Univerzita Karlova v Praze 1. léka ská fakulta
Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Fyzioterapie
Anna Francová
Fyzioterapie po TEP ky elního kloubu
Využití vybraných prvk Bobath konceptu u pacient po TEP ky elního kloubu
Physiotherapy after total hip replacement
The use of selected Bobath concept elements in patients after total hip replacement
Bakalá ská práce
Vedoucí záv re né práce: Bc. Petra Nováková Konzultant: Vendula Matolínová
Praha, 2012
POD KOVÁNÍ
Cht la bych pod kovat vedoucí bakalá ské práce, paní Bc. Pet e Novákové, za vedení, cenné poznámky a odborné p ipomínky a za to, že mi umožnila vést fyzioterapii u pacientek po TEP ky elního kloubu na 1. chirurgické klinice VFN.
Dále bych cht la pod kovat konzultantce, paní Vendule Matolínové, za cenné poznámky a odborné p ipomínky týkající se Bobath konceptu.
V neposlední ad d kuji svým pacientkám za možnost vést jejich fyzioterapii.
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem záv re nou práci zpracovala samostatn a že jsem ádn uvedla a citovala všechny použité prameny a literaturu. Sou asn prohlašuji, že práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu.
Souhlasím s trvalým uložením elektronické verze mé práce v databázi systému meziuniverzitního projektu Theses.cz za ú elem soustavné kontroly podobnosti kvalifika ních prací.
Anna Francová
V Praze dne: 10.4.2012 _______________________
Podpis studenta
IDENTIFIKA NÍ ZÁZNAM
FRANCOVÁ, Anna. Fyzioterapie po TEP ky elního kloubu : Využití vybraných prvk Bobath konceptu u pacient po TEP ky elního kloubu . [Physiotherapy after total hip replacement : The use of selected Bobath concept elements in patients after total hip replacement]. Praha, 2012. 75 s., 3 p íl. Bakalá ská práce (Bc.).
Univerzita Karlova v Praze, 1. léka ská fakulta, Klinika rehabilita ního léka ství.
Vedoucí práce Nováková, Petra.
ABSTRAKT BAKALÁ SKÉ PRÁCE
Jméno: Anna Francová
Vedoucí práce: Bc. Petra Nováková Konzultant práce: Vendula Matolínová Oponent práce:
Název bakalá ské práce:
Fyzioterapie po TEP ky elního kloubu
Využití vybraných prvk Bobath konceptu u pacient po TEP ky elního kloubu
Title of bachelor thesis:
Physiotherapy after total hip replacement
The use of selected Bobath concept elements in patients after total hip replacement
Abstrakt:
Teoretická ást mé bakalá ské práce je rozd lená na dv ásti - obecnou a speciální. ást obecná je zam ena na anatomii a kineziologii ky elního kloubu, teorii Bobath konceptu a na koxartrózu a její ešení pomocí totální endoprotézy ky elního kloubu. ást speciální obsahuje p edopera ní fázi, p edevším však fázi poopera ní a posthospitaliza ní. Zahrnuje také zmínku o n kterých speciálních fyzioterapeutických metodách, které bychom u pacient po TEP ky elního kloubu mohly využít. Hlavní kapitolou obecné ásti je Využití Bobath konceptu u pacient po TEP ky elního kloubu.
ást praktická obsahuje dv kazuistiky pacientek, kterým byla indikována implantace TEP ky elního kloubu pro koxartrózu.
Hlavním cílem této práce je vybrat z Bobath konceptu prvky vhodné u pacient po TEP ky elního kloubu a ov it si jejich ú innost. Druhým cílem mé bakalá ské práce je ov it si, zda tyto prvky je možné využívat na l žkovém odd lení nemocnice.
Klí ová slova:
Totální endoprotéza ky elního kloubu, Bobath koncept, fyzioterapie, koxartróza, pohybový stereotyp
Abstract:
The theoretical section of my bachelor thesis is divided into two sections – the general and the special. The general section is focused on the anatomy and the kinesiology of the hip joint, the theory of the Bobath concept and on the coxarthrosis and its solution using the total hip replacement. The special section contains the preoperative phase, but especially the postoperative and the posthospital phase. It includes also a mention about some special physiotherapy methods, which we could use in patients after total hip replacement. The main chapter in the special section is The use of Bobath concept in patients after total hip replacement.
The practical section contains two case histories of patients to whom was indicated the implantation of total hip replacement because of coxarthrosis.
The main aim of this thesis is to choose from Bobath concept those elements that are suitable in patients after total hip replacement and to verify the effectiveness of these elements. The second aim of my bachelor thesis is to verify if these elements are possible to use in hospital inpatient ward.
Key words:
Total hip replacement, Bobath concept, physiotherapy, coxarthrosis, motion stereotype
Univerzita Karlova v Praze, 1. léka ská fakulta Kate inská 32, Praha 2
Prohlášení zájemce o nahlédnutí
do záv re né práce absolventa studijního programu
uskute ovaného na 1. léka ské fakult Univerzity Karlovy v Praze
Jsem si v dom/a, že záv re ná práce je autorským dílem a že informace získané nahlédnutím do zve ejn né záv re né práce nemohou být použity k výd le ným ú el m, ani nemohou být vydávány za studijní, v deckou nebo jinou tv r í innost jiné osoby než autora.
Byl/a jsem seznámen/a se skute ností, že si mohu po izovat výpisy, opisy nebo kopie záv re né práce, jsem však povinen/a s nimi nakládat jako s autorským dílem a zachovávat pravidla uvedená v p edchozím odstavci.
P íjmení, jméno (h lkovým
písmem)
íslo dokladu totožnosti vyp j itele (nap . OP,
cestovní pas
Signatura záv re né práce
Datum Podpis
OBSAH
1. ÚVOD...11
2. ÁST OBECNÁ ...13
2.1 Anatomie a kineziologie...13
2.1.1 Ky elní kloub ...13
2.1.2 Vazy ky elního kloubu ...13
2.1.3 Pohyby ky elního kloubu...13
2.1.4 Svaly ky elního kloubu...14
2.2 Bobath koncept ...14
2.2.1 Podstata Bobath konceptu ...14
2.2.2 Prost edky a techniky Bobath konceptu...15
2.3 Artróza a koxartróza...17
2.3.1 Etiopatogeneze artrózy...17
2.3.2 Klinický obraz koxartrózy...18
2.3.2.1 Ch ze a stoj p i koxartróze...18
2.3.3 Patologie sval vztahující se ke koxartróze ...19
2.4 Totální endoprotéza (TEP) ky elního kloubu...20
2.4.1 Indikace TEP ky elního kloubu...20
2.4.2 Kontraindikace TEP ky elního kloubu ...20
2.4.3 Typy totálních endoprotéz ky elního kloubu ...20
2.4.4 Operace – implantace TEP ky elního kloubu ...21
2.4.5 Komplikace...21
3. ÁST SPECIÁLNÍ ...23
3.1 P edopera ní fáze ...23
3.1.1 Vyšet ení fyzioterapeutem p ed operací ...23
3.1.2 Fyzioterapie p ed operací ...23
3.2 Poopera ní fáze ...24
3.2.1 Cíle poopera ní fyzioterapie...24
3.2.1.1 Zlepšení hybnosti operovaného ky elního kloubu ...24
3.2.1.2 Úprava svalové dysbalance ...24
3.2.1.3 Úprava stereotypu ch ze...24
3.2.1.4 Prevence poopera ních komplikací ...24
3.2.1.5 Pé e o jizvu ...25
3.2.2 Fyzioterapie po operaci ...25
3.2.3 Kontrolní a výstupní fyzioterapeutické vyšet ení...28
3.3 Posthospitaliza ní fáze ...28
3.3.1 Lé ebná t lesná výchova v posthospitaliza ní fázi ...28
3.3.2 Kompenza ní pom cky po TEP ky le...29
3.3.3 Fyzikální terapie v posthospitaliza ní fázi ...29
3.3.3.1 Indikovaná fyzikální terapie...29
3.3.3.2 Kontraindikovaná fyzikální terapie ...30
3.4 Speciální metody ve fyzioterapii využitelné u TEP ky elního kloubu ...30
3.4.1 Senzomotorická stimulace (SMS) ...30
3.4.2 Spirální dynamika (Spiraldynamik)...31
3.4.3 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF)...31
3.5 Využití Bobath konceptu u pacient po TEP ky elního kloubu...31
3.5.1 Bridging...31
3.5.2 Plná extenze/ flexe v ky elním kloubu ...32
3.5.3 Protažení zkráceného m. iliopsoas...32
3.5.4 Placing DK ...33
3.5.5 Aproximace ...33
3.5.6 Mobilita na l žku ...33
3.5.6.1 P esuny na l žku...33
3.5.6.2 P etá ení na neoperovaný bok...33
3.5.6.3 Vertikalizace do sedu p es bok...34
3.5.7 Placing trupu...34
3.5.7.1 Placing trupu do flexe a extenze...34
3.5.7.2 Placing trupu do lateroflexí ...34
3.5.8 Placing pánve...35
3.5.9 Postavování...35
3.5.10 Stabilita stoje ...35
3.5.11 Ch ze – stojná fáze ...35
3.5.12 Ch ze - švihová fáze - guiding na operovanou DK...36
3.5.13 Balan ní reakce...36
3.5.15 Nácvik kontrarotace trupu a souhybu HKK ...36
4. METODOLOGIE...37
5. KAZUISTIKY...39
5.1 Kazuistika 1 ...39
5.2 Kazuistika 2 ...46
6. VÝSLEDKY ...54
7. DISKUSE...56
8. ZÁV RY A DOPORU ENÍ...59
9. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ...60
10. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ...63
11. P ÍLOHY ...66
1. ÚVOD
V prvním ro níku jsem byla na letní praxi na chirurgické klinice. Práce zde se mi líbila natolik, že jsem se rozhodla s pacienty po operaci pracovat i v rámci své bakalá ské práce. Zvolila jsem si diagnózu artróza ky elního kloubu ešenou pomocí náhrady postiženého kloubu totální endoprotézou.
Fyzioterapie po totální endoprotéze (dále jen TEP) ky elního kloubu byla zpracována již mnoha studenty v jejich diplomových pracích. V tšina z nich nahlíží na fyzioterapii po TEP ky elního kloubu z klasického pohledu a využívá kinezioterapii b žn uvád nou v odborných publikacích.
Naproti tomu využití Bobath konceptu je v odborné literatu e vždy spojováno s neurologickými pacienty. Nenašla jsem jediný zdroj, ve kterém by byl Bobath koncept uveden jako možnost fyzioterapie pro pacienty po TEP ky elního kloubu. Domnívám se však, že jeho aplikace na tyto pacienty by mohla být velice užite ná. Je dokonce pravd podobné, že n které jeho prvky jsou již na mnoha chirurgických klinikách fyzioterapeuty využívány.
Ráda bych se na toto téma podívala do hloubky a zjistila, které konkrétní prvky z Bobath konceptu by byly pro tyto pacienty vhodné a užite né.
Bobath koncept p edpokládá zapojení veškerého okolí do rehabilitace pacienta – všech zdravotník , dokonce i jeho rodiny. Všichni tito lidé by s ním m li pracovat stejným zp sobem, podle Bobath konceptu. Jinak e eno, existuje zde požadavek 24 hodinové intervence (Matolínová, Muchová, 2010). Protože mi ale p jde spíše jen o to, jak pacienta znovu nau it n které dovednosti, a to fyziologicky správným zp sobem, a jeho mozek nebude poškozený, nepovažuji za nutné toto pravidlo striktn dodržet.
lov k po implantaci totální endoprotézy ky elního kloubu je specifickým pacientem z hlediska možnosti využití jakékoliv fyzioterapie. Existují totiž pohyby, které nesmí vykonávat, aby nedošlo k luxaci protézy. Podle Macka (2007) jsou jimi addukce operované ky le, její zevní rotace a flexe p es 90°. Krom toho nesmí pacient po jistou dobu po operaci zat žovat operovanou dolní kon etinu. Možnost zatížení a pohyb v ky li operované dolní kon etiny se liší p edevším v závislosti na typu endoprotézy a asovém odstupu od provedené operace (UNIFY R, listopad 2006).
Cílem mé bakalá ské práce je vybrat z Bobath konceptu takové prvky, které budou vhodné pro pacienty po TEP ky elního kloubu, a ov it si jejich prosp šnost
kloubu a v závislosti na typu endoprotézy nezatížil operovanou dolní kon etinu.
Zam ím se na prvky, které pracují s dolními kon etinami a trupem.
Druhým cílem mé bakalá ské práce je ov it si, zda tyto prvky bude možné vykonávat na l žkovém odd lení nemocnice, kde se pacienti pohybují první dny po operaci, a vybavení pro fyzioterapeuty zde leckdy není zrovna ideální. Podrobn ji se k formulaci tohoto problému vyjád ím v kapitole Metodologie.
Ve fyzioterapii po totální endoprotéze ky elního kloubu bychom mohli využít i jiné speciální metody ve fyzioterapii. O n kterých z nich pojednám v jedné z následujících kapitol.
2. ÁST OBECNÁ
2.1 Anatomie a kineziologie 2.1.1 Ky elní kloub
Jde o kloub kulovitý. Hlavici ky elního kloubu tvo í hlavice kosti stehenní (caput femoris), jamka se nachází v kosti pánevní (acetabulum). Na hlavici kloubu je malá jamka, fovea capitis femoris, která slouží k úponu vazu uloženého uvnit dutiny ky elního kloubu mezi dnem acetabula a hlavicí. Tento vaz obsahuje drobnou tepnu vyživující ást vrcholu hlavice femuru (Tichý, 2008).
Acetabulum obsahuje kloubní plochu. Ta nevypl uje celou jamku, pouze její obvodovou st nu. Podobá se srpku m síce a nazývá se proto facies lunata (Tichý, 2008). Jako jediná z acetabula je potažena kloubní, tzv. hyalinní chrupavkou (Cikánková et al., 2010).
B hem vzniku a vývoje kosti pánevní (os coxae) procházejí acetabulem r stové chrupavky t í kostí, a to kosti stydké (os pubis), kosti ky elní (os ilium) a kosti sedací (os ischii). Z t chto t í základních kostí se kost pánevní tvo í (Tichý, 2008).
Na ky elní kloub je p enášena váha celého t la lov ka. To je d vod, pro tento kloub trpí nejv tším opot ebováním (Na ka, Elišková, 2009).
2.1.2 Vazy ky elního kloubu
Kloubní pouzdro je zpevn no t emi silnými vazy. Jsou jimi ligamentum iliofemorale, ligamentum pubofemorale a ligamentum ischiofemorale. V základním anatomickém postavení (vzp ímený stoj) procházejí ligamenta po mírné spirále. P i extenzi v ky elním kloubu dochází k jejich nap tí a zastavují tak pohyb (Na ka, Elišková, 2009; Tichý, 2008).
2.1.3 Pohyby ky elního kloubu
Ky elní kloub je z funk ního hlediska za ízení pro pohyb DK v i pánvi, oba ky elní klouby však zárove nesou trup a pomocí balan ních pohyb se podílejí na udržení rovnováhy trupu, která je vázána na sklon pánve. Vlastní pohyby ky . kl.
p edstavují otá ivé pohyby hlavice v acetabulu ( ihák, 2011).
Ze základního postavení (vzp ímený stoj) je možné vykonávat tyto pohyby:
flexi – do 120°, za sou asné abdukce i vyšší rozsah pohybu
abdukci – do 40°
addukci – do 10°
zevní rotaci – do 15°; podle Véleho (2006) 40-50°
vnit ní rotaci – do 35°
Rozsah pohybu do abdukce, addukce, zevní rotace a vnit ní rotace se významn zv tší p i sou asné flexi ( ihák, 2011; Na ka, Elišková, 2009).
2.1.4 Svaly ky elního kloubu
Tabulka se za átky, úpony, podrobným popisem funkce a inervací t chto sval je uvedena v p íloze 1.
2.2 Bobath koncept
2.2.1 Podstata Bobath konceptu
Karel a Berta Bobathovi vycházejí z pozorování, že centráln podmín né motorické poruchy, p i nichž je Bobath koncept indikován, se vyzna ují t mito patologickými projevy:
abnormálním svalovým tonem, a to bu zvýšeným, sníženým i kolísavým
p ítomností vývojov nižších tonických reflex a s tím spojených patologických pohybových vzorc
poruchami recipro ní inervace, které vedou ke kokontrakcím nebo k sou asnému útlumu agonist a antagonist
výskytem asociovaných reakcí p i volním pohybu (Pavl , 2003).
Pomocí Bobath konceptu m žeme tyto patologické projevy p ízniv ovlivnit, a to prost ednictvím:
inhibice patologických hybných i posturálních vzorc a spasticity
facilitace normálních hybných i posturálních vzorc
stimulace k lepšímu vnímání polohy a ke zvýšení svalového tonu v žádaných oblastech (Pavl , 2003).
Teoretickým základem Bobath konceptu je mechanismus centrální posturální kontroly, který obsahuje r zné dynamické posturální reakce. Ty sledují spole ný cíl:
udržet rovnováhu a p izp sobit posturu p ed pohybem, b hem n j a po jeho dokon ení.
Jsou to automatické reakce, které se u dít te postupn vyvíjejí, a jejich úkolem je koordinace pohyb a kontrola postury ve vztahu k okolí (nap . k p ilehlým objekt m nebo gravitaci). M že jít bu o aktivní koordina ní pohybové vzory nebo pouze o zm nu tonu (Kolá et al., 2009).
Existuje stálá interakce mezi lov kem a jeho prost edím, která tvaruje t lo a mozek – plasticita je mostem mezi mozkem a chováním. D sledkem toho jsou lidské pohyby p izp sobitelné a lidé mají kapacitu pro u ení, a to jak lidé se zdravou, tak s poškozenou CNS. Díky tomu by m li být zdravotníci schopni pomáhat pacientovi nau it se vhodné pohybové vzorce a odnau it nevhodné (asociované reakce, nevhodné a neefektivní motorické strategie) (Gjelsvik, 2008).
2.2.2 Prost edky a techniky Bobath konceptu Polohování
Polohování p sobí jako prevence muskuloskeletálních deformit, dekubit a ob hových problém , jako prevence pneumonie a bolesti. Je významným zdrojem informací pro mozek, podporuje poznávání a uv domování si postižené strany, ovliv uje percepci, propriocepci a svalový tonus. Povzbuzuje peristaltiku. V neposlední ad také pomáhá pacientovi cítit se v rámci možností pohodln (Carraro, 2002;
Matolínová, Muchová, 2010).
Placing
Placing je pohyb, který sice vede terapeut, ale u pacienta by m lo dojít k automatické kontrole každé fáze pohybu. Jde tedy o automatickou schopnost sledovat a udržovat pasivn vedený pohyb ur ité ásti t la, o automatické p ebírání aktivity.
M žeme pomocí n j ovlivnit hluboké ití, nábor motorických jednotek, sílu a rychlost.
Výhodná je kombinace placingu s aproximací (Matolínová, Muchová, 2010).
Guiding
Guiding je zp sob, kterým terapeut vede pacienta k ur ité situaci. Využívá taktiln – kinestetických princip , nezbytný je p esný handling. Cílem guidingu je zpracování p edchozí informace, optimalizace svalového tonu, p evzetí kontroly nad vlastním t lem, zlepšení koncentrace a pam ti a uv dom ní si faktu, že t lo a mysl jsou jedním celkem (Matolínová, Muchová, 2010).
Handling
Jde o zp sob, jakým terapeut zachází s pacientem – tedy o úchopy, nastavení do ur ité polohy i poskytnutí zevní opory. M žeme ho modifikovat, zesilovat i omezovat dle odpov di pacienta. Cílem handlingu je zachování centra ního postavení v kloubu a udržení délky svalu, zachování klenby ruky a nohy a optimalizace svalového tonu (Matolínová, Muchová, 2010).
Aproximace
„Jedná se o p iblížení kloubních plošek uvnit kloubu“ (Matolínová, Muchová, 2010, p. 16). Pomocí aproximace zvyšujeme p ísun informací z kloubních receptor a podporujeme tak propriocepci. P ispívá také ke zlepšení dynamické stability kloubu.
Vždy je nutné ji kombinovat s pohybem. Centrovat do kloubu musíme zásadn mimo patologický vzorec. Komprese provádíme v ur itém rytmu a poskytujeme p im ený stimul dle svalového tonu (Matolínová, Muchová, 2010).
Tapping
Jedná se o poklepy, které využíváme jako stimula ní prvek b hem terapie (Matolínová, Muchová, 2010).
Zevní opora
Pomocí zevní opory zabezpe íme správné postavení a polohu, kterou by pacient nedokázal sám udržet. Zajistíme mu tím prožitek z pohybu i polohy na vyšší úrovni, umožníme mu pohyb normálním zp sobem (tedy nap . bez kompenzace nebo zvýšeného svalového nap tí). Snižujeme Degrees of Freedom. Zevní oporou m že být nejen terapeut, ale t eba také balon, st na i žeb iny (Matolínová, Muchová, 2010).
Bridging
Jednou z prvních fází vertikalizace je bridging. Dosahujeme pomocí n ho aktivace a stabilizace DKK, pánve a dolního trupu, nutný je pro nácvik sob sta nosti.
P edcházet mu musí p íprava plosky pomocí modelace chodidla, protažení Achillovy šlachy nebo nap . mobilizace drobných kloub na noze (Matolínová, Muchová, 2010).
Op rné reakce
Jde o využití terapie v uzav eném kinematickém et zci, pomocí níž nacvi ujeme proximální dynamickou stabilitu. Jedin dobrá kvalita opory umožní selektivní pohyb. Další výhodou této terapie je komprese kloubu a sou asné zvýšení propriocepce díky zatížení kon etiny. P ed nácvikem opory o HK nebo DK je nezbytná p íprava periferie (ruky nebo nohy) (Matolínová, Muchová, 2010).
Balan ní reakce
Jsou vysoce integrovaným (propojeným) komplexem automatických reakcí na zm ny v postu e a pohybu s cílem uchovat i omezit balanci. Jde o schopnost zajistit polohu proti gravitaci p i pohybu a navrátit t lo zp t do st ední linie (nad bázi opory).
lov k je schopen udržovat kontrolu nad svými t lesnými segmenty v souladu s pohybem, který je práv provád n. Balan ní reakce jsou ovlivn ny rozsahem kloubní pohyblivosti, svalovou slabostí, zrakovou, senzorickou i vestibulární poruchou.
Balance existuje dvojí – statická a dynamická. Statická balance znamená schopnost balancovat na stabilním povrchu v p ípad , že nejsou požadovány lokomo ní pohyby. Dynamická naopak znamená schopnost balancovat na povrchu pohyblivém i balancovat b hem lokomoce. K výcviku balan ních reakcí využíváme strategii kotníkovou nebo strategii ky elní (Matolínová, Muchová, 2010).
2.3 Artróza a koxartróza
Artróza je degenerativní onemocn ní synoviálního kloubu. Nejnápadn jším morfologickým znakem je úbytek kloubní chrupavky a tvorba kostních výr stk neboli osteofyt , subchondrální skleróza a p ítomnost kostních cyst. Postiženy jsou také kloubní vazy, pouzdro, synoviální membrána a periartikulární svaly. Jedná se tedy o komplexní biologické a mechanické selhávání kloubu (Gallo et al., 2011).
Koxartróza je artróza jednoho nebo obou ky elních kloub (Sosna et al., 2001).
2.3.1 Etiopatogeneze artrózy
„Obecn je vznik artrózy dáván do souvislosti s p sobením mechanických a/nebo biologických faktor , které naruší homeostázu kloubní chrupavky, subchondrální kosti, kloubní výstelky a kloubních stabilizátor “ (Gallo et al., 2011, p. 107). P edpokládá se existence dvou základních patogenetických cest: na normální
kloub p sobí abnormální zát ž anebo na stigmatizovaný kloub p sobí normální zát ž (Gallo et al., 2011).
Artróza má multifaktoriální etiopatogenezi. Na jejím vzniku se podílejí genové dispozice, vliv nitrokloubních poran ní, faktory sdružené s vyšší chronickou zát ží i tvarové abnormality kloubu. Dále se uvažuje o vlivu metabolického, hormonálního a nutri ního stavu pacient (Gallo et al., 2011).
2.3.2 Klinický obraz koxartrózy
Zpo átku se objevuje nenápadná námahová bolest ky elního kloubu, která se zvyšuje p i zatížení a námaze a snižuje se klidem. Pozd ji se bolest za íná objevovat i p i ch zi, asto se také vyskytne jako tzv. startovací bolest na za átku pohybu. Následn se p idává i bolest klidová, rušící spánek (Janí ek et al., 2001; Sosna et al., 2001). Kolá et al. (2009) dodává, že bolest p i koxartróze se promítá do ingviny a ší í se po vnit ní stran stehna až ke kolenu. Mén asto se promítá do hýž ové krajiny, p edevším do m. gluteus medius.
Dochází k relativnímu zkrácení postižené DK a ke zhoršování rozsahu pohybu ky elního kloubu, typicky nejd íve rotací, p edevším vnit ní rotace, u pokro ilejších stadií nacházíme také omezení abdukce a extenze. astá je flek ní a zevn rota ní kontraktura v ky elním kloubu. V d sledku t chto zm n se objevuje anteverze a rotace pánve a zm ny statiky páte e. V krajních polohách kloubu se objevuje bolestivost.
Vyskytuje se ranní ztuhlost, tedy pocit tuhosti v kloubu, který mizí rozhýbáním (Janí ek et al., 2001; Kolá et al., 2009; Sosna et al., 2001; UNIFY R, listopad 2006).
2.3.2.1 Ch ze a stoj p i koxartróze
„P i ch zi je typická antalgická klaudikace, která se projevuje rychlým provedením kroku p es postižený kloub“ (Sosna et al., 2001, p. 101). Snižuje se schopnost zát že a zkracuje se délka ch ze. Nemocný nevydrží dlouho stát na postižené dolní kon etin (Janí ek et al., 2001).
Kolá et al. (2009) popisuje kolébavou („kachní“, Trendelenburgovu) ch zi, p i níž se p i každém kroku vychyluje trup nad op rnou kon etinu, což je zp sobeno dysfunkcí abduktor ky elního kloubu. Proto je také pozitivní Trendelenburgova zkouška. Dalším patologickým typem ch ze je ch ze kvadrátová, která je d sledkem zkrácení flexor ky elního kloubu. Není proto možná extenze v ky elním kloubu a p i ch zi je nahrazována elevací pánve pomocí m. quadratus lumborum.
2.3.3 Patologie sval vztahující se ke koxartróze M. iliopsoas
P i trvalé asymetrii m že docházet k vybo ení páte e. P i oboustranném zkrácení, k n muž má tento sval vysokou tendenci, dochází k hyperlordóze Lp, což následn zp sobuje zvýšenou zát ž pro ky elní klouby. Dochází tak k jejich vyššímu opot ebení, které má za následek omezení vnit ní rotace, zkrácení kroku a postupné rozvíjení koxartrózy (Véle, 2006).
Gluteální svalstvo
M. gluteus maximus je sval s tendencí k hypotonii a k inhibici funkce p i zkrácení m. iliopsoas. V tomto p ípad m žeme pozorovat oplošt ní svalového b íška tohoto svalu a snížení subgluteální rýhy vestoje (Véle, 2006).
P i nedostate ném fungování m. gluteus medius má ch ze kolísavý ráz, pánev se ve frontální rovin více pohybuje. P i oboustranném oslabení se objevuje tzv. „kachní ch ze“ (Véle, 2006).
Na základ bolesti z koxartrózy se postižený kloub staví do antalgického postavení, tedy addukce, mírné flexe a zevní rotace, což znevýhod uje antagonisty adduktor a zevních rotátor , p edevším práv gluteální svaly (Dungl et al., 2005).
M. quadratus lumborum
Funkce gluteálního svalstva je áste n kompenzována tzv. kvadrátovým mechanismem. Výsledkem je p etížení m. quadratus lumborum, jeho hypertonus a bolesti zad (Dungl et al., 2005).
Zevní rotátory
Zevní rotátory ky . kl. mají tendenci se zkracovat, ímž dojde k omezení rozsahu vnit ní rotace. Podle Cyriaxe je práv toto zkrácení p íznakem poruchy ky elního kloubu nazna ující vývoj ke koxartróze (Véle, 2006).
Adduktory
Vestoje jsou tém stále aktivní, proto mají tendenci k hypertonu a následn k retrakci. Zárove se ú ástní antalgického postavení v kloubu, což ješt více p ispívá k výše zmín nému d sledku (Dungl et al., 2005; Véle, 2006).
Abduktory a vnit ní rotátory
Tyto svaly vykonávají nejvíce bolestivé a proto i nejvíce omezované pohyby ky le. Proto dochází k jejich výraznému oslabení (Dungl et al., 2005).
M. tensor fasciae latae
Má tendenci ke zkrácení (Véle, 2006).
2.4 Totální endoprotéza (TEP) ky elního kloubu
„Jde o náhradu kr ku a hlavice femuru v etn acetabula um lým implantátem“
(Janí ek et al., 2001, p. 98).
2.4.1 Indikace TEP ky elního kloubu
Indikací m že být poškození ky elního kloubu úrazem, koxartróza, zán tlivá onemocn ní, avaskulární nekróza hlavice femuru nebo stav po exstirpaci proximálního femuru u nádor . Hlavní p í inou vedoucí léka e k doporu ení implantace endoprotézy ky elního kloubu je bolest a výrazná porucha funkce kloubu (Kolá et al., 2009; Sosna, Pokorný, Jahoda, 1999).
2.4.2 Kontraindikace TEP ky elního kloubu
Mezi celkové kontraindikace adíme nespolupráci pacienta, závažné onemocn ní nebo infekce a stavy, u kterých nelze p edpokládat, že pacient bude schopen po implantaci TEP ky elního kloubu ch ze. K místním kontraindikacím pat í zán ty a infekce v kloubu nebo výrazný defekt kostní tkán . Za relativní kontraindikaci k operaci m žeme považovat i vyšší v k pacienta (Cikánková et al., 2010).
2.4.3 Typy totálních endoprotéz ky elního kloubu
Základní rozd lení totálních endoprotéz ky elního kloubu je podle typu ukotvení do kosti na cementované, necementované a hybridní. U cementovaných endoprotéz jsou ob komponenty (femorální i acetabulární) fixovány kostním cementem, naopak u necementovaných jsou fixovány do kosti bez cementové mezivrstvy. Jakýmsi kompromisem jsou endoprotézy hybridní, u kterých je cementovaná pouze femorální komponenta (Dungl et al., 2005, Learch et al, datum neznámé, Rodan, Zanická, 1998).
Necementované endoprotézy bývají indikovány spíše u mladých lidí s kvalitní kostní hmotou. Vyžadují delší odleh ení, operovanou DK lze pln zat žovat až po transformaci kontaktu kosti s povrchem implantátu. Za aly se používat s cílem snížit po et selhání a usnadnit reimplantaci tak, aby nedocházelo ke zbyte ným ztrátám kosti a nesnadnému odstra ování cementu. Primární stability je oproti cementovaným endoprotézám dosaženo zaražením d íku do p esn pasujícího l žka. K dosažení pevné a trvalé fixace musí kost vr st do povrchu implantátu. Proto se doporu uje odleh ení operované DK po dobu nejmén t í m síc .
Cementované endoprotézy vyhovují u lidí starších 70 let, kte í mívají osteoporózu. DK lze pln zat žovat již od zhojení opera ní rány. Endoprotézy hybridní se osv d ily implantovat ve v ku mezi 50-70 lety (Dungl et al., 2005; Kolá et al., 2009;
Pafko et al., 2008; Sosna et al., 2001; UNIFY R, listopad 2006).
2.4.4 Operace – implantace TEP ky elního kloubu
Pacient je operován nej ast ji vleže na zádech p i celkové nebo epidurální anestezii. Opera ní výkon trvá p ibližn dv hodiny. Pro implantaci je možné využít jednoho ze t í klasických opera ní p ístup : zadního, anterolaterálního nebo laterálního.
Posledním používaným typem je moderní miniinvazivní p ístup, jehož výhodou je maximální šetrnost ke sval m a jejich úpon m. V d sledku toho má pacient menší bolesti i otoky, snižují se jeho krevní ztráty, je usnadn na jeho mobilizace a snižuje se též riziko infekcí (Cikánková et al., 2010).
„V rámci anterolaterálního p ístupu je ez veden rovn v podélné ose femuru nad st edem velkého trochanteru p ibližn 15 cm. Tento p ístup je používán operatéry nej ast ji a jeho výhodou je možnost asné mobilizace“ (Cikánková et al., 2010, p. 90).
2.4.5 Komplikace
Komplikace v souvislosti s operací TEP ky elního kloubu mohou být peropera ní, poopera ní asné nebo poopera ní pozdní (Cikánková et al., 2010).
Mezi peropera ní komplikace se adí zlomeniny kostí, poran ní velkých cév nebo poran ní nerv (n. ischiadicus, n. femoralis nebo n. obturatorius). asnou poopera ní komplikací m že být luxace náhrady, masivní krvácení, tromboembolická nemoc, omezený rozsah pohybu operovaného ky elního kloubu a nedostate ná funkce TEP, rozestupující se opera ní rána i hematomy a zhmožd ní m kkých tkání. Pozdní
komplikací bývá p edevším aseptické uvoln ní implantátu, pozdní infekce a celkové nep ijetí TEP organismem pacienta (Cikánková et al., 2010; Unwin, Scott, 1999).
Rizikové faktory pro uvoln ní implantátu zahrnují neuromuskulární a kognitivní poruchy, nespolupráci pacienta a p edchozí operaci ky elního kloubu (Soong, Rubash, Macaulay, 2004). Luxace se projeví zna nou, náhle vzniklou bolestivostí v ky elním kloubu, t ísle nebo stehn , neobvyklou výdutí na stran operovaného kloubu, omezením mobility tohoto kloubu a jeho abnormální, extrémní rotací a zkrácením operované DK.
Nezbytná je urgentní návšt vu ortopeda, který v tšinou v celkové anestezii kloub reponuje (Hickman, c2009; Rodan, Zanická, 1998; Sosna, Pokorný, Jahoda, 1999).
3. ÁST SPECIÁLNÍ
3.1 P edopera ní fáze
3.1.1 Vyšet ení fyzioterapeutem p ed operací
Vyšet ení by m lo obsahovat kineziologický rozbor, goniometrické vyšet ení se zam ením na ky elní a kolenní kloub, antropometrické vyšet ení, svalový test pro svaly v oblasti ky elního kloubu, vyšet ení zkrácených sval , aspek ní zhodnocení ch ze a pohybových stereotyp do extenze a abdukce ky elního kloubu a zhodnocení kvality b žného denního života s využitím standardizovaných dotazník , nap . Harris Hip Function Scale (Cikánková et al., 2010, Hromádková et al., 2002, Kolá et al., 2009, Nováková, 2011, UNIFY R, listopad 2006).
3.1.2 Fyzioterapie p ed operací
P edopera ní fyzioterapie si klade za úkol ošet ení postiženého kloubu s cílem úpravy svalové nerovnováhy a uvoln ní i zmírn ní kontraktur. D ležitý je nácvik správných pohybových stereotyp , a to p edevším extenze a abdukce v ky elním kloubu, nácvik sedu, otá ení na bok a otá ení na b icho s klínem mezi koleny, nácvik stoje a správného stereotypu ch ze po rovin , schodech a b žných terénních nerovnostech pomocí francouzských holí nebo podpažních berlí bez zatížení DK, zlepšení celkové kondice, nácvik izometrické kontrakce m. quadriceps femoris a mm. gluteí a v neposlední ad edukace pacienta, která zahrnuje informování pacienta o pr b hu asného poopera ního období, o pot eb asné vertikalizace a aktivního p ístupu k rehabilitaci. U obézních pacient je d ležité snížení hmotnosti (Hromádková et al., 2002; Kolá et al., 2009; Simová, 2007; UNIFY R, listopad 2006).
Fyzioterapie p ed operací m že zahrnovat fyzikální terapii. Vhodná je elektroterapie pro analgetický, antiflogistický a antiedematózní ú inek, zmírn ní svalového nap tí a zlepšení svalové trofiky. Z mechanoterapie m žeme aplikovat trakci ky elního kloubu, masáž DK nebo ultrazvuk. Z pozitivní termoterapie využíváme parafínové zábaly, peloidy i solux. Z fototerapie aplikované pro analgetický, antiflogistický, antiedematózní, biostimula ní a vazodilata ní efekt je možné využít biolampu, solux nebo laserové zá ení. P i hydroterapii využíváme fyzikální ú inky vody p i ovliv ování chronických a patologických zm n (Simová, 2007).
3.2 Poopera ní fáze
Pacient po operaci cítí st edn až velmi výraznou bolest, kterou je možné tlumit analgetiky. Bolest by se m la postupn snižovat (Simon, 2008-7-6).
3.2.1 Cíle poopera ní fyzioterapie - vý et dle UNIFY R (listopad 2006) 3.2.1.1 Zlepšení hybnosti operovaného ky elního kloubu
Fyzioterapie se zam uje na zv tšení omezené hybnosti v operovaném ky elním kloubu. Addukci, zevní rotaci ani vnit ní rotaci nevyšet ujeme. Exkurze flexe ky elního kloubu po operaci je dosta ující do 90 stup . P i cvi ení respektujeme bolest pacienta.
P i dosažení funk ní hybnosti ky le (flexe 90 stup ) dále rozsah nezv tšujeme.
V p ípad , že rozsah je hned po operaci v tší než 90 stup , snažíme se tento rozsah udržet. Optimální rozsah pohybu ur uje operatér (UNIFY R, listopad 2006).
3.2.1.2 Úprava svalové dysbalance
„Pro správnou funkci ky elního kloubu je nezbytná svalová rovnováha“
(UNIFY R, listopad 2006, p. 8). M ení obvodu DKK nám pom že zhodnotit úbytek stehenního svalstva a p ípadný otok (UNIFY R, listopad 2006).
3.2.1.3 Úprava stereotypu ch ze
Pro fyziologický pr b h stereotypu ch ze je st žejním cílem stejná délka DKK (UNIFY R, listopad 2006).
3.2.1.4 Prevence poopera ních komplikací
Po implantaci TEP ky . kl. hrozí riziko vzniku dekubitu, riziko luxace TEP, riziko TEN a infek ní komplikace (p edevším riziko infektu z nedokonale zhojené opera ní rány p i pé i o jizvu nebo p i vodolé b ) (UNIFY R, listopad 2006).
Prevence TEN je zajiš ována pomocí lék a elastické bandáže DKK nebo užívání zdravotních pun och. Velice d ležitý je též pohybový režim a dostate ný p íjem tekutin (Sosna, Pokorný, Jahoda, 1999).
Abychom zabránili luxaci ky . kl., musíme dodržovat antiluxa ní režim /p íloha 2/. Pacient se musí vyvarovat addukce, zevní rotace a flexe nad 90° (Macek, 2007). Podle Rodana a Zanické (1998) platí toto omezení první 3 m síce po operaci.
Pacient by také nem l ležet na boku operované kon etiny (UNIFY R, listopad 2006).
Rodan, Zanická (1998) upozor ují na to, že existují r zné názory na zat žování
operovaného kloubu. Všeobecn se traduje zákaz cvi it addukci. Co se týká rotací, názory se rozcházejí, v tšinou se zakazuje zevní rotace. Vnit ní rotaci považuje za nevhodnou nap . Inverarity (2007-2-28), naopak zevní rotaci za nevhodnou nepokládá.
Musíme též respektovat zat žování operované DK, které se liší podle typu alloplastiky. Pro necementované, p ípadn pro hybridní endoprotézy platí, že do 6 týdn , tedy do 1. ortopedické kontroly, by m l pacient pln odleh it operovanou DK.
Do 3 m síc , kdy by m la být absolvována 2. ortopedická kontrola, ur uje míru zát že ortoped. Po 3. m síci už je zpravidla možné stoprocentní zatížení s vynecháním p et žujících aktivit na TEP. Sport je možné povolit až po 6. m síci. Od 6. týdne po operaci m že pacient ídit motorové vozidlo (UNIFY R, listopad 2006).
Rodan, Zanická (1998) uvádí, že u hybridních endoprotéz je nutné minimáln 6 týdn odleh ovat operovanou DK na 1/3 nebo na 1/2 zát že.
U cementovaných endoprotéz lze DK pln zat žovat již od zhojení opera ní rány. U starších pacient , polyartikulárn postižených, nebo u lidí s narušením pohybové koordinace, je toto p ímo doporu ováno, protože tak m žeme snížit riziko pádu (UNIFY R, listopad 2006).
3.2.1.5 Pé e o jizvu
Jakmile jsou z rány odstran ny stehy a pacient jizvu poprvé osprchuje, za neme se v novat pé i o jizvu. Provádíme denn tlakovou masáž, pohyby vedeme sm rem do jizvy nikoli naopak, aby nedošlo k rozev ení rány“ (Cikánková et al., 2010, p. 92-93).
Jizvu promaš ujeme nap . vazelínou nebo vyškva eným nesoleným sádlem. Pacienta edukujeme v pé i o jizvu (Cikánková et al., 2010).
3.2.2 Fyzioterapie po operaci
Fyzioterapeutická lé ba je v nemocnicích poskytována každý pracovní den, ve sm nném provozu i o víkendu. Délka hospitalizace po implantaci TEP ky le je obvykle 7-14 dn . Fyzioterapie se odvíjí od toho, kolikátý den po operaci pacient je. Záleží však také na jeho fyzickém i psychickém stavu a bolesti, a dále na zvyklostech daného pracovišt . Intenzitu fyzioterapie ur í operatér (Dungl et al., 2005;
Hromádková et al., 2002; Kolá et al., 2009; Simová, 2007; UNIFY R, listopad 2006).
0. POD provádíme polohování vleže na zádech. Operovaný kloub je v mírné
nebo korýtka), mezi kolenními klouby je molitanový polštá , kolenní kloub operované DK je v semiflexi (UNIFY R, listopad 2006). Cikánková et al. (2010) doporu uje spíše lehkou vnit ní rotaci operovaného kloubu. Pro její usnadn ní jako alternativu derota ní boty navrhuje vypodložit kon etinu pytlíky s pískem. Simová (2007) uvádí, že operovanou DK polohujeme do abdukce a extenze v ky . kl. Polohovat m žeme též na neoperovaném boku, d ležité je op t vložit mezi kolena molitanový polštá , podložit bychom m li navíc i bérec (UNIFY R, listopad 2006).
Cikánková et al. (2010) p ipomíná, že bychom pacientovi m li znovu zopakovat pohyby, které jsou po implantaci TEP ky le nevhodné.
1. POD za adíme aktivní cvi ení neoperovaných KK s d razem na extenzory lokte d ležité p i ch zi o holích. D ležitá jsou dechová cvi ení, na operované DK aktivn cvi íme hlezno a prstce jako prevenci TEN a možných komplikací ze strany dýchacího systému. Izometricky posilujeme gluteální svalstvo a m. quadriceps femoris (Dungl et al., 2005; Hromádková et al., 2002; Simová, 2007).
UNIFY R (listopad 2006) dodává, že bychom s pacientem m li provád t asistovaný pohyb do flexe v operovaném ky elním kloubu. Cikánková et al. (2010) doporu uje i pasivní pohyb do abdukce. M li bychom nacvi ovat vertikalizaci do sedu, p ípadn do stoje, nebo i nacvi ovat ch zi – podle stavu pacienta (UNIFY R, listopad 2006). Podle Kolá e et al. (2009) i Dungla et al. (2005) pacienta vertrikalizujeme 2.-3. POD, Simová (2007) uvádí 3. POD vhodný pro nácvik sedu, 4.-5. POD pro nácvik ch ze.
Od 2. POD provádíme nácvik samostatného polohování a sebeobsluhy.
Za neme s úpravou svalové dysbalance pomocí protažení zkrácených a posílení oslabených sval . Využíváme centrace a senzomotorické cvi ení (Simová, 2007;
UNIFY R, listopad 2006).
Zam íme se na stereotyp ch ze – pacient po operaci využívá ch zi trojdobou s odleh ením operované DK (UNIFY R, listopad 2006). K odleh ení m žeme využít francouzské hole (FH) nebo podpažní berle (PB). PB p edstavují 75% odleh ení ve srovnání s 50% u FH, které jsou však pacienty lépe akceptovány (Dungl et al., 2005).
UNIFY R (listopad 2006) uvádí jako možnou oporu také chodítko. Hromádková et al.
(2002) popisuje trojdobou ch zi u pacient s TEP ky le: nejd íve pacient nakro í operovanou DK mezi berle, které pokládá v první fázi. Aniž by zatížil DK, položí
chodidlo na zem, p enese váhu na ruce a zdravou DK ud lá krok p ed operovanou DK.
P i ch zi se soust edí na to, aby nevytá el operovanou DK do zevní rotace. Délka kroku musí být stejná u obou DKK, d ležité je též zachovat rytmus. Pacient by m l nosit vhodnou obuv s pevnou patou a podpatkem nejvýše 3 cm, nevyhovující jsou pantofle.
Podle Dungla et al. (2005) a Simové (2007) p idáme 2.-3. POD asistovaný pohyb v operovaném kloubu, a to p edevším flexi do 90°, abdukci a vnit ní rotaci.
Dungl et al. (2005) uvádí, že 4.-5. POD je výhodné využití nízkého Zahradní kova záv su, v n mž operovaná DK lépe relaxuje a pacient v n m m že sám cvi it pohyb do flexe a abdukce. Záv s by m l být jen t sn nad matrací proto, aby nedošlo k flexní kontraktu e ky elního kloubu. Simová (2007) doporu uje 4.-5. POD aktivní cvi ení operovaného ky elního kloubu do flexe a abdukce vleže na zádech. Sosna, Pokorný, Jahoda (1999) uvádí, že flexe ky elního kloubu by nem la být provád na s extenzí kolene, protože p i ní dochází k tlaku na jamku endoprotézy 4x v tšímu, než je hmotnost celého t la.
Za adíme již také p etá ení na zdravý bok s molitanovým polštá em mezi DKK.
Na boku m žeme cvi it asistovaný pohyb do flexe v ky elním kloubu nebo posilovat gluteální a zádové svalstvo. Poloha na boku je vhodná též pro cvi ení kolenních kloub do flexe a extenze, kdy však nesmíme zapomenout kolenní kloub podložit nap . válcem (Dungl et al., 2005). Cikánková et al. (2010) zmi uje možnost cvi ení proti gravitaci do abdukce, nejd íve však s dopomocí. Další výhodou této polohy je možnost odpo ívat a poskytnout úlevu zvlášt od bolestí zad. Ke spaní se však nedoporu uje (Dungl et al., 2005). Cikánková et al. (2010) uvádí, že p etá ení pacienta na bok trénujeme až p ibližn od 10. POD. Poté následuje p etá ení na b icho p es zdravou DK.
Hromádková et al. (2002) zmi uje, že p etá ení na bok i b icho za ínáme trénovat mezi 6.-11. POD. UNIFY R (listopad 2006) uvádí polohu na neoperovaném boku již 0. POD (viz. výše).
Kolá et al. (2009) zd raz uje, že „pro prevenci svalových kontraktur je nutné denní polohování na b iše“ (p. 430). Dále je tato poloha vhodná pro aktivní cvi ení flexe v kolenním kloubu a aktivnímu cvi ení extenze ky elního kloubu s dopomocí (Hromádková et al., 2002).
5.-6. POD za adíme nácvik ch ze po schodech (UNIFY R, listopad 2006).
Hromádková et al. (2002) popisuje vhodný zp sob ch ze do schod : za íná zdravá DK,
na vyšší schod dostávají berle. Stojíme za pacientem. P i ch zi ze schod naopak za ínají krok berle, poté následuje operovaná DK bez zatížení a pomocí vzporu o berle se p isune i zdravá DK. Stojíme p ed pacientem.
3.2.3 Kontrolní a výstupní fyzioterapeutické vyšet ení
Kontrolní fyzioterapeutické vyšet ení provádíme pravideln dle zvyklostí pracovišt – nap . 1x za týden, výjimkou jsou záznamy o aktuálních zm nách stavu pacienta. Hodnotíme p edem stanovené parametry i testy dle pacientova stavu.
Výstupní fyzioterapeutické vyšet ení provádíme pro komplexní zhodnocení stavu pacienta p i ukon ení terapie a porovnání s vyšet ením na za átku terapie (UNIFY R, listopad 2006).
3.3 Posthospitaliza ní fáze
Následná pé e je poskytována v domácím prost edí nebo v ambulantním provozu, a to minimáln dvakrát týdn , i v ústavních za ízeních každý všední den.
Fyzioterapie se zde zam uje na odstra ování p etrvávajících obtíží spojených s vadnými pohybovými stereotypy (UNIFY R, listopad 2006).
3.3.1 Lé ebná t lesná výchova v posthospitaliza ní fázi Podle Simové (2007) je úlohou LTV v posthospitaliza ní fázi:
a) Úprava svalové dysbalance DK a v oblasti pánve s nácvikem správných pohybových stereotyp .
b) Pokra ování v zlepšování rozsahu pohyblivost v operovaném kloubu c) Úprava stereotypu ch ze pomocí berlí s doporu eným odleh ením DK d) Pé e o opera ní jizvu
e) Edukace pacienta o životospráv s TEP ky elního kloubu f) Možnosti sportovních aktivit
Sport má výrazn pozitivní vliv na kvalitu života a resocializaci pacienta, na druhé stran p ináší ur itá rizika, mezi která pat í p edevším aseptické uvoln ní, p ed asné opot ebování váhonosných povrch endoprotézy, dislokace a fraktura endoprotézy nebo jejího okolí (Simová, 2007).
U necementovaných, p ípadn hybridních endoprotéz bývají sportovní aktivity povoleny nejd íve po 6. m síci po operaci. ízení motorového vozidla je možné od 6.
týdne po operaci (UNIFY R, listopad 2006).
Pacient s TEP ky le by se m l vyhnout takových sport , jako je sjezdové lyžování na t žkém terénu, kontaktní sporty, prudší b h, skoky, tenis, mí ové hry, atletika, hokej a jízda na koni, obecn také všechny innosti, které nesou vyšší riziko prudkého nekontrolovaného pádu. Doporu uje se naopak ch ze, golf, jízda na kole ve fyzicky nenáro ném terénu, veslování a plavání (nevhodný je styl prsa), které je podle Shiela (c1996-2012) ideální pro zlepšení svalové síly a podpo ení mobility a vytrvalosti.
Do hromadných bazén se doporu uje chodit nejd íve jeden m síc po vyndání steh z opera ní rány, aby nedošlo k infekci drobných kožních defekt v oblasti jizvy a následné infekci kloubní náhrady (Rodan, Zanická, 1998; Simon, 2008-7-6;
Simová, 2007; Sosna, Pokorný, Jahoda, 1999).
3.3.2 Kompenza ní pom cky po TEP ky le
Pro pacienty po implantaci TEP je vhodné využít n kterých pom cek pro zjednodušení sebeobsluhy, nap . dlouhé obouvací lžíce, podava e nebo obléka e ponožek. Dom m žeme doporu it madla na WC a do koupelny, nástavec na WC, protiskluzovou podložku do koupelny, l žko a k eslo vhodné výšky (Sosna, Pokorný, Jahoda, 1999).
3.3.3 Fyzikální terapie v posthospitaliza ní fázi 3.3.3.1 Indikovaná fyzikální terapie
Možnosti fyzikální terapie u pacient s TEP jsou limitované p ítomností kovových ástí. Vhodná je lokální aplikace kryoterapie, která má analgetický, antiflogistický a myorelaxa ní ú inek.
Další vhodnou metodou je magnetoterapie pro sv j analgetický, protizán tlivý, vazodilata ní, myorelaxa ní a antiedematózní efekt. Magnetoterapie také urychluje hojení m kkých tkání a kostní hmoty a ovliv uje metabolizmus kalcia.
Mezi vodolé ebné procedury po TEP ky le pat í hydrokinezioterapie a ví ivé koupele, které aplikujeme až po zahojení opera ní rány pro možnost vzniku infekce.
Lé ebné ú inky hydrokinezioterapie jsou zmírn ní bolesti, svalová relaxace, zlepšení i udržení rozsahu pohybu v kloubu, reedukace funkce postižených sval , zlepšení
a postoje. Snížená váha t la ve vod je využitelná pro nácvik ch ze s lehkým došlapováním, i když ješt není dovolené kon etinu zat žovat. Snižováním hloubky vody postupn zát ž zvyšujeme. Odpor kladený vodním prost edím využíváme pro posilování oslabených sval . Ví ivé koupele mají antiedematózní, analgetický a myorelaxa ní ú inek p i dodržení teplotních parametr vody.
Využít m žeme dále fototerapii, která p ízniv ovliv uje hojivé procesy v tkáních v oblasti operovaného kloubu a má antiedematózní ú inek. Neinvazivní laser má dále ú inek analgetický, myorelaxa ní, baktericidní, viricidní a vazodilata ní.
Poslední vhodnou metodou je vakuum-kompresivní terapie, která však m že být aplikována až po vylou ení hluboké žilní trombózy v oblasti DK (Simová, 2007).
3.3.3.2 Kontraindikovaná fyzikální terapie
Po implantaci TEP ky le je kontraindikovaná lokální aplikace pozitivní termoterapie, ultrazvuk a trakce ky elního kloubu. Z elektrolé by v oblasti TEP je nevhodná galvanoterapie, diadynamické proudy a elektroterapie, výjimkou je Phyaction 787 program . 63 – kontinuální dvojfázový proud s 4-pólovou aplikací (Simová, 2007).
3.4 Speciální metody ve fyzioterapii využitelné u TEP ky elního kloubu V následujícím textu uvedu n které další speciální metody využitelné ve fyzioterapii po TEP ky elního kloubu.
3.4.1 Senzomotorická stimulace (SMS)
Podle Kolá e et al. (2009) je SMS vhodná pro dolé ování poopera ních stav pohybového aparátu. Zmi uje, že cílem SMS je mimo jiné „zlepšení držení t la a stabilizace trupu ve stoji a ch zi“ (Kolá et al., 2009, p. 273). Pro pacienta, jehož stereotyp ch ze je zm n n v d sledku nemožnosti zat žovat operovanou DK, p ípadn v d sledku p edchozích patologických zm n, jako nap íklad koxartrózy, je tedy SMS vhodnou metodou. Také UNIFY R (listopad 2006) uvádí SMS jako jednu z možných metod využitelných po TEP ky le.
V asné fázi, kdy pacient ješt nem že zatížit operovanou DK, bychom se zam ili na nácvik „malé nohy“ vsed , a to u obou DKK. Využít m žeme také facilitaci chodidla nap . pomocí kartá ování, poklep i stimulace masážními mí ky.V dob , kdy už bude moci ob kon etiny rovnom rn zat žovat, využijeme i ostatních sou ástí SMS.
3.4.2 Spirální dynamika (Spiraldynamik)
Pavl (2003) o spirální dynamice mluví coby o možnosti výchovy ke správnému držení t la a fyzioterapie ch ze.
Podle Kazmarové (2011) využijeme u TEP ky elního kloubu ihned po operaci spirální dynamiku pro pánev, ale pouze v minimálních pohybech. Pacient by p itom nem l poci ovat bolest. Kontrahovat by m l spíše svaly b išní než svaly hýž ové.
U DKK spirální dynamiku zpo átku využijeme jen v rámci vhodných pohyb v ky elním kloubu, tedy bez „osmi kových“ pohyb . M žeme tudíž trénovat pohyb kolem osy transverzální nebo kolem osy sagitální, kdy dochází k protahování zkrácených adduktor .
3.4.3 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF)
Kolá et al. (2009) mezi indikacemi k PNF uvádí stavy po operacích ky elních kloub . Také UNIFY R (listopad 2006) tuto metodu považuje za jednu z vhodných.
Zásadním cílem PNF u pacient s TEP ky elního kloubu je zvyšování rozsahu pohybu a zlepšení svalové síly.
V asné fázi po operaci bychom nevyužívali cvi ení v diagonálách, nebo nerespektují nevhodné pohyby po TEP ky elního kloubu. Užite né je využití r zných posilovacích i relaxa ních technik z PNF vedených v rovin sagitální, frontální i transverzální s respektováním nevhodných pohyb .
3.5 Využití Bobath konceptu u pacient po TEP ky elního kloubu 3.5.1 Bridging /p íloha 3 a/
Význam u pacient po TEP ky . kl. (dále jen význam): posílení extenzor ky elního kloubu, nácvik mobility pacienta na l žku, nácvik stability pánve.
P ed samotným bridgingem za adíme p ípravu plosky modelováním chodidla, nap íklad pomocí šátku, a to vypodložením podélné a p í né klenby. Shora na nohu zatla íme, pomocí tlaku do kloubní št rbiny provádíme aproximaci. Výhodné je též protažení achillovy šlachy a mobilizace drobných kloub na noze (Matolínová, 2010/2011; Matolínová 2012). Cikánková et al. (2010) doporu uje 1. den po operaci mobilizaci plosky nohy.
Ky elní, kolenní i hlezenní klouby musí být zacentrovány, proto vložíme overball nebo polštá mezi kolena (Matolínová, 2010/2011). Pacienta s TEP ky elního
DK jen voln položenou na plosce nohy. Pro snazší zapojení gluteálních sval m žeme podložit operovaný ky elní kloub. Další možností je podložit celou operovanou DK.
Vhodné je využití 3. stupn bridgingu, kdy nehrozí zatížení operované DK. Toto je však možné využít až v dob , kdy bude pacient schopný dostate n flektovat operovaný ky elní kloub, anebo bérec pacienta podložíme do dosažené flexe ky elního kloubu.
3.5.2 Plná extenze/ flexe v ky elním kloubu /p íloha 3 b/
Význam: posílení flexor ky elního kloubu, protažení zkráceného m. iliopsoas.
„Pacient leží na zádech, zdravá DK ohnutá, postiženou DK položí p es okraj l žka. Terapeut pomáhá pacientovi zvedat DK nahoru s kolenem ve flexi.“ (Carraro, 2002, p. 41)
Tohoto cvi ení m žeme též využít u pacienta s TEP ky le na ob DKK. U operované DK dbáme první m síce na to, abychom nep ekro ili flexi v ky elním kloubu 90°.
3.5.3 Protažení zkráceného m. iliopsoas /p íloha 3 c/
Význam: protažení zkráceného m. iliopsoas, p i poslední zmín né variant také posílení extenzor ky elního kloubu.
Pokud má lov k zkrácený m. iliopsoas, jeho ch ze je problematická. Podporuje se tím hyperlordóza Lp, flektované kolenní klouby a na zdrav jší stran nemožnost p im ené délky kroku (Matolínová, 2010/2011).
Stojíme za pacientem, který leží na neoperovaném boku. Pacient si svoji neoperovanou flektovanou DK p itáhne ob ma rukama ke svému b ichu, aby nedocházelo k hyperlordóze Lp. Uchopíme jeho operovanou DK za distální ást stehna a protahujeme sm rem k sob , ve st edním postavení ky elního kloubu v rovin transverzální. Operovaná DK je p ibližn v 90° flexi v kolenním kloubu. Druhou rukou fixujeme pánev v oblasti kosti k ížové (Matolínová, 2010/2011).
Jinou možností je, že jednu svoji DK položíme k pacientovi na lehátko, druhou stojíme na zemi. Ob ma HKK uchopíme pacientovu operovanou DK a protahujeme ji do extenze v ky elním kloubu s dodržením st edního postavení v transverzální rovin (Matolínová, 2010/2011).
Další alternativou je možnost, kdy si pacient protahuje m. iliopsoas aktivn a zapojuje zárove hýž ové svaly. Vrchní HK protáhne diagonáln v prodloužení stehna protahované DK. Tím se zap e do našeho boku (Matolínová, 2010/2011). Aktivní
zap ení do boku znemož uje využití takto provád ného prvku u pacient po TEP. Mohli bychom však tento prvek modifikovat tak, že plosku pacienta necháme protla ovat voln do vzduchu a tím nedojde k zatížení ky elního kloubu. Prvek m žeme využít v nemodifikované podob v dob , kdy už je možné zatížení operované DK.
3.5.4 Placing DK /p íloha 3 d/
Význam: ovlivn ní náboru motorických jednotek flexor a extenzor ky le a kolene, jejich síly a rychlosti.
U pacienta s TEP ky elního kloubu respektujeme všechny výše zmín né nevhodné pohyby v ky elním kloubu. Ve výsledku tedy využijeme jen pohyby do flexe a extenze. Aby však nedošlo k „JO-JO“ efektu, m níme nepravideln rozsah provád né flexe v ky elním i kolenním kloubu.
Pro usnadn ní vykonávaného pohybu a možnosti lépe provád t aproximaci m žeme vložit pod bérec pacienta gymnastický mí (Matolínová, 2012).
3.5.5 Aproximace /p íloha 3 e/
Význam: podpo ení propriocepce p i nemožnosti zatížit kon etinu.
Aproximaci vykonáváme vždy p i pohybu, využít m žeme placing nebo bridging. V prvních m sících po operaci nevykonáváme aproximaci do ky elního kloubu, pouze do hlezenního a kolenního kloubu.
3.5.6 Mobilita na l žku
Význam: mobilita na l žku, možnost polohování a nastavení výchozí polohy pro další cvi ební prvky.
3.5.6.1 P esuny na l žku
P esuny na l žku provádíme p es bridging (Matolínová, 2010/2011).
3.5.6.2 P etá ení na neoperovaný bok /p íloha 3 f/
Pacient leží na zádech. Flektuje ob DKK, HKK flektuje v ramenních kloubech 90°, aby docílil jejich protrakce. Spojí ob ruce. Dívá se sm rem k nepostižené stran a natahuje k ní ob HKK, ímž napomáhá p etá ení t la na bok (Matolínová, 2010/2011).
Pacient s TEP nemusí využít tuto práci HKK. Považujeme však za vhodné p etá et trup
navád t tlakem za vzdálen jší ramenní a kolenní kloub sm rem k sob (Matolínová, 2010/2011; Carraro, 2002).
Dbáme na to, aby nedošlo k addukci operované DK. Proto mezi stehna nebo kolenní klouby vložíme polštá . Overball nepovažujeme v tomto p ípad za dostate ný, protože v poloze na boku je nutné mít podložený i bérec, aby nedošlo k vyto ení ky elního kloubu do zevní rotace. Pacient se m že p etá et jen na neoperovaný bok, protože podle UNIFY R (listopad 2006) se nedoporu uje ležet na boku operované DK.
3.5.6.3 Vertikalizace do sedu p es bok
Nováková (2012) tento zp sob nedoporu uje, proto ho u svých pacient v bakalá ské práci nebudu využívat.
3.5.7 Placing trupu /p íloha 3 g/
Pro pacienta po TEP ky elního kloubu je pro ch zi d ležitý nácvik selektivního pohybu dolního trupu a pánve (Matolínová, 2012). Využít m žeme placing trupu do flexe a extenze a placing trupu do lateroflexí.
3.5.7.1 Placing trupu do flexe a extenze
Význam: aktivní vyrovnávání anteverze nebo retroverze pánve pro nácvik správného postavení v pánvi a dolním trupu p i sedu a ch zi.
U pacienta s TEP ky elního kloubu je vhodné, abychom stáli z boku p ed pacientem a mohli tak sledovat úhel mezi trupem a operovanou DK. Ruce máme položené kaudáln na trupu pacienta, jednu z ventrální a druhou z dorzální strany trupu (Matolínová, 2012). Pokud chceme poskytnout pacientovi zevní oporu, využijeme nap . gymnastického mí e, který položíme pacientovi na stehna, aby se o n j mohl op ít.
Pohyb do anteverze nesmí zp sobit úhel flexe ky elního kloubu více než 90°.
Toho docílíme bu tím, že p jde o pohyb jen velice malý anebo kon etiny pacienta budou ve výchozí poloze svírat s trupem úhel o n kolik stup menší než 90°.
3.5.7.2 Placing trupu do lateroflexí
Význam: korekce sedu – rovnom rné zatížení pánve na obou stranách.
U pacienta s TEP ky elního kloubu využijeme možnosti, kdy stojíme proti pacientovi, abychom mohli dob e kontrolovat jeho pohyby v ky elních kloubech. Ruce
položíme z obou stran na pánev pacienta a dopomáháme jeho selektivnímu pohybu pánve a dolního trupu pomocí guidingu (Matolínová 2012).
U pacienta musíme ohlídat st ední postavení pánve – vyhnout se p edevším anteverzi, aby nedošlo k více než 90° flexi v operovaném kloubu, nedovolit však ani retroverzi, aby páte m la fyziologické zak ivení. Pohyb provádíme jen v malém rozsahu, aby nedošlo k zevní rotaci a flexi v operovaném kloubu.
3.5.8 Placing pánve
Význam: ovlivn ní náboru motorických jednotek sval v oblasti pánve, jejich síly a rychlosti.
P i placingu pánve dochází k zevní rotaci, addukci i flexi p es 90°, proto ho využíváme až v dob , kdy bude pacient moci tyto pohyby bezpe n vykonávat.
3.5.9 Postavování
V prvních m sících po operaci postavování podle Bobath konceptu nevyužijeme, protože zde dochází ke flexi v ky elních kloubech vyšší než 90°. Tomu by se dalo p edejít zanožením operované DK. Tu však nesmíme zatížit, což využití tohoto prvku v prvních m sících po operaci vylu uje.
3.5.10 Stabilita stoje
Význam: trénink rovnom rného zatížení obou DKK.
Trénink stability stoje p enášením váhy z 1 DK na 2. DK p i p ípadném využití guidingu nem žeme zpo átku uplatnit vzhledem k nemožnosti zatížení operované DK.
Prvek bychom za ali uplat ovat v dob , kdy již pacient m že operovanou DK zatížit.
3.5.11 Ch ze - stojná fáze /p íloha 3 h/
Význam: podpora m. gluteus maximus – podpo ení extenze ky elního kloubu p i ch zi; podpora m. gluteus medius – vyrovnání poklesu pánve na stran švihové DK p i ch zi.
P i stojné fázi DK m žeme podpo it pomocí specifického guidingu a handlingu funkci m. gluteus maximus nebo m. gluteus medius v jejich kontrakci. Zpo átku trénujeme pouze stojnou fázi jednoho kroku. Postupn zapojíme podporu hýž ových sval i v ch zi (Matolínová, 2010/2011). Musíme však stále dbát na to, že pacient
3.5.12 Ch ze - švihová fáze - guiding na operovanou DK /p íloha 3 i/
Význam: nácvik fyziologického odvalu plosky.
Využijeme distálního ovlivn ní, p i kterém je snadn jší ohlídat rotaci v ky elním kloubu než p i využití šátku na ovlivn ní proximální (Nováková, 2011). Pacient stojí na neoperované DK, na stejné stran se opírá HK o lehátko, k n muž stojí bokem. P i provád ní tohoto prvku musíme p i nemožnosti zatížení vynechat fázi, kdy už je DK zatížená. Protože pacient zpravidla není schopen zanožení operované DK, m žeme za ít tím, že stojí nohama vedle sebe. Zat žuje jen neoperovanou DK, dokud není povoleno zatížení DK operované. Handling p izp sobíme postavení nohy konkrétního pacienta tak, aby jeho kro ná fáze odpovídala fyziologickému pohybu.
3.5.13 Balan ní reakce
Význam: nácvik udržení kontroly nad t lesnými segmenty v souladu s pohybem, který je práv provád n.
Balan ní reakce zpo átku vynecháme. Aby splnily sv j ú el, vyžaduje se totiž najít hranici, kdy pacient ztrácí rovnováhu, vykoná tedy nekoordinovaný pohyb.
V tomto moment by došlo k vykonání nevhodných pohyb v operovaném kloubu.
3.5.14 Nácvik kontrarotace trupu a souhybu HKK
Význam: podpo ení správného stereotypu ch ze – domnívám se totiž, že u pacienta vlivem n kolikam sí ní ch ze o berlích m že dojít ke snížení rozsahu automatické kontrarotace trupu a souhybu HKK.
Nácvik kontrarotace trupu a souhybu HKK pomocí Bobath konceptu nemá v asné fázi, kdy pacient nesmí operovanou DK zatížit, význam. Pohyb HKK i trupu se totiž pod izuje práci s lokomo ní pom ckou. Pozd ji je však d ležité obnovit správný stereotyp ch ze zahrnující mimo jiné práv kontrarotace trupu a souhyby HKK.
3.5.15 Ch ze do schod a ze schod
Význam: - kapitola 3.5.11 Ch ze - stojná fáze
U pacient po TEP bychom mohli využít podpory m. gluteus maximus nebo medius, stejn jako u ch ze po rovin . P i ch zi ze schod by však proti pacientovi musel stát druhý fyzioterapeut a jistit ho, kdyby padal. P i ch zi do schod stojíme za pacientem, proto už p ítomnost druhého fyzioterapeuta není nezbytná.
4. METODOLOGIE
Pro svou bakalá skou práci jsem zvolila výzkum kvalitativní, abych mohla p ímo aplikovat své teoretické poznatky na pacientech, a ov it si tak, zda vybrané prvky mají opravdu p íznivý efekt na jejich fyzioterapii, a zda v praxi budou opravdu proveditelné a realizovatelné.
Abych zjistila, zda již n kdo psal o využití Bobath konceptu u pacient po TEP ky le, hledala jsem v databázi EMBASE, MEDLINE, EBSCO, ve vyhledáva i Google a v systému pro odhalování plagiát mezi záv re nými pracemi Theses.cz. Jako klí ová slova jsem použila Bobath concept nebo jen Bobath v kombinaci s hip prosthesis, joint prosthesis, total hip prosthesis, total hip replacement, arthroplasty. Našla jsem pouze
lánky s mým tématem nesouvisející.
Pro uskute n ní praktické ásti své bakalá ské práce jsem se rozhodla zvolit dva pacienty indikované k plánované operaci ky elního kloubu pro koxartrózu. Fyzioterapii jsem aplikovala u pacient na I. chirurgické klinice VFN. Plánovanou operaci jsem zvolila proto, abych m la možnost si tyto pacienty vyšet it už p ed operací a mohla tak porovnat stav jejich pohybového aparátu p ed operací se stavem po poopera ní fyzioterapii, kterou jsem provád la osobn po dobu hospitalizace 1-2x denn . Krom prvk z Bobath konceptu jsem využívala i fyzioterapii b žn provád nou po TEP ky le.
Ve své práci jsem se rozhodla hodnotit, zda je Bobath koncept využitelný a prosp šný u t chto pacient po operaci, která jim krom prosp chu p inesla p ísná pohybová omezení. Zvolila jsem si n kolik prvk , které vyhovují po teoretické stránce (neobsahují nevhodné pohyby a nedochází k zatížení operované dolní kon etiny), p ípadn jsem si je modifikovala pro tyto ú ely, a aplikovala je na pacientky v prost edí l žkového odd lení nemocnice – které také samo o sob p edstavuje jistá omezení, plynoucí nap íklad z nemožnosti upravovat výšku l žka, z nevhodné velikosti l žka nebo z postranic, jejichž odstran ní je technicky náro né. Druhým úkolem tedy bylo zjistit, které prvky z Bobath konceptu jsou v rámci l žkového odd lení nemocnice nakonec opravdu využitelné a proveditelné.
Prosp šnost n kterých využitých prvk jsem hodnotila na základ porovnání výsledk fyzioterapeutického vyšet ení p ed operací a výsledk stejného vyšet ení po poopera ní fyzioterapii v rámci hospitalizace, prosp šnost jiných prvk jsem posuzovala podle dovedností pacienta 1. den po operaci v porovnání s posledním
