Univerzita Karlova 1. léka ř ská fakulta
Ústav biofyziky a informatiky
MUDr. Hana Fiká č ková Autoreferát dizerta č ní práce
NEIONIZA Č NÍ ZÁ Ř ENÍ VE STOMATOLOGII
DIAGNOSTIKA A FYZIKÁLNÍ TERAPIE PORUCH TEMPOROMANDIBULÁRNÍHO KLOUBU
K získání v ě decko-akademické hodnosti philosophiae doctor v oboru doktoranského studia léka ř ská biofyzika.
Praha 2007
Dizertační práce byla vypracován v externí formě doktoranského studia na Ústavu biofyziky a informatiky 1. LF UK Praha.
Předkladatel: MUDr. Hana Fikáčková
Ústav biofyziky a informatiky 1. LF UK Praha.
Školitel: prof. MUDr. Leoš Navrátil, CSc.
Oponenti:
Autoreferát byl rozeslaný...
Obhajoba dizertační práce se koná dne...v...hod. před komisí pro obhajobu dizertační práce v oboru doktorandského studia, jmenovanou předsedou oborové rady dne...
Obor: Lékařská biofyzika
Předseda oborové rady.
prof. MUDr.RNDr. Jiří Beneš, CSc.
Seznámení s ř ešeným úkolem
Poruchy čelistního kloubu (TMP) jsou souhrnným označením pro onemocnění postihující čelistní kloub a žvýkací svaly. Charakteristickými příznaky pro toto onemocnění jsou bolesti ve tváři, přítomnost zvukových fenoménů v čelistním kloubu a omezené otevírání úst. U některých pacientů bývá s TMP spojen tinitus, zhoršení sluchu a častá bolestivost hlavy [9,28]. Výsledky epidemiologických studiích prováděných na velkých souborech popisují nález bolesti způsobené TMP a závažného omezení funkce dolní čelisti u 5 % až 13 % jedinců v běžné populaci [6].
TMP jsou multifaktoriálním onemocněním, ve kterém hraje důležitou roli překročení individuální adaptační schopnosti čelistního kloubu (TMK) na akutní nebo chronické přetížení a psychologický profil pacienta. O komplikovanosti TMP svědčí skutečnost, že od doby popsání její symptomatologie v roce 1934 nebyla dosud jednoznačně stanovena příčina onemocnění, jeho patogeneze, jednotná klasifikace TMP ani univerzální léčebný postup [9,11]. Jednou z častěji používaných klasifikací tohoto onemocnění jsou Výzkumná a diagnostická kritéria pro poruchy čelistního kloubu (RDC/TMD) [9].
Základem diagnostiky TMP je podrobná anamnéza a vyšetření TMK a žvýkacích svalů [9,11]. Zobrazovací metody jsou indikovány jako doplňující vyšetření u jedinců s dlouhodobými obtížemi rezistentními k běžné konzervativní léčbě a u nemocných s nejednoznačnou příčinou TMP [11].
Mezi časté příčiny bolesti v oblasti čelistního kloubu patří svalový hypertonus, zánět kloubního pouzdra nebo přítomnost spoušťových bodů ve svalech obličeje a krku. Vzhledem k tomu, že žádná z těchto příčin není podmíněna morfologickými změnami na tvrdých tkáních, lze je použitím některé z běžných zobrazovacích metod jako jsou rentgenové vyšetření, artroskopie a magnetická rezonance jen obtížně objektivně prokázat [6,11]. Jednou z možností jak zobrazit funkční změny v pohybovém aparátu se zdá být využití infračervené termografie, která umožňuje znázornit tepelné změny na povrchu vyšetřované oblasti. Kvantitativní změny v teplotách mezi pravou a levou částí vyšetřované oblasti a kvalitativní změny v prostorovém rozložení teploty na termogramu lze považovat za indikátor neurovaskulární poruchy, zánětlivého procesu nebo maligního onemocnění povrchově uložených struktur (melanom, karcinom mammy) [24]. Studie od Gratt a kol. [12] udávají senzitivitu infračervené termografie v diagnostice jednostranné bolesti TMK 87 % až 92 %.
Prvořadým cílem léčby TMP je snížení bolestivosti a zlepšení funkce čelistního kloubu [6,11]. V současné době je upřednostňována komplexní konzervativní léčba podporující přirozené regenerační schopnosti organizmu před ireverzibilní léčbou založenou na modelu ideální biomechaniky TMK [11]. Léčebný plán by měl být sestaven podle individuálních potřeb pacienta tak, aby zvolená léčba směřovala k odstranění příčiny vzniku TMP, byla finančně nenákladná, neinvazivní a trvale neměnila anatomické poměry [11].
Mezi nejčastěji používané metody konzervativní léčby TMP patří klidový režim, fyzikální léčba, farmakoterapie a rehabilitace [28].
Neinvazivní laseroterapie je jedna z léčebných metod, u které byl prokázán analgetický, myorelaxa ní, protizán tlivý a stimula ní ú inek [3,4,13,14,17,20,23,26].
1 Cíle
vytvořit metodiku epidemiologické studie, která by umožňovala srovnání našich výsledků se závěry prací prováděných na zahraničních pracovištích;
sledovat rozložení predispozičních faktorů a příznaků TMP v běžné populaci a u pacientů poradny pro poruchy čelistního kloubu;
klinicky ověřit možnosti infračervené termografie jako alternativní zobrazovací metody v diagnostice funkčních poruch čelistního kloubu;
vytvořit metodiku léčby bolestivých stavů způsobených TMP neinvazivní laseroterapií a zhodnotit terapeutický účinek navrženého léčebného postupu.
Ke splnění stanovených cílů byly provedeny tři studie. Při navrhování jednotlivých studií byl kladen důraz na možnost uplatnění jejich výsledků v klinické praxi.
2 Metodika
2.1 Etiologie a epidemiologie TMP
2.1.1 Popis skupin pacientů a dobrovolníků
Studijní skupinu tvoří 229 pacientů (48 mužů, 181 žen) „Poradny pro poruchy čelistního kloubu stomatologické kliniky 1 LF UK a VFN Praha“. Skupina 179 dobrovolníků (73 mužů, 106 žen) je složena z jedinců, kteří se dostavili k běžnému stomatologickému vyšetření a nebyli v minulosti léčeni pro TMP.
2.1.2 Sběr a statistická analýza anamnestických dat
Ke sběru epidemiologických dat byl sestaven dotazník a databázový program MediDot 03.
Vzájemná souvislost mezi veličinami kategoriální povahy byla zkoumána pomocí chí–kvadrát testu nezávislosti v kontingenčních tabulkách. Při porovnání kvantitativních dat byl použit Mann- Whitneyův neparametrický test. Pro provedené analýzy jsou za statisticky významné považovány hodnoty na hladině významnosti p < 0,05.
2.2 Diagnostika TMP pomocí infra č ervené termografie
2.2.1 Studijní skupina a technické vybavení
Studijní skupinu tvořilo 60 pacientů s jednostrannou bolestí způsobenou TMP a 60 dobrovolníků ve věku 16 až 62 let. Bolest žvýkacích svalů byla diagnostikována u 17 pacientů, artralgie čelistního kloubu u 22 jedinců a současná bolest žvýkacích svalů a čelistního kloubu u 11 nemocných. Skupina dobrovolníků byla rozdělena na jedince, u kterých nebyl přítomen žádný z nebolestivých příznaků TMP (tzn. referenční skupina) a na dobrovolníky s vedlejším klinickým nálezem (palpačně citlivé žvýkací svaly, bruxismus, zvýšená svalová únava, nebolestivé zvukové fenomény), u kterého nelze vyloučit vliv na vzhled termogramu.
Termografické vyšetření probíhalo za standardních podmínek doporučených mezinárodní termografickou společností [24]. K měření byla použita infračervená kamera
2.2.2 Statistická analýza
Podkladem pro statistickou analýzu byla data exportována z programu ThermoAnalyzer.
Datovou část představovaly histogramy s krokem přibližně 0,12 oC od 20 oC do 45 oC. Histogramy byly přiřazeny jednotlivým polím souřadnicové sítě, která pokrývala sejmutý termogram. Pro každé pole sítě termogramu byl z histogramu vypočten vážený průměr teploty, transformovaný vážený průměr teploty a pravděpodobnost shody mezi:
referenční skupinou a dobrovolníky s vedlejším klinickým nálezem;
pacienty s TMP a referenční skupinou (asymptomatických dobrovolníků);
pacienty s TMP a referenční skupinou rozšířenou o dobrovolníky s vedlejším klinickým nálezem.
U pacientů s bolestivou TMP byla provedena statistická analýza určující zda lze na základě získaných termogramů od sebe odlišit pacienty s bolestí svalového a kloubního původu. Pro provedené analýzy byly za statisticky významné považovány hodnoty na hladině významnosti p < 0,05.
2.3 Lé č ba bolesti TMP neinvazivní laseroterapií: placebem kontrolovaná studie
2.3.1 Studijní skupina
Studie se zúčastnilo 148 pacientů s TMP (21 mužů a 127 žen) ve věku 16 až 70 let.
Do studie byli zařazeni pouze jedinci, u kterých byla diagnostikovaná svalová bolest nebo bolest TMK. Ze studie byli vyloučeni nemocní s bezbolestnými zvukovými fenomény a dislokací kloubního disku omezující funkci dolní čelisti.
Pacienti s bolestivou poruchou čelistního kloubu (80) byli rozděleni do tří skupin:
skupina A: 10 J/cm2 (33 jedinců), skupina B: 15 J/cm2 (28 jedinců), placebo skupina C: 0,1 J/cm2 (19 jedinců).
K potvrzení hypotézy, že aplikace nízké hustoty energie 0,1 J/cm2 není spojena s aktivním terapeutickým účinkem, byla skupina pacientů léčených laserem rozšířena o 68 jedinců s bolestivou poruchou TMK, kteří byli léčeni klidovým režimem (kontrolní skupina D).
2.3.2 Léčebný plán Terapeutické skupiny A a B
Deset aplikací laserového záření o hustotě energie 10 J/cm2 a 15 J/cm2. K laseroterapii byl použit polovodičový GaAlAs laser o výkonu 400 mW a vlnové délce 830 nm. U pacientů s bolestí žvýkacích svalů byla sonda laserového přístroje přikládána na palpačně citlivá místa.
Pacientům s bolestí TMK bylo při pootevřených ústech aplikováno laserové záření v oblasti čelistního kloubu a přes zevní zvukovod.
Placebo skupina C
V placebo skupině byla aplikována hustota energie 0,1 J/cm2. Skutečnou „placebo dávku“ 0,0 J/cm2 nebylo možné nastavit z důvodů automatické kontroly výstupu aplikované hustoty energie, která je součástí použitého laserového přístroje.
Kontrolní skupina D
Pacientům, léčených klidovým režimem, bylo doporučeno omezit otevírání úst do maxima, nežvýkat žvýkačku a tvrdou stravu po dobu 3 týdnů.
2.3.3 Statistická analýza
Při statistickém vyhodnocení dat byl použit Fischerův exaktní test pro tabulky dvakrát dvě a chí-kvadrát test pro tabulky větší. Za statisticky významné byly považovány hodnoty na hladině významnosti p < 0,05.
3 Výsledky
3.1 Etiologie a epidemiologie TMP
3.1.1 Vytvoření programu k vyhodnocení anamnestických dat
K archivaci a k vyhodnocení anamnestických dat získaných od pacientů s TMP byl vytvořen databázový program MediDot 03. Z archivovaných dat lze pomocí filtrů vytvářet seznamy pacientů, kteří splňují zvolená kritéria, čárové a koláčové grafy a soubory vhodné ke statistickému zpracování.
3.1.2 Rozložení příznaků TMP ve skupině pacientů a dobrovolníků
Výskyt všech sledovaných příznaků TMP byl statisticky významně odlišný ve skupině pacientů a dobrovolníků. Nejčastějšími obtížemi uvedenými v anamnestickém dotazníků byla u 88 % pacientů s TMP bolest v oblasti tváře a čelistního kloubu, u 78 % přítomnost zvukových fenoménů, u 61 % omezené otevírání úst, u 32 % častá bolestivost hlavy, u 29 % únava žvýkacích svalů a u 27 % tinitus.
V běžné populaci byly příznaky TMP zjištěny u 25 % jedinců. Zvukové fenomény uvedlo 25 %, časté bolesti hlavy 15 %, tinitus 14 %, zvýšenou únavu žvýkacích svalů 6 % a bolest v oblasti čelistního kloubu a tváře 4 % jedinců, kteří nevyhledali lékařské ošetření.
3.1.3 Zastoupení predispozičních faktorů
Při porovnání vlivů, které se mohou podílet na vzniku TMP, byl mezi pacienty a dobrovolníky zjištěn statisticky významný rozdíl v četnosti žvýkaní žvýkačky, ortodontické léčbě snímacím aparátem, přítomnosti parafunkcí, prožitím závažné životní události, pocitů časté nervozity a obtíží s krční a hrudní páteří.
V běžné populaci byl u mužů na hladině statistické významnosti zaznamenán častěji úraz čelisti a u žen pocity stresu, úzkosti a deprese. Ve skupině pacientů s TMP byly zjištěny statisticky významněčastější obtíže s krční páteří u žen než mužů. U parafunkcí nebylo na hladině statistické významnosti zaznamenáno odlišné zastoupení mužů a žen v žádné ze sledovaných skupin.
3.1.4 Hodnocení vztahu predispozičních faktorů k TMP
Statisticky významný vztah predispozičních faktorů a příznaků TMP byl prokázán u pacientů s mírnou poruchou čelistního kloubu v případě ortodontické léčby a bruxismu. Bolest v obličeji byla statisticky významněčastější u pacientů, kteří v anamnéze uvedli úraz dolní čelisti a bolesti krční páteře.
Statisticky významněčastější výskyt bolestí hlavy byl zaznamenán u pacientů s TMP, kteří v anamnestickém dotazníku uvedli přepracovanost, stres, stavy deprese a úzkosti, obtíže s krční páteří a přítomnost parafunkcí.
3.1.5 Rozdělení pacientů s TMP
Pacienty poradny pro poruchy čelistního tvořily v 79 % ženy Nejčastěji byly zastoupeny věkové skupiny 16 až 24 let (22 %), 31 – 40 let (19 %) a 41 – 50 let (18 %).
3.1.6 Charakteristika pacientů podle nejčastější příčiny vyhledání lékařské péče Hlavním důvodem vyhledání odborného lékařského ošetření byla u 48 % jedinců bolest v oblasti čelistního kloubu, u 20 % zvukové fenomény, u 13 % omezené otevírání úst, u 10 % bolest v oblasti tváře.
Statisticky významný rozdíl v příčině vyhledání lékařské péče byl zjištěn u bezbolestných zvukových fenoménů (u 9 % žen a 27 % mužů).
3.1.7 Rozdělení pacientů podle charakteru bolesti
tupá bolest byla zaznamenána u 42 %, vystřelující bolest u 29 %, ostrá bolest u 13 % a křečovitá bolesti u 9 % jedinců s TMP;
bolest vyzařovala do ucha u 66 % nemocných s TMP, u 34 % do spánku, u 30 % do dolní čelisti, u 24 % do krku, u 22 % do oka a u 6 % do jazyka;
hlavní příčinnou vyvolávající bolest bylo u 36 % pacientů maximální otevření úst, bolest v klidu uvedlo 15 % jedinců s TMP.
3.1.8 Výskyt příznaků TMP u pacientů rozdělených podle pohlaví
Ve skupině žen s TMP byl zaznamenán statisticky významně častější výskyt většiny sledovaných příznaků TMP (bolest, omezení otevírání úst, bolesti při pohybech dolní čelisti, časté bolesti hlavy a zvýšená únava žvýkacích svalů).
U mužů a žen bylo prokázáno statisticky významně odlišné rozdělení podle Helkimo anamnestického indexu. Středně závažná porucha TMK (zvukové fenomény, únava žvýkacích svalů) byla zjištěna u 7 % žen a 19 % mužů. Závažné poškození TMP (bolest v obličeji, luxace TMK) bylo zaznamenáno u 93 % žen a 81 % mužů.
3.1.9 Zastoupení faktorů majících vliv na subjektivní vnímání obtíží spojených s TMP u mužů a žen
při porovnání délky trvání TMP u mužů a žen byl zaznamenán statisticky významný rozdíl v kategorii zahrnující pacienty, kteří uvedli délku trvání obtíží kratší než jeden měsíc (ženy 20 % vs. muži 35 %);
při sledování frekvence bolesti spojené s TMP byl zjištěn statisticky významný rozdíl v zastoupení můžů a žen v kategoriích „bezbolestné příznaky TMP“(12 % žen vs. 30 % mužů) a „každodenní bolest“ (35% žen vs. 15 % mužů);
mezi muži a ženami byl zjištěn statisticky významný rozdíl v procentu pacientů, kteří nemuseli užívat analgetika (64 % žen vs. 91 % mužů) a nemocných, kteří užívali léky tlumící bolest alespoň jednou týdně (14 % žen vs. 2 % mužů);
počet obtíží TMP u jednotlivých pacientů se statisticky významně lišil u mužů a žen. Medián počtu příznaků TMP byl u mužůďva a u žen tři příznaky;
statisticky významně se lišilo procento mužů a žen, kteří uvedli z důvodů TMP omezení mluvení (23 % žen vs. 6 % mužů) a sexuálních aktivit (12 % žen vs. 0 % mužů).
3.2 Diagnostika TMP pomocí infra č ervené termografie
3.2.1 Vytvoření vyhodnocovací programu ThermoAnalyzer
Pro potřeby této studie byl k vyhodnocení termogramů tváře vytvořen program ThermoAnalyzer. Základní částí programu ThermoAnalyzer je šablona, kterou tvoří obrys obličeje s předdefinovanými klíčovými body. Přiložením klíčových bodů na referenční body ve vyhodnocovaných termogramech je zajištěno automatické překleslení sledovaných oblastí do termogramů a hodnocení teplot mezi shodnými oblastmi na obou stranách tváře.
3.2.2 Vyhodnocení frontálních a laterálních termogramů referenční skupina vs. dobrovolníci s nebolestivými příznaky TMP
Ve čtvercích laterální souřadnicové sítě (E3, F3, GR) bylo zjištěno významně odlišné prostorové rozložení teploty mezi referenční skupinou (asymptomatickými jedinci) a dobrovolníky, kteří uvedli přítomnost některého z nebolestivých příznaků TMP (zvýšená svalová únava, zvukové fenomény, bruxismus).
referenční skupiny vs. pacienti s bolestivou poruchou TMK
Významné rozdíly odlišující termogramy pacientů s bolestivou poruchou čelistního kloubu od asymptomatických dobrovolníků tvořících referenční skupinu byly ve frontální souřadnicové síti nalezeny v oblastech A1, B1, D1, E1, A3, E3 (obr. 1) a na laterálním termogramu ve čtvercích A2, B2, E3 – E7, F1, F3 – F7 a GR (obr. 2).
Obr. 1 Frontální termogram: referenční skupina vs. jedinci s bolestivou
poruchou. TMK.
Obr. 2 Laterální termogram: referenční skupina vs. jedinci s bolestivou
poruchou TMK.
Rozhraní mezi červeně označenými čtverci E3, F3 odpovídají oblasti GR.
dobrovolníci vs. pacienti s bolestivou poruchou TMK
Při vyhodnocení termogramů pacientů s bolestivou poruchou čelistního kloubu a dobrovolníků (referenční skupina rozšířená o jedince s vedlejším klinickým nálezem) byly
významné teplotní změny zjištěny na frontálním termogramu v oblastech A1, B1,B2, D1, E1, A3, E3 a ve čtvercích laterální souřadnicové sítě A2, B2, E3, E7, F1, F3 – F7 a GR.
bolest svalového vs. kloubního původu
Po statistické analýze nebyla nalezena oblast, která umožňovala určit zda je bolest lokalizovaná v čelistním kloubu nebo ve žvýkacích svalech.
3.3 Lé č ba bolesti TMP neinvazivní laseroterapií:placebem kontrolovaná studie
Celkové hodnocení terapeutického účinku aplikace hustoty energie 10 J/cm2 a 15 J/cm2 (skupiny A a B) v léčbě TMP se statisticky významně lišilo od výsledků léčby pacientů, kterým byl doporučen klidovým režim a kteří byli ošetřeni placebo laserem. Výsledky léčby zaznamené v kontrolní skupině D a placebo skupine C se statisticky významně nelišily (graf 1).
Přestože lepších léčebných výsledků bylo dosaženo u pacientů, u kterých byla aplikována hustota energie 10 J/cm2 než u jedinců ošetřených 15 J/cm2, nebyl zjištěný rozdíl statisticky významný.
Graf 1 Celkové hodnocení léčby TMP (vyjádřeno v procentech).
Snížení bolestivosti po aplikaci laseru bylo nejčastěji zaznamenáno mezi druhou až čtvrtou aplikací. Ze 47 pacientů, kteří pozitivně reagovali na laseroterapii, uvedlo 25 jedinců zmírnění obtíží o 70 a více procent.
V jednotlivých diagnostických podskupinách TMP nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v terapeutickém účinku neinvazivní laseroterapie. Zlepšení uvedlo 82 % nemocných s bolestí žvýkacích svalů a 77 % pacientů s artralgií čelistního kloubu.
Při porovnání účinnosti léčby v závislosti na době trvání bolesti byla zjištěna statisticky významně vyšší účinnost aplikace placeba ve skupině pacientů s akutní bolestí než u jedinců s bolestí trvající déle než 6 měsíců. U pacientů ošetřených terapeutickými hustotami energie 10 J/cm2 (skupina A) a 15 J/cm2 (skupina B), nebyl prokázán vliv délky onemocnění na výsledek léčby (tab. 1 – sloupce).
Při hodnocení účinku neinvazivní laseroterapie v závislosti na aplikované hustotě energie nebyla u nemocných s bolestí trvající kratší dobu než 6 měsíců zjištěna statisticky významná závislost (tab. 1 - řádky).
Odlišný výsledek statistické analýzy byl zaznamenán u nemocných s chronickou bolestí.
U pacientů s bolestí trvající delší dobu než 6 měsíců závisel výsledek léčby na výši aplikované hustoty energie. Statisticky významně nižší terapeutických účinek byl zjištěný v placebo skupině C.
Tab. 1 Výsledky laseroterapie v závislosti na délce obtíží a aplikované dávce.
4 Diskuze
Etiologie a epidemiologie TMP
TMP jsou multifaktoriálním onemocněním na jejichž vzniku se podílí chronické přetěžování čelistního kloubu a žvýkacích svalů v důsledku parafunkcí, ztráta opěrné zóny, nesprávné držení hlavy, vertebrogenní obtíže, zvýšení neurotizmu, depresivity a snížení adaptability na každodenní stres [6,9,11,18,19,28].
Ze sledovaných faktorů byl v této studii u pacientů s TMP prokázán statisticky významně častější výskyt parafunkcí, ortodontické léčby snímacím aparátem, pocitů nervozity a problémů s páteří než ve skupině dobrovolníků.
U pacientů, kteří uvedli bolest v obličeji, přítomnost zvukových fenoménů a omezené otevírání úst byl zjištěn významně častější výskyt predispozičního faktoru „závažná životní událost“. Tento výsledek potvrzuje psychofyziologickou teorii vzniku TMP, podle které psychické faktory způsobují zvýšení aktivity žvýkacích svalů, která má za následek změnu svalového napětí a biomechaniky čelistního kloubu.
Kromě psychických faktorů může být zvýšené svalové napětí způsobeno parafunkcemi.
Mezi nejčastější parafunkce patří skřípání zubů ve spánku, zatínání zubů během dne a okusování nehtů. Shodně se závěry dalších epidemiologických studií [1,11,28] lze na základě zjištěné statisticky významně častější přítomnost parafunkcí u pacientů s TMP, považovat jmenované nefyziologické činnost za důležitý etiologický faktor TMP.
Ke sběru archivaci a počítačovému vyhodnocení údajů získaných od pacientů s TMP byl vytvořen anamnestický dotazník a databázový program Medidot 03. Otázky uložené v programu MediDot 03 vychází z výzkumných a diagnostických kritérií sestavených pro potřeby klasifikace TMP (RDC/TMD) [9], umožňují stanovit Helkimo anamnestický index [1] a sledovat závažnost onemocnění podle faktorů ovlivňujících subjektivní hodnocení bolesti, jako je potřeba užívat analgetika i ovlivn ní b žných denních inností.
Pacienty poradny pro poruchy čelistního kloubu tvořily v 79 % ženy. Poměr 3,6 : 1 (pacienti ženy vs. pacienti muži) zjištěný v této studii se shoduje se závěry publikovaných epidemiologickými studií [19,28].
Důvod, proč se TMP vyskytují více u žen než mužů, není zcela objasněn.
Kotráň a kol. [19] předpokládají, že ženy jsou citlivější na stresové situace a vyrovnávají se s nimi hůře než muži.
Přestože bylo v této studii stejně jako v práci Duckro a kol. [8] zjištěno shodné zastoupení parafunkcí u mužů a žen, statistická analýza hodnotící závislost různých vlivů na vznik TMP u pacientů mužů a žen zjistila na hladině statistické významnosti závislost mezi přítomností parafunkcí a vznikem TMP pouze u žen. Na základě popsaných výsledků lze usuzovat, že další z příčin častějšího výskytu TMP u žen je vyšší citlivost jejich žvýkacích svalů a tkání tvořících čelistní kloub k zátěži vyvolané parafunkcemi.
Tato studie shodně s výsledky studií Agerberg a Helkimo [1], Conti a kol. [7], které hodnotily počet příznaků TMP u žen a mužů, prokázala, že u žen bývá přítomno více obtíží TMP než u mužů. Ženy vyhledaly lékařskou péči nejčastěji s pěti příznaky TMP, muži se třemi.
Přestože velkou potřebu léčby, kterou uvedlo 54 % mužů a 34 % žen, byl stav bez bolesti zaznamenán 30 % mužů ale pouze u 12 % žen. Denní bolesti způsobené TMP uvedlo 35 % žen a 15 % mužů. Užít analgetika ke tlumení bolesti TMP muselo 37 % žen a 9 % mužů.
Z výše uvedeného je možné předpokládat, že četnější počet žen v poradnách pro poruchy čelistního kloubu není způsoben jejich vyšší citlivostí k vnímání bolesti a větší starostlivostí o svůj celkový zdravotní stav [18], ale častějším vznikem TMP u žen než u mužů.
Diagnostika TMP pomocí infra č ervené termografie
Infračervená termografie neumožňuje na rozdíl od běžně používaných zobrazovacích metod znázornit anatomické změny, ale může poskytnout informace o normální a abnormální funkci senzitivního a sympatického nervového systému, vaskulární dysfunkci, myofasciálním traumatu a lokálních zánětlivých procesech [24].
V průběhu posledního desetiletí byly v zahraničním odborném tisku publikovány čtyři kontrolní studie [5,12,16,21], které hodnotily možnosti využití infračervené termografie k rozlišení asymptomatických jedinců od pacientů s artralgií TMK. Gratt a kol. [12] uvádí schopnost infračervené termografie oddělit skupinu asymptomatických jedinců od skupiny pacientů, u kterých byla radiograficky potvrzena diagnóza bolestivé kloubní poruchy. Canavan a kol. [5] popsali teplotní symetrii v oblasti TMK u zdravých jedinců a asymetrii ve skupině pacientů s TMP. Tito autoři [5] zaznamenali také pozitivní souvislost mezi intenzitou bolestivých příznaků TMP a rozdílem průměrných teplot naměřených na pravé a levé straně obličeje v oblasti TMK.
S poklesem bolesti, klesal průměrný rozdíl teplot v oblasti TMK. Kalili a kol. [16] uvádí významný rozdíl teplot v oblasti TMK zjištěný v kontrolní skupině a u pacientů s akutní posttraumatickou atralgií TMK. McBeth a kol. [21], kteří studovali teplotní změny v oblasti TMK u ortodonticky léčených pacientů, u nemocných s artralgií TMK a u zdravých jedinců, zaznamenali statisticky významné rozdíly ve všech sledovaných skupinách.
V naší studii nebyly pro potřeby statistické analýzy použity absolutní teploty naměřené na pravé a levé straně obličeje, ale neupravená termografická data reprezentovaná histogramy z vybraných oblastí. Hodnocení frontálních a laterálních termogramů zjistilo přítomnost změn v prostorovém rozložení teplot v obličeji, které umožňují na statistický významné úrovni od sebe odlišit dobrovolníky a pacienty s TMP.
Na frontálních termogramech byly u pacientů s TMP nalezeny statisticky významně vyšší teploty v oblastech A3 a E3 (v horním laterálním kvadrantu očnice) a nižší teploty v porovnání s teplotami dobrovolníků ve čtvercích B1, B2, D1. Výskyt hypotermických oblastí na čele, byl popsán u pacientů s bolestí hlavy [27]. Vzhledem k tomu, že bolest hlavy je frekventovaným příznakem doprovázející TMP, mohly by být zjištěné teplotní změny společným diagnostickým znakem pro pacienty, u který jsou časté bolesti hlavy a TMP způsobeny stejným etiologickým faktorem. Tento předpoklad je nutný oveřit další termografickou studií, zaměřenou na skupinu pacientů s TMP, kteří uvádí časté bolesti hlavy.
Na laterálních temogramech byly zjištěné statisticky významné změny v prostorovém rozložení teplot v oblastech A2, B2, E3, E6, E7, F3, F4, F5 a F6. Čtverce souřadnicové sítě E3, F3 svým umístěním odpovídají oblasti, ve která výše citované studie [5,12,16,21] prokázaly teplotní změny spojené s bolestí TMK.
Přestože i prezentovaná studie prokázala statisticky významné teplotní rozdíly ve čtvercích E3 a F3, nebyly tyto změny charakteristické pro pacienty s bolestivou poruchou TMK, ale odlišovaly asymptomatické dobrovolníky od jedinců s bezbolestnými příznaky TMP (zvýšenou svalovou únavou, bruxismem či zvukovými fenomény). Vysvětlením tohoto jevu může být skutečnost, že oblasti čtverců E3 a F3 nejsou pouze místem palpace TMK, ale jsou také oblastmi, do kterých vyzařuje přenesená bolest ze spoušťových bodů umístěných v hluboké části m. masseter, m. pterygoideus medialis a m. pterygoideus lateralis [25]. Termografické změny v oblasti, do které se přenáší bolest z většiny žvýkacích svalů, u jedinců, u kterých je na základě anamnestických údajů opodstatněné předpokládat určitý stupeň poškození žvýkacích svalů, lze považovat za příznak funkční poruchy, která ještě nepřekročila adaptační schopnosti pohybového aparátu a proto nepůsobí danému jedinci spontanní bolest.
K odlišení pacientů s bolestí způsobenou TMP od asymptomatických jedinců a od dobrovolníků s bezbolestnými příznaky TMP se zdají být vhodné oblasti F4 a F6.
Topografické umístění čtverců laterální sítě F4 odpovídá oblasti zevního zvukovodu, který je místem posteriorní palpace TMK. Teplotní změny v F6 se promítají za úhel dolní čelisti, do míst, kam se přenáší bolest z přetíženého m. digastricus [25]. V této oblasti (F6) byl popsán častý nález teplotních změn u pacientů s poruchou držení těla [22].
K ověření diferenciálně diagnostického přínosu teplotních změn zjištěných v oblastech, které svojí stranou či umistěnim neodpovidají místům pacientem udávaných obtíží (A2, B2, E3, E6, E7, F5), je nutné provést doplňující studii s větším počtem pacientů s TMP různé etiologie.
Léčba TMP pomocí neinvazivní laseroterapie
Neinvazivní laseroterapie je jednou z metod fyzikální léčby jejíž terapeutický účinek se vysvětluje přímým vlivem polarizovaného záření na intracelulární metabolizmus v ozářené tkáni [4,26].
Názory na množství aplikované hustoty energie vhodné k léčbě TMP se liší. Zemen J. [28]
doporučuje aplikovat hustotu energie 2 - 3 J/cm2 , Kulekcioglu a kol. 3 J/cm2 [20], Gray a kol.
4 J/cm2 [13], Tuner a Hode 4 - 10 J/cm2 [26] , Navrátilová a Navrátil 6 až 8 J/cm2 [23], Kobayashi a Kubota 20 - 40 J/cm2 [17],Bradley a kol. 100 J/cm2 [4].
Bolest byla v této studii společným znakem všech pacientů a její snížení bylo základním kriteriem úspěšného hodnocení výsledku léčby. Při hodnocení úspěšné léčby TMP je nesnadné určit, zda je zmírnění původních obtíží skutečným výsledkem léčby nebo jde o cyklickou spontánní remisi příznaků nebo placebo efekt [9,11]. Za tímto účelem bylo provedeno porovnání výsledků léčby jedinců ošetřených terapeutickými hustotami energie (10 J/cm2 a 15 J/cm2) a laserem s velmi nízkou hustotou energie 0,1 J/cm2 (placebo skupina).
K potvrzení předpokladu, že aplikovaná hustota energie 0,1 J/cm2 není dostatečně vysoká k iniciaci biologického efektu a nemá terapeutický účinek, byl porovnán výsledek léčby ve skupině ošetřené touto hustotou energie s kontrolní skupinou, ve které byl pacientům doporučen klidový režim spočívající v omezení činností zatěžujících čelistní kloub jako je například otevírání úst do maxima nebo konzumace tvrdých potravin.
Rozdíl ve výsledku léčby v placebo a kontrolní skupině nebyl statisticky významný.
Zmírnění bolesti uvedlo 37 % jedinců v placebo skupině a 42 % nemocných v kontrolní skupině. Na základě uvedených výsledků lze předpokládat, že aplikace hustoty energie 0,1 J/cm2 nemá specifický terapeutický účinek a lze ji považovat za placebo.
Celkový výsledek léčby byl u pacientů v kontrolní i placebo skupině statisticky významně nižší než u jedinců ošetřených terapeutickými hustotami energie 10 J/cm2 a 15 J/cm2. V souladu s výsledky naší studie uvádí lepší terapeutické výsledky u pacientů léčených laserem než ve skupině ošetřených placebo laserem Beckerman a kol. [2], Bradley a kol. [4], Gray a kol. [13], a Kulekcioglu a kol. [20]. Naopak, rozdíl v aplikaci laseru a placeba při léčbě nemocných chronickou bolestí v obličeji různého původu nebyl zjistěn ve studiích od Hansen a Thorøe [14]
a Gam a kol. [10].
Bez ohledu na diagnózu a aplikovanou hustotu energie (10 J/cm2 nebo 15 J/cm2) uvedlo zmírnění bolestí 77 % pacientů. Podobnou účinnost laseroterapie při léčbě bolestivých stavů spojených s TMP uvádí Bradley [4] a Gray [13], kteří popisují pozitivní účinek laseroterapie u 77 % [4] a u 73 % [13] pacientů s TMP.
Zlepšení po laseroterapii uvedlo 82 % nemocných se svalovou bolestí, 77 % pacientů s kloubní bolestí a 73 % jedinců s kloubní a svalovou bolestí. Shodný léčebný účinek neinvazivní laseroterapie při ošetření TMP kloubního a svalového původu popisuje Kulekcioglu a kol. [20].
Vyšší účinnosti laseroterapie u pacientů s kloubní bolestí uvádí Bezuur a Hansson [3].
Kromě aplikované hustoty energie byl terapeutický účinek laseroterapie ovlivněn i délkou trvání onemocnění. U bolesti kratší než 6 měsíců nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl
v závěrečném hodnocení výsledků léčby mezi placebo skupinou a jedinci léčenými terapeutickými hustotami energie, avšak u pacientů s chronickou bolestí se výsledek léčby mezi oběmi uvedenými skupinami lišil statisticky významně. Statisticky významně horší výsledky v léčbě chronické bolesti u pacientů ošetřených placebem v porovnání s nemocnými, kteří byli léčeni terapeutickými hustotami energie 10 J/cm2 a 15 J/cm, lze považovat za potvrzení skutečného léčebného účinku, který není založen pouze na placebo efektu nebo spontánním odeznění příznaků spojených s TMP.
5 Záv ě r
Ke splnění cílů stanovených v této práci byly provedeny tři studie zabývající se vyhodnocením epidemiologických a termografických dat a použitím neinvazivní laseroterapie v léčbě bolestivých stavů způsobených TMP.
Pro epidemiologickou studii byl vytvořen anamnestický dotazník a program MediDot 03.
Přesně definované otázky a odpovědi v anamnestického dotazníku zajišťují vysokou výpovědní hodnotu získaných dat a umožňují srovnání výsledků této studie se závěry jiných prací, ve kterých byly epidemiologické údaje zjišťované pomocí shodných otázek.
V souladu s jinými studiemi byla zjištěna vyšší prevalence TMP u žen než u mužů. Na základě výsledků získaných v této studii se lze domnívat, že četnější výskyt TMP u žen je způsoben menší tolerancí jejich stomatognátního aparátu k zátěži způsobené parafunkcemi.
Zjištění statisticky významné souvislosti mezi přítomností psychických faktorů a jednotlivých příznaků TMP je možné považovat za potvrzení psychofyziologické teorie vzniku TMP, která řadí TMP mezi civilizační onemocnění.
Program ThermoAnalyzer, vytvořený pro účely termografické studie, umožňuje automatické překrytí pravostranných a levostranných termogramu, čímž minimalizuje nepřesnosti spojené s ručním zadáváním oblastí zájmu do termogramů a zajišťuje shodný postup při vyhodnocování termogramů obličeje nutný k získání věrohodných dat.
Statistické vyhodnocení prostorového rozložení teplot v obličeji asymptomatických dobrovolníků, jedinců s bezbolestnými příznaky TMP (zvukové fenomény, zvýšená svalová únava) a pacienty s bolestí způsobenou TMP prokázalo přítomnost oblastí, ve kterých dochází k teplotním změnám umožňujícím od sebe odlišit výše jmenované skupiny. U jedinců s nebolestivými příznaky TMP byly zjištěné statisticky významné teplotní rozdíly v oblasti nad tragem a u pacientů s bolestivou poruchou TMP v oblasti odpovídající zevnímu zvukovodu a pod ušním lalůčkem.
Za účelem ověřit analgetický účinek neinvazivní laseroterapie v léčbě bolestivých poruch čelistního kloubu a žvýkacích svalů byla vypracována placebem kontrolovaná studie.
Při léčbě bolestivých stavů způsobených TMP měla aplikace hustot energie 10 J/cm2 a 15 J/cm2 významně vyšší terapeutický účinek než léčba placebem. Celkově lepší terapeutický efekt aplikace 10 J/cm2 nebyl v porovnání s pacienty ošetřenými hustotou energie 15 J/cm2 statisticky významný. Na základě výsledků této studie lze neinvazivní laseroterapii doporučit k léčbě bolestivých stavů spojených s TMP.
6 Summary
Temporomandibular joint disorders (TMD) are defined as a collective term embracing clinical problems that involve the masticatory musculature, the temporomandibular joint and associate stuctures. These disorders are primarily characterized by pain, joint sounds, and irregular or limited function. Other common complaints are headache, jaw-ache, ear-ache, facial pain or tinnitus [6,9,11,28].
Carlsson[6] reported in a review of the epidemiologic literature that the need for treatment of TMD is with a range 5% and 13% among adults. At present, the majority of authors propose a multifactor aetiology for TMD, considering that acute trauma, degenerative articular disorders, psychological factors and functional mandibular overload are involved [6,9,11,28].
Although the diagnosis of TMD is based mainly on the detailed patient´s history and clinical examination, in some cases it is necessary to complete these routine procedures through imaging methods that can help to find out the cause of a patient´s pain [6,9,11].
Infrared thermography is a diagnostic method providing information about normal and abnormal functioning of the sensory and sympathetic nervous systems, vascular dysfunction, myofascial trauma and local inflammatory processes [24]. This examination displays physiological rather than anatomic changes and some authors suggest it as promising diagnostic tool for objective assessment of TMD [5,12,16,21].
Because little is known about the natural course of TMD, the treatment should avoid nonreversible therapy. At present a complex conservative treatment is preferred to promotion of the musculoskeletal system´s natural healing capacity. Low-level laser therapy (LLLT) is one modality of physical therapy, used for its analgesic, anti-inflammatory and stimulative effects [4,13, 17,20,23,26].
Three studies were carried out to meet the following aims:
to assess the incidence of various aetiologic factors in patients with TMD and in the normal population;
to analyse differences in presence of TMD syndromes, aetiologic factors and impact TMD on daily life between men and women with TMD;
to assess whether infrared thermography can be use as a tool for objective differentiaton of patients with painful TMD from individuals with non painful TMD symptoms (joint sounds, bruxism, increased muscular fatigue) and asymptomatic volunteers;
to compare reduction in pain in patients with TMD treated with LLLT (10 J/cm2 or 15 J/cm2) and sham laser (0.1 J/cm2);
to evaluate the therapeutic effect of LLLT in relation to subgroups of TMD and duration of TMD related pain.
An anamnestic questionnaire based on Research and Diagnostic criteria for Temporomandibular disorders [9] and the MediDot 03 program were created for the epidemiological study.
The evaluation of aetiologic factors showed significantly higher presence of orthodontic treatment by removable appliance, parafunctional habits, stress, increased nervousness and cervical spine disorders in patients with TMD than in asymptomatic volunteers.
In accordance with other studies [1,7,28] a higher incidence of TMD was detected in women than in men. There were 21% men and 79% women among the patients seeking treatment for TMD. According to results obtained in this study, the higer incidence of TMD in women may be considered a result of lower tolerance of their temporomandibular joint and masticatory musculature to overload caused by parafunctional habits (grinding, bruxism).
The ThermoAnalyzer program was worked out for the thermographic study to reduce inaccuracies connected with manual plotting of evaluated areas in each thermogram.
Statistical analysis of temperature distribution in the faces of asymptomatic individuals, volunteers with TMD symptoms without any pain (joint sounds, bruxism, increased muscular fatigue) and patients with pain caused by TMD showed the presence of areas on lateral facial thermography which allowed examined groups to be distinguished.
A significant difference in temperature was found in the area above the tragus in individuals with no painful syndromes of TMD and in the area of the meatus acusticus externus and under the auricle of the ear in patients with temporomandibular joint arthralgia and myofascial pain.
Since this is the first study evaluating the utilization of infrared thermography in diagnosis of TMD in the Czech Republic, further studies with a larger number of patients with unilateral pain associated with TMD are required in order to confirm these results and to understand better the relationship between TMD related pain and regional temperature changes.
The efficacy of LLLT in treatment of pain caused by TMD was investigated in a controlled study. LLLT was performed by GaAlAs diode laser with output of 400 mW emitting radiation wavelength 830 nm in 10 sessions. In patients with TMD arthralgia the laser probe was placed behind, in front of and above the mandibular condyle and into the meatus acusticus externus.
In the patients with myofascial pain, the probe was placed over the spots of tenderness to palpation of masticatory muscles.
Although application of 10 J/cm2 or 15 J/cm2 was significantly more effective in reducing pain compared to placebo there were no significant differences between the energy densities 10 J/cm2 or 15 J/cm2 and between patients with myofascial pain and TMJ arthralgia. Significantly better results were obtained in patients with pain lasting longer than 6 months who were treated with laser than in the placebo group.
The results suggest that LLLT (application of 10 J/cm2 and 15 J/cm2) can be considered as a useful method for the treatment of TMD related pain, especially long lasting.
7 Literární odkazy
1 Agerberg, G., Helkimo, M.: Symptomatology od patients referred for mandibular dysfunction: Evaluation with the aid of a questionnaire. Cranio. 1987. Vol. 5, s.157-163.
2 Beckerman, H. et al.: The efficacy of laser for musculoskeletal and skin disorders:
A criteria-based meta-analysis of randomized clinical trials. Phys. Ther. 1992. Vol. 72, s. 13-21.
3 Bezzur, N.J., Hansson, T.L.: The effect of therapeutic laser in patients with craniomandibular disorders. J Craniomandib. Disord. 1988. Vol. 2, s. 83-6 .
4 Bradley et al.: The maxillofacial region: recent research and clinical practice in low intensity level laser therapy. In: Simunovic Z.(ed). Lasers in medicine and dentistry. DTP studio. Vitagrad. 2000, 385–400.
5 Canavan, D., Gratt, B.M.: Electronic thermography for assessment of mild and moderate temporomandibular joint dysfunction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
1995. Vol. 79, s. 778-86.
6 Carlsson, G.E.: Epidemiology and treatment need for temporomandibular disorders.
J Orofac Pain. 1999. Vol. 13, s. 232-7.
7 Conti, P.C. et al.: A cross- sectinal study of prevalence and etiology of signs and symptoms of temporomandibular disordes in high school and university students.
J Orofac Pain.1996. Vol. 10, s. 254-62.
8 Duckro, P.N. et al.: Prevalence of temporomandibular symptoms in a large united States metropolitan area. Cranio. 1990. Vol. 8, s. 131-8.
9 Dworkin, S.F., LeResche, L.: Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, criteria. J Craniomandib Disord.
1992. Vol. 6, s. 301-55.
10 Gam, A.N,. Thosen, H., Lonnberg, F.: The effect of low level laser therapy on musculokletal pain: a meta-analysis. Pain. 1993. Vol. 52, s.63-6.
11 Goldstein, B.H.: Temporomandibular disorders: A review of current understanding. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999. Vol. 88, s. 379-85.
12 Gratt, B.M.: Clinical application of static area telethermography in dentistry. Bergen, Norway 1998, s. 255.
13 Gray, R.J.M, et al.: Physiotherapy in the treatment of temporomandibular joint disorders:
a comperative study of four treatment methods. Br Dent J. 1994. Vol. 176, s. 257-261.
14 Hansen, H.J., Thorøe, U.: Low power laser biostimulation of chronic oro-facial pain.
A double blind placebo controlled cross over study in 40 patients. Pain. 1990. Vol. 43, s. 169-79.
15 Hansson, T.: Infrared laser in the treatment of craniomandibular disorders, arthrogenous pain. J Prosthet Dent. 1989. Vol. 61, s. 614-7.
16 Kalili, T.K., Gratt, B.M.: Electronic thermography for the assessment of acute temporomandibular joint pain. Compendium. 1996. Vol. 17, s. 979–83.
17 Kobayashi, M., Kubota, J.: Treatment of TMJ pain with diode laser therapy. Laser Therapy.1999. Vol. 1, s. 11-8.
18 Kotráň, M.: Posobenie niektorých psychických faktorov v etiológii artroptií temporomandibulárního klbu. Stomatolog. 1994. Vol. 5, s. 156-8.
19 Kotráň, M., Háber, B., Bača, J.: Náš prispevok k etiológii a sexuálnej incidenci artropatií čelistního kloubu. Prakt Zubn Lek. 1980. Vol. 28, s. 376-82.
20 Kulekcioglu, S. et al.: Effectiveness of low level laser therapy in temporomandibular disorders. Scand J Rheumatol. 2003. Vol. 32, s. 114-8.
21 McBeth, S.B., Gratt, BM.: Thermographic assessment of temporomandibular disorders symptomatology during orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop.1996.
Vol.109, s. 481-8.
22 Mongini, F et al.: Variations in skin temperture in patients with craniofacial pain.
A thermographic evaluation. Funct. Neurol. 1989, Vol. 4, s. 203-6.
23 Navrátilová B, Navrátil L. Fototerapie a terapeutický laser ve stomatologických indikacích.
Navrátil L (ed). Moderní fototerapie a laseroterapie. Manus Praha 2000, s. 104–11.
24 Special report. Joint Council of State Neurosurgical societies of American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological surgeons. Dostupné z: http://www.thermascan.com
25 Travell J. Myofascial trigger points: a clinical view. Advances in pain research and therapy . J. Bonica a D.Albe- Fessard (ed). Raven Press, New York, 1976. s. 916-26.
26 Tunér, J., Hode, L.: Laser therapy. Clinical practice and scientific backgraund. Prima Books, Sweden AB, 2002. s. 570.
27 Volta, G.D., Anzola, G.P., DiMonda, V.: The disapperance of the „cold patch“ in recovered Patients: Thermographic fingings. Headache.1991, Vol. 31, s. 305-9.
28 Zemen J.: Konzervativní léčba temporomandibulárních poruch. Galén, Praha, 1999. s. 215.
8 Publika č ní č innost doktoranda
Odborná sdělení - domácí
Fikáčková, H., Navráti, L., Navrátilová, B.: Fototerapie polarizovaným světlem ve stomatologické ordinaci. Progresdent .2001. Vol. 7, s. 5–8.
Fikáčková, H., Navrátilová, B., Jirman, R.: Dislokace kloubního disku temporomandibulárního kloubu. Čes Stomatol. 2002. Vol. 102, s. 187-96.
Fikáčková, H., Navrátilová, B., Dylevský, I., Navratil, L., Jirman, R.: Assessment of the effect of low level laser on the progress of healing of an extraction wound by infrared thermography: preliminary study. J. of Applied Biomedicine. 2003. Vol. 1, s. 175–180.
Fikáčková, H., Meszarošová, M., Jirman, R., Navrátilová, B., Erosová, Z.: Závěrečná zpráva výzkumného úkolu GA UK 1/2001/C/1.LF: Využití termografie v diagnostice funkčních poruch temporomandibulárního kloubu
Fikáčková, H.: Ze stáže v Malmö - výuka podle PBL. LKS. 2004. Vol. 14, s.14-5.
Peterová, V., Jirman, R., Fikáčková, H., Mazánek, J.: Naše zkušenosti s MR vyšetřením temporomandibulárního kloubu. Čes Stomat. 2004.Vol. 104, s. 160-7.
Fikáčková, H., Dostálová, T., Vošická, R., Peterová, V., Navrátil, L., Lesák, J.: Artralgie čelistního kloubu. Kazuistické sdělení. Prakt Zubn Lek. 2006. Vol. 54, s. 9-15.¨
Fikáčková, H., Dostálová, T., Navrátil, L., Klaschka, J.: Využití neinvazivní laseroterapie v léčbě TMP: placebem kontrolovaná studie. Prakt Zubn Lék. (Přijato k publikaci. Leden 2006).
Odborná sdělení - zahraniční
Fikáčková, H., Ekberg, E.C.: Can infrared thermography be a diagnostic tool for arthralgia of the temporomandibular joint? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004.
Vol. 98, s. 643-650. IF(2004)= 0,973,
Fikackova, H., Dostalova, T., Vosicka R., Peterova V., Navratil L., Lesak J.: Arthralgia of the temporomandibular joint – Low level laser therapy. Photomed Laser Sur. 2006.
Vol. 24, s. 522-27. IF (2005) = 1,25
Fikackova, H., Dostalova, T., Navratil, l., Klaschka J.: Effectiveness of low-level laser therapy in temporomandibular joint disorders: a placebo controlled study. Photomed Laser Sur. 2007. (přijato k publikaci leden 2007). IF (2005) = 1,25
Abstrakta
Fikáčková, H., Erösová, Z., Navrátil, L.: Možnosti léčby vybraných stomatologických indikací terapeutickým laserem. In: Sborník abstraktů 2. Vědecká konference postgraduálních studentů 1.LF. UK Praha. 2001.
Fikáčková, H, Ramba, J., Navrátilová, B., Jirman, R., Navrátil, L., Pilecká, N., Erösová, Z.:
Effect of low level laser on postsurgical inflammatory reaction evaluated by infrared thermography. In: Soubor abstraktů Laser Florencie 2002, Itálie. Laser Med Science. 2002.
Vol. 17,s. 4. IF (2002) = 0,608.
Fikackova, H., Meszarosova, M., Jirman, R., Navratil, L., Zavisek, M., Drastich, A.: Can infrared thermography be a diagnostic tool to select patients with arthralgia of the temporomandibular joint from healthy subjects ? In: Soubor abstraktů 9th European Congress of Medical Thermology, Krakov 2003, Polsko. International Thermography. 2003.
s 13.
Fikáčková, H., Mezarošová, M., Jirman, R., Navrátil, L., Tax, J.: Uplatnění infračervené termografie v diferenciální diagnostice funkčních poruch čelistního kloubu. In: Soubor abstraktů Pražské dentální dny. 2003. s. 97.
Fikáčková, H., Navrátilová, B., Jirman, R., Navrátil, L.: Léčba poruch čelistního kloubu biostimulačním laserem. In: Soubor abstraktů Pražské dentální dny. 2003. s. 100.
Fikackova, H., Meszarosova, M., Navratil, L., Navratilova, B., Jirman, R., Tax, J.: Utilization of low level laser in treatment of temporomandibular joint disorders evaluated by infrared thermography. In: Soubor abstraktů Laser Florencie 2003, Itálie. Laser Med Science. 2003.
18 (suppl 2), s. 27. IF (2003)= 1,000
Fikáčková, H., Tax, J., Meszarošová, M., Jirman, R. (školitel: Navratil L).: Využití infračervené termografie v diagnostice poruch čelistního kloubu: předběžné výsledky.
In: Soubor abstraktů 5. vědecká konference 1.LF. UK. Praha. 2004. s. 25.
Fikackova, H., Navratil, L., Peterova, V., Dostalova, T., Jirman, R., Meszarosova, M.:
Treatment of temporomandibular joint arthralgia with low level laser therapy. In: Soubor abstraktů Laser Florencie 2003, Itálie. Laser Med Science. 2004. Vol. 19, s.8.
IF (2004) = 1,492
