Základy likvorologie

Základy likvorologie ZÁNĚTY CNS

bakteriální virové

parazitární prionové

autoimunitní – sclerosis multiplex

Funkce moku

nadlehčování mozku

tlumení prostorových rázů

součást systému, který reguluje složení

extracelulární tekutiny, v níž žijí neurony a gliové buňky

transportní cesta k šíření neuroaktivních hormonů po CNS

Odraz zánětlivých dějů v CNS

Mozkomíšní mok (CSF)

150 ml, denní tvorba 500ml

rovnováha mezi tvorbou a vstřebáváním Cytologie: 2/3 buněk: lymfocty

1/3 buněk: monocyty Biochemie: CB do 0,45 g/l

hlavní podíl bílkovin tvoří:

albumin.: do 450mg/l

IgG 40-50mg/l (plasma 10g/l) glukosa: 60-80% hladiny v krvi

Odraz zánětlivých dějů v CNS Hematolikvorová bariéra

Albuminový kvocient Q_Alb = Alb_CSF : Alb _serum mladí dospělí 6,5 . 10^-3

Porucha propustnosti bariéry:

zánět

překážka v cirkulaci likvoru Intrathékální produkce Ig :

Q IgG

IgG index = ---  1,2  i.t. syntéza IgG Q Alb

BAKTERIÁLNÍ ZÁNĚTY CNS

Meningitis

Akutní purulentní

vstup bakterií: septikemie, metastatická infekce (srdce, plíce,..), přímý přestup (sinusitis, otitis, osteomyelitis, fraktura lbi)

Nejčastější vyvolavatelé:

Haemophilus influenzae, Neisseria meingitidis, Streptococcus pneumoniae

novorozenci: E.coli, streptokoky sk. B

Symptomatologie:

horečnatý stav, zimnice, bolesti hlavy, nausea, zvracení, bolest v zádech,

ztuhnutí šíje, pocení

 stupor, koma

objektivně: zmatenost, stupor,

zrychlený puls a dech, (hypotenze,

petechie), meningeální příznaky (mohou chybět u novorozenců, starých a

komatozních pacientů)

laboratorně: krev: leukocytóza, moč:

bílkovina, leuko i erythrocyty

CSF: zvýšený tlak, purulentní vzhled, zvýš. bílkovina, snížená glukoza,

polymorfonukleáry 2-10 000/mm3, přítomnost bakterií

Komplikace: disseminovaná

intravaskulární koagulace, parézy mozkových nervů, změny psychiky, křeče, hydrocefalus

Mortalita neléčené m.: 50-90%, léčené do 10%

Léčba: Ampicilin, PNC-G,

chloramfenikol, cefalosporiny

kontrolní CSF 24-48h po zahájení léčby

Likvor: purulentní meningitis polymorfonukleáry

Kortikální infarkty z invaze bakterií do cévní stěny u purulentní meningitidy

Subakutní meningitis: TBC (bazilární m.)

vždy sekundární při tbc kdekoli v organismu

Patologie: ztluštění mening (komprese kraniálních nervů),

exudát: mononukleáry, lymfocyty, plasmocyty, makrofágy, fibroblasty, vaskulitis (panarteritis  trombózy  infarkty)

Věk: dětství, časný dospělý věk

Prognóza neléčené TBC m.: smrt do 6- 8 týdnů

Symptomy: bolest hlavy, zvracení,

podrážděnost, nespavost, subfebrilie, anorexie, úbytek na váze, bolesti

břicha, ztuhlá šíje během několika dnů, postižení mozk. nervů (včetně slepoty), stupor, křeče, v konečných stadiích Cheyne-Stokesovo dýchání.

CSF: zvýšený tlak a bílkovina, sníž.

glukoza

25-500 lymfo/mm3

Meningeální ztluštění na lebeční bazi

Subdurální empyém

komplikace septikemie, nasální punkce, punkce při otitidě, otevřené fraktury lbi

streptokokus

fokální příznaky, meningeální dráždění, zánětlivé známky,

mortalita 25-40% díky pozdě stanovené dg.

Léčba: chirurgická evakuace, ATB,

léčba mozk. edému

Mozkový absces

přestup infekce z lební dutiny, lebeční fraktury, neurochir. výkonu nebo jako metastatická infekce, u dětí

komplikace bakt. meningitidy běžné pyogenní bakterie:

Staph.aureus, Enterobacteriaceae Patologie: purulentní cerebritis

s edémem  nekróza  ohraničení membránou

Příznaky jako u expanzivní mozkové léze

Cave LP ! Diagnoza pomocí CT Léčba: neurochir. + ATB

CT mozkového abscesu (bez kontrastu)

CT mozkového abscesu (s kontrastem)

……bez……...………..s kontrastem

Epidurální absces

většinou spojen s procesem přiléhajícím ke kosti

VIROVÉ INFEKCE CNS

Virová meningitis, Encefalitis, Myelitis Virová meningitis: meningeální

příznaky, bolest hlavy, fotofobie Encefalitis: postižení parenchymu:

epileptické záchvaty, alterace vědomí, fokální neurologické příznaky

Meningoencefalitis

Myelitis: infekce spinálních motoneuronů (poliomyelitis),

sensorických neuronů, autonomních neuronů (paralýza měchýře),

demyelinizace bílé hmoty (transverzální myelitis)

Encefalomyelitis

CSF: zvýšení tlaku, pleiocytosa různého stupně (desítky až stovky buněk), mírné zvýšení bílkoviny, normální obsah glukozy

protilátky proti specifickému agens až po mnoha dnech

tendence některých vyvolavatelů k postižení určitých struktur NS:

HSV: temporální a frontální lalok, myxoviry: ependymální buňky, a epidemiologickým efektům:

arboviry: nutné pomnožení v hmyzu za urč. klim.

podmínek

Léčba: pouze v případě herpesviru specifická: acyklovir

Poliomyelitis

virus se množí v hrtanu a ileu cervik.

a mesent. uzliny, viremie, vstup do CNS místy porušené HEB

predilekční postižení velkých

motoneuronů (přední rohy míšní),

chromatolýza a nekróza, regenerace se objevuje v méně postižených

neuronech, zničené jsou fagocytovány mikroglií

Klíšťová encefalitis

přenos arboviru klíštětem prodromy

bolest hlavy, horečka, bolesti svalů, bolesti v krku, fokální neurologické symptomy,

poruchy vědomí, ataxie, poruchy sfinkterů V krvi lehká leukocytóza,

CSF: do 500 buněk, hl. lymfocytů, normální hladina glukózy

následky: insomnie, bolesti hlavy, iritabilita

Herpesvirová infekce

většinou jde o endogenní reaktivaci viru, méně často o primoinfekci

nekrotické, zánětlivé a hemoragické léze v parencyhmu CNS, hl. F a T

symptomy: horečka, bolest hlavy,

epileptické záchvaty, expresivní afasie, parestesie, psychické změny, agitace, halucinace

EEG: difusní zpomalení nebo fokální změny temporálně

CT: hypodense temporálně, někdy

enhancement, spolehlivě však až po 1.

týdnu nemoci

Neléčené: 70% mortalita acyklovir

Infiltrace mozku herpesvirem (ELM)

 Oportunní infekce:

Progresivní multifokální leukoencefalopatie

příčina: JC virus (40nm, DNA polioma virus)

výskyt : imunokompromitovaný

pacient HIV+ (5% pacientů), malignity, transplantace

BIOLOGICKÁ LÉČBA !

kde se bere JC virus : v ledvinách a kostní dřeni 50% zdravých osob –

infekce během dětství, u infikovaných lze detekovat protilátky

Mutace viru → tendence infikovat CNS

kde se JC virus replikuje? účinně pouze v glii – ODC, astrocyty

reaktivní atrocyty tak mohou snadno být zaměněny za maligní buňky

Klinický obraz : kognitivní porucha zrakové poruchy motorický deficit

epileptické záchvaty, fatická porucha, mozečkové sy

Spirochetové infekce:

neurosyfilis, leptospirosa, neuroboreliosa

Neurosyfilis

I. Stadium asymptomatické (abnormní CSF, leptomeningitis, encefalitis), II. meningeální a vaskulární (mening.infiltrace + endarteritis, granulomy, myelomalacie, postižení kraniálních nervů), III. postižení parenchymu

(degenerace zadních provazců, kmene, demence, křeče, ztráta zraku)

dramatický pokles pozdních stadií po zavedení léčby PNC (1945)

současný výskyt s AIDS v současnosti - modifikovaný klin.

obraz

Leptospirosa

kontakt s nemocným zvířetem - mukokutánní oděrky symptomy: zimnice, horečka, bolesti svalů, hlavy, meningismus

nausea, zvracení, průjmy, anorexie kašel, bolest na hrudi

bradykardie, hypotenze

kožní hemoragie, rash, konjunktivální sufuze heptosplenomegalie, lymfadenopatie

aseptická meningitis

2. stadium (rekurence symptomů) je imunitně zprostředkované - IK, nelze izolovat spirochetu Léčba: antibiotika (PNC, TTC atd.)

Lymská nemoc (neuroboreliosa)

Přenos: klíště

1. erytema chronicum migrans

2. radikulitis, paresa n. VII, meningitis

3. chronická encefalomyelopatie autoimunitně podmíněná

titry protilátek IgG a IgM, zkřížené reakce, nutný Western blot, EM, PCR

Léčba: antibiotika (PNC, cefalosporiny atd.), ve 3. stadiu kortikosteroidy

Parazitární infekce CNS

tropické a rozvojové země

chudoba + špatné životní podmínky + klima vhodné pro vektory přenosu

cestování + imigrace z rozvojových zemí Vyvolavatelé : červi

protozoa

Parazitární infekce CNS vyvolané červy

fokální postižení CNS, alergická reakce, eosinofilie

trichinóza, bilharziáza, echinococcus, cysticerkóza, toxokaróza

Parazitární infekce CNS - protozoární

encefalitidy, bez eosinofilie

Toxoplasmóza

1. encefalopatie - zmatenost, delirium, koma, epilepsie

2. meningoencefalitis - bolest hlavy, meningeální příznaky, epilepsie

3. fokální neurologické příznaky (toxoplasmový absces) + kombinace

oportunní infekce při AIDS (1/3 CNS komplikací AIDS) labor.: anemie, lehká leukocytosa,

CSF: nekonst. pleiocytosa, IgG protilátky

Parazitární infekce CNS – protozoární Cerebrální malárie -

2% postižených malárií

Trypanosomiáza

Chagasova nemoc

Amébová meningoencefalitida

Prionové neuroinfekce

Reálná hrozba získání onemocnění alimentární cestou (nová varianta m. Creutzfeld-Jakob)

Lidské spongiformní encefalopatie

1) Creutzfeld – Jakobova nemoc (CJD) 2) Její nová varianta (vCJD)

3) KURU

4) Fam. fatální hered.insomnie

5) Gerstmann-Strausler-Scheinkerova nemoc Výskyt: 1 / 1 mil obyv.

Prionové neuroinfekce

Základní předpoklad všech: genetická predispozice Histologie: prion-pozitivní amyloidové plaky v hlub.

vrstvách kortexu, BG, thalamu

pokročilá stadia: spongiformní vzhled mozku je dán vakuolizací buněk

Priony = malé sialo-glykoproteiny

Lokalizace: buněčné membrány neuronů

Složení: 253 AK, sled v řetězci je druhově specifický Fyziol. význam: není znám (učení?, regulace spánku?)

Gen (GNPR) odpovědný za vznik prionového prekurzoru PrP^C je na krátkém raménku 20.chr.

Fyziologický prion má beta konformaci v 3% molekul Patologický prion ji má ve více než 42%.

Posttranslační změny v konformaci vedou k

nedegradovatelnosti prionů, hromadění a neuronální smrti.

Priony putují axonálním tokem, největší koncentrace na synapsích.

Normální alfa helix prionová forma (zvýšené množství beta- konformace, což vytváří elektrický dipól a vede k

amyloidové agregaci

Spongiformní encephalopatie

(vakuolizace neuronů a dendritů – houbovitý vzhled)

Kuru Jacob-Creutzfeld disease

Brush-like plaques (spikeballs) – v mozečku

CJD

Sporadická forma – mutace genu

85% lidských spongiformních encefalopatií

Familiární forma: autosomálně dominantní přenos bodové mutace genu PrP^C

Iatrogenní forma: transplantace rohovky, dura mater,

kontaminované hluboké elektrody (vysoká rezistence prionů)

Klinika: únava, deprese, poruchy spánku, poruchy

chování, změny emocionality a intelektu - demence, mozečkové příznaky, myoklonie, hypertonus

Trvání – 6 měsíců, inkubace 4-20 let Hrubě abnormní EEG

Sclerosis multiplex

autogresivní onemocnění

cíl imunitního útoku: bílá hmota CNS

nejčastější příčina invalidity mladých nemocných z neurologické příčiny

Etiologie:

Genetické pozadí

Zevní faktory (EBV, vitamin D, kouření)

? Neznámé faktory

Autoimunitní mechanismy

Autoagresivní T lymfocyty proti antigenům myelinu se běžně vyskytují u všech zdravých jedinců.

jejich aktivace při insuficientních regulačních mechanismech  vznik autoimunity

aktivace : viry, superantigeny, Ag mimikry

udržování autoimunity: nábor dalších autoantigenů z poškozené tkáně  aktivace dalších klonů

autoreaktivních buněk,

nedostatečné supresorické mechanismy, nedostatečná apoptóza zánětlivých buněk

Perivaskulární zánět v CNS

Demyelinizace v CNS

Axonální transekce

Prevalence

 mírné pásmo : 100-170/100 000 obyvatel

 ženy : muži 2:1

 riziková období : stres, infekce, menarche, menopausa, porod Průběh

relabující - remitující 85% pacientů v prvých 10-15 letech nemoci sekundárně progresivní - pozvolný nárůst neurol. invalidity

primárně progresivní - pozvolný nárůst neurol. invalidity od počátku nemoci - 10-15% pacientů

relabující - progresivní pozvolný nárůst neurol. invalidity i mezi relapsy - asi 3% pacientů

Klinický obraz

 záleží na lokalizaci ložiska zánětu

poruchy zraku (optická neuritis - mlhavé vidění,

poruchy barvocitu a výpadky zorného pole - skotomy), poruchy citlivosti (parestesie, hypestesie),

poruchy hybnosti (centrální parézy se spasticitou, hyperreflexií, py jevy irritačními

monoparesy, paraparesy, hemiparesy),

Klinický obraz

poruchy sfinkterových a sexuálních funkcí

(imperativní mikce, retence, inkontinence, erektilní dysfunkce), rovnováhy a koordinace (vestibulární sy s titubacemi,

pády, nejistotou v prostoru,

mozečkový sy s typickým intenčním tremorem), poruchy kognitivních funkcí - soustředění, paměť,

únava, deprese

 definice ataky: neurol. příznaky trvající alespoň 24 hodin oddělené od sebe alespoň 30 dny

 definice progrese: zhoršení trvající alepoň 3 měsíce

Diagnostika - léze rozeseté v čase a prostoru

 klinický obraz

nevysvětlitelný z 1 ložiska

 pomocné vyšetřovací metody MRI

mozkomíšní mok evokované potenciály

Včas a racionálně zvolené vyšetřovací metody umožňují včasné stanovení diagnózy 

McDonaldova kriteria 2001, 2005, 2010 Dg. výstup: RS, nejde o RS, možná RS,

klinicky izolovaný syndrom (CIS)

T2W FLAIR 25-letá žena s 6 letým průběhem RS

MRI 21 letého muže

při první prezentaci RS:

- závratě, parestesie FLAIR

Pac. 46 let, 9 let RS, těžký mozečkový syndrom, těžká paraparesa DK FLAIR

T1 + Gd

CSF – především vyloučení jiných dg., při pozitivitě predikce vývoje v RS (analýza - použití isoelektrické fokusace)

• přítomnost alespoň 2 oligoklonálních IgG pásů nepřítomných v séru

• přítomnost zvýšeného IgG indexu

• lymfocytární pleocytosa <50/mm³

• neinformuje o diseminaci lézí v čase a prostoru

• podporuje průkaz výskytu imuno- a zánětlivých lézí

VEP

• prodloužená latence, ale zachovaný tvar vlny P100 – typické pro MS

• doplňující informace klinického vyšetření

• objektivizace přítomnosti další léze (zraková dráha)

Diferenciální diagnostika

 odlišení chirurgicky řešitelných lézí nádory, výhřezy, malformace

 odlišení jiných chronických zánětů a autoimunit

 odlišení metabolických a genetických poruch s CNS postižením

Terapie musí zahrnovat jak terapii akutního stavu,

tak dlouhodobou terapii k prevenci

progrese nemoci a snížení počtu atak

+ terapii symptomatickou v kterémkoli

stadiu nemoci

Trvalá invalidita

Axonální ztráta

RR-RS SP-RS

Léčebný efekt (2)

t

Léčebný efekt (3)

Léčebný efekt (1)

Algoritmus léčby RS

Léčba akutní ataky

existuje mezinárodní konsensus:

 vysoké dávky i.v. či p.o. methylprednisolonu (3-5g celkem)

následované pozvolným snižováním p.o. prednisonu jiné druhy steroidů jen v případě nedostupnosti či

nesnášenlivosti MP

prevence vedlejších účinků

při současné infekci vždy nejprve ATB

Dlouhodobá léčba k ovlivnění přirozeného průběhu choroby

 ke snížení počtu relapsů

 k prevenci progrese nemoci

existuje mezinárodní konsensus léčba by měla být zavedena co nejdříve,

aby se předešlo nevratným změnám na CNS způsobeným ztrátou axonů

léčba první volby:

 IFN-beta, glatiramer acetát léčba druhé volby:

 IVIG

léčba třetí volby:

 klasická imunosuprese - azathioprin

Eskalace léčby při neúčinnosti DMD

 natalizumab, fingolimod

 opakované pulsy methylprednisolonu

 pulsní léčba MP a CPA (Harvardské schéma)

 pulsní léčba MP a mitoxantronem 20mg

 methotrexat, mofetil mykofenolát

Léčba primární progrese

neexistuje mezinárodní konsensus

těžiště je v symptomatické terapii

méně známek zánětu na MRI i v CSF,

méně aktivovaných lymfocytů i tvorby IgG, více destruovaných ODC i axonů



Léčba maligního průběhu nemoci

 u pacientů, kteří selhali na konvenční terapii:

IFN-beta, GA eskalační léčbě

 u pacientů, kde hrozí ztráta chůze či jiných důležitých funkcí

 u pacientů, kde rychlost progrese neurologického postižení je v poslední době velmi rychlá

(nejlépe dokumentovaná pomocnými vyšetřeními) v prvních 5 letech choroby lze očekávat určitý

efekt z imunoablace doplněné HSCT



Léčba symptomatická

 spasticita

 sfinkterové obtíže

 deprese

 třes

 bolest, parestesie

 únava

 kognitivní deficit

Režimová opatření

 infekce

 gravidita, hormonální terapie

 rehabilitace

Spasticita

Léčba symptomatická

 spasticita

 sfinkterové obtíže

 deprese

 třes

 bolest, parestesie

 únava

 kognitivní deficit

Režimová opatření

 infekce – sanace fokusů, včas ATB

 gravidita, hormonální terapie

 rehabilitace, D vit., nekouřit