Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta
Studijní program: Ošetřovatelství Studijní obor: Všeobecná sestra
Markéta Pelikánová
Doporučené postupy péče o rány Best practices in wound care
Bakalářská práce
Vedoucí práce: Mgr. Jana Heczková
Praha, 2015
Prohlášení:
Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci zpracovala samostatně a že jsem řádně uvedla a citovala všechny použité prameny a literatury. Současně prohlašuji, že práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu.
Souhlasím s trvalým uložením elektronické verze mé práce v databázi systému meziuniverzitního projektu Theses.cz za účelem soustavné kontroly podobnosti kvalifikačních prací.
V Praze, 30.11.2015.
Markéta Pelikánová
………
Podpis
Identifikační záznam:
PELIKÁNOVÁ, Markéta. Doporučené postupy péče o rány. [Best practices in wound care]. Praha, 2016. 88 s., 6 příl. Bakalářská práce (Bc.). Univerzita Karlova v Praze, 1.
lékařská fakulta, Ústav teorie a praxe ošetřovatelství. Vedoucí práce Heczková, Jana.
ABSTRAKT
Tématem této bakalářské práce jsou ,,Doporučené postupy péče o rány“.
Bakalářská práce je zaměřena na akutní a chronické rány. Následně byly stanoveny níže uvedené cíle. Hlavním cílem výzkumu bylo zhodnotit soudobou praxi všeobecných sester v krajských zdravotních nemocnicích v Ústeckém kraji na oddělení chirurgie. Bakalářská práce je zaměřena na způsob vzdělávání v rámci novinek převazového materiálu, účasti na kongresech či seminářích a případně jejich frekvenci a přínos. Následně se zabývá problematikou hojení ran. V této části bylo cílem zhodnotit soudobou praxi v péči o akutní a chronickou ránu, přičemž výsledky byly porovnané s doporučenou praxí.
Práce je členěna na dvě části – teoretickou a empirickou. V teoretické části se práce zabývá charakteristikou rány, kde popisuje klasifikaci ran, příčiny vzniku rány, hojení ran a komplikace hojení. Dále se věnuje popisu akutní a chronické rány, přičemž se zde zaměřuje i na obvazový materiál a následnou terapii ran. Empirická část probíhala formou kvantitativního výzkumu. Výzkum byl realizován dotazníkovým šetřením. Jako respondentky byly zvoleny všeobecné sestry pracující na chirurgických odděleních v krajských zdravotních nemocnicích Ústeckého kraje. Bylo distribuováno celkem 142 dotazníků. Ke konečnému zpracování bylo použito 79 vrácených a řádně vyplněných dotazníků, přičemž návratnost byla 55,6 %. Následně bylo s řádně vyplněnými dotazníky pracováno jako se 100 %.
Z výsledků šetření vyplynulo, že převážná většina oslovených respondentů tedy 88,6 %, se vzdělává účastí na semináři či kongresech, alespoň jednou ročně. Péče o akutní a chronickou ránu se výrazně nelišila a to jak v porovnání jednotlivých ošetřovatelských jednotek, tak v porovnání oslovených nemocnic. Na oddělení chirurgie jsou používány materiály vhodné na dané typy ran a závěrem je i spokojenost s nabídkou materiálu průměrná.
klíčová slova: akutní rána, chronická rána, všeobecná sestra, terapie, sterilní
ABSTRACT
The topic of this Bachelors' Thesis is “Best Practices in Wound Care”. The thesis focuses on acute and chronic wounds. It sets the following objectives: The main objective of the research was to evaluate the current practice of general nurses in surgical departments of regional health hospitals in the Usti region. The research was focused on the ways of education regarding the dressing material innovations, participation in conferences and seminars and eventually on its frequency and benefits. Subsequently the thesis addresses the issues of wound healing. In this part of the thesis the goal was to evaluate the current practice of care for acute and chronic wound and to compare it with the best practices in this field.
The thesis is divided into two parts: theoretical and empirical. The theoretical part deals with the wound characteristics, describes wound classification, causes, healing and healing complications. Then it describes acute and chronic wounds, while it is focused also on the dressing materials and subsequent wound treatment. The empirical part was conducted using quantitative research method. The research was executed using an anonymous questionnaire. The respondents chosen are general nurses working in surgical departments of Regional health hospitals in the Usti region. The total number of the questionnaires sent out was 142. For the analysis 79 returned, validly completed questionnaires were used, while the return rate was 55.6%. This set of returned questionnaires was then used as 100% base.
The survey results show that the vast majority of respondents ie 88.6%, educate themselves by participation in seminars and conferences, at least once a year. The care for acute and chronic wound does not differ significantly both in comparison of individual nursing units so in comparison of addressed hospitals. The dressing materials used in surgical wards are suitable for the respective types of wounds and the satisfaction with the range of materials is average.
Keywords: acute wound, chronic wound, general nurse, therapy, sterile
Poděkování: Na tomto místě bych ráda poděkovala paní Mgr. Janě Heczkové, vedoucí mé bakalářské práce, za podporu, ochotu a odbornou pomoc. Dále děkuji manželovi a mé rodině za jejich podporu při studiu.
Obsah
Úvod... 9
TEORETICKÁ ČÁST ... 10
1 Anatomie a Fyziologie kůže... 10
2 Charakteristika rány ... 11
2.1 Klasifikace ran... 11
2.2 Příčiny vzniku rány ... 11
2.3 Hojení ran a komplikace hojení... 12
2.3.1 Fáze hojení... 13
2.3.2 Ošetřování ran ... 14
2.3.3 Komplikace hojení ... 14
2.3.4 Nozokomiální nákazy... 15
3 Akutní rána... 16
3.1 Péče o akutní (operační) ránu ... 16
4 Chronická rána... 17
4.1 Prevence vzniku chronické rány... 17
4.2 Základní typy ran ... 18
4.3 Typy chronických ran dle etiologie ... 19
4.3.1 Dekubity ... 19
4.3.2 Bércové vředy ... 20
4.3.3 syndrom diabetické nohy... 22
4.4 Débridement ... 22
4.5 Obvazový materiál... 24
4.6 Terapie chronické rány... 26
4.6.1 Hyperbarická oxygenoterapie ... 26
4.6.2 Hydrochirurgie ... 27
4.6.3 Fyzikální terapie... 28
4.6.4 Larvoterapie ... 29
4.6.5 Podtlaková terapie ... 30
VÝZKUMNÁ ČÁST ... 32
5 METODIKA ... 32
5.1 Volba problému ... 32
5.2 Cíle empirického šetření... 32
5.3 Metodika empirického šetření ... 32
5.4 Průběh empirického šetření... 33
5.4.1 Zpracování dotazníkového šetření ... 33
5.4.2 Charakteristika výzkumného vzorku... 34
6 VYHODNOCENÍ VÝSLEDKŮ ... 37
7 VYHODNOCENÍ CÍLŮ... 63
8 DISKUZE... 65
9 NÁVRHY PRO PRAXI ... 68
10 ZÁVĚR... 69
11 Seznam použité literatury: ... 70
Přílohy
Úvod
O hojení ran bylo již řečeno či publikováno mnoho informací, praxe nám ukázala, že naše informace a zkušenosti nejsou dostatečné. Péče o ránu, je složitý proces, který vyžaduje multidisciplinární přístup a logickou provázanost s návazností. Chronické nehojící se rány představují závažný zdravotní problém. Postihuje 1-2 % naší populace všech věkových kategorií mužů i žen. Důležitá je edukace klienta, popřípadě rodiny.
Závažným problémem při léčbě ran je také vzrůstající věk. Demografická křivka je neúprosná, a tak musíme počítat s tím, že budeme ošetřovat stále více starších pacientů.
Legislativně je stanoveno, že péče o nemocné s ránou (akutní i chronickou) je v kompetenci všeobecných sester. V praxi to mnohdy není zcela jasné. Všeobecná sestra, vykonávající svou činnost bez odborného dohledu tak zajišťuje veškerou ošetřovatelskou péči, hodnotí ránu a ošetřuje jí. U každého převazu nemusí být přítomný lékař, všeobecná sestra provede převaz a na případné komplikace (projevy zánětu, krvácení) upozorní lékaře. Preskripce zdravotnických prostředků zůstává nadále v rukou lékařů.
Práci na téma ,,Doporučené postupy péče o rány“ jsem si vybrala na základě svého zaměstnání. Setkávám se s mnoha všeobecnými sestrami po ukončení studia či s dlouhodobou praxí a názory na ošetřování jak akutních, tak chronických ran se liší. Tudíž mým hlavním cílem bylo zhodnotit soudobou praxi všeobecných sester v problematice hojení ran. Zjistit jaký je jejich postoj v rozvoji vědomostí právě na toto téma, zájem a účast na kongresech či seminářích a celkově jejich vzdělávání.
TEORETICKÁ ČÁST
1 Anatomie a Fyziologie kůže
Kůže je jeden z největších orgánů lidského těla, povrch kůže je asi 1,5-2,0 m2 a v tělesných otvorech přechází ve sliznici. Vytváří ochranný kryt těla, tvoří ochrannou bariéru pro vnitřní orgány a svou pigmentací chrání před UV zářením. Produkuje vitamín D3 vlivem UV záření a následně se podílí na termoregulaci. Kůže se skládá ze tří základních vrstev – pokožky (epidermis), škáry (corium, dermis) a podkoží (tela subcutanea). Nedílnou součástí kůže jsou tzv. kožní adnexa (adnexální orgány) – žlázy mazové, potní, mléčné žlázy, vlasy a nehty (Stryja & kolektiv, 2011).
Pokožka tvoří povrchovou část kůže, je tvořena mnohovrstevným rohovějícím dlaždicovým epitelem. Za normálních okolností trvá zrání epitelových buněk 28 dnů.
Epidermis se skládá z několika vrstev (stratum basale, stratum epidermis, stratum granulosum, stratum lucidum a stratum corneum). První vrstvu tvoří stratum basale. Je tvořena jednou vrstvou buněk oválného až cylindrického tvaru – keratinocytů. Místy jsou mezi keratinocyty přítomny melanocyty vytvářející melanin. Tyto buňky jsou citlivé na UV záření. Jejich neschopnost produkovat melanin vede k albinismu, naopak nahromaděním melanocytů může vzniknout naevi pigmentosi, které může být příčinou vzniku zhoubného melanomu. Druhou vrstvou epidermis je stratum spinosum. Tvoří ji několik vrstev polygonálních buněk, které se směrem k povrchu oplošťují. Jsou spojeny výběžky, mezibuněčný prostor je vyplněn tkáňovým mokem. Po obnažení této vrstvy kůže vlhne a mokvá. Třetí vrstvou je stratum granulosum (vrstva zrnitá). Je tvořena jednou nebo několika řadami oploštělých buněk s oploštělými jádry a hrubými zrny keratohyalinu.
Následuje stratum lucidum (vrstva jasná), což je tenká vrstva složená ze dvou až tří vrstev světlých plochých buněk. Je nápadněji vyvinuta pouze na dlaních a chodidlech, má velký význam pro propustnost a představuje důležitou složku bariéry proti zevnímu prostředí.
Poslední vrstvou je stratum corneum (vrstva rohová). Je složena z několika vrstev bezjaderných zploštělých zrohovatělých buněk, které se na povrchu stále odlučují, nejsilnější je na chodidlech a dlaních.
Škáru tvoří dvě vrstvy - povrchní pars papillaris a hluboká pars reticularis. Stratum papillare je tvořeno řídkým kolagenním vazivem a fibrocyty. Ve stratum reticulare převažují pruhy hustého kolagenního vaziva. Elastická a kolagenní vlákna propůjčují škáře pevnost. Mezi jednotlivými vlákny jsou rozptýleny buněčné elementy, drobné cévy, nervy a smyslová tělíska, kožní adnexa a svaly. Svazky kolagenních a elastických vláken zde neprobíhají nahodile, jsou zodpovědné za štěpitelnost kůže. Pokud dojde k nadměrnému roztažení škáry, vznikají její ruptury - striae. Ve škále se nachází i hladká svalovina, která tvoří drobné svazky a slouží jako vzpřimovače chlupů.
Podkoží je tvořeno řídkým vazivem, krevními a lymfatickými cévami, nervovými zakončeními a potními žlázami. Vazivo spojuje dermis s fascií či periostem, umožňuje posun kůže vůči spodině. Jeho tloušťka může být až několik centimetrů a je závislá na množství tukové tkáně, která je dána výživou, pohlavím a konstitucí.
Kožní adnexa jsou deriváty epidermis. Patří mezi ně chlupy, kožní žlázy (mazové, potní a mléčné) a nehty. Mezi chlupy (pili) je zahrnuto fetální chmýří (lanugo), vlasy (capili), vousy (barbae), chlupy v podpaží (hirci), chlupy ohanbí (pubes), ochranné chlupy (řasy, chloupky v nose). Vlas se skládá z části volné a z části kořenové. Nejspodnější částí vlasového folikulu je tzv. vlasová cibulka, ta nasedá na vlasovou papilu, která je tvořena vazivem, cévami a nervy. Na vnitřní straně vlasu je sval – vzpřimovač vlasu. Ke každému vlasu je připojena mazová žláza. Mazové žlázy se nacházejí hlavně v tzv. seboroické lokalizaci, nejsou na dlaních a chodidlech Denně vyprodukují asi 2g kožního mazu, který tvoří na povrchu pokožky mazový film. Mazový film společně s potem vytváří důležitou ochranu našeho těla. Potní žlázy dělíme na malé (apokrinní) jsou uložené v kůži celého těla, nejvíce na dlaních a chodidlech. Za den vyprodukují 500-1000 ml potu, vyrovnávají teplotu mezi organismem a vnějším prostředím a produkují na povrch pokožky kyselý kožní plášť. Velké potní žlázy (aromatické) tvoří pach, charakteristický pro každého jedince. Žlázy jsou uloženy v podpaží, v okolí prsních bradavek a kolem zevních pohlavních orgánů. Nehet je rohová nehtová ploténka tvořená zrohovatělými buňkami.
Nehty rostou celý život, na rukou vyroste celý nehet za 2-3 měsíce, na nohou až za jeden rok. Úkolem nehtu je chránit poslední články prstů před zraněním (Stryja & kolektiv, Naňka & Elišková, 2009).
2 Charakteristika rány
2.1 Klasifikace ran
Každé porušení kůže, sliznice nebo povrchu některého orgánu se označuje jako rána. Rána je charakterizovaná třemi základními vlastnostmi: krvácením, bolestí a ztrátou tkáně (Slezáková & kolektiv, 2010). Teoreticky je definována jako ztráta či porušení kožního krytu, vznikající v důsledku mechanického, termického a fyzikálního poškození nebo vzniká v důsledku poruch anatomických či patologických. U každé rány popisujeme lokalizaci, velikost, tvar, směr, okraje a hloubku. Klasifikaci ran můžeme provádět podle různých hledisek. Například podle hloubky poškození kůže rozlišujeme rány povrchní nebo hluboké. Naopak rány pronikající do tělních dutin popisujeme jako penetrující anebo pronikající (Zeman, 2011). Podle mechanismu vzniku lze rány klasifikovat na mechanické (řezné, tržné, zhmožděné, tržně zhmožděné, bodné, sečné, kousnutím, střelné, tlakové), termické (omrzliny, opařeniny a popáleniny), chemické (louhy a kyseliny), aktinické (radiační záření). Podle délky léčby dělíme rány na akutní a chronické (Kouřilová, 2009).
2.2 Příčiny vzniku rány
Příčin vzniku ran existuje několik a následně se rozdělují na externí a interní mechanizmy. Mezi externí mechanizmy patří: trauma, infekce, patologický tlak, vysoká nebo příliš nízká teplota, radiační léčba, dermatitidy. Traumatické nebo úmyslné ublížení vede k ruptuře cév, což má za následek krvácení a následné sraženiny. Do interních
a lymfatického systému, onemocnění krvetvorby, metabolické poruchy, autoimunitní onemocnění atd. U ran způsobených ischemií nebo tlakem, je krevní zásobení narušeno místní okluzí mikrocirkulace což může vést až k nekróze tkáně, tvorbě vředů, případně se objevují nekrotické krusty či strup (Deadley, 2012).
Následující text bude zaměřen převážně na rány akutní a chronické.
2.3 Hojení ran a komplikace hojení
Hojení je fyziologický a komplexní proces, při kterém dochází k obnově porušené struktury a funkce kůže. Jedná se o proces reparační, při kterém je poškozená tkáň nahrazena vazivovou tkání, která se mění v jizvu (Pokorná, 2012). Hojení ran je závislé na zdravotním stavu a věku pacienta. Mladému a zdravému pacientovi se bude rána hojit lépe než staršímu pacientovi, který má zhoršený nutriční stav a sníženou schopnost sebepéče.
Faktory, které mohou mít negativní vliv na hojení, je možně rozdělit do dvou základních skupin:
a) lokální-: porucha krevního zásobení, stav okolních tkání, působení tlaku, přítomnost infekce, nevhodné šicí materiály a technika šití, pohyb v ráně (aktivní a pasivní), teplota a pH, dehydratace a otok
b) celkové-: stáří a celkový zdravotní stav, stav imunitního systému, anemie, ztráta krve, hromadění dusíkatých látek v organismu při poruše funkce ledvin, podvýživa, nedostatek bílkovin, dehydratace, nedostatek vitamínů a minerálních látek, vliv léků, mobilita, psychický stav (Litvik, 2011, s. 35).
Hojení ran může probíhat buď per primam intentionem, nebo per secundam intentionem. Hojení per primam intentionem neboli „napoprvé“ znamená hojení rány bez komplikací, zhojení rány hladkou a dobře prokrvenou jizvou. Naopak hojení per secundam intentionem neboli „napodruhé“ znamená, že se hojení zkomplikovalo například infekcí v ráně. Proces je zdlouhavý a výsledkem je nápadná (keloidní) jizva. V některých případech, které se vyvíjí nepříznivě, může dojít ke zvětšování kožního defektu a tím i k rozvoji nekróz s následným poškozením hlubší tkáně: dekubity, bércové vředy (Kala &
Penka & kolektiv, 2010).
Častou příčinou zpomaleného hojení ran a kožních defektů je ranná infekce. Je důležité bakteriální analýzou identifikovat původce zodpovědné za tuto infekci a určit jejich antimikrobiální citlivost. Hlavním problémem interpretace nálezů je často odlišení patogenů způsobujících infekci od bakterií, které ránu pouze kolonizují.
Odběr vzorků na bakteriologické vyšetření je indikováno pouze v případech klinicky stanovené infekce rány.
Rány bez místních nebo celkových klinických příznaků infekce by neměly být vyšetřovány. Infekce je obecně definována přítomností alespoň dvou následujících příznaků: erytém, zvýšená kožní teplota, edém, bolest, porušení funkce mechanismu hojení, hnisavé exsudáty. Vznik infekce je podmíněn druhem a kvantitou bakterií. Základem k posouzení mikrobiální zátěže rány je provedení kvalitativního mikrobiologického odběru materiálu ze spodiny rány. Zlatým standardem stále zůstává stěrová metoda.
Odběru by měl předcházet débridement - chirurgické vyčištění rány, kterým se odstraní nekrotické
a devitalizované části tkáně. Následně se doporučuje očištění rány gázou namočenou ve fyziologickém roztoku. Alternativou stěrové metody je metoda otisku, jejíž využití není v rutinní praxi rozšířeno. Tato metoda používá k provedení otisku z rány filtrační papír, který se následně přenese na povrch agarové kultivační půdy. Třetí možnou technikou odběru vzorku je tkáňová biopsie. Fragmenty tkáně z různých oblastí rány (dle rozsahu rány 2-4) se umístí do sterilní zkumavky a převrství několika kapkami fyziologického roztoku. Pokud pacient jeví známky systémové sepse, měli by být odebrány vzorky krve pro aerobní a anaerobní hemokultivaci. Zatímco se provedení odběru vzorků u akutních i chronických infekcí ran neliší, jejich mikrobiální osídlení je rozdílné. Akutní infekce jsou často monobakteriální, téměř vždy s přítomností invazivních grampozitivních koků jako Stafylokokus aureus a beta-haemolytické streptokoky.
U chronických ran se setkáváme s polymikrobiálními nálezy tvořenými mnohdy třemi a více izoláty. Mohou zahrnovat enterokoky, různé enterobakterie, obligátní anaeroby, P. aeruginosa a další gramnegativní nefermentující tyčky. Často vytvářejí v ráně biofilm, který je odolný vůči imunitnímu systému a působení antimikrobiálních látek. Přítomnost multirezistentních bakteriálních kmenů nemusí nutně znamenat jejich patogenitu nebo zvýšenou virulenci (Novotná & Sobotka, 2013, s. 37).
2.3.1 Fáze hojení
Hojení ran je kontinuální proces a jednotlivé fáze na sebe nejen plynule navazují, ale mohou se i vzájemně překrývat.
Fáze zánětlivá, exsudativní (katabolická), neboli zásadní fáze je vyznačována snahou odstranit z rány veškeré nežádoucí složky a trvá zhruba tři dny. Rána je často infikovaná s možným výskytem nekróz s výraznými povlaky a může být i přítomný zápach. Začíná v okamžiku poranění, kdy homeostáza uvolňuje vazoaktivní látky z poškozených buněk, které vedou k vazokonstrikci. Následně shlukováním trombocytů dochází k tvorbě zátek v cévách, které se provizorně uzavírají. Dochází k aktivaci systému srážení krve, na kterém se podílí 30 faktorů. Poté nastává zánětlivá reakce. Zánět představuje komplexní obranou reakci na působení nejrůznějších nox mechanického, fyzikálního, chemického nebo bakteriálního původu. Cílem této reakce je eliminovat všechny noxy, vyčistit tkáň a tím vytvořit předpoklady pro následné proliferační procesy.
Po krátkodobé vazokonstrikci se působením vazoaktivních látek (histaminu a serotoninu) cévy dilatují. Tento proces se klinicky projevuje zarudnutím a teplotou zaníceného místa.
Vazodilatací dochází ke zvýšené permeabilitě cév a vzniku otoku. Otokem a obnažením nervových zakončení vzniká bolest v ráně. Po dvou až čtyřech hodinách od vzniku poranění nastává migrace leukocytů do rány. Nejdříve neutrofilní granulocyty, později i makrofágy (monocyty) fagocytují bakterie a odstraňují poškozené a devitalizované části.
Makrofágy produkují cytokiny a růstové faktory, které rozhodují měrou, zasahují do procesu čištění a zahájení obnovy. Růstové faktory přitahují buňky a podporují jejich migraci do oblasti (chemotaxe) a stimulují je k proliferaci. Fagocytóza se může uskutečnit pouze za přítomnosti kyslíku, proto dostatečné zásobení rány kyslíkem má zásadní význam pro obranu proti infekcím.
Fáze proliferační, granulační (anabolická) nastává asi čtvrtý den po vzniku rány.
Cytokiny a růstové faktory stimulují buňky, které jsou zodpovědné na novotvorbu tkáně a cév. Fibroblasty migrují do oblasti rány a vytvářejí kolagen, který podporuje vytváření
fibroblastů, a tím i novotvorba cévek. Granulační tkáň, která vzniká, je přechodná jednotka a slouží jako podklad pro proces epitelizace. Lososově červeně zbarvená, vlhká a lesklá granulační tkáň svědčí pro správný postup hojení rány. Naopak mazlavý, světlý povlak svědčí o narušeném nebo stagnujícím hojení.
Fáze epitelizační nebo takzvaná finální etapa nastává mezi šestým a desátým dnem.
Dochází k vyzrávání kolagenních vláken. Granulační tkáň se stává chudší na vodu a cévy, zpevňuje se a přeměňuje se v jizevnatou tkáň. Epitelizace vzniká novotvorbou epidermálních buněk mitózami. Přednostně z okrajů rány, ale u plošných defektů může dojít k epitelizaci i z epitelizačních ostrůvků. Nastává kontrakce rány, tu způsobují přeměněné fibroblasty v myoblasty. Okraje rány se k sobě stahují. Epitelizace - překrytí rány kůží tvoří závěr procesu hojení. Asi po dvou letech dosahuje jizva 80% původní pevnosti. V jizvě chybějí kožní adnexa je neadekvátní náhradou (Krška & kolektiv, 2011).
2.3.2 Ošetřování ran
V první řadě se snažíme ošetřovat rány tak, aby došlo převážně k primárnímu zhojení bez komplikací. Důležitým požadavkem je včasnost chirurgického ošetření, dodržování asepse při ošetření. Rány ošetřujeme především dezinfekcí, pokud není alergie či přecitlivělost. Používají se přípravky na bázi jódu, octenidinu, aktivního uhlí, stříbra, kvartérních amoniových sloučenin, oplachy ran roztoky vyrobené ve speciálních přístrojích elektrolýzou, chlorové přípravky. Antiseptika hrají významnou roli v prevenci infekcí v místě chirurgického výkonu a jejich správným použitím lze omezit podávání antibiotik
a snížit tak riziko nárůstu rezistence patogenních mikroorganismů. Hrají klíčovou roli při léčbě a ošetřování chronických ran. Mikrobicidní účinnost antiseptik se laboratorně testuje (Melicherčíková, 2014). Rány ošetřujeme také v místním znecitlivění, ale dle rozsahu rány i v celkové anestezii. Součástí ošetření je i excize zhmožděných okrajů s toaletou. Následuje sutura rány (primární steh se doporučuje do 12 hodin po úrazu).
U zjevně infikovaných ran se sutura odkládá až po zvládnutí infekce. U primárně znečištěných ran se z preventivních důvodů zakládá drén, provádí se dezinfekce a následné sterilní krytí rány (Kala & Penka & kolektiv , 2010).
2.3.3 Komplikace hojení
Hlavní komplikací hojení ran je infekce v ráně, následně krvácení, macerace rány, dehiscence rány a nekróza.
Infekce v ráně může vzniknout i po aseptických operacích, zdroj může být v nemocném samém (např. z jeho kůže), kontaminací rány operačním týmem nebo operačním materiálem. Následně v pooperačním období může být operační rána infikovaná při nesprávných převazech, kdy není dodržován přísný aseptický postup. Infekce se může projevovat bolestí, subfebrilií, zarudnutím v místě operační rány a napnutou kůží. Může se objevit i infekce v okolí operační rány jako následek vytékání sekretu z operační rány.
Někteří pacienti mají sklon k nadměrné tvorbě pojivové tkáně v procesu hojení a tak vzniká hypertrofická nápadně objemná (keloidní) jizva. Krvácení z operační rány se často
vyskytuje u pacientů s poruchami hemokoagulace, může být i následkem vzestupu krevního tlaku v pooperačním období nebo sklouznutí stehu, klipu či narušení cévní stěny.
Macerace je rozmáčení okrajů rány vzniklé působením tekutiny, tedy zpravidla zánětlivým výtokem. Nejčastěji je důsledkem nesprávné péče o chronické rány, nevhodně zvolené krytí nebo malá frekvence převazů. Dehiscence neboli rozestup op rány, může být způsobena při poruše v procesu hojení ran, nežádoucí reakcí na šicí materiál, ale i zhnisání všech vrstev operační sutury. Důležité je i předcházet zvýšení nitrobřišního tlaku (kašel, zvracení, nesprávná a rychlá vertikalizace). Dehiscencí rány jsou ohroženy pacienti s malignitami, obézní nebo pacienti v hyponutrii. Nekróza rány je podmíněna nedostatečnou výživou tkáně, nejčastěji bývají postiženy okraje rány, následně se provádí nekrektomie (Slezáková & kolektiv, 2010). Jakákoliv komplikace je velmi nepříjemná, proto je důležité dodržovat správná kritéria chirurgického ošetřování a podrobné vedení dokumentace. Správností vedení dokumentace můžeme předejít mnoha rizikům (nevhodný výběr krycího materiálu, alergie, infekce).
2.3.4 Nozokomiální nákazy
Nozokomiální nákazou rozumíme nákazu, která vznikla v souvislosti s pobytem klienta ve zdravotnickém zařízení. Riziko vzniku nozokomiálních nákaz nemá klesající tendenci, naopak statistické údaje ukazují růst počtu nozokomiálních nákaz.
Ministerstvem zdravotnictví byl zřízen registr nozokomiálních infekcí (RNI), za účelem používání jednotného informačního nástroje pro sledování a vyhodnocování klinických případů těchto infekcí v ČR.
Vytvoření registru bylo iniciováno snahou o zavedení metody měření a sledování kvality a efektivity péče uvnitř jednotlivých institucí s cílem nalezení důležitých standardů podmínek prevence, poskytování a financování péče o stavy komplikované nozokomiální infekcí (NI). Systém shromažďuje data z mikrobiologických laboratoří a dalších informačních zdrojů a zajišťuje podklady pro potřebné analýzy v oblasti nozokomialních infekcí, zkracuje dobu od prvé detekce určitého problému do doby specifického zásahu. Lokální údaje pořízené, hodnocené a interpretované podle standardizovaných metodik lze využít jako indikátor kvality péče pro porovnání incidence a úrovně kontroly NI mezi institucemi. Výsledky sledování specifických a vzájemně srovnatelných skupin pacientů jsou zdrojem informací pro managementy nemocnic a administrátory veřejného zdravotnictví (Koordinační středisko pro resortní zdravotnické informační systémy, 2010).
Nozokomiální nákazy se rozdělují například podle klinických projevů na rané infekce (souvisejí s operačním výkonem a s porušením celistvosti kůže a sliznice), kožní infekce (postihují kůži a podkožní tkáň, gastrointestinální trakt), močové a respirační infekce (Slezáková & kolektiv, 2010).
K uskutečnění šíření nákazy, musí být splněny tři základní podmínky (zdroj nákazy, přenos nákazy a vnímavý jedinec). K hlavním zdrojům nozokomiálních nákaz patří pacient, zdravotnický personál a návštěvník. Rozlišujeme dva druhy přenosu - přímý a nepřímý. Mezi přímé zdroje přenosu se na prvním místě řadí ruce zdravotnického personálu, které jsou často mikrobiálně kontaminovány a dále kapénková infekce. Někteří
či nošení ochranných zdravotnických pomůcek (rukavice, ústenka). Důležité je dodržování správného bariérového ošetřovatelského režimu, hygienická opatření. Nepřímý přenos je zprostředkován pomnoženými odolnými mikroorganismy na kontaminovaných předmětech (umyvadla, nástroje), potravě, biologických produktech (krevní deriváty) nebo vzduchem.
Nejčastějšími původci jsou stafylokoky, pseudomonády, enterobakterie, chlamydie, anaerobní bakterie, viry, kvasinky, plísně, prvoci i větší paraziti. Vznik infekce ovlivňuje celá řada faktorů. K těmto faktorům například patří věk v době infekce, základní onemocnění, stav výživy, genetická zátěž, současná terapie, psychický stav, úroveň životního stylu (sociální zázemí). Také infekční dávka, virulence mikroba a vstupní brána infekčního agens (Jedličková & kolektiv, 2012).
3 Akutní rána
Akutní rána je definována jako porušení integrity tkání (kožního krytu), ke kterému došlo působením zevních faktorů. Podle etiologie se akutní rány dělí na mechanické – respektive traumatické (zavřené, povrchové, perforující a komplikované rány), termické, chemické a radiační (Stryja & kolektiv, 2011). Hojení akutní rány může být komplikováno např. rannou infekcí, hematomem či dehiscencí okrajů – označujeme ji pak jako komplikovanou akutní ránu. Pokud se akutní rána špatně hojí a vykazuje známky narušeného procesu reparace, hovoříme o nehojící se ráně. V případě přetrvávající stagnace hojení rány může akutní rána přejít v ránu chronickou.
3.1 Péče o akutní (operační) ránu
U každého převazu je důležité postupovat asepticky, mít všechny pomůcky sterilní a tím předejít možným následkům jako je např. infekce v ráně, dehiscence rány atd.
První převaz operační rány se provádí většinou 48 hodin od operace. V tomto období by se pacient neměl koupat a snímat krytí sám. Pravidelnost prvního převazu se liší dle typu rány. Spíše by se dalo definovat, že první pooperační převaz by se měl provést do 48 hodin od operace (Kala & Penka & kolektiv, 2010). Pokud se objeví komplikace, jako je zvýšená krvácivost, kolapsový stav pacienta a změna fyziologický funkcí je důležité informovat lékaře a provést patřičná opatření (převaz, resutura, následná vyšetření či revize operační rány). Při drobném prosaku operační rány se informuje lékař a provede se
„navázání“ obvazu, což znamená, že se na obvaz přiloží další vrstva mulového krytí.
V dalších pooperačních dnech se rána převazuje za účelem kontroly rány, zkrácení či odstranění drénu, vypláchnutí rány a extrakci stehů. Pravidelnost převazů se řídí intervencí lékaře (Mikšová & Froňková & Zajíčková, 2006). U některých operačních výkonů se zavádějí drény (Redonův, spádová drenáž). Je důležité sledovat funkčnost drénu a množství exsudátu, které vytéká z operační rány. Pokud hojení probíhá per primam 3–4 den je operační rána kryta plastickým obvazem (např. Novikov). Stehy jsou obvykle vytahovány 7-10 den po operaci, nejprve ob jeden, ale není pravidlem. Nakonec se pacient
předává do ambulantní péče, buď je dále sledován chirurgickým anebo praktickým lékařem (Čurdová, 2014).
4 Chronická rána
Chronická rána je sekundárně se hojící rána, která i přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 6-9 týdnů tendenci k hojení. Defekty jsou problémem nejen lékařským či ošetřovatelským, ale i společensko-ekonomickým. Pokud se rána i při ideálním ošetřování nehojí, dá se předpokládat, že v ráně došlo k narušení normálního reparativního procesu. Znaky narušeného hojení ran má ale i řada komplikovaných akutních ran a postupy ošetřování jsou velice podobné léčbě chronických ran. Evropská asociace společnosti hojení ran (EMWA) proto na svém XX: výročním kongresu v Ženevě v květnu 2010 doporučila opustit označení chronická rána a nahradit jej termínem nehojící se rána:
non-healing wound (Stryja, 2010).
4.1 Prevence vzniku chronické rány
Cílem je především včasné odhalení pacientů s rizikem vzniku dekubitů, poruchou výživy, rizikem pádu a podobně. Zároveň se vede podrobná dokumentace (typ rány, hloubka a používaný materiál), která usnadňuje a urychluje léčbu. K sesterské vstupní anamnéze pacienta patří také vyplnění několika testů (Northonové, Barthelův, nutriční a riziko pádu).
Prevence infekčních komplikací hojení operačních ran spočívá v potlačení existujících rizikových faktorů, v profylaktickém podávání antibiotik a správné technice ošetřování rány (antiseptická krytí, filmová krytí), ochraně spodiny rány a okolí před macerací (pěnová krytí, hydrofiber, algináty, filmová krytí, tenké hydrokoloidy).
Na rány se používají správná krytí dle typu ran. Pacient by měl být v péči jednoho ošetřujícího lékaře, jinak se může porušit návaznost léčby a tím i prodloužit její doba.
Součástí prevence je bezesporu i terapie základního a přidružených onemocnění (kompenzace diabetes mellitus, provedení cévní rekonstrukce ještě před vznikem gangrény či nehojící se rány). Kompenzace diabetu patří k nejdůležitějším terapiím. Vysoká hladina glykémie zhoršuje zánět a tím se defekt hůře hojí. Dále se např. u pacientů s podezřením cévního uzávěru provádějí různá vyšetření (DSA, PTA). Digitální subtrakční angiografie (DSA) je vyšetřovací metoda cévního řečiště za pomocí skiaskopického obrazu a kontrastní látky. Naopak perkutánní transluminální angioplastika (PTA) je již terapeutickou metodou, při které se dilatuje stenóza pomocí balónkového katetru, popřípadě se může provést i implantace stentu. V případě elektivní operace pacienta se závažnou poruchou výživy je vhodné se zaměřit v předoperační přípravě i na zlepšení nutričních parametrů a operovat až po jejich normalizaci.
Z ošetřovatelského hlediska je nutné se v prevenci zaměřit na správné polohování pacienta a šetrnou manipulaci (zmenšení působení tlaku a střižných sil na exponovaných místech, využívání polohovacích antidekubitárních pomůcek), správné pooperační krytí
rány, prevenci macerace. V prevenci vzniku neuropatických vředů u diabetiků hraje kromě kompenzace diabetu velkou úlohu správná obuv a odlehčení tlakově zatížených partií chodidla. U pacientů s projevy chronické žilní insuficience lze jako prevenci vzniku bércového vředu kromě kompresivní terapie doporučit chirurgické výkony ke snížení venózní hypertenze (podvazy perforátorů, crosektomie, stripping). Tyto výkony se doporučují na základě indikace cévního chirurga (Stryja & kolektiv, 2011).
4.2 Základní typy ran
The Wound Healing Continuum (WHC) neboli Kontinuum hojení rány je jednoduchá pomůcka, která byla původně určena pro sestry ošetřující rány. Základem je rozpoznání barvy, která na spodině rány převažuje a je pro hojení rány nejdůležitější.
K dispozici je škála barev: černá, žlutá, červená, růžová – s mezistupni, seřazeno zleva doprava. Při úspěšném hojení rány se mění dominantní barva spodiny rány zleva doprava, tedy od černé k růžové. Cílem léčby je zlepšení lokálního nálezu a zhojení kožního vředu - tedy v terminologii WHC vést hojení směrem „doprava“ (Stryja & kolektiv, 2011).
Černá rána je někdy označována jako, nezhojitelná či nejméně snadno zhojitelná, bývá charakterizována výskytem nekrózy na spodině. Považuje se za počáteční fázi v klasifikaci WHC. Struktury, které lze nalézt pod nekrotickým pláštěm, mohou mít různý charakter. Buď nalézáme žlutou (blátivou) spodinu či granulační tkáň, anebo měkké podkožní tkáně. Černá barva může překrývat celou spodinu rány, ale většinou jí nacházíme pouze na okrajích sekundárně se hojících ran a u dekubitů. Hlavním úkolem je odstranění devitalizované tkáně a následné zhodnocení struktur pod ní. Tato rána nepřechází vždy přímo po odstranění gangrenózního krytu v ránu žlutou.
Černo-žlutá rána patří mezi přechodné rány, které jsou hodnoceny dle převládající komponenty na spodině rány. Někdy bývá popisována jako černá (dle rozsahu nekrotického krytu) a její identifikace se tím posunuje směrem vlevo v rámci WHC.
Při terapii je pak nutno se zaměřit na změkčení nekrotických ložisek- jejich rehydrataci a odstranění žlutých povlaků. Žlutá složka je formována vláknitou vlhkou nekrózou nebo nekrotickým podkožním tukem. Často ji nacházíme pod nekrotickým příškvarkem, kde může krýt hlubší defekt.
Žlutá rána je identifikována jako rána s vysokým rizikem přítomnosti hnisu a známkami lokalizované či šířící se infekce. Povlak může být také bílé barvy, vždy je místem pro množení mikroorganizmů, a proto by měl být odstraněn.
Žluto-červená rána je charakterizovaná zhruba 50% výskytem obou typů tkání současně (povlaků - vlhkých gangrén a koagul či počínajících granulací). Také jí řadíme mezi přechodné typy ran. Červená barva nemusí znamenat jednoznačně pozitivní informaci ve smyslu přítomnosti granulující tkáně, ale může být známkou infekce, způsobené zejména betahemolytickými streptokoky skupiny A, B, C a G. Možným vysvětlením pro výskyt červených lokalizovaných ložisek je také krvácení z důvodu traumatizace při ošetřování rány. Intervence zahrnují jak odstranění žlutých povlaků, tak aplikaci lokálních antiseptik a prostředků, které podpoří hojivé procesy.
Červená rána by měla být charakterizována granulující tkání. Z fyziologického hlediska se však pouze červená rána nevyskytuje jen tehdy, když na granulaci průběžně navazuje proces epitelizace.
Červeno-růžová rána je známkou ukončování procesu hojení dle WHC a uzavírání defektu. Charakteristická je tenkou vrstvou epiteliálního krytu s prosvítajícími zrnky granulační tkáně.
Růžová ránaneboli finální stav. Původní defekt je zcela překryt novým epiteliálním krytem. Tato nově vzniklá tkáň je velmi křehká a náchylná k traumatu (velmi důležitá je prevence poranění). Barva nového krytu může variovat zejména tam, kde byla narušena původní pigmentace, a samozřejmě bude světlejší oproti běžné intaktní epidermis. Změna barvy nové tkáně nemusí být trvalá a je významně ovlivněna původní hloubkou, velikostí a délkou hojení defektu (Pokorná, 2012).
4.3 Typy chronických ran dle etiologie
V praxi vznikají rány jednak přechodem akutní rány do chronicity v důsledku přidružených onemocnění nebo infekce, jednak mikrotraumatizací kůže, která je sama predisponovaná k obtížnému hojení. Přetrvávající otevřená rána je nepříjemným projevem narušeného hojení tkání. Je místem možného vstupu mikroorganismů do těla a může vést k rozvoji dalších infekčních komplikací (abscesy, flegmóny, lymfadenopatie, systémové infekce). Chronické rány také představují závažný socioekonomický problém již pro svou bolestivost a sekreci z rány. Nehojící se rána také zhoršuje kvalitu života nemocného.
Samostatná terapeutická krytí jsou jen částí komplexního léčebného plánu a reflektují individuální potřeby pacienta a rány (Stryja & kolektiv, 2011).
Mezi nejčastěji se vyskytující chronické rány patří např. bércové vředy venózní etiologie, arteriální kožní vředy, dekubity, popáleniny III. stupně, kožní vředy v terénu lymfedému a pooperační a posttraumatické rány hojící se per secundam. V následujícím textu se zaměřím spíše na nejčastěji se vyskytující chronické rány (dekubity, bércové vředy, SDN).
4.3.1 Dekubity
Dekubitus neboli proleženina vzniká v důsledku působení patologického tlaku na tzv. predilekční místo. Na jeho vzniku se dále podílí tření a střižné síly. V místech neustálého kontaktu a tlaku dochází k uzavření drobných cév (porucha mikrocirkulace a následná ischemie), tkáně jsou špatně zásobovány živinami a kyslíkem, a tak dochází k jejich postupnému odumírání. Rozsah odúmrtí tkáně závisí na vzájemném působení několika faktorů: intenzity tlaku, doby působení tlaku, odolnosti organismu vůči tlaku, celkového stavu postiženého (přidružená onemocnění), vlivů zevního prostředí (léky, teplota, vlhkost apod.). Přičemž dominujícími faktory jsou střižné síly, tlak a vlhkost.
Vyvinutý dekubitus má někdy charakter vředu s druhotnou infekcí. Infikované vředy mohou ohrožovat postiženého celkovou infekcí. Dekubity se tvoří poměrně rychle,
v některých případech i po pouhých několika hodinách. Zvýšené riziko vzniku dekubitů mají lidé inkontinentní, imobilní, pacienti s onemocněním centrálního nebo periferního nervového systému, nemocní po úrazech a lidé ve vyšším věku. Mohou se vytvořit kdekoliv na těle, k nejnáchylnějším místům vzniku patří oblasti s malou vrstvou tukové a svalové tkáně, kde tlak zvenčí působí přímo proti kosti. Patří k nim: oblast nad křížovou kostí (sakrální oblast), paty, sedací kosti, oblast nad velkými výčnělky stehenní kosti, vnější kotníky, ale mohou vznikat i na sliznicích (Vašíčková, 2014, Pokorná, 2015).
Klasifikace dekubitů dle EPUAP guidelines (EPUAP 2003)
I. stadium: nevybledávající erytém intaktní kůže – překrvení, které přetrvává po přitlačení i po 5 minutách, bez porušení celistvosti kožního krytu. Tyto změny jsou reverzibilní, po odlehčení exponované oblasti se prokrvení kapilár do 30 minut obnoví.
II. stadium: částečné nebo povrchní poškození kůže. Objevuje se puchýř nebo mělký důlek, mokvavá plocha, odřenina, puchýř, mělčí kráter.
III. stadium: úplné poškození kůže v celém rozsahu, poškození podkoží i svaloviny, zasahující až ke kostnímu výstupku na spodině vředu. Na povrchu šedá, černá krusta, klinicky: nekróza, hluboký kráter.
IV. stadium: rozsáhlé tlakové léze komplikované penetrací do sousedních dutin a kloubů. Nacházíme ztrátu kůže s rozsáhlým poškozením hlubokých struktur, fascií, cév, nervů, svalů, kloubních pouzder a přiléhajících kostí, arodované kostní prominence při přítomné ostitidě. Je přítomna šířící se nekróza tkáně s podminováním okolí (Stryja & kolektiv, 2011, s. 142).
Nejdůležitější je vzniku dekubitů předcházet, k čemuž nám slouží antidekubitární pomůcky. Existují také antidekubitární pomůcky pro boční a šikmé polohování (polštáře, klíny, kola, botičky, válce, bumerangy atd.), antidekubitární matrace, antidekubitární polohovací lůžka, technika pro zvedání pacienta, přesun na WC, profesionální kosmetika.
Důležitou pomůckou jsou podložky pod paty, různé typy nafukovacích matrací, vzduchových a vodních lůžek, terapeutická krytí pro vlhkou terapii ran a ochranu rizikových oblastí před macerací a agresivním působením exkrementů, pomůcky pro inkontinentní pacienty. Prevencí vzniku dekubitů je identifikace rizikových pacientů, včasná diagnostika dekubitu, polohování, odstranění nepříznivých zevních mechanických vlivů (mokré a neupravené lůžko s neupraveným prostěradlem), hygiena (omezení nepříznivého vlivu stolice, potu, moči, vaginálního sekretu a kontaminovaného ranného sekretu), rehabilitace (snaha obnovit soběstačnost pacienta, návrat hybnosti), zabezpečení adekvátní výživy a zlepšení celkového stavu pacienta.
4.3.2 Bércové vředy
Bércový vřed je chronické a dlouhodobé onemocnění, které se často opakovaně navrací a v některých případech se ani nevyléčí. Léčba vyžaduje aktivní přístup a spolupráci nemocného, stejně jako jeho obrovskou ukázněnost a trpělivost. Bércový vřed lze také definovat jako chronický defekt kůže charakterizovaný rozkladem tkáně a jejím
odumřením. Mnohdy velice zapáchá a je bolestivý, pacienti se tak straní veřejnosti.
Odlišujeme dva základní druhy bércových vředů: tepenné a žilní.
Žilní (venózní) vředy jsou mělké s nepravidelnými okraji a mokvají. Vředy jsou nejtěžší komplikací chronické žilní nedostatečnosti, nastává hromadění žilní krve v dolních končetinách, což vede k hromadění tekutiny v podkoží, otokům kolem kotníků, rezavohnědému zabarvení kůže na bércích, tenčí kůži se suchými šupinkami na povrchu a ke ztrátě ochlupení na bércích. Jako následek je hypertenze v povrchovém žilním systému. Příčinami žilní hypertenze může být nedomykavost chlopní (hluboký systém, perforátory, povrchní systém), obstrukce venózního odtoku a poruchy mechanismu svalové pumpy (Urbanová, 2014).
Mezi první příznaky žilní nedostatečnosti patří pocit těžkých unavených nohou, pocit napětí, bolesti lýtek, varixy, přechodný perimaleolární otok, noční křeče (lýtka, plosky), parestézie, svědění, pálení, štípání a otoky končetin. Potíže se zhoršují v průběhu dne, při dlouhodobém stání a sezení, před menstruací. Potíže naopak ustupují při elevaci končetin, po aplikaci kompresivní terapie a při pohybu. Varikózně změněné žíly v podkoží stehen a lýtek bývají často postižené tromboflebitidou. Diagnózu vředu vzniklého na podkladě žilní nedostatečnosti stanovíme na základě anamnézy, objektivního vyšetření, provedení funkčních zkoušek a paraklinických vyšetření (duplexní sonografické vyšetření, flebografie a digitální fotopletysmografie), případné biopsie ( Stryja & kolektiv, 2011, s. 148).
Vředy arteriální vznikají na podkladě onemocnění arteriálního systému dolních končetin, při zúžení nebo uzávěru tepen přivádějících okysličenou krev do končetin.
K rozvoji dochází u starších pacientů a u pacientů s vysokým krevním tlakem. Chronická ischemie tkání se klinicky projevuje vznikem namáhavých a posléze klidových bolestí končetin, vznikají trofické změny kůže a kožních adnex a nehojící se vředy. Tyto vředy jsou, ale nejčastěji umístěny spíše na prstech a na patě, dále také zevní kotník a přední hrana tibie. Periferie končetin je chladná, bolestivá, bez hmatných pulzací na magistrálních tepnách. Jsou hluboké, mají výrazné navalité okraje, často jsou kryté pevnou odumřelou tkání, objevují se i klaudikační bolesti. Vředy se ale vyvíjí většinou postupně, nejdříve místo zarudne nebo se na něm vytvoří nehojící se stroupek, z něj potom vzniká samotný vřed. V dnešní době se přistupuje k takzvanému vlhkému ošetřování ran. Použitím vhodných materiálů je na ráně vytvořeno prostředí – vlhké mikroklima, při kterém dochází k urychlení zhojení rány. Pacienti s chronickou kritickou končetinovou ischemií jsou vážně ohroženi ztrátou končetiny, Jedině včasný revaskularizační výkon může vést k její záchraně (Urbanová, 2014).
Klasické cévní vyšetřovací metody přinášejí informace o morfologii makroangiopatie. V terénní praxi má jako screeningová metoda největší význam ABI – index kotník/paže, doplněný kvalitním dopplerovským vyšetřením tepen dolních končetin (popisuje morfologické změny a průtokovou rychlost). Na základě dopplerovského vyšetření indikujeme pacienty k provedení CT angiografie, digitální subtrakční angiografie nebo MR angiografie. Dále k vyšetřovacím metodám patří: vyšetření perfuzního tlaku (fotopletysmografie, radioizotopová clearence, laser doppler), vyšetření palcových tlaků a pulzní oxymetrie, kvantitativní
mikrobiologické vyšetření spodiny rány, hematologické vyšetření, RTG – skiagrafie (Stryja & kolektiv, 2011, s. 151).
4.3.3 Syndrom diabetické nohy
Podle WHO (World Heath Organisation) je syndrom diabetické nohy (dále jen SDN) definován jako ulcerace nebo destrukce tkání na nohou u diabetiků spojená s infekcí a představuje závažnou pozdní komplikaci diabetu. Jako diabetický vřed se označuje rána, která penetruje všemi vrstvami kůže. Pacienti s diabetem mellitus jsou ohroženi infekcí, sepsí a někdy i postupnou amputací končetiny. Přítomnost ulcerace na chodidle výrazně zhoršuje kvalitu života diabetiků, a proto je důkladná pedikúra a správná kompenzace diabetu na prvním místě.
Mezinárodní konsenzus diabetické nohy definuje SDN jako ulceraci nebo postižení hlubokých tkání nohy distálně od kotníku (včetně kotníku). Do SDN se řadí i stavy po amputacích na dolních končetinách a postižení kostí Charcotovou osteoartropatií (destruktivní onemocnění kostí a kloubů). Povrchní ulcerace nepřesahuje do podkožní tkáně, hluboké ulcerace pronikají do podkoží, zasahují plantární fascii, svaly a šlachy, mohou pronikat do kloubů a kostí. Na vzniku ulcerací u diabetiků se podílí řada faktorů a poruch, které s diabetem jako s typickým chronickým onemocněním souvisejí. Patří sem neuropatie (periferní i autonomní), ischemická choroba dolních končetin, kouření, infekce (ranné infekce, abscesy, flegmóny, osteomyelitidy, hnisavé artritidy), těžké deformity a porucha pohyblivosti kloubů na noze (které vedou k patologickému zvýšení plantárního tlaku), hyperkeratózy a edémy, získaná porucha imunity. Představa, že odstraněním jedné příčiny nehojení rány u diabetika způsobí záhy zhojení ulcerace, je proto značně nereálné.
Základem péče o pacienty se SDN je systematická edukace nemocného, včasná diagnostika (infekce, ischemie, …) a snaha o kauzální terapii příčiny vzniku ulcerace.
Léčba má komplexní charakter. Čistě schematicky můžeme podle etiologie ulcerací rozlišit angiopatický, neuropatický a smíšený vřed (Stryja & kolektiv, 2011).
4.4 Débridement
Pojem débridement definujeme v dnešní době jako odstranění odumřelé, devitalizované nebo kontaminované tkáně a jiných cizích materiálů z rány. Cílem débridementu je podpořit hojení a obnovit bakteriální rovnováhu v ráně. Volba metody je závislá na řadě faktorů, zejména na velikosti a umístění poškozené tkáně a na obsahu spodiny rány, na celkovém stavu pacienta a komorbiditách. V neposlední řadě je třeba též respektovat přání pacienta a tím mít i jeho souhlas. Metody débridementu ran rozdělujeme do pěti skupin: autolytický, enzymatický, chemický, chirurgický a mechanický. Při výběru správné metody je nutné zohlednit charakter rány a základního onemocnění, charakter nekrózy (vlhká/suchá gangréna), bolestivost zákroku a jeho naléhavost. Metody šetrnější vůči tkáním mají vždy přednost před metodami méně šetrnými a méně efektivními.
Mechanický débridement se používá k odstranění avitální tkáně. Využívá nejrůznější fyzikální prostředky. Tzv. "dry-to-wet" metoda je zastaralý postup ošetřování nekrotických ran. Na ránu se aplikuje gáza navlhčená nejčastěji roztokem antiseptika. Po vyschnutí krytí adheruje k povrchu vředu a při následujícím převazu s sebou odstraněná gáza strhává i části nekrotické tkáně a někdy i okolní zdravou tkáň. Krytí je nutné několikrát denně vyměňovat, což vede k nárůstu nákladů na léčbu. Metoda je neselektivní, výrazně bolestivá a nese s sebou riziko poškození pacienta současně použitými antiseptiky, z gázy se navíc mohou odlučovat zbytky bavlněných vláken do rány a tím následně způsobit zánět. Nevýhodou je také, že tento postup nezajišťuje tepelnou ochranu rány, ani stabilitu pH a nezabraňuje vyschnutí rány. Přesto je tento postup na mnoha pracovištích v České republice stále častý.
Chirurgický débridementumožňuje odstranit selektivně nekrotické tkáně do zdravé, krvácející spodiny a zároveň provést incize, kontraincize a drenáže abscesů měkkých tkání, případně amputace nekrotických článků prstů apod. Dlouhou dobu byl považován za "zlatý standard" débridementu. Provádí lékař pomocí chirurgických nástrojů, většinou na operačním sále s dostatečnou anestezií, ale lze provést i přímo na lůžku nemocného v analgosedaci. Výsledek "ostrého débridementu" je vidět bezprostředně po provedení zákroku. Indikace je zejména u rozsáhlých, hlubokých, bolestivých nekrotických defektů měkkých tkání. Při snášení nekrózy může dojít i k odstranění vitálních tkání ze spodiny defektu, což se považuje za malou selektivitu. Chirurgický débridement je nutné provádět v odpovídající anestezii pacienta. Většinou se častěji využívá spinální, respektivě epidurální anestezie. S pomocí základního chirurgického instrumentária (skalpel, nůžky, pinzeta, exkochleační lžička) při něm odstraňujeme nekrotické tkáně a povlaky ze spodiny rány. K provádění chirurgického débridementu jsou nezbytné dobré anatomické znalosti operovaného terénu. Velmi dobře lze chirurgický débridement kombinovat s ostatními metodami, včetně vlhkého ošetřování ran.
Chemický débridement při tomto postupu se používají chemické látky (kyselina benzoová, kyselina salicylová, 40 % urea, chlornany). Rozkládají nekrózu za nízkého pH.
Jejich aplikace vede často k maceraci a podráždění okolní kůže. Tento typ débridementu je bolestivý, působí škodlivě na granulační tkáň a je u čistých, neinfikovaných ran s nekrózou kontraindikován. Velké riziko představuje také resorpce chemikálie s možností toxického poškození organismu a možnými následky. S tímto problémem musíme počítat zejména při ošetřování rozsáhlejších kožních defektů a popálenin (Stryja, 2015).
Autolytický débridement je indikován k hydrataci a postupnému změkčení tuhých nekrotických tkání (eschar). Pokud pacient netoleruje agresivnější formy débridementu je indikován právě autolytický débridement, nevýhodou je časová náročnost, a proto není vhodný k odstraňování rozsáhlých nekróz. Výhodou autolytického débridementu je snadná proveditelnost, všestrannost použití, nízká cena a současná podpora hojení rány. Přes uvedená pozitiva nelze autolytický débridement vždy doporučit. Opatrně je třeba postupovat u defektů na podkladě ischémie, zejména u diabetiků. Rehydratace nekrózy u nich může vest k aktivaci bakteriálních spór, rozšíření infekce a progresi do té doby
suché gangrény. Autolytický débridement není vhodný k ošetření infikovaných nekrotických ran (Stryja, 2010).
Enzymatický débridement představuje aplikaci v přírodě se vyskytujících proteolytických enzymů, které jsou vyrobeny farmaceutickým průmyslem. Jsou aplikovány nejčastěji ve formě gelu či mastí. Tyto exogenní enzymy působí společně s endogenními enzymy přítomnými v ráně. Aby byly enzymy účinné, je důležité zachovat vlhké prostředí v ráně. Klíčovou roli v tomto enzymatickém procesu mají matrix metalloprotéazy (MMPs), zejména jejich podskupina kolagenázy. Bakteriální kolagenóza získaná z Clostridium histolyticum je nejlépe poznaným enzymem v této kategorii a v lékařské praxi se používá desítky let. Výhodou je snadná aplikace, bezpečné používání, bezbolestnost, naopak některá antiseptika mohou inaktivovat enzymy. Dále do této kategorie patří materiály obsahující med. Jedná se čistě o přírodní produkt obsahující cukry, vodu, aminokyseliny, vitamíny, minerály a enzymy. Materiály s Manuka medem jsou dostupné v několika formách a mohou být používány na široké spektrum ran a to i s nekrotickou tkání a na infikované rány kontaminované například Pseudomonas aeruginosa či Staphylococcus aureus. Manuka med vykazuje antimikrobiální, protizánětlivé, antioxidační účinky, snižuje zápach, udržuje vlhké prostředí v ráně. Materiály s Manuka medem v klinických studiích prokázaly rychlejší débridement ve srovnání s hydrogely. Vzhledem k rychlosti débridementu je vysoce pravděpodobné, že látky obsažené v medu stimulují proteázy na spodině rány. Kontraindikací je použití u suchých nekrotických ran, jelikož med může způsobit další vysušení rány. Dále by tyto materiály neměly být použity u pacientů alergických na včelí bodnutí (Wertzová & Urbanová & Krpatová & Mrázová, 2014).
4.5 Obvazový materiál
Klasické obvazové materiály mají tendenci traumatizovat defekt, protože při nedostatečné péči přisychají ke spodině rány a tím mohou způsobit mechanický débridement. Při časté frekvenci převazů dochází k ochlazování rány z 37oC na asi 28oC, které může způsobit i změny pH v ráně, což může ovlivnit množení přítomných mikroorganismů. Mají menší schopnost odvodu plynů a vodních par z defektů. Materiály na vlhké hojení ran, dostatečně prokázaly, že právě hydratace defektů a řízené odsávání exsudátu, spojené s možností těchto materiálů kopírovat spodinu rány, zajistí efektivní hojení chronických ran. Nelze předpokládat, že nehojící se rána může být vyléčena pouhou aplikací určitého lokálního prostředku. Většinou se však jedná o symptomatickou léčbu a k ní musí být zajištěna také kauzální terapie na základě zhodnocení celkového stavu nemocného, kompenzace dalších problémů a chronických onemocnění.
K hlavním charakteristikám materiálů na vlhké hojení ran patří například: zajišťují vlhké prostředí během procesu hojení, netraumatizují ránu, chrání granulující rány před mechanickým poškozením, respektují fáze hojení, selektivně propouští plyny a vodní páru, tvoří bariéru proti infekci, zabraňují maceraci kůže v okolí rány.
Hydrogely jsou amorfní hydrofilní sterilní akrylátové a škrobové polymery s vysokým obsahem vody (90%) vhodné pro rehydrataci suchých nekrotických ran s nečistou
spodinou nebo pro rány secernující. S úspěchem je však můžeme aplikovat ve všech fázích hojení od nekrózy (snaha o změkčení a odloučení nekrózy) až po epitelizaci (protekce nově vytvořené tkáně, rehydratace). Umožňují absorpci tkáňového detritu. Aplikují se vždy na suchou spodinu rány pro zvýšení hydratace, jejich základní funkcí je hydratace spodiny defektu a podpora granulace. Pomáhají šetrnému a autolytickému, hydrolytickému nebo enzymatickému débridementu a udržují tak optimální podmínky pro fázový proces hojení.
Mohou absorbovat exsudát z rány a pomoci v jeho řízeném odsávání. Gel po aplikaci chladí, a tím snižuje bolest. Transparentnost materiálu umožňuje monitorování rány a zároveň signalizuje dobu, kdy je nutné gel doplnit. Používá se v kombinaci s transparentním polyuretanovým filmem nebo tenkými materiály z hydrokoloidní želatiny nebo v monoterapii. Frekvence převazů podle stavu okolní kůže a klinické praxe (nekrotické rány maximálně za 3 dny, granulující rány nejdéle za 7 dnů). Gely nanášíme ve vrstvě 0,5-1 cm, gel aplikovaný do vředu je vhodné překrýt dalším primárním a sekundárním krytím (neadherentní krytí, pěnové krytí, případně transparentní krytí, krytí s aktivním uhlím a stříbrem, antiseptická krytí, hydropolymery, Hydrokoloidy).
K nejčastějším zástupcům hydrogelu například patří - Askina gel, Prontosan gel, Hydrosorb komfort, Flaminal, Flaminal Hydro, Flamigel, Nu-gel, Normlgel, Hypergel, Suprasorb X, Granugel, Tegaderm Hydrogel…
Algináty neboli kalcium algináty jsou vysoce absorpční materiály z hnědých mořských řas pro středně až silně secernující rány plošné nebo hluboké. Materiály z netkaných alginátových vláken s obsahem kyseliny manuronové a guluronové obsahující ionty vápníku, které při styku s exsudátem nahrazují ionty sodíku z exsudátu, což vede k přeměně pevných alginátových vláken v konzistentní hydrofilní gel. Takto změněný materiál se nelepí ke spodině rány, podporuje vlhké prostředí a umožňuje odstranění tkáňového detritu a choroboplodných zárodků ze spodiny rány (Autolytický débridement).
Výhodou kalcium alginátu je možnost tvarování dle velikosti rány, kdy si lze napomoci mírným zvlhčením materiálu pomocí sterilního roztoku či hydrogelu. Aplikace pouze na spodinu rány, nemá přesahovat okraje a vyžaduje sekundární krytí. Při převazu se provádí výplach zbytků krytí z rány. Výměny krytí provádíme dle velikosti sekrece, obvykle každé 2 až 3 dny. Mezi nejznámější algináty patří - Tegagen, Suprasorb A, Algisite M, Sorbalgon, Sorbalgon T, Kaltostat, Askina Sorb, Melgisorb… Dále se také používají algináty s obsahem stříbra.
Materiály se stříbrem slouží k vyčištění spodiny defektu, ke kterému by mělo dojít během jednoho až dvou týdnů od první aplikace. Krytí na rány s antimikrobiálním účinkem, jednou z hlavních účinných látek jsou ionizované Ag+ nebo inertní Ag0 atomy stříbra. Ag+ má široké antibakteriální spektrum s baktericidním efektem, včetně účinku na řasy a kvasinky. Stříbro je účinné i proti kmenů rezistentním vůči antibiotikům, např.
MRSA a VRE. Ag0 vytváří v krytí funkční rezervu. Materiály na bázi stříbra lze použít i na klinicky manifestní infekční rány. K nejčastěji propagujícím materiálům patří - Biatain Ag, Silvercel, Acticoat, Acticoat 7, Atrauman Ag, Aquacel Ag, Askina Calgitrol Ag, Mepilex Ag…
Neadherentní antiseptická krytí jsou netkané porézní textilie impregnované antiseptickou látkou pro infikované rány, baktericidní účinek, neabsorbují exsudát. Tato krytí obsahují látky s antiseptickým účinkem (jod). Mají hydrofobní i hydrofilní povrch a jsou permeabilní pro vodu a plyny. K hlavní výhodě patří minimální traumatizace spodiny rány při převazech. Krytí se aplikuje přímo na povrch rány s překrytím sekundárním sterilním krytím a obinadlem. Frekvence výměn krytí podle ranné sekrece, obvykle po 2 až 7 dnech (častěji u infikované rány, méně často u suchých lézí nebo invazivních vstupů). Hlavní a nejvíce známý zástupci jsou - Inadine, Braunovidon, Bactigras (Krška & kolektiv, 2011, Pokorná & Mrázová, 2012).
Požadavky na obvazový materiál vycházejí z možností získat tento materiál tak, jak je hrazen zdravotními pojišťovnami. V číselníku VZP najdeme přehled klasických a moderních obvazových materiálů ve skupině 01, kdy platí zásada, že materiály lze rozdělit na ty, které hradí zdravotní pojišťovna v plné výši, a materiály, které jsou hrazeny pouze ve výši 75% (materiály amorfní) dle poskytovatele VZP.
Vzhledem k tomu, že je stále obtížná orientace v číselníku VZP, snaží se řada pracovišť zavádět pozitivní listy, v nichž jsou předdefinovány základní terapeutické skupiny s účinnou látkou a k nim jsou postupně na základě zkušeností nebo výsledků výběrových řízení doplňovány konkrétní produkty pod firemními názvy (Pokorná & Mrázová, 2012, s. 138).
4.6 Terapie chronické rány
Cílem moderního ošetřování ran je zmenšit utrpení pacienta, dosáhnout zhojení rány a umožnit pacientovi rychle se zapojit do normálního života. V případě vlastního ošetřování nehojících se ran máme k dispozici tzv. terapeutická krytí a oplachové roztoky, moderní postupy podporující novotvorbu cév a hojení rán (např.
autotransplantace kmenových buněk, larvální terapie rány) a nové technologie jako je hydrochirurgie, podtlaková léčba rány, hyperbaroxie (Stryja, 2010, s. 182).
4.6.1 Hyperbarická oxygenoterapie
Hyperbarická oxygenoterapie (HBO) je léčebná metoda, která představuje inhalaci 100% kyslíku za podmínek tlaku vyššího, než je tlak atmosférický. Léčba se provádí tak, že je pacient umístěn do takzvané hyperbarické komory, což je ocelový válec, v němž pacient sedí nebo leží a z dýchacího zařízení pomocí obličejové masky vdechuje kyslík.
Samotná komora je plněna vzduchem na přetlak 1,6 atmosféry, což odpovídá tlaku, který je v 16 metrech pod vodou. Jedna procedura trvá 120 minut, pacienti absolvují podle povahy onemocnění takovýchto sezení v jedné sérii průměrně 20. Do komory je možno umístit pouze jednoho pacienta, ale i dva až tři (i více) pacienty najednou, což je výhodné u nemocných trpících klaustrofobií (Hyperbarická oxygenoterapie, 2010). U některých stavů má spíše adjuvantní roli v doplnění konzervativního nebo chirurgického léčebného postupu, zmírnění průběhu onemocnění a redukci následných komplikací. K akutním (urgentním) indikacím řadíme dekompresní onemocnění, plynovou embolii, těžkou otravu
