Univerzita Karlova Pedagogická fakulta
Katedra speciální pedagogiky
DIPLOMOVÁ PRÁCE
Vliv kojení a raného způsobu krmení na vývoj artikulačních obtíží Effect of breastfeeding and early feeding on the development of articulation
difficulties
Bc. Markéta Businská
Vedoucí práce: doc. PaedDr. Jiřina Klenková, Ph.D.
Studijní program: Logopedie (N0915A190002) Studijní obor: N LOGO (0915TA190002)
2022
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma „Vliv kojení a raného způsobu krmení na vývoj artikulačních obtíží“ vypracovala, pod vedením vedoucí práce, samostatně a že jsem uvedla všechny použité zdroje.
V Praze dne
………..
podpis
Poděkování
Chtěla bych tímto poděkovat paní doc. PaedDr. Jiřině Klenkové, Ph.D. za cenné rady, připomínky a vstřícný přístup při vedení diplomové práce. Poděkování patří také respondentům, kteří mi velmi ochotně poskytli informace i v této nelehké době.
Abstrakt
Diplomová práce je na speciálně-pedagogické téma se zaměřením na oblast logopedie.
Ve své teoretické části shrnuje poznatky z problematiky vývoje řeči u dětí v raném věku a věku předškolním, zaměřuje se také na souvislost mezi kojením a jinými způsoby krmení v raném věku, vývoj orofaciální soustavy a vývoj artikulace jednotlivých hlásek. V praktické části je uveden výzkum kvalitativní povahy. Obsahuje informace z rozhovorů s matkami dětí, které mají diagnostikovanou dyslalii. Na základě zakotvené teorie byly zpracovány získané informace a vytvořeny závěry výzkumu.
Klíčová slova
dyslalie, orofaciální soustava, kojení, krmení, vývoj řeči, dudlík, zakotvená teorie
Abstract
The diploma thesis is on a special pedagogical topic with a specializatin on the field of speech therapy. In its theoretical part, it summarizes the findings on the development of speech in early and preschool children, also focuses on the connection between breastfeeding and other methods of feeding at an early age, the development of the orofacial system and the development of articulation of individual sounds. The practical part presents research of a qualitative nature. It contains information from interviews with mothers of children who have been diagnosed with dyslalia. Based on the grounded theory, the obtained information was processed and research conclusions were created.
Key words
dyslalia, orofacial system, breastfeeding, feeding, speech development, pacifier, grounded theory
Obsah
Úvod ... 7
1. Anatomie, fyziologie a vývoj ... 8
1.1. Mluvní ústrojí ... 8
1.2. Vývoj pohybů rtů, jazyka, čelisti ... 9
1.3. Vývoj řeči a artikulace hlásek ... 11
1.4. Orální reflexy ... 15
1.5. Vývoj vzoru sání ... 18
1.6. Psychomotorický vývoj, prefeeding a feeding skills ... 19
2. Výživa v raném věku... 22
2.1. Péče o novorozence ... 22
2.2. Význam kojení ... 24
2.3. Vzory sání ... 26
2.4. Výživa z lahve a savičky ... 29
2.5. Jiné způsoby enterální výživy ... 31
2.6. Přechod na tuhou stravu ... 32
3. Odchylky a poruchy ... 36
3.1. Artikulační odchylky ... 36
3.2. Dyslalie ... 38
3.3. Myofunkční poruchy ... 41
3.4. Možné problémy s kojením ... 42
3.5. Používání šidítka a dudlíků ... 43
3.6. Anomálie zubů a čelisti ... 45
4. Poradenství a logopedická intervence ... 47
4.1. Logopedická terapie dyslalie a artikulačních odchylek ... 47
4.2. Myofunkční terapie ... 48
4.3. Laktační poradenství ... 50
4.4. Výživové poradenství ... 52
4.5. Ortodontická péče ... 54
4.6. Multidisciplinární tým ... 55
5. Výzkumná část práce ... 58
5.1. Metodologie výzkumu a výzkumné cíle ... 58
5.2. Popis výzkumné metody ... 60
5.3. Vlastní výzkum ... 61
5.4. Výsledky výzkumu a diskuze ... 83
Závěr ... 86
Zdroje knižní ... 88
Zdroje elektronické ... 91
Seznam příloh ... 94
7
Úvod
Diplomová práce je zaměřena na speciálně-pedagogické téma, konkrétně na téma logopedické.
Tématem diplomové práce je „Vliv kojení a raného způsobu krmení na vývoj artikulačních odchylek“. V současné době je dyslalie a artikulační obtíže stále častějším fenoménem v logopedických ambulancích po celé České republice. Počet dětí, které trpí takovou poruchou se neustále zvětšuje.
O vlivu kojení a raných způsobů krmení na růst a vývoj orofaciální soustavy a poté i na vývoj artikulačních schopností se ve společnosti málo ví. Je proto nutné se o tomto tématu více bavit a na základě toho informovat veřejnost, zejména nastávající matky.
Je nutné bořit mýty o kojení a informovat o doporučeních, která se k tomuto tématu váží.
Na téma práce jsem narazila při čtení knihy o myofunkčních poruchách a ihned mě zaujalo, protože jsem o takové problematice dosud neslyšela. Téma mi přišlo neotřelé, nové a potřebné.
V teoretické části práce budou postupně shrnuta témata, která se týkají anatomie a fyziologie vývoje oblastí souvisejících s touto problematikou, poté bude rozebráno kojení a krmení v raném věku, dále bude práce zaměřena na popis odchylek a poruch, a nakonec na možné formy terapie související s problematikou. Cílem teoretické části práce je přehledně shrnout uvedená témata, a představit tak zmíněnou problematiku.
Praktická část práce bude mít design kvalitativního výzkumu. Budou provedeny rozhovory se zákonnými zástupci dětí, které mají diagnostikovanou dyslalii. Na základě dat z rozhovorů bude konstruována zakotvená teorie a budou vytvořeny závěry výzkumu.
Hlavním cílem práce je vytvořit teorii ze získaných dat a odpovědět na výzkumné otázky, které se snaží zjistit, jaké hlásky jsou nejčastěji narušeny při problémech při kojení nebo při nesprávném způsobu krmení v raném věku u dětí.
8
1. Anatomie, fyziologie a vývoj
1.1. Mluvní ústrojí
V oblasti respirace je pro artikulaci hlásek nutné vyprodukovat výdechový proud. Můžeme ovlivnit jeho sílu, intenzitu. Jednotlivé hlásky potřebují jiné množství výdechového proudu.
Nejvíce potřebují hlásky H, F a CH, nejméně naopak například hláska I. Za jednotku spotřeby výdechového proudu se považuje hláska L. (Krahulcová, 2013) Výdechový proud je nutné velmi jemně regulovat z důvodu nutnosti konstantního tlaku v subglotickém prostoru. (Neubauer a kol., 2018)
Pro tvorbu hlásek je nutné mít v pořádku také fonační ústrojí. Jedná se o ústrojí hlasové a nachází se v hrtanu. Jde o složitou soustavu svalů, které ovlivňují velikost hlasové štěrbiny.
Při artikulaci jednotlivých hlásek se hlasová štěrbina mění. Fonační ústrojí je doplněno o rezonanční dutiny. (Krahulcová, 2013) Rezonanční dutiny jsou dle Fábianové (2014) celkem tři. Jde o dutinu laryngeální, která se nachází v oblasti nad hlasivkami, poté nazální dutinu a dutinu orální.
Artikulačními orgány, které jsou nazývány jako mluvidla, jsou oblasti, které se nacházejí nad hrtanem. Do této skupiny struktur patří rty, tvrdé a měkké patro, uvula, horní a dolní zubní oblouky, horní a dolní čelist, jazyk, epiglottis, vstup do hrtanu, vstup do jícnu, krční obratle, nosohltan a dutina nosní. Mluvidla mají funkci změnit výdechový proud.
Tím vznikají jednotlivé hlásky. Zároveň je také možné měnit sílu, výšku a barvu hlasu.
Artikulací se dá nejvíce pozměnit barva hlasu.
Artikulační orgány můžeme rozdělit z hlediska aktivity, pohyblivosti nebo artikulačních tendencí.
Z hlediska aktivity jsou orgány, které poskytují oporu a orgány, které aktivně fungují při změně artikulačního postavení.
Z hlediska pohyblivosti jsou orgány více a méně pohyblivé. Mezi ty zcela nepohyblivé patří například tvrdé patro. Naopak nejvíce pohyblivý je hrot jazyka.
Hledisko artikulačních tendencí je složitější. Jde o přirozený pohyb artikulačního orgánu, při kterém není vynaloženo příliš mnoho energie. Každý artikulační orgán totiž může dělat
9
různé pohyby, ale nám jde o ten nejpřirozenější, protože spotřeba energie a úsilí je menší.
Tyto pohyby se využívají v logopedické praxi při přípravných cvičeních.
Jde o pohyb spodního rtu k hornímu, spodního rtu k horním řezákům, hrotu jazyka k přední dásni, hrotu jazyka k zadní dásni, přední části hřbetu jazyka k tvrdému patru a přední části hřbetu jazyka k měkkému patru. Toto schéma se používá při rozdělování hlásek podle místa artikulace.
Pro správnou činnost a koordinaci mluvních orgánů je nutné mít vyvinutou schopnost plánování, motorického programování, propriocepce, auditivní zpětné sluchové vazby a načasování. (Krahulcová, 2013)
1.2. Vývoj pohybů rtů, jazyka, čelisti
„Adekvátní struktura a hybnost jazyka, retního uzávěru, tváří, čelisti a patrohltanového uzávěru je nutná pro rozvoj optimálního sání a orálního příjmu potravy, jakýkoli významný strukturální či motorický deficit v této oblasti vede k poruše vývoje efektivního sání a sníženému nutričnímu příjmu.“ (Morgan, Reilly, 2006, s. 395 in Neubauer a kol., 2018., s. 554-555)
Vývoj pohybů rtů je rozfázován na několik etap. Do 6. měsíce jsou rty uzpůsobeny k sání, od 6. do 9. měsíce dochází k mírné změně pozice dopředu a dozadu. Od 9. do 12. měsíce se čelist pohybuje současně se rty a do 15. měsíce zaznamenáváme aktivitu při kousání.
Od 15. měsíce můžeme pozorovat roztáhnutí ústních koutků. Od 18. měsíce pak občas dochází ke žvýkání s uzavřeným bilabiálním uzávěrem a od 24. měsíce dítě umí žvýkat se sevřenými rty bez slinění. Všeobecně platí, že dolní ret je silnější než ret horní.
(Fábianová, 2014)
„V sedmi měsících věku se díky zrání svalu orbicularis oris více diferencují pohyby rty.“
(Alexander a kol., 1993, in Červenková, 2019, s. 28)
Mano et al. (2005) tvrdí, že vývoj jazyka probíhá postupem od nejjednodušších pohybů k pohybům stále složitějším. V první fázi se jazyk pohybuje směrem dopředu a dozadu v dutině ústní, jde o směr ven a dovnitř. Takto dítě zpracovává převážně tekutiny, tedy mateřské mléko. Postupem času, když se začne zahušťovat a začnou se přidávat jiné konzistence stravy, dochází k rozvoji pohybu nahoru a dolů v dutině ústní.
10
Za nejdůležitější období se považuje čas mezi 4. a 6. měsícem od narození, kdy dochází k růstu dolní čelisti, dochází k redukci tukových polštářků ve tvářích, a zvětšuje se tak prostor v dutině ústní, což umožňuje větší pohyblivost jazyka všemi směry. (Tedla, Černý, 2018)
Po narození při sání dochází k pohybu jazyka směrem ven a dovnitř do dutiny ústní, jde o pohyb labiální. V prvních 4-6 měsících se pohyby jazyka vyvíjí vlivem správného sání a dochází k pohybu směrem nahoru a dolů, jde o pohyb palatinální. Jazyk se během sání chová velmi přizpůsobivě ke tvaru bradavky, jeho přizpůsobení podporuje uvolnění mléka.
(Chvílová Weberová, 2017)
Vývoj pohybů jazyka má několik fází. Nejprve do 3.-4. měsíce provádí jazyk pouze předozadní pohyby, od 4. do 6. měsíce se přidají pohyby nahoru a dolů. Od 7. měsíce jazyk provádí laterální pohyby a pohyby, které směřují ze středu do stran, ale provádí je nedokonale. Od 12. měsíce už zvládne dokonalé laterální pohyby ze strany na stranu a od 18. měsíce zvládá i rotační pohyby. (Fábianová, 2014)
Podle Logemannové (1998) k růstu obličeje a orofaciální oblasti dochází v průběhu prvních 21 let života. Čelist roste směrem dolů a dopředu, nese s sebou jazyk, který se posouvá směrem dolů. Tím dochází ke zvětšení hltanu.
Čelist během sání poskytuje pevnou oporu pro pohyby jazyka, tváří a rtů. (Chvílová Weberová, 2017)
Mandibula přímo ovlivňuje velikost čelistního úhlu, který svírá s nepohyblivou maxilou, což má významný dopad na artikulaci. K pohybu dochází pouze ve vertikálním směru.
V průběhu artikulace dochází k souběžnému pohybu dolní čelisti a jazyka. Do 5. měsíce vykonává stereotypní pohyby nahoru a dolů v souvislosti se sáním. Od 6. měsíce dochází k rozvoji nestereotypních pohybů nahoru a dolů, dítě dokáže rozmělnit potravu na větší kousky. Od 12. měsíce dítě vědomě žvýká měkké potraviny a do 15. měsíce převládají laterální pohyby, dítě dokáže rozmělnit potravu na menší kousky. Od 15. měsíce dochází k rozvoji žvýkání a od 24. měsíce dokáže dítě provádět rotační pohyby dolní čelistí.
(Fábianová, 2014)
11 1.3. Vývoj řeči a artikulace hlásek
Vývoj řeči je ovlivněn mnoha faktory. Řeč je do značné míry ovlivněna psychomotorickým vývojem. K fyziologickému vývoji je zapotřebí, aby dítě mělo dostatečný intelekt, funkční centrální a periferní nervovou soustavu, svalovou soustavu, dobrý stav jemné motoriky, funkční a zdravá mluvidla, neporušený sluch a také dostatečné množství podnětů z okolního prostředí. (Kejklíčková, 2016)
Vývoj řeči a jazyka je komplexní, je ovlivněn psychickými funkcemi. Pro správný vývoj řeči je důležitý intaktní vývoj artikulačních orgánů. (Cab Noh, 2012)
Neubauer (2014) uvádí, že v otázkách vývoje řeči dochází k rozporu názorů. První názor je o přítomnosti vrozeného systému, který se při vývoji řeči uplatňuje. Druhým názorem je vyzdvihován proces učení, díky kterému dochází k vývoji řeči.
Vývoj řeči a jazyka začíná již v prenatálním období. Je dokázáno, že v tomto období dochází ke komunikaci mezi dítětem a matkou. Od 6. měsíce těhotenství plod již reaguje na známý hlas matky nebo na hudbu. (Průcha, 2011)
V prenatálním období se také objevuje nitroděložní kvílení, první polykání a dumlání palce, kterými plod procvičuje artikulační orgány. Po porodu většina těchto činností přetrvává.
Primární funkcí artikulačních orgánů je příjem potravy a výzkumy ukázaly, že vztah příjmu potravy a řeči je velmi úzký. Příjem potravy a žvýkání je předstupněm správného vývoje řeči. Platí, že dítě se nepokusí použít mluvidla k artikulaci, dokud nebude správně přijímat potravu. (Klenková, 2006)
Prvním projevem novorozence těsně po narození je novorozenecký křik, na který plynule navazuje období křiku. (Kejklíčková, 2016)
V pláči můžeme pozorovat tzv. prefonémy, což jsou zvuky, které se podobají řeči. Často pozorujeme přední samohlásky (A, E, I). Je zajímavé, že při stresu je v pláči možné pozorovat i souhlásky, nejčastěji frikativy. (Červenková, 2019)
Dále dítě navazuje přirozený kontakt s matkou během kojení. Jde o jakousi formu komunikace. Ve 2.-3. týdnu se objevuje první úsměv. Od 6. týdne se mění křik. Dítě ho už umí zabarvit podle libých či nelibých pocitů. Začíná se také objevovat měkký hlasový začátek. (Klenková, 2006)
12
Nastává stadium broukání, na které navazuje žvatlání. Při broukání se zdokonaluje projev dítěte. (Kejklíčková, 2016) Podle Červenkové (2019) se broukání objevuje od 6. do 8. týdne.
Můžeme při něm pozorovat výskyt samohlásek a bilabiálních souhlásek.
V období od 4. do 6. měsíce můžeme pozorovat vokální hru. To souvisí se změnami v anatomických strukturách v oblasti dutiny ústní, které jsou popsány níže, to je důležité pro produkci prvních souhlásek. Produkce souhlásek souvisí s polohou dítěte. V poloze na břiše, kdy dítě vibruje rty, začíná vyslovovat hlásky B, P, M. V sedu s oporou se jazyk dostane do kontaktu s alveolárním výběžkem se objevují hlásky D, T, N. Jazyk stále zabírá většinu dutiny ústní a dítě tak často produkuje samohlásky (často A, E, I). Poté se začínají objevovat samohlásky U, O. Postupně dítě začíná objevené hlásky spojovat do slabik v rámci vokální hry. (Červenková, 2019)
Žvatlání je nejprve pudové. To nastává, když dítě napodobuje pohyby při příjmu potravy, i když žádnou v tu chvíli nepřijímá. V tuto chvíli dítě tvoří tzv. prahlásky. V 6.-8. měsíci se objevuje napodobivé žvatlání při zapojení zpětné kontroly sluchem a zrakem. (Klenková, 2006) Toto napodobivé žvatlání, někdy označované také jako reduplikační, je charakteristické zdvojováním slabik. (Červenková, 2019) Slabika je zásadním útvarem při vývoji řeči. (Krahulcová, 2013)
Doba, kdy dítě začíná rozumět se pohybuje v rozmezí od 8. do 9. měsíce. Nejprve dokáže analyzovat suprasegmentální rovinu řeči, zaměřuje se tedy na melodii, přízvuk a zabarvení řeči.
Napodobování zvuků spojených s obsahem se objevuje již od 9. měsíce. Jde o čas, kdy se vyskytnou první slova. To by mělo trvat přibližně do 12. měsíce. Tím končí předřečová stadia vývoje řeči a nastává vlastní vývoj řeči. (Škodová, Jedlička, 2007)
V druhé polovině prvního roku, začíná dítě záměrně komunikovat. V období od 1 roku do 16. měsíce je možné u dětí pozorovat tzv. dětský žargon. (Červenková, 2019)
Následující období je charakteristické zejména velkým a rychlým nárůstem slovní zásoby.
Dále dochází ke zpřesňování významu pojmů. Na konci 2. roku života děti začínají používat dvouslovné věty. Slovní zásoba do 3 let dítěte naroste na přibližně 700 výrazů.
Po 2. roce života dochází ke zpřesňování gramatiky. Jde stále ještě o období fyziologických dysgramatismů. (Neubauer, 2014)
13
„Když dítě nabude slovníku mezi 50–100 slovy, začíná spojovat.“ (Menkes, Sarnat, Maria, 2011, s. 1766)
Při vývoji slovní zásoby převládá pasivní slovní zásoba nad aktivní slovní zásobou.
(Menkes, Sarnat, Maria, 2011) Před prvními slovy se objevují tzv. protoslova. Jsou to slova, která nemají jasný význam. (Červenková, 2019)
Tento vývoj je velmi individuální a je nutné sledovat větší odchylky pro včasnou diagnostiku a případný zásah odborníků.
Od 3 do 6 let věku dítěte se formuje artikulace jednotlivých hlásek a dochází k celkovému vyzrávání dítěte. (Neubauer, 2014)
Tempo vývoje je nejrychlejší v období 3.-4. roku věku. (Lechta, 2008)
„I když se komunikační schopnost člověka vyvíjí a zdokonaluje po celý život, nejdůležitějším je období asi do 6. roku života.“ (Lechta, 2008, s. 13)
Vývoj řeči rozdělují někteří autoři na období podle Lechty (1995, in Krahulcová, 2013) takto:
• období pragmatizace (1. rok života)
• období sémantizace (1.-2. rok)
• období lexémizace (2.-3. rok)
• období gramatizace (3.-4. rok)
• období intelektualizace (po 5. roce)
Vývoj jednotlivých hlásek probíhá do jednodušších po složitější. Dítě se orientuje především podle zraku a sluchu, viditelnější hlásky jsou tak pro nápodobu snazší. Proto se jako první objevují hlavně samohlásky a závěrové souhlásky. Ty jsou charakteristické tím, že je nutné prorazit překážku výdechovým proudem. Problematické hlásky jsou K a G. Ty děti velmi často zaměňují s hláskami T a D.
Vývoj úžinových hlásek a vibrant je problematičtější z důvodu návaznosti vývoje. Je nutné, aby dítě mělo upevněnou hlásku, která se ve vývoji objevuje dříve a je jakýmsi předstupněm hlásky následující. Do doby, než přijde čas pro následující hlásku, je tato hláska nahrazována hláskou předchozí. Tento postup je typický například ve vývojové trojici hlásek na sebe navazujících: J – L – R nebo ve dvojici hlásek: Š – Ř.
14
Pomalý vývoj má také artikulace sykavkových řad. Jsou totiž složité z důvodu zapojení jazyka a správného nastavení úžiny. (Neubauer, 2014)
Červenková (2019) napsala, že v 7 měsících věku děti nejvíce produkují hlásky M, N, K, G, J. V 10 měsících se objevují hlásky S, Z, F, V.
Pro vývoj jednotlivých hlásek je důležité si uvědomit, že samohlásky jsou tónového charakteru a průchod výdechového proudu při artikulaci samohlásek je volný. Samohlásky jsou definovány velikostí čelistního úhlu a polohou jazyka.
Souhlásky mají naopak charakter šumu. Výdechový proud se při artikulaci souhlásek potkává s překážkou. Tato překážka může mít charakter úplného uzávěru (závěrové souhlásky) nebo neúplného uzávěru (polozávěrové a úžinové souhlásky). Souhlásky jsou definovány způsobem artikulace, znělostí, nazalitou a místem artikulace. (Neubauer, 2014)
Tab. 1: Vývoj artikulace (Škodová, Jedlička, 2007, s. 338)
Věk Vývoj artikulace
od 1 do 2,5 let b, p, m, a, o, u, i, e
j, d, t, n, l – artikulační postavení se upravuje po třetím roce věku dítěte a ovlivní vývoj hlásky r
od 2,5 do 3,5 let au, ou, v, f, h, ch, k, g od 3,5 do 4,5 let bě, pě, mě, vě, ď, ť, ň od 4,5 do 5,5 let č, š, ž
od 5,5 do 6,5 let c, s, z, r
od 6,5 do 7 let ř a diferenciace č, š, ž a c, s, z
Tabulka byla sestavena Jurnečkovou a Vysoudilovou, FN Ostrava – 1970
Tab. 2: Schéma návaznosti fyziologického vývoje artikulace hlásek (Škodová, Jedlička, 2007, s. 341)
a → m → b → p
a, e, i, o, u (á, é, í, ó, ú) → au, ou f → v
15 t → k → g
h, ch – pouze nápodobou
l, n, d, t – úprava artikulačního postavení ve třech letech je prevencí chybné výslovnosti sykavek, hlásky r a ř
i → e → j → bě, pě, mě, vě → ň, ď, ť → č → š → ž d, t → r → ř
t → c → s → z
1.4. Orální reflexy
Pro správnou funkci orofaciálního komplexu je velmi důležitý fyziologický vývoj v oblasti orálních reflexů. (Neubauer a kol., 2018) Celkové zrání nervového systému je základním předpokladem pro správný příjem potravy novorozence a kojence. (Kudlová, Mydlilová, 2005) Centrální nervový systém je náchylný pro vznik různých druhů poškození. Kritická perioda, kdy dochází k akceleraci vývoje této oblasti je od 3. do 6. týdne těhotenství, kdy žena ještě nemusí o těhotenství vědět. (Machová, 2016)
Kudlová, Mydlilová (2005, s. 15) uvádí, že: „Reflexy, které jsou přítomny v různých stadiích vývoje, mohou usnadňovat, nebo naopak znesnadňovat zavádění různých typů potravy.“
Primární reflexy, kam patří také reflexy orální oblasti, má na starosti mozkový kmen.
Pokud tyto reflexy přetrvávají déle než půl roku po narození, negativně to ovlivňuje další vývoj dítěte, zejména vývoj řeči a správné stravovací návyky. (Volemanová, 2020) Neubauer a kol. (2018) uvádí, že příjem potravy do 6. měsíce věku dítěte probíhá na základě reflexních vzorců. Postupně se dítě učí návyky související se stravováním, role reflexů je splněna, proto některé tyto reflexy kolem 6. měsíce zanikají.
Tab. 3: Dočasné a trvalé orální reflexy (Rommel, 2006 in Neubauer a kol., 2018, s. 554)
Orální reflex Trvalý Přechodný
výbavný od výbavný od zanikající v
Kašel (obranný) narození
Dávivý 18. týdne GV
16
Polykací 14. týdne GV
Transverzální (pohyb jazyka) (podjazykový hledací reflex)
28. týdne GV
Kousací 28. týdne GV 9.-12. měsíci
Protruze jazyka narození 4.-6. měsíci
Santmyer (polykání při stimulaci obličeje dítěte v periorální oblasti)
34. týdne GV mezi 1.-2. rokem
Palmomental reflex (záškuby brady při hlazení oblasti dlaně)
narození 3.-4. měsíci
Hledací (rooting) 32. týdne GV 3.-6. měsíci
Sací 17. týdne GV 3.-4. měsíci
GV = gestační (těhotenský) věk
Orální reflexy dělíme na adaptivní a protektivní. Mezi adaptivní patří hledací, sací, kousací a polykací reflex, dále také další reflexy jako například transverzální jazykový reflex, labiální reflex, protruze jazyka nebo naso-mento-labiální reflex. Mezi protektivní reflexy patří kašlací a dávivý reflex. (Fábianová, 2014)
Mezi nejdůležitější dočasné reflexy související s příjmem potravy patří hledací reflex, sací reflex a kousací reflex. Dalšími orálními reflexy, které ale přetrvávají, jsou polykací reflex a dávivý reflex. Těsně po narození je důležité, aby novorozenec byl přiložen na tělo matky, pro vyvolání reflexů.
Hledací reflex umožňuje nalézt dítěti prs. Dítě při něm otáčí hlavičkou ze strany na stranu, otevírá ústa a provádí sací pohyby. (Kudlová, Mydlilová, 2005) Pokud se dotkneme prstem dítěte v oblasti úst, otočí hlavu směrem k doteku. Reflex by měl vymizet kolem 3. měsíce věku.
Sací reflex je společně s polykacím reflexem velmi důležitou jednotkou pro příjem potravy.
Dítě několikrát nasaje, poté se spouští polykací reflex. Když dítěti vložíme něco do úst, dítě položí jazyk na spodinu dutiny ústní a je vytvořen podtlak, který je pro sání důležitý.
Sací reflex je tvořen velmi brzy a je výbavný i u dětí nedonošených, přibližně od 28. týdne těhotenství. V tomto věku ale dítě nedokáže ještě koordinovat sání, polykání a dýchání.
Toho je schopno přibližně až od ukončeného 32. týdne těhotenství. (Volemanová, 2020) Po narození mají kojenci dva druhy sání. První je nutritivní, při kterém kojenec opravdu přijímá výživu, mléko. Druhé je nenutritivní, při kterém kojenec pouze saje, ale nic
17
nepřijímá. (Křivohlavová, 2015) Nenutritivní sání uspokojuje a uklidňuje dítě, přispívá k regulaci a organizaci. (Tedla, Černý, 2018) Kojenec v raném věku po narození při sání z prsu střídá oba tyto typy sání a saturuje si tím potřebu.
Chvílová Weberová (2017) napsala, že nenutritivní sání je jakýmsi prekurzorem nutritivního sání. Bylo pozorováno už v 8. týdnu těhotenství. Má dvakrát rychlejší frekvenci než sání nutritivní. Nenutritivní sání ovlivňuje stabilizaci přirozených funkcí a způsobuje uvolnění. Má vliv na posílení oromotorických dovedností u dětí.
„U dětí těžce nezralých bývá součástí tzv. prefeeding aktivit.“ (Chvílová Weberová, 2017, s. 5)
Sací reflex mizí mezi 5. a 6. měsícem věku dítěte. Pokud nefyziologicky přetrvává, způsobuje chybnou polohu jazyka v klidu, která je příliš vpředu a může způsobit problémy s polykáním a při vývoji řeči, v souvislosti s oslabeným retním uzávěrem. (Volemanová, 2020)
Kousací reflex můžeme vyvolat drážděním vnější tváře. Dítě poté začíná rytmicky otevírat a zavírat ústa. Tento reflex pozorujeme do 7. měsíce věku dítěte. Poté ho nahrazuje vědomé kousání. (Volemanová, 2020)
Vývoj polykacího reflexu můžeme zařadit na přelom 1. a 2. trimestru těhotenství.
Od této doby plod zvládne polykat. (Chvílová Weberová, 2017)
Dávivý reflex má především ochrannou funkci. Fyziologicky je výbavný po celý život.
U kojenců je posunut směrem dopředu, je vyvolán při dotyku na přední třetině jazyka nebo na patře. S věkem se posouvá směrem dozadu. (Volemanová, 2020)
Současné výzkumy ukazují, že přetrvávání primárních reflexů, zvláště orálních, negativně ovlivňuje vývoj řeči dětí. Je proto důležité, aby klinický logoped dokázal rozpoznat přetrvávající primární reflexy, a na základě toho navrhnout vhodnou terapii zaměřenou na jejich inhibici. (Volemanová, 2020) V případě přetrvávání sacího a hledacího reflexu dochází u dětí ke změnám v postavení zubů, intermaxilárních vztazích a v kraniofaciálním vývoji. Tyto změny vznikají v důsledku nesprávného postavení a pohybů jazyka, nedošlo totiž ke správnému vývoji pohybů z předozadního na pohyb nahoru a dolů.
Dochází k negativnímu ovlivnění polykání, slinotoku a žvýkání. Tyto reflexy mají podíl na správný vývoj motoriky a senzitivity v orofaciální oblasti. Pokud tyto reflexy přetrvávají, mají v důsledku vliv i na vývoj řeči. (Fábianová, 2014)
18 1.5. Vývoj vzoru sání
Lau (2015) tvrdí, že přibližně u 25-45 % kojenců dochází k problémům v oblasti orálního příjmu potravy. K těmto dovednostem je nutná integrace pohybových a neurofyziologických funkcí. V době zavedení orálního příjmu potravy ale nemusí být zralost těchto funkcí dostatečná.
„Vývoj nutritivního sání je dán obecně předvídatelným vzorcem od rychlých sacích pohybů s nízkou amplitudou s ojedinělým polykáním až po rytmické sací pohyby s vysokou amplitudou s následným polykáním v tzv. sacích cyklech.“ (Chvílová Weberová, 2017, s. 5) Zralé sání má dvě složky. Dochází při něm k expresi mléka z bradavky pomocí tlaku jazyka na tvrdé patro a k sání jako takovému, které je založeno na intraorálním podtlaku, kdy je mléko vytaženo z bradavky. Výzkumy ukázaly, že zrání sací složky je pomalejší v porovnání se zráním schopnosti exprese mléka. (Lau, 2015) Tento proces se dá urychlit učením. Vývoj vzoru sání z prsu má několik fází. Nejprve dochází k nonrytmické expresi bez sání, poté následuje fáze pravidelné exprese a nepravidelného sání, dále se sání rytmizuje, poté dochází k fázi, kdy se pravidelně střídá exprese a sání a v poslední fázi dochází ke zvětšení výchylky a délky sacích cyklů.
Čím je novorozenec starší, tím je větší délka sacího cyklu. (Chvílová Weberová, 2017)
Při vývoji vzoru sání je nutné uvědomit si komplexnost procesu příjmu potravy. Koordinace sání, polykání a dýchání je zásadním předpokladem pro správný a bezpečný příjem potravy per os. Je důležitým předpokladem pro další vývoj dítěte v mnoha oblastech.
Dříve bylo nenutritivní sání považováno za ukazatel zralosti a připravenosti pro správný a bezpečný orální příjem potravy. Dnes je pouze jeho předpokladem. Je to z důvodu jiného principu fungování nutritivního a nenutritivního sání zejména z hlediska zapojení při procesu příjmu potravy a koordinace sání, polykání a dýchání. (Lau, 2015) Z tohoto důvodu pravděpodobně dochází dříve k vyzrání nenutritivního sání. Nutritivní sání dozrává později. (Lau, 2016) Výzkumy ukázaly, že při sání z prsu se musí zapojit oba procesy (sání i exprese mléka), které se rytmicky střídají. Při sání z lahve dítěti stačí jen exprese mléka, dochází totiž k volnému toku mléka ze savičky. (Lau, 2015)
Při nutritivním sání je nutným předpokladem pro bezpečný příjem potravy správný vývoj polykání. Pokud tento vývoj není správný, může u dětí dojít ke vzniku poruch polykání
19
neboli k dysfagiím. V této oblasti vývoje vzoru sání je nutné myslet na zapojení centrálního nervového systému, který veškeré tyto činnosti řídí. (Lau, 2015)
1.6. Psychomotorický vývoj, prefeeding a feeding skills
S vývojem řeči u dítěte souvisí i psychomotorický vývoj a vývoj orgánů podílejících se na orální motorice. (Kejklíčková, 2016) Dle Lechty (2008) je proto rozvoj motoriky zásadní pro další rozvoj řeči. Je důležité si uvědomit a chápat proces mluvení jako velice přesně koordinovaný akt jemné motoriky mluvidel.
„Hodnocení dosaženého psychomotorického vývoje dítěte ve vztahu k jeho kalendářnímu věku je základem i pro hodnocení odpovídajícího a dosaženého vývoje řeči.“ (Krahulcová, 2013, s. 62)
Správná postura má vliv také na správný způsob příjmu stravy a na vývoj dítěte v této oblasti.
Je obecným předpokladem, že vývoj hrubé motoriky předurčuje a ovlivňuje vývoj jemné motoriky. Mezi činnosti jemné motoriky patří i žvýkání a kousání. (Shabnam, Swapna, Sunil, 2019)
Dítě by v období do 3 měsíců mělo chvíli udržet hlavu při pozici na břiše. Ve 4. až 6. měsíci se začíná otáčet a sedět, používá jednu ruku k podání hraček. Do 12. měsíce se dokáže plazit a začíná se natahovat do stoje. Pokud dítě někdo přidržuje, dokáže chodit. Od 13. do 18. měsíce už zvládne samo jíst a chodit, do 24. měsíce se pak zvládne posadit na židli.
Mezi 2. a 3. rokem začíná samo běhat a chodit po schodech.
Aktivity související s orální motorikou se také vyvíjejí postupně. Souvisí se způsobem stravy v daném věku dítěte. Do 5 měsíců by dítě mělo být výhradně kojeno nebo krmeno z lahve.
V tomto období všechny věci dává do úst a zkoumá je. Od 5 do 8 měsíců se začínají zavádět příkrmy a dochází k přechodu na tuhou stravu. V tomto období se začíná projevovat vzorec žvýkání. Dítě se dokáže napít z hrnku s dopomocí dospělé osoby. V období od 8 do 12 měsíců jí dítě tuhá jídla, která dokáže zpracovat. Objevuje se pohyb čelistí nahoru a dolů.
V tomto období dítě více slintá a pokračuje v ochutnávání věcí ústy. Od 15 měsíců začíná být dítě při stravování samostatné. Od 3 let je dítě plně samostatné, dokáže se stravovat podobně jako dospělý a účastnit se stolování. Od tohoto věku dokáže napodobit pohyby v orofaciální oblasti. (Kejklíčková, 2016)
20
Prefeeding a feeding skills, je označení dovedností spojených s krmením. Je obecně dáno, že v raném věku je krmení spíše reflexivní povahy, postupem času reflexy mizí, ustupují a krmení se stává vědomou činností. Vývoj činností souvisejících s krmením závisí na správném vývoji struktur orofaciálního komplexu. (Shabnam, Swapna, Sunil, 2019)
První otevírání úst plodu se objevuje již v 8. týdnu těhotenství. (Chvílová Weberová, 2017) Již v 5. měsíci těhotenství je plod schopen protruze rtů. Polykací pohyby je možné pozorovat od 12. týdne těhotenství. (Lechta, 2008) Sací reflex se začíná vyvíjet v děloze od 15. týdne gestačního věku. Jeho vývoj pokračuje prakticky po celou dobu vývoje v děloze a dokončuje se přibližně ve 34. týdnu gestace. (Machová, 2016)
Děti předčasně narozené, zejména ty, které se narodí před 34. týdnem těhotenství, mají slabý sací reflex, který nedostačuje pro nakrmení z prsu, lahve nebo stříkačky. (Bytešníková, 2017)
Machová (2016) napsala, že přibližně od 14. týdne těhotenství můžeme pozorovat pohyby plodu, konkrétně pohyby rtů, otevírání úst, pohyby jazyka a polykání.
Přiložení k prsu je možné od 28. do 30. týdne těhotenství. Koordinace sání, polykání a dýchání se dokončuje v období od 32. do 35. týdne těhotenství, v tomto období je možné začít s kojením. Plného kojení je novorozenec schopen od 35. týdne těhotenství. Pro správné kojení je nutné, aby byl novorozenec schopen doširoka otevřít ústa. Nenutritivního sání je dítě schopno již od 28. týdnu těhotenství. V období od 30. do 32. týdne těhotenství je jedinec schopen přijímat potravu z kádinky nebo z hrnečku.
V péči o děti, které mají poruchy příjmu potravy, je zásadní vyšetřit všechny důležité orální reflexy (hledací, sací, kousací, polykací a dávivý) a stanovit individuální plán péče.
(Bytešníková, 2017)
„Výsledky orálního hodnocení a krmení poskytnou logopedovi informace potřebné při rozhodování o tom, zda je potřeba terapie krmení a jaké aspekty krmení a orálního chování by měly být řešeny.“ (Bytešníková, 2017, s. 16)
V období od 4. do 6. měsíce po narození dochází ke změnám v anatomických strukturách oblasti dutiny ústní. Dochází k postupnému úbytku tuku v sacích polštářcích, což umožňuje nové pohyby jazyka směrem nahoru a dolů. Dále dochází ke zvětšení prostoru dutiny ústní, poklesu hrtanu, což ovlivňuje správný hlasový vývoj dítěte. V souvislosti s vkládáním hraček do úst se posouvá dávivý reflex na zadní třetinu jazyka. Dále dochází k poklesu
21
měkkého patra, což umožňuje jeho efektivní elevaci. To je důležité kvůli efektivnější koordinaci polykacího aktu. (Červenková, 2019)
Tab. 4: Souhrn vývoje činností souvisejících s krmením a polykáním od narození do dvou let věku (volně přeloženo z Shabnam, Swapna, Sunil, 2019, s. 59)
Věk (v měsících)
Úroveň dovedností
0-4 Krmení z ruky do úst, ruka na láhvi během krmení
4-7 Začíná krmení lžičkou a pití z hrníčku, žvýkání, pohyb jazyka nahoru a dolů, polotuhá strava ze lžičky
6-8 Sání tekutiny z hrnku, pomoc s lžičkou
9-10 Pití z hrnku drženého pečující osobou, klešťový úchop lžičky 11-12 Samokrmení uchopením lžičky celýma rukama, drží hrnek oběma
rukama
15-24 Dovednosti dostatečné pro samostatné sebekrmení
22
2. Výživa v raném věku
2.1. Péče o novorozence
Dle globálního doporučení WHO (Světová zdravotnická organizace) pro výživu kojenců a malých dětí je doporučeno několik bodů:
- Kojení je vhodné zahájit do jedné hodiny po porodu.
- Výlučné kojení (bez příkrmů) by mělo trvat šest měsíců po porodu.
- Vhodné přikrmování je včasné, dostatečné, bezpečné a správně podávané.
Toto výlučné kojení je ale vhodné jen v případě, kdy je matka v adekvátním výživovém stavu. Světová zdravotnická organizace také doporučuje kojit podle potřeb dítěte do dvou let věku i déle. (Kudlová, Mydlilová, 2005) Předčasné odstavení může způsobit nesprávný vývoj orálních struktur s důsledky ve změněné síle fonačních a artikulačních orgánů a jejich nesprávném držení. Tím dochází ke zhoršení funkce polykání, dýchání, žvýkání a v budoucnu k poruše artikulace. (Lopes, Moura, Lima, 2014)
„Ve věku 12-23 měsíců poskytuje kojeným dětem z industrializovaných zemí mateřské mléko při průměrné tvorbě 35 % celkové potřeby energie.“ (Kudlová, Mydlilová, 2005, s. 31)
Dle Kudlové, Mydlilové (2005) je důležité dítě krmit s trpělivostí, senzitivně reagovat na projevy sytosti nebo hladu, krmit v klidném prostředí, a i během kojení navazovat oční kontakt. Při péči o novorozence po porodu je důležité praktikovat rooming-in. Jde o společný pobyt matky a dítěte na jednom místě po dobu hospitalizace. Je to nutné také z důvodu zahájení kojení, protože matka má volný přístup k dítěti. Kojení není dobré nijak neomezovat v délce ani v četnosti. Naopak je vhodné se spoléhat na dítě, které se svým projevem o výživu přihlásí. Není vhodné stanovovat pravidelný řád. Dále je nutné, aby bylo dítě kojeno výlučně mateřským mlékem bez příkrmů zvláště v období těsně po porodu a je doporučeno výlučně kojit do šestého měsíce věku dítěte. Během pobytu v porodnici je vhodné předat matce základní informace v oblasti péče o novorozence, zvláště v otázkách kojení. Je nutné vysvětlit správnou techniku kojení. První kojení je vhodné zahájit těsně po porodu. Po porodu je vhodné přiložit dítě na tělo matky, která by ho měla hladit, příjemně na něj mluvit. Musíme dítěti dopřát dostatek času, vše musí probíhat v klidu, pomalu. Této interakce se může zúčastnit i otec, který poskytuje citové zázemí a bezpečí. (Klimová, 1998)
23
„Při kontaktu nahého novorozence s matkou „kůže na kůži“ novorozenec aktivně hledá a také nalézá matčin prs, ať již sám („rooting-reflex“), nebo s dopomocí.“ (Klimová, 1998, s. 26)
Je dobré vědět, že dítěti může trvat dlouho, něž se přisaje. Může dojít i k neúspěšným pokusům. Během kojení dítě střídá sání a polykání. Než se nasytí, trvá to delší dobu.
(Klimová, 1998) Je vhodné poskytnout matce uspokojivé podmínky pro zahájení a pokračování kojení, protože kojení může být ovlivněno psychickými vlivy jako je například stres.
Matce musí být umožněno rozhodnutí, zda chce či nechce kojit své dítě, má na to právo.
Ale je nutné, aby před takovým rozhodnutím byla dobře informována. (Frühauf a kol., 2000)
Správná technika sání je zásadní pro výživu dítěte. Ústa dítěte by měla být doširoka otevřena, rty ohrnuty vzad. Bradavka je vložena celkem hluboko a měla by mít kontakt se zadní částí tvrdého patra. Dvorec je stisknut rty a dásněmi. Jazyk by měl být umístěn zespodu pod bradavkou a tlačit bradavku směrem k tvrdému patru. V dutině ústní je podtlak. Poloha dítěte i matky by měla být pohodlná, dítě je těsně u matky. Dítě saje obvykle pomalu, dlouhými doušky. Pomáhá si dolní čelistí a tváře zůstávají stabilní. (Frühauf a kol., 2000) Bradavku je vhodné umístit na úroveň rtů dítěte, poté je vyvolán hledací reflex dotykem bradavky na rty a dítě široce rozevře ústa. Poté dítě vezme do úst poměrně velkou část dvorce, bradou a nosem se dotýká prsu. Dolní ret ohrne směrem ven a jazyk vyplazí před něj. (Kudlová, Mydlilová, 2005)
„Dítě dostává dostatek mateřského mléka, jestliže se vyvíjí normálně, je bdělé a budí se několikrát za den a pije nejméně 6-8 krát denně.“ (Frühauf a kol., 2000, s. 16)
Mléko je tvořeno na základě potřeby dítěte individuálně. Existují výjimky, kdy matka není schopna kojit, ale jde pouze o přibližně 3-5 % žen. Kojení ale nesmí být bolestivé.
Na začátku každého kojení dochází k rychlému střídání sání a polykání, postupně tempo zpomaluje. Mělo by být nahlas slyšet, že dítě polyká. Během kojení je běžný pohyb ušních boltců a dolní čelisti, tváře by měly mít stabilní polohu, dítě by nemělo mlaskat. Po kojení je bradavka v normálním stavu, bez poranění. (Kudlová, Mydlilová, 2005)
Existují zásady správné techniky kojení, které je vhodné dodržovat. Nejprve je nutné správně napolohovat matku i dítě. Poté přiložit dítě k prsu, nikdy tomu nečinit obráceně. Matka správně uchopí prs, čtyřmi prsty ho podepře, palcem drží shora. Bradavka a ústa dítěte
24
jsou v jedné rovině. Poté dojde k vyvolání hledacího reflexu dotykem úst a k širokému rozevření úst dítěte. Dítě uchopí bradavku a větší část dvorce spíše zespodu. Je nutné, aby bylo dítě v klidu, protože při křiku má jazyk umístěn v horní části dutiny ústní.
Dolní ret a jazyk se nachází pod bradavkou a překrývají větší část dvorce. Dítě by se mělo nosem a bradou dotýkat prsu. Ucho, rameno a kyčel dítěte jsou v jedné linii.
Matka neodtahuje prs prsty, tím totiž vysunuje prs ven z úst dítěte, a dítě pak nemůže při kojení správně dýchat. (Klimová, 1998)
Tedla, Černý (2018) uvádí, že správné polykání a krmení je možné pouze při adekvátní neurologické zralosti dítěte a správné funkci dýchání, motoriky, kognice, emotivity, kardiovaskulárního a gastrointestinálního systému.
2.2. Význam kojení
Správné kojení dítěte má svá pozitiva a význam. Mateřské mléko je pro dítě ideálním výživovým produktem. Jde o tekutinu, která má komplexní složení odpovídající potřebám dítěte. Složení mateřského mléka se v průběhu času proměňuje podle potřeby dítěte. To je velmi důležité pro jeho správný růst a vývoj. (Klimová, 1998)
„Výlučně kojené děti mají nižší tělesnou hmotnost a bývají drobnější, jsou však delší, jejich růst je harmoničtější a vývoj jejich schopností a životních reakcí je rychlejší a dokonalejší než u dětí nekojených.“ (Klimová, 1998, s. 9)
Mateřské mléko neustále mění své složení a přizpůsobuje se výživovým potřebám dítěte.
Proto je mateřské mléko nejvhodnější výživou v prvním půl roce života. (Kudlová, Mydlilová, 2005) V prvních třech dnech je mateřské mléko ve formě kolostra.
Během druhého týdne se mění na přechodné mléko. Od třetího týdne po porodu jde o mateřské mléko zralé. (Niessen, 1996)
Kojení má prokazatelný vliv na vývoj orofaciální soustavy. Pokud je kojení prováděno správným způsobem, jedná se o prevenci proti nepříznivému orofaciálnímu vývoji. Během kojení se aktivuje mnoho svalů, zejména svaly jazyka, rtů a svaly žvýkací. (Kittel, 1999) Při kojení se uplatňují vnitřní a vnější svaly obličeje a fungují ve vzájemné rovnováze.
To umožňuje správný vývoj zubních a čelistních struktur. (Lopes, Moura, Lima, 2014) Správná technika kojení podporuje přirozený vývoj orofaciálních struktur. Pokud dojde k nesprávné technice nebo je tento vývoj narušen, dochází k celkovému narušení orofaciálního systému. (Chvílová Weberová, 2017)
25
Ukazuje se, že děti, které byly kojeny z prsu, mají nižší výskyt dentálních problémů ve svém budoucím životě. Kojení z prsu má pozitivní vliv na vývoj dutiny ústní dítěte. Konkrétně se správně vyvíjí dutina ústní, dolní čelist, dochází k posílení čelistních svalů a ke zvětšení prostoru dutiny nosní. Při kojení z prsu dochází k adekvátní koordinaci spodního rtu, jazyka a dolní čelisti a k vývoji tvrdého patra. Vývoj tvrdého patra má významný vliv na vývoj správného postavení zubů a snižuje riziko vzniku malokluzí. (Buckley, Charles, 2006) Správné kojení a příjem potravy má významný vliv na artikulaci, kterou chápeme jako nejjemnější akt jemné motoriky. Ovlivňují ji zejména fáze polykání před samotným spuštěním polykacího reflexu, tedy přípravná orální a transportní orální fáze. (Fábianová, 2014)
„Z logopedického aspektu je třeba brát v potaz, že kojení přispívá i k intaktnímu vývoji řeči a správnému vývoji dentice.“ (Lang, 2002 in Bytešníková, 2017, s. 17)
Dalším pozitivem kojení je ochrana před infekcemi. Tato ochrana je fyziologická, proto je velmi cenná. Mateřské mléko v sobě obsahuje celou řadu látek významných pro imunitní systém dítěte. Jde například o látky bakteriostatické nebo bakteriocidní nebo o látky s protizánětlivými účinky, jako jsou například lysozym nebo laktoferin. (Klimová, 1998)
„Kojené děti mají nižší počet infekcí trávicího ústrojí a dýchacích cest, středoušních zánětů a jsou také méně často hospitalizovány.“ (Klimová, 1998, s. 9)
Kojení je ale prevencí i proti neinfekčním onemocněním. Jedná se hlavně o potravinové alergie. Kojené děti mají prokazatelně nižší výskyt dýchacích a kožních alergií. Při dodržení správných postupů je kojení do jisté míry také obranou proti obezitě, diabetu a uvádí se dokonce i preventivní účinky u aterosklerózy. Další preventivní účinky se dostavují v otázce anémií. Dále mateřské mléko, pro svůj nízký obsah bílkovin, šetří ledviny kojence.
Velmi důležitým účinkem je prevence proti syndromu náhlého úmrtí dítěte, který má prokazatelně nižší výskyt u kojených dětí. (Klimová, 1998)
Jídlo a stravovací návyky jsou nedílnou součástí společenských aktivit. Jde o interakci matky a dítěte a později i o další sociální vývoj. (Kudlová, Mydlilová, 2005) Správný psychický a citový vývoj je dle Klimové (1998) dalším významným pozitivem kojení. Po porodu se tělesným kontaktem vytváří pevné pouto mezi matkou a dítětem. Jedná se o první společenský kontakt dítěte a je nezbytný pro jeho správný rozvoj. Jsou při něm zapojeny smysly jako je čich, chuť, hmat a sluch.
26
„Zahraniční statistiky hovoří také o výrazně nižším počtu týraných dětí mezi skupinou dětí kojených ve srovnání s dětmi uměle živenými.“ (Klimová, 1998, s. 10)
Výhody kojení nejsou jen z hlediska dítěte, ale i z hlediska matky. V první řadě se jedná o tvorbu citového pouta, které přispívá k duševnímu zdraví matky. Během kojení je vyplavován hormon oxytocin, který pomáhá stahovat dělohu a přispívá k zástavě krvácení po porodu. Vše to souvisí s množstvím železa v těle matky, které je zachováno. Matky, které kojí nebo kojily, mají prokazatelně nižší výskyt rakoviny prsu a vaječníků. Z praktických důvodů, kdy je mateřské mléko stále k dispozici a ve správné teplotě, přispívá kojení k úspoře času matky, která se nemusí zabývat přípravou umělé výživy. Umělá výživa také něco stojí. Posledním pozitivem pro matku je význam kojení v otázce oddálení menstruace po porodu, a tím tedy funguje jako ochrana před dalším otěhotněním. Ovšem ale není to záruka stoprocentní ochrany. (Klimová, 1998)
Výzkumy z posledních let také ukazují, že děti, které jsou déle kojeny, mají lepší vývoj kognitivních funkcí a v pozdějším věku dosahují lepších výsledků v IQ testech. Je ale vcelku jasné, že nejde jen o vliv délky kojení, ale i o další faktory, které kognitivní funkce ovlivňují, jako jsou například socioekonomický status nebo úroveň výchovy rodičů. (Stehlíková, 2009) 2.3. Vzory sání
Proces krmení v raném věku je komplexní činností, při které dochází ke koordinaci sání, polykání a dýchání. (Moral et. al., 2010) Koordinaci systémů při příjmu stravy fyziologicky (orálně) řídí mozkový kmen a hlavové nervy, které v průběhu času dozrávají. Koordinují pohyby čelisti, jazyka a celkové sání. Tento systém souvisí s celkovou adaptací těla na podněty. Vliv na sání má také svalový tonus, poloha těla a nálada. (Chvílová Weberová, 2017)
Děti v raném věku mají odlišné anatomické poměry dutiny ústní, hltanu a hrtanu než dospělí.
Důležitou odlišností jsou sací váčky ve tvářích, které zabezpečují stabilitu a tlak při sání.
Další odlišností je velký jazyk, který vyplňuje většinu prostoru dutiny ústní. Z toho vyplývají omezené možnosti jeho pohybu na předozadní směr. Hrtan u dětí je uložen výše, než je tomu u dospělých, kvůli ochraně před aspirací. Tyto anatomické poměry umožňují efektivnější koordinaci sání, polykání a dýchání. Dítě může současně sát a dýchat nosem. Při polknutí je dýchání na okamžik přerušeno.
27
Poměr sání, polykání a dýchání se mění v závislosti na délce kojení. Na začátku kojení jde o poměr 1:1:1, poté, když je mléka méně, se poměr mění na 2:1:1, někdy až na 3:1:1. (Tedla, Černý, 2018) První polykání a sání se objevuje již v intrauterinním vývoji, kdy dochází k pití plodové vody a přítomnosti palce v ústech. (Logemann, 1998)
Ke zrání koordinace sání, polykání a dýchání dochází v prvním měsíci života. (Chvílová Weberová, 2017)
Krmení z lahve se savičkou a kojení z prsu se liší. Z výzkumů vyplývá, že při sání z prsu je sací tlak vyšší při nenutritivním sání než při sání nutritivním. Při sání z lahve je to přesně naopak. Při krmení z lahve dochází k nižšímu počtu sacích pohybů, počet přestávek je stejný a krmení trvá déle. Je nutné si uvědomit, že při sání z prsu si dítě určuje pauzy a tok samo, při krmení z lahve to ovlivnit nemůže, záleží to na matce. (Moral et. al., 2010) Při nutritivním sání dochází přibližně k jednomu sání za sekundu, u nenutritivního sání dochází k takovým pohybům dvakrát za sekundu. Je to pravděpodobně způsobeno tím, že při nutritivním sání je nutné koordinovat všechny procesy (sání, polykání, dýchání), aby byl příjem stravy bezpečný. Při nenutritivním sání se nezapojuje proces polykání, k jeho zapojení dochází pouze minimálně v souvislosti s polykáním slin. (Lau, 2015)
Sání z prsu nesmí být bolestivé. V případě správného přiložení dítěte k prsu se bradavka formuje ve struk. Tuto formu má jen při kojení. Struk se nachází mezi horní dásní a jazykem, překrývá tak dolní dáseň. Struk je umístěn mezi okraji jazyka, které jsou zdviženy vzhůru, a směrují tak mléko směrem vzad. To se děje pomocí vlnivých peristaltických pohybů.
Peristaltický pohyb má začátek na špičce jazyka, ohne se vzhůru, poté následuje zvednutí dolní čelisti zároveň s dásní. To způsobí přitlačení jazyka směrem vzhůru. Vlna probíhá zepředu dozadu, stlačuje tak prs a posouvá mléko dále do hltanu. Tvrdé patro zastává funkci pevné podložky, proti které je prs tlačen, a je tak vypuzováno mléko. (Enkin, 1998)
„Přední část jazyka se vysunuje kupředu přes dolní dáseň ke rtům, stáčí se vzhůru ve tvaru pohárku a vrací se zpět. Tento způsob napomáhá vytlačit více mléka z prsu, přidržuje prs a vtahuje jej hluboko do úst.“ (Kudlová, Mydlilová, 2005, s. 16)
Logemannová (1998) napsala, že při sání z prsu kojenec opakovaně pohybuje jazykem, zpočátku i se souhybem dolní čelisti a tvoří se jakási pumpa. S každým odsátím se tekutina sbírá do oblasti před měkkým patrem nebo ve valekule. U intaktních kojenců dochází ke dvěma až sedmi takovým pumpám, než dojde k polknutí.
28
Během sání z prsu dochází ke vzniku intraorálního vakua, které podporuje tok mléka. Během sání z prsu se posiluje musculus masseter. (Chvílová Weberová, 2017) Při sání z prsu dochází ke stimulaci retního uzávěru, rty jsou tvarovány do písmene C. Napětí svalů musculus orbicularis oris a musculus buccinator je zvýšeno. Jazyk dítěte se dotýká bradavky a prsního dvorce zespodu a přitlačuje je na oblast přechodu tvrdého patra na patro měkké.
Je stimulován také tvářový mechanismus, který společně s intraorálním tlakem vyvolá sání.
Mandibula provádí elevační pohyby. Mléko je vypuzeno a hromadí se v oblasti zadní části jazyka, jazyk ho posouvá dále dozadu a dolů. (Castillo-Morales, 2006)
Sání z lahve se od sání z prsu odlišuje jiným sacím vzorcem charakterizovaným sacím tlakem, délkou sání a přestávkami mezi sáním. Dochází k narušení správného typu sání a k narušení stimulace struktur, které při správném sání mají být stimulovány. Jde zejména o retný uzávěr a musculus masseter, které nejsou posilovány. (Chvílová Weberová, 2017)
„Při krmení lahví je narušena oropharyngeální sensitivita.“ (Chvílová Weberová, 2017, s. 6)
Celkově má krmení z lahve vliv na růst a funkci dolní čelisti, na vývoj dentice a skusu.
Ve výsledku má vliv i na fonaci a rozvoj řeči dítěte. Dochází k ovlivnění rozvoje pohybů jazyka, správného formování patra a napětí svalstva v okolí jazylky. Tato nesprávná stimulace orofaciálního systému může mít dopad na správný rozvoj a funkci mimických a žvýkacích svalů, dále na správný vývoj dutin v této oblasti a na správou techniku dýchání nosem. Ve výsledku to má vliv i na celkové postavení těla a svalové napětí.
Při tomto typu krmení dítě nemusí vynaložit tolik námahy jako při kojení z prsu, ale poté nedochází ke správnému rozvoji potřebných struktur. Při krmení z lahve stačí dítěti méně sacích pohybů, tok tekutiny je rychlejší, ale také se hůře koordinuje. Matka poté vidí, že dítě pije rychle, myslí si tedy, že má velký hlad, proto mu zvýší dávky. Dítě tak nutričně přijímá více než by mělo, a vlivem rychlosti příjmu potravy hůře rozpozná, zda je syté nebo ne.
Je prokázán vliv krmení z lahve na rozvoj obezity u dětí. (Chvílová Weberová, 2017)
Sání z lahve má negativní vliv na vývoj svalů v oblasti čelisti, které nejsou správným způsobem stimulovány. (Buckley, Charles, 2006) Při sání z lahve je čelist pootevřená.
Rty jsou formovány do tvaru písmene O. Hrot jazyka tlačí savičku proti hornímu alveolárnímu výběžku a vypuzuje část mléka. Zbytek tekutiny se vrací zpět do lahve. Jazyk vykonává podobný pohyb jako při sání z prsu, pohybuje se směrem dozadu a dolů a posouvá sousto dále do hltanu. (Castillo-Morales, 2006) Sání z lahve také negativně ovlivňuje
29
velikost prostoru dutiny nosní, což má dopad na správné dýchání nosem, a v budoucnu může dojít k problémům s chrápáním. V nejhorším případě sání z lahve může zapříčinit vznik obstrukční spánkové apnoe. (Buckley, Charles, 2006)
2.4. Výživa z lahve a savičky
Některé matky jsou k využití lahví a saviček donuceny okolnostmi, jiné matky volí tuto metodu krmení z jiných důvodů. Krmení z lahve je pohodlnější, může být zapojen i otec dítěte a jiní členové rodiny, což umožňuje matce vetší svobodu. Další výhodou je například vyhnutí se kontroverzním názorům okolí při kojení z prsu na veřejnosti. Jde o metodu časově flexibilnější, kterou podporuje přirozená touha kvantifikovat příjem dítěte. Matky, které se dobrovolně vzdají kojení, ale většinou nejsou dostatečně poučeny o výhodách kojení a nebezpečích, která plynou z jejich rozhodnutí krmit dítě lahví. Je proto nutné mít dostatečně proškolený personál nemocnice, který bude tomuto tématu rozumět a bude schopen poznatky předat matce. (Buckley, Charles, 2006)
Tvary saviček mají vliv na vznik myofunkčních poruch. Je chybou předpokládat, že menší savička je pro dítě lepší. V současnosti výrobci přizpůsobují velikosti saviček malým rtům dítěte. Ale při sání z takové savičky nedochází k potřebné stimulaci hlavně oblasti retního uzávěru. Dále nejsou stimulovány další svaly orofaciálního systému. Je vhodnější používat savičky, které mají tvar podobný prsní bradavce a větší průměr. Dochází ke stimulaci retního uzávěru, který musí být pevně sevřen kolem savičky. Jazykem je savička přitlačována k patru. Jde o podobné pohyby, které lze pozorovat při sání z prsu. (Kittel, 1999) Savičky, které jsou podobné prsní bradavce mají významný vliv na správný růst čelisti a zubů a podporují fyziologické sání dítěte. (Gardner, 2020)
Při sání z lahve se podle Kittelové (1999) často zvětšují otvory pro sání pro úsporu času a lepší průtok stravy. To ale není správné, protože dítě je nuceno zastavovat tok jazykem.
Jsou tak podporovány předozadní pohyby jazyka, které by měly být fyziologicky odbourány a nahrazeny vyspělejšími pohyby. Při sání z lahve by měla být lahev lehce nadzvedávána a nadlehčena osobou, která dítě krmí. Lahev by na ústní otvor neměla tlačit.
„Pití z láhve před usnutím nebo používání láhve jako náhrady za dudlík až do školního věku dítěte je nežádoucí a nepříznivě ovlivňuje funkční vývoj orofaciální oblasti.“ (Kittel, 1999, s. 36)
30
Při používání kojeneckých lahví je zásadní rozdělit náplň výživy. První možností je odstříkávání mateřského mléka, které je fyziologickou výživou pro dítě a je preferováno.
Někdy ale výživa mateřským mlékem není možná, ať už z jakýchkoli důvodů, proto je nutné využít kojenecké výživy. Kojenecké výživy musí odpovídat požadavkům, které jsou legislativně zakotveny ve vyhlášce č. 54/2004 Sb., o potravinách určených pro zvláštní výživu a o způsobu jejich užití, ve znění pozdějších předpisů. Kontroly jsou velmi přísné.
Je například zakázána jejich propagace nebo propagování slev. Pokud je na výrobku označení, že výživa je vhodná pro děti od 0 do 6 měsíců, neznamená to, že je vhodná pro všechny tyto děti. Kojenecká výživa se dělí na počáteční (do 4 měsíců věku) a pokračovací (od 4. do 36. měsíce). (Kudlová, Mydlilová, 2005)
V dnešní době existují dynamické savičky, které při otočení mohou změnit sílu průtoku (např. Haberman) nebo mohou při sání prodloužit nebo přizpůsobit svůj tvar (např. Lovi). Dále existují speciální ventilky, které zabraňují polykání vzduchu, protože se otevírají pouze při sání. Poté se vrací lahve s trubičkami, které umožňují příjem potravy v jiné poloze. Pokud je nutné využít lahve se savičkami, výrobci na začátku dávají startovací sety, kde jsou různé typy saviček s různým průtokem a různými velikostmi. Rodič by měl vždy vyzkoušet, který typ savičky dítěti nejvíce vyhovuje. K těmto setům je často přiložen i kartáček na důkladné vyčištění, které je při použití kojeneckých lahví a saviček nezbytné.
(Fendrychová, 2016) Savičky jsou různých druhů a je rozdíl i mezi savičkou určenou na čaj a na mléko. Dudlík ze savičky by se měl každé dva až tři měsíce vyměnit z důvodu lepší hygieny. Dudlík ze savičky je vhodné nejprve umýt a minimálně jednou týdně sterilizovat.
Tyto materiály jsou totiž velmi náchylné na přichycení mikrobů. (Iburg, 2009)
„Výživa pro nejmenší kojence bývá výrobci označena jako počáteční kojenecká mléčná výživa, případně ji charakterizuje někdy „pre“.“ (Iburg, 2009, s. 38)
V případě počáteční mléčné výživy jde o konzistenci prášku, který se rozmíchá ve vodě a má poté podobnou konzistenci jako mateřské mléko. Poté se přechází na pokračující kojeneckou mléčnou výživu, jedná se o dokrm, který se používá v době zavádění příkrmů.
Tyto pokračovací výživy pro kojence jsou označeny čísly. Tato čísla označují pořadí, ve kterém je vhodné výživu podávat a také je na obalech uvedeno rozmezí měsíců, kdy je vhodné tyto výživy používat. (Iburg, 2009)
31 2.5. Jiné způsoby enterální výživy
V některých situacích nemůže matka kojit a není možné z nějakých důvodu krmit dítě pomocí lahve. Způsobů, jak dítě krmit je několik. Pro dítě je zásadním momentem, pokud je matka schopná mateřské mléko alespoň odstříkávat. Pokud ano, proces odstříkávání by měl napodobovat přirozené sání, jinak by mohlo dojít k poranění bradavky a prsu. Odstříkávat matka může rukou nebo odsávačkou. Odstříkané mléko je možné uchovat v lednici nebo v mrazničce. Krmení dítěte pomocí lahve není fyziologické, proto by se mělo spíše využívat alternativních možností. (Klimová, 1998) Kamínek a kol. (2014) uvádí, že v případě nutnosti výživy pomocí lahve je nutné vybrat vhodný typ dudlíku. Vhodnější je kratší dudlík (například typ NUK), který napodobuje poměry při kojení. Kojenec je pak donucen k přirozené poloze jazyka a k předsunutí dolní čelisti.
Krmení dítěte odstříkaným mlékem je možné několika způsoby: kádinkou, stříkačkou, lžičkou nebo sondou. Při krmení lžičkou je dítě podporováno k provádění fyziologických sacích pohybů. Krmení pomocí stříkačky nebo kapátka musí aktivovat sací pohyby dítěte, mléko nesmí pouze vytékat. Krmení z kádinky nebo hrníčku stimuluje pohyby jazyka, svalové napětí rtů a rychlost pohybů. Krmení pomocí cévky je nejvíce podobné sání z prsu.
Další možností je krmení po prstu. (Klimová, 1998)
Pokud není možné vyživit dítě dostatečně příjmem per os, je nutné zvážit jinou enterální výživu. Mezi takové způsoby výživy patří nasoenterální sonda a perkutánní endoskopická gastrostomie.
Nasoenterální sonda je nepříjemná z důvodu častějšího vyvolání zvracení u dětí.
Při zavádění sondy je nebezpeční poranění těch oblastí, přes které je sonda zaváděna.
Pro dítě může jít o nepříjemnou a bolestivou zkušenost. (Fendrychová, 2016) Nasoenterální sonda má několik typů. Výživu je možné zavádět do žaludku, pak je nazývána nasogastrickou sondou, nebo do duodena, pak je to nasoduodenální sonda, nebo do jejuna, pak je nazývána nasojejunální sondou. (Tedla a kol., 2018)
Pokud je však nutné dlouhodobě vyživovat dítě jinak něž perorální cestou, je vhodné indikovat perkutánní endoskopickou gastrostomii. (Frühauf, 2000) Endoskopie má velkou výhodu v šetrnosti k polykacím cestám a k orofaciální oblasti. Dále dochází ke snížení stresu pacienta. (Tedla a kol., 2018)
32 2.6. Přechod na tuhou stravu
Ukončení kojení se označuje jako odstavení. Toto odstavení může být pozvolné nebo náhlé.
Pro každé dítě je individuální, kdy k odstavení dojde. Typů odstavení je několik. Přirozené odstavení je na základě znaků dítěte, kdy přestane kojení vyžadovat. Postupně klesá četnost kojení, a poté dochází k úplnému odstavení. Částečné odstavení se užívá v případě, kdy je nějaké kojení během dne nevyhovující. Postupné odstavení je řízené rodičem.
Náhlé odstavení není doporučováno, bývá velmi nepříjemné pro dítě i pro matku. (Kudlová, Mydlilová, 2005)
Při odstavování dítěte je nutné zaznamenat znaky, které svědčí pro připravenost dítěte.
Jde o schopnost sedět s malou nebo žádnou oporou, což je předpoklad pro bezpečný příjem stravy. Děti signalizují připravenost otevřením úst, přiložením ruky k ústům a saháním po jídle rodičů. Je nutné, aby byly splněny vývojové předpoklady v oblasti motoriky. Rodiče by měli začít uvažovat o přechodu na tuhou stravu v období šesti měsíců. (Cichero, 2016) Tab. 5: Vývoj příjmu stravy dítěte ve věku narození do 24 měsíců věku (Cichero, 2006 in Neubauer a kol., 2018, s. 555)
Věk
(v měsících)
Strava Orální příprava a
orální dění
Způsob krmení 0-6 m. mléko, tekutiny suckling a následně
volní sání (sucking), při vývoji hybnosti jazyka k patru se iniciuje sání
kojení nebo láhev s dudlíkem
4-6 m. pyré s vločkami užití lžíce pro spíše neuvědomělý přesun jídla na jazyk, možné dávení u nového typu jídla
lžíce
6-9 m. hustší pyré,
rozmixovaná či rozmačkaná strava, měkká strava do ruky
objevuje se pohybový vzor odkousnutí a tlumí se senzitivita dávivého reflexu;
posouvání jídla po dásních, objevuje/í se první mléčný zub/zuby,
lžíce, příjem tekutin z hrnku od 9.
měsíce
