Úvod do likvorologie

(1)

Úvod do likvorologie

Eva Meluzínová

Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol

(2)

Likvor

• čirá bezbarvá tekutina

• funkce – ochrana, metabolismus

• 120-180 ml, denní tvorba 500-600 ml

• trvalá syntéza a resorpce

(3)

Indikace k vyšetření mozkomíšního moku a k provedení LP

1. záněty

• neuroinfekce

• autoimunita

CNS - RS, vaskulitida, autoimunitní encefalitidy PNS – AIDP,CIDP

2. subarachnoidální krvácení

3. nádorová infiltrace (karcinomatóza, lymfom/leukémie) 4. neurodegenerativní choroby, dif dg demencí

5. test u normotenzního hydrocefalu 6. intratekální aplikace léků

7. PMG

(4)

Odběr moku

tlak likvoru vleže 70-200mm H₂O tlak likvoru vsedě 250-400mm H₂O

(5)

Atraumatická jehla

(6)

Atraumatická jehla

(7)

Kontraindikace LP

1. nitrolební hypertenze – riziko konu (CT/MR před LP)

• CAVE: absces, procesy v zadní jámě 2. krvácivé stavy

• trombocytopenie

• antikoagulační terapie

• menstruace (relativní kontraindikace)

3. lokální kožní infekce

4. vrozené a získané deformity páteře

(8)

LP-komplikace

• vazovagální synkopa-někdy konvulzivní

• infekce

• SDH, SAK

• podráždění kořene

• postpunkční syndrom

(9)

Postpunkční syndrom

• atraumatická jehla Sprotte 2%

klasická punkční jehla až 40%

• rizikové faktory :

mladá štíhlá žena klasická jehla

nepoužívání mandrenu

(10)

Postpunkční syndrom

• počátek za 24 - 48 hod po LP(až 2 týdny)

– terapie: klid, tekutiny, kofein,teofylin 300mg 1-1-1 analgetika

– krevní zátka: vpich autologní krve do epidurálního prostoru

(11)

Vyšetření mozkomíšního moku

1. makroskopický vzhled 2. cytologie

3. biochemie

4. likvorový proteinogram a imunologické parametry 5. specifické protilátky

6. likvorea (β2-transferrin nebo β-trace protein)

(12)

Cytologie

• Fuchs - Rosenthalova komůrka (3,2 ul)

• celkový počet elementů 4/1ul = 12/3

• cytologický preparát v základním barvení (May-Grünwald-Giemsa)

arteficielní příměs krve v likvoru: na1000 ery / 1 leuko

(13)

Cytologie likvoru

• oligocytosa….pleiocytosa

• granulocyty, lymfo-plazmocyty, erytrofagy

(14)

Cytologie likvoru

granulocyt plazmocyt

lymfocyt

erytrofág

(15)

Biochemie likvor

• celková bílkovina - 0,15 - 0,45 g/l

– závisí na věku

• glukoza, kvocient CSF/serum – norma : 0,6

– <0,45 patologie

• laktát

– důsledek anaerobního metabolismu glukózy – bakteriální meningitis

– maligní infiltrace mening

(16)

Biochemie likvor

• celková bílkovina

• Pándy Kalmán 1868-1945

• 1910 orientační vyšetření bílkovin-srážení roztokem fenolu

• 0,15 - 0,45 g/l

– závisí na věku

– u RS v normě nebo i nižší

(17)

Imunologické parametry

• albumin – syntéza v játrech

– Qalb=CSF alb mg/ serum alb g x 10^-3

Q albumin u dospělého 4-5,5x 10^-3

• imunoglobuliny

– Q IgG = CSF IgG mg/sérum IgG gx 10^-3

stanovení intrathekální produkce

(výpočet dle Reibera)

(18)

Imunologické parametry Reiberův graf

Oblast 1 – normální nález Oblast 2 – izolovaná

porucha HLB bez lokální syntézy

Oblast 3 – porucha HLB + intratékální syntéza

Oblast 4 – izolovaná intratékální syntéza bez poruchy HLB

Oblast 5 – oblast analytických chyb.

(19)

Isoelektrická fokuzace

plazmocyt

(20)

Izoelektrická fokuzace - pozitivní OB

(21)

Isoelektrická fokuzace

• oligoklonální IgG

• oligoklonální IgM

• oligoklonální IgM lipid specifické

(22)

Oligoklonální IgM lipid specifické

• pozitivní průkaz OB IgM lipid specifických

– agresivnější RS

– neodpovídá na terapii DMD

– dobře odpovídá na terapii natalizumabem

– je menší riziko vzniku PML

(23)

Vzorce dle nálezu IgG OB v likvoru a v séru

• Typ 1: žádné OB v likvoru ani v séru

• Typ 2: OB jen v likvoru

• Typ 3: OB v likvoru a jiné v séru

• svědčí pro částečnou intratekální syntézu(LB)

• Typ 4: OB identické v likvoru i v séru

• Systémová imunitní reakce, pasivní přestup OCB ze séra (paraneoplastické syndromy)

(24)

Izoelektrická fokuzace OB IgG

• pozitivní likvor: ≥2 OB jen v likvoru metodou izoelektrické fokuzace na agarózovém gelu s následným imunoblotingem

• senzitivita 95%

• specificita 35%

(25)

SAK -spektrofotometrie

oxyHb -čerstvé krvácení(5-7 hod)Maxima dosahuje za 4–5 dnů a vymizí po 7–10 dnech

bilirubin-starší krvácení 10–12 hodin, maximum 3. den ,přetrvává 3–4 týdny

(26)

Rozšířené vyšetření likvoru

strukturální proteiny

–tau-protein, fosforylovaný tau-protein, beta-amyloid

– protein 14-3-3

onkoneuronální protilátky

–

anti Hu, anti-Ri, anti Yo, amphiphysin, MA2/Ta, CV2

autoimunitní encefalitidy

– anti-NMDAR, anti-GAd, anti LGI1, CASPR-2, GABARB1, AMPA-R1, AMPA-R2

(27)

Likvorea

β-trace protein nebo β 2transferin

• β-trace protein se stanovením kvocientu

syntéza v epiteliálních b. choroidálního plexu, v CSF koncentrace 35x vyšší než v plazmě senzitivita 91%, specifita 100% pro dg likvorey

Nutno vyšetřit vzorek likvoru i séra - kvocient

• • β-2transferin likvor/serum

Q > 2 svědčí pro přítomnost likvoru v odebraném materiálu

(28)

Neuroinfekce

• PCR-rychlá detekce, nebezpečí z prodlení

– přímý průkaz neurotropních agens

• (HSV 1,2, VZV, EBV, CMV, LB, JCV)

• kultivace likvoru – odběr přímo na specielní půdu

– odběr před podáním ATB

(29)

Bakteriální meningitidy

1. výrazná pleiocytóza  1000/3 (neutrofilní granulocyty) 2. porucha bariéry  bílkovina  2 g/l

3.  glukosa ( až na 0) 4.  laktát  3,5 mmol/l

5. protilátková odpověď nejdříve za 3 dny CAVE: synteza IgA svědčí pro absces

mikroskopické vyšetření - agens

(30)

Virové záněty

• mononukleární pleiocytóza

• lehká porucha bariery

• normální laktát, normální glukosa

• !!!PCR (HSV, VZV, JCV)

(31)

RS

• bílkovina: normální hodnoty

• cytologie: do 150/3-lymfo,plazmocyty

• IgG: intrathekální syntéza

• izoelektrická fokuzace: oligoklonální pásy

(32)

Jiné autoimunity

(AIDP, CIDP)

• výrazná porucha bariery (↑↑ CB)

• Qalb nad 20 (x10-3)

• proteinocytologická disociace

důsledek blokády resorpce likvoru v SA prostorách při edému kořenů periferních nn

(33)

Subarachnoidální krvácení

• makroskopicky sanguinolentní

– orientačně zkouška 3 zkumavek

• cytologie

– erytrofágy ( 2-18 h) – siderofágy (5. den)

• biochemie

• spektrofotometrie – rozpadové produkty erytrocytů

– pigmenty OxyHb, metHb, bilirubin

erytrofág siderofág

(34)

Nádorové postižení

karcinomatoza mening

• cytologie – atypie

• nádorové markery

-orosomukoid, B2-mikroglobulin

• izofokuzace: pozitivní OB

• sekundární metastázy

-lymfom, mamma, melanom -plíce, ledviny, žaludek

(35)

Demence

• Alzheimer – tzv.likvorový triplet

– ↑ celkového a fosforylovaného tau proteinu (odráží neuronální poškození )

– ↓ beta-amyloidu

• Creutzfeldt - Jacobova choroba

-14-3-3 protein (není zcela specifický) ↑tau protein

(36)

Detekce infekčního agens nepřímá

Protilátky

– ELISA, konfirmace westernblot – stanovení intrathekální syntézy

– zejména neuroborelióza, herpetické infekce

(37)

Detekce infekčního agens přímá

• HSV 1,2, VZV, EBV, CMV, LB

– přímý průkaz PCR, konfirmace pomocí ELISA

(38)

Detekce infekčního agens přímá

• PCR-stanovení DNA , viry i bakterie

JCV

– real-time PCR práh detekce 50kopií/ml

PCR-JCV negativní mok PML nevylučuje

stanovení intrathekální syntézy JCV-IgG

(39)

Závěr

• neuroinfekce-určení agens,terapie

• autoimunita – průkaz OB při dif dg víceložiskového postižení CNS

• subarachnoidální krvácení- senzitivita než CT

• nádorová infiltrace CNS

– (karcinomatóza, lymfom/leukémie)

• neurodegenerativní choroby, dif dg demencí

(40)