JIHOČESKÁ UNIVERZITA V Českých Budějovicích
ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTA
DIPLOMOVÁ PRÁCE
2010 Bc. Hana Havelková
JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH ZDRAVOTNĚ SOCIÁLNÍ FAKULTA
Bezpečná ošetřovatelská péče Diplomová práce
Vedoucí práce: Autor:
doc. PhDr. Sylva Bártlová, Ph.D. Bc. Hana Havelková 2010
Safe Nursing Care
Patients’ safety is a global problem and we are increasingly thinking about the possibilities of improving the quality of care provided. This is a priority for all health care providers, including nurses.
We must not forget the patients and their close family because they are our partners and the nurses should seek to ensure that the patients themselves are actively involved in the care of their health and play an important role in preventing some unwanted errors.
The theoretical part of the thesis is devoted to a detailed analysis of the concept of safety and safe care and the associated negatives.
The goal of the thesis was to determine which resources are used to maintain the level of safe nursing care by nurses with specialized training. Six hypotheses were determined.
The quantitative survey technique was used to achieve the objectives of this thesis and to verify the hypotheses. The group consisted of nurses from all over the Czech Republic in the month of February 2010 studying on a specialized training course of the NCO/ NZO (National Center of Nursing/ Non- medical health disciplines) in Brno.
The results imply that the nurses interviewed do not use enough resources to help reduce the risk of errors leading to an increase in the level of safe nursing care.
The proposed measures are intended to increase the use of resources for maintaining the level of safe nursing care which is a clearly dependent on the awareness of their existence. This also strongly urges management to make more use of various resources and inform all medical staff not only nurses about new procedures and analyses carried out on a regular basis.
Managers should conduct a regular and detailed analysis of past errors or incidents to establish the risk of error and take steps to minimize such unwanted events.
The results of the survey will be provided to the professional public, published in professional journals and can serve as a basis for comparing other survey research.
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma Bezpečná ošetřovatelská péče vypracovala samostatně a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiložené bibliografii.
Prohlašuji, že v souladu s § 47b zákona č. 111/1998 Sb., v platném znění, souhlasím se zveřejněním své diplomové práce, a to v nezkrácené podobě, Zdravotně sociální fakultou elektronickou cestou ve veřejně přístupné části databáze STAG provozované Jihočeskou univerzitou v Českých Budějovicích na jejich internetových stránkách.
V Českých Budějovicích, dne ………
………...
Poděkování
Poděkování si dovoluji vyjádřit doc. PhDr. Sylvě Bártlové, Ph.D. za cenné rady a odborné vedení diplomové práce.
OBSAH
Úvod...2
1. Současný stav...3
1.1 Pojem bezpečí a bezpečná péče...3
1.2 Možné prostředky podporující bezpečnou péči...5
1.2.1 Mezinárodní aktivity vedoucí k zajištění bezpečí pacientů...6
1.2.2 Legislativní zakotvení bezpečné péče v ČR...8
1.2.2.1 Vývoj ve vzdělávání a legislativě...8
1.2.2.2 Kompetence sester...12
1.2.2.3 Zdravotnická dokumentace...14
1.2.2.4 Přístrojová technika...17
1.2.3 Zapojení pacientů do bezpečné péče...18
1.2.4 Zapojení zdravotnických pracovníků do bezpečné péče...20
1.2.5 Systém hlášení mimořádných událostí...22
1.3 Negativa spojená s používanými prostředky pro udržení či zlepšení bezpečné péče...25
2. Cíl práce a hypotézy...28
2.1 Cíl práce...28
2.2 Hypotézy...28
3. Metodika...29
3.1 Použité metody...29
3.2 Statistická analýza...29
3.3 Charakteristika výzkumného vzorku...30
4. Výsledky...31
5. Diskuse...68
6. Závěr...80
7. Seznam použitých zdrojů...82
8. Klíčová slova...92
9. Seznam příloh...93
Úvod
„Chybování jest lidské“
(Seneca)
Bezpečí pacientů je celosvětovým problémem. Stále častěji se setkáváme s tématy, které se zaobírají touto problematikou a zamýšlí se nad možnostmi zvyšování kvality poskytované péče. Bezpečná ošetřovatelská péče se tak stala prioritou všech poskytovatelů zdravotní péče, sester nevyjímaje. Samy sestry diskutují o dané problematice, vyhledávají nové postupy při ošetřování pacientů a v neposlední řadě zavádí výsledky ošetřovatelských výzkumů do praxe. Sice se může někomu zdát, že výše uvedený výčet o zapojení sester do této problematiky je nedostatečný, ale nejedná se o seznam, nýbrž nástin některých z možností, které sestry používají pro minimalizaci potencionálního vzniku pochybení při výkonu svého povolání.
Samotnou problematikou odpovědnosti sester při výkonu povolání jsem se zabývala ve své bakalářské práci, na kterou bych nyní chtěla navázat touto diplomovou prací s názvem „Bezpečná ošetřovatelská péče“. Ráda bych se zaměřila nejen na možné preventivní kroky napomáhající zlepšovat kvalitu poskytované péče, ale také na pacienty a jejich blízké, neboť je důležité si uvědomit, že na bezpečné péči se nepodílí jen zdravotničtí pracovníci. Naším partnerem se stává i pacient a sestra by měla usilovat o to, aby se sami pacienti aktivně podíleli na péči o své zdraví a tím získali důležitou roli v prevenci některých nechtěných pochybení.
Teoretická část diplomové práce pojednává o možném chápání pojmu bezpečí a bezpečné péče, dále popisuje dostupné prostředky, které nepochybně zvyšují kvalitu poskytované péče, a v neposlední řadě se zabývá i potenciálními negativy, které mohou tyto prostředky doprovázet.
Cílem práce je v rámci poskytování bezpečné ošetřovatelské péče zjistit, jaké prostředky jsou využívány pro zachování úrovně bezpečné ošetřovatelské péče samotnými sestrami, které studují specializační vzdělávání v Národním centru ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně.
1 Současný stav
1.1 Pojem bezpečí a bezpečná péče
V posledních letech je stále více věnována pozornost problematice poskytování bezpečné péče. K této tematice se vyjadřují laici, zdravotničtí pracovníci, management nemocnic, nalézáme mnoho článků v různých periodikách, jsou vydávány publikace a neustále se o kvalitě poskytované péče diskutuje na půdě různých institucí, organizací či na Ministerstvu zdravotnictví České republiky (dále jen MZ ČR).
Samotné MZ ČR se ve svém informačním portálu zabývá oblastí zvyšování kvality a bezpečnosti poskytovaných zdravotních služeb, uvádí možné prostředky ke kvalitnímu a bezpečnějšímu zdravotnictví a v neposlední řadě mimo jiné nabízí tzv. Knihu bezpečí, určenou jak pro pacienty, tak pro odborníky. V kapitole „Bezpečí pacientů v ambulantních zdravotnických zařízeních“ je uváděno, co je při kontaktu se zdravotnickým systémem základním předpokladem pro zajištění bezpečí. Zde jsou vyjmenovány oblasti, jako je kvalifikace, kompetence a profesionalita, která je dána dodržováním diagnostických, terapeutických a ošetřovatelských standardů, komunikací, dodržováním hygienicko-epidemiologických zásad, organizováním činností a provozováním zařízení takovým způsobem, který napomáhá předcházet pochybením a nežádoucím událostem. Tento výčet oblastí nám nastínil, co by si člověk mohl pod termínem „bezpečí“ představit. Přesnější definici bezpečí či bezpečné péče zde nenajdeme (7, 8, 3).
Pokud se podíváme na stránky Ministerstva vnitra České republiky, můžeme zde najít vysvětlení pojmu „bezpečnost“. Obecně lze říci, že je to stav, kdy je systém schopen odolávat známým a předvídatelným hrozbám, které mohou negativně působit proti prvkům tak, aby byla zachována struktura systému, jeho stabilita, spolehlivost a chování v souladu s cílovostí. „Je to tedy míra stability systému a jeho primární a sekundární adaptace“ (5, s. 1). Další výklad je následně zaměřen na bezpečnost
státu, která je podrobně popsána v ústavním zákoně č. 110/1998 Sb., o bezpečnosti České republiky, a který se zaobírá vnější a vnitřní bezpečností státu (5, 65).
Starší slovníky spisovného jazyka českého z roku 1960 a z roku 1989 vysvětlují slovo bezpečí a slovo bezpečný. Bezpečí je přiřazováno k bezpečnosti a zabezpečení (např. užívat klidu a bezpečí, hovět si v bezpečí, touha po bezpečí), nebo je přiřazováno k bezpečnému místu (např. mít někde, u někoho bezpečí, být v bezpečí, utéci do bezpečí). Na druhou stranu slovo bezpečný ještě více rozvádí obsahovost svého slova. Slovník uvádí termíny jako např. bez obav, bez starostí, jistota, ochrana, záruka, spolehlivost, pevnost, klid, pravdivost, určitost, nepochybnost aj. Podívejme se však do dnešní doby, jak nám vysvětluje slovo
„bezpečný“ slovník spisovné češtiny. Nalézáme zde stejný výraz – jistý, ale také další, dříve nepoužívaná spojení, kupříkladu prostředí bez nebezpečí, poskytující ochranu před nebezpečím aj. Je tedy zřejmé, že vývojem civilizace se slovo bezpečí a bezpečný upřesňuje vzhledem k jeho aktuálnímu užívání (45, 46, 47).
Mezinárodní iniciativa za porodní péči o matku a dítě (The International MotherBaby Childbirth Initiative – IMBCI) definuje bezpečnou péči jako takovou péči, která „…využívá postupů založených na vědeckých důkazech, které minimalizují riziko chyby či poškození a podporují normální fyziologii porodu.“ Dále rozvíjí problematiku bezpečné a účinné péče, která znamená pro matku a dítě zajištění nejlepších možných zdravotních výsledků za použití nejvhodnějších zdrojů a technologií (32).
V knize nazvané Prevence pádů ve zdravotnickém zařízení se v tabulce pod názvem „Nástroje hodnocení bezpečí“ (21, s 12) uvádí vysvětlení pojmu kultury bezpečí, který vypracoval Poradní výbor bezpečnosti jaderních zařízení a který bychom mohli použít v souvislosti s bezpečností ve zdravotní péči. Kultura bezpečí je označena jako výsledek hodnot (ať už individuálních či skupinových), přístupů, vnímání, kompetencí a vzorců chování, které ovlivňují nasazení, styl a dovednost managementu bezpečí a zdraví v organizaci. Následně dodává informaci, že pozitivní kultura bezpečí se v organizaci charakterizuje komunikací založenou na vzájemné důvěře, společným sdíleným vnímáním důležitosti bezpečí a v neposlední řadě vírou
v účinnost preventivních opatření. O samotném budování kultury bezpečí se zmiňuje E. Hanzlová v diplomové práci nazvané „Management rizik ošetřovatelské péče“
z roku 2008. E. Hanzlová zde uvádí podmínky pro nastolení kultury bezpečí, jako je např. vzájemně otevřená komunikace o chybách, změna myšlení, jednání a postojů všech zúčastněných, porozumění systémům a jejich bezpečné budování, hledání, kde vznikají chyby aj. Asi nejjednodušší vysvětlení bezpečné péče uvádí P. Škrla v knize
„Především neublížit“, ve které označuje bezpečnostní kulturu jako činnost, která je
„…rozvíjená jednotlivcem nebo organizací za účelem ochrany pacienta od újmy na zdraví následkem selhání systému péče“ (60, s 78) (15, 21, 60).
Z výše uváděného výčtu možné specifikace pojmu bezpečí a potažmo termínu bezpečná péče či kultura bezpečí vyplývá, že nebude jednoduché nějakou konkrétní definici stanovit. Samotné slovo „bezpečí“ v sobě skrývá tolik možných variant, že jeho specifikace či jednoduchá definice nebude nikdy obsahovat vše, co je možné si pod tímto slovem představit.
1.2 Možné prostředky podporující bezpečnou péči
Preventivních prostředků a vytvořených postupů vedoucích k zajištění bezpečné péče je mnoho a můžeme začít od celosvětových a mezinárodních aktivit podporujících tuto problematiku a zabývajících se jí. S mezinárodními aktivitami jde tzv. ruku v ruce legislativa České republiky zaměřující se na poskytování kvalitní péče. Její výrazná změna nastala nejen po roce 1989, ale také přípravou a následně i vstupem naší republiky v roce 2004 do Evropské unie. Jedním z důležitých
„prostředků“ podporujících bezpečnou péči jsou samotní poskytovatelé a příjemci zdravotní péče. Jejich vzájemná spolupráce a partnerství odhaluje mnoho možných pochybení, kterým se díky této vzájemné spolupráci může zabránit. Nelze zapomenout ani na systém hlášení mimořádných událostí, který napomáhá jednotlivá pochybení analyzovat a ukazuje cestu k vytvoření dalších preventivních opatření.
1.2.1 Mezinárodní aktivity vedoucí k zajištění bezpečí pacientů
Nejznámější nezávislá mezinárodní zdravotnická organizace podporující spolupráci mezi jednotlivými zeměmi v oblasti zdravotnictví a usilující o zlepšení kvality lidského života je Světová zdravotnická organizace (dále jen SZO). Její vznik se datuje na 7. dubna 1948 a tento den se na celém světě slaví jako Světový den zdraví. Největším orgánem SZO je Světové zdravotnické shromáždění (World Health Assembly - WHA) konající se každoročně za přítomnosti ministrů zdravotnictví všech členských států v Ženevě, kdy se rozhoduje o strategii SZO. Výkonná rada SZO zasedá dvakrát ročně a v období 2003 – 2006 byla za člena této rady zvolena Česká republika v zastoupení prof. MUDr. Bohumilem Fišerem, CSc. V tomto časovém období pod hlavičkou SZO začala působit Světová aliance pro bezpečí pacientů (World Alliance for Patient Safety). Hlavním cílem této aliance je usnadnit rozvoj bezpečných postupů při poskytování zdravotní péče, kam lze zařadit podporu projektů v oblasti bezpečnosti pacientů, pomoc členským státům a institucím v rozvoji systému hlášení mimořádných událostí s jeho následným vyhodnocováním a předáváním výsledných závěrů a doporučení všem poskytovatelům zdravotní péče.
Součástí této aliance je také pravidelné zveřejňování odborných doporučení v oblasti péče o pacienty pod názvem Patient Safety Solutions. Tato odborná doporučení zpracovávají skupiny mezinárodních expertů a jsou publikována centrem SZO pro bezpečí pacientů při Joint Commission v USA (19, 25, 34, 57).
Významnou roli pro zajišťování bezpečí pacientů s vytvářením strategických preventivních opatření pro minimalizaci pochybení hraje v této oblasti také komise, která se zabývá akreditačními standardy dotýkajícími se bezpečí pacientů.
Za nejstarší institut zabývající se akreditací můžeme považovat Spojenou komisi pro akreditaci zdravotnických zařízení (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations – JCAHO), která prováděla dobrovolné akreditace v USA již od roku 1951. Její standardy, obsahující kritéria kvality poskytované péče pro hodnocení zdravotnických zařízení, se zabývají např. problematikou identifikace pacientů, efektivní komunikací, záměnou pacientů nebo riziky nozokomiálních infekcí. V roce
1998 JCAHO zakládá dceřinou společnost pod názvem Joint Commission International – JCI, jejímž posláním je zvyšovat bezpečí a kvalitu poskytované péče pacientům po celém světě prostřednictvím standardů a akreditačních programů na mezinárodní úrovni. Ve stejném roce vzniká v České republice Spojená akreditační komise s cílem trvalého zvyšování kvality a bezpečí zdravotní péče nejen prostřednictvím akreditací zdravotnických zařízení, ale také poradenskou činností a publikačními aktivitami. JCAHO svoji činnost neustále rozšiřuje a reorganizuje, což dokazuje rok 2002, kdy tato komise začlenila do svých standardů požadavek týkající se kontinuálního hodnocení rizik a procesů ve zdravotnických zařízeních, a více než polovina jejich standardů se dotýká bezpečí pacientů. Její hlavní prioritou je bezpečnější péče a kontrola rizik (6, 20, 39, 60, 61).
Svoji váhu mají také deklarace zaměřené na bezpečnost pacientů, které vznikají na počátku jednadvacátého století spolu s tzv. Knihou o bezpečnosti pacientů (Paper on patient safety), jež tyto deklarace dále rozvíjí (54).
Pilířem pro vznik Knihy bezpečí pacientů se stala Lucemburská deklarace (Luxembourg Declaration on Patient Safety), která vznikla 5.dubna 2005. V jejím úvodu se uvádí, že pacienti mají při využití zdravotních služeb právo očekávat, že bude vynaloženo veškeré úsilí k zajištění jejich bezpečnosti. Tato deklarace apeluje na vytvoření kultury bezpečí, stanovení a zavedení postupů pro řízení rizik jako nástroje prevence, zajištění ochrany důvěrných informací a záznamů o pacientech se současným zajištěním jejich snadné dispozice pro zdravotníky a s volným přístupem pro pacienty za účelem jejich dobré informovanosti, optimalizaci ve využití nových technologií, vytvoření podpůrných programů pro zdravotnické pracovníky za účelem minimalizace chyb a v neposlední řadě neustálé vzdělávání zdravotníků i pacientů. S ohledem na výše uvedené bylo doporučeno, aby
"Bezpečnost pacientů" byla v Evropské unii (dále jen EU) a v jejích členských státech na předním místě v oblasti hledání a nalézání možných preventivních řešení (30, 40, 54).
Po Lucemburské deklaraci následovala deklarace Londýnská (London Declaration). Její vyhlášení se datuje na 29. březen 2006 jako výsledek listopadového
workshopu z roku 2005 ve spolupráci s Obě organizace se zavázaly spoluprací a společným partnerstvím v oblastech: vytvářet a podporovat programy pro bezpečnost pacientů, rozvíjet dialog na téma prevence pochybení a práv pacientů na bezpečnou péči, vytvořit systém pro hlášení a postup řešení chybné péče v celosvětovém měřítku prostřednictvím již osvědčených postupů (29, 58, 86).
Každým rokem jsou pořádány konference Mezinárodní společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví – ISQua. Obsah všech témat na těchto konferencích je zaměřen na oblasti související s poskytováním kvalitní a bezpečné péče. Konference jsou pořádány na celém světě, můžeme uvést např. rok 2008, kdy proběhla konference v Kodani, v roce 2009 v Dublinu a na říjen roku 2010 je konference plánována v Paříži pod názvem „Kvalitní výstupy: Dosáhnout zlepšení pacienta“(Quality Outcomes: Achieving Patient Improvement) (12, 63).
Výše jmenované mezinárodní aktivity, vedoucí k bezpečné ošetřovatelské péči, nejsou jediné, se kterými se lze setkat. Dále můžeme uvést např. Institut of Medicine – IOM, který založil Center for Patient Safety při Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ, Mezinárodní rada sester – ICN, jejímž členem je i Česká republika, Česká asociace sester – ČAS a další společnosti zabývající se bezpečnou péčí, které si zakládají samy státy.
1.2.2 Legislativní zakotvení bezpečné péče v ČR
1.2.2.1 Vývoj ve vzdělávání a legislativě
Počátky vzniku školství a tedy i organizovaného vzdělávání se datují k dobám vlády rakouského císaře, českého a uherského krále Františka Josefa I. Habsburského, kdy se na území dnešní České republiky nacházela říše Rakousko-Uhersko. Během vlády Františka Josefa I. byly v Praze založeny dvě ošetřovatelské školy. První, která však neměla dlouhého trvání - po několika letech zaniká, se datuje do osmdesátých let devatenáctého století (1874). Druhá, Státní dvouletá ošetřovatelská škola, jejímuž vzniku napomohl zákon o profesionálním ošetřování nemocných vydaný v roce 1914, byla otevřena o 42 let později, tedy až v roce 1916. Díky zákonu, který ovlivnil
ošetřovatelské vzdělávání, a s pomocí absolventek – diplomovaných ošetřovatelek Státní dvouleté ošetřovatelské školy, následovalo založení dalších škol.. V roce 1918 vznikla např. Vyšší sociální škola, která pomáhala připravovat „sestry“ k samostatné práci v terénu (dnes péči v terénu nazýváme péčí komunitní). Obě jmenované školy, Státní dvouletá ošetřovatelská škola a Vyšší sociální škola, napomohly k udržení ošetřovatelské péče, zaměřené na péči nemocniční a péči primární, poskytovanou v terénu, a to i mezi dvěma světovými válkami. V době druhé světové války spatřujeme pokrok v nemocniční ošetřovatelské péči na organizační pozici. Sestry získávají tzv. „sesterská funkční místa“ a jsou vytvořeny pracovní náplně sestry. Tato změna přispívá k zajištění kvalitní ošetřovatelské péče a sestra se stává uznávaným spolupracovníkem lékaře. V poválečném období v roce 1946 byla otevřena Vyšší ošetřovatelská škola se zaměřením na přípravu sestry pro řídící práci v ošetřovatelství a na vzdělávání sester vyučujících na ošetřovatelských školách (14, 27, 56, 64).
Následoval rok 1948, ve kterém proběhl komunistický převrat a vznikla tzv. socialistická společnost. V začátku její vlády se změnil název ošetřovatelských škol a následovala jejich reforma. Byly sloučeny ošetřovatelské, rodinné a sociální školy, pro které byl přijat název Střední zdravotnická škola (dále jen SZŠ). Tímto sloučením se změnila věková hranice studentů pro vstup na SZŠ (14-15 let), délka studia (4 roky) a ukončení studia (maturitní zkouška). Vzdělávání bylo ovlivněno zákonem o zdravotnických povoláních vydaném koncem roku 1950, na který o rok později navazovalo vládní nařízení č. 77 o středních zdravotnických pracovnících, ve kterém se začal používat pojem „zdravotní sestra“. V polovině minulého století se začaly rozvíjet lékařské obory a činnosti lékařů začaly přebírat sestry. Následkem těchto změn bylo provedeno rozdělení kompetencí ve zdravotnickém týmu, prostřednictvím směrnice č. 34/1964 Věstníku MZ o zásadách pro náplň práce instrumentářek a sester na stomatologických odděleních a směrnice č. 33/1967 Věstníku MZ o rozsahu oprávnění a náplni činností středních a nižších zdravotnických pracovníků. V této době se začala uspokojovat potřeba doplnění profesní přípravy sester a zvýšení jejich úrovně v oblasti vzdělávání prostřednictvím otevření vysokoškolského studia na Karlově univerzitě v Praze a otevřením,
respektive vznikem Institutu pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků v Brně, dnes známém pod názvem Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně (dále jen NCO NZO), které v roce 2010 slaví 50 let od svého založení. Institut byl zaměřen např. na realizaci krátkodobých a dlouhodobých kurzů nebo pomaturitní specializační studium, které se dnes nazývá specializační vzdělávání. Filosofická fakulta na Karlově univerzitě v Praze se zaměřila na dvouoborové pětileté studium v oblasti ošetřovatelství a psychologie, kterou později rozšířila o pedagogickou problematiku, a tím uspokojila potřebu vyššího vzdělávání sester poskytujících odbornou výchovu a vzdělávání žákyním na SZŠ. Výše zmíněná pracoviště, Institut v Brně a Karlova Univerzita, měla velkou zásluhu i na rozvoji ošetřovatelského výzkumu v naší zemi. Do roku 1989, kdy stále působily obě výše jmenované instituce, se změnily směrnice o náplni činnosti středních, nižších a pomocných zdravotnických pracovníků ještě dvakrát. V roce 1972 to byla směrnice č. 27/1972 Věstníku MZ ČSR, kterou nahradila po čtrnácti letech směrnice č. 10/1986 Věstníku MZ, ve kterém jsou poprvé stanoveny náplně činnosti zdravotních sester se specializací v anesteziologii, resuscitaci a intenzivní péči, dále v instrumentování na operačním sále, v nukleární medicíně, v ošetřovatelské péči o dospělé a v psychiatrii, v sociální službě, ve stomatologické péči a ve zdravotní výchově obyvatelstva. V mezidobí směrnic byla schválena vyhláška č. 77/1981 Sb., o zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví, platná i po roce 1989 (14, 27, 35, 37, 48, 49, 50, 51, 56, 64, 74, 79).
Přelomovým rokem se stal rok 1989, kdy se datuje pád tzv. komunistického režimu. Povolání sestry je i na dalších 15 let ovlivněno nejen zákonem č. 20/1966 Sb.
(O péči o zdraví lidu ve znění pozdějších předpisů), ale také vyhláškou č. 77/1981 Sb.
(O zdravotnických pracovnících a jiných odborných pracovnících ve zdravotnictví) a směrnicí č. 10/1986 Sb. (O náplni činností středních, nižších a pomocných zdravotnických pracovníků, publikovanou ve Věstníku MZ ČSSR, částka 8-12). Tyto zákonné normy jsou však doplňovány významnými dokumenty, jako je např. Věstník č. 6/1998 MZ ČR, kde je uvedena Koncepce ošetřovatelství, vycházející z doporučení
EU, Mezinárodní rady sester a Světové zdravotnické organizace (koncepce byla upravena a zveřejněna ve Věstníku MZ ČR č. 9/2004). Během těchto 15 let se začala Česká republika připravovat ke vstupu do EU. Tato příprava s sebou přinesla transformaci v oblasti českého ošetřovatelství a celého zdravotnictví. Vzdělávání sester se přesunulo na vyšší odborné školy a rozšířilo se na půdu univerzit, což vedlo k dostupnosti vysokoškolského vzdělání také sestrám, které měli vystudovanou pouze Střední zdravotnickou školu. Naskytla se možnost nejen si doplnit své znalosti, ale také se rozšířila oblast celoživotního vzdělávání (např. magisterské či doktorské studium). Vstup ČR do EU je datován k 1. květnu 2004 a přinesl s sebou i novelizaci legislativy. Byl vydán zákon č. 96/2004 Sb., kterým se mění podmínky získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání, ve znění pozdějších předpisů. Zákon nahradil název „Zdravotní sestra“ pojmem „Všeobecná sestra“ (dále jen VS), byly upraveny podmínky pro získání odborné způsobilosti k výkonu povolání všeobecné sestry (sestrou se může stát každý, kdo absolvuje nejméně tříletý akreditovaný zdravotnický bakalářský studijní obor pro přípravu VS na vysokých školách, nebo nejméně tříleté studium v oboru diplomovaná VS na vyšších zdravotnických školách), a na dnešních SZŠ se připravují zdravotničtí asistenti. Ve stejném roce byla vydána vyhláška č. 424/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, kterou se stanovily činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, v souladu s právem Evropských společenství. Díky této vyhlášce můžeme pozorovat vyšší míru nezávislosti sestry, což však s sebou přináší i určitou odpovědnost, kterou sestra při každém provedeném výkonu má. Ošetřovatelství je náročný obor z oblasti znalostí a rychle se vyvíjí, což má vliv na bezpečnost zdravotní péče. Švédská společnost pro ošetřovatelství (Swedish Society of Nursing) v článku „Bezpečnost pacientů“ uvádí, že sestry jsou zodpovědné za zvyšování své kvalifikace a také za to, jakým způsobem budou a jsou nové poznatky používány v praxi. Ke sledování zvyšování kvalifikace nám napomohla v roce 2004 dlouho očekávaná „registrace“ sester, kterou provázela vyhláška č. 423/2004 Sb., ve znění vyhlášky č. 321/2008 Sb., jenž byla nahrazena vyhláškou č. 4/2010 Sb., kterou se stanoví kreditní systém pro vydání osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez
přímého vedení nebo odborného dohledu zdravotnických pracovníků (Příloha 1) (42, 48, 59, 66, 67, 72, 74, 75, 77, 78, 80, 81).
Pozoruhodné je, že se dnes začalo uvažovat o změně názvu „Zdravotnický asistent“ na „Praktická sestra“. Zajímalo nás stanovisko Ministerstva zdravotnictví, a tak jsme kontaktovali Ing. Kateřinu Přibylovou z Uznávací jednotky odboru VZV.
Ta nám zaslala vyjádření odboru kompatibility s právem ES, zřízeného Úřadem vlády České republiky, který zajišťuje informační podporu související s implementací práva ES/EU do právního řádu České republiky. V daném vyjádření se uvádí, že změna názvu nemůže vést k žádným sankcím ze strany Evropské komise, a dodává
„…v databázi Evropské komise lze i nyní vyhledat profese, u nichž je uvedeno, že se uznávají mimo režim v čl. 31 až 33a směrnice 2005/36/ES…“ (41, s 1). Jako příklad uvádí výkon povolání finské „praktické sestry“, která má pouze středoškolské vzdělání, a tedy se jedná o sestru s omezenou kompetencí. V říjnu roku 2009 proběhla ve Stockholmu konference hlavních sester ministerstev zdravotnictví států EU, jejíž delegáti zamýšlenou změnu názvu „zdravotnický asistent“ na „praktickou sestru“
jednomyslně zamítli. Tento negativní postoj zdůvodnili tím, že slovo „sestra“ je rezervované pro určenou skupinu pracovníků, a nemůže se tedy objevit v názvu jiné kategorie. Toto stanovisko potvrzuje také Veronika di Cara, která se zúčastnila jednadevadesátého generálního zasedání Evropské federace sesterských asociací s tím, že dlouhodobým plánem EFN je udržet v EU pouze jednu kategorii sestry, a to
„registrovanou“ (11, 26, 41).
1.2.2.2 Kompetence sester
Rozvoj lékařských oborů v polovině minulého století vedl ke změně kompetencí v celém zdravotnickém týmu. Přesto je nutné dodat, že postavení dnešní všeobecné sestry se vytvářelo po staletí. Dříve byla sestra brána jako pomocný personál, dnes je nepostradatelnou součástí zdravotního týmu. Pracuje samostatně ve třech oblastech, a to: pod odborným dohledem; bez odborného dohledu a bez indikace v souladu s diagnózou stanovenou lékařem; a bez odborného dohledu na základě indikace lékaře. Samotné názvy výše uvedených tří oblastí napovídají, že sestry mají
v dnešní době výčet činností a kompetencí velmi rozsáhlý. Vyhláška č. 424/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, v § 3 uvádí činnosti zdravotnického pracovníka s odbornou způsobilostí (tedy i všeobecné sestry) a samotné činnosti sester specifikuje § 4 již zmíněné vyhlášky. V § 4 nalézáme činnosti rozdělené pro lepší přehlednost a orientaci do čtyř odstavců (78).
První odstavec uvádí činnosti sestry, která „bez odborného dohledu a bez indikace v souladu s diagnózou stanovenou lékařem poskytuje, případně zajišťuje základní a specializovanou ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu“ (78, s 8098). Přitom mimo jiné vyhodnocuje potřeby a úroveň soběstačnosti, provádí rehabilitační ošetřovatelství a nácvik sebeobsluhy, pozoruje, hodnotí a zaznamenává stav klienta, zajišťuje a provádí vyšetření biologického materiálu, provádí odsávání sekretů z horních cest dýchacích a zajišťuje jejich průchodnost, hodnotí a ošetřuje poruchy celistvosti kůže, provádí edukaci o ošetřovatelských postupech a připravuje informační materiály, orientačně hodnotí sociální situaci klienta, provádí psychickou podporu umírajících a jejich blízkých (78).
Druhý odstavec uvádí činnosti, na kterých se sestra podílí pod odborným dohledem sestry se specializovanou způsobilostí, kam lze zařadit podílení se na poskytování vysoce specializované ošetřovatelské péče (78).
Odstavec třetí uvádí činnosti, na kterých se sestra podílí bez odborného dohledu na základě indikace lékaře, tj. na poskytování preventivní, diagnostické, léčebné, rehabilitační, neodkladné a dispenzární péče. Je způsobilá k přípravě klientů pro diagnostické a léčebné postupy. Tyto postupy sama provádí nebo při nich asistuje a následně zajišťuje ošetřovatelskou péči při těchto výkonech a po nich. Její kvalifikace dovoluje podávat léčivé přípravky (s výjimkou radiofarmak a nitrožilních injekcí a infúzí u klientů do 3 let), zavádět a udržovat kyslíkovou terapii, provádět screeningová a depistážní vyšetření, katetrizaci močového měchýře žen a dívek nad 10 let, výplach žaludku u klientů při vědomí starších 10 let, umožňuje výměnu a ošetření tracheostomické kanyly, zavádění nazogastrické a jejunální sondy a další (78).
Ve čtvrtém a zároveň posledním odstavci je uvedeno, že sestra pod odborným dohledem lékaře aplikuje nitrožilně krevní deriváty, a že spolupracuje při zahájení aplikace transfuzních přípravků. Bez odborného dohledu a na základě indikace lékaře rovněž provádí ošetření klienta v průběhu aplikace transfuzních přípravků, které následně ukončuje (78).
Tento nástin činností, které sestra při svém povolání vykonává, poukazuje na velkou odpovědnost, kterou s sebou toto povolání přináší. Je však nutné říci, že se připravuje inovace v oblasti zákona 96/2004 Sb., což s sebou přinese také změnu v oblasti činností, které sestra vykonává v rámci svého povolání. Vývoj v této změně můžeme nyní sledovat na webových stránkách Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky, jenž se nachází v kategorii dokumenty a v databázi Sněmovní tisky, ve které můžeme pod číslem 841 vidět, jaký je momentální stav projednávání.
Začátkem května roku 2010 je novela zákona o nelékařských zdravotnických povoláních ve třetím čtení (43).
1.2.2.3 Zdravotnická dokumentace
Zdravotnickou dokumentaci můžeme zařadit mezi důležité nástroje pro podporu bezpečné péče. Evoluce zdravotnické dokumentace byla v posledních letech markantní, což dokládá novela zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, provedená zákonem č. 260/2001 Sb., vložením § 67, který ukládá povinnost řádně vést dokumentaci všem zdravotnickým zařízením (nejen nestátním zdravotnickým zařízením, kterým to ukládal zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů), se současným vymezením pravidel pro její vedení, uchovávání, nakládání s ní a její likvidaci. Další novela těchto zákonů následovala v roce 2007 prostřednictvím zákona č. 111/2007 Sb.
V dění těchto změn byla vydána Ministerstvem zdravotnictví ČR vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů (novela byla provedena formou vyhlášky č. 64/2007 Sb.) (9, 31, 38, 73, 76, 82, 85).
Obecně můžeme zdravotnickou dokumentaci vymezit jako soubor údajů konkrétního pacienta, obsahující zdravotní stav a postup zdravotnického zařízení při
poskytování zdravotní péče. Kromě povinného vedení zdravotnické dokumentace nacházíme v příslušné legislativě informace týkající se její formy, obsahu, způsobu zápisu a oprav, písemných souhlasů či odmítnutí jednak výkonů a jednak poskytování informací o zdravotním stavu, dále nahlížení do dokumentace, pořizování kopií a její uchovávání (9, 24).
Zdravotnickou dokumentaci vedeme v listinné nebo elektronické formě, která může mít textovou, grafickou nebo audiovizuální podobu. Pokud údaje převádíme z listinné do elektronické podoby, je potřebné listinný originál archivovat. Zápis v elektronické formě bez zaručeného elektronického podpisu je nutno vytisknout na papír s označeným datem a podpisem osoby, která zápis provedla (9, 24, 85).
Obsahem zdravotnické dokumentace rozumíme informace o onemocnění pacienta s dalšími významnými okolnostmi, jež souvisí s jeho zdravotním stavem a postupem poskytované péče. Důležitý je také formální požadavek dostatečné a jednoznačné identifikace samotných částí dokumentace, tedy každého listu, výsledku, snímku, křivky, žádanky a podobně. Souhrnně můžeme říci, že z obsahu dokumentace musí být patrná identifikace pacienta, identifikace zdravotnického zařízení a identifikace pracovníka, který do dokumentace zápis provedl 76, 85).
Informace o způsobu zápisu do dokumentace nalezneme v zákoně č. 260/2001 Sb., kterým se mění zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. Tato novela v § 67b, odstavci 4 uvádí, že každý zápis musí být veden průkazně, pravdivě, čitelně, označen datem a v neposlední řadě identifikací a podpisem zdravotnického pracovníka, který zápis provedl. Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů v § 1, odstavci 2, bodě f) uvádí, že dokumentace obsahuje také záznamy o ošetřovatelské péči, popis a průběh ošetřování a následné doporučení k dalšímu ošetřovatelskému postupu. V § 5 najdeme informace k zápisu do dokumentace, které zdravotník provádí nejméně jedenkrát za 24 hodin, a při aktuální změně zdravotního stavu pacienta má povinnost provést doplnění záznamu o zdravotním stavu a provedené ošetřovatelské péči neprodleně po nastání této skutečnosti. Ke způsobu zápisu do dokumentace řadíme také opravu, neboť zákon pamatuje na možné
pochybení zdravotníka při provádění zápisu do dokumentace. V tomto případě se oprava provádí novým zápisem, který obsahuje den opravy, identifikaci a podpis zdravotníka, který opravu provedl. Chybný zápis musí zůstat po opravě čitelný, proto jej nijak nepřelepujeme či jinak nezamazáváme, ale pouze jednou čarou přeškrtneme (76, 85).
Nahlížet do dokumentace je nyní v novele zákona ošetřeno vyjmenováním osob, které mohou nahlížet do dokumentace v nezbytně nutném rozsahu při plnění konkrétních úkolů. Můžeme sem například zařadit nejen zdravotnické pracovníky poskytující zdravotní péči, ale např. revizní lékaře, lékaře ve státní správě šetřící stížnosti, lékaře úřadů práce a okresních úřadů, pracovníky orgánů ochrany veřejného zdraví, zaměstnance zdravotnických zařízení zajišťující zpracování dat, veřejného ochránce práv, zaměstnance Státního úřadu pro kontrolu léčiv a jiné. Novela zákona také upravuje přístup do zdravotnické dokumentace osobám, které dosud nejsou zdravotnickými pracovníky, ale na zdravotnické povolání se připravují. Současně s právem na nahlížení do dokumentace se ukládá povinnost zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, které se dozvěděli, a která byla již zakotvena v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Pacient má dále právo na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci, do které nahlíží za přítomnosti zdravotnického pracovníka, a na pořízení výpisů či kopií z této dokumentace. Dále má právo na určení osob, které mohou být informovány o jeho zdravotním stavu, nebo naopak můžeme vyslovit zákaz podávání těchto informací jakékoliv osobě, a to nejen při příjmu do zdravotnického zařízení, ale i během doby hospitalizace.
Osoby, které byly pacientem určeny ke sdělování informací o jeho zdravotním stavu, mohou také nahlížet do dokumentace, pořizovat výpisy, popřípadě kopie (9, 24, 31).
Samotná archivace zdravotnické dokumentace a její následné vyřazování – skartace, se provádí prostřednictvím skartačního řízení dle Skartačního řádu.
Nejkratší uchovávání zdravotnické dokumentace je 5 let, pokud není Skartačním řádem určeno jinak, a označuje se skartačním znakem „S“. Dokumentace, která byla skartována před datem platnosti vyhlášky č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů, nebyla skartována protiprávně, neboť
neplatil žádný předpis upravující její uchovávání a skartaci. Všechny neprovedené skartace do vydání vyhlášky se nyní řídí lhůtou skartace, která začíná běžet až od 1. ledna roku 2008, což značí, že nebude možné skartovat zdravotnickou dokumentaci dříve než 1.1.2013, neboť nejkratší skartační lhůta je pět let (10, 76).
V rámci výčtu všech těchto změn můžeme říci, že se novelizací zákona o péči o zdraví lidu z roku 2007 spolu s vyhláškou o zdravotnické dokumentaci přispělo k realizaci práv pacientů na informace o jejich zdravotním stavu, jak je uvedeno v požadavcích mezinárodních dokumentů, z kterých vyplývají závazky pro Českou republiku (31).
1.2.2.4 Přístrojová technika
Používání přístrojové techniky uvádí zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů. Účelem výše uvedeného zákona je zajistit poskytování zdravotní péče vhodnými, bezpečnými a účinnými zdravotnickými prostředky tak, aby nedošlo k poškození zdraví lidí. Přístrojovou techniku využíváme k různým účelům, mezi něž můžeme zařadit prevenci, diagnostiku, léčbu, monitorování pacientů aj., a proto je velmi důležité dodržovat hlavní zásady během manipulace s nimi. Je důležité si uvědomit, že technické vybavení zdravotnických zařízení napomáhá snižovat možná pochybení, ale pouze za předpokladu, že budou dodrženy požadavky spojené s jejich užíváním. Prvním požadavkem, než lze přístroj použít, je posouzení tzv. shody jeho vlastností se základními požadavky na zdravotnické prostředky s přihlédnutím k určitému účelu jeho použití. Byla-li u přístroje posouzena shoda a výsledkem bylo zjištění, že vyhovuje, je přístroj opatřen označením CE (toto značení je umístěno viditelně, čitelně a nesmazatelně na zdravotnickém přístroji i na návodu k použití), jehož viditelnost ani čitelnost nesmí být snížena jiným znakem, který lze umístit na přístroj.
Dále musí po celou dobu jeho používání splňovat medicínské a technické požadavky a musí být pro svůj účel vhodný, což může být ověřeno dle druhu přístroje prostřednictvím klinického hodnocení (36, 83).
Podrobně vypracované informace o instalaci, používání, údržbě, servisu a evidenci používaných přístrojů najdeme v každém zdravotnickém zařízení. Obecně lze říci, že vytvořené postupy nám ukládají instalovat, udržovat a používat přístroje jen k určenému účelu a v souladu s provozními předpisy upravujícími bezpečnost a ochranu zdraví při práci. Jejich používání je dovoleno jen osobám, které mají patřičné vzdělání a školení pro odborné používání těchto přístrojů, a to v souladu s návody k použití, které by měly být kdykoliv dostupné. Také různé servisní práce, jako je údržba, opakovaná kontrola, seřizování nebo oprava, musí být prováděny v souladu s pokyny výrobce, aby byla po celou dobu jejich použitelnosti zaručena funkčnost a bezpečnost, stejně tak jako při jejich čištění, dezinfekci a případné sterilizaci. Je samozřejmé, že po provedení jakýchkoliv servisních prací musí být přezkoušena bezpečnost a funkčnost těchto přístrojů a že poskytovatelé, tedy nemocnice a ambulance používající přístrojovou techniku, jsou povinni vést provozní knihy spolu s evidencí zdravotnických přístrojů. Každý zdravotník používající při svém výkonu povolání přístrojovou techniku by si měl být vědom, že přístroj nesmí používat, jestliže existuje podezření, že bezpečnost a zdraví pacientů i zdravotníků je ohroženo, také pokud uplynula doba jeho použitelnosti, jestliže má z hlediska své výroby nedostatky nebo nemá písemné prohlášení o shodě (83).
Dodržování vytvořených zásad a předpisů stanovených pro využívání přístrojové techniky během poskytování zdravotní péče umožňuje minimalizaci rizika vzniku pochybení a napomáhá ke zvýšení bezpečné ošetřovatelské péče.
1.2.3 Zapojení pacientů do bezpečné péče
Bezpečná ošetřovatelská péče je činnost, kterou rozvíjí jak samotná organizace za účelem ochrany pacienta od tzv. újmy na zdraví následkem selhání systému spolu s jednotlivci, kteří v organizaci pracují, tak pacient. Pacient hraje velmi důležitou roli v oblasti prevence některých pochybení, a proto je potřebné jej o možných rizicích informovat spolu s možnostmi, jak případným pochybením předcházet. Zajištění bezpečné péče s sebou přináší potřebu systematického informování pacientů a jejich blízkých, se kterou jde ruku v ruce spolupráce
a vytváření partnerského vtahu mezi pacienty, blízkými a zdravotníky, což vede ke vzájemné spolupráci a porozumění (55).
Je známo, že jinak posuzuje kvalitu poskytované péče zdravotnický pracovník a jinak se na tuto péči dívá samotný příjemce poskytované péče, tedy pacient.
K tomuto pohledu slouží dotazník, který se týká spokojenosti pacientů s průběhem hospitalizace ve zdravotnickém zařízení.
Výzkum je prováděn podle metodiky, kterou připravilo spolu s ostatními zdravotnickými institucemi a řešitelem projektu Tomášem Raiterem Ministerstvo zdravotnictví České republiky, a je jediným relevantním výzkumem prováděným v České republice, který je srovnatelný s mezinárodními standardy. Cílem tohoto výzkumu je nejen podpora, ale také ustavičné zvyšování kvality zdravotní péče v České republice. Projekt je realizován tři roky a samotné měření je prováděno ve všech zařízeních podle stejných pravidel dle schváleného metodického postupu.
Jako základní pravidla můžeme uvést: dotazování každého respondenta těsně před jeho propuštěním, možnost vyjádření se je poskytnuto každému pacientovi, je zaručena anonymita a vyplnění dotazníku je dobrovolné, provádí se jednotné zpracovávání informací. Jak uvádí ministryně zdravotnictví Dana Jurásková, třetí ročník projektu proběhl v listopadu a začátkem prosince loňského roku a zúčastnilo se jej více než 26 tisíc pacientů. Z výsledků jasně vyplynulo, že kvalita poskytované zdravotní péče dosahuje velmi dobrého standardu. Za velmi pozitivní považuje Markéta Hellerová, náměstkyně pro zdravotní péči, výrazné meziroční zlepšení ve spokojenosti pacientů především tam, kde byly při předchozím šetření se spokojeností problémy (28, 52).
Na webovém portálu Ministerstva zdravotnictví nacházíme tzv. Knihu bezpečí, která napomáhá pacientům v jejich zapojení se do bezpečné péče. Uvedená Kniha bezpečí seznamuje pacienty nejen s jejich právy, ale také se stává jakýmsi průvodcem zdravotnického systému od zrealizované péče v ambulancích, přes přijetí do nemocnice až po prevenci výskytu pochybení v oblasti poskytované péče (podání léků, příprava na operaci, nemocniční infekce) daným zdravotnickým zařízením během pacientovy hospitalizace (33).
O zapojení pacientů do bezpečné péče usiluje také Světová zdravotnická organizace, která v roce 2004 vyhlásila Světovou alianci pro bezpečí pacientů (World Aliance for Patient Safety), jejíž součástí je aktivní participace pacientů ve všech oblastech týkajících se zvyšování kvality a bezpečí ve zdravotnictví. V rámci Světové aliance byl vyhlášen program vedoucí různé pacientské organizace k vytváření mezinárodní sítě, s cílem prosazovat bezpečí pacientů pod názvem „Pacienti pro bezpečí pacientů“. Začíná tak otevřený dialog mezi zdravotníky a pacienty na téma příčiny a možná prevence poškození pacientů, jehož základní myšlenkou je partnerství a vytváření preventivních strategií. V dubnu roku 2006 byla na summitu členských států EU schválena tzv. Lucemburská deklarace k bezpečí pacientů (Luxembourg Declaration on Patient Safety). Tato deklarace obsahuje doporučení pro členské státy EU, zahrnující mimo jiné i body jako: umožnit pacientům úplný přístup k informacím, vybudovat národní fóra zabývající se problematikou bezpečí pacientů, zajistit, aby národní legislativa chránila soukromí pacientů, spolupracovat s pacienty a jejich blízkými s cílem informovat je o existenci pochybení při poskytování zdravotní péče aj. Následoval rok 2006 a vznik Londýnské deklarace bezpečí pacientů, jejíž vizí je partnerství a spolupráce ve všech snahách o prevenci pochybení ve zdravotnictví. Jako body uvádí společnou práci na navrhování a rozšiřování programů vedoucích k bezpečí pacientů, rozvoj diskuse na danou problematiku, vytváření systémů hlášení pochybení, tedy tzv. mimořádných událostí, a následné řešení včetně celosvětového rozšíření těchto opatření (7, 19, 33).
1.2.4 Zapojení zdravotnických pracovníků do bezpečné péče
Samotné zapojení zdravotníků do problematiky poskytování bezpečné péče můžeme spatřovat již v minulém století, kdy vznikala snaha standardizovat péči nejen prostřednictvím vytvářených standardů, prováděných auditů a akreditací zdravotnických zařízení, ale také prostřednictvím změn v legislativě a pomocí různých organizací zabývajících se touto problematikou.
Poslední velkou událostí je doporučení Rady EU z devátého června loňského roku, které se týkalo bezpečnosti pacientů. Jak uvedla Kalvachová, toto doporučení
vzniklo na základě neuspokojivých dat zjištěných ve zdravotnických zařízeních evropských zemí. V návaznosti na tento dokument připravilo Ministerstvo zdravotnictví České republiky Akční plán kvality a bezpečnosti zdravotní péče na období 2010 – 2012 a postupně zavádí systémová opatření, která vedou k zajištění vyšší bezpečnosti pacientů i kvalitě poskytované zdravotní péče. Jako jedno z opatření můžeme uvést vyhlášení Rezortních bezpečnostních cílů pro rok 2010, které jsou součástí tohoto akčního plánu, jenž byl schválen v březnu tohoto roku. Jak vysvětluje Dana Jurásková, ministryně zdravotnictví, rezortní bezpečnostní cíle se vyhlašují formou doporučených postupů, které mají vést ke snížení rizik poškození pacientů i jiných osob při poskytování zdravotní péče. Slouží nejen jako doporučení pro zdravotnická zařízení, ale jsou závazné pro přímo řízené organizace ministerstvem zdravotnictví. Marek Šnajdr, první náměstek ministryně zdravotnictví, dodává, že součástí Akčního plánu je mimo jiné i vznik Pracovní skupiny pro bezpečnost pacientů a kvalitu zdravotní péče jako hlavního koordinačního, realizačního a iniciačního orgánu v České republice. A jaké jsou tedy bezpečnostní cíle, vyhlášené ministryní zdravotnictví Danou Juráskovou, pro rok 2010?
Je to bezpečná identifikace pacientů, bezpečnost při používání rizikových léčiv, prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech, prevence pádů pacientů a zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče (53, 62).
V předchozí kapitole jsme se zmínili o měření kvality zdravotní péče prostřednictvím spokojenosti pacientů. Výsledky tohoto měření nejsou jen informace, které by měly sloužit pouze občanům. Zjištěné údaje o kvalitě zdravotní péče jsou nepostradatelnou zpětnou vazbou pro samotné zdravotníky a zdravotnická zařízení, která péči poskytují, neboť na základě zjištěných výsledků mohou zaměřit své úsilí na oblasti, se kterými nejsou pacienti spokojeni, a efektivně zlepšovat kvalitu poskytovaných služeb (28).
Setkáváme se se zdravotníky, kteří se aktivně zapojují do bezpečné péče, a tuto aktivitu můžeme spatřovat nejen prostřednictvím článků v odborných časopisech na dané téma, ale také prováděním průzkumných šetření zaměřených
na bezpečnou péči a prevenci pochybení s následnou medializací jejich výsledků, setkáváme se s nabídkou konferencí, které jsou doprovázeny mezinárodní účastí, což přináší předávání si zkušeností z různých zemí. Také spatřujeme literaturu na toto téma, která je plnohodnotná a dostupná i v českém jazyce, což pomáhá řešit problematiku jazykové bariéry zdravotníků. Můžeme tedy tvrdit, že všechny aktivity vyvíjené v České republice vedou k bezpečné zdravotní péči. Uvědomujeme si, že zdravotní péče je vysoce rizikový obor, a proto vyžaduje účinné systémy, které musí být vytvářeny takovým způsobem, aby se zabránilo vzniku pochybení vedoucí k poškozování pacientů. Víme, že se tyto systémy skládají nejen z osob zajišťujících péči, ale že také zahrnují vše, co může ovlivňovat výsledky zdravotní péče, např. řídící orgány, nové zákony a nařízení, celostátní a mezinárodní směrnice, mezinárodní registry kvality a další (59).
Jak již bylo zmíněno, od října roku 2004 působí pod hlavičkou SZO iniciativa Světové aliance pro bezpečí pacientů, jejímž hlavním cílem je usnadnit rozvoj bezpečných postupů při poskytování zdravotní péče. V roce 2005 a 2006 uvedla Světová aliance deset oblastí podporujících bezpečnou péči a zaměřuje se na problémy, jako je např.: soustředění se na prevenci nozokomiálních nákaz, vybudování mezinárodní standardizace názvosloví, posunutí pacienta do středu zájmu – komunikace s pacientem, vybudování mezinárodní sítě odborníků pro šíření možných řešení bezpečnosti pacientů, sdílení zkušeností mezi jednotlivými zeměmi, podporování rozvoje systémů hlášení mimořádných událostí a další. České republice se daří tyto body více méně plnit, což dokazuje i teoretická část této diplomové práce (19, 33).
1.2.5 Systém hlášení mimořádných událostí
Podívejme se nejprve na definici, která nám říká, co je to vlastně tzv. „mimořádná událost“, jejíž termín se velmi často používá ve vyspělých zemích.
V zákoně č. 239/2000 Sb., o integrovaném záchranném systému a o změně některých zákonů, nalezneme vymezení pojmu mimořádná událost jako „…škodlivé působení sil a jevů vyvolaných činností člověka, přírodními vlivy, a také havárie, které
ohrožují život, zdraví, majetek nebo životní prostředí a vyžadují provedení záchranných a likvidačních prací…“ (84, s 3461). Tato definice, přestože je spojená mimo jiné i s činností člověka a možnými následky, zcela neodpovídá systému, který je nastaven ve zdravotnických zařízeních. Bohužel žádnou další oficiálně schválenou definici v zákonech, vyhláškách či nařízeních vlády nenacházíme. Nicméně, pokud se podíváme na webové stránky ministerstva zdravotnictví, nacházíme vymezení mimořádné události, které pochází z USA (Institute of Medicine) a orientuje se na zdravotnická zařízení. Uvedený překlad v podstatě říká, že mimořádná událost je poškození pacienta způsobené činností personálu zdravotnického zařízení. Nejen personál však může způsobit mimořádnou událost. Je potřebné si uvědomit, že zdravotnické zařízení, aby mohlo poskytovat plnohodnotnou péči, je vybaveno přístrojovou technikou, která i přes veškerá servisní opatření může selhat. Znamená to tedy, že vytvoření definice mimořádné události, aby vyhovovala všem možným pochybením, není jednoduché a pravděpodobně bude ještě nějaký čas trvat, než se upřesní, co vše lze do mimořádné události zařadit. Tato nejednotnost s sebou přináší i svá negativa, mezi které můžeme uvést např. nejednotnost při statistickém zpracovávání, a tedy i jiné sdílení informací, dat a zkušeností (7, 61, 84).
Z hlediska příčin lze mimořádné události kategorizovat dle různých klasifikací, které se ale mezi státy i mezi poskytovateli zdravotní péče liší. Škrla ve své publikaci z roku 2005 uvádí dvě kategorie v rozdělení mimořádné události. První představuje klasifikování událostí do dvou skupin (vykonáváme špatnou věc a vykonáváme správnou věc, ale špatně) a druhá do skupin tří (téměř pochybení, nežádoucí událost bez následků a nežádoucí událost s následky). Následně, o tři roky později, se můžeme v jiné jeho knize dočíst o klasifikaci mimořádných událostí, kterou publikoval v USA Chang spolu s dalšími autory a která je rozdělena do pěti hlavních kategorií a deseti klasifikačních bodů. To opět potvrzuje nejednotnost mezi jednotlivými zeměmi, a tedy i mezi jednotlivými poskytovateli zdravotní péče, neboť každá nemocnice si může vybrat kategorizační model dle svého uvážení (60, 61).
A jaké že může mít mimořádná událost důsledky? Můžeme vyjmenovat např. prodloužení doby hospitalizace nebo opětovnou hospitalizaci, prodloužení doby
zdravotní péče v domácím prostředí, nozokomiální infekci, nezvratné poškození či trvalé postižení člověka aj. Tyto a mnohé další nežádoucí události způsobují nejen utrpení, ale také je vynakládáno mnoho financí na jejich nápravu, které by mohly být využity efektivněji. Švédská společnost pro ošetřovatelství uvádí, že zdravotnický systém musí brát pochybení a rizika vážně. Ve svém článku Bezpečnost pacientů konstatuje, že jestliže budou pacienti a jejich rodiny bráni vážně, bude jim nasloucháno a nikdo se nebude pokoušet utajovat nebo bagatelizovat to, co se přihodilo, pak se sníží požadavky na získání kompenzací prostřednictvím ohlašování těchto případů (59).
Zdravotnická zařízení své úsilí zaměřila na předcházení opakování konkrétních chyb. Vytváří vnitřní předpisy, které zakazují postupy vedoucí k mimořádné události. Lidé však nechtějí dělat chyby schválně, a tak jen těžko lze řídit něco, co sám zdravotník nemůže ovládat. Je důležité si uvědomit, že za vzniklou mimořádnou událost odpovídá spousta faktorů (osobních, organizačních, situačních), které nakonec vedou k pochybení. Mimořádnou událost můžeme pro lepší představu přirovnat k poháru, který se plní kapkami vody. Tyto kapky, naplňující pohár, představují faktory, které mohou zvýšit riziko vzniku pochybení (únava, spěch, stres, přetíženost). Když je pohár plný po okraj, následující kapka způsobí, že pomyslný pohár přeteče a vzniká mimořádná událost. Zdravotnická zařízení si jsou vědoma důležitosti hlášení mimořádné události, neboť představují zpětnou vazbu, sloužící ke korektivním opatřením v systému, tedy kontinuálnímu napravování nedokonalých postupů (61).
Sledování a následné řešení mimořádných událostí s sebou nepřináší pouze jedno východisko nebo jen jednu volbu, která by vedla ke správnému řešení. Máme více možností, jak přispívat k minimalizaci těchto událostí, a proto bychom se měli snažit je co nejvíce a nejefektivněji využívat.
1.3 Negativa spojená s používanými prostředky pro udržení či zlepšení bezpečné péče
Všichni přemýšlíme nad preventivními kroky, které podporují bezpečnou ošetřovatelskou péči, nicméně je potřebné si uvědomit, že vše má svůj rub a líc, tzn. že všechny činnosti mají svá pozitiva i negativa.
Mezi významné události, vedoucí k zajištění bezpečí pacientů, můžeme zařadit mezinárodní aktivity. Tyto aktivity ukazují snahu o vzájemné spolupráci mezi jednotlivými zeměmi, avšak každá země není na stejné úrovni vyspělosti a navíc je ovlivněna ekonomickými událostmi ve světě. Také jazyková bariéra a moderní technika jsou pro mnohé lidi oříškem, obzvláště pro starší populaci, a bohužel ne každý člověk je inteligenčně nadaný do té míry, aby danou problematiku pochopil, např. lidé v ústavech.
Podívejme se na legislativní zakotvení bezpečné péče v České republice. Nyní mají sestry vysokoškolské vzdělání a v roce 2004 se jim navýšily kompetence prostřednictvím vyhlášky č. 424/2004 Sb. ve znění pozdějších předpisů, kterou se stanovily činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Tyto kompetence jsou sestrami překračovány, což dokazují výsledky projektu interní grantové agentury ministerstva zdravotnictví, uskutečněného v roce 2004-2006.
Projekt, jehož hlavním řešitelem byla Bártlová, odhalil, že více než jedna třetina sester je pověřována ze strany lékaře odbornými úkoly, které nespadají do její kompetence. Následně v roce 2007 zveřejnily Havelková a Mikulková výsledky šetření, uskutečněné na podzim předešlého roku v NCO NZO v Brně, ve kterých sestry studující specializační vzdělávání přiznávají vykonávání odborných úkolů nespadajících do jejich kompetencí, a to ze tří čtvrtin. Z uvedených výsledků vyplývá, že sestra překračuje své kompetence, a tak ohrožuje bezpečí pacienta (1, 17, 78).
Nejen kompetence sester patří do legislativy naší země. Sestra poskytovanou péči zaznamenává do ošetřovatelské dokumentace. Jak s dokumentací zacházet nám určuje zákon č. 111/2007 Sb., o péči o zdraví lidu, spolu s vyhláškou č. 64/2007 Sb.
o zdravotnické dokumentaci. Kvalita vedení ošetřovatelské dokumentace má své
nedostatky, na něž upozornila Kilíková a mezi které patří: neuvedení všech požadovaných údajů, zápis o poskytnuté péči smazatelným perem, používání nestandardních zkratek, škrtání v dokumentaci bez identifikace sestry, která změnu provedla aj. Sestry si tedy stále neuvědomují náležitost vedení ošetřovatelské dokumentace, napomáhající zabezpečit kvalitu a kontinuitu ošetřovatelské péče (23, 73, 82).
Svá negativa s sebou přináší také přístrojová technika požívaná jako prostředek pro zvýšení bezpečnosti poskytované péče. Jak nakládat s moderními přístroji nám vymezuje zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích, kde je stanoveno, jak předcházet nežádoucím příhodám při používání přístrojové techniky spolu s opatřeními zajišťujícími bezpečnost zdravotnických prostředků a jak postupovat v případě jejich vzniku. Jak je patrné, samotný zákonodárce přiznává, že může nastat selhání a že ani používání přístrojů nemusí zabránit pochybení, neboť i přístrojová technika může přestat fungovat (83).
Opusťme legislativu a podívejme se na pochybení, ke kterým přispívají sami pacienti. Uvedeme zde příklad, se kterým se setkáváme např. na ambulancích. Pacient zapomene tzv. kartičku pojišťovny a na dotaz sestry uvede své jméno a příjmení.
Bohužel pokud jsou v evidenci pacienti stejného jména a někdy i roku narození, může dojít k záměně zdravotní karty a pak i k riziku pochybení, pokud se na tuto záměnu nepřijde včas. Můžeme nabídnout jiný příklad. Pokud se u pacienta zjistí alergie např. na léčivo či dezinfekční přípravky, je informován o tom, aby tuto alergii vždy nahlásil. Bohužel někteří pacienti na to úplně zapomenou a nebo ví, že jsou na něco alergičtí, ale nemohou si vzpomenout. To bohužel může vést ze strany zdravotníka k podání takového léku či použití nevhodné dezinfekce, jehož následkem je opětovné vyvolání alergie s následným zhoršením zdravotního stavu.
Nicméně ani zdravotnický personál není bez viny. Podívejme se zrovna na výše zmíněnou alergii. Přestože ji pacient nahlásí a my ji máme zaznamenanou v jeho dokumentaci, lékař ji při předepisování léku přehlédne, následně sestra případný výskyt alergie opětovně před podáním léku nezkontroluje a jde lék aplikovat. Přehlédnutí alergie spolu s dalšími pochybeními, ke kterým dochází při
poskytování ošetřovatelské péče, identifikoval v roce 2001 odborný tým Practice Breakdown Advisory Panel. Neuvádí zde jenom medikační chyby, jako je nesprávná dávka léků či záměna léku, ale také nesprávné rozhodování, chyby v ošetřovatelské dokumentaci, nedostatečná preventivní opatření, nedostatek pozornosti k měnícímu se klinickému stavu pacienta a další. Je tedy důležité věnovat pozornost práci, kterou vykonáváme, a nedělat úkoly bezmyšlenkovitě. Ano, víme, člověk dělá ve svém životě spousty automatických věcí, to však může vést k pochybení. Uvedeme zde několik příkladů ze života. Byli jsme si vždy jisti, že po odchodu z domu nebo od auta jsme tento objekt zamkli? Nebo jsme vše, co souvisí s elektrikou či plynem vypli (žehličku, sporák, světlo)? Či snad pokud vaříme, se nám nikdy nepodařilo nic připálit? V případě, že se zaměříme na poslední léta spojená s vymožeností být dostupný vždy a všude prostřednictvím mobilního telefonu, nekontrolovali jsme po zabouchnutí domovních dveří, jestli jsme si jej nezapomněli vzít s sebou, případně jsme jej opravdu zapomněli? V tomto výčtu se určitě každý z nás najde, proto je důležité, abychom si všichni uvědomili, že jsme především lidské bytosti a jako takové máme potenciál pro pochybení – nikdy nebudeme naprosto perfektní (16, 61).
2 Cíl práce a hypotézy
2.1 Cíl práce
Cílem diplomové práce je zjistit, jaké prostředky jsou využívány pro zachování úrovně bezpečné ošetřovatelské péče u všeobecných sester studujících specializační vzdělávání.
2.2 Hypotézy
H 1: Všeobecné sestry mají znalosti v oblasti mezinárodních úmluv a doporučení, která jsou zaměřena na bezpečnost klientů.
H 2: Všeobecné sestry v práci dodržují legislativu vymezující jejich pracovní činnost.
H 3: Všeobecné sestry v plné míře využívají výstupy auditů vztahujících se k bezpečné ošetřovatelské péči.
H 4: Všeobecné sestry v jednotlivých zdravotnických zařízeních v České republice používají jednotnou terminologii pro vymezení bezpečné ošetřovatelské péče.
H 5: Systém hlášení o „mimořádných událostech“ v České republice je všeobecnými sestrami využíván.
H 6: Všeobecné sestry využívají preventivních postupů jako prostředků zabraňujících vzniku mimořádných událostí.
3 Metodika
3.1 Použité metody
Ke zpracování empirické části diplomové práce a sběru dat, zaměřených na problematiku bezpečné ošetřovatelské péče, jsme využili kvantitativní šetření výzkumu – technikou dotazníku. Dotazník byl určen všeobecným sestrám studujícím specializační vzdělávání a jeho anonymita měla odstranit případné obavy z následků pro respondenty po jeho vyplnění.
Dotazník je sestaven ze 32 otázek (Příloha 2) a skládal se ze 4 otázek otevřených, ve kterých se po respondentech vyžadovala vlastní odpověď. Uzavřených otázek bylo v dotazníku 21, kde si respondenti vybírali vhodnou odpověď nebo mohli zvolit více odpovědí. Polouzavřených otázek bylo 7, kde mohli respondenti volit nejen z navrhovaných možností či mohli zvolit více odpovědí u jedné otázky, ale také měli vždy možnost vepsat vlastní odpověď. Prvních 6 otázek sloužilo k rozšíření charakteristiky zkoumaného souboru, následující otázky 7 - 32 sloužily k samotnému šetření. Otázky číslo 7 - 10 byly zaměřeny na znalosti z řad mezinárodních úmluv a doporučení zaměřených na bezpečnost klientů. Zdali sestry ve své práci dodržují legislativu vymezující jejich pracovní činnosti pojednávaly otázky číslo 11 - 14.
Otázky číslo 15 - 18 se zabývaly problematikou využívání výstupů auditů vztahujících se k bezpečné ošetřovatelské péči. Na používání jednotné terminologie byly zaměřeny otázky číslo 19 - 22. Zdali je sestrami využíván systém hlášení o „mimořádných událostech“ se dotazovaly otázky 23 - 27. Poslední soubor otázek číslo 28 - 32 byl zaměřen na využívání preventivních postupů jako prostředků zabraňujících vzniku mimořádných událostí.
3.2 Statistická analýza
Statistická analýza dat byla provedena v programu SPSS. Data byla zpracována pomocí třídění prvního stupně. Kromě tabulek jsou prezentovány i grafy, které byly vytvořeny v programu Microsoft Office Excel. Následovalo třídění dat druhého stupně formou kontingenčních tabulek. Další třídění již nebylo provedeno.
3.3 Charakteristika výzkumného vzorku
Výzkumný vzorek tvořily sestry z celé České republiky, studující v měsíci únoru roku 2010 specializační vzdělávání v Národním centru ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně. V době šetření sestry studovaly specializační vzdělávání v oboru „onkologie“, „gerontologie“, „kardiologie“,
„psychiatrie“ a v oboru „anestesie, resuscitace a intenzivní péče“ (dále jen ARIP).
V průběhu měsíce prosince roku 2009 byl proveden předvýzkum, kdy byla na 35 respondentech vyzkoušena srozumitelnost a náročnost otázek, po kterém následovala změna v otázkách číslo 6, 20 a 26. Samotné šetření proběhlo v únoru roku 2010, kdy bylo sestrám rozdáno 366 dotazníků. Z celkového počtu dotazníků se vrátilo vyplněných 342 (93,4 %). Žádný dotazník se nevrátil prázdný. Pro neúplnost dat bylo potřeba vyřadit 58 dotazníků. Pro vyhodnocení bylo využito 283 (77,3 %) dotazníků.
Výzkumný vzorek byl tvořen 283 respondenty (100%), jejichž jednotlivé zastoupení v oblasti specializačního vzdělávání uvádí kapitola 4 Výsledky, graf 1.
4 Výsledky
Graf 1 Zastoupení oborů specializačního vzdělávání ve vzorku
49,8%
8,8%
8,1%
21,9%
11,4%
ARIP onkologie psychiatrie gerontologie kardiologie a gerontologie
V grafu 1 je znázorněno zastoupení oborů specializačního vzdělávání, které bylo následující: nejvíce respondentů 141 (49,8 %) tvořil obor „ARIP“, následoval obor „psychiatrie“ se 32 (11,4 %) respondenty, obor „onkologie“ s 25 (8,8 %) respondenty a obor „gerontologie“ s 23 (8,1 %) respondenty. Dva obory z oblasti
„kardiologie“ a „gerontologie“ s 62 (21,9 %) respondenty byly v základním modulu spojeny.
