Koma
Aleš Tomek
Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol
Definice vědomí
Vědomí = stav plného uvědomění se
(sebe, já) a schopnost interakce s okolím
Dvě komponenty
Uvědomění si obsahu, sebe sama – kvalita = lucidita (awareness)
▪ Kvalitativní poruchy
Interakce s okolím – kvantita = vigilita, bdělost (arousal, wakefulness)
▪ Kvantitativní poruchy
Podklad poruchy vědomí
Léze ascendentního retikulárního
aktivačního systému (ARAS, RAS, RF)
Bilaterální hemisferální
Globální kortikální x subkortikální
Bilaterální izolovaná thalamická (ncl.
Mediales, mediani, intralaminares)
Kmenová
Mezencefalon-pons-oblongata – 50 jader mediálního, laterálního a rapheálního
systému (monoaminergní, cholinergní)
Petrovický: Anatomie IX. 1997
Poruchy vědomí
Kvalitativní - chybění uvědomění se
Delirium, amentní stav
Demence, kognitivní porucha
Kvantitativní – snížena hladina bdělosti
Synkopa, kolaps
Spánek
Somnolence (Obtundation)
Stupor
Koma
Minimální stav vědomí (MCS)
Vegetativní stav
Mozková smrt
Somnolence
lehká porucha vědomí
nemocný zvýšeně spavý
lze jej probudit zevním podnětem - zvukovým, slovním nebo dotykovým
Zpomalené PM tempo, ale je schopen slovního projevu, odpovídá pomalu, převážně
v krátkých nebo holých větách, či jednoslovně
Vyhoví jednoduchým výzvám
Rychle (ne okamžitě) se unaví a usíná, není-li stimulován zevními podněty.
Sopor
nemocného nelze probudit běžným oslovením ani hlasitou slovní výzvou
probuzení nemocného vyžaduje silnější a opakované podněty, většinou nociceptivní
zachovány mimické reakce na bolestivý podnět
cílené obranné pohyby horních končetin a necílené nebo únikové pohyby končetin jako reakce na zevní podnět
Koma
nejzávažnější stupeň kvantitativní poruchy vědomí s omezenou nebo žádnou reakcí na vnější podněty (arbitrárně GCS < 8), >1 hod
vymizí projevy aktivity kortexu, kmen parciálně/zcela zachován
Algický podnět vyvolá stereotypní reflexní reakci trupu a končetin (decerbrace, dekortikace)
Hluboké koma - vyhasíná motorická aktivita,
dochází ke změnám tepu a dechu, je zachován reflex okulokardiální a gag reflex (kašlací a zvracivý pohyb).
Areaktivní kóma znamená absenci jakékoli reakce (GCS 3)
Vegetativní stav (apalický sy.)
Parciální vývoj z komatu (“na půl cesty”)
Přítomen cyklus spánek-bdění
Je zachována kompletní nebo parciální autonomní funkce hypotalamu a kmene (resp., kard. fce)
Přítomná primitivní (reflexní) odpověď na zevní podněty
Bez důkazu vnitřního či vnějšího si uvědomění
Klasifikace:
Perzistují VS – po 1 měsíci – úzdrava je možná
Permanentní VS – po 12 měsících u stp. KCT (po 3 měsících v případě ostatních příčin) – úzdrava je
nepravděpodobná až nemožná
Georgiopulos M et al. Stereotact Funct Neurosurg 2010
Georgiopulos M et al. Stereotact Funct Neurosurg 2010
Prognóza vegetativního
stavu??
The longest coma ever...
According to the
Guinness Book of Records, the longest period of time spent in a coma was by
Elaine Esposito. She did not wake up after being anaesthetized for an appendectomy on August 6, 1941, when age 6. She died on November 25, 1978 at age 43 years 357 days, having been in a coma for 37 years 111 days.
Elaine Esposito was dubbed
„Sleeping Beauty“
Minimální stav vědomí (Minimally Conscious State, MCS)
lucidita a vigilita je kolísavě, nekonstatně přítomná, alespoň v omezené míře
kontinuum, přechodný stav mezi vegetativním stavem a plným vědomím
Definován pro potřeby pacientů probouzejících se po těžkém postižení
mozku, kdy je třeba popsat a selektovat mezi pacienty ve vegetativním
stavu „perspektivnější“ podskupinu
Nemocný má omezenou schopnost odpovídat, nicméně je alespoň někdy schopen vyhovět jednoduché výzvě, vyjádřit odpověď typu ano/ne či demonstrovat cílené chování
Diagnostika – obtížná – dlouhodobé pozorování x fMR
Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.
Bekinschtein, T et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:788
Figure 1 Brain areas of activation produced by non-familiar voice subtracted from silence in coronal view (control experiment, A). Brain areas of activation produced by mother's voice
subtracted from non-familiar voice in coronal view (B), and in axial view (C)
Kontinuum vědomí a bezvědomí
Stevens RD & Bhardwaj A, Crit Care Med 2006;34:31-41
Stavy podobné komatu
Locked-in syndrom
Léze ventrálního pontu (kompletní kortikospinální trakt)
Zachování ARAS, tegmentální senzitivní a respirační dráhy
Klinicky – definice – kvadruplegie a anartrie (ne již mutismus jako r. 1966)
Iniciálně vertikální/horizontální oční pohyby, mrkání
Postupná možnost minimální úpravy při
maximálním usilí – zejména u nevaskulárních lézí
Smith E et al. BMJ 2005;330:406–9.
Život s locked-in – M. J.
D. Bauby
Prognóza Locked-in?
Literárně jen 2 pacienti, kteří se vrátili do práce
Právník, co blikal morseovkou svoje právní závěry
Učitel matematiky, který pusou ovládal mluvící zařízení
Chtějí, ale žít….
5/3 z velké kohorty, kteří dokázali vyplnit dotazník chtěli ATB na event. BP
Kohorta přežívajících 11 let – 54% nikdy neuvažovalo o eutanázii, 46% o ní uvažovalo, ale neschválili DNR sami o sobě
Smith E et al. BMJ 2005.
Psychogenní koma
Charakteristické rysy
OCR nelze vybavit – korekce kortikálně
třepetavé pohyby očních víček, pozitivní Bellův fenomén při pasivním zvednutí víček
spontánní polykání s viditelnými pohyby hrtanu
cílená či obranná reakce při zalechtání v nose či umírněném AP
účelný pohyb končetiny po jejím pasivním zvednutí
▪ např. horní končetina pasivně zvednutá a za hlavu položená padá přes rameno podél trupu a nikoliv od hlavy dozadu
▪ pád paže na vlastní obličej nevylučuje psychogenní etiologii
Suspektní anamnéza, typické jizvy, abusus...
Katatonie
Neimponuje jako koma, ale jako stupor + chybění reakce na vnější podněty
Klinicky
Rigidita – vosková (flexibilitas cerea), ne klasické ozubené kolo
Gegenhalten fenomén
▪ Rezistence na podnět vyšetřujícího silou adekvátní podnětu
Úchopový reflex
Anamnéza – schizofrenie, bipolární p., deprese
Nutno vyloučit sekundaritu! – encefalitis, CMP, vysazení BD…
Diagnostika a terapie
komatu
První je vždy A – B – C …
Algoritmus I. - zajištění
ABC
Zhodnocení a zajištění vitálních funkcí, tj. dýchání,
srdeční činnost (na standardním oddělení pulzní oxymetr - AS + SpO2, změřit TK a DF)
asystolie/apnoe - zahájit rozšířenou resuscitaci
Zajistit i.v. přístup
Zkompenzovat celkový stav pacienta
brady/tachykardie
hypo/hypertenze
hyposaturace
hypo/hypertermie
Má-li pac. pouze koma bez zástavy dechu a oběhu, pak stabilizovaná poloha, odsát d.ú., zavést airway a diagnostický postup
Algoritmus II. - vyšetření
Oškálovat stav vědomí
GCS, FOUR-score
Vlastní neurologické vyšetření
topická lokalizace etáže postižení
Parametry vnitřního prostředí
GG (hypoGlc - podání G40% 50ml), POCT nebo statim
Pomocná vyšetření podle topiky
CT, MR, LP etc.
Monitorace stavu
vědomí
GCS
GCS pro intubované
Topická lokalizace
Diencefalické a kmenové reflexy Oční příznaky
Hybnost končetin Respirace
Diencefalické a
kmenové reflexy
Ciliospinální reflex
Stimulus
Stisk kůže nad klíčkem
Odpověď (kdy je výbavný):
Rozšíření zornic
Význam
Diferencuje lézi ko-subko.(+) x mezencefala (-)
CAVE
Nevýbavný i při míšní lézi
Nazopalpebrální reflex
Stimulus
Poklep na glabelu
Odpověď (kdy je výbavný):
Bilaterální mrknutí
Význam
Nevýbavný při lézi diencefalicko- mezencefalického přechodu
CAVE
Mizí i při lehčí sedaci
Okulocefalický reflex
horizontální a vertikální
Stimulus
Pasivní kývání hlavou
Odpověď (kdy je výbavný):
Pohyb bulbů opačným směrem než kýveme
Význam
Nevýbavný horizontální – léze pontu
Nevýbavný vertikální – léze mezencefala
Nevýbavné oba – ponto-mes. Léze = fixace bulbů, psychogenní koma – zmatečné pohyby bulbů
Výbavný – ko.subko. léze se zachovaným kmenem
CAVE
Je tlumen při vědomí korovými centry pohledu
Korneální reflex
Stimulus
Dotek rohovky (vata, vzduch, zvuk >60 dB)
Odpověď (kdy je výbavný):
Bilaterální mrknutí + elevace a abdukce bulbu
Význam
Nevýbavný při lézi jader a spojů III, V, VII
(mesencefalon-horní pons) = těžká kmenová léze
CAVE
Léze VII n. – mizí jen ipsilaterální odpověď
Léze V n. – mizí ipsi I kontralaterální odpověď
Masseterový reflex
Stimulus
Poklep na bradu při otevřených ústech
Odpověď (kdy je výbavný):
Sevření čelisti
Význam
Nevýbavný při lézi pontu
CAVE
Mizí i při celkové atonii při hlubokém komatu
Okulokardiální reflex
Stimulus
Zamáčknutí obou očních bulbů (ZO, od zevních koutků)
Odpověď (kdy je výbavný):
Pokles AS o 10-15/minutu
Význam
Nevýbavný při lézi oblongáty
CAVE
Jen na EKG monitoru
Vestibulo-okulární (kalorický) reflex
Stimulus
Studená voda do ucha (50ml/2-5 min) při elevaci hlavy 30o
Odpověď (kdy je výbavný):
Deviace bulbů k instilovanému uchu, nystagmus od něj!
Význam
Odliší dobře psychogenní (nystagmus +)
Nevýbavný u léze ponto-mez., výbavný u metabolických
CAVE
U komatozních nystagmus není, jen u lucidních!!
COWS = nystagmus, deviace je WOCS!
Dávivý (gag) reflex
Stimulus
Špátle, odsátí, pohyb TS kanylou
Odpověď (kdy je výbavný):
Dávení (u neintubovaných sledujeme oblouky)
Význam
Nevýbavný při lézi oblongáty
CAVE
Jeden z posledních, co mizí při KK deterioraci
Etiologie komatu
2/3 metabolická, toxická etiologie 1/3 strukturální poškození CNS
1% psychogenní
Etiologie komatu
Globální hypoxie
(AKS, aneuryzma Ao, bradykardie)
Vícečetná embolizace (AKS, trombus LK, LS, FiS, endokarditida)
Hemoragie - SAK
Edém mozku při unilat. lézi a
deterioraci
Kmenová ischemie (okluze BA)
Epilepsie (konvulzivní, NCSE)
Neuroinfekce
Intoxikace
Na (<100-120, >150- 170)
Glu (1,7-2,6 x >50 +
>330 + pH <7,3)
pH (<7,0-7,2, >7,6)
Ca2+ (<0,8, >3,2)
Orgánové selhání –
Játra, ledviny, thyroidea (myxedémové koma)
B12 deficience
Termie (<28-32, >42)
Psychogenní
CT, MR mozku, EEG, LP,, EKG, echo, laboratoř
