacientů.
Maximální délka pobytu je 84 dní. Pro tento program je v roce 2017 k dispozici 20 lůžek, v roce 2018 došlo k rozšíření na 30 lůžek. [32]
Indikační kritéria pro přijetí:
• Věk mezi 18 a 65 lety.
• Být nejdéle 1 měsíc od ukončení akutní péče na lůžkách iktových center nebo lůžkách akutní rehabilitace.
• Pacient musí být schopný absolvovat minimálně 2 ze 4 specializací rehabilitace (fyzioterapie, ergoterapie, psychologie a logopedie).
• Pacientův zdravotní stav musí dovolovat rehabilitaci alespoň 4 hodiny denně a předpokládá se spolupracující pacient i jeho rodina. [32]
Kranioprogram byl založen v Kladrubech 1.7.2015 a specializuje se na neurologické pacienty zejména po cévní mozkové příhodě a kraniocerebrálních traumatech, tedy po úrazech lebky nebo mozku. Vyhodnocení základních ukazatelů kranioprogramu je zobrazeno v Tabulce 4.1: Základní statistiky kranioprogramu. [32]
Tabulka 4.13: Základní statistiky kranioprogramu (vlastní zpracování) [32]
Kranioprogram 2015 2016 2017
Počet pacientů v programu 31 104 104
Průměrná doba hospitalizace 63,8 64,35 72
Průměrná doba testování 8,8 7,31 7
Průměrný věk pacientů 48 46,3 50
Počet pacientů po CMP 26 82 80
Počet pacientů po ischemické CMP 20 57 59
Počet pacientů po hemoragické CMP 8 25 21
Počet pacientů po kraniotraumatu 6 22 18
Počet pacientů propuštěných do domácí péče [počet] 28 89 92 Počet pacientů propuštěných do domácí péče [%] 90,3 85,6 88,5
31
Cílem kranioprogramu je přesunutí pacienta do domácí péče, s tím souvisí i změna ošetřovatelské kategorie (OK). Průměr OK za 2017 při přijímání byl 3,03 a při propuštění 1,73 za průměrné doby hospitalizace 72 dní. V tomto roce bylo úspěšně propuštěno do domácí péče 88,5 % pacientů. Propuštěni byly vybaveni vhodnými pomůckami jako například mechanickým vozíkem, sedačkou do sprchy, respektive do vany, chodítkem, vycházkovou holí, nástavcem na WC, ortézami, závěsy, klozetovými židlemi atd. [32]
„Definice péče pro kranioprogram je zajištění následné hospitalizační komplexní a intenzivní léčebné rehabilitační péče o pacienty se získaným poškozením mozku.
V rámci kranioprogramu je poskytován intenzifikovaný rehabilitační program zaměřený na podporu bezpečného a rychlého zajištění samostatné mobility pacienta, sebeobsluhy, soběstačnosti, na podporu a úpravu kognitivních funkcí, fatických funkcích, polykání, příjmu potravy, optimalizaci jeho zdravotního stavu a propuštění do domácího prostředí.“ [32]
Poskytovatel je povinen vést zdravotnickou dokumentaci pacienta včetně záznamu o vstupním, průběžném a závěrečném vyšetření pacienta, které bylo provedeno a zapsáno v těchto oblastech:
• hodnocení fyzioterapeutem – FIM test, Berg Balance Score, TUG, 10MWT, 6MWT;
• hodnocení ergoterapeutem – FIM test, ARAT, MAL;
• hodnocení klinickým psychologem – Pokrok v průběhu hospitalizace bude hodnocen dle krátkodobých, individuálně stanovených cílů, které budou následně vyhodnoceny na pětibodové škále, podle toho bude patrná změna nebo stagnace v této oblasti;
• hodnocení klinickým logopedem – Budou provedeny standardizované testy k posouzení afázie, dysartrie a poruch polykání. Průběžné změny budou opět hodnoceny na pětibodové škále. Hodnocení klinickým logopedem bude probíhat jen u indikovaných pacientů. [32]
4.1.1 Kranioprogram v zahraničí
Kranioprogram v Rehabilitačním ústavu Kladruby vychází z německého fázového modelu rehabilitace, se kterým je plně kompatibilní. Zároveň ve Velké Británii využívají značně podobný systém.
32
5 Postup neurorehabilitace
Pro správné postupy v oblasti neurorehabilitace byly vytvořeny odborné klinické postupy známé jako „guidelines“ nebo konkrétněji „neurorehabilitation guidelines“. Pokyny jsou vydávány jako odborná doporučení postavené na důkazech, hlavním cílem je optimalizace péče o pacienty. Slouží jako nástroj fyzioterapeutů při rozhodování v každodenní praxi a zároveň jsou dostatečně flexibilní k záměrnému důvodnému odchýlení k individuálním potřebám v závislosti na situaci pacienta. Cílem zavedení standardních postupů je zlepšení kvality, transparentnosti a ucelenosti poskytované fyzikální terapie. [34,35]
5.1.1 Klasifikace CMP
Cévní mozkové příhody jsou heterogenní skupina onemocnění, kam řadíme mozkové ischemie, intraparenchymové hemoragie i subarachnoidální krvácení a trombózy mozkových splavů, jejichž etiopatogenický mechanismus je odlišný. [34]
5.1.2 Cílová skupina
Cílovou skupinou jsou pacienti po ischemické i hemoragické cévní mozkové příhodě nebo po kraniocerebrálních traumatech. Ischemická cévní mozková příhoda vzniká na základě trombózy nebo embolie mozkových tepen, hemoragická cévní mozková příhoda je charakterizována rupturou cévy v dané oblasti způsobené většinou vysokým krevním tlakem nebo cévní malformací. [34]
5.1.3 Rizikové faktory
Mezi ovlivnitelné rizikové faktory patří hypertenze, onemocnění srdce, diabetes mellitus, hyperlipoproteinémie, kouření, ateroskleróza, symptomatické stenózy, asymptomatické stenózy, migrény, užívání hormonální antikoncepce, obezita, nedostatek pohybu, abúzus drog nebo nemoci spánku. [35, 36]
Mezi neovlivnitelné rizikové faktory řadíme věk, pohlaví a genetické predispozice.
Z hlediska věku existuje logaritmická závislost výskytu CMP. Dále je častější výskyt u mužů, především u mladších věkových skupin. S rostoucím věkem je rozdíl minimální.
Z genetického hlediska je důležitý metabolismus lipidů, predispozice k typu reakcím na stres a sklony k diabetes mellitus. [36]
