UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU
Funkce a mechanika fascií se zaměřením na ramenní pletenec Diplomová práce
Vedoucí diplomové práce: Vypracoval:
PhDr. Jitka Čemusová, Ph.D. Bc. Petra Zbuzková
Praha, duben 2014
Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu.
V Praze, dne
………
podpis diplomanta
Evidenční list
Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny.
Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:
______________________________________________________________________
Poděkování:
Ráda bych poděkovala PhDr. Jitce Čemusové, Ph.D., za trpělivost, užitečné připomínky a rady při odborném vedení mé diplomové práce. Další poděkování patří Ing. Františku Lopotovi Ph.D. a Mgr. Martinu Musálkovi Ph.D. za cenné konzultace.
Abstrakt
Název: Funkce a mechanika fascií se zaměřením na ramenní pletenec
Cíle: Hlavním předmětem diplomové práce je tématika fasciálního zřetězení.
Cílem diplomové práce je systematicky utřídit poznatky vztahující se k vybrané problematice a představit koncepty, které se fasciálním zřetězením zaobírají. Pro konkrétní ukázku fasciálního zřetězení byl z praktického hlediska vybrán ramenní pletenec v návaznosti na celou horní končetinu.
Metody: Diplomová práce metodologicky odpovídá teoretickému typu práce - rešeršní práce.
Výsledky: Zpracováním dostupných literárních zdrojů byl vytvořen ucelený přehled, který se vztahuje k tématice fasciálního zřetězení. Pozornost byla zaměřena na uspořádání fasciální tkáně, a to nejen z hlediska jejího rozvrstvení, ale také vzhledem k jejímu uspořádání. Jedna z kapitol byla zaměřena na mechanické funkce a modely vysvětlující změny chování fasciální tkáně při terapii. Práce představila 3 obecné koncepty věnující se fasciálnímu zřetězení, jejichž konkrétní řetězce byly představeny v oblasti ramenního pletence v návaznosti na celou horní končetinu.
Klíčová slova: fascie, fasciální řetězec, ramenní pletenec
Abstract
Title: Function and mechanics of fascias focused to shoulder girdle
Objectives: The main subject of the diploma thesis is the issue of fascial concatenation. The aim of the diploma thesis is a systematic study findings related to the selected issue and introduce concepts, that deal with the fascial concatenation. For a specific example of fascial concatenation was chosen from a practical standpoint shoulder girdle in relation to the entire upper limb.
Methods: The thesis methodologically equivalent to a theoretical type of work - job search.
Results: By processing the literature sources was created a comprehensive overview that relates to the topic of fascial concatenation. Attention was focused on the arrangement of fascial tissue, not only in terms of stratification, but also due to its layout. One of the chapters was focused on mechanical functions and models explaining changes in fascial tissue behavior during therapy.
The thesis presented three general concepts dealing with fascial concatenation whose specific strings were introduced in the shoulder girdle in relation to the entire upper limb.
Keywords: fascia, fascial chain, shoulder girdle
7 OBSAH
ZKRATKY ... 8
1 ÚVOD ... 9
2 SOUČASNÝ STAV BÁDÁNÍ ... 10
3 CÍLE, ÚKOLY A VĚDECKÉ OTÁZKY ... 16
4 METODIKA PRÁCE ... 17
5 DESKRIPTIVNĚ ANALYTICKÁ ČÁST PRÁCE ... 19
5.1 Základní terminologie ... 19
5.2 Embryologie a histologie fasciální tkáně ... 20
5.2.1 Fascie z pohledu embryologie ... 20
5.2.2 Histologické složení fascií a funkce jednotlivých složek ... 20
5.3 Celkové uspořádání fascií v těle ... 22
5.3.1 Vrstvy fascie ... 22
5.3.2 Fascie jako součást svalové tkáně ... 25
5.3.3 Uspořádání fascie vzhledem ke kostní tkáni ... 25
5.3.4 Fasciální řetězce ... 26
5.4 Funkce jednotlivých fascií ... 38
5.4.1 Mechanické funkce ... 38
5.4.2 Fyziologické funkce ... 44
5.5 Modely vysvětlující plasticitu fasciální tkáně ... 44
5.5.1 Biofyzikální modely ... 45
5.5.2 Biomechanický model ... 46
5.5.3 Reologické modely ... 48
5.5.4 Neurofyziologické modely - fascie jako komunikační orgán ... 48
5.6 Ramenní pletenec ... 52
5.6.1 Anatomie ramenního pletence ... 52
5.6.2 Biotensegrity model ramenního pletence ... 52
5.6.3 Biomechanika ramenního pletence ... 54
5.6.4 Topografické uspořádání fascií ramenního pletence ... 56
5.6.5 Fasciální řetězce ramenního pletence ve spojitosti s horní končetinou .... 59
6 DISKUZE ... 72
7 ZÁVĚR ... 80
SEZNAM LITERATURY ... 82
SEZNAM PŘÍLOH ... 93
PŘÍLOHY ... 94
8
ZKRATKY
an (AN) ante-
AT Anatomy Trains C krční
ca (CA) carpus cl (CL) collum
CNS cenrální nervový systém cp (CP) caput
cu (CU) cubitus cx (CX) coxa di (DI) digiti er (ER) extra- ge (GE) genu hu (HU) humerus ir (IR) intra- L bederní la (LA) latero- lu (LU) lumbi m. musculus me (ME) medio- mf myofasciální mm. musculi pe (PE) pes po (PO) pollex pv (PV) pelvis re (RE) retro- sc (SC) scapula ta (TA) talus th (TH) thorax
Trps trigger points - spoušťové body
9
1 ÚVOD
Fasciální tkáň je kontinuální systém, který se dostává v posledních letech do středu zájmu mnoha výzkumů a terapeutů. Během svého průběhu vykazuje fasciální tkáň pozoruhodnou rozmanitost, co se týká její struktury a složení. Důvodem této variability je různé poměrové zastoupení glykoproteinů, proteoglykanů, mezibuněčné hmoty a kolagenních a elastických vláken. Fasciální tkáň se rozděluje do několika vrstev. Svrchní vrstvou je povrchová fascie, která se nachází přímo pod dermis kůže a vazivem a slouží jako průchodní místo pro nervy a krevní cévy. Hluboká fascie obklopuje svaly a vnitřní orgány, tvoří obal pro nervy a cévy a svým uspořádáním podporuje a posiluje klouby a svaly. Fasciální tkáň tak tvoří obal odpovědný za udržování struktury a anatomického tvaru těla. Pro jednotlivé části lidského těla vytváří podpůrný rámec, který udržuje jejich vnitřní integritu, a to nejen na orgánové úrovni, ale také buněčné. Zároveň hraje důležitou roli i v mnoha fyziologických transportních procesech a obranných mechanismech.
Z pohledu oboru fyzioterapie je zajímavá zejména propojenost hlubokého listu fascie se svalovou tkání. Jestliže vezmeme v úvahu pouze jeden konkrétní sval, obaluje ho fascie nejen jako celek, ale proniká také do jeho jednotlivých svalových snopců a svalových vláken, čímž znatelně ovlivňuje jeho strukturu a funkci. Zároveň fasciální tkáň propojuje svaly jednotlivých svalových skupin, čímž umožňuje předávání změn napětí přes různé části těla. Existuje dokonce myšlenka, že fascie a svaly spolu tvoří tzv.
myofasciální řetězce. Toto uspořádání umožňuje tělu se pohybovat koordinovaným způsobem a odpovídat efektivněji na endogenní a exogenní síly, které tělo samo generuje nebo které na něj působí zvenčí. V opačném případě se myofasciální řetězce mohou stát místem, kde dochází k patologickému šíření sil a patologickému procesu, který se může stát příčinou pociťující bolesti.
Problematika fasciální tkáně konkrétně zaměřená na téma fasciálního a myofasciálního zřetězení je rozhodně zajímavým tématem, který v zahraničí nabývá na popularitě. Tento fakt se stal podnětem pro výběr tématu mé diplomové práce. Práce se snaží shrnout informace, které jsou se zřetězením spojené. Zaměřuje se zejména na funkce a mechaniku fasciální tkáně a představení konceptů, které se myofasciálním zřetězením zabývají. Speciální kapitola je věnována ramennímu pletenci, kde jsou v návaznosti na horní končetinu konkrétně představeny myofasciální řetězce.
10
2 SOUČASNÝ STAV BÁDÁNÍ
Fasciální tkáň je strukturou, která se zejména v zahraničí dostává v posledních letech do popředí zájmu mnoha vědců a manuálních terapeutů. Situaci ohledně vzrůstajícího počtu výzkumů zaměřující se na danou problematiku znázorňuje graf (Obrázek č. 1), který mapuje počet publikovaných výzkumů o fasciální tkáni v posledních čtyřiceti letech ve dvou elektronických databázích (Ovid, Scopus). Na první pohled je viditelný boom, který výzkum v této oblasti zažívá. Zatímco v letech 1970- 1980 bylo publikováno zhruba 200 článků, dnes se jejich počet v databázi Scopus navýšil k počtu 600 a v databázi Ovid se pohybuje okolo 1000 publikovaných článků.
Vzhledem k širokému spektru funkcí, které fasciální tkáň v lidském těle zastává, můžeme předpokládat, že počet vědeckých výzkumů bude i nadále narůstat (Schleip et al., 2012).
Obrázek č. 1: Počet recenzovaných vědeckých prací na téma fascií. Články o fascii indexovaných v Medline Ovid nebo Scopus vzrostl z počtu 200 ze sedmdesátých a osmdesátých let minulého století na téměř 1000 v roce 2010 (převzato z Schleip et al., 2012)
Zvětšený zájem o fasciální tkáň nastal v zahraničí i mezi manuálními terapeuty (fyzioterapeuty, maséry, osteopaty). Ti předpokládají, že změna struktury a vlastností fasciální tkáně může souviset nebo být hlavní příčinou bolestí pohybového aparátu, a jakmile se fascie uvolní, bolesti odezní. Zároveň zastánci této teorie uvádějí, že fasciální tkáň výrazně ovlivňuje proces hojení. I z tohoto důvodu v zahraničí stoupá oblíbenost myofasciálních technik jako je např. rolfing, viscerální terapie, myofasciální masáž.
Zajímavé by bylo pomocí studie sledovat, o kolik se v posledních 5ti letech zvýšil zájem manuálních terapeutů o kurzy zaměřené na tyto techniky.
Jedním z prvních autorů, kteří se o fasciální tkáň začali zajímat, byl americký osteopat Andrew Taylor Still (1828-1917). Dr. Still mluvil o čtyřech základních
11
principech v lidském těle a to, že 1) tělo funguje jako celková biologická jednotka, 2) tělo má samoléčebné a samoregulační mechanismy, 3) struktura a funkce orgánů jsou spojeny a 4) abnormální napětí v určité části těla vyvolá odezvu v jiné části těla. Jako hlavní strukturu propojující tyto principy vedle centrálního nervového systému (CNS) uvedl fasciální tkáň. Dle jeho definice je fascie druh pojivové tkáně, která je bohatě inervovaná, tvoří více vrstev, které se vůči sobě pohybují a pokrývají a spojují všechny ostatní struktury lidského těla. Zároveň Dr. Still vyslovil myšlenku, že fascie je spojena s dýchacími procesy a výživou každé buňky (Findley, Shalwala, 2013).
Práce Dr. Stilla se stala inspirací zejména pro Thomase Findleyho - jednoho z neuznávanějších publikujících vědců v této problematice, který se vedle vědeckého bádání začal věnovat i práci manuálního terapeuta. Thomas Findley je také hlavní osobností, která se angažovala na organizaci prvního mezinárodního kongresu o fasciální tkáni, který proběhl v Bostonu v roce 2007 (Findley, 2009b). Od té doby se kongres pořádá jednou za dva roky a v roce 2015 proběhne již IV. ročník. Findley kongres zorganizoval zejména proto, že stál o společné setkání vědců a terapeutů. Jako účastník kurzů věnujících se vyučování konkrétních myofasciálních technik si všiml, že školitelé a terapeuti neumí často vysvětlit mechanismy, které stojí za účinky jejich terapie – např. změny chování fasciální tkáně během ošetření atd. Dle Findleyho slov docházelo k vyslovení spousty polopravd, které nebyly podložené výzkumem a pokud by terapeuti uvažovali více o neurofyziologických souvislostech a mechanických vlastnostech fasciální tkáně, byli by ve vyslovení těchto tvrzení opatrnější nebo se jich vyvarovali úplně. Na druhou stranu Findley zaregistroval u mnoha terapeutů snahu o pochopení širších souvislostí, kterých se jim na kurzech z různých důvodů (např. čas, vzdělání školitele) nedostávalo. To mu dalo jasný impuls k zorganizovaní kongresu, kde chtěl veřejně mluvit o výsledcích studií, nabídnout vědcům témata, která by pomohla vysvětlit klinické zkušenosti manuálních terapeutů, anebo opačně pomoci vědcům prakticky potvrdit díky práci manuálních terapeutů jejich výsledky studií (Findley, 2009a). Cílem prvního kongresu proto bylo představit dosavadní výsledky klíčových výzkumů manuálním terapeutům a pomocí vzájemné kooperace obou stran stanovit další předmět zájmu výzkumu v různých oblastech (Findley, 2009b). Klíčové výzkumy z předešlých let byly rozděleny do 6ti kategorií, které pro ucelený přehled uvádíme společně s autory, kteří se problematice věnují.
12
1) Přítomnost kontraktilních buněk (myofibroblastů) ve fasciální tkáni. Výzkumy se zaměřují na způsob jejich proliferace, aktivace, a zda-li můžou ovlivňovat napětí ve fasciální tkáni. Publikující autoři: Gabbiani (2003), Grinnell (2000, 2003), Schleip (2003a, 2003b), Tomasek (Tomasek et al., 2002).
2) Biomechanické vlastnosti fasciální tkáně: creep, relaxace, hystereze, viskoelastické vlastnosti fasciální tkáně, změny hydratace tkáně v návaznosti na zátěž, vliv dlouhotrvající zátěže v podobě flexe páteře na fasciální tkáň v oblasti bederní páteře.
Publikují autoři: Gracovetsky (Cox et al., 2000), Hinz (Hinz, Gabbiani, 2003; Ng et al., 2005), Solomonow (2004).
3) Mechanotransdukce probíhající mezi extracelulárním a intracelulárním prostředí.
Publikující autoři: Grinnell (Jiang, Grinnell, 2005), Ingber (2003a, 2003b, 2006).
4) Mechanické odpovědi fasciální tkáně během aplikace akupunkturních jehel.
Publikující autoři: Langevin (Langevin et al., 2006).
5) Proprioceptivní a nociceptivní inervace fascie. Publikují autoři: Bove (Bove et al., 2003), Khalsa (2004), Mense (Graven-Nielsen et al., 2004).
6) Ostatní zjištění a významné hypotézy v oblasti biochemie a biomechaniky fasciální tkáně. Publikující autoři: Findley (Chaudhry et al. 2008), Huijing (2007), Standley (Dodd et al., 2006), Vleeming (Vleeming et al., 1995), Myers (1997).
Ohlasy na kongres byly pozitivní. Nicméně na základě práce Ingrahama (2013) je patrné, že některé z retrospektivních polopravd se z úst některých terapeutů vyvrátit nepodařilo. Autor reagoval zejména na situaci, kdy opakovaně u různých masérů slyšel, že za jeho problémy se zády může ztuhlá fasciální tkáň a jeho bolest odezní až tehdy, kdy se fasciální tkáň uvolní a protáhne. Vzhledem ke svému povolání se na toto téma rozhodl napsat analýzu, kde tvrzení terapeutů srovnával s výsledky studií. Text vyvolal ze strany manuálních terapeutů vlnu negativních reakcí, jelikož většinu jejich tvrzení zpochybnil. Pozitivně se k textu naopak vyjádřil jeden z předních odborníků věnující se fasciální tkáni Dr. Robert Schleip, který práci podpořil a ocenil přístup autora (Ingraham, 2013).
V roce 2009 se v Amsterdamu pořádal II. ročník fasciálního kongresu (Findley, 2009a). Na základě přání některých z autorů (Hujing, Langevin, van der Wal) bylo jedním z vymezených cílů kongresu sjednotit terminologii, protože mezi vědci a manuálními terapeuty docházelo k opakovaným nedorozuměním. Proto se stanovilo, že
13
pod pojem fasciální tkáň spadají následující struktury: endomysium, perimysium, epimysium, periost, membrana interossea, fascia profunda, fascia superficialis, retinacula, aponeurózy, intermuskulární septum, kloubní pouzdro, areolární pojivová tkáň, hustá pojivová tkáň, meningeální a viscerální fascie. Dále bylo stanoveno, že šlachy a vazy stojí na pomezí mezi zařazením do fasciální tkáně a utvořením samostatné jednotky vazivové tkáně (Findley, 2009a). Struktury ovšem mohou být vnímány jako součást fasciální tkáně, pokud jsou chápány jako pokračování kontinuální sítě fasciální tkáně. Nicméně nelze zapomenout, že mají vůči fasciální tkání specifické biomechanické vlastnosti. Dalším cílem kongresu bylo opět prezentovat nové výzkumy věnující se fasciální tkáni v oblasti dříve stanovených kategorií z I. kongresu. Mezi zajímavé studie patřila studie van der Wala (2009), která mapovala přítomnost receptorů ve fasciální tkáni a navazovala na výzkum ostatních autorů věnujících se inervaci fasciální tkáně z dřívějších let. Purslow (2002) prezentoval svůj dřívější výzkum, který se detailně zaobíral funkcí epimysia, perimysia a endomysia. Autor také prezentoval svoji myšlenku, že fasciální tkáň svojí organizací napomáhá zpětnému toku venózní krve do srdce. Huijing (2007) představil svoji studii v oblasti biomechaniky, zabývající se přenosem síly mezi svalovou a fasciální tkání mezi agonistickým a antagonistickým svalem. Zároveň publikoval, že velká část svalové kontrakce se přenese na fasciální tkáň v rámci svalu či do jeho blízkého okolí. Svoji práci zde představil také Myers (2009), který se zabývá myofasciálním zřetězením a systémem tensegrity.
Třetí kongres se konal v roce 2012 v Nizozemsku. Opět zde byly představeny nejnovější výzkumy zaobírající se fasciální tkání v kategoriích již dříve stanovených.
Vzhledem k vzrůstající publikační činnosti různých autorů a jejich širokému zaměření došlo k zavedení nových kategorií, pod které výzkumy spadaly. Mezi nově vzniklé kategorie patří část vědeckého výzkumu věnující se problematice bolesti bederní (L) páteře ve spojitosti s fasciální tkání (např. Tozzi et al., 2012; Whittaker et al., 2013).
Dále došlo k prezentaci prvních klinických studií, které zkoumali terapeutický efekt myofasciálních technik. Velmi dobré výsledky přinesly studie sledující efekt léčby pomocí konceptu "Fascial Maniuplation". Hodnotícím kritériem bylo snížení bolesti před, po terapii a při budoucím kontrolním vyšetřením (Day et al., 2009, Pedrelli et al., 2009). Na kongresu také vystoupila italská doktora Carla Stecco, která se zaobírá problematikou anatomie fasciální tkáně a jejího zřetězení v rámci konceptu "Fascial
14
Manipulation". Na programu kongresu byla i veřejná pitva, které měla za cíl ukázat kontinuitu fasciální tkáně v lidském těle. Třetí kongres vyústil v založení fasciální výzkumné společnosti Fascia Research Society. Cílem společnosti je fungovat jako propojovací most mezi vědci a manuální terapeuty v období mezi kongresy a podpořit výzkumy menších skupin nebo samostatně publikujících autorů. Mezi skupiny, které společnost podporuje, patří výzkumná skupina spadající pod katedru neurofyziologie na univerzitě v německém Ulmu, kterou vede jeden z nejvíce publikujících a citovaných autorů - Dr. Robert Schleip Ph.D. Skupina se zaměřuje na konkrétní výzkum zaměřující se na: 1) vysvětlení mechanismu odpovědi fasciální tkáně na různé terapeutické postupy (techniky měkkých tkání, aktivní, pasivní strečink), 2) zkoumání funkce fascia thoracolumbalis při chůzi, 3) histologické zkoumání fasciální tkáně se zaměřením na buňky schopné kontrakce, 4) vysvětlení role vápníkových a draslíkových iontových kanálů v proliferaci myofibroblastů a u onemocnění pojivové tkáně. Další podporovanou skupinou je nizozemská skupina pod vedením Huijiga, která se obecně zaobírá myofasciálním přenosem sil (Findley, Shalwala, 2013).
V posledních letech vzrůstá snaha o propojení tématiky fasciální tkáně se systémem tensegrity. Tensegrity vyjadřuje strukturální princip vnitřního uspořádání daného systému, kdy se tuhé složky v systému navzájem nedotýkají a jsou pospojovány dynamickými spojkami, které si drží trvalé předpětí a které celý systém prostorově vymezují. Ačkoliv se tensegrity promítala zejména do oblasti architektury, umění a vesmírného výzkumu, začala se později uplatňovat i do oblasti strukturální biologie.
Aplikace tensegrity z pohledu lidského těla začala na konci 70. letech, kdy byl výzkum zaměřen na organizaci a funkci páteře (Scarr, 2010). Na začátku osmdesátých let začali autoři Ingber (Ingber et al. 1981; Ingber, Jamieson, 1985) a Levin (1982) publikovat články vztahující tensegrity na biologické struktury. Dnes se již výzkum studující principy tensegrity v lidském těle rozdělil do několika systémů, a to na molekulární, buněčný, tkáňový, orgánový a systémový (Tabulka č. 1) (Swanson, 2013). Další rozvoj v oblasti biologie je zejména vázán na definování komplexních matematických modelů a jejich znázornění počítačovým naprogramováním (Connelly, Back, 1998; Skelton et al., 2001; Coughlin, Stamenovic, 2003; Masic et al., 2006).
Principy tensegrity se uplatňují jednak uvnitř každého systému izolovaně, ale také zároveň mezi jednotlivými systémy navzájem. V rámci každého systému jsou určené konkrétní tuhé a dynamické složky, které se zároveň ovlivňují. Výzkumem jednotlivých
15
systémů se věnují různí autoři. Nejvíce zmapovaná je oblast na buněčné úrovni díky práci Ingbera (2003a, 2003b, 2006). Na systémové úrovni je rozpracován model páteře (Levin, 2002), pánve (Levin, 2007), lebky (Scarr, 2008) a ramene (Levin, 1997).
Tabulka č. 1: Rozlišení biotensegrity podle jednotlivých úrovní a příklady publikovaných prací (podle Swansona, 2013)
Úroveň Autoři Tenzní složky Kompresní složky
Molekulární Liedl et al., 2010
Zanotti, Guerra, 2003 Přitažlivé / odpudivé síly α – helix β – skládaný list Buněčná Ingber, 2003a, 2003b Mikrofilamenta
Intermediární filamenta
Mikrotubuly
Extracelulární matrix Tkáňová Ghosh, Ingber, 2007 Buňky Extracelulární matrix Orgánová Parker, Ingber, 2007
Maina, 2007 Plíce – systém vláken Žebra
Systémová Ingber, 2006 Chen, Ingber, 1999
Svaly Šlachy Ligamenta Fascie
Kosti Fascie
16
3 CÍLE, ÚKOLY A VĚDECKÉ OTÁZKY
Cíl práce
Cílem diplomové práce je uceleně předložit současné poznatky vztahující se k fasciálnímu zřetězení a uvést konkrétní příklad v oblasti ramenního pletence v návaznosti na celou horní končetinu v kontextu s položenými vědeckými otázkami.
Úkoly práce
1) Shrnout základních poznatky vztahujících se k fasciální tkáni (embryologie, histologie, uspořádání fascií v lidském těle).
2) Představit obecně koncepty, jejichž předmětem zájmu je fasciální zřetězení.
3) Popsat jednotlivé funkce fascií se zaměřením na mechanické funkce mající souvislost s fasciálním zřetězením a rekapitulovat modely, pomocí kterých se vysvětlují změny chování fasciální tkáně během terapie.
4) Prezentovat fasciální zřetězení v oblasti ramenního pletence v návaznosti na celou horní končetinu a fasciální řetězce vzájemně porovnat.
Vědecké otázky
1) Jaké koncepty zaměřující se na fasciální zřetězení existují, je potvrzen jejich efekt terapie?
2) Pomocí jakých mechanismů je vysvětlován myofasciální přenos síly a dle jakých modelů odpovídá fasciální tkáň na terapii?
3) Jaké fasciální řetězce rozlišují autoři na ramenním pletenci v návaznosti na celou horní končetinu a na jakých principech jsou vysvětleny?
4) Existuje podobnost mezi fasciálními řetězci odlišných konceptů, které se vztahují k horní končetině?
17
4 METODIKA PRÁCE
Metodologický princip
Projekt diplomové práce metodologicky odpovídá teoretickému typu práce - rešeršní práce. Diplomová práce shrnuje, co je v domácí i zahraniční literatuře doposud o fasciální tkáni publikováno, a jakými směry se ubírá současný výzkum. Hlavním zaměřením diplomové práce je tématika fasciálního zřetězení. Cílem je vyhledat k tématu vhodnou odbornou literaturu, analyzovat ji a systematicky utřídit vzhledem k námětu. Z praktického hlediska byl pro konkrétní ukázku fasciálního zřetězení vybrán ramenní pletenec v návaznosti na celou horní končetinu.
Zdroje výběru
Informace budou získávány z pedagogických (skripta, učebnice) i vědeckých materiálů (periodika, monografie, projekty, studie). Vědecké studie budou vybírány z recenzovaných periodik a impaktovaných - zahraničních časopisů). K vyhledávání informací budou využity elektronické databáze Medline, PubMed, Web of Science, Scopus.
Klíčová slova:
fascie, fasciální zřetězení, ramenní pletence
Kritéria zdrojů
jazyk studií a monografií: český, anglický, německý
monografie věnující se tématice fasciální tkáně publikované v roce 2000-2013 vlastní monografie autorů, kteří se zabývají fasciálním zřetězením
klinické studie ověřující efekt terapie konceptů publikované v roce 2000-2013 sborník z kongresů pořádaných od roku 2007
18
Analýza, vyhodnocování a interpretace informací
Po vyhledání článků, vyřazení nevhodných studií a posouzení jejich kvality na základě výše uvedených parametrů budou dokumenty tříděny vzhledem k úkolům práce. Vyhodnocování výsledků bude provedeno formou diskuze v pořadí stanovených vědeckých otázek na začátku diplomové práce. Ke každé vědecké otázce se vyjádříme samostatně. Práce bude uzavřena vyslovením závěrů, které budou stanoveny na základě analýzy a vyhodnocení literatury vzhledem ke stanoveným cílům, úkolům a vědeckým otázkám.
Rozsah platnosti
Hlavním tématem diplomové práce je problematika fasciálního zřetězení. I přesto, že je o fasciální tkáni publikováno nespočet zahraniční literatury, lze předpokládat, že konkrétně o problematice fasciálního zřetězení nenalezneme dostatek informací.
Záměrem práce je proto zpracovat informace, které se k tématice vztahují a uceleně je utřídit v adekvátním rozsahu, tak aby vytvořili ucelený přehled a nezabíhali do detailů.
Nicméně každá z kapitol je v problematice fasciální tkáně komplexní oblastí, která by mohla být zpracovaná jako samostatné téma. Text je výsledkem přezkoumání mnoho pojednání a článků, nicméně nelze předpokládat, že se podaří najít a zpracovat veškeré informace.
Časové vymezení
prosinec 2013: stanovení obecného tématu diplomové práce - fasciální tkáň leden 2013-březen 2013: prostudování literatury věnující se obecně fasciální tkáni duben 2013: konzultace s vedoucím práce, návrh konkrétního téma
květen 2013: stanovení cíle a jednotlivých úkolů práce, určení vědeckých otázek červen 2013: zpracování metodiky diplomové práce, konzultace s vedoucím práce září 2013: obsah práce
říjen 2013 - únor 2014: sepisování textu, průběžné konzultace s vedoucí práce březen 2013: sepsání diskuze a závěru
duben 2014: kontrola citací, formátování
19
5 DESKRIPTIVNĚ ANALYTICKÁ ČÁST PRÁCE
5.1 Základní terminologie
V literatuře věnující se fasciální tkáni se setkáváme s pohledem, kdy je fascie vnímána jako struktura, která je oporou pro všechny ostatní systémy a propojuje celé tělo (Paoletti, 2009). Pokud vezmeme v potaz pouze terminologickou stránku, můžeme s tímto tvrzením souhlasit, ale také se proti němu vymezit. Záleží, co přesně si pod pojmem fasciální tkáň představujeme. Proto uvádíme krátký anatomický přehled, který definuje jednotlivé složky vztahující se k fasciální tkáni a vymezuje rozsah platnosti termínu fasciální tkáň používaném dále v textu.
Pojiva jsou tkáně skládající se z buněk a z mezibuněčné hmoty. Vlastnosti, množství a složení mezibuněčné hmoty jsou podkladem jejich mechanických funkcí.
Rozlišujeme tři hlavní typy pojiv: vazivo, chrupavka, kost. S ohledem na fasciální tkáň budeme dále rozebírat pouze vazivo. Z mikroskopického pohledu rozlišujeme několik forem vaziva (vazivo kolagenní, retikulární, tukové atd.). Z funkčního hlediska vazivo tvoří mechanické výplně, pružné vložky, pevné či pružné spoje (vazy a šlachy) a pevné obaly (fascie). Šlacha svalu je tuhé vazivo složené ze snopců hustých paralelních kolagenních vláken a buněk šlachy. Někdy je šlacha považována za pokračování fascie.
Zvláštním typem šlachy je aponeuróza, což je plochá šlacha, jež má snopce rozvrstvené ve vrstvách, které se překrývají a vzájemně kříží. Fascie obaluje orgány a jednotlivé svaly a skupiny svalů (fascia profunda) a povrch každého oddílu těla (fascia superficialis). Svým průběhem tvoří fascie osteofasciální septa, která dosahují od povrchové fascie k periostu kostí a odděluje jednotlivé prostory (spatia) pro skupinu svalů (Čihák, Grim, 2001).
Dle literatury je fascie oporou pro nervový, arteriální, venózní, lymfatický a svalový systém (Myers, 2009; Paoletti, 2009) a systémy vzájemně sjednocuje. Právě zde narážíme na bod, který je zapotřebí sjednotit. V zahraniční literatuře (Schleip, 2003a; Myers, 2009; Stecco, 2004; Findley, 2009b) má vnímání fasciální tkáně, širší rozměr než v našem tradičním pojetí, kde by se mluvilo spíše o vazivové složce, která má úzký vztah k funkci vén, artérií, nervů, lymfatických cest a svalů. Autoři (Myers, 2009, Schleip, 2003a) hovořící o fasciální tkáni v širokém slova smyslu uvádějí, že neexistuje žádná jasná hraniční linie mezi jednotlivými druhy vazivové tkáně a o její
20
specializaci a funkci rozhoduje přítomnost čtyř specifických makromolekul: kolagenu, elastinu a proteoglykanů a strukturálních glykoproteinů. Zároveň argumentují, že veškeré vazivové složky mají v těle spojení s hlubokým a povrchovým listem fascie, a proto je výhodnější vnímat vazivovou a fasciální tkáň společně než je oddělovat. Na rozhraní zařazení do skupiny fasciální tkáně a vytvořením samostatné jednotky stojí vazy a šlachy díky specifickým biomechanickým vlastnostem. V následujícím textu se budeme držet celkového sjednocení vazivové tkáně do pojmu fasciální tkáň.
5.2 Embryologie a histologie fasciální tkáně
5.2.1 Fascie z pohledu embryologie
Fasciální tkáň je jedním z druhů pojivové tkáně. Téměř všechna pojiva jsou derivátem mesodermu - středního zárodečného listu. Za vývoje procházejí stádiem primitivního embryonálního vaziva, které nazýváme mesenchym (Čihák, Grim, 2001).
Jelikož jsou mesenchymální buňky prekurzory pro většinu buněk pojivové tkáně v dospělosti, dá se říci, že veškeré složky přímo či nepřímo vyplývají z tohoto systému.
Mezenchymální buňky proliferují a cestují do všech částí zárodku, vyplňují volné prostory a vmezeřují se mezi specializované buňky vytvářející orgány. Zajímavé je, že některé buňky zůstávají nediferencované a zůstávají v nezralé formě. Využité jsou až v procesu růstu a reparace nebo v některých obranných mechanismech, kdy se diferencují do nových linií více specializovaných buněk např. fibroblastů, makrofágů nebo parenchymatózních buněk nadledvin (Paoletti, 2009).
5.2.2 Histologické složení fascií a funkce jednotlivých složek
Obecné histologické složení fascie
Jako každá část vazivové tkáně se fascie skládá z buněk a mezibuněčné hmoty, jejichž vzájemné působení vytváří relativně volnou strukturální síť (Čihák, Grim, 2001).
Buňky dělíme na základní (fixní) a volné. Mezi základní buňky fascií řadíme fibroblasty, mezenchymální buňky, retikulární buňky a adipocyty. Mezi volné buňky patří mastocyty, makrofágy, plazmatické buňky a leukocyty (Paoletti, 2009).
Mezibuněčná hmota vaziva se skládá ze složky vláknité a amorfní. Vláknitá složka se vyskytuje jako vlákna, tzv. fibrily, mezi které zahrnujeme kolagenní, retikulární a
21
elastická vlákna. Amorfní složkou mezibuněčné hmoty je základní substance, která je její bezkolagenní komponentou a skládá se z glykoproteinů a proteoglykanů (Čihák, Grim, 2001). Kolagenní a elastická vlákna společně se základní substancí hraje důležitou roli ve fyziologii a patofyziologii fasciální tkáně (Lindsay, Robertson, 2008).
Funkce jednotlivých složek buněčné tkáně
Fibroblasty jsou nejběžnějším nalezeným typem buněk ve fascii. Nacházejí se na hranici vazivové buňky a hladké svaloviny a jsou schopné kontrakce (Schleip et al., 2006, Kolář et al., 2009). V aktivní formě produkují prekurzory amorfní i fibrilární složky mezibuněčné hmoty a hrají centrální úlohu v příležitostných procesech hojení ran a zánětu (Čihák, Grim, 2001). Trvalé napětí nebo stres na fasciální tkáň přiměje fibroblasty k lokální proliferaci, sladění buněk podél vektoru síly vzhledem k tlaku a napětí a zvýšení sekrece makromolekul k upevnění lokálního fasciálního systému v odpovědi na stres (Paoletii, 2009).
V pojivové tkáni jsou kolagenní vlákna nejpočetnějšími zástupci. Představují 60- 70 % její celkové masy. Základní složkou vláken je kolagen, který je syntetizován fibroblasty. Kolagenní vlákna jsou bílá, a dlouhá (Čihák, Grim, 2001). Vyznačují se větší pevností a tuhostí v tahu. Mez pevnosti v tahu se snižuje věkem. Kolagenní vlákna nejsou elastická. Velikost jejich protažení se pohybuje pouze okolo 10%, kdy hodnota zatížení je až 50MPa (Janura, 2003).
Základní složkou elastických vláken je elastin, který je vysoce odolný vůči teplu stejně jako vůči kyselinám a bázím. Elastická vlákna jsou méně nebo více nažloutlá, dlouhá, tenká a rozsáhle propojená mezi sebou (Paoletti, 2009). Pevnost elastických vláken je oproti kolagenním menší. Nicméně jsou schopna pružné deformace až 150 %, což znamená, že přítomnost elastických vláken způsobuje zmenšení sumy energie, nutné pro návrat fascie do původního stavu. Nicméně při překročení protažení nad danou mez dochází k nevratné deformaci a ztrátě pružnosti (Janura, 2003).
Základní složkou retikulárních vláken je retikulin, jehož chemická a ultrastrukturální vazba je totožná s kolagenem. Vlákna jsou silně rozvětvena a tvoří jemné sítě, které kryjí a podpírají všechny struktury na pomezí pojivové tkáně (Marieb, Mallatt, 2005).
Základní substance je homogenní medium, vyplňující prostor mezi buňkami a fibrily fasciální tkáně. Je to koloidní roztok různých mukopolysacharidů a je bohatý na
22
proteoglykany a strukturální glykoproteiny. V závislosti na vnitřních a vnějších podmínkách se konzistencí může lišit od tekutého k polotekutému. Funkcí základní substance pojivové tkáně je několik, a proto může být právem označena za laboratoř pojivové tkáně. Podílí se na vázání různého množství vody v tkáňovém prostoru vyvolávající změny viskozity, poskytuje vysoce hydratované prostředí pro fibrózní proteiny a je klíčovým faktorem v buněčné výživě (Paoletti, 2009).
Proteoglykany jsou molekuly o velmi vysoké molekulové hmotnosti.
Proteoglykany vážou velké množství vody a kationtů, což je činí ideálními pro plnění funkce v extracelulárním médiu a základní substanci pojivové tkáně. Díky svým fyzikálně-chemickým vlastnostem působí jako zásadní faktor viskoelastických vlastností kloubů a dalších struktur, které jsou pravidelně předmětem mechanické deformace (Paoletti, 2009). Strukturální glykoproteiny jsou na rozdíl od proteoglykanů hydrofobní povahy, což hraje důležitou roli v utváření intermolekulárních příčných vazeb a v orientaci vláknitých proteinů (Lindsay, Robertson, 2008).
5.3 Celkové uspořádání fascií v těle
5.3.1 Vrstvy fascie
V literatuře se setkáváme s různým dělením vrstev fasciální tkáně. Záleží na zvolených parametrech, podle kterých autoři fascie rozdělovali. Zatímco někteří zakládají své dělení na mikroskopické nebo makroskopické struktuře fasciální tkáně, jiní vidí klíčovou roli v embryologii. Někteří vztahují fasciální tkáň pouze ke kloubům, svalům a vazům jiní i k vnitřním orgánům a CNS (Willard, 2012; Lindsay, Robertson, 2008; Stecco, 2004; Paoletti, 2009). V našem textu se budeme držet topografického a funkčního rozdělení (Obrázek č. 2), které je prezentováno v nejnovější publikaci věnující se obsáhle problematice fasciální tkáně (Willard, 2012). Myers (2009) uvádí, že toto rozdělení je velmi praktické. Upozorňuje, že fyzioterapeutické vyšetření a terapie budou ovlivněny tím, které části fasciálního systému se specialista věnuje nejvíce a umí nejlépe ovlivnit. Zatímco terapeut ovlivňující zejména viscerální fascii využije jednu z technik viscerální terapie, terapeut ovlivňující apendikulární (končetinovou) fascii využije jednu z technik měkkých tkání nebo PIR.
23
Obrázek č. 2: Zobrazení fasciálních vrstev v příčném řezu (převzato z Muscolino, 2012)
Povrchová (superficiální) fascie
Jedná se o první vrstvu fasciální tkáně nacházející se přímo pod dermis kůže a podkožním vazivem. Někdy se k podkožnímu vazivu přímo přiřazuje. Embryologicky vznikla diferenciací mesenchymálních buněk. Povrchová fascie je výrazněji zastoupena na zádové straně těla a zadní straně stehen. Konkrétně začíná na arcus zygomaticus, inzeruje do oblasti horní čelisti a končí až v oblasti kotníků a zápěstí (Paoletti, 2009).
Hlavní funkce této vrstvy je ochranná a podpůrná. Slouží jako průchodní místo pro nervy a krevní cévy a hraje důležitou roli v procesech buněčné výživy a dýchání (Lindsay, Robertson, 2008; Willard, 2012; Paoletti, 2009).
Hluboká fascie (fascia profunda)
Fascia profunda je vláknitá vrstva pojivové tkáně nacházející se pod povrchovou fascií. Stejně jako povrchová fascie vznikla z mesenchymu. Je tvořena pojivovou membránou, která obklopuje svaly a vnitřní orgány, tvoří obal pro nervy a cévy a svým uspořádáním podporuje a posiluje klouby a vazy. Má tendenci se spojovat s periostem kostních výběžků např. linea nuchae superior, sternum, crista iliaca, processi spinosi vertebrae (Lindsay, Robertson, 2008). Jelikož tato vrstva poskytuje oporu a lubrikaci složkám neuro-muskulo-skeletálního systému, pomáhá zcela neodmyslitelně při transdukčních přenosech informací během svalové kontrakce (Willard, 2012). Tomu odpovídá i mikroskopická stavba kolagenních a elastických vláken v základní substanci.
Vlákna mohou být v rámci jedné fascie a její jedné vrstvy uspořádána buď v příčném,
24
podélném nebo šikmém směru. Různá orientace fasciálních vláken se ve výsledném efektu podobá spirálnímu uspořádání. Stecco (2004) na základě průběhu fibril rozděluje myofasciální jednotky do tří skupin, které svým spojením tvoří spirální řetězce.
Hluboká fascie se v rámci svého průběhu v některých částech těla dělí na další vrstvy, které obklopují různé struktury a prostory a poté se opět spojuje v jeden list. Willard (2012) rozděluje tuto soustavu embryologicky na fascii trupovou (axiální) a fascii končetinovou (apendikulární). Axiální fascie svým průběhem obklopuje svalstvo trupu, které vývojově pochází ze somitových úseků - tzv. myotomů. Každý myotom můžeme rozdělit na oddíl epaxiální (dorsální) a hypaxiální (ventrální). Přední list axiální fascie tak obklopuje hypaxiální oddíl myotomu a upíná se na transverzální výběžky jednotlivých obratlů. K hypaxiálnímu svalstvu přiřazujeme ventrální svalstvo trupu.
Zadní list axiální fascie obklopuje epaxiální oddíl myotomu, z kterého se vyvinuly hluboké svaly zádové, a upíná se k jednotlivým trnovým výběžkům. Apendikulární fascie oproti tomu pokrývá svalstvo končetin, které vzniklo samostatně z hypaxiálních myogenních buněk. Některé svaly však rozšířily své začátky na trup (např.
thorakohumerální), a tak se zde axiální fascie přímo setkává s apendikulární. Nesmíme zapomenout, že axiální a apendikulární fascie obaluje kmeny nervů a cév (např. plexus brachialis) a vzájemně tvoří osteofasciální septa, kde kmeny nervů a cév probíhají (Willard, 2012; Čihák, Grim, 2001).
Funkčně a topograficky Schleip et al. (2012) rozlišují další dvě základní fasciální vrstvy, a to meningeální a viscerální.
Meningeální fascie
Jedná se o nejhlubší fasciální vrstvu obklopující centrální nervový systém. Tato vrstva zahrnuje tři meningeální blány, které nazýváme dura mater, arachnoidea a pia mater. Dysfunkce v těchto tkáních může mít významný vliv na případné rozšíření patologického procesu (Willard, 2012; Lindsay, Robertson, 2008).
Viscerální fascie
Viscerální fascie je další komplexní vrstvou fasciální tkáně. Pokrývá trupové tělní dutiny: perikard, pleuru a peritoneum, a obaluje vnitřní orgány. Obklopuje neurovaskulární snopce vstupující k vnitřním orgánům a pomáhá při lymfatické drenáži vnitřních orgánů (Willard, 2012).
25
Předmětem práce není blíže představovat meningeální a viscerální fascii. Řadu dalších informací jde dohledat v následujících publikacích (Barral, 2006; Upledger, Vredevoogd, 2004).
5.3.2 Fascie jako součást svalové tkáně
Svalová tkáň úzce souvisí s vazivovou tkání, která jí poskytuje fyzikální a materiální základ. Sval je konstruován sérií různých úrovní vláken, která jsou kryta specifickým typem vaziva (Paoletti, 2009). Zde přejdeme k širšímu pojetí fasciální tkáně. Nejsvrchnější vrstvou fasciální tkáně vztaženou ke svalu je epimysium, které přechází ve fasciální obal a ústí do šlašitého úponu končícího buď na periostu kostěných segmentů nebo např. v jiných velkých fasciích (Véle, 2006). Epimysium je např. podle Stecca (2004) považováno za samostatnou fasciální vrstvu, která je od hluboké fascie ohraničena tenkou hyaluronovou vrstvou. Terapeuticky není chybou tyto dvě vrstvy oddělovat. Z epimysia se do svalu zanořuje perimysium separující jednotlivé svalové snopce, tzv. fascikly. Poslední nejniternější a nejtenčí vrstvou je endomysium, které obaluje jednotlivé kontraktilní elementy a pokrývá jednotlivá svalová vlákna.
Epimysium a jeho další části byly dříve popisovány, jako struktura, která od sebe rozděluje jednotlivá svalová vlákna. Tento pohled je zastaralý. V dnešním pojetí je epimysium viděno spíše jako struktura, která tvoří třídimenzionální síť a pomáhá propojit všechny svalová vlákna a snopce, tak aby přenos sil byl co nejoptimálnější, a tkáně fungovaly v dokonalé harmonii (Stecco, 2004).
5.3.3 Uspořádání fascie vzhledem ke kostní tkáni
Zajímavý model uspořádání fasciální a svalové tkáně vzhledem ke kostní tkáni představuje Myers (2009). Organizaci připodobňuje např. k situaci, jak pleura obaluje plíce (Obrázek č. 3). Pleura je lesklá, průhledná, serosní blána skládající se ze dvou listů. Plicní pleura (pleura visceralis) kryje povrch plic a je s nimi pevně srostlá.
Zatímco nástěnná pleura (pleura parietalis) vystýlá pravou a levou pleurální dutinu a je svrchnější částí pleury. Nástěnná pleura přechází do viscerální pomocí závěsu, kde se oba obaly spojí a vytváří místo obsahující nervy a cévy (Čihák, Grim, 2001). Podobně popisuje Myers organizaci svalové a fasciální tkáně vzhledem ke kostní tkání (Obrázek č. 4). V tomto modelu plíce představují kost, vnitřní obal periost kosti nebo kloubní
26
pouzdro, prostor mezi obaly představuje sval, vnější obal hlubokou fascii a spojení obou obalů osteofasciální septum. Autor zároveň připomíná, že sval se nikdy přímo nedotýká kostní tkáně, ale svalové buňky jsou zavzaty do fasciální tkáně, díky které jsou síly z kontrakce svalu přeneseny na fascii, z fascie na periost a z periostu na kost.
Obrázek č. 3: Srovnání vazivových obalů plic a bérce (převzato z Myers, 2009)
Obrázek č. 4: Systém, kterým obklopuje myofasciální tkáň kost – tzv. „double-bag“ (převzato z Myers, 2009)
5.3.4 Fasciální řetězce
Je zřejmé, že fasciální systém prostupuje kontinuálně celým tělem od lebky až po nohy. Svým průběhem fasciální tkáň dle mnoha autorů formuje řetězce, které spolu vzájemně komunikují a vytváří sérii převodových bodů na kostech. Rozdělení a průběh fasciálních řetězců se v pracích jednotlivých autorů (Myers, 2009; Paoletti 2009; Stecco 2004) vůči sobě liší. Nicméně všichni autoři vycházejí ze znalostí embryologie a topografické anatomie a upozorňují, že nelze přemýšlet o fasciálních řetězcích bez těchto základů (Paoletti, 2009). O vzájemném propojení fascií nemusíme pochybovat.
Vzhledem k ramennímu pletenci se stačí podívat na situaci, jak jsou fascie uspořádány např. na ventrální straně trupu (Příloha č. 1). Nejsvrchnější část fasciální tkáně tvoří fascie povrchová. Pod ní se nachází fascie apendikulární obalující thorakohumerální svaly, které rozšířily svůj začátek působení na hrudník. Je patrné, jak hluboká fascie
27
jednotlivých sousedících svalů vytváří osteofasciální septa a prostory. Poslední fasciální vrstvou je fascie hypaxiální, která obaluje mezižeberní svaly a opět kontinuálně přechází do svrchnější apendikulární fascie.
Před představením autorů, kteří se věnují tématice fasciálního zřetězení, je důležité se vyjádřit k další terminologii použité v textu. Do této chvíle byl používán termín fasciální zřetězení. Nicméně pouze Paoletti (2009) se tohoto termínu dále striktně drží. Do řetězců nezahrnuje konkrétní svaly, ale pouze fascii, která svaly obaluje. Autoři Stecco (2004) a Myers (2009) chápou fasciální a svalovou tkáň jako jednu funkční jednotku, a proto používají termín myofasciální zřetězení. Dále je nezbytné říci, že představení fasciálních a myofasciálních řetězců vychází z osobních zkušeností autorů, které nejsou v současné chvíli podloženy výzkumem.
Fasciální řetězce dle Paolettiho
Se zdánlivě nejjednodušším rozdělením fasciálních řetězců se setkáme v knize autora Paolettiho (2009), který rozděluje řetězce podle dvou kritérií. Na základě hloubky uložení hovoří o vnitřních, zevních a meningeálních řetězcích. V závislosti na orientaci fasciálních vláken rozděluje řetězce na horizontální, vertikální a šikmé. Autor v knize bohužel neuvádí, zda je originálním autorem fasciálních řetězců nebo se jedná o převzatou práci.
Fasciální řetězce dle Myerse
Myers (2009) přišel s celkovým konceptem myofasciálních (mf) řetězců, který nazval "Anatomy Trains" (AT). Základy konceptu vznikly při jeho přípravách výuky studentů, kteří se věnovali rolfingu - metodě, která se zaměřuje na ošetření mf tkáně pomocí specifických technik. Stejně tak jako Stecco, vychází autor z anatomických a funkčních souvislostí a propojuje je s nově vzniklým systémem tensegrity (viz kapitola 5.4.1 Mechanické funkce). S konceptem přišel Myers ze dvou hlavních důvodů:
1) chtěl, aby se terapeuti začali více zaobírat fasciální tkání a přemýšleli o funkční jednotce, kterou svalová tkáň společně s fasciální tvoří
2) chtěl představit model, který o funkci svalu nepřemýšlí pouze na základě jeho anatomického umístění, ale vychází z biomechanických souvislostí, kdy je sval společně s fascií zavzatý do určitého řetězce
28
Myers připouští, že je jeho koncept ovlivněn prací několika autorů (R. Dart, K.
Tittel atd.), kteří se věnují svalovému a fasciálnímu zřetězení Upozorňuje, že jejich pojetí řetězců je spíše funkční a nevěnují se fasciální tkáni do takové míry jako on.
Uvádíme stručný přehled autorů, jež Myers (2009) zmínil.
a) Raymod Arthur Dart (1893-1988): australský antropolog a anatom se zabýval Alexandrovou technikou a popsal dvojitou spirálovitou svalovou smyčku na trupu, jež je součástí Myersovi spirální linie.
b) Hermann Hoepke (1889-1993): německý anatom, který se zaobíral anatomií a histologií pohybového aparátu. Ve své knize, která byla přeložena do angličtiny pod názvem ""Muscle-play" popsal jedny z prvních svalových řetězců.
c) Dr. Kurt Tittel (*1920): německý sportovní lékař se snažil popsat vzájemnou spolupráci svalových skupin při různých sportovních aktivitách. Obecně popsal několik svalových smyček navázaných na určité pohyby, které jsou dominantní a často se opakující ve vícero sportech. Tímto způsobem popsal například svalovou smyčku související s úklonem a rotací trupu (Tabulka č. 2 a Obrázek č.
5).
Tabulka č. 2: Svalové smyčky během úklonu a rotace trupu dle Kittela (přezvato z Richter, 2012) Svalové smyčky během
úklonu a rotace trupu Zapojené svaly
spojující dorzoventrálně páteř s dolními
končetinami
- mm. rhomboidei - m. serratus anterior
- m. obliquus abdominis externus - mm. adductorii kontralaterální strany - caput brevis m. biceps femoris - fibula + mm. peronei
spojující ventrálně horní končetinu s nohou
- m. pectoralis major
- m. obliquus abdominis externus
- m. obliquus abdominis internus kontralaterální strany - m. tensor fascia lata
- m. tibialis anterior
spojující dorzálně horní končetinu s dolní končetinou
- m. latissimus dorsi - fascia thoracolumbalis - m. gluteus maximus - tensor fascia lata - m. tibialis anterior
29
Obrázek č. 5: Znázornění svalové smyčky dle Kittela v pohybu (Richter, 2012)
d) Leopold Busquet: francouzský osteopat publikoval 6 knih zabývajících se problematikou svalového zřetězení. Inspiroval se prací francouzské fyzioterapeutky Francoise Mézieres (1909-1991). V prvních čtyřech knihách popisuje svalová zřetězení na trupu a končetinách. V páté knize se věnuje spojení hlavy s celým tělem. Šestá kniha se zaměřuje na problematiku viscerosomatických vztahů. Jako jeden z prvních uvádí řetězec, který je složen pouze z jednotlivých složek fasciální tkáně, a nazývá ho řetězcem pasivním.
Konkrétně ho tvoří: dura mater cranialis a spinalis, vazy okolo páteře, fascie obalující musculi (mm.) glutei a musculus (m.) piriformis, tractus iliotibialis a membrana interossea mezi fibulou a tibii, plantární aponeuróza.
e) Andy Vleeming: belgický fyzioterapeut, který se věnuje mf zřetězení v kontextu se stabilitou pánve a blokádami sakroiliakálního skloubení. Autor popisuje přední a zadní šikmý řetězec, který je velmi podobný s Myersovou přední a zadní povrchovou linií.
Cílem konceptu AT je popsat nejběžnější dráhy přenosu síly skrz mf tkáně. Autor uvádí dohromady 12 drah a všeobecná pravidla vztahující se k drahám:
- Dráhy procházejí tělem konzistentně a bez přerušení. Probíhají téměř rovně a směr mění pozvolna, aby přenos síly byl co nejoptimálnější. Dráhy jsou složeny z mf jednotek, které jsou uloženy ve stejné hloubce a přímo na sebe navazují.
30
- Začátky a úpony svalů jsou v konceptu brány jako místo, kde se epimysium svalu nebo jeho šlacha setkává s periostem kosti nebo kloubním pouzdrem a kde hluboká fascie komunikuje s hlubokou fascií stejné dráhy nebo přechází do jiné. Místa, kde dochází ke komunikaci fascií, připodobňuje Myers k traťovým výhybkám. Také zdůrazňuje pozici některých kostěných výběžků, které patří k důležitým převodovým místům např. spona stydká nebo spina iliaca anterior superior.
- Dbá na rozlišení svalů, které se anatomicky vztahují k jednomu kloubu nebo jsou vícekloubové.
Myers (2009) zdůrazňuje, co byl jeho záměr, co konkrétně mf dráhy představují a s čím se nemají zaměňovat. Myers jasně udává, že svoji prací nechce nahradit analytický způsob myšlení o svalové činnosti a pokládá ho za nesmírně důležitý. Jeho vizí je, aby terapeut věděl, že m. insfaspinatus rotuje zevně kost pažní, ale je také součástí hluboké dorzální dráhy paže probíhající od krční (C) a hrudní (Th) páteře až po malíček. Uvádí, že každá dráha popisuje směr přenosu síly skrz mf tkáně při různých aktivitách a znalost průběhu drah pomůže při vyšetření posturální zátěže u pacienta.
Koncept ale není vhodný ke komplexní kineziologické analýze složitějších pohybů.
Myers přiznává, že jeho koncept zatím není dostatečně podložený výzkumem a o existenci mf řetězců můžeme v této době jen spekulovat. Chybí výzkumy, které by např.
hodnotily efekt manuálních technik před a po terapii, v případě ošetření konkrétního mf řetězce apod. Jedinými výzkumy, jejichž předmětem zájmu se koncept AT stal, jsou studie zabývající se spojitostí mf řetězců a meridiánů východní medicíny (Dorsher, 2009; Cho et al., 2005). Myers (2009) připouští, že některé z drah mají podobný průběh s meridiány popisovanými ve východní medicíně, a proto se v jeho knize setkáme se slovním spojením mf meridiány. Avšak upozorňuje, že mf meridiány jsou z jeho pohledu založeny výhradně na anatomických znalostech západní medicíny. Dorsher (2009) přišel se závěrem, že meridiány východní medicíny používané v akupunktuře úzce korespondují s Myersovým pojetím mf drah. Autor ovšem udává, že se jedná o pilotní výzkum a je třeba společné souvislosti dále zkoumat. Myšlence Dorshera (2009) předcházel výzkum korejských autorů (Cho et al., 2005), kteří se věnovali praktickému využití mf zřetězení dle Myerse. Autoři zahrnuli do výzkumu 50 pacientů trpících bolestmi ramene. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin na základě typu bolesti. První skupina zahrnovala pacienty, jež pociťovali přímou bolest kloubního pouzdra, a následkem bolesti u nich došlo k omezení rozsahu pohybu podle Cyriaxe a muskulární
31
atrofii. Do druhé skupiny byli zařazeni pacienti s bolestmi ramene, jež nebyly způsobeny podrážděním kloubního pouzdra. Obě skupiny podstoupili 14ti denní léčbu, která zahrnovala 4 terapie. Cílem terapie bylo snížit bolest a zvýšit rozsah pohybu pomocí akupunkturních jehel. Jehly byly aplikovány do jedné z popsaných linií dle Myerse, která dle východní medicíny odpovídá dráze tenkého střeva a ovlivňuje pohyblivost ramenního kloubu. Po terapii došlo ke snížení bolesti a zvýšení rozsahu pohybu u obou skupin, s tím, že změna u první skupiny byla výraznější. Myers (2009) připouští, že některé z drah mají podobný průběh s meridiány popisovanými ve východní medicíně, a proto se v jeho knize setkáme se slovním spojením mf meridiány, ale zároveň upozorňuje, že mf meridiány jsou z jeho pohledu založeny výhradně na anatomických znalostech západní medicíny. Stejně tak i v práci Stecca (2004) si všimneme, že autor připouští, že není výjimkou, že centra koordinace určité mf jednotky mají stejné umístěný jako specifický bod patřící do určité dráhy. Ke spojitosti mf řetězců a akupunkturních bodů se vyjadřuje i Schleip (2003b), který tvrdí, že místa akupunkturních bodů jsou často totožná s místem, kde superficiální fascií prochází společně arterie, véna a nervová pleteň autonomního nervového systému. Proti spojitosti myofasciálních drah a východních meridiánů se vyslovil ve své práci Ingraham (2013), který poukazuje, že doposud nejsou dle pravidel Evidence Based Medicine jasně podložené účinky akupunktury, a proto je zbytečné zkoumat vzájemnou souvislost mf řetězců a akupunkturních drah.
Fasciální řetězce dle Stecca
Stecco (2004) je jedním z dalších autorů, kteří se věnují fasciální tkáni a jejímu zřetězení. Svůj koncept nazývá "Fascial Manipulation". Stecco rozlišuje tělo na 14 segmentů. Pohyb a koordinaci v každém segmentu zajišťuje 6 mf jednotek, kdy každá iniciuje jeden z 6ti analytických pohybů. Mf jednotky jsou základním stavebním kamenem mf sekvencí. Spojením mf sekvencí vznikne mf spirální řetězec, který je nejvýše postavenou funkční jednotkou. Autor se ve své práci nezabývá pouze anatomickými a funkčnímu souvislosti každé jednotky, ale velmi podrobně vysvětluje její embryologii a fylogenezi. Zároveň se snaží do neurofyziologických znalostí začlenit nové poznatky o fasciální tkáni a propojit je. V této kapitole si popíšeme jednotlivé funkční jednotky a seznámíme se základními termíny, které Stecco používá (Stecco 2004).
32 1) Myofasciální jednotka
Mf jednotka je obecně složena ze skupiny motorických jednotek, které pohybují společně určitým segmentem ve specifickém směru, a z fascie, která tyto síly a vektory spojuje. Detailně ji tedy tvoří:
- konkrétní kloub, který se k pohybu vztahuje
- jednokloubové a dvoukloubové svaly, které jsou zavzaty do hluboké fascie a přenášejí sílu k superficiální fascii,
- svalová vlákna agonistické mf jednotky, která svým průběhem zasahují do fascie antagonistické mf jednotky
- fascie všech svalů.
Mf jednotka je po motorické jednotce základní složkou lokomočního systému.
Uvnitř každé motorické jednotky rozlišuje Stecco další funkční jednotky: centrum koordinace a centrum percepce. Úkolem obou center je zprostředkovávat informace CNS. Centrum koordinace je centrální místo mf, kde se setkávají silové vektory při optimálním, koordinovaném pohybu nebo naopak místo, kde při patologii nedochází k optimálnímu převodu sil. Dle popisu autora se centrum koordinace často shoduje s místem, kde terapeuti nacházejí trigger pointy (Trps), nebo kde jsou uložené akupunkturní body. Dalším bodem je centrum percepce. Centrum percepce se nachází buď v kloubu, nebo v jeho blízkosti a tvoří ho kloubní receptory, které zahrnují několik typů. Volná nervová zakončení se hojně vyskytují v kloubním pouzdře, šlachách a ligamentech. V okolí kloubního pouzdra se vyskytují také opouzdřená kloubní nervová zakončení dělící se na Ruffiniho tělíska reagující na protažení a Paciniho tělíska citlivé na vibraci (Fitzgerald et al., 2007). Stecco (2004) a další (Day, Stecco, 2010; Day, 2011) uvádí, že centrum percepce je často totožné s místem, kde pacient cítí bolest.
Nicméně pokud chce terapeut bolest odstranit, měl by se zaměřit na místo, kde se nachází centrum koordinace.
Pro označení mf jednotek používá autor vlastní terminologii, která je předpokladem pro to, aby se čtenář v textu dále orientoval a informace mu zapadaly do celkového kontextu. Stecco (2004) zavádí novou terminologii za účelem lepšího sjednocení a zjednodušení názvosloví. Nemluví např. o flexi a extenzi, ale o pohybu vpřed a vzad odehrávající se v rovině sagitální. Odůvodňuje to např. situací, kdy se flexí dle anatomické terminologie nejčastěji označuje pohyb vpřed v rovině sagitální. Existují ovšem výjimky, kdy se flexí označuje i pohyb vzad např. plantární flexe v hlezenním
33
kloubu a flexe kolenního kloubu, a to dle jeho názoru vnáší do klasické terminologie nesrovnalosti. Proto se Stecco od tohoto názvosloví oprošťuje a zavádí ve svém konceptu nové (Tabulka č. 3).
Tabulka č. 3: Terminologie pohybů a jejich zkratky dle Stecca (převzato z Stecco, 2004) Pohyb horní
končetiny
Pohyb trupu
Pohyb dolní
končetiny Nové
názvosloví Zkratka Pohyb v rovině
Flexe Flexe Dorsální flexe Ante- AN
Sagitální rovina Extenze Extenze Plantární flexe Retro- RE
Addukce Inverze Medio- ME
Frontální rovina Abdukce Laterální
flexe Everze Latero- LA
Supinace Rotace Zevní rotace Extra- ER Transverzální rovina
Pronace Vnitřní rotace Intra- IR
Je nesmírně důležité si systém zkratek jednotlivých rovin, pohybů a pohybových segmentů (Tabulka č. 4) osvojit, protože každý název každé mf jednotky je popisován zkratkou tak, že začíná názvem pohybu, ke kterému se mf jednotka vztahuje a pokračuje názvem pohybového segmentu, který pohyb vykonává. Mf jednotka zabezpečující pohyb kosti pažní proto bude označena jako an-hu.
Tabulka č. 4: Přehled zkratek jednotlivých pohybových segmentů
Zkratka Latinský termín Odpovídající oblasti
SC Scapula Scapula-thorakální a akromio-claviculární kloub + m.
trapezius, m. serratus ant., mm. rhomboidei
HU Humerus Gleno-humerální kloub + m. deltoideus, m. biceps brachii, m.
supraspinatus
CU Cubitus Loketní kloub + fascia brachialis + mm. biceps et triceps brachii, m. brachioradialis
CA Carpus Radio-carpální kloub + mm. extensor carpi radialis et ulnaris
DI Digiti
Intercarpální a interphalangeální klouby + mm. interossei
PO Pollex
CP Caput Cranium, temporo-mandibulární kloub + svaly oka, m.
temporalis
CL Collum Krční obratle + fasciae cervicales, m. iliocostalis cervicis TH Thorax Hrudní a sternokostální skloubení + m. iliocostalis thoracis +
mm. pectorales
LU Lumbi Bederní obratle + fascie+m. iliocostalis lumborum PV Pelvis Sakroiliakální kloub, symfýza + mm. glutei, mm. obliqui
abdominis, m. rectus abdominis
