Hlavní práce74024_Mertl.pdf, 2.8 MB Stáhnout

(1)

VYBRANÉ PRINCIPY FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNICTVÍ V KONTEXTU ČESKÉ ZDRAVOTNÍ POLITIKY

Habilitační práce

Jan Mertl

Praha, červen 2020

(2)

Prohlašuji, že jsem tuto práci zpracoval samostatně. Použitou literaturu a informační zdroje uvádím průběžně v textu a v připojeném seznamu literatury.

(3)

Poděkování

Děkuji těm, kdo přispěli radou, konzultací či osobní podporou k tomu, aby tato práce mohla spatřit světlo světa. Děkuji autorům citované literatury za inspirující myšlenky a statistikům za dostupnost dat o zdravotnických systémech.

(4)

A BSTRAKT

Tato habilitační práce se věnuje principům a mechanismům financování zdravotnic- kých systémů. Vychází z robustních teoretických základů veřejných financí, ekonomie zdravotnictví, sociální a zdravotní politiky a zákonitostí fungování sociálně-ekonomic- kých systémů obecně. Zkoumá heterogenitu zdravotní péče v současné době, odvozujíc z ní rozdělení zdravotnictví na univerzální a volitelnou část. Klasifikuje zdroje financo- vání zdravotnických systémů, vymezuje specifika zdravotního pojištění a diskutuje vlastnosti a využití systému jednoho nebo více plátců. Obsahuje komparaci a syntézu konfigurace typických představitelů odlišných modelů financování zdravotnictví: USA, Nizozemska, Německa a Velké Británie. Zjištěné poznatky aplikuje v českém kontextu formou mapování změn sociálně-ekonomického pojetí zdravotní péče od roku 1989, analýzou fiskálního prostoru pro české zdravotnictví a možné racionalizace sazby zdra- votní daně ve vazbě na náklady zdravotních pojišťoven na osoby v produktivním věku.

Ukazuje možnosti využití předplacených a pojistných produktů ve volitelné části sys- tému a synergické efekty s tím spojené.

Klíčová slova: zdraví, zdravotnictví, zdravotní pojištění, fiskální prostor

T HE ABSTRACT

This habilitation thesis deals with the principles and mechanisms of financing healthcare systems. It is based on the robust theoretical foundations of public finance, health economics, social and health policy and the rules of socio-economic systems’

functioning in general. It examines the heterogeneity of health care at present, deriving from it the division of health care into universal and optional parts. It classifies the sources of financing health systems, defines the specifics of health insurance and discusses the properties and usage of single-payer or multi-payer system. It contains a comparison and synthesis of the configuration of typical representatives of different health care financing models: the USA, the Netherlands, Germany and the United Kingdom. It applies the findings in the Czech context in the form of mapping the changes in the socio-economic concept of health care since 1989, analysis of the fiscal space for Czech health care and possible rationalization of earmarked health tax rate in relation to health insurance companies’ costs for people of working age. It shows the possibilities of using prepaid and insurance products in an optional part of the system and the synergic effects associated with it.

Key words: health, healthcare, health insurance, fiscal space

JEL: I13, H20, H51

(5)

O BSAH

ÚVOD ... 8

1 TEORETICKO-METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA ... 11

2 VÝZNAMNÉ KONCEPTY A MECHANISMY VE ZDRAVOTNICTVÍ ... 19

2.1 Determinanty zdraví ... 19

2.2 Ekonomické charakteristiky zdravotní péče ... 21

2.3 Hodnotové rámce ve zdravotnictví ... 30

2.4 Co pacient musí, chce a může mít ... 33

2.5 Univerzální a volitelná část systému ... 35

2.6 Neziskový princip ve zdravotnictví ... 39

2.7 Zdravotnický systém ... 40

2.7.1 Dobré správcovství (stewardship) ... 43

2.7.2 Dobré vládnutí (governance) ... 43

2.7.3 Vstřícnost (responsiveness) ... 45

2.7.4 Odolnost (resilience) ... 45

2.7.5 Účinnost a efektivnost (efficiency, effectiveness) ... 46

3 FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNICKÝCH SYSTÉMŮ ... 48

3.1 Princip solidarity ve zdravotnictví ... 48

3.2 Zdroje financování univerzální části systému ... 50

3.2.1 Všeobecné daně ... 50

3.2.2 Účelové („omašličkované“) zdravotní daně ... 50

3.2.3 Sociální pojištění ... 51

3.2.4 Nominální zdravotní pojištění ... 51

3.2.5 Poplatky a doplatky ... 52

3.3 Zdroje financování volitelné části systému ... 52

3.3.1 Soukromé pojištění... 52

3.3.2 Zdravotní spoření ... 53

3.3.3 Přímé platby ... 53

3.4 Transformace sociálního zdravotního pojistného do zdanění příjmů ... 54

3.5 Fiskální prostor pro zdravotnictví ... 57

3.5.1 Trojúhelníkový graf fiskálního prostoru ... 61

3.5.2 Fiskální modely ... 62

3.6 Struktura plátců v univerzální části systému ... 65

3.6.1 Systém jednoho plátce (single-payer) ... 66

3.6.2 Systém více plátců (multi-payer) ... 67

3.7 Specifika soukromého zdravotního pojištění ... 72

(6)

3.7.1 Zjišťování a ocenění zdravotního rizika ... 72

3.7.2 Volitelné zdravotní pojištění ... 77

4 TYPOLOGICKÝ A KVANTITATIVNÍ POHLED NA ZDRAVOTNICTVÍ ... 79

4.1 Přístupy k typologii ... 79

4.2 Makroekonomické a zdravotnické ukazatele ... 82

5 KONFIGURACE VYBRANÝCH ZDRAVOTNICKÝCH SYSTÉMŮ ... 93

5.1 Spojené státy americké ... 93

5.1.1 Zdroje a schémata financování... 94

5.1.2 Pozice pacientů ... 97

5.1.3 Zdravotnická zařízení ... 99

5.2 Nizozemsko ... 100

5.3 Německo ... 104

5.4 Velká Británie ... 110

5.5 Komparace a syntéza typických prvků ... 116

6 IMPLIKACE PRO ČESKÝ ZDRAVOTNICKÝ SYSTÉM ... 118

6.1 Změny sociálně-ekonomického pojetí zdravotní péče ... 118

6.1.1 Vývoj standardu, „nestandardu“ a nadstandardu v českém zdravotnictví ... 119

6.1.2 Modely optimálního členění zdravotní péče ... 123

6.2 Fiskální prostor pro univerzální část systému ... 125

6.2.1 Rámcová racionalizace dolní hranice sazby zdravotního pojištění ... 127

6.2.2 Možné směry implementace do existujícího daňového systému ... 132

6.2.3 Přerozdělení zdrojů a centrální fond zdravotního pojištění ... 136

6.2.4 Vyrovnávání ekonomického cyklu na úrovni zdravotních pojišťoven ... 137

6.3 Model více pojišťoven s institucionální autonomií financovaný z veřejných zdrojů . 141 6.4 Model řízený krajskými zdravotními správami a ministerstvem zdravotnictví ... 144

6.5 Volitelná část systému ... 145

6.5.1 Soukromé zdravotní připojištění ... 146

6.5.2 Předplacené programy zdravotní péče ... 148

6.6 Shrnutí možností pro českou zdravotní politiku ... 152

ZÁVĚR ... 156

(7)

SLOVNÍČEK ANGLICKÝCH VÝRAZŮ A TERMÍNŮ ... 164

SEZNAM OBRÁZKŮ A TABULEK ... 166

POUŽITÁ LITERATURA ... 168

PŘÍLOHA 1 – DOPLŇUJÍCÍ STATISTICKÉ ÚDAJE ... 179

PŘÍLOHA 2 – POZNÁMKY K VÝZNAMU PANDEMIE COVID-19 PRO ZDRAVOTNICKÝ SYSTÉM 184 PŘÍLOHA 3 – UKÁZKY OBSAHU VOLITELNÝCH PŘEDPLACENÝCH PROGRAMŮ ... 187

(8)

Ú VOD

Financování zdravotnictví a jeho ekonomie je nekonečný příběh. Již od starověku se lidé zabývali tím, jak organizovat zdravotní péči a zaplatit za ni.¹ Nebylo to tak kompli- kované jako dnes, i proto, že medicína toho tehdy uměla daleko méně a nižší byla i personální a technologická náročnost používaných léčebných postupů. Dostupnost a financování zdravotní péče se redukovaly na otázku solidarity s potřebnými a mnoho běžných zdravotních problémů si lidé řešili sami, nebo s využitím magických postupů.

V době osvícenství se panovníci začali zajímat o spojitost mezi dobrým zdravotním sta- vem obyvatel a chodem hospodářství.

V současné době je ve vyspělých zemích zdravotnictví významným sektorem ekono- miky a fungující zdravotnický systém je zásadním faktorem kvality života obyvatel.

Medicína je především vědecká disciplína založená na důkazech, ač stále vyžaduje ta- lent, intuici a umění empaticky rozpoznat situaci pacienta a umět se rozhodnout v prostředí omezených informací a zdrojů.

Z fiskálního hlediska je zdravotnictví druhým největším sociálním systémem, hned po penzích. V druhé polovině 20. století se v ekonomické literatuře objevilo pojetí výdajů na zdraví jako investic do lidského kapitálu a začaly se objevovat i poznatky o vlivu zdravotnictví na ekonomický růst. Současně ve většině vyspělých zemí docházelo ke zvyšování výdajů na zdravotnictví a konstrukci pokročilých schémat financování na so- lidárním i ekvivalentním základě. Vzniklo tak několik odlišných modelů financování a poskytování zdravotní péče založených na svébytných principech, jež jsou vděčným té- matem k odborným i laickým diskusím.

Zdravotnictví je odvětví, kterému „každý rozumí“, neboť u lékaře byl a není příliš ob- tížné si vytvořit vlastní názor na to, jak by se mělo za zdravotní péči platit. V praxi nepochybně existovaly a existují zdravotnické systémy, v nichž se fungování a financo- vání systému koncepčně nijak zvlášť neřeší a taky to jistým způsobem funguje.

Problémem tohoto přístupu je rezignace na znalost vlastností, vztahů a mechanismů financování zdravotnictví, suboptimální výsledky, slabá úroveň a odolnost takového zdravotnického systému a spoléhání se na metodu pokus–omyl. I přes existenci řady protichůdných paradigmat se jeví jako podstatně výhodnější využívat poznatků ekonomie zdravotnictví, teorie veřejných financí a sociální politiky, sociálního lékařství a souvisejících oborů, jež mají interdisciplinárně vysoký potenciál posouvat zdravotnic- tví na vyšší kvalitativní i výkonnostní úroveň a průběžně reagovat na měnící se potřeby a nároky obyvatelstva, jakož i na medicínské výzvy ve smyslu incidence a prevalence jednotlivých onemocnění.

Být příspěvkem do mozaiky odborných poznatků si klade ambici i tato práce, jejímž hlavním cílem je prozkoumat principy a zákonitosti financování zdravotnických sys- témů na úrovni teorie a na základě empirických zkušeností zemí OECD. Následně

1 Jak dokládá např. Chamurappiho zákoník.

(9)

odvodit implikace pro konfiguraci fiskálního prostoru a volitelných schémat českého zdravotnictví.

K naplnění hlavního záměru jsem si stanovil následující dílčí, konkrétnější cíle.

• Rozčlenit zdravotní péči na univerzální a volitelnou část, charakterizovat jejich sociálně-ekonomické vlastnosti a promítnout je do konfigurací zdravotnických systémů.

• Klasifikovat hlavní zdroje financování zdravotnictví a ukázat jejich vývoj v čase.

• Vysvětlit problém kvantifikace zdravotního rizika a jeho důsledky pro veřejné i soukromé zdravotní pojištění.

• Objasnit vlastnosti systému jednoho plátce a více plátců a zmapovat možnosti jejich využití v kontextu konkrétních zemí včetně České republiky.

• Definovat fiskální prostor a vymezit jeho možnou konfiguraci pro české zdravot- nictví.

V souvislosti s úvahami nad cíli práce vyvstávají dvě pracovní hypotézy, jimiž se budu zabývat.

1. Zdravotní péče je z několika podstatných hledisek heterogenní statek a její he- terogenita se postupem doby zvětšuje.

2. Stávající sazba pojistného v českém veřejném zdravotním pojištění neodpovídá současným národohospodářským relacím; lze ji snížit ve vazbě na úhrn nákladů na zdravotní péči osob v produktivním věku, chápat jako účelovou zdravotní daň a na principu fiskální neutrality doplnit platbou ze všeobecných daní.

Na základě výše uvedených cílů a hypotéz lze formulovat následující otevřené vý- zkumné otázky, které upřesňují charakter a dokreslují význam prezentovaných výzkumných problémů.

• V čem spočívá členění zdravotní péče na univerzální a volitelnou část a proč je to v současné době tak důležité?

• Jaký je význam neziskového principu pro financování zdravotnictví?

• Na jakých principech jsou založeny zdravotnické systémy ve světě? Jaké mechanismy financování používají?

• Jak se tvoří fiskální prostor pro zdravotnictví a které typy zdrojů k tomu lze po- užít?

• Které formy účelových plateb na zdravotnictví existují a jak fungují?

• V čem spočívají synergické efekty schémat financování zdravotnictví?

• Jaké jsou příležitosti a rizika využití předplacených programů v českém zdravot- nictví a jaká může být role zdravotních pojišťoven?

První kapitola se věnuje teoretickým východiskům práce a metodologii výzkumu.

Vzhledem k širokému charakteru tématu financování zdravotnictví provádí přesnější vymezení zvolených přístupů, jakož i tematických okruhů, jimiž se práce nezabývá.

(10)

Druhá kapitola se zaobírá zdravotní péčí ze socioekonomického hlediska, charakterem poptávky po zdravotní péči a příčinami vstupu třetí strany (státu nebo zdravotní pojiš- ťovny) mezi tradiční vztah lékaře a pacienta. Analyzuje také heterogenitu zdravotní péče ve smyslu první hypotézy, srovnávajíc teoretické hodnotové rámce ve zdravotnic- tví a postoje pacientů ke spotřebě a poptávce po zdravotní péči. Samostatnou pozornost věnuje principu neziskovosti a důvodům pro jeho využití ve zdravotnictví. Souhrnně se pak zabývá vlastnostmi a rolí zdravotnického systému v ekonomice a definuje jeho spe- cifické věcné rysy, jež určují jeho kvalitativní úroveň.

Třetí kapitola se věnuje fiskálnímu prostoru pro zdravotnictví a zdrojům, které mů- žeme pro jeho konstrukci použít. Využívá členění zdravotní péče na univerzální a volitelnou, jež bylo odvozené v předchozí kapitole a zabývá se specifiky jednotlivých nástrojů ve vazbě na teorii veřejných financí, daňovou teorii a politiku a fungování zdravotního pojištění.

Čtvrtá kapitola obsahuje náhled na typologii zdravotnických systémů a výběr relevant- ních statistických ukazatelů vypovídajících o fungování zdravotnických systémů zemí OECD.

V páté kapitole je provedena mezinárodní komparace čtyř zvolených reprezentantů zdravotnických systémů vyspělých zemí – USA, Nizozemska, Německa a Velké Britá- nie. Tato komparace ústí v syntézu jejich typických vlastností, ukazujíc principy, na nichž jsou dané systémy postaveny a které dlouhodobě významně determinují jejich fungování.

Kapitola šestá se zabývá vyvozením implikací pro české zdravotnictví a vývojem pojetí zdravotní péče v českých podmínkách, jež zaznamenalo poměrně zásadní změny. Za- měřuje se na vazby mezi standardní a nadstandardní péčí v českém kontextu, konstrukci fiskálního prostoru spolu s ověřením druhé hypotézy a rámcovou raciona- lizaci sazby v českém veřejném zdravotním pojištění. Věnuje se také volitelným pojistným produktům a předplaceným programům ve vazbě na roli zdravotních pojiš- ťoven. Vyúsťuje ve shrnutí realistických možností a konkrétních doporučení pro českou zdravotní politiku (policy options). Jejich možná realizace a podoba je však závislá na veřejné volbě, jejíž úlohou a výsadním právem je činit finální a legislativně zakotvená rozhodnutí.

(11)

1 T EORETICKO - METODOLOGICKÁ VÝCHODISKA

V obecné rovině vycházím primárně z provedení analýzy a syntézy těch principů, které se na základě rozsáhlejšího přehledu a průzkumu teoretické literatury i empiricky vy- skytujících se jevů ukazují pro financování současných zdravotnických systémů jako nejvýznamnější ve vazbě na cíle práce a její hypotézy, a zároveň jsou uchopitelné po- mocí socioekonomické analýzy. Vzhledem ke komplexnosti daného problému zde mohu uvést jen vybraná východiska a odkazy do literatury, další odkazy na teoretickou literaturu uvádím přímo u jednotlivých analyzovaných témat, zejména ve druhé a třetí kapitole, jež tvoří teoretický fundament pro následující část práce.

V současné době je nesporné, že ekonomie zdravotnictví má řadu specifických atributů, které je nutno poznat a zohlednit. Jsou tak neopominutelnou prerekvizitou socioeko- nomických analýz zdraví, zdravotnických trhů a zdravotní péče. Jako jedni z prvních si tato specifika uvědomili Kenneth Arrow, když publikoval svůj průkopnický článek o ekonomických vlastnostech zdravotní péče (Arrow, 1963), a Avedis Donabedian vě- nující se kvalitě zdravotní péče a jejímu hodnocení (Donabedian, 1966). Samostatným tématem jsou hodnotové rámce a vnímání zdravotní péče jako socioekonomické kategorie a jejího významu pro jednotlivce, společnost a národní hospodářství (Williams, 1988; Figueras & McKee, 2012). Zásadní přehled teoretické ekonomie zdravotnictví nabízí rozsáhlá monografie eufemisticky nazvaná Handbook of Health Economics (Culyer & Newhouse, 2000). Problematikou vazeb ekonomického rozvoje a zdravot- nictví se zabývá řada přehledových studií a metaanalýz (Suhrcke, McKee, et al., 2005;

Husain, 2010), jejichž závěry využívám k ukotvení výdajů na zdravotnictví v konceptu investic do zdraví jako lidského kapitálu (Grossman, 1972; Cylus, Permanand, & Smith, 2018; Becker, 2007).²

Bowling uvádí obsáhlý souhrn metod a výchozích konceptů pro výzkum zdravotnictví a zdravotních služeb (Bowling, 1997), který lze využít jako referenční manuál a klasifi- kaci výzkumných postupů v oblasti ekonomie zdravotnictví a zdravotní politiky, podložených propracovanou metodologií vědy. Specifika ekonomie zdravotnictví jako behaviorální vědy definuje Fuchs, který se zabývá rovněž silnými a slabými stránkami ekonomie ve vztahu ke zdravotnictví, rolí hodnot a poukazuje formou příkladů a logic- kých zdůvodnění, na co je vhodné si při výzkumu zdravotnictví „dát pozor“ (Fuchs, 2000). Relevantní principy a přístupy obsahuje teorie a metodologie sociální politiky (Engliš, 1916; Potůček, 2005; Tomeš, 2010; Krebs et al., 2015; Kliková & Kotlán, 2019).

2 Makroekonomická dimenze výdajů na zdravotnictví je zajímavá obecně a skýtá řadu příležitostí pro další výzkum včetně kvantitativních analýz – v této práci se jí dotýkám pouze částečně vycházeje z do- stupných poznatků. Za posledních 50 let prodělala významný vývoj od původního chápání výdajů na zdravotnictví jako nutné spotřeby „servisního“ charakteru, přes zrod konceptu investic do zdraví na mi- kroúrovni, uvědomění si vazeb zdravotnictví a ekonomického rozvoje až po analýzy zkoumající kauzality výdajů na zdravotnictví a ekonomického růstu. Zajímavý je také koncept ekonomie produktivní spotřeby zaměřený na nabývání, uchování a uplatnění lidského kapitálu v ekonomice a jeho výnosnosti v čase (Valenčík & Wawrosz, 2019). I tato problematika však naznačuje heterogenitu zdravotní péče, v tomto případě z hlediska výdajů, neboť klasifikace jejich investičního či spotřebního charakteru se typicky týká vždy části z nich, nikoli výdajů veškerých.

(12)

Významným teoretickým pramenem je teorie veřejných financí (Rosen & Gayer, 2008;

Tresch, 2015; Ulbrich, 2013; Auerbach, 2010), nacházející svůj odraz i v národních mo- nografiích (Hamerníková & Maaytová, 2010; Peková, 2011; Kubátová, 2018;

Vančurová & Klazar, 2008). Tyto poznatky jsou doplněny a konkretizovány ve fiskální dimenzi konfigurace zdravotnických systémů (OECD, 2015; McCoy, Chigudu, &

Tillmann, 2017), včetně využití inovativního konceptu fiskálního prostoru pro zdravot- nictví (Cashin & Tandon, 2010; Meheus & McIntyre, 2017).

Průběžně v textu vycházím z konkrétních poznatků o zdravotním pojištění, jeho fun- gování, nastavení a jednotlivých konstrukčních prvcích, které shrnuje Němec ve své publikaci ukotvené ve zkušenostech z řízení velké české zdravotní pojišťovny (Němec, 2008). Zásadní poznatky pojistné teorie a politiky týkající se sociálního a soukromého pojištění definuje Vostatek (2000), který se věnuje též aplikaci sociálních modelů na zdravotnické systémy (Vostatek, 2013), optimálnímu financování single-payer modelu v rámci českého daňového systému a možnostem rekonfigurace pojistných a daňových sazeb v českých veřejných financích (Vostatek, 2018, 2019, 2020). Samostatným téma- tem týkajícím se zdravotního pojištění je otázka jednoho či více plátců zdravotní péče a charakter konkurence mezi nimi, zde vycházím jak z empirických zkušeností vývoje českého systému (Goulli, Mertl, Pasovská, & Veselá, 2006), tak i mezinárodních kom- parací (Petrou, Samoutis, & Lionis, 2018).

Významným zdrojem a východiskem na pomezí teorie a empirie jsou publikace Evrop- ské observatoře pro zdravotní systémy a politiky, věnující se mj. neziskovému sektoru ve zdravotnictví (Greer, Wismar, & Pastorino, 2017), volitelným soukromým schéma- tům financování (Sagan & Thomson, 2016), public governance ve zdravotnictví (Greer, Wismar, & Figueras, 2015), vlivům ekonomických krizí a fluktuací na zdravotnické sys- témy (Figueras, Thomson, et al., 2015), veřejnému zdravotnictví v Evropě (Rechel, Jakubowski, McKee, & Nolte, 2018) a efektivitě zdravotnických systémů (Cylus, Papanicolas, & Smith, 2016).

V teoretické literatuře existuje řada přístupů, klasifikací a typologií zdravotnických sys- témů (Böhm, Schmid, Götze, Landwehr, & Rothgang, 2013; Rothgang et al., 2010;

Hagenaars, Klazinga, Mueller, Morgan, & Jeurissen, 2018); snad žádný subsystém so- ciální politiky nemá tak bohaté spektrum kritérií, konfigurací a výjimek jako právě zdravotnictví. Přesto je účelné se pokusit zdravotnické systémy roztřídit, neboť to umožní si uvědomit jejich typické znaky a posoudit jejich nastavení (Ingram, Scutchfield, Mays, & Bhandari, 2012). Dílčím způsobem to provedu ve druhé a třetí kapitole (zejména z hlediska hodnotových rámců a zdrojů financování), v kapitole čtvrté pak typologii upřesním a rozšířím z hlediska zdravotnických systémů samot- ných.

Zdravotnické systémy, ekonomie zdravotnictví a zdravotní politika je nesporně velice rozsáhlá a komplexní, proto řada volněji souvisejících tematických okruhů v práci za- hrnuta není nebo jen okrajově formou odkazu do literatury. Konkrétně se tedy práce přímo nevěnuje zejména těmto důležitým částem ekonomie zdravotnictví a zdravotní

(13)

politiky: úhradovým metodám, ekonomické a medicínské evaluaci léčebných metod a technologií, měření hodnoty a kvality lidského života, lékové politice a farmakoeko- nomice, dlouhodobé péči a sociálně-zdravotním službám³, regulačním mechanismům pojišťoven a podrobnější konstrukci pojistných produktů, lékařské etice, zdravotnic- kému právu a pojistné matematice v detailním pohledu. V žádném případě nepodceňuji jejich význam, ale jednak rozsah práce je z principu omezen, a jednak jsem se soustředil na ta témata, která přímo přispívají k naplnění cílů práce, tak jak byly uvedeny v úvodu a jejichž teoretickou analýzu jsem mohl využít v komparační a apli- kační části práce.

Jako doplněk k racionálním a verifikovatelným východiskům podloženým odbornou literaturou, jež jsou pro vědecký výzkum zásadní, jsem se inspiroval při psaní práce rovněž osobními zkušenostmi z posledních 15 let profesní praxe, kdy jsem opakovaně na odborných konferencích, seminářích i při výuce na vysoké škole o tématech finan- cování zdravotnictví diskutoval a setkával se často s nepochopením, zjednodušenými představami o fungování systému nebo redukcí debaty na dimenzi solidarity ve zdra- votnictví, o jejíž míře a charakteru má každý člověk trochu jinou představu. To se projevuje polarizací do otázek typu, zda „je lepší jedna pojišťovna nebo více?“, „co bude ve standardu zdravotní péče?“, zda „problém financování zdravotnictví vyřeší připojiš- tění?“, „zavedeme-li vyšší spoluúčast pacientů, budou si lidé zdraví více vážit?“ a

„zdravotnictví je stejně černá díra na peníze, má vůbec smysl tam nějaké další dávat?“.

Případně dochází k laickým srovnáním jednotlivých systémů na základě osobních zku- šeností nebo výběru těch prvků, které jsou dotyčnému sympatické. Domnívám se, že některé tyto otázky nelze vyřešit jednoduchou obecně platnou odpovědí. Při bližším pohledu vystupuje poznání, že v ekonomii zdravotnictví podobně jako v medicíně není řada kauzalit a dilemat stoprocentní, jednotlivé jevy mají multifaktoriální příčiny i komplexní důsledky a jejich fungování závisí na rovněž na okolnostech. Je však jistě možné, podstatné a důležité porozumět tomu, v čem jednotlivé problémy spočívají a jakými zákonitostmi a principy se řídí, v čem světová ekonomická a zdravotní teorie nabízí posun a inovativní koncepty a jakým způsobem se to promítá do možností konfigurace českého zdravotnictví. Na základě těchto poznatků pak lze na podobné otázky adekvátně reagovat, i když to často znamená vysvětlit, že problém je poněkud složitější, než jak ho tazatel staví, a teprve na základě toho nabídnout určité stanovisko nebo ná- vrh řešení.

Vzhledem k tomu, že v odborné literatuře se používá řada původem anglických pojmů, které nemají ustálený český ekvivalent nebo se používají i v české literatuře v anglic- kém znění,⁴ vytvořil jsem slovníček hlavních anglických pojmů s českými ekvivalenty, který uvádím v příloze práce. Tyto termíny používám v anglické verzi bez označení ja- zyka původu; typicky paralelně s českým překladem tam, kde se do konstrukce

3 Problematice sociálních služeb, která je pro současné sociální a zdravotní systémy velmi důležitá, se dlouhodobě věnuje v české odborné literatuře zejm. Průša (2007).

4 Což je dáno i velkým počtem a primárním charakterem literatury k tématu dostupné v anglickém ja- zyce.

(14)

myšlenky či věty hodí. Tam, kde to je možné a účelné, nebo kde je český termín již ustálen a preferován, však pochopitelně preferuji termíny české.

Důležitá je i další poznámka k terminologii. Jak ukážu, vývoj přinesl oslabení významu sociálně-pojistných principů (Vostatek, 2000) ve financování zdravotnictví. Nicméně ve světové i české literatuře a statistikách se pojem veřejné, případně sociální (zákonné, statutární) zdravotní pojištění často používá i tam, kde účelová platba do systému má charakter daně nebo je přítomna významná dotace ze všeobecných daní (státního roz- počtu), tedy kde se o klasický systém sociálního pojištění nejedná. Tomu se budu v kapitolách 3 a 6 podrobně věnovat, již zde v metodologické části však považuji za vhodné na to upozornit. Pro české podmínky považuji za nejvhodnější přístup k tomuto problému používat termín veřejné zdravotní pojištění pro fiskálně a institucionálně au- tonomní systém financování zdravotnictví se solidárním financováním. V odborných textech týkajících se veřejných financí je možné používat pro účelově vázané zdroje tohoto systému (označované v české legislativě obvykle jako „pojistné na veřejné zdravotní pojištění“) také pojem zdravotní daň. Současně budu respektovat pojem so- ciální (též zákonné, statutární nebo vzájemné) zdravotní pojištění v systémech jiných zemí či mezinárodních statistikách.

Z metodologického hlediska existují v zásadě dva typy zemí: ty, které se z důvodu ne- dostatku zdrojů a rudimentární organizace systému zdravotní péče teprve propracovávají k zabezpečení univerzálně dostupné péče (převážně rozvojové země), a ty, které tak již činí, ale mohou mít problémy s udržitelností existujících systémů, ma- nagementem civilizačních onemocnění a tlaky na zvýšení jejich vstřícnosti a individuální variability (převážně vyspělé země). Specifickým případem mezi vyspě- lými zeměmi jsou Spojené státy americké, kde doposud není široký konsenzus na univerzalitě péče, což dokládá průběh reformy z roku 2010 usilující o rozšíření dostup- nosti pojistných plánů známé pod názvem Obamacare. Zaměřil jsem se primárně na druhý typ, kam patří i Česko, a vybral jsem mezi zeměmi OECD čtyři typické předsta- vitele odlišných modelů financování s dlouhou tradicí, jimž se věnuji podrobněji.

Některé země prvního typu (např. Ghana) používám jako empirické příklady vývoje a konstrukce zdravotnických systémů a jejich fiskálního prostoru (Barroy, Sparkes,

& Dale, 2016).

Cílem srovnání těchto zemí není zahrnout jejich podrobné ani kompletní charakteristiky; souhrnné publikace o každé ze zemí mají více než 100 stran (vycházím zejména ze série Health in Transition publikované European Observatory za jednotlivé země), a tak by to nebylo možné už vzhledem k rozsahu práce. Jde však o to vybrat zásadní a relevantní fakta o daných zemích a následně provést komparativní syntézu jejich typic- kých socioekonomických vlastností, což výrazně přispěje k empirickému ukotvení teoretické analýzy v prvních dvou kapitolách. V případě českého zdravotnictví vychá- zím z toho, že jeho současný stav je českému čtenáři dostatečně znám (Durdisová, 2005), (Maaytová, 2012), (Krebs et al., 2015), proto v šesté kapitole přecházím rovnou k analýze implikací a možností změn.

(15)

Důležitým prvkem použité metodologie je využití přístupů českého národohospodáře Karla Engliše, jehož sto let staré dílo obsahuje⁵ elegantní způsob, jak zacházet s plura- litou zdravotnických systémů na úrovni ekonomické teorie a jak přistoupit k jejich analýze. Engliš, odkazuje se na filozofické přístupy Immanuela Kanta, ve svém díle roz- lišuje svět na jevy, jaké jsou („prostě existentní“) a jaké býti mají (Engliš, 1930). To odpovídá dělení ekonomie na pozitivní a normativní obvyklému v současné době. Mezi těmito dvěma světy není prostoru pro logický mezičlánek. Engliš s tím souhlasí a „do této vidlice žádného článku nevkládá“ (Engliš, 1929, str. 281), avšak přesvědčivě a v řadě konkrétních polemik (Engliš, 1929; Engliš, 1929a; Engliš, 1932a) dokazuje, že svět, jaký býti má („jiný nežli existentní“) obsahuje dvě stránky, dvojí formu: svět chtěný (postulátů) a svět povinný (norem). Samotná normativní regulace a podoba světa, jenž má býti, je v Englišově pojetí až následně vytvořenou logicky vysvětlitelnou strukturou na základě chtění zúčastněných subjektů⁶, jež se jim přičítá nikoli ve smyslu psychické vůle, nýbrž uspořádání žádoucích stavů, obsahů a věcné příslušnosti a jejich pozorování teleologickou metodou. Tak chápe Engliš i tvorbu hospodářských soustav (ve smyslu finality a pořádacího účelu) na základě postulátů toto chtění obsahujících.

Normativní metoda tedy používá logické důvody pro objasnění určitých opatření (platné konkrétní normy) měnící či regulující existující kauzality (jsou-li chápány pro předem daný účel jako nežádoucí nebo ukázalo-li se jako nezbytné vytvořit určitá pra- vidla pro interakci mezi ekonomickými subjekty), kdežto metoda teleologická vychází z účelu a formulovaných postulátů, zkoumajíc prostředky k jejich naplnění a hledajíc užitečnost ve vazbě k účelu na principu finality (Engliš, 1930).⁷

Engliš uvádí, že „teleologické nazírání vidí v opatřeních tvořících státní⁸ politiku (např.

ve formě nucené regulace i jiných prvků) komplex prostředků sledující určitý společný účel, který je svazuje a činí z nich soustavu, vyvolává určité užitky a zamezuje škody viditelné pouze z pohledu účelu, který tvoří ústřední hodnotný bod ... bez tohoto účelu není ani škody, ani užitku.“ (Engliš, 1929) To lze aplikovat na zdravotní politiku v kon- krétních zemích tak, že každý systém je konstruován na určitých základech, principech

5 Vedle řady dalších přínosů k daňové, ekonomické a finanční teorii a politice.

6 V dnešním pojetí rámcově odpovídajících institucím a aktérům v pojetí institucionální ekonomie, včetně entit jako je stát, obec, církev apod. Engliš je nazýval „logickým bodem příčetnosti“.

7 Viz též Obrázek 40 v příloze 1. Engliš si uvědomuje, že „Rozdíl mezi pozitivním (kauzálním) myšlením na jedné straně a mezi teleologickým a normativním myšlením na straně druhé je hlubší než mezi oběma posléze uvedenými navzájem.“ (Engliš, 1930, str. 33). Možná proto bývá v současné době často ztotožňo- vána normativní metoda (bez dalšího rozlišování) s principem „jak to má být“ ve smyslu opaku k „jak to je“. Navíc Engliš ve své době paradoxně často obhajoval teleologickou metodu oproti kauzální (pozitivní) metodě a subjektivní vůli (individuálnímu motivu) vedoucí k pozorovaným kauzalitám (viz jeho pole- mika s Bilimovičem a Weyrem o nemožnosti transpozice teleologie do kauzality a odmítnutí teleologie jako obrácené kauzality). Engliš však současně upozorňuje, že „normativní teorie nemá pravdu v tom, že obsazuje celou myšlenkovou oblast mimokauzálního myšlení, protože přejímá úkoly, na které při své formálnělogické konstrukci nestačí“ (Engliš, 1930, str. 25) – v jeho pojetí je tedy termín normativní užší, než jak jej chápeme obvykle dnes. V oblasti sociální politiky (Engliš, 1916) je toto rozlišení zvláště pod- statné, protože umožňuje definovat či pochopit řadu chtěných a žádoucích prvků sociálních systémů bez tlaku na jejich normativní určení, případně zjistit, na základě čeho a proč platné normy (např. legisla- tivní, etické nebo hospodářsko-politické regulace) vznikly.

8 Dnešním slovníkem veřejnou nebo sociální.

(16)

a ideálech; jeho fungování je potřebné hodnotit také ve vazbě na postuláty (řečeno En- glišovou terminologií), podle nichž byl vytvořen. Pro zdravotní politiku je toto pojetí užitečné, protože zdravotnictví typicky vychází hned z několika postulátů, jež se mohou mezi jednotlivými zeměmi lišit. Samotným pozorováním kauzalit je však nelze iden- tifikovat a normativní kodifikace bývá v praxi typicky výsledkem předchozího teleologického úsilí o jejich implementaci. Postuláty samotné tedy nelze vysvětlit logic- kým důvodem či povinností, nýbrž chtěním a určitým záměrem ve vazbě na obsahové efekty, jichž chceme docílit na principu finality. K jejich definici se propracujeme často tak, že si vytváříme logickou pyramidu, na jejímž vrcholu existují nebo při jejíž konstrukci sledujeme určitý původní účel či princip, jenž určuje její charakter, a postupně jej rozkládáme do souboru postulátů dílčích. Takto je fakticky vytvořena většina prvků zdravotnických systémů⁹ včetně příslušné normativní legislativy, kterou již lze logic- kým důvodem vysvětlit. Lze říci, že „ústředním maximálním účelem“ (Engliš, 1930, str.

95) v teleologickém chápání zdravotnictví je zdraví člověka. V tomto kontextu lze chá- pat rovněž problém omezenosti zdrojů pro zdravotnictví, který si Engliš na obecné teoretické úrovni ve vztahu k teleologii dobře uvědomoval (Engliš, 1930, str. 89–130).

Teleologickou metodou provedu rovněž rozbor a formulaci implikací pro české zdra- votnictví, vycházeje z podmínek a kontextu specifického pro české podmínky tak, jak se zde zdravotnický systém postupně rozvíjel a jaké priority ve veřejné volbě se zde objevují. Zachovám tedy principy jako je solidární financování, všeobecná dostupnost zdravotní péče a jednotná sazba zdravotního pojistného (daně). Současně navrhnu úpravy těch prvků, kde vývoj od roku 1993 prokázal vhodnost korekcí (například konstrukce fiskálního prostoru, úhrady a redistribuce pojistného, chápání standardu zdravotní péče a zaměstnanecký charakter zdravotních pojišťoven). Primárně se budu zabývat rozvojem systému více zdravotních pojišťoven, mechanismy jeho fungování a dynamiky, synergickými efekty a způsoby, jimiž může být přínosný v povinné i voli- telné části systému. Vedle toho prozkoumám charakteristiky systému řízeného krajskými zdravotními správami jako teoretické druhé varianty a podmínky, za nichž o něm lze uvažovat.

Použité zdroje dat a statistiky zahrnují zejména souhrnnou publikaci OECD Health at a Glance (OECD, 2019a) a související databázi (OECD, 2019), jež obsahuje údaje o zdravotnických systémech zemí OECD.¹⁰ Z důvodu spolehlivosti a konzistence údajů jsem pro většinu grafů nebo citací zvolil jako výchozí rok 2017, za nějž byla v době psaní práce¹¹ dostupná autentická data v kompletním spektru zemí. Výběrově uvádím data

9 Včetně velmi technicky sofistikovaných systémů typu přerozdělení pojistného, úhrad zdravotní péče a léků nebo konstrukce soukromých produktů zdravotního zabezpečení. Jejich technická a logická vyspě- lost však neurčuje jejich použití v rámci konkrétního systému – o tom rozhoduje právě teleologický pohled, zda budou chápány jako užitečný prostředek anebo nikoliv.

10 Reflexe vývoje zdravotnických systémů v mezinárodních statistikách je někdy komplikovaná nebo se zpožděním, jak ukazuje např. přístup OECD ke zohlednění reforem amerického systému. Současně je nutno uvést, že v posledních letech došlo k úpravě metodologie OECD ohledně zdrojů a schémat finan- cování zdravotnictví. Ve čtvrté kapitole vycházím již z inovovaného přístupu, tak jak jej obsahuje popis současné metodologie datových tabulek a také aktuální Policy Brief (OECD, 2020).

11 Hlavní část výzkumu byla prováděna v prvním pololetí roku 2020 a text práce byl dokončen k 30. 6.

2020.

(17)

aktuálnější tam, kde byla dostupná a šlo o vystižení trendu v delším období, daly se očekávat významné meziroční změny nebo to bylo nutné z hlediska analýzy; v těchto případech se však někdy jedná o statistické odhady nebo nekompletní série dat, jak je poznamenáno u příslušných statistik přímo ve zdrojových souborech. Tato data jsem podle potřeby doplnil údaji Eurostatu. Pro české prostředí jsem vycházel z údajů Čes- kého statistického úřadu (ČSÚ) a Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS).

V páté kapitole jsou využity též specifické statistiky a faktografie týkající se zvolených zemí z řady Health in Transition.

Významným nástrojem pro analýzu fiskálního prostoru je trojúhelníkový graf ve třetí kapitole, který zobrazuje vztah podílu tří proměnných dávajících souhrn. Vyskytl se v literatuře už před lety (Doorslayer & Wagstaff, 1999), byv použit pro znázornění po- dílu financování z daní, sociálního pojištění a soukromých výdajů. Pro účely tohoto výzkumu jsem ho aktualizoval a doplnil tak, aby byl použitelný pro financování zdra- votnictví ze všeobecných daní, povinných účelových plateb a volitelných soukromých výdajů včetně konkrétních údajů za země OECD pro rok 2017 ve čtvrté kapitole, jakož i analýzu českého systému financování v šesté kapitole.

Níže shrnuji pro přehlednost v bodech jednotlivé metody výzkumu použité ve vazbě na konkrétní řešené problémy.

• sekundární analýza a přehled zásadních teoretických přístupů ke zdravotní péči a teoretická syntéza jejích socioekonomických vlastností

• explorace používaných zdrojů financování zdravotnictví a explanace jejich soci- oekonomických vlastností na základě teorie veřejných financí, sociálního a soukromého pojištění

• teoretická klasifikace zdravotní péče na univerzální a volitelnou část a její pro- jekce do konfigurace zdravotnických systémů

• teleologická metoda analýzy fungování a konfigurace sociálních a zdravotních systémů

• pozitivní socioekonomická analýza charakteristik zdravotní péče a fungování zdravotního pojištění

• komparace modelů jednoho plátce a více plátců a evaluace možných forem konkurence mezi více plátci v kontextu konfigurace jednotlivých zdravotnických systémů

• aplikace trojúhelníkového grafu na explanaci fiskálního prostoru pro zdravot- nictví v mezinárodním srovnání a konstrukci českého fiskálního prostoru

• mezinárodní komparace zvolených zdravotnických systémů (USA, Nizozemsko, Německo, Velká Británie) a syntéza jejich typických prvků

• mapování změn sociálně-ekonomického pojetí zdravotní péče v České republice od roku 1989

• normativní návrh možné nové konfigurace českého fiskálního prostoru na zá- kladě rámcové kalkulace

• výběrová rešerše existujících předplacených programů

(18)

• SWOT analýza pozice předplacených programů v rámci schémat financování českého zdravotnictví

A teď už se pusťme do výzkumu samotného. Jednotné číslo, které jsem používal dosud, opouštím, neboť obecnější formulace, případně autorský plurál považuji pro výzkum- nou část práce za vhodnější, v závěrech práce se k němu však zase vrátím.

(19)

2 V ÝZNAMNÉ KONCEPTY A MECHANISMY VE ZDRAVOTNICTVÍ

2.1 Determinanty zdraví

V ekonomii zdravotnictví a zdravotní politice se stále častěji (Bravenan, Egerter, &

Williams, 2011) objevuje přístup, který upozorňuje na to, že samotná zdravotní péče problémy incidence a prevalence nemocí, zejména civilizačních, neřeší a že je nutno se zaměřit na kauzální příčiny ovlivňující zdravotní stav člověka. Z této logiky vychází teorie determinantů zdraví, která je podstatná pro porozumění základních mechanismů vzniku nemocí (etiologie obecných příčin a prostředí, patogeneze konkrétních biolo- gických procesů), ale také průběh úzdravných procesů salutogeneze (Mittelmark et al., 2017).

V literatuře se uvádí, že samotné zdravotnictví (zdravotní péče) ovlivňuje zdravotní stav pouze z 15–20 %, zatímco nezdravotnické faktory, jako jsou životní prostředí, ži- votní styl, pracovní podmínky a genetické předpoklady, ovlivňují rozhodující mechanismy determinující zdravotní stav (Krebs et al., 2015, str. 346; Marmot &

Wilkinson, 2003). V malém počtu případů může dokonce poskytování zdravotní péče pacienta iatrogenně poškodit, což má význam z hlediska sociálního lékařství, lékařské etiky (Ptáček & Bartůněk, 2011) i právních souvislostí takových jevů.

Světová zdravotnická organizace (WHO) definuje sociální determinanty zdraví obecně jako podmínky, v nichž se lidé narodí, vyrostou, žijí, pracují a zestárnou (WHO, 2018a).

Zajímavý je rovněž přístup zaměřující se na směry a mechanismy ovlivnění nezdravot- nických (sociálních) determinantů zdraví, jež dělí na dva typy: ty, které „svrchu směrem dolů“ kauzálně ovlivní zdravotní stav (downstream) a jimž se můžeme bránit na úrovni jednotlivců, a ty, které můžeme ovlivnit „nahoře“ (upstream), tedy jejich eli- minací nebo změnou jejich fungování přestanou negativně působit. V obecné rovině lze vazby faktorů zakreslit takto:

Obrázek 1 Hlavní skupiny determinantů zdraví

Zdroj: (Bravenan, Egerter, & Williams, 2011)

(20)

Čím výše a dále od člověka se daný determinant vyskytuje, tím je obvykle účinnější na něj působit formou upstream, tedy z hlediska jeho výskytu v ekonomice a fungování, naopak u faktorů přímo působících na zdraví a na úrovni upstream neovlivnitelných je nutno buď pokusit se zamezit downstream působení, anebo léčit důsledky tohoto pů- sobení. Současně to však znamená, že řada upstream ovlivnitelných faktorů, jako je životní prostředí, pracovní podmínky, vzdělání, výživa, příjmová a majetková nerov- nost nebo stresogenní vlivy nejsou specifické výhradně pro zdravotnictví, jsou to obecné problémy či charakteristiky společnosti, v niž žijeme a pravděpodobně každá doba bude mít své potíže v jejich fungování; lze si jen těžko představit, že by se podařilo ve jménu jejich vazby na zdraví tyto determinanty dokonale optimalizovat. Významné je také to, jak široce budeme ovlivnění zdraví prostřednictví determinantů chápat: ur- čitým rizikem je v tomto přístup „všechno souvisí se vším“ a dovozování, že v konečném důsledku ovlivňuje zdravotní stav nepřímo většina věcí, s nimiž je člověk v interakci.

Na druhé straně je nezbytné tam, kde je kauzalita nesporná či zásadně negativní z hlediska působení na zdraví, o ní vědět a v míře dané intenzitou či škodlivostí vlivu prosazovat její implementaci do kriteriální funkce zdraví (Durdisová, 2005), včetně zvažování možností a rozsahu jejího upstream ovlivnění. Zde může pomoci ekono- mická analýza (např. u znečištění životního prostředí), protože jakkoli úplná eliminace negativních externalit nebývá v daném čase možná, má smysl zvažovat náklady a vý- nosy jednotlivých variant a případně i to provázat do fiskálních či legislativních opatření. Často je však problém daleko složitější, jak ukazuje příklad negativního vlivu některých sportů na zdraví sportovců i se zpožděním, kdy se kompromis mezi samotnou existencí sportu a přípravy na něj a zdravím sportovců hledá velmi obtížně – třeba v aktuálním případě hlavičkování dětí ve fotbale (Ling et al., 2017; Stamm et al., 2015).

Determinanty zdraví jsou klíčové a zásadní v tom, na co se má zaměřit zdravotní politika i lidé samotní, aby zlepšili svůj zdravotní stav a ovlivnili incidenci nemocí.

Současně ale poměrně nízký podíl samotné zdravotní péče v ovlivnění zdraví nezna- mená, že by tato měla malou úlohu v praxi – musí totiž řešit (léčit či dispenzarizovat) důsledky selhání všech determinantů zdraví. Lze říci i opak – čím horší bude stav de- terminantů zdraví, tím větší nároky budou na zdravotní péči ex post kladeny a tím složitější stavy se budou vyskytovat. Z hlediska nákladů na zdravotní péči tak musíme vždy pracovat s úhradou těch, které vzniknou, a bohužel se neukazuje (viz kapitola 4), že by se některé vyspělé zemi podařilo celkové náklady na zdravotnictví díky ovlivnění determinantů zdraví v čase podstatně snížit. Na tom se podílí i fakt, že vyléčení, snížení incidence či dokonce vymýcení některé nemoci (spojené s dílčím snížení nákladů, k ně- muž občas dochází a je nesporně pozitivní) znamená velmi často pouze přesun zdravotnických výdajů do jiné části systému či k dalším pacientům a diagnózám.

V rámci této práce budeme – při vědomí zásadního významu determinantů zdraví, jenž byl právě nastíněn – chápat tyto determinanty z hlediska zdravotnického systému jako

(21)

exogenní faktor, a to s dvěma výjimkami. Tou první je prevence, kde při analýze zdra- votní péče poukážeme na ekonomické charakteristiky preventivní péče, a tou druhou jsou motivační či regulační prvky ve financování systému, včetně zdravotního pojištění.

2.2 Ekonomické charakteristiky zdravotní péče

Zdravotní péče je specifická ekonomická, medicínská i právní kategorie, jejíž uchopení je předmětem řady kontroverzních přístupů (Ptáček & Bartůněk, 2016). Je pouze jed- ním z determinantů zdraví, ale je spotřebovávána při všech stavech chápaných a klasifikovaných jako nemoc, tedy nežádoucí vychýlení organismu z homeostázy, jež vzniká působením vnitřních i vnějších faktorů a jež není schopen organismus pomocí autoregulačních mechanismů napravit.¹² Nemoc lze klasifikovat a diagnostikovat, má své příčiny, podmínky vzniku a typický průběh, který lze do určité míry ovlivnit spotře- bou zdravotní péče. Obvykle je nemoc spojena s vnímanými nesnázemi, které vedou k vyhledání lékařské pomoci (Žáček, 1974).

Z ekonomického hlediska má zdravotní péče řadu specifik, jež ji odlišují od běžných statků a služeb na trhu. Nejsou sice samy o sobě zcela jedinečné (můžeme je najít v ur- čité podobě i u některých dalších komodit), ale protože působí společně, vytváří specifický mix, který způsobuje selhání trhu na mikroúrovni, tj. v transakcích mezi po- skytovatelem a pacientem a vede k vytváření dodatečných mechanismů tato selhání kompenzujících či nahrazujících. Jedná se o (Arrow, 1963):

• charakter poptávky po zdravotní péči,

• chování lékaře (poskytovatele) při nabídce péče,

• charakter konkurence na trhu zdravotní péče,

• významná nejistota a informační asymetrie týkající se zdravotní péče,

• specifika cenotvorby ve zdravotnictví.

Z uvedených specifik je zásadní faktor nejistoty, neúplných informací a asymetrie in- formací mezi jednotlivými aktéry transakcí ve zdravotnictví. Základní dvě informační asymetrie vidíme mezi lékařem a pacientem, kdy lékař má informační převahu danou svým studiem a praxí, a mezi pacientem a plátcem péče, kdy naopak pacient má infor- mační převahu týkající se svého zdravotního stavu a rizik. To jsou asymetrie dané nerovnoměrným rozložením a sdílením informací a vyskytují se z principu, nelze před- pokládat, že by je šlo snadno kompenzovat. Lze vysledovat též asymetrie informací mezi dalšími aktéry systému, jako je vazba plátce–poskytovatel a poskytovatel–doda- vatel zdravotnické techniky; zde se však podstatně lépe než v případě pacientů (jichž se léčba osobně týká) daří informační asymetrii pomocí ekonomických a právních ná- strojů kompenzovat. Obecně platí, že selhání vyplývající z informační asymetrie lze omezit důrazem na princip důvěry mezi subjekty; současně je však zjevné, že praktické transakce mají potenciál důvěru mezi subjekty narušovat.

12 Více viz (Holčík, 2009).

(22)

Ve zdravotnictví však řada informací je nejistá či neúplná v principu, v důsledku reál- ných medicínských faktorů. Zde působí známá skutečnost, že v medicíně není nic stoprocentní a každý pacient je individuum. Lékaři se současně rozhodují v podmín- kách omezených zdrojů a „informační asymetrie vůči přírodě“. Navíc zdraví, respektive vnímání zdravotních potíží je též subjektivní fenomén, spjatý se sdělováním informací lékaři a lékařem, působením jednotlivých léčebných metod (včetně extrémního pří- kladu placebo efektu, jenž dokazuje biopsychosociální komplexnost fenoménu úzdravy podáním neúčinného léku v rámci podstupované léčby). Výsledkem těchto jevů je fakt, že garance shody pacientem očekávaného efektu (užitku) a pacientem pociťovaného efektu (užitku) léčby, což je podmínkou efektivnosti tržních transakcí v jiných služ- bách, ve zdravotnictví neexistuje, existuje pouze skupinová pravděpodobnost, že se těchto efektů podaří dosáhnout. K tomu přistupuje ještě diferenciace vnímání očeká- vaného a zjištěného efektu lékařem, neboť výchozí stav a výsledek léčby může být vnímán odlišně objektivně (lékařem) a subjektivně (pacientem). To lze částečně kompenzovat dobrou komunikací, informovanými souhlasy a dalšími technikami, ale opět nelze výsledek garantovat (Mertl, 2007).

Dalším problémem je samotné posouzení výsledku léčby, kdy můžeme uplatnit řadu kritérií závislých na čase a podrobnosti posouzení. Lze rozdělit výsledky do několika úrovní (Porter, 2010):

• získaný nebo zachovaný zdravotní stav (přežití, stupeň úzdravy),

• proces a průběh uzdravování (délka léčby, chyby či komplikace při léčbě),

• udržitelnost výsledků léčby (recidivy, dlouhodobé následky).

Ekonomicky je podstatné, co všechno bude zahrnuto do dohodnuté transakce (za před- pokladu racionální rozhodování pacienta ohledně nabídky péče). Zároveň z toho vyplývá, že v některých oborech či typech zdravotní péče je segmentace a případná ko- modifikace léčby velmi obtížná (např. interní medicína, pediatrie či psychiatrie), v některých snadnější (např. dialýzy nebo laboratorní vyšetření). To určuje i úhradové metody a oborová specifika.

Problémem informační asymetrie ve vztahu lékař–pacient je rovněž to, že pacient není mnohdy schopen adekvátně posoudit nabízenou terapii jakožto potenciální nakupující ve vazbě na efekty ve zdraví. Na rozdíl od jiných služeb, kde sice také nerozumí jejich fungování vzhledem ke znalostnímu deficitu, ale je schopen posoudit, k čemu mu jed- notlivé předkládané možnosti budou a jak mu prospějí, v medicíně mnohdy není reálné, aby pacient racionálně zvážil účelnost jednotlivých postupů ve vazbě na jejich cenu a přínos pro svůj zdravotní stav. Tato schopnost je jednak výsledkem dlouhodo- bého vzdělávání lékaře, jednak je výsledkem výzkumu a studií, jež ukazují fungování konkrétních způsobů léčby, pravděpodobnosti účinku a jež jsou základem evidence- based medicíny, jež je definována jako „vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších aktuálních důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty“ (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, & Richardson, 1996, str. 71). To, co je pacientovi lékařem doporučeno,

(23)

je tak výslednicí dlouhodobého konsensu medicíny v průniku s posouzením jeho indi- viduálního stavu. Navíc existuje značná míra nejistoty ohledně jednotlivých léčebných metod, i ve vazbě na unikátní situaci a reakci každého pacienta; i nejlepší lékař nemůže vyloučit komplikace a poskytovat záruku na svou léčbu.¹³Může samozřejmě připadat v úvahu několik variant léčby, tam pak pacient může do jisté míry volbu provést, ale typicky zvažuje subjektivní efekt a náročnost léčby, nikoli efektivnost nákupu péče sa- motné. To vede k potřebě důvěry ve vztahu pacient–lékař, kdy spotřeba zdravotní péče se děje buď přímo na základě objektivní indikace, nebo rozhodování pacienta závisí na informacích, které mu lékař v dobré víře a na základě svých odborných znalostí posky- tuje a pacient by z nich měl vycházet.¹⁴ V praxi se to projevuje i tak, že spotřebu řady medicínských postupů (např. prevence onkologických onemocnění nebo dispenzari- zace chronických onemocnění) je nutno ex ante definovat a integrovat do systému, neboť spontánně většina pacientů jejich smysl nevidí. Lze sice podpořit jejich využití informačními kampaněmi, ale na principu individuální poptávky by jejich využití bylo v relaci k jejich objektivně zjištěnému přínosu nedostatečné anebo by v systému nebyly vůbec.

Co naopak pacient posoudit do značné míry může, je subjektivní užitek, komfort, charakter a pocit ze spotřeby zdravotní péče a souvisejících služeb. Racionální je také volba mezi variantou léčby hrazenou systémově bez doplatku v momentu spotřeby, garantu- jící nutný efekt ve zdravotním stavu, a dalšími variantami léčby přinášejícími dodatečný užitek. Lze říci, že i informační asymetrie jako základní forma selhání trhu se zdravotní péčí lze diferencovat ve vazbě na konkrétní typ spotřeby.

Ohledně spotřeby zdravotní péče lze využít i přístupy teorie her, které ukazují často eticky a medicínsky vyhrocená či absurdní, ale palčivá rozhodovací dilemata, která by vznikala často, pokud by zdravotnictví nebylo regulován zákony a lékařskou etikou, avšak v některých případech vznikají i zcela spontánně. Příkladem z novější literatury

13 V extrémních případech existují jistě právní cesty, jak se domoci náhrady při zjevném pochybení lé- kaře; to je však malé procento všech případů, a navíc nákladnost a složitost těchto postupů je zřejmá.

14 Ukázka striktního přístupu – názoru lékaře založeného na objektivní indikaci: „Podle jakých charakteristik se určuje typ endoprotézy? Může si ji pacient zvolit sám?

Těch faktorů je více, jsou to například anatomické podmínky, věk pacienta, osobní zkušenosti operatéra, dlouhodobé výsledky uvažovaného typu kloubní náhrady. Je to tak trochu jako s auty. V současné době je u nás k dispozici řada kvalitních kloubních náhrad od různých firem, které se liší v některých drobných detailech. Pacienty především zajímá, jestli implantát bude cementovaný nebo necementovaný. Mají pocit, že ten cementovaný je horší, ale není to pravda. Je na operatérovi, aby zvolil optimální implantát.

Totální náhrada není auto, to si každý vybírá sám.“ (Bartoníček, 2019).

A méně striktního, zachovávajícího však objektivní přístup: „Další věc je, aby pacienti znali reálné odhady – nikdy bych nechtěl sklouznout do zatajování rizik operování. Nejsem ani úplně pro to, abychom měli s pacientem partnerský vztah – já bych ho měl vést, ale měl bych mu poskytnout veškeré informace, co může očekávat a jaká jsou rizika daného výkonu, aby se mohl svobodně rozhodnout. Na druhou stranu si ale také nemyslím, že by si měl moci pacient volně vybírat mezi různými modalitami – měl bych mu říct doporučení, jaká metoda jak z pohledu publikačních, vědeckých dat, tak vlastní zkušenosti bude pro pacienta nejlepší, a naopak která modalita není vhodná. Měl bych mu možnosti seřadit, přičemž vážím na lékárenských vahách, a například ze 70 procent doporučím tento postup a z 20 jiný postup s tím, že třetí postup je úplně špatně. Snažím se vysvětlit, že některá alternativa je pro mě horší, i když se pacientovi v dané životní situaci může zdát lákavá. Případně pro něj může být důležitý odklad rozhodnutí, a tuto možnost pak dávám ... Pacient si může vybrat, neměl by ale vybírat jen z prostých možností a), b) a c) – měl by mít doporučení.“ (Netuka, 2020).

(24)

je dilema ohledně předpisu opioidů pacientovi: to lze chápat jako variantu hry zvané vězňovo dilema následujícím způsobem.

Mějme situaci, kdy máme dostupné léky proti bolesti – opioidy v určitých indikacích.

Obecně lékař je motivován pomoci pacientovi od problémů. Připustíme dále, že někteří pacienti potíže zveličují či simulují, aby se dostali k opioidům. Protože bolest je subjek- tivní, neexistuje objektivní test, který by rychle či jednorázově prokázal, zda pacienta skutečně něco bolí, nebo nikoli a jak moc. To by bylo profesně správné – rozpoznat tu situaci, ale nejistota a informační asymetrie tomu brání. Přitom předepsat pacientovi, kterého ve skutečnosti nic nebolí, opioid je profesně nesprávné. Odmítnout předpis léku může být však nesprávné také: pacient nebude spokojen a část z nich bude zby- tečně trpět. Mají lékaři vždy předepsat opioid pacientovi, který požaduje medikaci proti bolesti, i když mají podezření, že bolest předstírá?

Tabulka 1 Aplikace vězňova dilematu na předpis opioidů

Pacient/Lékař Předepíše opioid Nepředepíše opioid

Reálná bolest pacient spokojen, lékař spokojen, profesní satisfakce

pacient nespokojen, lékař nespokojen, profesní chyba Simulovaná bolest pacient spokojen, lékař částečně

spokojen, profesně problém

pacient nespokojen, lékař částečně nespokojen, profesně satisfakce

Zdroj: (Djulbegovič, Hozo, & Ioannidis, 2014)

Nejlepší strategie je samozřejmě pokud dojde k průniku reálné bolesti a předpisu opioidu. Celá volba je navíc komplikována informační asymetrií, v tomto případě způsobenou nemožností intenzitu bolesti u pacienta v krátkém období verifikovat. Že je tento problém nejen teoretický, ale shodou okolností i reálný, ukazují studie o objemu preskripce opioidů v USA – tzv. opioid crisis (Rummans, Burton, & Dawson, 2018).

Z uvedeného příkladu vyplývá obecnější jev – význam důvěry ve vztahu lékař–pacient, i význam dlouhodobější péče o pacienty (opakovaných her) tam, kde to je vzhledem k nastavení systému možné. Zdravotní péče je též označována jako statek zkušenosti nebo statek důvěry (experience good) (Nelson, 1970). Je zřejmé, že při segmentaci péče do jednotlivých úkonů, pracovišť a lékařů, při absenci spolupráce jak mezi lékaři, tak mezi lékařem a pacientem se výrazně zvyšuje pravděpodobnost tržního selhání a situ- ací ústících ve výše popsaná dilemata, zvláště pak, kdy se jedná o jednorázovou léčbu (terminologií teorie her řečeno neopakované hry). I vědomí tohoto rizika zhoršení vý- sledků léčby vede k aplikaci vysokých etických standardů ve zdravotnictví. Vztah důvěry však má řadu věcných předpokladů ke své realizaci a kultivaci; mimo jiné se jedná i o charakter nabídky a poptávky, kdy důvěra v postup lékaře a předkládané volby fakticky omezuje až vylučuje konkurenční výběr, který lze akceptovat například ve formě druhého názoru u závažných diagnóz, ale nikoli jako shánění péče pacientem na trhu na základě komparace nabídek lékařů. I lékaři v řadě případů spolupracují; inter- disciplinarita je podmínkou úspěšné léčby řady nemocí a vzájemně konzultují léčbu u

(25)

komplikovaných případů (konziliární přístup). To vše modifikuje charakter konkurence a vztahů mezi poskytovateli a pacientem, i mezi poskytovateli navzájem. I vstup na trh je specifický, jsou zde kladeny vysoké kvalifikační požadavky a povolání zdra- votníka je stále typicky celoživotní ekonomická aktivita s dlouhým vzděláváním, současně nemocnice tvoří typicky lokální monopol nebo oligopol.

Je možno říci, že poskytování a úhrady zdravotní péče je žádoucí postavit na důvěře;

současně platí, že důvěru si nelze přímo koupit, je nutno ji v rámci interakce konkrét- ními činy a postoji vytvořit a udržovat, a také platí, že se důvěra obtížně buduje a lehce ztrácí. Arrow se otázkou důvěry zabýval dlouhodobě a ukázal, jak významná je pro fun- gování trhů a jak ovlivňuje chování aktérů ve zdravotnictví (Arrow, 1963) (Arrow, 2010).

Ekonomické chování pacienta v průběhu životního cyklu obsahuje také klasický Grossmanův model investic do zdraví (Grossman, 1972). Jeho význam tkví v ekono- mické analýze výdajů na zdravotní péči jako investice do lidského kapitálu zdraví;

v tom Grossman navazuje na práce Beckera (1964)¹⁵ a Schultze (1961; 1962), kteří de- finovali lidský kapitál jako ekonomickou kategorii investičního statku, oproti dřívějšímu pojetí spotřebnímu. Grossman upřesňuje specifika lidského kapitálu zdraví, definuje poptávku po něm a ukazuje, kdy se vyplatí do zdraví jednotlivci investovat ve vazbě na zdravé dny života, jež získá. Odlišuje, že jedinec nepoptává primárně zdravotní péči samotnou, ale zdraví, pomocí výdajů na zdravotní péči tak chce prodlou- žit období, po něž bude zdravý, a tedy i produktivní. Definuje také zásobu zdraví, naznačuje tím dlouhodobost a typicky postupné nabývání/ubývání zdravotního stavu.

Goulli charakterizuje Grossmanův model takto: „Jednotlivec zdědí původní zásobu ka- pitálu, která se znehodnocuje věkem. Tato zásoba musí být renovována investicemi do zdraví. Je řešen problém, jak je možné v různém období života obnovovat zásobu lid- ského kapitálu a jaké jsou optimální objemy investic. Přitom optimalizace se dosahuje při respektování rozpočtového a časového omezení.“ (Goulli, 2002, str. 103). Tak, jak to chápe Grossman ve svém modelu, tedy investovat do lidského kapitálu zdraví po- mocí přímých investičních výdajů s cílem zvýšení počtu zdravých dnů, jde o výborný argument zdůvodňující ekonomicky smysl výdajů na zdraví. Nechápe je jako úhradu nutné škody, ale jako prostředek k dosažení a udržení zdraví s cílem umožnění ekono- mické aktivity; v tomto smyslu je tedy jeho model přínosný.

Současně je však v Grossmanově pojetí výdajů na zdraví skryta určitá slabina: ukazuje také to, kdy se to už nevyplatí a kdy koncept investic do zdraví selhává, respektive není ekonomicky racionální jej použít. Problém z hlediska zdravotní politiky však spočívá v tom, že mnoho reálně potřebné péče do investičního pojetí integrovat nelze, nebo jen nepřímo skrze solidární schémata. Grossmanův model tak paradoxně ukazuje i to, že racionalita reálných výdajů na zdraví lze na individuálním investičním principu obhájit jen do jisté míry; v ostatních případech daná péče nebude realizována buď vůbec, nebo

15 Becker následně v roce 2007 rozvinul Grossmanovy a další přístupy ve svém syntetickém článku vě- novaném lidskému kapitálu zdraví (Becker, 2007).