P ř ílo h a č . 5
P ř ílo h a č . 4 k v y h lá š c e č . 2 0 1 /2 0 0 5 S b .
Zvl.
pohyb Stat.
znak Dodací
podm.
Druh dopr.
11 10
6
Podpis:
Fax Kontaktní osoba
Obchodní jméno nebo název anebo příjmení, jméno a adresa
z
Kontaktní osoba
Tel. Fax
Obchodní jméno nebo název anebo příjmení, jméno a adresa
Datum:
Příjmení a jméno:
11 12
15 14 13
Kód zboží
05 06 07 08 09 10
Kraj původ Tel.
03 01 02
04
Období (rr/mm)
Stát určení
Počet řádků
VÝKAZ PRO INTRASTAT O D E S L Á N Í
Třetí strana List
Zpravodajská jednotka DIČ
čís.
řád.
2 3 4
Fakturovaná hodnota v Kč
Množství v doplňkové MJ
Trans- akce Vlastní hmotnost
v kg
