Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta
Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Adiktologie
Bc. Lenka Richterová
Vstupní adiktologické vyšetření v kontextu psychodynamického přístupu
Initial interview with addicted people in the context of psychodynamic approach
Diplomová práce
Vedoucí práce: Mgr. Lenka Šťastná Ph.D.
Praha, 2018
1
Prohlášení:
Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci zpracovala samostatně a že jsem řádně uvedla a citoval/a všechny použité prameny a literaturu. Současně prohlašuji, že práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu
Souhlasím s trvalým uložením elektronické verze mé práce v databázi systému meziuniverzitního projektu Theses.cz za účelem soustavné kontroly podobnosti kvalifikačních prací.
V Praze, 20. 4. 2018
……….
Lenka Richterová
2
Poděkování:
Chtěla bych poděkovat vedoucí mé diplomové práce Mgr. Lence Šťastné Ph.D. za podporu, důvěru a zároveň cenné rady. Děkuji také pracovníkům Adiktologické ambulance za spolupráci při získávání dat.
3
Identifikační záznam
RICHTEROVÁ, Lenka. VSTUPNÍ ADIKTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ V KONTEXTU PSYCHODYNAMICKÉHO PŘÍSTUPU. [Initial interview with addicted people in the context of psychodynamic approach]. Praha, 2018. Počet stran 78, počet příloh 3. Diplomová práce. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Klinika, Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze. Vedoucí závěrečné práce Mgr. Lenka Šťastná Ph.D.
4
Abstrakt
Východiska: Vstupní adiktologické vyšetření je popisováno jako mapování rizikového chování pacienta ve vztahu k užívání návykových látek. Jeho součástí je i zhodnocení celkového stavu pacienta a následné stanovení terapeutického plánu. Jedná se o komplexní výkon, který je časově vymezen 60 minutami. Otázkou je, co tedy potřebujeme pro to, abychom mohli s pacientem naplánovat vhodnou léčbu a jakým způsobem tyto informace získat a zpracovat. Cíl: Cílem této diplomové práce je návrh struktury vstupního adiktologického vyšetření pro Adiktologickou ambulanci Kliniky adiktologie. V dalším kroku je pak cílem pilotní ověření v prostředí adiktologické ambulance a zpracování zkušeností adiktologa s tímto návrhem. Metody: Na základě odborné literatury formulujeme možný obsah výkonu „vstupní adiktologické vyšetření“. Zajímá nás nejen co dělat, ale i jak. V práci se pohybujeme v psychodynamickém kontextu. Následně navrhujeme Vstupní adiktologické vyšetření pro Adiktologickou ambulanci Kliniky adiktologie 1. LF a VFN v Praze. Tím zdůrazňujeme důležitost kontextu vyšetření. Adiktologické interview musí odpovídat zaměření a úkolům příslušné instituce. Na závěr krátce uvádíme zkušenost adiktologa s daným návrhem v této instituci. Diskuze a závěry: Docházíme k zjištění, že na adiktologické vyšetření je potřeba více času než jedna hodina. Také bychom rádi upozornili na potřebu výkonů adiktologa bez indikace psychiatra a výkonů pro pacienty, kteří nemají stanovenu diagnózu závislosti. Závěrem lze říci, že se nám na základě odborné literatury podařilo navrhnout strukturu a obsah indikačního pohovoru a vstupního adiktologického vyšetření.
Klíčová slova
Vstupní adiktologické vyšetření – Adiktologická ambulance – adiktologická diagnostika – adiktologický rozhovor
5
Abstract
Background: A initial interview with addicted people is described as a mapping of the patient's risk behavior in relation to the use of addictive substances. It also includes an assessment of the overall condition of the patient and subsequent determination of the therapeutic plan. It is a complex examination that which takes time for 60 minutes. The question is what should we do in this interview. How to make a plan for treatment with the patient. Objective: The aim of this thesis is to propose the structure of an aditological examination for the outpatient treatment center named Adiktologicka ambulance. The next step is to do the verification of the interview in practice. Methods: On the basis of professional literature, we formulate the possible contents of the "adictological input"
exercise. We are interested not only in what to do but also how. We work in a psychodynamic context. Subsequently, we propose initial interview for addected people in the outpatient treatment center for addiction. We highlight the importance of the institutional context. The interview must match the focus and tasks of the certain institution. Finally, we briefly present the experience of the worker with addicted people. Discussions and Conclusions: We found out that an initial examination took more than one hour. Also we would like to draw attention to the need for psychiatric indication of this interview and missing a examination for patients who do not have a diagnosis of addiction. In conclusion we have been able to propose the structure and content of the initial interview.
Key words
Initial interview - outpatient treatment centre for addiction – diagnostic interview – interview for addicted people
6
Obsah
Úvod, vstupní adiktologické vyšetření ... 8
1. Typy a způsoby vedení úvodního rozhovoru ... 10
1.1. Diagnostické interview ... 11
1.2. Terapeutické interview ... 12
1.3. Interview s rodinnými příslušníky a osobami blízkými ... 13
2. Rozbor vstupní situace, identifikace základních potřeb a podmínek spolupráce ... 14
3. Podrobná osobní anamnéza včetně rodinné, pracovní a sociální ... 18
4. Zhodnocení subjektivních obtíží ... 20
5. Studium dokumentace z předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích ... 22
6. Administrace dotazníkových metodik, strukturované interview ... 23
7. Vyšetření alkotestem/drugtestem, odběr biologického materiálu/kapilární krve v případě potřeby dalších vyšetření ... 30
8. Indikace dalších potřebných vyšetření ... 31
9. Vyhodnocení získaných poznatků ... 37
10. Edukace pacienta ... 38
11. Navržení vhodného postupu léčebných intervencí ... 40
12. Cíle výzkumu ... 42
7
13. Výzkumné otázky ... 42
14. Adiktologická ambulance Kliniky adiktologie 1. LF a VFN v Praze ... 43
15. Vstupní indikační pohovor ... 46
15.1. Současný stav ... 46
15.2. Návrh ... 47
16. Vstupní adiktologické vyšetření ... 52
16.1. Současný stav ... 52
16.2. Návrh ... 54
17. Kazuistika použití rozhovorového listu pro vstupní indikační rozhovor v praxi ... 63
17.1. Záznam z indikačního pohovoru ... 63
17.2. Zkušenost adiktologa ... 65
18. Diskuze a závěr ... 66
19. Seznam zkratek ... 68
Literatura ... 69
Přílohy ... 79
8
Úvod, vstupní adiktologické vyšetření
Adiktologie se jako obor definuje multidisciplinárně a multipřístupově a snaží se o integraci těchto pohledů. V současné době vzniká nový koncept léčby v adiktologických ambulancích se zdravotními adiktologickými výkony. Pracovní skupina k Seznamu zdravotních výkonů MZ v roce 2013 projednala a následně schválila návrhy České asociace adiktologů k zařazení ambulantních výkonů profese adiktologa do Sazebníku. (Sklenář, 2013). Od ledna 2014 je v Seznamu zdravotních výkonů šest adiktologických (Mravčík et al., 2016). K červnu 2016 se úhradu adiktologických výkonů podařilo nasmlouvat 11 organizacím pro 13 adiktologických ambulancí v 8 krajích.
Jedním z těchto zdravotních ambulantních výkonů je i Vstupní adiktologické vyšetření. To je popisováno jako mapování rizikového chování pacienta ve vztahu k užívání návykových látek (MZ ČR, 2016). Součástí je i zhodnocení celkového stavu pacienta a následné stanovení terapeutického plánu. Rozsah je vymezen v níže uvedených bodech, vedle nichž je vždy uvedena strana, na které se danému bodu věnuje pozornost v této práci.
Bod vyšetření Strana
1. Rozbor vstupní situace, identifikace základních potřeb a podmínek spolupráce 10 2. Podrobná osobní anamnéza včetně rodinné, pracovní a sociální 13
3. Zhodnocení subjektivních obtíží 15
4. Studium dokumentace z předchozích klinických, laboratorních a zobrazovacích vyšetření
16 5. Administrace dotazníkových metodik, strukturované interview 17 6. Vyšetření alkotestem/drugtestem, odběr biologického materiálu/kapilární krve v případě potřeby dalších vyšetření
23
7. Indikace dalších potřebných vyšetření 24
8. Vyhodnocení získaných poznatků 30
9. Edukace pacienta 30
10. Navržení vhodného postupu a léčebných intervencí 32
Jak vyplývá z následujících bodů, jedná se o velmi komplexní výkon časově vymezen 60 minutami. V oboru adiktologie jsou doporučené postupy zatím neexistujícím dokumentem,
9
který je připravován. To v praxi znamená nejednotnost postupu vstupního adiktologického vyšetření.
V rámci vyšetření potřebujeme dojít k tomu, co by se s klientem mělo dít dále. Musíme obhájit co, jak a proč děláme. Identifikace potřeb klienta, jeho silných a slabých stránek, je naprosto nezbytná. Co to ale v praxi znamená, se může tříštit. Sběr anamnézy je tradicí, ale je potřeba se ptát, k čemu slouží a za jakým účelem ji potřebujeme. Jen na základě anamnézy není možné určit léčebný plán a obsah další léčby. Otázkou tedy je, co potřebujeme pro to, abychom mohli s klientem naplánovat vhodnou léčbu, a jakým způsobem tyto informace získáme a zpracujeme.
Sbírání informací je bezcenné, pokud se nepřihlédne k situačnímu, komunikačnímu aspektu kontaktu. Situace, ve které se rozhovor odehrává, rozhodujícím způsobem ovlivňuje průběh a adiktolog má celou škálu formálních možností, jak aktivně tuto situaci spoluvytvářet. Podle Duhrssenové (1998) zde patří nejen prostory pracovny, které mohou být jak soukromé, tak velmi formální, ale i délka pohovoru, na kterou se připraví jak terapeut, tak pacient.
V této práci se nejdříve podíváme na jednotlivé body v rámci adiktologického vyšetření a pokusíme se na základě literatury formulovat jejich možný obsah. Zajímá nás nejen co dělat, ale i jak. V práci se pohybujeme v psychodynamickém kontextu. Nehledáme jeden správný způsob vyšetření, ale co nejvíce možných.
V praktické části se poté pokusíme šíři teoretické části zúžit do kontextu adiktologického vyšetření v Adiktologické ambulanci Kliniky adiktologie. Adiktologické vyšetření musí odpovídat zaměření a úkolům příslušné instituce.
10
1. Typy a způsoby vedení úvodního rozhovoru
Různí autoři dávají odlišný význam vstupnímu rozhovoru. Od pohledu optimistického, který věří v diagnostickou a terapeutickou prediktivní hodnotu, až po skeptický, který naprosto zpochybňuje úvodní diagnostiku a navrhuje zkusmou léčbu, která sama ukáže svoji vhodnost (Holub a Telerovský, 2013). Řádné vstupní vyšetření snižuje riziko předčasného odchodu z léčby (Kalina, 2008). V adiktologické ambulanci propojujeme diagnostiku s následnou léčbou. Je proto přínosné si po vstupním vyšetření vytvořit hypotézu o průběhu následné terapie. Tím také můžeme obhájit proč, co a jak děláme, případně odhadnout i časový rámec.
S touto hypotézou můžeme v průběhu terapie dále pracovat a buď ji potvrzovat, nebo vyvracet.
Úvodní rozhovor se dá rozdělit na explorativní nebo vztahově-dynamický. Explorativní přístup odpovídá zobecňujícímu a vysvětlujícímu. Zdůrazňuje opakující se zákonitosti a je postavený na modelu otázka-odpověď. Jak uvádí Telerovský s Holubem (2013), když se ptáme, nedostaneme víc než jen odpovědi. Protiváhu tvoří vztahově-dynamický model, který je subjektivně rozumějící a individuální, vystihuje jedinečnost pacienta. Srovnání deskriptivní a psychodynamické perspektivy je v tabulce 1.
Tabulka1: Srovnání deskriptivního a psychodynamického přístupu
Deskriptivní (MKN-10, DSM-V) Psychodynamická (OPD-2, PDM) Výhody ve výzkumu, srovnatelné homogenní
skupiny
Umožňuje diferencované porozumění, a tím uplatnění individuálního přístupu
Zaměřuje se na symptom a povrchnější jevy Zaměřuje se na otázky co je za symptomem Pacienta je zapotřebí precizně popsat Pacient je podněcován k introspekci
a asociaci: význam má subjektivní prožívání symptomu nejen symptom samotný
Symptom nemá smysl Symptom je intrapsychický a interpersonálně smysluplný
Osobnost diagnostika zůstává venku Plná subjektivní účast diagnostika včetně jeho prožívání
Terapeutický plán se dá vyvodit omezeně Cíle a plány jsou odvozené z diagnostického posouzení
K časovému faktoru se přihlíží omezeně Vznik, vývoj a průběh obtíží je významný Spektrum normální-patologické je často
předělené výčtem počtu symptomů
Kontinuální spektrum normální-patologické Snaha o ateoretičnost Aktivní generování předběžných hypotéz:
historicky-vývojových, vztahových,
11
strukturálních Re-medikalizace psychiatrie De-medikalizace Zdroj: Holub a Telerovský (2013, str. 21)
Další způsoby vedení rozhovoru se dají rozdělit na strukturované (Strukturovaný rozhovor zúčastněného pozorovatele podle Sullivana, 1953; přepracovaný rozhovor Sullivana Kindem, 1973; jedním z pokusů o strukturované intervium v adiktologii bylo i EuropASI - Evropský index závažnosti závislosti, Kokkevi, 1995) a nestrukturované (Deutschova asociativní anamnéza, 1939). Některé rozhovory se více soustředí na identifikaci motivace k léčbě (Gill et al., 1954). Diagnostický rozhovor Balinta (1961) zdůrazňuje interpersonální vztah a přenos.
Biografická anamnéza Schutze-Henckeho (1951) a Duhrssenové (1981) dává duševní potíže do kontextu pacientovy historie. Kernberg (1981, 1984) a na něho navazující STIPO (Structural Interview of Personality Organization, Clarkin et al., 2003) posuzují hlavně úroveň osobnostní organizace. Pro posouzení vstupního rozhovoru je podle Argelandera (1998) důležitý i jeho scénický rozměr.
Některé rozhovory jsou zaměřeny výzkumně. Na podkladu DSM-V vzniklo SCID 5 (Structured Clinical Interview for DSM-IV, First et al, 2015). Vůči MKN-10 se vymezuje původem německý manuál OPD-2(Operacionalizovaná psychodynamická diagnostika, pracovní skupina OPD-2, 2013), ve kterém se cyklicky střídají nestrukturované a explorativní fáze, za účelem hledání opakujících se disfunkčních vzorců vztahů a konfliktů. Dalšími příklady jsou AAI (Adult Attachment Interview, George et al., 1985) a CCRT (The core conflictual relationalship theme method, Luborsky, L., 1998).
O technice úvodního interview v psychoanalýze se začalo diskutovat od poloviny 50. let 20. století (Holub a Telerovský 2013). Existují různé styly jak rozhovor vést. Jedním z nich je klasický analytický přístup, který se dá popsat tak, že analytik nic neiniciuje, drží se v ústraní, pacienta neujišťuje. Tím umožní vytvoření přenosových reakcí, často doprovázených úzkostí a pocity ohrožení, na které pacient reaguje svými typickými obrannými mechanismy a typickými charakterovými a vztahovými vzorci. Tato situace podněcuje regresi. Velmi přímočaře se pak lze dostat do skrytých oblastí. Druhým způsobem je rozhovor strukturovanější, v němž se terapeut zaměřuje na symptomy a pacientovu historii. Tento druhý styl, jak uvádí Holub (2013), oslovuje racionální a dospělou vědomou část mysli. Mluví se o obtížích bez toho, aby se přímo na sezení zakoušely.
Sullivan (2006) rozděluje interview na tři typy:
1.1. Diagnostické interview
Účelem diagnostického interview je určení diagnózy a rada, někdy nalezení vhodné léčby i na jiném místě. Diagnostika se dá rozdělit na terapeutickou a nosologickou. Nosologická diagnostika má deskriptivní podobu a spočívá v třídění jednotlivých poruch. Mentzos (2012)
12
uvádí, že operacionalizovaná diagnostika podle DSM-V a MKN-10 přispěla k lepší reliabilitě (shoda mezi různými pozorovateli). Zpochybňuje ale validitu a upozorňuje na důležité aspekty geneze a psychodynamiky. Terapeutická diagnostika předpokládá následnou léčbu.
V Tabulce 2 vidíme základní odlišnosti mezi diagnózou a případovou formulací podle Mace a Binyon (2005), kterou přepracoval Holub a Telerovský (2013).
Tabulka 2: Srovnání diagnózy a případové formulace
Charakteristika Diagnóza Případová formulace
Formát Popisná diagnóza Vysvětlující shrnutí
Hledisko Co je obecné, sdílené,
společné?
Co je jedinečné?
Zdroj Strukturované vyšetření Interaktivní rozhovor
Používaná teorie Neutrální vůči teorii Informovaná teorie
Předpovídá Průběh onemocnění Odpověď na léčbu
Ve vztahu k léčbě Identifikuje léčbu Informuje léčbu Zdroj: podle Mace a Binyon (2005) přepracoval Telerovský a Holub (2013, str. 16)
Formulace případu se skládá ze tří komponent (Holub a Telerovský, 2013), a to z diagnostické formulace, klinické formulace a formulace postupu.
1. Diagnostická formulace pomáhá odpovědět na otázky, zda je původ problémů primárně organický nebo psychologický, jaká je závažnost, je potřeba akutní intervence, je prezentovaná situace psychotická, neurotická nebo souvisí s charakterem.
2. Klinická formulace je více vysvětlující a popisuje z dlouhodobého charakteru, odpovídá na otázku, jak se to stalo
3. Formulace postupu pak obsahuje cíle terapie, plán, techniky.
Známé je i přeceňování fungování pacientů, kteří jsou nám blízcí či naopak nálepkování pacientů, kteří nikoliv.
1.2. Terapeutické interview
Toto interview je úvodem ke krátké či dlouhodobé terapii. Úkolem je tedy jak diagnostika, tak i seznámení se s pacientem, aby jej mohl terapeut dále léčit. Formulují se tedy ohniska terapie (Sullivan, 2006).
13
1.3. Interview s rodinnými příslušníky a osobami blízkými
Důraz je kladen na vliv problémů na okolí, než na pacienta samotného.
V následujících kapitolách se budeme věnovat jednotlivým bodům vyšetření podle sazebníku.
14
2. Rozbor vstupní situace, identifikace základních potřeb a podmínek spolupráce
Situace prvního rozhovoru
Holub a Telerovský (2013) popisují začátek úvodního psychodynamického pohovoru tak, že vždy začíná navozením rozumějícího vztahu a sdíleného porozumění. Prvním úkolem pro terapeuta je přesvědčit pacienta v tom, že ho přijímáme, ceníme si ho a bereme ho jako jedinečnou osobu s jedinečnými problémy. Nabízíme mu spolupracující vztah se svým autentickým postojem a situací prvního rozhovoru mu poskytujeme první představu o povaze naší práce. To se dá vztáhnout nad rámec psychodynamických pohovorů.
Charmanová (2008, str. 54) kategorizuje události, úkoly a fáze prvního interview do následujících shluků:
1. „Vytvoření scény a struktury úvodního rozhovoru, pocitu bezpečí
2. Počáteční zapojení pacienta do účastného kontaktu a vyjevení problému 3. Hlubší zkoumání souvislostí a emoční vyjádření
4. Reflexe a pojmenování ohniska 5. Vyjasňování a prověřování ohniska 6. Utváření terapeutické aliance“
Úvodní sezení ovlivňuje mnoho faktorů - rozmanitost pacientova trápení, jeho motivací, vnitřních zdrojů. Proto je potřeba terapeutova pružnost v přecházení mezi různými diagnostickými styly (Holub a Telerovský, 2013). Řádné vstupní intervium snižuje riziko předčasného odchodu pacienta z léčby. Selhání léčby může také vycházet z nesprávné diagnostiky.
Důležité je nezaměňovat počáteční strach z pacientova odchodu z léčby, za skutečnou a neuvědomovanou obavu, že v léčbě nakonec zůstane (Holub a Telerovský, 2013).
Podle Busche (In Holub a Telerovský, 2013) je cílem vstupního vyšetření pacientovi poskytnou zkušenost s jeho způsobem práce – v Buschově případě psychoanalytickým. Snaží se proto nechat velký prostor pacientovi, naslouchat mu, a to nejen v obsahové stránce, ale také po stránce scénické a přenosově-protipřenosové. Omezuje tedy povzbuzování a kladení otázek v přesvědčení, že důležitý je i nevědomý materiál. Stejně tak i Ogden (1992) neodlišuje první sezení od další terapie. Oproti tomu pojetí Grosteina (2009) vstupní pohovor odlišuje. Ten rozšiřuje vstupní konzultace někdy až na 6 sezení a zaměřuje se hlavně na vhodnost pro léčbu. Anamnézu neodebírá, protože upozorňuje na to, jestli má vůbec smysl odebírat něco, co rychle zapomene. Nechává pacientovu historii postupně vystoupit samu.
Sullivan (1953, 2006) definuje rozhovor jako prostor pro studium interpersonálních vztahů, jehož údaje pocházejí ze zúčastněného pozorování. Hlavním zdrojem pozorování jeho osobnosti, je on sám. Procesy a jejich změny neprobíhají ve zkoumané osobě ani
15
pozorovateli, ale v situaci, která se vytváří. Sullivan také upozorňuje, že neexistují žádné objektivní údaje ani validní subjektivní údaje a problémem je také nestálost závěrů. Vytváří definici vstupního interview jako situace, kdy dochází v první řadě k vokální komunikaci ve skupině tvořené dvěma lidmi, více či méně dobrovolně utvořené, na progresivně se rozvíjející bázi vztahu mezi odborníkem a klientem. Účelem rozhovoru je objasnit charakteristické vzorce způsobu života pacienta, který je vnímá jako nepříjemné či cenné. Cílem je také odhalit, jaký pacient očekává přínos. Jde o to, směřovat jakým směrem jít, aby došel, kam chce. Vokální v tomto smyslu znamená nejen slovní komunikace, ale také intonace, tempo řeči a artikulace, což je považováno za indikátory významu. Počáteční odpor a nemotivovanost Sullivan nepojímá jako problém a upozorňuje, že pacient často změní postoj,
když přijde na to, že situace
a otázky mají nějaký smysl a že jen nechválí nebo neodsuzují. Důležité je povšimnout si důrazu na interpersonální rozměr a roli psychiatra jako zúčastněného pozorovatele.
Zahájení
Od okamžiku, kdy se terapeut a pacient setkají, se začínají projevovat důležité aspekty situace. Dokonce i před setkáním lze vnímat specifika. Například: Jakým způsobem se pacient objednal? Jak komunikoval v telefonu? Nebo šlo o náhodné setkání v čekárně bez předchozí domluvy? Ujišťoval se pacient o místě ordinace? Přichází včas? Atd. Při samotném setkání pak hraje roli způsob pozdravu a potřesení ruky. V úvodní části rozhovoru bychom pacienta měli informovat o cíli rozhovoru a časovém ohraničení. Sullivan (2006) doporučuje vyložit karty na stůl a shrnout pacientovi, co o něm zatím víme. Pacient má pak možnost na naše sdělení reagovat, případně ho i poupravit a uvést na pravou míru.
„Tento kolega mi vás posílá, abychom spolu probrali vaše obtíže s alkoholem a mluvili o možnostech co dále.“
Zároveň mu můžeme nechat co nejvíce prostoru pro vlastní sdělení (Holub a Telerovský, 2013). Například lze použít větu:
„Máme asi hodinu na rozhovor, ve kterém se společně pokusíme lépe porozumět vaším potížím. Povezte mi, s čím přicházíte?“
Pacient poté obvykle popisuje své problémy. Někdy popisuje somatické komplikace, někdy citové a vztahové obtíže. V této fázi můžeme nechat pacienta volně mluvit a postupně získávat první představu o obrysech pacientovy problematiky, o vážnosti a povaze problémů.
Začátek sezení provází i tvoření kontraktu. Ten je nalezením souhlasu mezi dvěma nebo více lidmi, jehož účelem je vyjasnění očekávání (Kalina, 2008). Součástí kontraktu je domluva o trvání sezení, o místě sezení, způsobu placení a sdělování informací ze sezení. Důležitou součástí je, aby byl uzavírán kontrakt z dospělé pozice, tedy ne ve změněných stavech vědomí
16
či pod vlivem návykových látek. Poradenský nebo léčebný kontrakt pak obsahuje cíle společné práce.
Nejdříve probíhá tvoření si předběžného dojmu ze situace (Sullivan, 2006). Interview může jít například „ztuha“ a je potřeba se hodně vyptávat. Nebo naopak může jít velmi snadno a není potřeba vyvíjet velké úsilí. Na základě tohoto dojmu lze pak uvažovat o pacientově obecné bdělosti – jak je vnímavý a v kolika oblastech, jak zřetelně souvisí jeho implikace.
Také pozornost může být odlišná. Pacient může být soustředěný, nebo mohou jeho pozornost odvádět například zvuky. Dále se vytváří dojem o inteligenci. První dojmy o ní však mohou být velmi zavádějící. Do této skupiny obecných charakteristik patří také schopnost reagovat a vnímavost. Ta je popsána jako schopnost číst, jak interview směřuje. Může být chápána jako spolupráce pacienta, nebo jeho neochota či záměrné zdržování interview. K těmto charakteristikám, které popsal Sullivan (2006), pro důležitost v adiktologii přidejme motivaci pacienta k interview.
Říčan (1979) začíná svůj rozhovorový list pozorováním a rozděluje ho do následujících kategorií:
a) Celkový dojem
Odpovídá informacím: zda je pacient sympatický či nikoli, působí jako integrovaný nebo rozervaný, zajímavý nebo nudný, sešlý, utrápený, slušný, asociální… Dojem je samozřejmě zatížen subjektivitou, ale může být cenným vodítkem a je možné ho dále kriticky zkoumat.
b) Zjev
Postava může být astenická, atletická, pyknická. Důležité jsou extrémy. Věnovat se můžeme obličeji, upravenosti, oděvu.
c) Motorika
Jde o držení těla (nenucené, strnulé, napjaté, …), gesta, mimiku.
d) Řeč
Důležité bývá tempo řeči (zrychlené, manické, zpomalené, depresivní), zda je pacient hovorný, zadrhává se, bohatost jeho slovníku, slang, intonace.
e) Emotivita
Rozeznáváme škály mezi radostí-smutkem, vzrušeností-klidem, ustaraností, rezignací, apatií, oploštělými emocemi. Pozorujeme i projevy emocí jako pocení, červenání, změny dýchání.
f) Chování k examinátorovi
17
Z toho, jak se pacient chová k nám, můžeme usuzovat na obvyklé chování k lidem obecně. Je ale potřeba, být s touto generalizací opatrní. Všímáme si navázání a udržení kontaktu, sdílnosti, závislosti či nezávislosti během interview, společenské formy.
g) Chování při testech
Všímáme si, jaký vliv mají testy na kontakt. Jaké má pacient pracovní tempo, postup práce.
Předběžné dojmy a pozorování mohou dát základ prvním hypotézám, které se během interview dají testovat.
18
3. Podrobná osobní anamnéza včetně rodinné, pracovní a sociální
Na konci rozboru vstupní situace bychom měli vědět, proč za námi pacient přišel. Nyní přichází na řadu otázka, kdo vlastně je. Zajímá nás současný stav, ale i jeho životní historie.
Téma anamnézy se zpravidla prolíná celým rozhovorem. Říčan (1979) navrhuje, ptát se v rámci anamnézy na hereditu, matku, manželství rodičů, rané dětství, sourozence, školu a vzdělání, erotický a sexuální život, děti, přátelství, hodnoty, zdravotní anamnézu. Dále se věnuje současné situaci pacienta, včetně práce a sociálního zajištění. Další možnou strukturou je Kalinův anamnestický list (příloha 3).
EuropASI (Kokkevi, 1995) je strukturované interview, které měří závažnost v 6 oblastech života, mezi něž patří:
základní údaje,
zdravotní stav,
užívání návykových látek (alkohol/drogy),
zaměstnání, podpora,
rodina, sociální vztahy,
právní anamnéza,
psychiatrická, psychologická anamnéza.
Během rekonstrukce minulosti můžeme dojít k tomu, že některé důležité chvíle mohou být nejasné, mimo dosah pacienta. Zde Sullivan (2006) navrhuje využití metody volných asociací.
„Zajímalo by mě, jak to bylo, řekněte mi, co vás k tomu napadá.“
Způsobů, jak anamnézu během rozhovoru zkoumat je několik, a proto nabízíme pohled některých odborníků.
V Deuschově asociativní anamnéze (1939, In Holub a Telerovský, 2013) ustupuje lékař do pozadí a nechává prostor pro pacientovy představy a asociace. Jeho svět tak může plastičtěji vystoupit do popředí a bude přístupnější pro zkoumání.
Schultz-Hencke (1951) mluvil o gestaltu tvaru, který vyplývá z anamnézy a podoby rozhovoru, kterou by měl terapeut vnímat a zachytit, čímž může lépe pochopit pacientovu specifičnost, individualitu. Schultz-Hencke ale oproti některým psychoanalytikům považoval sběr anamnézy za nezbytný k pochopení pacienta, nicméně zdůrazňoval, že samotné data nemohou zprostředkovat pochopení.
Argelander (1970) posouvá do popředí situační moment rozhovoru. Definuje první terapeutické interview jako zpravidla jednorázový, časově ohraničený rozhovor s pacientem, který slouží k určitému účelu. Pacientův vhled, způsob mluvení a verbální informace se zhušťují prostřednictvím vnějších omezení do uzavření výpovědi o jeho osobnosti. Terapeut
19
pak integruje objektivní, subjektivní a situační informace a hledá integrovaný osobnostní tvar.
Objektivními informacemi myslí osobní údaje, biografická, medicínská a sociální fakta.
Subjektivní údaje se vztahují k významu, který pacient přiděluje osobám, situacím a jevům.
Dají se získat pouze s pacientem a pacient je garantem správné interpretace subjektivních informací. Scénická nebo situační informace vyplývá ze společného zážitku situace vyšetření se všemi pocity a představami. Nástrojem vnímání je osobnost terapeuta, který vnímá nevědomé pole s pacientem. Pacient je v tomto vztahu partnerem. Tento přístup je zajímavý právě situačním charakterem.
20
4. Zhodnocení subjektivních obtíží
Jedním z témat k rozhovoru, které nabízí Říčan (1979) ve svém rozhovorovém listu, je prožívání nemoci a léčení a životospráva a volný čas. Doporučuje se ptát na kvalitu pocitů, na představy, obavy. Ptá se, kdy a za jakých okolností se obtíže objevily, jak se vyvíjely, v jaké denní době jsou horší, zda v pracovních nebo volných dnech, zda pacienta problémy děsí nebo je bezstarostný, co dělá, aby se obtíží zbavil, co mu problémy umožňují a znemožňují, jak na to reagují jeho blízcí. Pozornost je možné věnovat i tomu, jakým léčením už prošel a jaká je jeho zkušenost.
EuropASI (Kokkevi, 1995) se na konci každé své oblasti ptá na pacientovo hodnocení, jak moc ho daná oblast v životě trápí a jak moc je pro něj důležité oblast řešit. Následně se ptá i terapeuta, jak posuzuje klientovy potřeby v dané oblasti. V úplném závěru jsou otázky na zkreslení informací vědomou snahou klienta či špatným pochopením otázek.
Prožívání onemocnění a předpoklady pro léčbu tvoří i jednu z pěti os OPD-2 (2013). Každá metoda léčby totiž klade různé nároky na emoční a kognitivní připravenost pacienta ke spolupráci a na jeho schopnost snášet zátěž. Je proto potřeba posoudit jeho vhled na souvislosti onemocnění, na motivaci a okolnosti, jaké jsou zdroje jeho podpory a očekávání od léčby. Prožívání nemoci chápeme jako dílčí oblast způsobu zvládání a zpracovávání onemocnění. Obsahuje emoční, kognitivní a behaviorální procesy, které jsou ovlivňovány povahou a závažností onemocnění, sociálním prostředím, vztahem mezi terapeutem a pacientem, osobností, psychosociálním prostředím a motivací k léčbě. Určitá míra subjektivního utrpení je nezbytným předpokladem pro pacientovu ochotu se léčit (Freud In Pracovní skupina OPD, 2013). Zjišťujeme:
a) Dostatečnost zdrojů pro daný typ léčby b) Motivaci pacienta k léčbě
c) Míru subjektivního utrpení Hledáme odpovědi na otázky jako:
O jaké potíže jde? Jak vážné jsou potíže? Jak zasahují do pacientova života? Jak dlouho trvají? Kdy se objevily poprvé? Jaká je míra subjektivního utrpení pacienta? Jaké symptomy pacient popisuje především? Jaké oblasti se primárně týkají? Jak si pacient vysvětluje původ a povahu svých potíží? Je ochotný se zabývat psychodynamickými souvislostmi nemoci?
Jakou má pacient představu o léčbě, jakou by preferoval? Jakou odmítá? S jakou má zkušenost? Je utrpení takové, že pacienta nutí ke změně a k podstoupení léčby? Je motivovaný pro psychoterapii, kterou můžeme nabídnout? V čem vidíme zdroje pacientovy změny? Má je k dispozici a je schopný je využít? Do jaké míry je rozvinutá schopnost psychologického smýšlení? Introspektivní kapacita? Jaké jsou překážky změny? Jaké faktory udržují poruchu/problém? Jaké jsou sekundární zisky?
21
Existují dva pohledy na zvládání zátěže a rozlišují se podle toho, zda se zaměřují na podnět nebo na reakci (OPD-2, 2013). Modely zaměřené na podnět vnímají stres jako dílčí podnět.
Do této kategorie spadají výzkumy životních událostí. Oproti tomu modely pracující se stresem jako reakcí, považují stres jako nespecifický stav reakce organismu. Modely zvládání zátěže pak zdůrazňují individuální aspekt, který jedinec události přikládá (OPD-2). Když se pak zaměříme na obranné mechanismy a nevnímáme je jen jako dysfunkční patologické procesy, ale také jako výkon Já, který podporuje adaptaci, nejsou pak takovým protikladem ke zvládání zátěže, jako se může někdy zdát. OPD-2 jejich vztah popisuje tak, že obrany slouží intrapsychické regulaci (zpracování afektů), kdežto zátěž se týká spíše adaptačních úkolů včetně každodenních úkonů a zvládnutí onemocnění (např. závislosti). Adekvátní využití obran je tedy předpokladem konstruktivního zvládnutí onemocnění.
Psychoanalýza rozlišuje mezi primárními a sekundárními zisky z nemoci. Primárním ziskům rozumí tak, že nežádoucí pudové impulzy mohou nacházet uspokojení ve vytvoření symptomů, což vede k redukci napětí. Jedinec ještě cítí uspokojení, že nechtěné pudy jsou odehrávány nepřímo ve vnějším světě. Oproti tomu za sekundární zisk z nemoci je považováno veškeré uspokojení, které pacient z nemoci vědomě či nevědomě získává.
K tomu patří podpora či útěcha od okolí, úlevy od pracovních požadavků. Díky nemoci a jejímu chronickému rozvoji je možné uspokojovat regresivní motivy a přání. Přijetí role nemocného sebou přináší i řadu výhod. Na důsledky onemocnění se každý ze zúčastněných a okolí dívá jinak a dává mu jiný význam. Motivace k léčbě a změně také vychází z faktorů prožívání onemocnění. OPD-2 rozlišují motivaci podle očekávání pacienta od léčby. Podle toho jestli směřuje spíše k somatickému nebo psychoterapeutickému modelu léčby.
22
5. Studium dokumentace z předcházejících vyšetření klinických, laboratorních a zobrazovacích
Často diskutovanou otázkou je, zda by měl terapeut získávat informace i z jiných zdrojů než od pacienta. Také je důležité zvážit, co s nimi dále. Nakládání s těmito informacemi je značně choulostivé. Sullivan (2006) dospěl k přesvědčení, že je důležité vést intervium na základě toho, co se objeví během něj. Zároveň je ale možné nepřímo získané údaje využít k nenápadnému nasměrování rozhovoru.
Uvádí příklad, kdy mu vedoucí úřadu vlády poslal svého potenciálního budoucího zaměstnance, kvůli pochybnostem o jeho duševním zdraví, protože byl dva roky v psychiatrické léčebně. Během psychiatrického rozhovoru nic nenaznačovalo tomu, že by muž někdy trpěl duševní poruchou, a tuto možnost pokaždé kategoricky odmítal. Sullivan se ho proto velmi podrobně doptával na profesní životopis, a když došli na dané dva roky, doptával se. Muž nakonec začal mluvit o náročném rozvodu s manželkou, kvůli kterému byl hospitalizován (Sullivan, 2006).
Sullivan (2006) zdůrazňuje, že pacient si musí z rozhovoru něco odnést, a to by bylo ohroženo, pokud by terapeut hned ze začátku vytáhl esa z rukávu. Nicméně pokud pacient přichází pouze po předchozím objednání, sděluje mu všechny nevyvratitelné údaje oproštěné od důrazů na cokoliv. Důvěrný vztah mezi terapeutem a pacientem je v naší kultuře silně zakořeněný.
Přístup ke zprávám z jiných vyšetření se dá ošetřit formou kontraktu během úvodních sezení.
Někdy zprávy přinese sám pacient.
23
6. Administrace dotazníkových metodik, strukturované interview
V této kapitole se budeme věnovat dotazníkům a strukturovaným intervium, které se dají použít během adiktologického vyšetření. Dotazníky byly vyhledávány na základě rešerže ve vědecké databázi EBSCO a za použití dalších zdrojů jako jsou knižní publikace a webový vyhledávač Google. Dospěli jsme ke třem důležitým zdrojům, a to je banka evaluačních nástrojů EMCDDA (EIB – evaluation instrument bank, Evropské středisko pro drogy a drogové závislosti), australské review diagnosticko-screeningových nástrojů (Dawe et al., 2002) a review screeningových nástrojů vzniklé za podpory NADA (Network of alcohol and other drugh agencies, Deady, 2009). Po vyloučení duplicit jsme si stanovovali další výběrová kritéria jako jazyk (pouze angličtina, případně čeština), volná dostupnost dotazníku (vyloučili jsme placené nebo nedohledatelné) a použitelnost pro dospělou populaci (vyloučili jsme specifické skupiny a děti).
V první tabulce této kapitoly (Tabulka 3) uvádíme screeningové dotazníky. Jejich účelem je prvotní rozpoznání problému. Jejich otázky většinou kopírují kritéria závislosti. V této práci se jim nebudeme věnovat dopodrobna, protože jejich využití je určeno k rychlému zhodnocení a v adiktologickém vyšetření je potřeba hlubšího vhledu. Není nutné je používat v přesné podobě, ale mohou být inspirací. Zprostředkovávají první představu o tom, zda má pacient problém s návykovou látkou.
Tabulka 3 Screeningové dotazníky
Screening
Nástroj Zkratk a
Stručný popis Položky/ča s
Forma Látky Jazy k
Test pro
identifikaci poruch působených užíváním alkoholu
AUDIT , Babor et al., 2001
Včasnou detekci osob s rizikovou konzumací alkoholu
10 položek / 4 min.
dotazník alko Cz
Cut, Annoyed, Guilt, Eye-opener
CAGE, Ewing, 1984
identifikace problémů s alkoholem
4 položky dotazník /
rozhovor
alko Cz
Michigan Alcoholism Screening Test
MAST, Selzer, 1971
identifikace problémů s alkoholem
24 položek dotazník alko En
The Drug Abuse Screening Tes
DAST, Gavin, et al., 1989
Mapování problémů s drogami
28 / 10 položek
dotazník NL Cz
30ti denní test abstinence
Randák , Víchov á, 2010
Kalendářní metoda zaznamenávání
alko, gambl ing
Cz
24 Timeline
Followback Method
TLBF, Sobell, 1992
Získává informace o množství
konzumovaného alko
obvykle 3
měsíce alko En
The Alcohol, Smoking and Substance
Involvement Screening Test (
ASSIS T, WHO, 2002
Screening pro
problémové nebo rizikové užití tabáku, alkoholu, konopí, kokainu, amfetaminu stimulantů, sedativ, halucinogenů, opioidů
NL, alko, tabák
En
Drug Use
Disorders
Identification Test
DUDIT , Berman et al., 2005
Týká se problémů spojených s užíváním drog u klinické populace, může být užitečný ve výzkumech veřejného zdraví
11 položek dotazník NL En
The South Oaks Gambling Screen
SOGS, Nešpor, 1999
Dotazník mapující problémy s gamblingem
16 položek / 10-20 minut
dotazník Gamb ling
Cz
Dotazníky zjišťující závažnost závislosti jsou uvedeny v Tabulce 4. Podobně jako screeningové dotazníky vycházejí z kritérií pro diagnózu závislosti. Nicméně jejich výsledek má vyšší výpovědní hodnotu. Mohou nám také přiblížit jaký typ léčby je vhodný.
Tabulka 4 Dotazníky zjišťující závažnost závislosti
Závažnost závislosti
Nástroj Zkratk a
Stručný popis Položky
/čas Forma Látky Jazy k Severity of
Alcohol Dependence Questionnaire
SADQ, Stockw ell, et al., 1994
Určený k měření závislosti na alkoholu, rozdělen do pěti podskupin: fyzické příznaky odvykání, afektivní příznaky odvykání, craving, pití k oddálení abstinenčních příznaků, spotřeba alkoholu
20 položek
dotazník alko En
Short Alcohol Dependence Data
Questionnaire
SADD, Raistric k et al., 1983
Stejné zaměření jako SADQ 15 položek
dotazník alko En
Alcohol Dependence Scale
ADS, Skinner , Horn, 1984
Mapuje odvykací syndrom, narušenou kontrolu nad pitím, uvědomování si nutkání pít, zvýšenou toleranci alkoholu a chování zaměřené na vyhledávání příležitostí napít se
25 položek
dotazník alko Cz
Cannabis Problems
CPQ, Copela nd et
Posouzení závažnosti problémů související s užíváním 22
položek dotazník marih uana
En
25 Questionnaire al.,
2005
marihuany Leeds
Dependence Questionnaire
LDQ, Raistric k et al., 1994
Měří závislost, a také změny v úrovni závislosti, může být použit pro sledování postupu léčby, zhodnocení výsledků léčby. Také měří závislost u abstinujících pacientů.
alko, heroin, kuřáci
En
Severity of Dependence Scale
SDS, Gossop et al., 1995
Poskytují informaci o závažnosti závislosti na návykových látkách
5 položek
dotazník opioid y
CZ
Substance Dependence Severity Scale
SDSS, Miele et al., 2000
Hodnocení míry závislosti na různých látkách, hodnocení výsledků léčby
30-45 minut
semi- struktur ovaný rozhovo r
NL En
Fagerströmův test nikotinové závislosti
FTND, Králíko vá, 2004
Posouzení závažnosti nikotinové závislosti
6 položek / 5-10 minut
dotazník nikoti n
Cz
V Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN-10) je carving, neboli bažení, charakterizován jako
„silná touha nebo pocit puzení užívat látku nebo látky“. Doprovází pacienty nejen v léčbě.
Pokud se craving u klienta objeví, doprovází ho stres a zároveň zhoršení sebeovládání.
U klientů se objevuje i oslabení paměti, soustředění a schopnosti se správně rozhodovat (Smetanová, 2017). V Tabulce 5 jsou příklady dotazníků doptávajících se na carving, následně v Tabulce 6 jsou dotazníky na odvykací stavy a abstinenční příznaky.
Nešpor (In Kalina, 2003) uvádí, že k řadě relapsů a recidiv dochází, aniž by postižený pociťoval craving. Důvodem může být, že je craving nedostatečně uvědomovaný a nerozpoznaný, což může mít více příčin:
1. Nedostatečná schopnost uvědomění.
2. Cravingové pocity mohou odrážet i to, co dotyčný obecně postrádá (např. intimitu, pocity sounáležitosti).
3. Příčinou nedostatečného sebeuvědomění může být i nadměrná únava související s nevyváženým životním stylem.
4. Craving také ovlivňují nerealistické nároky na sebe a tendence si myšlenky související s cravingem zakazovat a nepřipouštět.
5. Rizikové je prostředí, kde může dojít k vyvolání chutí velmi rychle a téměř automaticky.
Například v prostředí, kde jsou látky snadno dostupné a kde často dochází k jejich aplikaci.
26 Tabulka 5 Dotazníky hodnotící craving
Craving
Nástroj Zkratka Stručný popis Položky/čas Forma Látky Jazyk Cocaine
Craving Questionnaire
CCQ, Tiffany et al., 1993
Hodnotí touhu užít, plány a záměry, předávání pozitivního výsledku, nedostatečnou kontrolu
45 položek dotazník kokain En
Marijuana Craving Questionnaire
MCQ, Heishman et al., 2001
Ptá se na demografii, historii užívání, pokusy o odvykání a současnou náladu
47 položek dotazník marihuana En
Penn Alcohol- Craving Scale
PACS, Flannery et al., 1999
Soustředí se na frekvenci, intenzitu a trvání myšlenek o pití, jednotlivec hodnotí svou schopnost odolat chutím, a jaká je chuť během posledního týdne.
5 položek dotazník alkohol En
Weiss Cocaine Craving Questionnaire
Weiss et al., 1995
Ptá se na intenzitu užívání, frekvenci, reakce na drogové podněty, předpokládanou pravděpodobnost užití
3-5 položek dotazník kokain En
Brief Substance Craving Scale
BSCS Intenzita a frekvence je zaznamenávána na 5stupňové škále
16 položek / 10 minut
dotazník NL En
Obsessive Compulsive Drug Use Scale
OCDUS Reflektuje obsesi a kompulzi týkající se cravingu a chování vztahujícího se k užívání
dotazník NL En
Visual Analogue Scale
VAS Zaznamenání
nejsilnějšího cravingu v posledním týdnu na 100 mm škále
dotazník NL En
Tabulka 6 Dotazníky zjišťující odvykací stav a abstinenční příznaky
Odvykací stav a abstinenční příznaky
Nástroj Zkratka Stručný popis Položky/čas Forma Látky Jazyk Amphetamine
Withdrawal Questionnaire
AWQ Zjišťuje odvykací příznaky od amfetaminu
dotazník amfetamin En
Amphetamine Cessation Symptoms Assessment
ACSA Zjišťuje odvykací příznaky od amfetaminu
16 položek dotazník amfetamin En
Clinical Opiate
COWS, Wesson et
Měření odvykacích
symptomů z
11 položek dotazník opiáty En
27 Withdrawal
Scale
al., 2003 buprenorfinu Subjective
Opioid Withdrawal Scale
SOWS, Handelsman et al., 1987
Subjektivní hodnocení odvykacích
příznaků z opiátů na škále
16 položek / 10 minut
dotazník opiáty En
Objective Opiate Withdrawal Scale
OOWS, Handelsman et al., 1987
Podklad pro
rozhovor a
pozorování na hodnocení
odvykacích příznaků z opiátů
10 minut rozhovor a
pozorování opiáty En
Marlatt a Gordonová (In Wallace et al., 2008) popisují vysoce rizikové situace, které ohrožují sebekontrolu jedince a zvyšují riziko relapsu. To, zda člověk uklouzne, určuje způsob jejich zvládání. V Tabulce 7 jsou uvedeny dotazníky pracující s rizikovými situacemi.
1. Negativní emocionální stavy: Příčiny těchto stavů jsou většinou intrapersonální a mezi nejčastější patří frustrace, vztek, úzkost, deprese či nuda. Ke zvládnutí těchto pocitů Kalina (2015) uvádí, že klíčové je rozpoznat důvody, proč se klient cítí skleslý. Důležité je snažit se myslet pozitivně, nezůstávat o samotě, udělat si radost.
2) Intrapersonální konflikty: Patří sem negativní konfliktní vztahy s partnery, přáteli a členy rodiny i konfrontace v zaměstnání či v jiných sociálních situacích. Účinnou strategií v takovýchto situacích je co nejrychleji je opustit (Kalina., 2003, 2015).
3) Sociální tlak: Sociální tlak může být způsoben například setkáním s drogovým známým, který mi drogu nabídne. Může však být i nepřímý, kdy se závislý nachází v blízkosti osoby či skupiny, které užívají drogy, například na párty. Klient by se měl snažit takovým situacím vyhýbat, dopředu si plánovat jak zareaguje a učit se odmítat. Pokud se do takové situace dostane, může využít pomoc přátel (Kalina, 2003, 2015).
Tabulka 7 Dotazníky na rizikové situace
Rizikové situace
Nástroj Zkratka Stručný popis Položky/čas Forma Látky Jazyk Situational
Confidence Questionnaire
SCQ, Barber, 1991
Respondenti zvažují popsanou situaci a hodnotí své přesvědčení, že budou schopni své nutkání zvládnout
39 položek dotazník alko, verze pro heroin
En
Injecting Risk Questionnaire
IRQ, Center for Research on Drugs and Health Behaviour,
Posuzuje úrovně rizikového chování spojeného s injekčním užíváním
17 položek / 5 minut
dotazník /
rozhovor
injekční En
28 1982
Drug Avoidance Self-Efficacy Scale
DASES, Martin, 1992
Posuzuje důvěru klienta ve svou schopnost úspěšně zvládnout rizikové situace
16 položek dotazník En
Komplexnější posouzení závislostních problémů přináší dotazníky uvedené v poslední tabulce této kapitoly (Tabulka 8). V českém prostředí je nejznámější EuropASI (Evropský index závažnosti závislosti, Kokkevi, 1995) a MAP (Maudsley Addiction Profile, Marsden, 1998).
Tyto dotazníky se doptávají na více oblastí, které souvisejí s užíváním návykových látek.
Věnují se jak samotnému užívání, tak i například zdravotnímu stavu, právním problémům, sociální oblasti, psychologickým problémům, atd.
Tabulka 8 Dotazníky a strukturované rozhovory na celkové posouzení závislosti
Celkové posouzení
Nástroj Zkratka Stručný popis Položky
/čas Form a
Látky Jazy k Opiate
Treatment Index
OTI, Darke et al., 1995
Vytvořený za účelem měření efektivity drogových služeb. Měří 6 výstupů léčby, užívání drog, rizikové chování vzhledem k HIV, sociální fungování, kriminalitu, zdravotní stav, psychologické fungování.
20-30 minut
struktu rovaný rozhov or
opiáty CZ
Maudsley Addiction Profile
MAP, Marsden et al., 1998
Pokrývá 4 základní oblasti: užívání drog, rizikové chování, fyzické a psychologické zdraví a osobní/sociální fungování.
60 položek / 5-15 minut
dotazn
ík NL Cz
Addiction Severity Index
EuropA SI, Blacken et al., 1994
Pro diagnostickou evaluaci a hodnocení změny v klientově stavu a výstupech léčby. Nástroj předpokládá, že léčba uživatelů návykových látek je schopna zacílit všechny problémy, které mohou přispívat k a/nebo vycházet z užívání drog.
200 položek / 45 minut
struktu rované intervi ew
NL Cz
Addiction Severity Index - Gambling
ASI-G, Oberg et al., 1999
Screening problémů s gamblingem 20 minut
struktu rované intervi ew
gamblin g
En
Brief Treatment Outcome Measure
Pro hodnocení výsledků léčby v konkrétních oblastech
10-20 minut
En
Health of the Nation Outcome Scale
HoNOS, Wing et al., 1998
Určený k hodnocení celkového zdravotního stavu a sociálního fungování duševně nemocných. Měří závažnost agrese, sebepoškozování, užívání alko a drog, paměť, orientaci,
12
položek En
29
fyzické problémy, poruchy nálad, halucinace a bludy, soc. vztahy a prostředí.
30
7. Vyšetření alkotestem/drugtestem, odběr biologického materiálu/kapilární krve v případě potřeby dalších vyšetření
Nejčastěji se v adiktologických službách provádí orientační vyšetření na přítomnost návykové látky v těle. Testy je možné realizovat ze vzorků vlasů, potu, slin, moči, krve či dechové zkoušky. Testy z moči patří k nejčastěji využívaným typům testů, a to pro jejich nízké náklady, ale i vyšší koncentraci metabolitů drog. Na výběr je z testů multi-packů, které detekují přítomnost více látek nebo testů pouze pro jednu látku. Na pracovištích existují různá pravidla pro kontrolu odběru vzorku, protože může snadno dojít k falšování. Je důležité mít na zřeteli, že se jedná o testy screeningové, to znamená, že jejich výsledek může být i falešně pozitivní či negativní. Z důvodu objektivity by měl být laboratorně konfirmován. Jeho výsledek také neříká nic o kontextu, jednorázovosti nebo dlouhodobosti užívání, o množství a koncentraci v těle. Test také nedokáže určit, jestli se skutečně jedná o látku z léčiva či nelegální (Vondrová, 2016).
Další možností testování jsou testy na infekční onemocnění (HIV, HVC, HVB, Syfilis).
Infekční nemoci patří mezi nejzávažnější zdravotní důsledky injekčního užívání. To vede v populaci uživatelů k vyšší nemocnosti a úmrtnosti než ve všeobecné populaci, ale také k ohrožení všeobecné populace (Šulcová, 2011). Publikace vydaná NMS (Národní monitorovací středisko pro drogy a drogové závislosti) definuje nezbytné podmínky pro testování na infekční nemoci v nízkoprahových zařízeních (Dolanská et al., 2004):
Vhodné prostory
Vnitřní směrnice nebo manuál pro odebírání vzorků, provádění testování, úklidu, likvidace, desinfekce
Zajištění konfirmačního testu ve standartní laboratoři
Vedení dokumentace
Podávání hlášení o počtu vyšetření, nakažení (specifické pro každou nákazu)
Dodržování mlčenlivosti
Pracovníci jsou řádně proškoleni
