UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE
1. LÉKAŘSKÁ FAKULTA
DIPLOMOVÁ PRÁCE
2011 Bc. Lucie Burešová
Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta
Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Intenzivní péče
Bc. Lucie Burešová
Týrané dítě hospitalizované na jednotce intenzivní péče
Abused child hospitalized in intensive care unit
Diplomová práce
Vedoucí závěrečné práce: PhDr. Jaroslava Hanušová, Ph.D.
Praha, 2011
Prohlášení:
Prohlašuji, ţe jsem závěrečnou práci zpracovala samostatně a ţe jsem řádně uvedla a citovala všechny pouţité prameny a literaturu. Současně prohlašuji, ţe práce nebyla vyuţita k získání jiného nebo stejného titulu.
Souhlasím s trvalým uloţením elektronické verze mé práce v databázi systému meziuniverzitního projektu Theses.cz za účelem soustavné kontroly podobnosti kvalifikačních prací.
V Praze, 02.05.2011 Bc. Lucie Burešová
Děkuji PhDr. Jaroslavě Hanušové, Ph.D. za odborné vedení práce, poskytování rad a materiálních podkladů.
Obsah
ÚVOD ... 9
1 TEORETICKÁ ČÁST ... 10
1.1 Násilí na dětech ... 11
1.1.1 Historie ... 11
1.1.2 Syndrom CAN ... 12
1.1.2.1 Fyzické týrání ... 12
1.1.2.2 Psychické týrání ... 13
1.1.3 Sexuální zneuţívání ... 13
1.1.3.1 Bezdotykové sexuální zneuţívání ... 13
1.1.3.2 Dotykové – kontaktní sexuální zneuţívání ... 14
1.1.3.3 Fenomén CSEC ... 14
1.1.4 Zanedbávání ... 14
1.1.5 Zvláštní formy ... 15
1.1.5.1 Šikana ... 15
1.1.5.2 Systémové týrání ... 16
1.1.5.3 Münchhausenův syndrom ... 17
1.1.5.4 Shaken baby syndrom ... 17
1.2 Epidemiologie ... 18
1.3 Rizikové faktory pro syndrom CAN ... 18
1.3.1 Skupiny dětí ohrozené CAN ... 19
1.3.2 Rizika na straně rodiče ... 19
1.3.3 Rizikové prostředí ... 20
1.4 Týrané dítě a obor pediatrie ... 20
1.4.1 Dětské jednotky intenzivní péče ... 20
1.4.2 Doporučený postup ošetřování týraného dítěte ... 20
1.4.3 Zdravotnická dokumentace ... 22
1.4.4 Přístup zdravotníků ... 23
1.5 Vyšetření a diagnostika ... 24
1.5.1 Anamnéza ... 24
1.5.2 Vlastní vyšetření lékařem ... 24
1.5.3 Projevy týrání pozorovatelné v chování dětí ... 26
1.6 Jednotlivé oblasti tělesných postiţení ... 26
1.6.1 Chirurgie a traumatologie ... 26
1.6.1.1 Hlava a mozek ... 27
1.6.1.2 Hrudník a břišní dutina ... 27
1.6.1.3 Skelet ... 27
1.6.2 Gynekologie ... 28
1.6.3 Kůţe ... 29
1.7 Klinický obraz ... 29
1.8 Léčba ... 30
1.8.1 Tělesná terapie ... 30
1.8.2 Psychologická terapie ... 30
1.9 Následky ... 31
1.10 Prevence ... 32
1.10.1 Národní strategie prevence násilí na dětech na období 2008-2018 ... 32
1.10.2 Světové trendy ochrany dětí ... 33
1.11 Legislativa ... 33
1.11.1 Zákony a stanovy upravující týrání ... 34
1.11.1.1 Úmluva o právech dítěte ... 34
1.11.1.2 Trestní zákoník ... 34
1.11.1.3 Zákon o přestupcích ... 35
1.11.1.4 Zákon o sociálně-právní ochraně dětí ... 35
1.11.1.5 Zákon o rodině ... 36
2 PRAKTICKÁ ČÁST ... 37
2.1 Cíle praktické části práce ... 38
2.1.1 Výzkumné otázky ... 38
2.1.2 Cíle výzkumu ... 38
2.2 Dílčí cíle ... 38
2.3. Hypotézy ... 39
2.4. Metodika výzkumu ... 39
2.5 Charakteristika a technika výběru respondentů ... 40
2.6 Způsob distribuce dotazníků ... 40
2.7 Zpracování údajů ... 40
2.8 Prezentace získaných údajů ... 42
2.8.1 Návratnost dotazníkového šetření ... 42
2.8.2 Identifikační údaje ... 43
2.8.3 Vlastní dotazník ... 45
2.8.4 Náměty a připomínky ... 74
3 DISKUSE ... 75
ZÁVĚR ... 79
LITERATURA A PRAMENY ... 80
Anotace
Příjmení a jméno: Burešová Lucie Katedra: Ošetřovatelství
Název práce: Týrané dítě hospitalizované na jednotce intenzivní péče
Vedoucí práce: PhDr. Jaroslava Hanušová, Ph.D.
Počet stran: číslované: 69, nečíslované: 22 Počet příloh: 4
Počet titulů pouţité literatury: 24
Klíčová slova: týrané dítě, zneuţívané dítě, syndrom CAN, šikana, sexuální zneuţívání, kritické stavy u dětí
Souhrn:
Práce se zabývá tématem týrání dětí a především přístupem sester jednotek pediatrické intenzivní a resuscitační péče k dítěti v případě, ţe následky týrání vedou k hospitalizaci. Práce je rozdělena na část teoretickou a část praktickou. V teoretické části je detailně popsáno téma týrání dětí. Praktická část je zpracována formou výzkumu – dotazníkovým šetřením. Dotazníky byly rozdány sestrám pracujícím na pediatrických jednotkách intenzivní a resuscitační péče. Zjišťovány byly znalosti a názory sester vztahující se k tématu týrání dětí. Tato práce by měla přispět k lepšímu zvládnutí co nejšetrnější péče o děti, které se vlivem týrání ocitly v kritickém stavu na jednotkách intenzivní a resuscitační péče.
Annotation
Surname and name: Burešová Lucie Department: Nursing
Title of thesis: Abused child hospitalized in intensive care unit
Consultant: PhDr. Jaroslava Hanušová, Ph.D.
Number of pages: numbered: 69, without numbers: 22 Number of appendices: 4
Number of literature items used: 24
Key words: battered child, abused child, Child abuse syndrome, vexation, sex abuse, critical states in childhood
Summary:
The work discusses the theme of abused children hospitalized in Intensive care units.
Especially it is studying approach of the nurses of intensive care units to the children hospitalized for the reason of serious results of ill-treatment. The work is divided into the theoretical and practical part. In the theoretical part there is detailed characterization of the main topic - child abuse. The practical part is processed in form of research through the medium of lists of questions. Lists of questions were distributed to the nurses of intensive care units. It was research for the knowledge and view of nurses in questions of child abuse. This work would contribute to better providing of precise care for abused children in critical state hospitalized in intensive care units.
9
ÚVOD
Týrání dětí je v současné době velmi diskutované téma. Případy jsou často medializovány a to přispívá ke znepokojení veřejnosti. Přibývá odborníků, kteří se snaţí vyřešit problémy, které se k týrání dětí váţou publikováním odborných prací k edukaci laiků i odborné veřejnosti. Týrání dětí je snadno přehlédnutelné. Můţe být utajeno i před zraky nejbliţšího okolí dítěte. Zdravotníci jsou díky svému vzdělání způsobilí jeho varovné signály zaregistrovat. K odhalení často dochází v nemocničních zařízeních. Zvláště sestry, které mají k pacientům velmi blízko, mohou zaznamenat různé příznaky týrání. V podezřelých případech pak můţe být týraným dětem, ale i jejich rodinám, včas pomoţeno, pokud zdravotnický pracovník jedná podle správných algoritmů. Není jednoduché týrání poznat, můţe dojít k záměně s příznaky onemocnění.
Právě včasné rozpoznání a intervence jsou ovšem esenciálně důleţité, protoţe hrozí opakování incidentů a další zatěţování dítěte. Hlavní roli hrají a vţdy budou hrát rodinní příslušníci, protoţe zdravotnický pracovník stráví s pacientem nepoměrně kratší dobu. Příznaky týrání dětí nejsou ve většině případů průkazné a nepochybné.
Podstatnou úlohu má práce praktického lékaře pro děti a dorost.
Bohuţel rodiče přicházejí s dítětem často aţ dlouho po incidentu a zpravidla týrané děti předvádějí hezky oblečené a upravené a přístupem dokazují svou laskavost.
Nebezpečí přehlédnutí se ještě zvyšuje tím, ţe setkání s podezřelými příznaky jsou zdravotníky zaţívána jako velká psychická zátěţ spojená s obavami a nejistotou.
Vyšetřování je časově náročné a je spojeno s mnoha právními i etickými pravidly, se kterými není kaţdý zdravotník důsledně seznámen.
10
1 TEORETICKÁ ČÁST
11
1.1 Násilí na dětech
Podle odhadů je v současné době jen v České republice týráno aţ čtyřicet tisíc dětí. V naprosté většině případů není týrání odhaleno a trvá po celé dětství dítěte. To obvykle není schopné samo se dovolat pomoci. Kolem padesáti dětí za rok zde na následky týrání a špatného zacházení umírá. Smrtelnými následky jsou ohroţeny zvláště děti v kojeneckém a batolecím věku. Nejmenší děti jsou totiţ bezbranné a tedy snadno zranitelné. Týrané dítě často ani nechodí ven, mnohdy nenavštěvuje ţádná kolektivní zařízení. Je časté, ţe unikají i lékařskému dohledu. Ţivot týraného dítěte tak často závisí pouze na všímavosti okolí a včasném oznámení příznaků, které týrání nasvědčují. Nejedná se jen o povinnost morální, ale také právní. Hrozí moţnost trestního postihu za její zanedbání. (23,6)
1.1.1 Historie
O nejrůznějších způsobech týrání se zmiňuje jiţ nejstarší literatura. Zmínky o takovém činění je moţné najít i v bibli. Zřejmě první zmínky o nevhodném zacházení s dětmi pocházejí ze starého Egypta. Jednalo se o tělesné napadání a zanedbávání dětí.
Ve starověkém Římě existovalo právo „patria potestas“, tedy právo otce nakládat s dítětem jako s vlastním majetkem podle libosti. (2, 7, 10, 17, 23, 24, 14)
Roku 1883 byla zaloţena v Liverpoolu První Národní společnost prevence proti krutostem na dětech. Přibliţně v této době začala celospolečenská debata o formulování myšlenky týrání a napadání dětí. Jedná se o období významného zdokonalování radiologie. (2, 7, 10, 17, 23, 24, 14)
V roce 1946 John Caffey publikoval svou práci o zlomeninách a hematomech nenáhodného traumatického původu. Roku 1953 americký lékař Silverman popsal syndrom sloţitého poranění dítěte nezaviněného úrazem. Na zasedání Americké pediatrické společnosti v roce 1961 Henry Kempem zavedl pojem „battered child“ (týrané dítě). Napomohl hlubšímu vnímání násilí na dětech i v dalších oblastech, coţ vyústilo aţ k zavedení pojmu „child abuse“ (zneuţití dítěte). Zprvu byla vnímána převáţně aktivní forma, tedy fyzické ubliţování dítěti, později, s objevením psychického a emocionálního týrání, byl zaveden pojem „child neglect“ (zanedbávání dítěte). (2, 7, 10, 17, 23, 24, 14)
12
Později došlo i ke změnám v legislativě. V roce 1977 byl poprvé popsán syndrom barona Prášila v zastoupení, nebo-li Münchhausen syndrom (by proxi). (2, 7, 10, 17, 23, 24, 14)
1.1.2 Syndrom CAN
Syndrom CAN, nebo-li Child Abuse and Neglect, tedy syndrom týraného, zanedbávaného a zneuţívaného dítěte. Syndrom CAN je definován jako poškození tělesného, duševního i společenského stavu a vývoje dítěte, které vznikne v důsledku jakéhokoli nenáhodného jednání rodičů nebo jiné dospělé osoby, jeţ je v dané společnosti hodnoceno jako nepřijatelné. (1, 7, 13, 23)
1.1.2.1 Fyzické týrání
Fyzické týrání je moţné definovat jako tělesné ublíţení dítěti či nezabránění ublíţení či utrpení dítěte. (6, 7, 13, 16, 19, 23)
Jedná se především o nepřiměřené bití rukou, například facky a pohlavky, bití různými nástroji, často běţně dosaţitelnými v domácnosti jako např. vařečka, řemen, hadice. Dalšími způsoby jsou kopání do dítěte či údery pěstí. Při tomto násilí často dochází k poranění vnitřních orgánů, způsobení bodných, řezných a sečných ran. I zde je moţné zaznamenat nejčastěji pouţití nástrojů běţně v domácnosti dosaţitelných - nůţ, nůţky, jehlice aj. Vyskytují se ovšem i poranění střelná. (6, 7, 13, 16, 19, 23)
Velmi často dochází k vytrhávání vlasů v celých chomáčích. Zde je nutné uvaţovat nad moţnou záměnou s onemocněním provázející vypadávání vlasů – alopecia. (6, 7, 13, 16, 19, 23)
Dále se jedná o nepřiměřené tahání za ušní boltce, způsobující trhliny, kousání dítěte, způsobování popálenin, odmrštění či odhození dítěte. Často tak dochází k úderu dítěte o různý nábytek, stěnu nebo podlahu. Dále pak svazovaní a připoutání dítěte. Je pak moţné pozorovat na kůţi stopy od provazu či kabelu, které jsou patrné především na zápěstí a v okolí kotníků. (6, 7, 13, 16, 19, 23)
Dále se jedná o škrcení, charakteristickým zraněním jsou stopy po provazu na krku, tzv. strangulační rýha. Dušení, pak jsou často patrné stopy po prstech na krku.
Silné třesení, zejména u malých dětí, způsobuje poškození mozku, můţe způsobit smrt
13
nebo trvalé neurotické potíţe, a to od poruch učení aţ k závaţným poruchám. Jedná se o tzv. Shaken baby syndrom. (6, 7, 13, 16, 19, 23)
Téţ se vyskytují otravy jedy a chemikáliemi a také podávání alkoholu a drog. (6,
7, 13, 16, 19, 23)
1.1.2.2 Psychické týrání
Další formou týrání je psychické či emocionální týrání. Rozpoznání a dokazování je problematické a velice často není rozpoznáno a řešeno. (7, 13, 19, 23)
Jedná se o slovní útoky na sebevědomí dítěte, či opakované poniţování dítěte.
Projevuje se jako zavrhování dítěte, často je dítěti dáváno najevo, ţe je pro rodinu či rodiče nedůleţité a nepotřebné. (7, 13, 19, 23)
Jde i o vystavování dítěte závaţným domácím konfliktům, jako například domácí násilí mezí partnery, situace předrozvodové, rozvodové a porozvodové. Další formou je násilná izolace dítěte - izolace od vrstevníků, širší rodiny, sourozenců či rodičů. (7, 13, 19, 23)
Časté je kontrolování dítěte s cílem vyvolat u něj pocit citového ohroţení, vyvolávání dojmu, ţe je ostudou pro rodinu, či ţe si kvůli němu někdo sáhne na ţivot a podobně. (7, 13, 19, 23)
Dochází k podrývání sebedůvěry a sebevědomí dítěte opakovaným uráţením a podceňováním. Dítěti je dáváno najevo, ţe ničeho nemůţe dosáhnout a ţe nic nedokáţe. Dále pak kladení nereálných nároků na dítě či nedostatečný zájem o dítě z důvodu vysoké zaměstnanosti rodičů. (7, 13, 19, 23)
1.1.3 Sexuální zneužívání
Jedná se o vystavování dítěte pohlavnímu kontaktu, činnosti či chování. (7)
1.1.3.1 Bezdotykové sexuální zneužívání
Zahrnuje obnaţování se před dítětem, masturbace před dítětem. Dále pak setkání s exhibicionistou a obscénní telefonické hovory. Jedná se také o přinucení dítěte sledovat souloţ či pozorování nahého dítěte za účelem vlastního sexuálního vzrušení
14
a uspokojení. Vystavování dítěte sledování časopisů s pornografií a sledování porno filmů. (7, 23)
1.1.3.2 Dotykové – kontaktní sexuální zneužívání
Představuje osahávání či líbání dítěte na intimních místech, dotýkání se prsou a genitálií. Nucení dítěte manipulovat pohlavními orgány svými či zneuţivatele. Dále orální, anální sex, pohlavní styk, včetně znásilnění. (7, 23)
1.1.3.3 Fenomén CSEC
Fenomén CSEC, nebo-li Commercial Sexual Exploitation of Children. Tedy komerční sexuální zneuţívání dítěte. CSEC je obecně chápáno jako pouţití dítěte pro sexuální účely výměnou za peníze nebo za odměnu v naturáliích mezi dítětem, zákazníkem, prostředníkem nebo jinými osobami, které vydělávají na obchodu s dětmi pro tyto účely. (7, 13)
Jedná se o nejzávaţnější formu syndromu týrání, zneuţívání a zanedbávání dítěte v současnosti. Syndrom komerčního sexuálního zneuţívání dítěte se během posledních dvaceti let stal závaţným mezinárodním problémem. Přiměl mnohé mezinárodní organizace systematicky se jím zabývat. Drastická prostituce a pornografie dětí není jiţ zdaleka záleţitost pouze rozvojových zemí. (7, 13)
Dětskou pornografií se nazývá zobrazování dítěte libovolnými prostředky při skutečných nebo předstíraných sexuálních aktivitách či zobrazování pohlavních orgánů dítěte k prvotně sexuálním účelům. (7, 13)
Obchod s dětmi je jednání nebo obchodní transakce, jimiţ osoba nebo skupina osob předává dítě za úplatu či jinou protihodnotu jiné osobě. S dítětem je zacházeno jako se zboţím, je prodáváno, vykořisťováno. (7, 13)
1.1.4 Zanedbávání
Zanedbávání je moţné označit za selhání rodiče, nebo člověka pečujícího o dítě, v plnění základních potřeb dítěte takovým způsobem, který ovlivňuje jeho zdraví, vývoj nebo bezpečnost. (1, 6, 11, 18, 23)
15
Zanedbávání tělesné spočívá v nedostatečném či ţádném uspokojování tělesných potřeb dítěte. Tedy nezajištění přiměřené výţivy, oblečení, přístřeší, zdravotní péče a ochrany před ohroţením. (1, 6, 11, 18, 23)
Zanedbávání citové je neuspokojování citových potřeb dítěte. To se týká náklonnosti a lásky k dítěti, ale i pocitu dítěte, ţe někam patří. (1, 6, 11, 18, 23)
Zanedbávání výchovy a vzdělání se vyznačuje selháním moţností vzdělání dítěte. Například neustálou absencí ve škole, dětskou prací v domácnosti i mimo ni.
Nejzávaţnějším případem zanedbávání je izolace dítěte od lidské společnosti.
Často je dítě odděleno i od prarodičů. (1, 6, 11, 18, 23)
Zanedbávání v oblasti zdravotní péče je pozorovatelné v případech, kdy dítě potřebuje tuto péči, či v případech, kdy je opomíjena základní preventivní zdravotní péče. Jedná se také o nedostatečný dohled přiměřený věku dítěte. Tak se zvyšuje počet úrazů dítěte, kterým bylo moţno zabránit. (1, 6, 11, 18, 23)
1.1.5 Zvláštní formy
V praxi se setkáváme i s dalšími formami násilí na dítěti.
1.1.5.1 Šikana
Je moţné rozlišit dva základní termíny - šikana a teasing. Za teasing můţeme označit chování, které šikanu připomíná. Je to nevinné škádlení mezi dětmi. Například na druhém stupni základní školy chlapci provokují děvčata proto, ţe se jim líbí, dívky křičí, chichotají se. Občas chodí i ţalovat, ale dospělý vidí, ţe jim toto škádlení není nepříjemné a jejich stěţování je formální. Toto je běţný jev. (5, 9, 12)
Šikana je jev, kdy jeden nebo více ţáků úmyslně a většinou opakovaně týrá spoluţáka nebo spoluţáky. K tomu pouţívá agresi a manipulaci. Ne vţdy se musí jednat o převahu fyzickou, tedy ţe fyzicky silnější jedinec šikanuje fyzicky slabšího jedince.
Můţe se jednat o převahu ve formě psychické síly. Psychicky odolnější jedinec trápí psychicky méně odolného jedince. Takové případy se vyskytují velmi často, a to na všech typech a stupních škol. Ubliţovaný jedinec bývá většinou osobou, která navenek jeví známky slabosti. Je klidný a velmi uzavřený, často nedokáţe se spoluţáky přirozeně komunikovat, stojí v pozadí. Je moţné, ţe je i drobně fyzicky odlišný. Takové
16
dítě můţe být terčem nadávek a uráţek. Existují i případy, kdy je nuceno psychicky silnějšímu slouţit, nechává se jím manipulovat nebo vydírat. (5, 9, 12)
Převaha síly často funguje v mnoţstevní podobě. Větší mnoţství dětí trápí menší mnoţství dětí ve třídě, či jedince. Jsou známy případy, kdy ve skupině působí určitá skupina silných jedinců, která přijímá další členy. Ti, kteří se nechtějí začlenit, se stávají mnoţstevně slabšími. (5, 9, 12)
Velice specifickým jevem je mentální síla v prostředí třídy. Intelektově zdatnější jedinec trápí intelektově méně zdatného jedince. (5, 9, 12)
Šikana je postupně se rozvíjející negativní chováni vůči spoluţákovi či spoluţákům. Muţe být i jednorázovým, krátkodobým aktem. Jeví se, ţe krátkodobé šikany jsou mnohdy daleko nebezpečnější. Probíhají v samotné třídě a učitel o nich neví a nejsou za šikanu nepovaţovány. Mezi odbornou veřejností totiţ stále panuje názor, ţe za všech okolností musí jít o dlouhodobý proces. (5, 9, 12)
1.1.5.2 Systémové týrání
Jde o druhotné poniţování, takzvaná sekundární viktimizace. Jedná se o týrání dítěte systémem, který původně vznikl na jeho ochranu. Druhotné zraňování a vystavování dítěte nadbytečné psychické zátěţi v průběhu vyšetřování pro syndrom týraného dítěte. Jako oběť trestného činu se tak stává obětí vyšetřování. (7, 13, 23)
Do tohoto způsobu týrání patří opakované výslechy, nedůvěra v to, co dítě říká, a obviňování dítěte, například ze zavinění události týrání. Dále pak přenášení zodpovědnosti na dítě a v neposlední řadě odebrání dítěte z rodiny. (7, 13, 23)
Ve zdravotnických zařízeních pak jde o opakovaná, nadbytečná lékařská vyšetření. Ve škole dochází k poniţování, přetěţování a neadekvátnímu přístupu k dítěti. V mateřské škole, základní škole či dětském domově můţe dojít k zanedbávání či špatné péči. Při rozhodování o osudu dítěte bez dostatečné objektivní informovanosti o situaci. (7, 13, 23)
Často dochází k oddělení dítěte od rodiny tam, kde to není nevyhnutelně nutné, při vyšetřování u soudu či na sluţebnách policie České republiky. Pro dítě je mimořádná zátěţ trauma způsobené dítěti při kontaktu s policejním či soudním systémem při opakování výslechu, nebo při konfrontaci s dospělým. (7, 13, 23)
17
1.1.5.3 Münchhausenův syndrom
Münchhausenův syndrom je behaviorální komplex. Pacienti v něm smýšlejí svá anamnestická data a předstírají tělesné nebo duševní příznaky, obvykle za účelem hospitalizace. Münchhausenův syndrom se podle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí řadí do diagnostické skupiny předstíraných poruch. (17, 23)
Jde o chorobu zahrnující somatoformní poruchu, předstíranou poruchu a simulaci. Příznaky jsou nevědomé a mimovolní aţ výlučně vědomé a volní. Tato skupina poruch se řadí mezi nejsloţitější fenomény klinické praxe. Je u nich velice obtíţná diagnostika i léčba. (17, 23)
Samotná předstíraná porucha se dělí do tří podskupin. Převaţují psychické příznaky, nebo převaţují tělesné příznaky, nebo je choroba s příznaky smíšenými.
Pacienti s touto poruchou se vědomě dopouštějí klamavého chování. Motivace k tomuto chování můţe být nevědomá. (17, 23)
Münchhausenův syndrom je relativně vzácný. Tvoří zhruba 10 % ze všech předstíraných poruch. Obvykle se objevuje v rané dospělosti, ale můţe se objevit jiţ během dětství nebo v dospívání. Pacienti jen málokdy přijímají psychiatrickou léčbu.
Intervence pouze zmírňují symptomatiku na přechodné období a většina pacientů se dříve či později ke svému ţivotnímu stylu vrací. (17, 23)
Opakovaným předstíráním příznaků, sebepoškozujícím jednáním a absolvování vyšetřovacích a operačních zákroků můţe vést k váţnému poškození dětského pacienta.
(17, 23)
1.1.5.4 Shaken baby syndrom
Jedná se o nejčastější příčinu úmrtí, nebo váţného neurologického poškození vyplývajícího z týrání dětí. Vzniká nadhazováním dítěte a třesením dítěte. Můţe být způsobeno prudkým třesením dítěte na kolenou v rámci her. (2, 10, 24)
Je typický u dětí, protoţe mají specifické anatomické rysy. Subdurální a retinální hemoragie jsou nejčastější příznaky poranění. Americký radiolog John Caffey poprvé pojmenoval tento syndrom uţ v roce 1974. Britský neurochirurg Guthkelch pak syndrom popsal jako nejčastější příčinu subdurálního krvácení u kojenců. Je jednou z hlavních příčin poškození mozku u dětí. (2, 10, 24)
18
V poslední době doznala mnohých pokroků neuropatologie a metody zobrazovací techniky. Díky tomu je moţné pojmenovat příčinu poranění mozku vlivem třesení, jedná se o hypoxicko-ischemickou encefalopatii. Nejcitlivější metodou rozeznávání postiţení je pouţití magnetické rezonance. (2, 10, 24)
V případě ţe se odhalí subdurální krvácení u dítěte, rodina by měla být vţdy podrobena vyšetřování pro podezření týrání. (2, 10, 24)
1.2 Epidemiologie
Spolehlivé domácí údaje o prevalenci týrání, zneuţívání a zanedbávání dítěte nejsou dosud z ČR k dispozici. V České republice některou formu násilí zaţívá přibliţně 1–2 % dětské populace do 15 let věku. V evropských zemích se srovnatelnou kulturou se udává, ţe v dětské populaci je kolem 4–5 % týraných a zneuţívaných dětí.
Tyto údaje jsou vţdy zatíţeny chybou, jedná se obvykle o případy zachycené zdravotnickými, sociálními, pedagogickými či charitativními institucemi. K násilí dochází často řadu let, aniţ by bylo objeveno. (5, 6, 13, 25)
Chlapci jsou obecně týráni stejně často jako děvčata. Podíl děvčat jako obětí násilí je vyšší u případů sexuálního zneuţívání. (5, 6, 13, 25)
Podle odborných odhadů u nás ročně na následky týrání a špatné péče umírá kolem padesáti dětí. Nejčastějšími se jedná o děti kojeneckého a batolecího věku.
Statisticky jsou sledována úmrtí na vnější příčiny, tedy úrazy, otravy a dokonané sebevraţdy. Ve velkém mnoţství případů stojí za úmrtím dítěte v důsledku úrazu nebo otravy neprokázané týrání nebo hrubé zanedbání rodičovské péče. Příčinou většiny dětských sebevraţd jsou neúnosné poměry v rodině. Často je důvodem týrání a obava před dalším trestem, nejčastěji v souvislosti s problémy ve škole. (5, 6, 13, 25)
1.3 Rizikové faktory pro syndrom CAN
Ze zkušeností vyplývá, ţe některé děti jsou syndromem CAN ohroţeny více neţ jiné, déle bývá výskyt syndromu vyšší u některých rodin ve specifickém prostředí.
19
1.3.1 Skupiny dětí ohrozené CAN
Jde o děti, jejichţ projevy jsou z různých důvodů pro jejich sociální okolí nesrozumitelné a je tím pádem obtíţné je výchovně zvládat. Dále jsou ohroţeny děti, které svým chováním vychovatele vyčerpávají, dráţdí, popřípadě provokují, někdy i svádějí. (1, 6, 7, 23)
Děti s lehkými mozkovými dysfunkcemi. Dále pak hyperaktivní, neklidné, nesoustředěné, náladové, impulzivní nebo z jiných příčin nadměrně dráţdivé. Rizikové jsou zlostné, trucovité nebo plačtivé a úzkostné děti. Významnou skupinou jsou i děti nevlastní. (1, 6, 7, 23)
Dále děti chronicky ve škole neprospívající, neobratné či jakkoliv nezapadající do běţné normy. Problémem jsou často děti, které nezapadají do rodičovského očekávání. Jsou nemocné, postiţené, s tělesnými odlišnostmi. Dále děti mentálně retardované, děti neaktivní, utlumené, uzavřené, které nedovedou vzbudit ani udrţovat zájem dospělého v náleţité intenzitě. (1, 6, 7, 23)
Ohroţeny jsou dívky výrazných ţenských tvarů, mazlivé aţ koketní. To se nejvíce projevuje v případech sexuálního zneuţívání. (1, 6, 7, 23)
Oběti týrání se dají rozdělit do několika skupin. Jednou z nich jsou pasivní děti, často bojácné, opatrné, uzavřené, fyzicky slabé děti. Další moţností jsou provokující děti, ty svým chováním provokují negativní reakce u dospělých. Účelové oběti sami na sebe berou roli oběti za účelem získání pozornosti. Falešné oběti na sebe záměrně chtějí upoutat pozornost. Dále pak děti, které jsou šikanovány dospělými, jsou více náchylné k agresivitě vůči mladším a slabším. (1, 6, 7, 23)
1.3.2 Rizika na straně rodiče
Velmi běţné je, ţe týrané dítě vyrůstá v nefunkční nebo neúplné rodině. Matka, která měla v dětství sama podobný osud, takto jedná nebo takové jednání toleruje. Také alkoholizmus je v rodině častým jevem. Je nutné vědět, ţe násilí se nevyhýbá ani rodinám středoškolsky či vysokoškolsky vzdělaných osob. Zde se jedná převáţně o různé druhy trestání. (1, 5, 6, 13, 21, 23, 24)
20 1.3.3 Rizikové prostředí
Mezi rizikové faktory patří často materiální těţkosti nebo jiná obtíţná sociální situace. Děti, které nenaplňují očekávání svých rodičů. Fyzické nebo psychické zatěţování v rodině s více dětmi nebo naopak v neúplné rodině. Příliš mladí nebo nezkušení rodiče, na péči náročné, nebo chronicky nemocné děti, psychiatrické nebo jiné onemocnění rodičů. (1, 5, 6, 13, 21, 23, 24)
Nadměrně často jsou týráním postiţeni kojenci a velmi malé děti, které jsou náročné na ošetřování a zcela závislé na péči. (1, 5, 6, 13, 21, 23, 24)
1.4 Týrané dítě a obor pediatrie
Pediatrie, nebo-li dětské lékařství se zabývá zdravím a nemocí lidského jedince od narození do dosaţení dospělosti. Koncepce oboru pediatrie v ČR deklaruje, ţe pediatrická péče trvá do 19. narozenin, ve výjimečných případech můţe trvat i déle.
Pediatričtí pracovníci jsou často první, kdo pojme podezření na týrání dítěte. (11)
1.4.1 Dětské jednotky intenzivní péče
Jednotka intenzivní péče je specializované oddělení nemocnice, poskytující intenzivní zdravotnickou péči. Označení není jednotně standardizováno. (11)
Pediatrické jednotky intenzivní péče a pediatrické jednotky intenzivní a resuscitační péče jsou obsazeny lékaři a sestrami, kteří jsou speciálně vyškoleni v oboru intenzivní péče a v oboru pediatrie. Časté bývá i dělení na pediatrické a interní jednotky intenzivní péče. S týraným dítětem se pak můţeme setkat na obou z nich.
Na interních jednotkách vidíme spíše týrané děti po otravách, na chirurgických jsou to pak především poranění hlavy a skeletu. (11)
1.4.2 Doporučený postup ošetřování týraného dítěte
Před tím, neţ je vysloveno podezření ze syndromu CAN, je třeba převzít dítě do péče. Lékař by pak následně měl podniknout základní opatření. Je důleţité mít
21
k dispozici předchozí zdravotnickou dokumentaci. Do ní je třeba zanášet zjištěné informace. Je třeba zjistit aktuální sociální zázemí dítěte a jeho změny. Obvykle tak lékař pojme první podezření, zjistí-li, ţe dítě ţije v rizikovém prostředí. Pokud rodič nebo zákonný zástupce dítěte odmítl udat jméno a adresu posledního praktického lékaře pro děti a dorost, jedná se také o rizikového rodiče. Důvodem podezření jsou rodiče, kteří často mění ošetřujícího lékaře nebo vyhledali opakovaně lékaře a uváděli nedůvěryhodnou anamnézu potíţí dítěte. Lékař by měl dále rozeznat uţívání nedoporučených postupů v léčbě dítěte. Důleţitým indikátorem jsou chybné způsoby péče o dítě včetně stravování dítěte. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
Následně je nutné provedení komplexního vyšetření dítěte při převzetí do péče.
Provádí se hodnocení výšky, hmotnosti, obvodu hlavy, BMI (body mass index) a vyšetření moči. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
Dalším důleţitým krokem je zaznamenat anomálie v chování a v navazování kontaktu s dítětem. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
Pozornost je potřeba věnovat popisu zhojených poranění, jizvám, tetováním, opruzeninám. Následuje zhodnocení úrovně hygieny včetně stavu oblečení. Je třeba, aby lékař o všech skutečnostech řádně, čitelně a úplně provedl zápis do zdravotnické dokumentace. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
Za kaţdých okolností je třeba, aby lékař zachoval profesionální jistotu v komunikaci s dítětem a jeho doprovodem. Je nezbytné zabránit konfrontačnímu pohovoru s doprovodem dítěte. Záznamy se provádí nejen o dítěti, ale také o jeho doprovodu. Také je třeba zaznamenat údaje získané od osoby doprovázející dítě ve vztahu k aktuálním potíţím dítěte. Zároveň, pokud je to vzhledem ke stavu a věku dítěte moţné, je třeba získat anamnestické údaje i od dítěte. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
V případě podezření na sexuální zneuţívání je třeba zvláště pozorně vyšetřit genitál a řitní otvor. Známky násilí mohou být patrny na prádle, které je potřeba zajistit k detekci stop krve a spermatu. Výtok z pochvy u malých děvčátek je vţdy podezřením na sexuální zneuţití. Jde-li o podezření na týrání a sexuální zneuţití, je doporučeno odeslat dítě k diagnostickému pobytu na příslušné dětské oddělení. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
Dalším krokem je na základě subjektivních i objektivních údajů neprodleně telefonicky informovat o svém podezření orgány sociálně právní ochrany dětí, tedy OSPOD. Podle situace lékař oznámí OSPOD svůj další postup a kam dítě odesílá. (1, 5, 6,
11, 21, 23)
22
Dále je třeba oznámit tuto skutečnost státnímu zástupci nebo policejnímu orgánu, aby se vyvaroval zbytečné viktimizace dítěte opakovaným vyšetřováním. Další postup lékaře vyplývá ze zdravotního stavu dítěte. Následuje vyšetření a ošetření dítěte, poučení doprovodu, popřípadě pozvání ke kontrolnímu vyšetření. (1, 5, 6,
11, 21, 23)
Pokud to stav dítěte vyţaduje, zajistí lékař hospitalizaci, ta je vţdy u dítěte, které vyhledá lékařskou péči samo a u dítěte v doprovodu cizí osoby, která vyslovila podezření ze syndromu CAN. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
Pokud rodiče nedají souhlas s hospitalizací, je postupováno v souladu s § 23 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. Je-li dítě v doprovodu cizí osoby, která vyslovila podezření na syndrom CAN, lékař musí zaznamenat do zdravotnické dokumentace kontakt na tuto osobu. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
1.4.3 Zdravotnická dokumentace
Záznam do zdravotnické dokumentace dítěte je veden v souladu s vyhláškou č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
Nejprve je do dokumentace zanesen datum a čas prvotního podezření na syndrom CAN. Poté se učiní záznam vlastního šetření. Je zde uveden subjektivní popis potíţí vyslovený dítětem nebo doprovodem. Zaznamená se průběh vyšetření dítěte s detailním popisem nálezu. Další poloţkou je pak způsob, datum ohlášení a jméno pracovníka OSPOD, kterému lékař podezření ze syndromu CAN nahlásil. (1, 5, 6,
11, 21, 23)
Výpis ze zdravotnické dokumentace s popisem nálezu předá lékař OSPOD. Děje se tak v souladu s § 53 zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů. Je-li výzva k zaslání výpisu ze zdravotnické dokumentace dítěte učiněna telefonicky, lékař učiní záznam o této telefonické výzvě do zdravotnické dokumentace. Je-li výzva učiněna prostřednictvím e-mailové schránky, pak lékař tuto výzvu vytiskne a zaloţí do zdravotnické dokumentace dítěte. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
Zpoplatnění výpisu ze zdravotnické dokumentace dítěte se děje v souladu s § 15 odst. 10 zákona č. 47/1998 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Poplatek hradí orgán, který si výpis vyţádal. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
V souladu s ustanovením § 67 bb odstavce 3 zákona č. 20/1966 Sb., v platném znění, je třeba stanovit, ţe pokud jsou ve zdravotnické dokumentaci o nezletilém
23
pacientovi zaznamenány takové údaje o jeho zákonném zástupci, které zdravotnickému pracovníkovi nezletilý pacient sdělil, ze kterých lze zároveň vyvodit podezření na zneuţívání nebo týrání nezletilého pacienta, pak zdravotnický pracovník můţe omezit zpřístupnění zdravotnické dokumentace zákonným zástupcům. To lze učinit, i pokud o to nezletilý pacient sám poţádá. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
1.4.4 Přístup zdravotníků
Postup zdravotníka při podezření, ţe je dítěti ubliţováno, musí být veden v zájmu dítěte. Je třeba vytvořit jistotu bezpečného místa pro dítě. Zasadit se o právo dítěte na výchovu bez násilí. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
Při důvodném podezření nejprve následuje celková tělesná prohlídka svlečeného dítěte. Nálezy a výpovědi musejí být zdokumentovány. Konfrontace s vychovateli přitom není ţádoucí. Při podezření na týrání se doporučuje další ambulantní či stacionární vyšetření. Je nutné důkladně vysvětlit, ţe jde o vyloučení moţných váţnějších následků úrazu nebo závaţného onemocnění. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
Mohou pomoci multidisciplinární nebo interdisciplinární skupiny pro ochranu dětí při dětských klinikách. Tak jak se s tím je moţné setkat například v Německu. Tyto týmy pak kompetentně potvrdí či vyloučí podezření na týrání a orientují se na další kroky v medicínském, sociálním a pedagogickém smyslu. Odpovědnost a zátěţ vyplývající z těchto odhalení přeberou na sebe. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
Vyslovení podezření na násilné jednání vůči dítěti je velice sloţité. Údaje rodičů mohou být lţivé tak, aby zakryly skutkovou podstatu činu, a nejsou tím pádem směrodatné. Jejich údaje je nutno podrobně analyzovat a poté vyloučit, nebo odhadnout míru pravděpodobnosti, jak mohl nález skutečně vzniknout. Je nutné hledat odlišnosti ve výpovědi jednotlivých osob. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
K týrání dochází nejčastěji v izolovaném prostředí bytu. Tak uniká pozornosti.
Samy oběti často nedokáţou slovně vyjádřit vznik poranění. Nejčastější příčinou je nízký věk nebo psychické postiţené jedince. Dítě je na rodiče psychicky vázané. Dítě ve věku tří aţ pěti let dokáţe některé situace věrohodně popsat. Je třeba klást dotazy přiměřeně a vhodně. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
Při náhodném úrazu je normální snaha rodičů okamţitě vyhledat lékařské ošetření. Při úmyslném jednání je téměř pravidlem jistá časová prodleva. Prodleva
24
nastává, i kdyţ je jasné, ţe se stav spontánně upraví. To lze pozorovat i u fatálních případů. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
U dítěte je rovněţ nutno zhodnotit stará poranění. Zpravidla objektivní nález úrazových změn na těle, kůţi, podkoţí či kostech má větší výpovědní hodnotu neţ údaje získané rodičovskou anamnézou. (1, 5, 6, 11, 21, 23)
1.5 Vyšetření a diagnostika
Při vyšetřování dítěte je nutné důsledně zaznamenávat veškeré získané informace do zdravotnické dokumentace.
1.5.1 Anamnéza
Dospělí provázející postiţené dítě do ambulance často udávají vymyšlenou příčinu poranění nebo neudávají ţádnou. Zdravotník by si měl být vědom, ţe nepřesné údaje o způsobu zranění jsou vţdy podezřelé. Odlišné vlastní zkušenosti zdravotníka nebo zdravotnice od rodiči uvedených příčin mohou být varovným signálem týrání.
Takovým příkladem můţe být například malý sourozenec, který podezřele často zranění způsobuje. (1, 5, 13, 15, 24)
1.5.2 Vlastní vyšetření lékařem
Diagnostika je všeobecně obtíţná. Nelze přesně stanovit typické příznaky, které by dokázaly rozlišit úrazy úmyslné od náhodných. Přesto vyplývá pro lékaře povinnost mít tuto moţnost na zřeteli. Musí předpokládat, ţe rodiče či opatrovníci nejsou vţdy ti, kdo usilují o optimální vývoj dítěte. (1, 3, 6, 13, 15, 18, 21, 23, 24)
Závaţnost a rozsah postiţení mohou být různé. Těţko lze určit hranice, kdy násilí vyústí do letálního konce. Je třeba pamatovat, ţe i nevelká poranění mohou vést ke smrti. To je nejdůleţitější v kojeneckém a batolecím věku, kdy je téţ nejvyšší frekvence smrtelných příhod. (1, 3, 6, 13, 15, 18, 21, 23, 24)
Prohlídka postiţeného dítěte je nezbytná. Vyţaduje pečlivé posouzení a nezbytná je hlavně přesná dokumentace a vylíčeného úrazového děje a úrazových změn. (1, 3, 6, 13, 15, 18, 21, 23, 24)
25
Krevní podlitiny a oděrky jsou u týraného dítěte obzvláště častým nálezem.
Jejich různé zbarvení, které probíhá v intervalu dvou aţ tří týdnů, můţe upozornit na moţnost častého pouţívání násilí. Neexistuje místo, kde by se tyto úrazové změny nemohly nalézt. Na obličeji a ve spojivkách jsou patrné, ve vlasaté části hlavy uniknou pozornosti. Je moţné nalézt i zranění v ústní dutině, obvykle na sliznici rtů, dásní, jazyka a také hltanu. Zde mohou být přítomna i poranění způsobená ostrým předmětem.
Symetrické podlitiny na tvářích, krku či hrudníku je typické pro úchop rukama.
Podlitiny na břiše mohou být doprovázena poraněním nitrobřišních orgánů. Tlak prstů vyvolá menší hematomy. Údery pěstí či kopnutí větší oválné podlitiny. Nástroje při úderu zanechávají změny odpovídající jejich tvaru. Oděrky mohou být přítomny i na genitálu dívek nebo předkoţce u chlapců. (1, 3, 6, 13, 15, 18, 21, 23, 24)
Rány vzniklé kousnutím dospělou osobou je nutné odlišit od kousnutí zvířetem.
Vyskytují se popáleniny. Typické jsou také popáleniny způsobené cigaretou. (1, 3, 6, 13, 15, 18, 21, 23, 24)
Letální průběh je u týraného dítěte nejčastěji způsoben poraněním hlavy.
Kraniocerebrální poranění jsou způsobována násilím směřovaným na hlavu. Akutní subdurální hematom vzniká, protoţe lební švy nejsou srostlé a lebka je volná, v mozkomíšním moku je pohyblivý plovoucí mozek. To umoţní vznik shaken baby syndrome, při kterém dochází k opakovaným prudkým pohybům relativně těţké hlavy na poměrně slabém krku. Je tak vyvoláno krvácení do sítnice, je moţná i trvalá slepota a intrakraniální krvácení. (1, 3, 6, 13, 15, 18, 21, 23, 24)
Na hrudníku lze pozorovat zlomeniny ţeber, většinou v místě největšího ohnutí, na zevní straně nebo těsně u páteře. Zlomeniny vznikají silným zmáčknutím hrudníku nebo nárazem na tvrdou podloţku. Zlomeniny dolních končetin, často i spirálního tvaru při torzním mechanizmu, vznikají hrubým násilím. Zlomeniny kostí horních končetin a klíčku vznikají u batolat při mnohem menším násilí. (1, 3, 6, 13, 15, 18, 21, 23, 24)
Poranění nitrobřišních orgánů vznikají tupým násilím na břicho. Nejčasněji jsou postiţena játra a slezina. Hematomy na břiše nejsou patrné, byl-li úder veden přes oblečení. Poranění se můţe projevit aţ po určité době krvácením z prasklého pouzdra sleziny nebo jater. Poranění dalších dutých orgánů v břiše se projevuje jejich roztrţením. Diagnóza je ztíţená tím, ţe úrazový mechanizmus je anamnesticky podán zkresleně. (1, 3, 6, 13, 15, 18, 21, 23, 24)
Poranění konečníku často vzniká zavedením cizího předmětu při sexuálních praktikách. (1, 3, 6, 13, 15, 18, 21, 23, 24)
26
Při podezření na znásilnění je dítě nutno ihned odeslat na gynekologické vyšetření. Vyšetření se pak provádí většinou v celkové anestezii k prevenci další traumatizace dítěte. (1, 3, 6, 13, 15, 18, 21, 23, 24)
1.5.3 Projevy týrání pozorovatelné v chování dětí
Jedná se většinou o neobvyklé, dětské mentalitě neodpovídající chování. Můţe se pohybovat od extrémního odstupu přes agresivitu nebo asociální chování aţ k přílišné důvěřivosti a příchylnosti. Často bývá následkem ztráty důvěry nebo známkou poruchy vztahu k doprovázející osobě. (5, 13, 23)
1.6 Jednotlivé oblasti tělesných postižení
Poranění se vyskytují na specifických orgánech. Nejčastěji je moţné je pozorovat v následujících oblastech. Známky zranění, která jsou lokalizovány na netypických místech. Často na krku, tvářích, zádech, genitáliích nebo hýţdích. Vţdy vyţadují jasné a přijatelné vysvětlení vzniku. V opačném případě je třeba vyhodnotit je jako důvody k podezření z týrání. Často jsou zranění podezřele shodná se známkami poranění typickými pro různé věkové skupiny. Rozličné lokalizace mohou být zdůvodněné jako následek výchovného záměru. Ve skutečnosti jde ale o týrání dítěte. (13,
23)
1.6.1 Chirurgie a traumatologie
Traumatologická péče o týrané dítě je třístupňová. Jedná se velmi často o intervence zachraňující dítěti ţivot. (5, 13, 23)
Základní stupeň je realizován na chirurgických, traumatologických nebo ortopedických pracovištích ambulantního či lůţkového typu a zahrnuje základní traumatologickou péči. (5, 13, 23)
Vyšší stupeň péče je realizován v lůţkových zdravotnických zařízeních. Tam je moţné sestavit tým odborníků z více chirurgických oborů. Je k dispozici dostatečné zázemí intenzivní péče a je zajištěn návaznost péče následné, zejména rehabilitační.
27
Zahrnuje specializovanou traumatologickou zdravotní péči. Kromě péče v popáleninových centrech. (5, 13, 23)
Nejvyšší stupeň péče je poskytován v traumacentru a popáleninovém centru. (5, 13,
23)
1.6.1.1 Hlava a mozek
Zranění hlavy bývají v případech týrání dětí objeveny zřídka, mají však často letální následky. Jedná se o vnější způsob poranění, tedy úderem do hlavy nebo úderem hlavy o nějakou překáţku, to můţe vést jak ke zlomenině lebeční klenby, tak i k vnitřnímu zranění. Existuje zde ale i výrazné nebezpečí v takzvaném traumatu z otřesů u kojenců, tedy shaken baby syndrom. Je moţné ho prokázat i na očích, probíhá krvácení do sítnice a sklivce. Postiţení kojenci vykazují následkem tohoto časté a značné nespecifické neurologické dopady. Trvalá poškození jsou pravidlem. (2, 10, 13, 23, 24)
1.6.1.2 Hrudník a břišní dutina
Rány a kopance mohou v oblasti břišní dutiny způsobit závaţná a silně krvácející zranění. Tyto případy tvoří jen velmi malou část zranění týraných dětí, jsou uváděny jako druhá nejčastěji příčina úmrtí. Ke smrti vedou nejčastěji úrazy hlavy.
Rozhodujícím faktorem záchrany ţivota tu hraje urychlené vyhledání lékařské pomoci.
(13, 23, 24)
1.6.1.3 Skelet
Nešťastnou náhodou způsobené zlomeniny kostí v kojeneckém věku jsou vzácné. Kaţdá nevysvětlená zlomenina je proto zásadně podezřelá. Při nehodách jsou postihována ţebra a části dlouhých kostí poblíţ kloubů. Vysoce podezřelé jsou klinicky nečekané náhodně objevené zacelené zlomeniny kostí. Ty, které nebyly nikdy lékařem ošetřeny
.
(5, 13, 14, 18, 23, 24 )28 1.6.2 Gynekologie
Úrazy rodidel jsou u dospělých ţen a adolescentních dívek vzácné. Vyskytují se při polytraumatech pánevní oblasti, nebo v souvislosti s excesy v pohlavním ţivotě.
U dětí jsou dosti časté. Jsou způsobeny pádem rozkročmo na tvrdý předmět, jako je prolézačka, rám jízdního kola, okraj vany, u batolat je to často pád na přední výstupek plastového nočníku. (3, 13, 16, 22, 23, 24)
Jedná se o poranění trţně-zhmoţděná, nejčastěji na přední komisuře, tedy v krajině poštěváčku, malých stydkých pysků a zevního ústí močové trubice. Typické je velmi silné krvácení, jsou velmi bolestivé a snadno vznikají rozsáhlé edémy a hematomy. (3, 13, 16, 22, 23, 24)
Poranění vzniklá při zavádění předmětů či prstů do rodidel bývají lokalizována na zadním obvodu hymenu. Dále je moţné je pozorovat na zadní poševní stěně a ve fossa navicularis. Vzácně dochází k poruše i anu a análního sfinkteru. (3, 13, 16, 22, 23, 24)
U poranění tohoto charakteru vţdy myslíme na moţnost pohlavního zneuţívání.
Diagnostika vyplývá z lokálního nálezu. Je nutné aby zahrnovala také vaginoskopickou kontrolu pochvy. Poranění můţe být někdy aţ v poševní klenbě bez viditelného porušení zevních rodidel. (3, 13, 16, 22, 23, 24)
Uvedená poranění je třeba chirurgicky ošetřit a to zásadně v celkové anestézii.
Součástí je vţdy i péče o mikci. Zpravidla se pouţívá permanentní močový katétr po několik dnů. Uzavřené hematomy rodidel zásadně neincidujeme. To je nutno provést aţ za týden po úrazu. V té době jsou jiţ cévy plnící hematom uzavřeny organizací trombu a nehrozí další krvácení. (3, 13, 16, 22, 23, 24)
Poranění dětských rodidel jsou obvykle rány nečisté a mají zhmoţděné okraje.
Aplikuje se proto protitetanová prevence. Antibiotika je vhodné podat jen při zánětlivých komplikacích. (3, 13, 16, 22, 23, 24)
Pohlavní styk či pokus o něj nebo i jakékoli aktivity jej nahrazující s osobou mladší neţ 15 let hodnotí § 242 trestního zákoníku jako pohlavní zneuţití, které je stíháno nepodmíněnými tresty. Dětský gynekolog často provádí vyšetření pro potvrzení, zda jsou na dívčině těle nějaké stopy svědčící pro takový čin. Před vyšetřením se odebírá podrobná anamnéza. To se provádí zvlášť s dítětem a zvlášť s doprovázející osobou. Důleţité jsou hlavně rozpory v samotné anamnéze. Je třeba odebrat i menstruační anamnézu. Zjišťuje se, zda jiţ dívka měla pohlavní styk. Aspekcí celého těla pátrá lékař po stopách násilí. Hodnotí se rozvoj druhotných pohlavních znaků.
29
Rodidla se vyšetřují nejprve aspekcí pouhým okem, pak je hodnocen tvar a celistvost hymenu v 12,5 násobném zvětšení kolposkopem. Odebírá se vzorek k vyšetření výtoku a k pátrání po spermiích. Nakonec se vyšetřují pomocí rektoabdominální palpace vnitřní rodidla a děloha. (3, 13, 16, 22, 23, 24)
Fakta jsou podrobně zaznamenávána, nález je nutné psát českými termíny pro srozumitelnost i laickým osobám činným v trestním řízení. Nález je vydáván jen na základě právoplatného vyţádání a za předpokladu, ţe zákonní zástupci dítěte k tomu dají písemný souhlas. V opačném případě nález vydat nesmíme. K tomu je nezbytný právní úkon, takzvané prolomení povinné mlčenlivosti. (3, 13, 16, 22, 23, 24)
1.6.3 Kůže
Při týrání děti bývá nejčastěji postiţeným orgánem. Četné hematomy jsou přinejmenším podezřelé. Jsou zde patrné známky poranění ve formě modřin a podlitin, různých předmětů nebo prstů na kůţi, nebo kousnutí. Ty jsou jiţ přímo usvědčující.
Také spáleniny a opařeniny na neobvyklých místech a zvlášť symetrické opařeniny pokrývající celé části obou nohou či rukou jsou jakoţto následek nehody mimořádně vzácné a ukazují na vysokou pravděpodobnost týráni. Například se jedná o opařeniny ve tvaru punčošek, které vznikají při ponoření dítěte do vařící vody. (23, 24)
1.7 Klinický obraz
Obecně je nutné věnovat pozornost určitým znakům, které můţou nasvědčovat týrání. Pro fyzické týrání svědčí zranění, která dítě nedokáţe vysvětlit, zranění, která nebyla ošetřena, zranění na částech těla, kde je náhodné zranění nepravděpodobné.
Jedná se často o tváře, hrudník nebo stehna. Dalšími ukazateli mohou být zhmoţděniny nesoucí stopy ruky nebo prstů, popáleniny od cigaret, známky lidského kousnutí, zlomeniny, opařená místa. Fyzické týrání se v chování dítěte můţe projevit tím, ţe dítě nechce, aby byli kontaktováni rodiče, je agresivní, nebo má váţné citové výbuchy.
Ukazatelem týrání můţe být i útěk z domova nebo strach z návratu domů. Dítě se nechce svléci ke sportovním či jiným činnostem, kde je převlékání běţné, popřípadě
30
dítě skrývá paţe nebo nohy i za teplého počasí, uhýbá při blízkém kontaktu. Běţným projevem jsou deprese, ale také abnormální poslušnost vůči rodičům. (3, 13, 16, 22, 23, 24)
Psychické týrání je obtíţné objevit, existují však znaky, které můţou k odhalení pomoci.
Psychické týrání můţe mít za následek nedostatečný růst nebo rozvoj, náhlé vady řeči, či opoţděný tělesný nebo duševní rozvoj. Dítě má často nadměrný strach z chybování, nerado se zapojuje do her. Můţe se projevit sebepoškozováním, nebo zmrzačováním.
Dítě nechce, aby byli kontaktováni rodiče, má velmi nízkou sebedůvěru, či není schopno vyrovnat se s chválou. (3, 13, 16, 22, 23, 24)
1.8 Léčba
Komplexní terapeutická práce je souhrnem příslušných opatření. Jedná se o jednorázové krizové intervence a diagnostiku, krátkodobou, individuální, skupinovou či rodinnou terapii, či dlouhodobou formu psychoterapie, kdy je potřeba několikaměsíční péče. (5, 23, 24)
Důleţitou sloţkou je i socioterapie, kterou rozumíme terénní práci v podobě kontaktu s rodinou v jejím přirozeném prostředí. V praxi lékaře primární péče se terapie řídí podle doporučení odborných ambulancí a sociálním statutem dítěte. To se nachází v biologické rodině nebo v náhradní rodinné či v ústavní péči. (5, 23, 24)
Je nutné aby léčba byla vţdy komplexní a multidisciplinární. Je třeba zajistit kooperaci lékařů, sester, psychologů, sociálních pracovníků, popřípadě duchovních.
Níţe budou rozebrány příklady terapie v oblasti tělesné a psychologické. (5, 23, 24)
1.8.1 Tělesná terapie
Jedná se o soubor všech úkonů, které vedou ke zlepšení zdravotního stavu dítěte.
Jejich posloupnost vyplývá z důleţitosti zásahů v jednotlivých postiţených oblastech těla dítěte. (23, 24)
1.8.2 Psychologická terapie
Terapie v případě syndromu týraného, zneuţívaného a zanedbávaného dítěte je velmi těţká. Mnohdy vzniká základ pro celoţivotní psychotrauma. I ve starším věku
31
potřebuje takový člověk péči psychologa či psychiatra. Většina dětí zasaţených syndromem CAN se nesmí vrátit do biologické rodiny. (5, 9, 23, 24)
Jejich ţivot se komplikuje pobytem v kojeneckých ústavech či dětských domovech. V mnoha případech dochází ke kombinaci problémů vzniklých na základě syndromu CAN. Zároveň v kombinaci s deprivací z dlouhodobé ústavní péče. Úplné uzdravení dítěte pak není moţné. (5, 9, 23, 24)
Řešením pro budoucnost se jeví zakládání center pro děti s vývojovým traumatem. Chybí také okamţitá pomoc druhému partnerovi, který v určitém okamţiku poznal, jak jeho ţivotní druh selhal. Kombinuje se tak proţívání těţkého traumatu ze zklamání nad svým partnerem, strach o své dítě, ale i pocit selhání, kdyţ sám nic neodhalil. Často je pak druhému partnerovi dítě odebráno, aby bylo ochráněno. Taková situace znamená stresovou zátěţ pro dítě i rodiče. (5, 9, 23, 24)
1.9 Následky
Děti vystavené syndromu CAN jsou posuzovány jako děti ţijící v těţkých sociokulturních podmínkách. Je nutné, aby byly sledovány odborníkem. Tím je především praktický lékař pro děti a dorost, pedopsycholog, nebo psycholog, pedopsychiatr. Jedná se o kontroly odborníků asi 4–6x za rok. Dále nesmí být opomenuta spolupráce se sociálními pracovníky. (1, 5, 9, 15, 23, 24)
Následky úrazů jsou reverzibilní či ireverzibilní. Můţeme je rozdělit na somatické následky, neurologické následky a následky v psychické oblasti. Expozice traumatickou událostí má významný dopad na fungování dítěte v kognitivní, afektivní a behaviorální sféře. Tyto následky se projevují postupně. Můţe se jednat o hypervigilanci, útlum, poruchy spánku, deprese a kolísání nálad. Nemusí být hned spojovány s traumatickou událostí. (1, 5, 9, 15, 23, 24)
Můţe se projevit jako neuroendokrinní dysfunkce. Ta je popisována u 25 - 60 % dospělých po úrazech mozku. U dětí jsou uváděna kazuistická sdělení o posttraumatickém hypopituitarismu. (1, 5, 9, 15, 23, 24)
32
1.10 Prevence
Prevence syndromu CAN je moţná jako u kaţdé jiné choroby. Je třeba uplatnit zásady primární, sekundární a terciární prevence. Součástí sekundární prevence je aktivní vyhledávání rizikových skupin, tedy dětí a rodin vyskytujících se v určitých situacích, či ţijících v rizikovém prostředí. V případech terciární prevence násilí uţ proběhlo, je ale třeba zabránit opakování a následkům, které z události vyplývají.
Prevence primární by měla být formulována a podpořena legislativou státu. Jedná o osvětu pro širokou veřejnost, poskytovanou prostřednictvím reklamních kampaní, edukací ţáků ve školách a podobně. K dispozici je dále vyspělá síť nevládních organizací, které s konkrétními případy pomáhají. (1, 5, 15, 18, 23, 24)
1.10.1 Národní strategie prevence násilí na dětech na období 2008-2018
Jedná se o změnu postojů společnosti s cílem nulové tolerance násilí vůči dětem na základě veřejné kampaně. Zasazuje se o podporu primární prevence v širokém kontextu, tedy zanedbávání dětí, rozvody, závislost na alkoholu či droze, nedovolené drţení zbraní, chudoba, nezaměstnanost a další faktory. (20)
Zásadním klíčem bude profesionalita odborníků a dostupnost sluţeb pro ohroţené děti. Pro sběr dat by mělo být vybudováno národní monitorovací středisko, které si dále klade za cíl identifikovat problémy a navrhovat řešení. (20)
Z hlavní cílů strategie je to především podporovat rozvoj rodičovských kompetencí, vytvářet ve školách a na pracovištích klima rovnocenného partnerství, zajistit dostupnou nabídku volnočasových, zájmových a sportovních aktivit, naplňovat speciální práva dětí umístěných do zařízení ústavní výchovy, usilovat o utváření bezpečných komunit, zprostředkovat porozumění právu dětí na ochranu před násilím v celé společnosti a koordinace multioborového přístupu. (20)
33
1.10.2 Světové trendy ochrany dětí
V evropských zemích působí skupiny na ochranu dětí v dětských nemocnicích.
Tak je to ve Švýcarsku a v Rakousku. V Německu nejsou plošně, ale na mnohých místech pracují. Hlášení o podezření na týrání dětí či zanedbávání péče příslušným úřadům nebo zdravotní sluţbě se stává rutinní. Instituce mohou nejen v rámci své povinné garance dohlíţet, ale také nabídnout rodinám pomoc. Neprodlené odtrţení dětí od rodiny a její kriminalizace je nezbytností. V mnoha zemích je stanoven sociální plán úřadu pro mládeţ a rodinu a provádějí se časté kontroly dětí. Ty pak pomáhají rodině plnit povinné podmínky plynoucí z dohodnuté úmluvy. (6, 23)
Počty týraných dětí v Německu podle oficiálních statistik zůstávají za poslední roky stejné i přes velké úsilí o prevenci. (6, 23)
Týrání dětí je ve vyspělých zemích více rozšířeno, nelze však soudit z oficiálních statistik, mnoho případů zůstává neodhaleno. Britští a američtí vědci v analýze prezentované v minulém roce upozorňují, ţe týráním je postiţeno aţ 10 procent dětí. (6, 23)
Ve Spojených státech je tento problém diskutován delší dobu neţ u nás. Obecné zásady jejich právní normy pro vznik syndromu týraného dítěte jsou následující. Dítě je v určitém věkovém rozmezí, musí být prokazatelné zranění, zranění musí vyplývat z činnosti nebo nečinnosti rodičů nebo osoby, kterým je dítě svěřeno. (6, 23)
1.11 Legislativa
Týrání dětí je problémem, který si vyţádal vlastní zákonnou úpravu k řešení a moţnosti stanovení sankcí. Týrané děti nejsou zpravidla schopny na jednání svých rodičů upozornit. Nemohou si přivolat pomoc. A to buď pro svůj útlý věk, nebo ze strachu z následků. Na rodičích jsou existenčně a často i citově závislí. Takové jednání povaţují většinou za normální, protoţe jiné nezaţily. Je těţké pochopit, ţe týrané děti často své rodiče milují a všechnu vinu hledají u sebe. Pro děti je obtíţné si připustit, ţe jejich rodiče je nemají rádi a ţe jsou jim lhostejné nebo dokonce na obtíţ.
Snesitelnější je představa, ţe rodiče se tak chovají proto, ţe ony jsou zlobivé a špatné. (6,
21)
34
To často zmate i státní orgány a se zdůvodněním, ţe dítě má k rodičům vřelý citový vztah, je pak věc odloţena. Praxe však potvrzuje, ţe děti jsou schopny snášet neuvěřitelně těţké útrapy. Nedávají to výrazně najevo ani si na rodiče nestěţují. (6, 21)
1.11.1 Zákony a stanovy upravující týrání
Určování trestného činu v oblasti týrání se řídí následujícími legislativními nástroji.
1.11.1.1 Úmluva o právech dítěte
Základní práva dětí stanovuje mezinárodní Úmluva o právech dítěte. Ta byla přijata dne 20. 11. 1989 v New Yorku. U nás vstoupila v platnost dnem 6. 2. 1991. Je závazná a má vyšší právní sílu neţ vnitrostátní zákony. (6, 21)
Týrání dětí se týká článek 19 odst. 1. Z obecných ustanovení je to pak článek 3 odst. 1,2 a preambule. V preambuli se mimo jiné konstatuje, ţe je v zájmu rozvoje osobnosti vyrůstat v rodinném prostředí, v atmosféře štěstí, lásky a porozumění. (6, 21)
Článek 3 odst. 1,2 pak hovoří o zájmech dítěte. Ten by měl být hlavním hlediskempři jakékoli činnosti týkající se dětí. Státy, které jsou smluvními stranami úmluvy, se zavázalyzajistit dítěti ochranu a péči. (6, 21)
Ve článku 19 odst. 1 se dále státy zavázaly činitvšechna potřebná zákonodárná, správní, sociální a výchovná opatření k ochraně dětí před veškerým násilím. (6, 21)
1.11.1.2 Trestní zákoník
Za týrání ve smyslu trestního zákoníku se povaţuje zlé nakládání se svěřenou osobou, vyznačující se vyšším stupněm hrubosti a bezcitnosti a určitou trvalostí, které postiţená osoba pro jeho krutost, bezohlednost nebo bolestivost pociťuje jako těţké příkoří. Skutečnost, ţe například batole pociťuje jednání pachatele jako těţké příkoří, lze vyvodit například z jeho nářku a dalších reakcí.
V praxi se nejčastěji vyskytuje týrání fyzické, spojené prakticky vţdy s týráním psychickým. Vţdy alespoň ve smyslu obav z dalšího týrání. Není vyloučeno ani týrání pouze psychické, tedy například zavírání do temné místnosti, deptání dítěte výhrůţkami, nadávkami, vzbuzováním strachu, výsměchem a další.
