SPECIÁLNÍ ČÁST

(1)

SPECIÁLNÍ ČÁST

(2)

(3)

8 PROBLEMATIKA DĚTSKÉ VÝŽIVY

P. Szitányi

Výživa hraje dominantní úlohu v životě každého jedince, zejména však u rostoucího a rozvíje- jícího se dítěte. Všechny věkové kategorie u dětí mají své specifické výživové potřeby, které jsou podstatou správného vývoje v mnoha směrech.

8.1 VÝŽIVA NOVOROZENCE A KOJENCE

PRINCIPY OPTIMÁLNÍ KOJENECKÉ VÝŽIVY BY MĚLY VYCHÁZET Z NÁSLEDUJÍCÍCH ZÁSAD 1. Výlučné kojení od narození dítěte, optimálně do ukončeného 6. měsíce života. Kojení pokračuje i v období zavádění tzv. nemléčné stravy. Doporučený věk pro ukončení kojení není určen.

2. V případě buď nemožnosti kojení, nebo nedostatečného kojení zavedení pro období prvních 6 měsíců života tzv. počáteční umělé mléčné kojenecké výživy. Její nutriční i hygienický obsah je upraven legislativně, a to v souladu s Codex Alimentarius.

3. Zavedení nemléčných příkrmů nejdříve po ukončeném 4. měsíci života (dle stávajícího doporučení ESPGHANu v 17.–26. týdnu života).

4. Pro období po ukončeném 6. měsíci, pro kojence na tzv. smíšené kojenecké stravě je určená tzv. pokračovací umělá kojenecká mléčná výživa.

Výživu kojence lze rozdělit na tři období:

■ Období výhradně mléčné výživy (do ukončeného 4. měsíce), výhradně mléčné období u pro- spívajícího kojence může trvat 6 měsíců. Množství vypitého mléka by zhruba mělo odpovídat 1/6 hmotnosti dítěte, tj. 150–180 ml/kg/den.

■ Období přechodné (od 4 do 6 měsíců) – zavádění příkrmů a ev. přechod na pokračovací mléka umělé výživy; pokud dítě prospívá a nemá hlad, lze nadále podávat počáteční mléka; výlučné kojení je preferováno až do 6 měsíců věku.

■ Období smíšené stravy (od ukončeného 6. do ukončeného 12. měsíce) – mateřské mléko (MM) nebo pokračovací mléka a postupné zařazování upravené stravy dospělých vhodné pro dítě.

Tab. 8.1.1 Zjednodušený přehled pro denní potřebu tekutin v prvním roce života

1. trimenon 1/6 tělesné hmotnosti

(4)

Tab. 8.1.2 Zjednodušený přehled pro normální týdenní hmotnostní přírůstky zdravého kojence

1. trimenon 200 g

2. trimenon 150 g

3. trimenon 100 g

4. trimenon 75 g

Jako optimální výživový standard pro dítě je v současnosti doporučováno výlučné kojení do ukončeného 6. měsíce. Kojení do ukončeného 6. měsíce věku snižuje riziko nemocí a zajišťuje optimální růst, vývoj a zdraví dítěte.

Mateřské mléko je přizpůsobené potřebám novorozenců a představuje ideální formu výživy pro zralé kojence v prvních měsících života.

Představuje základní zdroj živin, energie a dalších důležitých součástí potravy (komponenty humorální a buněčné imunity, růstové faktory, enzymy pro novorozence a kojence).

8.1.1 MATEŘSKÉ MLÉKO – DRUHY MATEŘSKÉHO MLÉKA

Kolostrum: je produkováno do 4. dne života, má nižší energetický obsah (56 kcal/100 ml), niž- ší obsah tuků a sacharidů, vyšší obsah bílkovin (až 50 % sekretorické IgA), imunologické funkce – obsah bílých krvinek.

Tranzitorní přechodné mléko: 5.−10. den života, má vyšší energetický obsah (60 kcal/100 ml), vyšší obsah tuků a sacharidů, nižší obsah bílkovin.

Zralé mateřské mléko: od 11. dne života, vyšší energetický obsah (68 kcal/100 ml), vyšší ob- sah tuků, obsah sacharidů stejný jako u tranzitorního mléka, nižší obsah bílkovin.

Tab. 8.1.1.1 Složení mateřského mléka podle Jesekera

Složení ve 100 g Jednotky Kolostrum Přechodné mléko Zralé mléko

energie kJ (kcal) 236 (56) 277 (66) 297 (71)

proteiny g 2 1,6 1,1 (6 % CE)

tuky g 2,6 3,5 4 (54 % CE)

saturované MK g 1,1 1,4 1,8 (21 % CE)

monoenové MK g 1,1 1,4 1,3

polyenové MK g 0,3 0,5 0,4

cholesterol mg 31 29 25

sacharidy g 6,6 6,9 7,1 (40 % CE)

laktóza g 6,6 6,9 7

voda g 88,2 87,7 87,5

sodík mg 47 29 16

draslík mg 70 64 53

(5)

Složení ve 100 g Jednotky Kolostrum Přechodné mléko Zralé mléko

vápník mg 28 40 31

hořčík mg 3 4 4

fosfáty mg 14 18 15

železo mg 0,05 0,04 0,03

zinek mg 0,6 0,4 0,2

jód μg N 2,4 6,3

retinol μg 155 88 54

karotenoidy μg 135 26 24

vitamin D μg N N 0,1

vitamin E mg 1,3 1,3 0,5

tiamin mg 0,01 0,02 0,02

riboﬂavin mg 0,03 0,03 0,04

niacin mg 0,8 0,7 0,5

vitamin B6 mg 0,01 0,01 0,01

vitamin B12 μg 0,1 0,1 0,1

kyselina listová μg 2 3 5

vitamin C mg 7 6 4

Zdroj: SVAČINA, Š. a kol. Klinická diabetologie. Praha : Grada Publishing, 2008, 306 s.

SLOŽENÍ A VÝŽIVOVÉ VLASTNOSTI MATEŘSKÉHO MLÉKA

Složení mateřského mléka je variabilní, mění se ze dne na den, během jednoho dne, od jednoho kojení ke druhému, v průběhu jednoho kojení (s délkou kojení se zvyšuje obsah tuku).

Obsah bílkoviny v mateřském mléku je relativně nízký. Nabídka bílkoviny je přizpůsobena enzymatické výbavě kojence a nedochází k nadbytečnému přívodu aminokyselin. Podíl kaseinu v MM je významně nižší (40 %) ve srovnání s mlékem kravským (60 %). Obsah sacharidů v mateř- ském mléku je relativně vysoký. Mateřské mléko obsahuje ve srovnání s ostatními mléky nejvíce laktózy. Navíc obsahuje oligosacharidy, které zabraňují vazbě patogenních kmenů na receptory a tím podporují růst střevních bifidogenních bakterií.

Tuky představují nejvariabilnější složku MM. Kvantitativně odpovídá obsah tuku v MM mléku kravskému, podléhá ale dietním vlivům matky. Z 98 % jsou tuky v MM tvořeny triacylglyceroly, 2 % představují cholesterol, fosfolipidy a volné mastné kyseliny. MM obsahuje esenciální mastné kyseliny – linolovou (C18:2n-6), linolenovou (C18:2n-3), arachidonovou (C20:4n-6) a dokosahexaenovou (C22:6n-3). Především obě posledně jmenované jsou velice důležité pro rozvoj CNS a oční sítnice. Lepší vstřebávání tuků z mateřského mléka je dáno obsahem lipázy, která se nenachází v kravském mléce.

(6)

Obsah minerálů v MM je relativně nízký. Následkem je nižší osmolarita a tím i nižší riziko roz- voje hypotonické dehydratace při ztrátách vody. Vápník, zinek a železo se u kojených dětí vstře- bávají lépe.

Mateřské mléko neobsahuje dostatečné množství vitaminů D a K, ty musí být substituovány.

Množství ostatních vitaminů v MM odpovídá denním potřebám dítěte za předpokladu, že je vý- živa kojící ženy vyvážená.

Jedinečnou vlastností MM je jeho imonoprotektivní funkce. Mateřské mléko obsahuje imu- nologicky aktivní látky – specifické imunoglobuliny, především sekretorické IgA, ale i IgM a IgG, lysozym a laktoferrin. Lysozym štěpí mukopolysacharidy a mukopeptidy buněčných stěn gram- pozitivních bakterií. Laktoferrin brzdí vazbou železa růst enterobakterií závislých na železu. Pro- tilátky získané od matky, které přechází do MM, se obyčejně nevstřebávají, ale plní ochrannou funkci v trávicím traktu. Mateřské mléko obsahuje navíc makrofágy, granulocyty, lymfocyty, an- tistafylokokový faktor a antiadherentní faktory.

Tab. 8.1.1.2 Srovnání obsahu živin v mateřském a kravském mléku

Mateřské mléko (g/100 ml) Kravské mléko (g/100 ml)

bílkovina 1,0 3,4

tuk 3,8 3,7

cukr 7,0 4,6

minerály 0,2 0,8

kcal 66 65

8.1.2 KOJENÍ

Kojení je řízeno hormonálně, hlavní úlohu v produkci mléka hraje prolaktin.

Prolaktin je během kojení vyplavován z předního laloku hypofýzy. Produkce mléka stoupá také při plném vyprázdnění prsních žláz. Dalším hormonem potřebným pro laktaci je oxytocin, který řídí výdej mléka. Uvolnění oxytocinu způsobí kontrakci myoepitelu prsních žláz, čímž se vytlačí mléko ze zadních částí žláz do mlékovodů a vyprázdní se mléčná jezírka. Uvolnění oxytocinu je stimulováno senzorickými podněty, např. přiložením dítěte a dále jako odpověď na sání kojence.

PRO OPTIMÁLNÍ LAKTACI JE DŮLEŽITÁ I TECHNIKA KOJENÍ

Doporučuje se časné přiložení (do prvních 2 hodin po porodu), časté přikládání dítěte (sti- mulace produkce mléka). Zpočátku přikládáme jen k jednomu prsu na 2−4 minuty, první prs ne- cháme dítětem plně vypít do jeho vyprázdnění. Nenecháváme dítě u prsu déle než 20 minut. Pro četnost kojení i množství mléka platí pravidlo ad libitum, nejlépe podle potřeby: (6−10) dávek.

Ukazatelem dostatečného množství, jsou plenky, které mají být mokré při každém přebalování.

Poporodní hmotnostní úbytek do 10 % je, při jinak dobrém celkovém stavu dítěte, fyziologický.

Teprve při hmotnostním úbytku nad 10 % následuje příkrm roztokem glukózy nebo přípravkem počáteční kojenecké umělé výživy. Porodní hmotnost má být dosažena do 10−14 dnů věku dítěte.

K absolutním kontraindikacím kojení ze strany dítěte patří galaktosemie, ze strany matky pozi- tivita HIV, HTcLV (human T-cell lymphotrophic virus), abúzus drog a laktační psychóza. Mezi „re- lativní kontraindikace“ kojení patří např. fenylketonurie, diagnostikovaná u novorozence, a řada infekčních onemocnění matky, kde se řídíme podle infekčního stadia nemoci matky a klinického stavu novorozence (TBC, herpes zoster i simplex, varicella, CMV, H1N1, hepatitida B).

(7)

8.1.3 UMĚLÁ MLÉČNÁ VÝŽIVA

Představuje náhradní variantu výživy dítěte, které není možno živit mateřským mlékem.

V současnosti, při běžně dostupné kvalitní umělé kojenecké výživě, mohou být i nekojené děti živeny bez jakéhokoliv rizika. Dostupné jsou různé druhy umělé výživy pro všechny věkové kategorie. Snahou výrobců náhradní mléčné výživy je co nejvíce se přiblížit jeho složením zlatému standardu výživy, tj. mateřskému mléku.

Počáteční kojenecká výživa (PKV) je určena k výživě dítěte od 1. dne života, lze ji užívat až do konce 1. roku. Je připravována převážně na bázi adaptované bílkoviny kravského mléka (KM).

Může být připravená i z hydrolyzované bílkoviny KM i z izolátů sojových bílkovin, s energetickou hodnotou 60−70 kcal/100 ml mléka, s obsahem bílkovin 1,8−3 g/100 kcal, u hydrolyzátů 1,8−2,25 g/100 kcal. U počáteční kojenecké výživy je proti bílkovině nativního KM upravený poměr syrovátky a kaseinu (u nativního KM 20 : 80, u MM 70 : 30, u PKV alespoň 50 : 50 %). Be- talaktoglobulin, obsažený v KM, se u MM vůbec nevyskytuje, jeho hlavní bílkovinou je laktalbu- min, stejně tak je tomu i u umělé výživy. Hlavním cukrem počátečního mléka je laktóza. Laktóza podporuje kolonizaci střeva laktobacily, usnadňuje resorpci vápníku a železa a je nezbytná pro tvorbu galaktolipidů ve vývoji CNS. Legislativa připouští i přítomnosti jiných cukrů v PKV, jejich přítomnost ale není považovaná za optimální. Sacharóza zvyká děti na sladkou chuť, přispívá v pozdějším věku ke vzniku zubního kazu a může vést k manifestaci hereditární fruktosemie s fa- tálními důsledky u kojence. Je povolena u PKV z hydrolyzovaných bílkovin v maximálním množ- ství 20 %. Maltodextriny do 2 g/100 ml jsou přidávány pro zvýšení sytivosti mléka a z technologic- kých příčin. Podobně jako u MM jsou u některých výrobců přidávány oligosacharidy (prebiotika), které se v tenkém střevě nevstřebávají a přispívají k optimalizaci střevní flóry − osídlení laktobacily a bifidobakteriemi. Tuky v PKV kryjí asi 50 % energetické potřeby dítěte. Kromě toho obsahují kyselinu linolovou a linoleovou a navíc také jejich metabolity − polynenasycené mastné kyseliny LC PUFA. Ty mají příznivý účinek na rozvoj CNS: vizuálních a kognitivních funkcí. Nedostatek endogenní produkce LC PUFA je zejména u nezralých novorozenců, proto je důležitá fortifikace LC PUFA především ve výživě určené pro nedonošené novorozence. Na základě vědeckých studií jsou do PKV přidávány i nukleotidy, taurin, karnitin, cholin a inositol v množství odpovídajícím složení MM.

Pokračovací kojenecká výživa (PoKV) je určená pro kojence od ukončeného 6. měsíce do ukončeného 12. měsíce věku. Nekryje kompletně nutriční potřeby dítěte, je vhodná pro období, kdy je součástí smíšené kojenecké stravy. Kromě laktózy obsahuje také různé polysacharidy, kon- zistence mléka je hutnější, sytí na delší dobu.

Obsah bílkovin proti neupravenému nativnímu KM je nižší, poměr syrovátky a kaseinu zůstává neupraven 20 : 80. Význam podávání mlék spočívá i v obohacení železem, jódem a zinkem, jako primární prevence deficitu mikronutrientů ve vulnerabilním období růstu. Tato mléka nejsou vhodná k výživě novorozenců ani jako dokrm k MM.

Pokračovací kojenecká výživa pro batolata − v posledních letech mnozí výrobci kojenecké stravy zavedli na trh mléka pro výživu batolat. Jedná se o plnotučné kravské mléko se sníženým obsahem bílkovin, fortifikované železem, stopovými prvky a vitaminy. Nutnost podávání těchto produktů nebyla jednoznačně vědecky prokázána. Z hlediska příjmu vápníku je v batolecím ob- dobí žádoucí zachovat příjem 500 ml plnotučného mléka.

8.1.4 SPECIÁLNÍ UMĚLÁ KOJENECKÁ VÝŽIVA

Kojenecká výživa na bázi sojového mléka není indikována u zdravých novorozenců a kojen- ců. Používá se jen ve zvláštních indikacích, např. galaktosemie. Použití při alergii na bílkovinu kravského mléka je diskutováno, ale nesmí se podávat před 6. měsícem života. Důležité je odli- šení tzv. sojového mléka od preparátů kojenecké výživy na bázi sójového mléka. Tak zvaná volně prodejná „sojová mléka“ nejsou vhodná k výživě kojenců.

(8)

Hypoalergenní (HA) umělá výživa je kojenecká výživa s redukovanou alergenicitou – na bázi částečné hydrolýzy bílkovin. Je indikována k prevenci alergických projevů u dětí s alergickou zá- těží v rodině, jejichž matky je nemohou kojit. Není určená k léčbě alergie na bílkovinu kravského mléka.

Vysoce hydrolyzované preparáty umělé výživy − dietetické výrobky s vysokým stupněm hydrolýzy bílkoviny nebo výrobky na bázi aminokyselin jsou určené k léčebným účelům (mal- absorpční syndrom, k léčbě kojenců s prokázanou alergií na bílkovinu kravského mléka). Nejsou určené k prevenci alergií u zdravých novorozenců či kojenců. Jejich nevýhodou je cena a nelibé chuťové vlastnosti

8.1.5 NEMLÉČNÉ PŘÍKRMY

Začátek zavádění nemléčných příkrmů je doporučen nejdříve po ukončeném 4. měsíci věku dítěte. Optimálně v okně mezi 4. a 6. měsícem věku, v závislosti na psychomotorickém vývoji kojence. Také po zavedení příkrmu se má nadále pokračovat v kojení.

Vzhledem ke způsobu podávání (lžičkou) je nutné, aby dítě dokázalo sedět samo, nebo s opo- rou, otevřít ústa, když vidí lžičku a po podání sousta ho polknout a nevytlačit jazykem zpátky.

Proto se hranice 4. měsíců vztahuje na fyziologické kojence, nebo na kojence s nízkou porodní hmotností, popřípadě opožděným psychomotorickým vývojem. Zavedení této výživy před ukon- čeným 4. měsícem je spojeno s rizikem aspirace, dále rizikem vzniku potravinové alergie při nezralosti a vyšší propustnosti střevního traktu a hrozí nebezpečí nedostatečného příjmu mléčné stravy. Naopak pozdní zavedení je spojeno s problémy s odmítáním stravy a nedostatečným po- krytím nutričních potřeb dítěte (energie, bílkoviny, železo a zinek).

Dle našich zvyklostí se jako první zavádí monokomponentní zeleninový příkrm, ten je násle- dován vícesložkovými zeleninovými pyré a posléze masozeleninovým příkrmem s cca 20 g masa denně. Postupná náhrada jedné mléčné dávky masozeleninovou kaší v 5. měsíci umožní nabíd- nout vlákninu, železo, zinek a ostatní živiny. Pro kojence staršího 6 měsíců je možné dávku masa navýšit na 35 g. Maso 1 x týdně nahrazujeme postupně žloutkem. Druhým příkrmem je neslazené ovocné pyré (obsah sacharidů < 20 g/100 g), postupně je příkrm obohacen jogurtem a cereální kaší. Po bezlepkových produktech (rýže, kukuřice) následují kaše obilné (pšeničná, pohanko- vá). Podle doporučení ESPGHANu by lepek v malém množství měl být zaveden kojencům v ob- dobí ukončeného 4.–6.měsíce, hlavně s ohledem na primární prevenci celiakie. V rámci odbor- ných pediatrických společností se celosvětově nadále diskutuje zavádění nemléčných příkrmů v 4.–6. měsíci s ohledem na doporučované výlučné kojení. Časnější zavádění nemléčných příkr- mů je obhajováno tzv. imunologickým oknem s navozením orální tolerance po 4. měsíci.

Nemléčný příkrm podáváme postupně mixovaný, rozmačkaný a nasekaný s měkkými kousky. Dle individuální zralosti kojence (neuropsychický vývoj a přítomnost zubů) mezi ukon- čeným 10. a 12. měsícem nabízíme měkké kousky k samostatnému krmení. Každý nový pří- krm zavádíme s ohledem na sledování možných projevů alergie, nebo intolerance jednotlivě, 3–4 dny po sobě.

NÁPOJE

Neupravené kravské mléko se v kojeneckém věku, v prvním roce života, nedoporučuje.

Čaj ani ovocné šťávy není nutné podávat v prvním pololetí. Tekutiny jsou hrazeny v mateřském nebo počátečním mléce. Výjimkou jsou situace spojené s horečkou, nebo velkou ztrátou tekutin.

V druhém pololetí věku s postupným navyšováním tuhé stravy je žádoucí příjem tekutin formou kojenecké vody, čaje v množství 150–200 ml denně. Ovocná šťáva je pro starší kojence sice zdrojem tekutin a vitaminu C, ale vysoký obsah sacharidů (fruktózy, glukózy, sorbitolu) způsobuje, že nevstřebané uhlohydráty ve střevě fermentují a vyvolají nadýmání, bolesti břicha a průjmy

(9)

kojenců. Navíc jejich pití v nadměrném množství může být důvodem nedostatečného příjmu mléka a tvorby zubního kazu. Proto platí pro ovocné šťávy doporučení: max. obsah 15 g sachari- dů/100 ml a celkové množství do 150 ml denně.

Způsob přípravy kojenecké stravy: nejvhodnější jsou způsoby, kde dojde k dostatečnému tepel- nému zpracování potravy, zejména masa (vaření, pečení). Nevhodné je grilování, opékání.

V případě podávání hotových výrobků jsou pro kojence doporučované výhradně přípravky určené pro počáteční a pokračovací kojeneckou výživu, které splňují přísné hygienické normy a podléhají schválení MZ ČR, hlavního hygienika ČR i ČPS JEP. Obsahují kontrolované hladi- ny dusičnanů, pesticidů, těžkých kovů, přísně je upraveno i používání tzv. látek určených pro zvláštní výživový účel. V případě mléčné i nemléčné náhradní výživy jsou Evropskou směrnicí č. 2006/141/ES legislativně stanoveny minimální a maximální nutriční hodnoty makro- i mik- ronutrientů.

8.1.6 PŘÍDAVKY V KOJENECKÉM VĚKU VITAMIN D

Denní potřeba je přibližně 800–1000 IU. Průmyslově vyráběná umělá kojenecká výživa obsahuje 400 IU/l. Bez ohledu na druh výživy kojence je nutné podávání 400–500 IU vitaminu D denně, a to nejméně do konce prvního roku života dětem narozeným na jaře, do 18 měsíců dětem naro- zeným na podzim.

VITAMIN K

Všichni zdraví kojenci dostávají vitamin K ve formě kapek k prevenci hemoragické nemoci z nedostatku vitaminu K.

Všichni zdraví novorozenci dostávají vitamin K 2 mg perorálně při prvním vyšetření novorozence, 3.–10. den života a 4.–6. týden života. Obzvláště důležité je to u kojených dětí! Pokud není zajištěna enterální resorpce, u některých nedonošených a nemocných novorozenců se podává 100–200 μg vitaminu K parenterálně postnatálně, poté 1 mg týdně perorálně až do termínu vypo- čítaného porodu.

FLUORID

V přiměřeném množství zlepšuje prořezávání zubů a následně i jejich obranu proti zubnímu kazu. Dávky fluoridu a způsob aplikace v ČR jsou individuální, záleží na jejich obsahu v pitné vodě v místě bydliště, na typu kojeneckých vod k ředění umělé výživy a také na spolupráci rodiny dítěte. V prvních 3 letech pediatři dávají přednost perorální aplikaci fluoridu ve formě tbl. Natri- um fluoratum 0,25 mg, od 2.−3. roku je již dítě schopno čistit si zuby a nepolykat pastu s obsahem fluoridu. Fluoridovou profylaxi zajišťuje především praktický pediatr, u rizikových dětí je to ve spolupráci se stomatologem.

8.1.7 VÝŽIVA PŘEDČASNĚ NAROZENÝCH NOVOROZENCŮ (NEZRALÝCH, NAROZENÝCH PŘED TERMÍNEM)

Možnosti výživy se liší podle stupně zralosti, respektive nezralosti. Cílem je dosáhnout stejné- ho růstu jako prenatálně, to znamená napodobit intrauterinní růst. Zahajujeme krmení MM hned 1. den života. Nazogastrickou sondou podáváme minimální množství MM, mluvíme o MEV (mi- nimální enterální výživě), která urychluje zrání a adaptaci GIT (20 ml/kg/den), při dobré toleranci dávku navyšujeme max. o 20 ml/kg denně. Dostatečný sací reflex je vyvinutý od 33.–34. dokon- čeného gestačního týdne. V případě, že není k dispozici mateřské mléko, lze použít speciální mléka umělé výživy pro nedonošené děti, která jsou kaloricky bohatší (80 kcal/100 ml).

(10)

Pro optimální růst potřebují nedonošení novorozenci energetickou dodávku vyšší než dono- šení novorozenci, mezi 130–150 kcal/kg/den. Pro navýšení energetické nálože a obsahu bílkovin v mateřském mléce se využívají tzv. BMF (Brest milk fortifier) fortifikátory mateřského mléka, které kromě hydrolyzovaných bílkovin a sacharidů obsahují základní elektrolyty včetně kalcia, fosforu a vitaminů. Další možností navýšení kalorií ve stravě je použití mastných kyselin se středním řetězcem (MCT) a sacharidů.

V každém případě zahajujeme u novorozenců narozených před 32. týdnem těhotenství paren- terální výživu bezprostředně po porodu, a to s důrazem na dostatečný přívod sacharidů a aminokyselin, protože při krytí energetických potřeb pouze glukózou, novorozenec ztrácí 1 % tělesné bílkoviny/den. Potřeba (tolerance) aminokyselin je 3,5–4 g/kg/den. Na časné zavádění lipidů do parenterální výživy u této skupiny novorozenců není jednotný názor, některá pracoviště podávají lipidy již 1. den života. Dávka se postupně zvyšuje z 1 na 3 g/kg/den.

Hrazení základních elektrolytů, vitaminů rozpustných v tucích i ve vodě je samozřejmostí. Při dlouhodobé parenterální výživě se přidávají stopové prvky .

V prvních dnech po porodu je u nedonošených nutný vyšší příjem tekutin (v porovnání s dono- šenými novorozenci) z důvodu zvýšených ztrát vody kůží (nezralá dermis, chybí zcela zrohovatělá vrstva epidermis). P r o omezení těchto ztrát a minimalizace energetického výdeje jsou nedonoše- né děti ošetřovány v termoneutrálním prostředí inkubátoru s extrémním zvlhčením (až 90% rela- tivní vlhkost).

VÝŽIVA NEDONOŠENÝCH PO PROPUŠTĚNÍ

Při propuštění do domácí péče mohou z hlediska dalšího vývoje nastat dvě různé situace.

Pokud dítě při propuštění roste adekvátně, doporučujeme výživu MM, nebo PKV. V případě ne- adekvátního postnatálního růstu doporučujeme MM v kombinaci s BMF, nebo tzv. postdischar- geové formule do 40.–52. týdne.

To platí u dětí narozených s porodní hmotností odpovídající gestačnímu věku i u dětí s intra- uterinní růstovou retardací.

8.2 STRAVA BATOLAT

Batolecí věk (12–36 měsíců) je proti předešlému kojeneckému období charakterizován zpo- malením růstu. Neuropsychický vývoj pokročil a dítě je schopné kousání, postupně samostat- ného krmení a strava má vyšší denzitu než strava kojence. Dítě jí pětkrát denně, formují se u něj stravovací návyky a zvyklosti. Preference sladké chuti, nižší energetická potřeba a fyziologické období negativismu (tzv. neofobie – odmítání nových jídel) může někdy vést k nutričně nedo- statečně vyvážené stravě. Doporučené denní dávky jsou uvedené v tabulce 8.2.1. Mléko a mléč- né výrobky by měly být podávány 3 x denně. Vzhledem k potřebě vápníku, vitaminu D a mléčné bílkoviny je žádoucí dodržet v batolecím období příjem 500 ml plnotučného mléka denně. Tuky neomezujeme do ukončeného druhého roku života. Původní doporučení ohledně nelimitované- ho příjmu tuků (a pití plnotučného mléka) pro děti do 3 let se v současnosti posunulo do 2 let, ve třetím roce života je vhodné se řídit stupněm rizika dítěte pro vývoj obezity a aterosklerózy.

U dětí s pozitivní rodinnou anamnézou aterosklerózy a u dětí s nadváhou – obezitou je vhodné zvážit omezení tuků v 3. roce života, upravit pohybový režim a životosprávu. U batolat by měl být kladen důraz na minimalizování podávání transmastných kyselin (smažené potraviny, ztužené tuky a margaríny nízké kvality) a zabezpečení přítomnosti polynenasycených mastných kyse- lin LC PUFA. Existují studie o tom, že z hlediska vývoje zraku, mozku a imunitního systému je důležitý obsah LC PUFA nejenom u novorozenců a kojenců, ale ve výživě do druhého roku živo-

(11)

ta dítěte. Pozornost je nutné věnovat také dostatečnému příjmu vápníku a vitaminu D (mléko a mléčné výrobky) a železa (maso, železem fortifikované cereálie a speciální batolecí mléčná vý- živa). Nedostatek železa může mít ireverzibilní negativní vliv na vývoj kognitivních a psychomo- torických schopností dítěte. Zásoby železa z intrauterinního vývoje se vyčerpají kolem 6. měsíce, nemléčná strava má následně doplnit jejich zásoby. Biologická dostupnost železa v živočišné po- travě a v mateřském mléce na straně jedné a v rostlinné potravě na straně druhé se zásadně liší.

V neupraveném kravském mléce je navíc nedostatečné množství železa. Pro nekojené kojence a batolata s nedostatečným příjmem nemléčné stravy (zejména masa) je proto vhodné podává- ní náhradní mléčné výživy (fortifikované železem). Složení stravy batolat by mělo co do výběru potravin kopírovat známou potravinovou pyramidu pro zdravou výživu. Obiloviny by měly být podávané 3 x denně (částečně celozrnné), zelenina 1–2 x denně, ovoce 1–2 x denně (různé druhy), mléko a mléčné výrobky 2–3 x denně, maso libové 2 x denně, luštěniny je nutné střídat s masem. Sladkosti, tučné pochutiny podávat ojediněle.

Nelze nezmínit v batolecím věku rizikový trend – rozvoj obezity. Vzhledem k vytváření stra- vovacích návyků (konzumace fastfoodů, sladkých pokrmů a slazených nápojů mezi jídly, nedo- statečná konzumace ovoce a zeleniny) je v tomto věku je pro pediatry nutné vytipovat rizikové skupiny dětí s nadváhou (BMI 85.–95. percentil) a obezitou (BMI > 95. percentil), kde je nezbytné dietní konzultací, úpravou pohybového režimu a životního stylu preventivně ovlivnit násled- ných vznik obezity dospělých, a to se všemi následnými riziky.

Tab. 8.2.1. Doporučení pro potřebu živin v jednotlivých věkových kategoriích podle Německé, Rakouské a Švýcarské společnosti pro výživu (D-A-CH) 2000

Věk Tekutiny Bílkoviny Kilokalorie

1.−3. den 50 ml/kg 1,5 g/kg 60 kcal/kg

10. den 140 ml/kg 2,7 g/kg 120 kcal/kg

3.−12. měsíc 150 ml/kg 1,1–2 g/kg 125 kcal/kg

1.−4. rok 125 ml/kg 1,0 g/kg 90 kcal/kg

dospělí 40 ml/kg 0,8 g/kg 50 kcal/kg

Tab. 8.2.2 Normální vývoj tělesné hmotnosti a délky zdravých kojenců a dětí

Věk 1. den 4 měsíce 1 rok 6 let 12 let

Hmotnost 3400 g dvojnásobek asi 6800 g

trojnásobek asi 10 kg

šestinásobek asi 20 kg

dvanáctkrát vyšší asi 40 kg

Délka/výška 50 cm 64 cm 75 cm 116 cm 150 cm

(12)

8.3 VÝŽIVA DĚTÍ VE STARŠÍM VĚKU

V tomto věkovém období je nutné dbát na optimální zásobení všech nutričních komponentů, protože ovlivňují nejen vlastní růst a vývoj dítěte, ale také jeho vztah k výživě. Vytvářejí se stra- vovací návyky, tvoří se obliba ve výběru různých potravin a pokrmů, což má vliv na další způsob stravování, zejména později v dospělosti. Důležité je dbát na stravovací a pitný režim, tj. vybudo- vat a dodržovat pravidelnost v jídle a pití. Navíc je důležité věnovat dostatečnou pozornost pří- pravě pokrmů, aby jídlo bylo nejen dobré, ale i pro dítě atraktivní.

8.3.1 PŘEDŠKOLNÍ DĚTI (3–6 LET)

Předškolní věk je charakterizován zpomalením lineárního růstu a vyšší samostatností dítěte.

Děti jsou aktivnější a zvyšuje se u nich potřeba energie. Protože děti v tomto období života dále rostou, potřebují dostatek energie, mléka a mléčných výrobků, kvalitní bílkoviny a tuky. Stravují se nejčastěji doma a ve školce, odkud si odnášejí stravovací návyky. V tomto období se začíná vytvářet povaha jedince.

Příjem bílkovin by měl činit 1–1,5 g bílkovin na 1 kg tělesné hmotnosti, a to živočišného i rostlinného původu. Podíl tuků by již měl být stejný jako v pozdějších věkových kategoriích, tj. 30 % z celkového energetického příjmu. Opět je důležité dostatečné zastoupení polynenasyce- ných mastných kyselin, obsažených v rostlinných olejích i rybách. Celkový příjem cholesterolu by denně neměl překročit 100 mg na 1000 kcal (100 mg cholesterolu obsahuje asi 40 g másla, 60–90 g vepřového masa, 100 g šlehačky). Energetickým základem stravy se stávají sacharidy ve formě polysacharidů a oligosacharidů (obiloviny, ovoce a zelenina). Sacharidy pokrývají i potře- bu vlákniny. Sacharóza obsažená v cukru a sladkostech by měla být konzumována s mírou (max.

10–12 % celkového přívodu energie). Nedoporučuje se však nahrazovat cukr náhradními sladidly.

Doporučujeme rozdělovat jídlo dětem do 5–6 denních dávek (3 větší jídla a 2–3 menší svačinky).

Nejvhodnější úpravou pokrmů pro děti je vaření, pak dušení, pečení a zapékání. K dochucení po- krmů se nedoporučuje sůl, ale bylinky. Cílem je, aby si dítě zbytečně nezvykalo na velmi slanou či sladkou chuť. Důležité je sledovat pitný režim, cílem je vypít více než 1 litr za den. Základem jsou stolní neperlivé vody, ředěné ovocné džusy a šťávy, ovocné, zelené a bylinkové čaje, mléčné nápoje.

Z energetického hlediska je nutno volit dávky jídla tak, aby odpovídaly dané věkové kategorii a navíc i pohybové aktivitě dítěte. Dobře volená skladba smíšené stravy zabezpečí dostatečný přívod potřebných nutrietů, tabulka 8.3.1.1. Zelenina a ovoce by měly být podávány 3–5 x den- ně, dodávají organizmu dítěte navíc vitaminy, minerální látky a vlákninu. Co se týká masa (zdroj bílkovin a železa), pak optimální je 1 porce denně, střídavě pokrmy s masem vepřovým, hovězím nebo telecím, drůbežím (včetně králičího a jehněčího) a pokrmy z ryb. Uzeniny se doporučuje konzumovat jen zřídka. Při zvýšených nárocích na výživu (zvýšená fyzická a psychická zátěž, ur- čitá onemocnění nebo dietní omezení) je možné a žádoucí doplnit stravu vhodnými potravino- vými doplňky, určenými speciálně pro děti.

(13)

inzerce I

(14)

Tab. 8.3.1.1. Výživová doporučení pro předškolní věk pro celodenní stravování (dle zákona č. 48/1993 Sb.)

Jednotka Množství

energie kJ 7200

bílkoviny g 42 (ž) + 24 (r)

tuky g 60

sacharidy g 230

vápník mg 930

vitamin A μg RE 640

vitamin B1 mg 0,8

vitamin B2 mg 1,2

vitamin C mg 42

železo mg 11

Zdroj: SVAČINA, Š. a kol. Klinická diabetologie. Praha : Grada Publishing, 2008, 322 s.

8.3.2 VÝŽIVA ŠKOLNÍCH DĚTÍ A DOSPÍVAJÍCÍCH

Kategorii lze rozdělit podle věku na 3 podskupiny: mladší školní věk (6.–10. rok života), starší školní věk (11.–15. rok života) a adolescence (15.–18. rok života).

Celková potřeba energie u starších dětí roste v souvislosti s vyšší tělesnou aktivitou a vyšší tě- lesnou hmotností. Snižuje se však relativní potřeba živin, tj. potřeba na kg tělesné hmotnosti.

Počáteční lineární růst, s rychlostí kolem 5–7cm ročně, se v období puberty akceleruje na 8–9 cm za rok, dochází k rozvoji sekundárních pohlavních znaků a ke zrání reprodukčních funkcí. Ná- stup puberty je rozdílný podle pohlaví, u dívek je to obvykle mezi 9.–10. rokem života, u chlap- ců v 11 letech. Období dospívání je charakterizováno nejvyšší energetickou potřebou, spojenou s prudkým růstem a rozvojem svalové hmoty.

V ČR je zaveden dobře propracovaný systém školního stravování (zákon č. 48/1993 Sb.). Na vý- živě školních dětí se tak podílí stát i rodina. Pokud má dítě ve školní jídelně možnost vybrat si z několika pokrmů, je vhodné preferovat co nejzdravější jídla (nesmažené, s přílohou zeleniny …).

Protože i v tomto období života děti stále rostou a jejich organizmus se vyvíjí, měly by jíst dosta- tečně pestrou stravu bohatou na vitaminy a minerální látky, viz tabulka 8.3.2.1.

Tab. 8.3.2.1 Výživová doporučení pro děti předškolního a adolescentního věku

Věk a pohlaví 7–10 11–14 M 15–18 M 11–14 Ž 15–18 Ž

energie MJ (kcal) 8,4 (2000) 10 (2400) 11,5 (2700) 9,2 (2200) 9,6 (2200)

bílkoviny (g) 40 55 70 50 65

kys. linolová (g) 8,0 9 10 8,5 9

vápník (mg) 1000 1100 1200 1100 1200

(15)

Věk a pohlaví 7–10 11–14 M 15–18 M 11–14 Ž 15–18 Ž

hořčík (mg) 250 350 400 300 350

železo (mg) 10 12 12 15 16

jód (μg) 140 180 200 180 200

zinek (mg) 11 12 12 10 100

fosfor (mg) 1100 1200 1200 1200 1200

selen (μg) 1,2 35 45 35 45

vitamin A (mg RE) 0,8 0,9 1 0,9 0,9

vitamin D (μg) 5 5 5 5 5

vitamin E (mg TE) 10 12 14 10 12

vitamin K (μg) 30 50 70 60 60

vitamin B1 (mg) 11,1 1,2 1,3 1,1 1,1

vitamin B2 (mg) 11,2 1,7 2 1,6 1,5

niacin (mg NE) 13 17 18 15 15

vitamin B6 (mg) 1,2 1,6 1,7 1,5 1,5

kys. listová (μg) 100 400 400 400 400

vitamin B12 (μg) 1,8 2 3 2 3

vitamin C (mg) 65 90 100 90 100

Legenda: M – mužské pohlaví, Ž – ženské pohlaví.

Zdroj: SVAČINA, Š. a kol. Klinická diabetologie. Praha : Grada Publishing, 2008, 322 s., dle Společnosti pro výživu, 2000.

S nástupem do školy hrozí i narušení režimových zvyklostí, obzvláště absence snídaní a nedo- statečný pitný režim. Děti by měly jíst i nadále cca 5 x denně, včetně snídaně a školní svačiny, vy- pít by měly asi 1,5–2 litry za den. Správný režim a dostatek energie jim zabezpečí dobrou fyzickou i psychickou pohodu a pomůže jim ve škole udržet pozornost.

Ve věku školní docházky přetrvává problém dostatečného zásobení vápníkem. Z ostatních mi- nerálních látek hrozí dětem školního věku ještě deficit železa (zejména dívkám) a také jódu.

Přes významnou autonomii ve výběru stravy u dětí v tomto věku musíme i nadále dbát na zá- sady zdravé výživy, aby strava dětí byla pravidelná, bez zbytečně velkého množství jednoduchých sacharidů a tuků s nevhodným složením. Ve stravovacích návycích se snažíme vyhýbat alterna- tivním, omezujícím dietám a důležitá je i prevence onemocnění spojených s poruchou příjmu potravy (mentální anorexie a bulimie, obezita). Jídelníček dospívajících se už výrazně neliší od jídelníčku dospělých, ale alkohol je v dětském věku zakázán v jakémkoliv množství.

(16)

8.4 NUTRIČNÍ SCREENING V PEDIATRII

Malnutrice představuje v dnešní době i v rozvinutých zemích významný problém. Množství dětí přijímaných k hospitalizaci na dětská oddělení s malnutricí je podle různých prací odhado- váno na 6–40 %.

Provádění nutričního screeningu představuje nejdůležitější krok v diagnostice malnutrice a k další možné/nutné nutriční intervenci. Screening by měl být jednoduchý a proveditelný na všech dětských odděleních.

Hodnocení nutričního stavu a monitorace malnutrice závisí na konkrétních pracovištích a exi- stují různé systémy screeningu.

Uvádíme metodu screeningu malnutrice pro pediatrické pacienty přijaté na dětské oddělení ve VFN Pra- ha.

Konstatování poruchy nutričního stavu je indikací k nutriční intervenci a k následnému další- mu sledování výživového stavu dětí. Námi používaná metoda nutričního screeningu respektuje specifikum dětského věku, tj. růst i specifické nemoci dětského období.

Obecně Evropská společnost pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) doporučuje:

1. Zavedení nutričního screeningu při přijetí a identifikace pacientů, kteří vyžadují nutriční podporu.

2. Vznik nutričních týmů, ty by měly být multidisciplinární (ošetřující lékař, ošetřující sestra nutricionista, nutriční terapeutka, farmaceut).

3. Hodnocení efektivity nutriční péče – je udáváno, že 2 dny nutriční intervence zkracují pobyt v nemocnici o 1 den.

VLASTNÍ NUTRIČNÍ SCREENING SESTÁVÁ ZE 4 POLOŽEK – FORMA DOTAZNÍKU

První dva body hodnotí pediatr na základě fyzikálního vyšetření a anamnézy, další dva body jsou zhodnoceny na základě informací buď od rodičů, nebo doprovodu. Odpověď nevím, je hod- nocena jako „ne“.

A – subjektivní klinické hodnocení. (1 bod)

Alterovaný stav výživy, snížené množství podkožního tuku, svalové hmoty.

B – Nemoc spojená s rizikem malnutrice nebo plánovaný velký chirurgický výkon. (2 body) Mentální anorexie, popáleniny, BPD (do 2 let věku), celiakie, cystická fibróza, prematurita (korigovaný věk 6 měsíců), infekční onemocnění (AIDS), NSZ, onkologické onemocnění, chronické jaterní postižení, chronické ledvinové postižení, pankreatitida, syndrom krátké- ho střeva, svalové postižení a metabolické onemocnění, trauma, mentální retardace, pláno- vaný chirurgický výkon, jiné onemocnění zhodnocené přijímacím lékařem jako rizikové C – Zhoršený příjem stravy/výživy a ztráty. (1 bod)

Přítomnost některých z následujících příznaků: excesivní průjem (5 průjmovitých stolic denně) anebo zvracení (> 3 x denně) v posledních několika dnech, snížený příjem stravy v posledních několika dnech před přijetím do nemocnice (mimo lačnění před plánovanými diagnosticko-terapeutickými výkony), preexistující nutnost nutriční intervence, neschop- nost požití adekvátního množství jídla, např. z důvodu bolesti.

D – Hmotnostní úbytek nebo hmotnostní neprospívání. (1 bod)

Ztráta hmotnosti v posledních několika týdnech/měsících, u kojenců stagnace hmotnosti.

(17)

Tab. 8.4.1 Hodnocení nutričního rizika a z toho vyplývající doporučení nutriční intervence Skóre Riziko malnutrice a potřeba intervence

riziko intervence a další sledování

4–5 bodů vysoké konzultace lékaře a dietologa (NT) k další diagnostice malnutrice a individuální nutriční poradenství, sledování,

sipping do stanovení diagnózy, příčiny malnutrice

1–3 body střední konzultace lékaře, zvážení nutriční intervence dietologem (NT) kontrola hmotnosti 2 x týdně a zhodnocení nutričního stavu za týden, ev. další diagnostika malnutrice a individuální nutriční poradenství a sledování 0 bodů nízké bez nutnosti intervence, kontrola hmotnosti v rámci zavedeného režimu

v dané nemocnici, zhodnocení nutričního rizika po týdnu hospitalizace

8.5 ENTERÁLNÍ A PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA V PEDIATRII

8.5.1 ENTERÁLNÍ VÝŽIVA

Enterální výživa (EV) může představovat jak podávání živin cestou výživové sondy, tak zajištění speciálních nutričních přípravků podávaných orálně. EV je indikovaná u pacientů s alespoň čás- tečně funkčním GIT, u kterých není možné zabezpečit adekvátní perorální příjem anebo normál- ní strava nestačí k pokrytí potřeb pacienta. Dětští pacienti představují značně vulnerabilní populaci se specifickými výživovými požadavky. Malnutrice spojená s onemocněními má závažné krátko- i dlouhodobé důsledky. Navazující nutriční intervence je závislá na věku pacienta, jeho klinickém stavu, gastrointestinálních funkcích (digesce, absorpce), na možnosti perorálního pří- jmu, na samotné proveditelnosti jakékoliv intervence, dietních zvyklostech a také na nákladech.

DEFINICE EV

Podávání tekuté výživy sondou a zajištění speciálních nutričních přípravků podávaných orálně.

INDIKACE EV

Všude tam, kde je alespoň částečně funkční GIT a z jakéhokoliv důvodu je nedostatečný pří- vod živin perorálně (energeticky, kvantitativně, kvalitativně), tam kde pacient nemůže být živen normální stravou a v neposlední řadě i tam, kde chceme nutričně definovanou stravou korigovat malnutrici, zabránit malnutrici, nebo zlepšit rekonvalescenci (viz tabulky 8.1.1.2, 8.2.1).

Dále je EV indikována k léčbě některých nemocí (např. Crohnova nemoc, intolerance živin).

K pokrytí nutričních potřeb je však v některých případech (onkologičtí pacienti, JIP ...) nutná kombinace PV a EV.

KONTRAINDIKACE EV

Absolutní: paralytický nebo mechanický ileus, střevní obstrukce, perforace a nekrotizující en- terokolitida (NEC).

Relativní: střevní dysmotilita, toxické megakolon, peritonitida, GIT krvácení, střevní píštěl s významnými odpady, významné zvracení, intraktabilní průjem.

EV má být podávaná v maximálních pacientem tolerovaných dávkách, i minimální množství živin (trofické krmení – výživa střeva) stimuluje střevní prokrvení, zabezpečuje uvolňování střev- ních hormonů a udržuje střevní bariéru.

(18)

Schéma 8.5.1 Rozhodovací strom EV

EV – nutriční podpora je indikovaná

normální funkce GIT:

mateřské mléko standardní kojenecká standardní dětská výživa

abnormální funkce GIT:

proteinový hydrolyzát peptidový preparát

elementární výživa

stanovit způsob podávání EV: gastrická nebo transpylorická cesta

zahájit EV, podle potřeb pacienta určit celkovou a jednotlivé dávky stanovit metodu podávání EV: bolusová nebo kontinuální výživa

monitorování EV (komplikace a interakce)

Funkční GIT? parenterální

výživa

určit odpovídající přípravky enterální

výživy

NE

ANO

Tab. 8.5.1.1 Kritéria enterální nutriční podpory Nedostatečný

perorální příjem

Nemožnost pokrýt ≥ 60–80 % individuálních potřeb > 10 dní.

U dětí starších > 1 rok se doporučuje zahájit EV během 5 dní, u kojenců < 1 rok zahájit EV do 3 dnů od předpokládaného sníženého perorálního příjmu. Celkový čas potřebný na krmení u postižených dětí > 4–6 h/den.

Hmotnostní a růstové neprospívání

Nedostatečný růst a váhový přírůstek po dobu > 1 měsíc u dětí mladších 2 let.

Hmotnostní úbytek anebo neprospívání po dobu > 3 měsíců u dětí starších 2 let.

Posun o 2 pásma v percentilových grafech hmotnost/věk.

Kožní řasa – tricepsová konstantně < 5. percentil.

Pokles růstové rychlosti > 0,3 SD/rok.

Zpomalení růstové rychlosti >2 cm/rok po dosažení pubertálního věku.

Tab. 8.5.1.2 Klinické stavy vyžadující EV Nedostačující perorální

příjem

poruchy sání, polykání – prematurita, neurologické postižení (záchvatovité onemocnění, dysfagie), vrozené vady horního GIT (tracheoezofageální píštěl), tumory (dutiny ústní, hlavy a krku), poranění a rozsáhlé popáleniny tváře, kritické onemocnění (mechanická ventilace), těžký GER, averze k jídlu, anorexie, deprese

(19)

Poruchy digesce a absorpce cystická fibróza, syndrom krátkého střeva (SBS), nespecifický střevní zánět (IBD), malabsorbční syndrom spojený s potravinovou alergii (ABKM, polyvalentní potravinová alergie), enteritida spojená s chronickou infekcí (Giardia lamblia), protrahovaný průjem kojenců, intraktabilní průjem, závažná primární čí získaná imunodeficience, chronické jaterní postižení, GvH nemoc, střevní píštěl

Poruchy motility GIT chronická pseudoobstrukce, Hirschsprungova nemoc – rozsáhlé ileokolické postižení

Zvýšené nutriční požadavky a ztráty

cystická ﬁbróza, chronická onemocnění jednotlivých orgánů (ledviny, srdce, játra), IBD, mnohočetná traumata a rozsáhlé popáleniny Neprospívání, zástava růstu,

nebo chronická malnutrice (mimo výše zmíněných)

mentální anorexie, neorganická růstová stagnace

Crohnova nemoc primární léčba u naivních pacientů k indukci remise Metabolická onemocnění

PODÁVÁNÍ ENTERÁLNÍ VÝŽIVY

Rozhodování o podávání gastrickém či postpylorickém záleží na morfologické a funkční inte- gritě GIT, trvání EV a riziku aspirace (schéma 8.5.2).

Schéma 8.5.2 Rozhodovací strom pro PEG a sondovou nutriční podporu

dostatečný příjem živin a energie?

Gastrointestinální trakt je funkční a je možno ho použít

Ano (EV) Ne

méně než 4 týdny orálně sipping nebo NG sonda

riziko aspirace?

více než 4 týdny gastrostomie (PEG)

při riziku aspirace jejunostomie

parenterální výživa

ano ne

ano

ne duodenální či

jejunální sonda pokračuj v EV

gastrická sonda

parenterální výživa Indikovaná nutriční podpora?

(20)

Preferenčně se doporučuje intragastrické podávání EV. Postpylorický přístup je indikován v pří- padech s rizikem aspirací, u gastroparézy, žaludeční neprůchodnosti, po předchozích žaludeč- ních operacích, anebo u časné postoperační výživy po rozsáhlých břišních operacích. Postpylo- rické krmení se nedoporučuje u předčasně narozených novorozenců.

NAZOGASTRICKÁ (NG) SONDA

NG sondu má zavádět zkušený personál či jiný trénovaný poskytovatel péče. Hrozí totiž riziko zasondování do dýchacích cest a perforace jícnu či plic. Pokaždé se doporučuje ověření pozice NG sondy. Existují různé metody: RTG, auskultace vzduchového proudu, analýza aspirátu ... Všechny metody mají svoje nevýhody. Zatím neexistuje jednoznačná, praktická, lehce proveditelná a na- víc důkazy podložená metoda.

NAZODUODENÁLNÍ A NAZOJEJUNÁLNÍ SONDA

Jejich zavádění může být obtížné: existují metody zavedení naslepo, samospádem, zavedení za RTG asistence, endoskopické zavedení. Při zavádění mohou pomoci prokinetika. Procento úspě- chu se pohybuje i u vysoce sofistikovaných metod mezi 75–80 %.

Komplikace nazogastrických, enterálních sond jsou uvedené v tabulce 8.5.1.3.

PVC sondy se používají při frekventním zavádění (denní, každý 3–5 den), jemné silikonové a polyuretanové sondy mohou být ponechány in situ až 8 týdnů.

PERKUTÁNNÍ ENDOSKOPICKÁ GASTROSTOMIE ( PEG), ENTEROSTOMIE

Základním obecným pravidlem pro rozhodnutí o zavedení PEG (v některých případech enterostomie) je nutnost dlouhodobé enterální výživy (ve většině případů 4–6 týdnů). Klasická metoda je metoda „pull string“ podle Gauderera. Indikace a kontraindikace jsou uvedeny v tabulkách 8.5.1.4 a 8.5.1.5.

Tab. 8.5.1.3 Komplikace nazogastrických, enterálních výživových sond

Komplikace Příčina Prevence/léčba

spojené se sondou

ucpání

dislokace nazofaryngeální dyskomfort (dysfagie, žízeň, bolesti v krku) tracheoezofageální píštěl

nesprávná péče o sondu (zbytky léků, viskózní tekutiny, gravitační sety bez použití pumpy, malé lumen, kvasinková kolonizace, dysfunkce sondy), kašel, kýchání, zvracení, neúmyslné vytažení, použitá byla větší, tuhá nebo méně ohebná sonda, použití velké NG, NE nebo TE sondy s rozvojem tlakové nekrózy

proplachování před a po každém krmení a medikaci, ucpanou sondu se pokusit propláchnout teplou vodou, enzymaticky (papain), výměna sondy, kontrola polohy sondy před každým krmením, ev. repozice, používání menších, měkkých sond, jejich pravidelná výměna, používání menších, měkkých sond

nesprávné zavedení

endobronchiální, intrapleurální, intraperikardiální, intrakraniální

chybění dávení, polykání, navíc kašlací reﬂex, mechanická ventilace, porucha vědomí

kontrola pozice sondy po zavedení a před každým krmením

(21)

perforace orgánů s asociovanými komplikacemi

ezofageální a tracheoezofageální strom,

pneumotorax, empyem, mediastinitida, perikardiální výpotek, střevní pneumatóza

špatné zavedení sondy, reinzerce pevného zavaděče s již zavedenou sondou

opatrné zavádění, ověření pozice sondy před její ﬁxací

Tab. 8.5.1.4 Indikace PEG

Všechny chronické stavy spojené s malnutricí chronická plicní nemoc, vrozené srdeční vady, chronické renální selhání, syndrom krátkého střeva, AIDS, Crohnova nemoc, cystická ﬁbróza, některé vrozené metabolické vady

Neurologická postižení s poruchou polykání DMO, záchvatovité onemocnění, neuromuskulární nemoci, prolongované kóma

Onkologické stavy maligní tumory oblasti hlavy, krku, jícnu, před chirurgickou intervencí, chemoterapií a radioterapií

Chronická střevní pseudoobstrukce k výživě i dekompresi

Tab. 8.5.1.5 Kontraindikace PEG Relativní kontraindikace PEG

diafanoskopie při výkonu obezita, významná hepatomegalie nebo splenomegalie, vysoká intratorakální pozice žaludku, interpozice kolon, předchozí

gastrektomie, výrazná deformita pátěře – skolióza komorbidita pacienta portální hypertenze, těžká gastritida nebo

žaludeční vředy, masivní ascites, peritonitida, peritoneální metastázy, peritoneální dialýza, levostranný ventrikuloperitoneální shunt nemoci v terminálním stadiu se špatnou životní prognózou

Absolutní kontraindikace PEG

nemožnost horní endoskopie laryngeální nebo ezofageální striktury nekorigovatelná koagulopatie

nemožnost transluminace břišní stěny

(22)

PŘÍPRAVKY EV

Většina přípravků EV je v tekuté formě „ready to use“. Některé přípravky jsou ve formě práš- ku a smíchají se s vodou, mlékem, či pokrmem těsně před samotným krmením. Principiálně je lze rozdělit na „klasické přípravky enterální výživy“ a „suplementaci“. Klasické přípravky mohou svým složením představovat exkluzivní zdroj výživy s pokrytím všech nutričních potřeb pacienta. Jejich složení pokryje minimálně 100 % potřeby dané pro referenční populaci zdravých jedin- ců dané věkové kategorie. Mohou být podávány sondou, nebo perorálně. Přípravky by měly být přizpůsobené věku pacienta a přípravky, které jsou určené pro dospělé jedince, mohou být dětem podávány až od věku 8–10 let.

Isokalorické (1 kcal/ml) přípravky jsou určeny pro většinu pacientů. Přípravky s vyšší energetickou denzitou (1,5 kcal/ml) mohou být s výhodou využity u pacientů se zvýšenými energetic- kými potřebami.

Suplementární EV se podává jako přídavek k normální stravě s účelem navýšit energii, nebo jednotlivé nutrienty (bílkoviny, cukry, tuky). Suplementa představují koncentrovaný zdroj energie, nebo jednotlivých živin, ale nemusí pokrývat všechny složky balancované výživy.

Polymerní preparáty jsou většinou vyrobeny na bázi bílkoviny kravského mléka, jsou podávány buď formou orální, nebo sondou a pokrývají potřeby většiny pacientů.

Nízkomolekulární preparáty EV jsou proteinové hydrolyzáty nebo preparáty na bázi aminokyselin. Jejich indikací zůstává potravinová intolerance polymerních preparátů, anebo v některých případech závažná porucha střevní absorpce. Vzhledem k nelibé chuti jsou většinou podávány formou sondové výživy. Ve srovnání s polymerní výživou je nízkomolekulární výživa dražší a pro její podávání musí být specifická indikace.

Všechny přípravky EV jsou bez obsahu glutenu a většina je i bezlaktózových (nebo s minimál- ním množstvím laktózy). Izoosmolární preparáty (300–350 mOsm/kg) jsou preferovány před vy- sokoosmolárními (nízkomolekulární preparáty), protože mohou způsobovat u některých pacien- tů průjem. Vysokoosmolární preparáty se nedoporučují u transpylorického krmení (kontinuální intrajejunální krmení).

Pro většinu pacientů je vhodná výživa s obsahem vlákniny. Ta má současně s jejími fermentač- ními produkty – mastnými kyselinami s krátkým řetězcem pozitivní efekt na střevo jako takové, zabraňuje průjmu a zácpě. Doporučuje se kombinace rozpustné a nerozpustné vlákniny.

Preparáty s vysokým obsahem tuků, více než 40 % celkové energie, dovolují snižovat glykemic- kou nálož podávanou pacientovi a jsou s výhodou podávány pacientům ve stresovém metaboliz- mu (inzulinová rezistence, hyperglykemie, septikemie, postoperačně, popáleniny). Nadto snižují produkci CO₂, což může být výhodou u pacientů s plicním onemocněním (např. cystická fibróza).

Náhrada části tuku mastnými kyselinami se středně dlouhým řetězcem [Medium Chain Trigly- cerides (MCT) oleje] je výhodou u pacientů s těžkou formou maldigesce anebo malabsorpce tuků (cholestáza, exokrinní pankreatická insuficience, porucha enterohepatální cirkulace žlučových kyselin), u pacientů se syndromem krátkého střeva (SBS) a u ostatních pacientů se sníženou ab- sorpční plochou a s poruchou lymfatického systému střeva. Přes všechny výhody se extenzivní podávání MCT nedoporučuje: pro nižší energetickou denzitu (o 15 % méně energie na gram tuku) a nižší přívod esenciálním mastných kyselin.

Existují také speciální – orgánově specifické preparáty. Příkladem jsou přípravky se sníženým množstvím proteinů, určené pro pacienty s renálním postižením a s hyperamonemií, příprav- ky s MCT a s vyšším obsahem vitaminů rozpustných v tucích, které jsou určené pro pacienty s cholestázou, přípravky s MCT pro pacienty se SBS, přípravky s upraveným obsahem cukrů pro pacienty s galaktosemií a preparáty na bázi aminokyselin, nebo s extrémně hydrolizovanou bíl- kovinou, určené pro pacienty s alergií na bílkovinu KM, nebo s polyvalentní potravinovou alergií.

U dospělých pacientů se také používají imunomodulační přípravky s obsahem omega-3 LC PUFA, glutaminu, argirinu. U dětí se zatím neprokázal jejich benefit.

(23)

REŽIM PODÁVÁNÍ VÝŽIVY

Intermitentní podávání (bolusové) je považováno za standardní a více fyziologické i z hlediska výživy, vede k cyklickém vyplavování GIT hormonů a tím ke zlepšení trofiky střeva. Kontinuál- ní podávání výživy je upřednostňováno při intoleranci bolusového krmení a u některých skupin pacientů (srdeční selhání, závažné průjmy) vede k lepším hmotnostním přírůstkům a zlepšuje celkovou energetickou balanci. Je však spojeno s poruchou vyprazdňování žlučníku.

Komplikace sondové výživy jsou uvedené v tabulce 8.5.1.6.

Tab. 8.5.1.6 Komplikace EV

Komplikace Příčina Prevence/léčba

průjem nevhodná výživa u dítěte s alterovanými funkcemi GIT, vysoká rychlost podávání EV, intolerance bolusového podávání, vysoká osmolarita,

mikrobiální kontaminace, léky: např. ATB, laxativa

změna k hydrolyzovaným preparátům EV, modulární EV,

úprava rychlosti podávání EV,

frekventní podávání menších množství, kontinuální podávání,

zahuštění, kontinuální podávání, sterilní příprava a použití EV, kontrola preskripce nauzea anebo

zvracení

vysoká rychlost podávání EV zpomalené vyprazdňování žaludku, zácpa,

oodávání léků současně s krmením, psychologické faktory

úprava rychlosti podávání EV, poloha na pravém boku, prokinetika, adekvátní příjem tekutin a vlákniny, starostlivost o pravidelné

vyprazdňování, laxativa,

odstup mezi podáváním léků a výživy, ev. krátkodobé přerušení EV

regurgitace nebo aspirace

GER,

dislokace sondy,

vysoká rychlost podávání E, intolerance bolusového podávání

polohování, zahušťování stravy, kontinuální krmení, jejunální sonda, fundoplikace,

správná ﬁxace sondy s kontrolou polohy, úprava rychlosti podávání EV,

frekventní podávání menších množství, kontinuální podávání

DOMÁCÍ ENTERÁLNÍ VÝŽIVA (DEV)

Cílem DEV je zabezpečení efektivní nutriční podpory, podpora autonomie samotného pacienta i jeho rodiny a zlepšení kvality života všech zúčastněných. Optimálně má být DEV organizová- na multidisciplinárním nutričním týmem: ošetřující gastroenterolog, dietolog, zdravotní sestra, PLDD a lékárník.

Rodiče či ošetřovatelé musí projít tréninkem pod vedením nutričního týmu, mají být obezná- meni s důvody DEV, s předpokládanou délkou DEV, s možnými komplikacemi, s možnostmi kon- troly polohy sondy, se základy přípravy a podávání EV, s postupy v případě emergence a v nepo- slední řadě i s telefonním kontaktem na NT.

Před propuštěním do domácí péče musí být zabezpečena dodávka EV a přístrojové i sondové vybavení. Používání enterálních pump je mnohem výhodnější než bolusové podávání.

(24)

MONITORACE PODÁVÁNÍ ENTERÁLNÍ VÝŽIVY

Hlavním cílem monitorace EV je její bezpečné podávání a zajištění optimálního růstu pacienta s možností časného záchytu klinických komplikací a jejich řešení.

Pravidelné sledování pacienta na DEV představuje hodnocení jeho stavu výživy s následnou úpravou režimu a množstvím EV. Hodnotíme tělesnou hmotnost, délku/výšku, biochemické a hematologické parametry, celkový klinický stav a subjektivní potíže, GIT funkce, samotnou in- tegritu sondy a možné komplikace s ní spojené. Typ a frekvence monitorace EV závisí na závaž- nosti stavu a základní diagnóze.

Výhodami EV ve srovnání s parenterální výživou (PV) je zachovávání GIT funkcí, jednodušší technické provedení, vyšší bezpečnost a prevence závažných komplikací spojených s PV (sepse, jaterní postižení) a v neposlední řadě 2–4krát nižší náklady.

Pokud je to reálné, doporučuje se fyziologická cesta výživy: intragastrické podávání živin upřednostňujeme před postpylorickým, intermitentní (bolusové) před kontinuálním podáváním živin. Při EV plánované na dobu delší než 4–6 týdnů je indikovaná gastrostomie, nebo enterostomie. Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) je metodou první volby. Indikace a monitorace EV by měly být vedené multidisciplinárním nutričním týmem s dostatečnými zkušenostmi v prevenci komplikací EV.

8.6 PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA V PEDIATRII

V případě, že není možné po delší dobu zabezpečit doporučovanou potřebu živin perorální či enterální cestou, je indikována parenterální výživa. Nitrožilní výživa může být jenom částečná – parciální parenterální výživa, která v případě nutnosti doplňuje nedostatečnou výživu enterální.

Naproti tomu výhradní – totální parenterální výživa zabezpečuje prakticky všechny, nebo pře- vážně všechny potřeby živin nitrožilní cestou. Také při totální parenterální výživě je snaha o za- bezpečení tzv. minimální enterální výživy s ohledem na možnosti a klinický stav pacienta. Tato enterální výživa nemá významný efekt z hlediska krytí potřeb organizmu živinami, ale snižuje možnosti komplikací, jakými jsou atrofie sliznice střeva, nebo cholestáza při totální parenterální výživě.

Ve většině případů se v pediatrické parenterální výživě používají systémy all-in-one, připravo- vané individuálně pro každého pacienta. Dávkování se vždy určuje podle hmotnosti dítěte. Režim parenterální výživy, kontrola jednotlivých pacientů a laboratorní vyšetření, které pomohou včas rozeznat možná infekční a metabolická rizika, se musí řídit aktuálním stavem pacienta, charak- terem jeho základního onemocnění, délkou a druhem parenterální výživy.

Je nutné zdůraznit vysoce individuální přístup a nemožnost vytvářet univerzální schémata.

Pro dlouhodobou parenterální výživu, včetně domácí, je vždy nutné zavést centrální žilní katétr (nejčastěji Hickmannův či Broviacův katétr). Venózní porty v pediatrii nejsou vhodné k aplikaci dlouhodobé parenterální výživy, a to vzhledem ke strachu dětského pacienta před opakovaným napichováním a k vyššímu riziku okluze systému.

Dlouhodobou umělou výživu je u dětí s výhodou podávat pokud možno v domácím prostředí, a to z etických, společenských a ekonomických důvodů. Měla by být zavedena ihned poté, co to dovolí klinický stav nemocného dítěte. Domácí parenterální výživu zajišťují pediatrická nutriční centra, většinou při fakultních nemocnicích. Centralizace parenterální výživy je nutná vzhledem k potřebě koncentrace personálních sil, ekonomických prostředků i odborného zázemí.

POTŘEBA TEKUTIN

Potřeba tekutin je uvedena v tabulce 8.6.1. Je nutné si uvědomit, že množství a potřeba tekutin mají v pediatrii mnohem větší význam ve srovnání s dospělými pacienty, proto vyžadují větší

(25)

inzerce I

(26)

pozornost. Děti, zvláště kojenci, mají procentuálně výrazně vyšší obsah vody v těle a vyšší podíl extracelulárního prostoru. Potřeba se však v jednotlivých případech může u pacientů značně vý- razně lišit od doporučovaných hodnot.

Tab. 8.6.1 Stanovení potřeby tekutin u novorozenců, kojenců a dětí Denní potřeba tekutin v závislosti na věku

věk potřeba tekutin (ml/kg TH a den)

1. den života 50–70

1–6. měsíc života 100–150

7–12. měsíc života 100–120

2. rok života 80–120

3–5. rok života 80–100

6–10. rok života 60–80

11–14. rok života 60–70

Denní potřeba tekutin v závislosti na tělesné hmotnosti (zjednodušený výpočet)

tělesná hmotnost denní potřeba tekutin

1–10 kg 100 ml/kg

10–20 kg 1000 ml + 50 ml na každý kg nad 10 kg TH

nad 20 kg 1500 ml + 20 ml na každý kg nad 20 kg TH

8.6.1 MAKRONUTRIENTY

Doporučené dávky makronutrientů a energie jsou shrnuty v tabulce 8.6.1.1.

Tab. 8.6.1.1 Potřeba živin (g) a energie (kcal) na kg tělesné hmotnosti a den při PV

Věk Aminokyseliny Glukóza Tuk Energie

1. rok života 1,5–2,5 8–15 2–3 9–110

2. rok života 1,5 12–16 2–3 80–100

3.–5. rok života 1,5 12 1–2 60–80

6. –10. rok života 1,0 10 1–2 50–70

10. –14. rok života 1,0 8 1 50–60

(27)

BÍLKOVINY A AMINOKYSELINY

Pro zabezpečení dostatečné syntézy bílkovin a zamezení bílkovinného katabolizmu je důležité zajistit kvantitativně i kvalitativně dostačující přívod aminokyselin. Dostatečný pří- vod aminokyselin umožní správnou funkci jednotlivých orgánů a přiměřený růst organizmu.

Množství aminokyselin podávaných parenterálně je nižší než u enterálních režimů, protože obchází střevní absorpci a utilizaci. Dnes se prakticky výlučně používají 5–10% roztoky aminokyselin s obsahem jak všech esenciálních, tak i neesenciálních aminokyselin, zohledňující specifika dětského věku (cystein, taurin a tyrosin). Využitelnost aminokyselin pro syntézu bíl- kovin je však možná pouze v případě dostatečného množství neproteinové energie. Platí, že na každý gram aminokyselin (3,8 kcal/g AK) v infuzi by mělo být 30–40 kcal neproteinové energie, především ve formě sacharidů.

SACHARIDY

Sacharidy slouží především k zabezpečení rychle mobilizovatelné energie v organizmu (3,8 kcal/g glukózy), k prevenci hypoglykemie a zprostředkovaně k zamezení proteolýzy. Rovněž v dětském věku se v parenterální výživě používají zpravidla roztoky glukózy. Glukózu mohou uti- lizovat prakticky všechny tkáně lidského organizmu, většina však v závislosti na inzulinu (kromě CNS). U dětí je obvykle přívod glukózy v množství 10–15 g/kg a den dobře tolerován, má před- stavovat 60–75 % neproteinové kalorické potřeby. Vysoký přívod glukózy může vést i bez hyperglykemie ke zvýšené lipogenezi a k následné jaterní steatóze. Částečně je tomu možné zamezit relativním zvýšením podílu tuků na energetickém obsahu použitých roztoků.

TUKY

Infuze tuků umožňují přívod energeticky bohatých roztoků (9 kcal/g tuku), představují 25–40 % neproteinové kalorické potřeby u plné PV. V praxi je v podstatě nemožné pokrýt energetické po- třeby pacientů v parenterální výživě bez pravidelného podávání tukových emulzí v komplexní výživě, tukové emulze jsou též významným zdrojem esenciálních mastných kyselin. V pediatrii se zpravidla používají 20% emulze s nízkým poměrem lecithin/triacylglyceroly (u 10% emulzí je tento poměr dvojnásobný). Obdobně jako u dospělých, se používají preparáty na bázi kokosového (MCT), sojového, olivového či rybího oleje (omega-3 mastné kyseliny).

8.6.2 MIKRONUTRIENTY – ELEKTROLYTY, VITAMINY A STOPOVÉ PRVKY ELEKTROLYTY, VITAMINY A STOPOVÉ PRVKY

Elektrolyty, vitaminy a stopové prvky představují nevyhnutelnou a samozřejmou součást i jenom u krátce trvající PV. Doporučené dávky elektrolytů jsou shrnuty v tabulce 8.6.2.1.

U PV, trvající déle než nekolik dnů, je nutné podávat také vitaminy a stopové prvky. Doporučené dávky vitaminů jsou shrnuty v tabulce 8.6.2.2. Vzhledem ke stabilitě roztoku a možným precipi- tacím se doporučuje podávat je do posledních stovek mililitrů vaku. Většinou se střídají obden vitaminy a stopové prvky, u vitaminů je potřeba rozlišovat v tucích a ve vodě rozpustné vitaminy a podle režimu a vaku (s tukem či bez) je následně aplikovat.

(28)

Tab. 8.6.2.1 Průměrná potřeba elektrolytů na kg tělesné hmotnosti a den při PV

Elektrolyt Potřeba (mmol/kg TH a den)

sodík (Na) 3–5

draslík (K) 1–3

vápník (Ca) 0,1–1

u nezralých, předčasně narozených až 3

hořčík (Mg) 0,1–0,5

chlorid (Cl) 3–5

fosfor (P) 0,5–1

u nezralých, předčasně narozených až 2,5

Tab. 8.6.2.2 Denní potřeba vitaminů při PV

Kojenci /kg TH a den Děti/den

vitamin A (mg) 150-300 150

vitamin D (IU) 32 400

vitamin E (mg) 2,8–3,5 7

vitamin K (mg) 10 200

vitamin B1 (mg) 0,35–0,5 1,2

vitamin B2 (mg) 0,15–0,2 1,4

vitamin B5 (mg) 1–2 5

vitamin B6 (mg) 0,15–1 1,0

vitamin B12 (μg) 0,3 1,0

vitamin C (mg) 15–25 80

kyselina listová (μg) 56 140

biotin (μg) 5–8 20

niacin (mg) 4–6,8 17

8.6.3 PRAKTICKÉ PROVEDENÍ PV A PŘÍPRAVA INFUZNÍCH ROZTOKŮ

Příprava roztoků pro parenterální použití je spojena s více riziky, jakými jsou především infekč- ní kontaminace, inkompatibilita jednotlivých složek směsi, nebo inkompatibilita se současně parenterálně podávanými léky. Proto vyžaduje příprava těchto roztoků výraznou pozornost a zku- šenost. Infuzní roztoky by měly být, pokud je to možné, připravovány ve speciálních nemocnič- ních lékárnách, anebo farmaceutickými výrobci.

Jakékoliv současné parenterální podávání léku stejnou cestou nebo jejich přidání do již připra- veného roztoku by mělo následovat až po ověření jejich kompatibility. Hlavně u jednokomoro- vých systémů je nutné myslet na jejich lehce narušitelnou stabilitu.