Bolesti zad - civilizační choroba?

(1)

Bolesti zad - civilizační choroba?

Co nepřehlédnout u pacienta s bolestmi zad?

Martin Bojar

Neurologická klinika

2. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze, FN Motol

(2)

Multifaktoriální etiologie . Dieta,režim, socio -

ekonom. status, životní styl, dědičnost -

důležité faktory i v etiopatogenezi bolestí zad…

(3)

Bolesti zad –

jako civilizační choroba?

Proč nás, proč „je“ bolí záda…

• Etiologie. Dysfunkce neuro - myo – tendo -

skeletálního aparátu. Strukturál. a degenerat.

změny mtsa : spondylosa, spondylartrosa, osteochondrosa, „výhřez disku“, záněty - revmat, pararevmat. on.

• Heredita. Rizik. faktory. Viscerovertebrál. sy.

• Incidence a prevalence – vysoké, rostou.

• Incidence VAS 150/10000. Prevalence – variabil., kumulativ.,multifaktoriál. faktory.

Medicinský, psycho-sociální, ekonomický

(4)

Bolesti zad –

• Diagnostika - „banální“ a triviální onemocnění?

Náročná dg. - funkční, myoskeletální vyš. i strukturálně zaměřené zobrazovací metody a

elektrofyziol. (EMG,SSEP)

CAVE – sekundarita. Neo, úrazy, osteoporosa.

CAVE – přeceňování strukturál. zobraz. metod

(CT,MRI) vs. Myoskelet./funkční + psychosomat. vyš.

• Léčba – symptomatická vs. kauzální. Konzervativní (farmakoth, reflexní, fysioth) vs.operační.

Kontraindikace ope - psychosociální. CAVE - FBS sy.

(5)

Bolesti zad –

• Strukturálně orientované obory - NCH, SCH vs.funkčně orientovaná manuál. medicína vs.

psychosomatický, nefarmakologický přístup. .

• Prognóza -různá, řada faktorů. CAVE - pozdní

operace. Psychosociál. determinanty - FBS sy- „ invalid. důchod“. 750 000 ID– význam chorob opěr.

a pohyb. systému. Balneo a rhb. programy.

• Prevence - komplexní -možná, leč obtížná.

Obezita, kouření, pohyb. i pitný režim, životní styl,

mikrotraumata, cvičení, VČ aktivity.

(6)

Definice bolesti. Role bolesti.

VIP a VDP. Komunikace a empatie.



Subjektivní, komplexní smyslový vjem spojený se skutečným nebo jen

hrozícím/anticipovaným poškozením tkáně.



Mezi smyslovými vjemy bolest provázena silnou emotivní složkou vnímanou zpravidla jako nepříjemný pocit. Vegetativní doprovod, anxieta -často. Vrátková teorie - modulace.



Role - ochranný, varovný. Většinou. Udržení

integrity organismu ? Fantom., neuralg.bolest.

(7)



Nároční - komunikačně, ošetřovatelsky…



Četní - trvale jich přibývá…



Chroničtí, chronicko-progredientní



Multi-orgánoví, - oboroví pacienti.



Obtížně léčitelní, často „nevyléčitelní“.



Často jsou / jdou na „nervy“ – sobě, rodině i ošetřujícímu personálu.

Jací jsou pacienti s chorobami NS a

myoskeletálního systému?

(8)

Úvod do myoskeletál. medicíny.

Pacient a příbuzní - lékař.

Asymetrie – komunikační, proměna?

• Lékař musí být odpovědný i za to, co mu nemocný zamlčí.

Hippokrates

Co nová media ? Medicína, Facebook,Ytb

(9)

Bolesti „zad“ – jsou od „plotének“

^–

neplatí!!!

• Fční VAS - dysfunkce myofasciotendoartrox

• Bx radikulopatické – komprese kořenů, ncv svazku, diskogenní a spondylog., stenoa p.k.. CAVE - Neo, trauma, osteoporosa, zánět.

• Bx poúrazové, přetížení opěr.sy. Whip-lash inj.

• Bx vertebroviscerální a visceroverteb.

• Bx zánětlivého a pozánětlivého původu

• Bx „psychosomatické“, psychogenní

(10)

Stárnoucí populace - evropský problém

•

Polypatie, polymorbidita, algické a depresiv. sy, incontinentia A.M.U. MIC. Insomnia. Nykturia.

•

V r. 2025 přes 30 % populace v ČR starší 65 l.



Fyziologické stárnutí -„normál. potíže, horší QoL.



Nefyziologicky probíhající sénium!!!



Prodlužování věku je často provázeno



Polypatií, polymorbiditou,

polypragmazií a farmakofilií –

CAVE neočekávané lékové interkace a VÚ.

(11)

Incidence & prevalence vertebr. algického sy (VAS), LI sy

• Diagnost. úskalí, databáze nepřesná.

Péče a léčba - kdo má pečovat a léčit?

• Herniace LS disku -150-200 /100 000/rok

• Alg.vertebrál. LS sy – 1500 / 100 000/rok,

Pouze 10% pac. vyhledá neurol. (USA).

V ČR mnohonásobně více.

(12)

Koho vyhledají pacienti ( bez doporučení PL??) s dorsalgiemi?

• VAS sy - M 54.9

• CK, CB, cefalea, M50.1

• Th,LI sy - M 51.1

• Stále častěji bez

neurol., ort., rtg vyš. k masérovi,

fyzioterapeutovi,

léčiteli, akupunkturistovi.

Čas jsou peníze...

(13)

Kdo má pečovat o pac. s dorsalgiemi - VAS, myofasciál. sy, LI sy?

• PL, neurolog, revmatolog, ortoped, rehabilitační lx, fysioterapeut, psychiatr.

• Symptomat. a kauzál. léčba vertebropatií.

• Myoskeletální medicína versus

• Psychosomatická medicína vs.

• Civilizační choroba, multifaktoriál. etiol.

Fikce -režim a cvičení vše spraví (??). Bez medikace…

(14)

Diagnostika vertebropatií –

jak postupovat? Anamnéza-

^K-J-I-P?

1. Fční vertebrál. sy –

lumbago, myofasciál.sy, CK sy

? Přítomny irit. / zánik. sy?

2. Fční vert.sy + neurol. sy –

? Korelují neurostatus + vert.nález?

3. Nepodcenit rtg + cílené rtg vyš.

4. CT cílit dle klin. nálezu a rtg. Přínos MRI

• CAVE CT na „1 etáž“....

(15)

Co může pro stanovení dg. udělat PL?

Zásadní význam orientač. neurol. + zkrácené vertebro/myoskeletální vyš.

• Pomocná vyš.:

* rtg páteře, kyč. kl., P+S

• CT - část PL provádí

• Lab. vyš.-zánětl., sérol. testy, PSA

• Další indikují specialisté - význam MRI

* EMG, evok. potenciály – svaly a nervy končetin, zádové, pánev. dna

• CT - cílit dle klin. nálezu

(16)

Distribuce VAS bez / s radikulární symptomatikou

• C páteř 30 %

• Th páteř 10 %

• LS páteř, pánev 60 %

Polytopní VAS - C/Th přechod – ústřel, torticollis, Th/L přechod+SIS – lumbago, houser

Lokalizovaný VAS – 1 či více segmentů. SIS - pelvialgie, blokáda žeber, sternokostál.sy

(17)

Trvání VAS



Akutní VAS- do 1 měsíce



Subakutní - 1-3 měsíce



Chronický - nad 3 měsíce

(18)

RTW - therapie, prevence

Return-to-work interventions for low back pain: a descriptive review of contents and concepts of working mechanisms.

Staal JB, et al. Sports Med. 2002;32(4):251-67.

• Bolesti bederní páteře (LBP)- velký zdravot. a

sociál. problém spojený s poruchou výkonnosti, pracovní neschopností a vysokými náklady.

• Závažné důsledky LBP vyžadují efektivní léčebné zákroky v zdravotní péči o zaměstnance

zaměřené na

• prevenci chronických potíží a neschopnosti podporující návrat do zaměstnání.

• postupy podporující návrat do práce (

RTW)

získávají stále větší popularitu…

(19)

Návrat do práce,nebo Návrat do života a do práce?

• Motivace pac. klesá s délkou PN a výší nemocenské.

• Čím později operace při jasném nálezu, tím častěji ID.

• Čím spornější indikace ope – hraniční nález – a čím větší pracovně-sociální problémy před ope,

• tím větší riziko „failed back surgery syndrome“ a ID.

• Znalost rodinné a sociál. anamnézy - podceňována.

• ID místo dávek v nezaměstnanosti, místo

předčasného odchodu do starobního důchodu…

(20)

Berlis A. Conservative and minimally invasive treatment modalities at the spine

Med Monatsschr

Pharm. 2007 Jan;30(1):17-24. Neurozentrum, Universitatsklinik Freiburg,

• Přibližně 65 - 80% populace onemocní bolestmi zad během života

• U cca 15% pac. potíže delší než 14 dnů.

• Bolesti zad dovolují „úniky“ a různé

„triky“.

• Socio-psycho-ekonomické faktory

podmiňující inaptibilitu a ID.

(21)

Průzkum zdraví/nemocní 2003.

Zcela zdrávo 30% m a 18% ž. 60% m, 70% ž -mírné bolesti. VAS. Klouby, cefalea. 5/10% kruté bx

(22)

Jaká pomocná vyšetření jsou přínosná u

„banálních“ VAS?

Spolupráce PL s neurologem, ortopedem, revmatologem, psychiatrem…

 Pomocná, komplement. vyš.:

* lab.vyš.včet.moku - Lb, HSV,sérol.vyš.-df.dg.

* nativ. rtg –pát, pánev vč.k.k.,P+S

* CT, MRI, MRA, ojediněle PMG – mok

* scintigrafie * densitometrie

* EF - EMG, evok. potenciály, Ekg,

* Sonografie - DK, břicha a pánve. CAVE aneurysma * svalový test

(23)

Co mohou neurologové nabídnout?

•

Diagnostiku, symptomat. i kauzální léčbu při akutních, chronických potížích.

• Analgetika, NSA, kortikoidy

• Myorelaxancia. Na noc

• Opioidy ??? VÚ. Krátkodobě

• Fysiotherapie , reflexní procedury.

• Komplexní přístup-

myoskeletál.i psychosomat.

medicína, kombinace funkčně a strukturálně

zaměřených dg. a léčebných metod.

• Pokus o kauzální ovlivnění posturál. a fční poruchy a racionální prevenci.

(24)

Léčebné možnosti u VAS,kompresivních kořenových sy, komprese míšní, NPN

• Volba podle závažnosti klin. obrazu a trvání.

• Konzervat. postup

-analget.-myorelaxač. th.,

kortikoidy i.v., lokál..Reflexní- antalgická th.

Fyzio-, balneo-terapie.

• Psychoterapie, behaviorál. th., úprava zátěží a režimu.

• Operace–při neúspěchu konzerv. mx - poruše sfinkterů, kompresi míchy, při obrně, progred.

atrofii, kruté bolesti, těžké poruše postury.

(25)

Léčebný postup u VAS, u kompres. kořen. sy, komprese míšní, u VAS jako NPN.

 Antalgická poloha – CAVE zátěž, provokační poloha + pohyb. Klidový režim - jen krátkodobě.

 Přiměřený pohyb. režim, medikace - do bolesti, tlumit-

analgetika +, myorelaxancia ne, pouze noc.

Pohyb napomáhá deblokaci spontánní, mírní spasmy, prevence komplikací.

 Mírné cvičení - do bolesti.

 Fysioterapie, manuál. th. - prospívá, je kauzální. V akut.

stádiu problematická. Uvolnit blok, spasmy, postura - dekomprese kořene. CAVE - velké výhřezy!

(26)

Jak tlumit bolest u VAS a radikulárního sy



I. Neopiodní analgetika - ASA, paracetamol,

aminophenazon, propyphenazon, metamizol,



NSA –aceklofenac, diclofenac, ibuprofen,

indometacin, coxiby ? p.o. – tbl., kpk, supp., inj- i.v.! Pracujte s placebem. CAVE nocebo !!!



Akutní VAS -

H směs + guaiaphenesin, BZD, myorelaxancia. Radikul. Komprese – steroidy.

 Lze podat další léky i.v. či im.- CAVE - riziko lokál.VÚ.

Kombinace s BZD, myorelaxancii, derivancii, reflex. th.

(27)

Statistika - gastropatie po NSA

•

46-50 % osob užívajících NSA trpí dyspepsií. CAVE SSRI

•

13 os. z 1000 pac. s RA léč. NSA - závažné GIT komplikace /1 rok.

•

7 z 1000 pac. s OA - závažné GIT komplikace /1 rok.

Hepatopatie, nefropatie.

•

Mortalita nemocných s RA hospitalizovaných pro krvácení do horní části GIT je 5-10%.

(28)

Možná prevence NÚ na GIT při léčbě NSA

• NSA s dobrým poměrem účinnost / bezpečnost

• COX 2 preferenční či selektivní NSA

- určitá omezení (KV riziko, hepatotoxicita,…)

• Jiné aplikač. fmy NSA (supp, ung, enterosolv. tbl.)

• Blokátory protonové pumpy (omeprazol, pantoprazol)

• Antacida ??

(29)

Jak na bolest u VAS či radikulárního sy, kdy „léčba sec. I“ nestačí?



II opiodní analgetika – codein, dihydrocodein,

ethylmorphin, tramadol, tilidin, pentazocin

p.o., supp., inj

.



III – myorelaxancia (při klidu a na noc)—baclofen, guaiaphenesin, mephenoxal, tetrazepam, tizanidin, tolperison.



IV – neuromodulancia (gabapentin, pregabalin), AD

(TAD,SSRI),

BZD



(30)

Martell BA et al. Systematic review: Opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and

association with addiction. Ann Intern Med. 2007 16;146(2): 116- 27. Yale University School of Medicine, SA.

•

Opioidy jsou běžně předepisovány pro chronické bolesti zad.

• Účinné pro krátkodobou úlevu od bolestí

.

•

Dlouhodobá účinnost > =16 týd. nejasná.



Poruchy podmíněné užíváním navýkových látek - běžné u pac. léčených opioidy pro

bolesti zad.



Poruchy chování podmíněné opiody postihují

až 25% pacientů.

(31)

Myorelaxancia – pro a proti.

• Při spasmech, jež spojeny s posturál. poruchou, kompresí nervově-cévních struktur, bolestí.

• Nepodávat místo analgetik. Myorelax.efekt dominuje. Nepodcenit sedaci (baclofen,

mephenoxalon). Causa tetrazepam.

• Nepodávat během dne, není-li nezbytný/možný klidový režim.

• Podávat večer a na noc. Krátkodobě…

(32)

Berlis A. Conservative and minimally invasive treatment modalities at the spine Med Monatsschr

Pharm. 2007 Jan;30(1):17-24. Neurozentrum, Universitatsklinik Freiburg,

 Approximately 65 to 80% of the population will be afflicted with low-back pain during their life and about 14% indicate discomfort which continues longer

than 14 days.

 Different percutaneous treatment modalities as

 a minimal invasive method have been established as a complement to the conservative therapy as well as a means for differential diagnosis of

indistinct pain syndromes.



Invazivní metoda je účinná pouze u řádně

vybraných pacientů.

Mezioborová spolupráce

(33)

Berlis A. Conservative and minimally invasive

treatment modalities at the spine Med Monatsschr Pharm.

2007 Jan;30(1):17-24. Neurozentrum, Universitatsklinik Freiburg,

 This ensures, at the same time, the evaluation of the therapy success and the decision on the subsequent therapy. In the

present review I provide a comprehensive review of the indications for treatment, different treatment strategies.

 Kombinace bolesti a deprese je častá.

 Účinné metody musí být indikovány individuálně –facetální a SIS obstřiky,

 blokády sympatiku,

 vertebroplastika, kyphoplastik,

 perkutánní intervence do ploténky.

(34)

• Kaudální blokáda. Obstřik SIS

• Neurolýza, radikulolýza

• Elektrostimulace, neuroblace

•Radiologické metody

•Blokáda facetových kloubů

•Blokáda míšních kořenů (PRT)

•Infiltrace nucleus pulposus

Invazivní metody

(35)

Operační indikace VAS, kompresivních radik.

sy, komprese míšní, NPN

 Operace – NCH, SCH –

 urgentně indikována při

 poruše sfinkterů,

 kompresi míchy s postižením míš. Fcí.

 s odstupem indikována při

 při obrně a atrofii (nejpozději do 6 týd.),

 silné, neovlivnitelné bolesti,

 těžké, bolestivé poruše postury a dynamiky. CAVE – Failed back surgery syndrome! Psychosociální

(36)