psychoterapie FILOZOFIE

Text využívaný pro výuku Lékařské psychologie a psychoterapie (4. ročník) na 1. LF UK Praha

J. Vymětal:

VYMEZENÍ OBORU PSYCHOTERAPIE

Kapitola z knihy Vymětal J.a kol.: Obecná psychoterapie, Praha, Psychoanalytické nakladatelství, 1997

V prvé kapitole nejdříve definujeme psychoterapii a seznámíme se s jejím předmětem.Dále si tento interdisciplinární obor přiblížíme prostřednictvím jeho uplatnění při pomoci lidem psychologickými prostředky a pojednáme také o časovém průběhu psychoterapie. Zvláštní důraz položíme v souvislosti s etiopatogenezí na psychosociální činitele z okruhu náročných osobních a životních situací. Závěrem kapitoly pak věnujeme pozornost vztahové etiologii poruch zdraví.

Výraz psychoterapie pochází z řečtiny a je složen ze dvou slov:“psyché“a

„therapón“.

„Psyché“ původně znamenala duši ve významu životní síly mající zdroj v sobě samé, v nejstarším významu byla synonymem života a vyjadřovala u člověka i vztah k životu vůbec.

V dnešním pojetí je duševní - psychické jiným vyjádřením pro lidskou subjektivitu a její projevy (vědomí, prožívání ap.).Z vědních oborů se touto oblastí zabývá zejména psychologie.

„Therapón“ byl služebník, průvodce a opatrovník bohů, sloveso „therapeuó“opět znamená sloužiti,pečovati o někoho a v přeneseném významu i léčiti.

Dnes rozumíme terapií-léčbou vědecké postupy, jimiž napomáháme úzdravě a terapeut je odborníkem na tuto činnost. Z vědních oborů se terapii věnuje zvláště medicína.

Z předchozího vyplývá, že v případě psychoterapie mají psychologické a lékařské vědy k sobě velmi blízko.

Třetím zdrojem psychoterapie je filozofie. Filozofie učí kriticky myslet předpoklady a východiska oboru, ukazuje možnosti i meze našeho poznávání, a co je pro praxi nejdůležitější-pomocí etiky vymezuje, co je žádoucí a co se naopak nesmí.

LÉKAŘSKÉ VĚDY

psychoterapie

FILOZOFIE

PSYCHOLOGICKÉ VĚDY

2

Obr. č. 1 - Psychoterapie a ostatní vědy

1.1. Definice

Definice psychoterapie souvisí s jejím pojetím. V našem případě ji vymezujeme takto:

Psychoterapie je především léčbou (sekundární prevencí), ale i profylaxí ( primární prevencí) a rehabilitací (terciární prevencí) poruch zdraví, která se uskutečňuje výhradně psychologickými prostředky, tedy prostředky

komunikační a vztahové povahy.

Psychoterapie představuje zvláštní druh psychologické intervence působící na duševní život, chování člověka, jeho meziosobní vztahy i tělesné procesy tím

způsobem, že navozuje žádoucí změny a tak podporuje úzdravu či znesnadňuje vznik a rozvoj určité poruchy zdraví. Působení psychologickou cestou, jímž se budeme nadále v celé knize zabývat, je odlišné povahy, než působení fyzikální,chemické a biologické, které představují důležité a účinné prostředky jiného léčebného působení na pacienta.

Vlastní psychoterapie probíhá jako vědomá, záměrná, strukturovaná a vědecky podložená interakce mezi terapeutem a pacientem.

Během psychoterapeutického procesu jsou postupně odstraňována subjektivní omezení a mírněny zdravotní obtíže bránící pacientovi v optimálním životě, jedinec se také učí žít jinak, než dosud. Psychoterapií zpravidla rozšiřujeme i prohlubujeme pravdivé sebepoznání, zvyšujeme kvalitu pacientova života a pokud jde o jeho

zdravotní stav, působíme ve směru již výše zmíněné profylaxe, terapie a rehabilitace u poruch zdraví psychosociální etiologie, jež jsou psychoterapeutickému působení přístupné, a proto zde indikované. Uplatnění nalézá i při ovlivňování a prevenci nežádoucích psychosomatických stavůčlověka,kdy kupříkladu pomocí relaxačních cvičení nebo biologické zpětné vazby (biofeedback) působíme proti chronické bolesti,úzkostné tenzi či strachu. Může se jednat i o úpravu nepřiměřených

psychických a behaviorálních odezev pacienta na převážně somatické onemocnění (např. pacient se může projevovat neuroticky, či u něho dojde k funkční fixaci potíží).

Vědecky podložené jednání je takové, které staví na poznatcích získaných vědeckými postupy (objektivita, opakovatelnost, nezávislá kontrola, kritičnost).

Vědeckým poznatkům obvykle předchází pozorování z praxe, která tvoří podklad hypotéz, které potom výzkumně ověřujeme (přijímáme či naopak zamítáme).

Požadavek vědeckosti zdůrazňujeme, neboť zajišťuje účinnost a bezpečnost léčby, čili její kvalitu. Na druhé straně však víme, že i postupy vycházející z čisté

zkušenosti mohou být (a také skutečně bývají) úspěšné – a samozřejmě někdy

nespolehlivé, případně nemocného nepřímo ohrožující zvláště tím, že mu není včas poskytnuta osvědčená a účinná péče. O výzkumu v psychoterapii se více dovíme v sedmé kapitole knihy.

Psychoterapii považujeme za aplikovaný obor mající i teoretickou část, dále pak zdůrazňujeme její transdisciplinární povahu, což znamená, že nalézá uplatnění

„napříč“ obory, které dnes nazýváme pomáhajícími profesemi, a kam kupříkladu patří klinická medicína, poradenská a klinická psychologie, speciální pedagogika, oblasti sociální práce apod.

Psychoterapii si lze vymezit i jako interdisciplinární obor vycházející především z psychologie tím, že využívá psychologické poznatky a zákonitosti.

Spočívá v intervenci uskutečňované psychologickými prostředky s cílem pomoci potřebnému jedinci v dosahování normality. Normalitu chápeme jako život člověka žijícího a rozvíjejícího se společně s druhými a naplňujícího tak své pozitivní možnosti ve společenství s ostatními lidmi a s ohledem na ně, což je i jiným vyjádřením vysoké kvality vedeného života. Lze tedy uzavřít, že psychologickými prostředky zvyšujeme kvalitu života.

Psychoterapii považujeme i za obor samostatný, čili nepřeveditelný na obor jiný a současně chceme vyjádřit, že není pouhou metodou, používanou např.

v medicíně vedle jiných metod (farmakoterapeutických, fyzioterapeutických apod.).

V souvislosti zejména s vědeckostí bývají diskutovány postupy alternativního léčení (léčitelství apod.), jež jsou značně rozšířené v postindustriálních zemích a obvyklé u přírodních národů. I v našich podmínkách nacházejí „své pacienty“ stejně jako „své terapeuty“, z nichž někteří jsou svým vzděláním lékaři. Tyto postupy vesměs obsahují obecné (nespecifické) účinné léčebné faktory přítomné vždy, jedná-li se o

„rituál léčení“, odehrávající se ve vztahu mezi nemocným a terapeutem (lékařem, psychoterapeutem, léčitelem apod.)

Obecné (nespecifické ) účinné faktory jsou následující:

a) Terapeut a nemocný mají společný pohled na příčinu poruchy.

b) Terapeut je v očích nemocného autoritou mající vyšší prestiž (a moc), očekává od něho pomoc a věří, že mu skutečně pomůže . Účinnost

zmíněného faktoru se zvyšuje stejným očekáváním ze strany blízkých osob nemocného (příbuzní, přátelé).

c) Léčba se uskutečňuje zřetelným postupem a technikou (účinek se zvyšuje, je-li důvěryhodně ritualizována).

d) První efekt léčby se dostavuje záhy, nemocný (a jeho blízcí) vidí, že léčba skutečně „zabrala“.

Z psychologického hlediska lze předchozí skutečnosti vysvětlit silou

sugestivního působení obsahujícího magické prvky. Zmíněný psychický mechanismus prostě existuje (není ničím „špatným“), je skutečně účinný a navíc přítomný v každé situaci léčení (byť někdy jen v očekáváních nemocného).

Upozorňujeme na prokázaný placebo efekt, čili nespecifický účinek léků, jenž bývá někdy neuvěřitelně vysoký (více než 50%). Placebo efekt vysvětlujeme sugescí a mechanismy podmiňování, kdy na základě očekávání pacienta a jeho důvěry v lékaře a léčbu se aktivizují příslušné žádoucí mechanizmy včetně sebeúzdravných procesů.

4

Tyto děje lze dnes již vyjádřit i jazykem fyziologie, biochemie a molekulární biologie (např. neurotransmitery, endorfiny). Více se uplatňují u léků, jež se ordinují u potížích s výraznější subjektivní složkou (analgetika, anxiolytika, antidepresiva, hypnotika ad.). Je důležité, aby i sám lékař (nejen pacient) léku „věřil“ a „vnitřně“ za ním stál.

Bez větší nadsázky lze připomenout, že medicína hluboko do 19. století (s výjimkou chirurgie) byla především medicínou sugesce a placeba.

Pokud jde o jednání léčitelů s klienty, tak bývá pravidlem, že se věnují jejich psychickému stavu (jak nemoc prožívají, co si o ní myslí), nemocného vedou

k postupné změně životního stylu, nabízejí nemocnému nové porozumění jeho situace a nový smysl životu. To vše prohlubuje důvěru v léčitele i jím poskytovanou léčbu a pro mnohé nemocné je tento postup velmi atraktivní.

Vidíme, že sama osobnost léčitele (ale i lékaře, psychoterapeuta) a jeho

„způsoby“ jsou „ lékem“, stejně tak vztah mezi ním a nemocným obsahuje léčebný potenciál.

Rádi bychom zdůraznili, že při bioekopsychosociálním paradigmatu současné medicíny a z něho vyplývajícího přístupu k nemocnému a důležitým osobám jeho života (nejčastěji jde o rodinu), se stává elementární psychoterapeutický přístup součástí jakékoliv péče o nemocné, pokud jsou při vědomí.Psychoterapeutický a psychologický přístup se zde překrývají. Nezbytné jsou proto, že každá vážnější porucha zdraví má i psychosociální stránku projevující se nejméně jako psychická odezva na tento stav. Vedle toho máme dobré důvody (opřené dnes o molekulární biologii včetně molekulární genetiky) se domnívat, že psychické a sociální proměnné ovlivňují a přímo mění i biologickou stránku lidské bytosti (o opačném vlivu a účinku již nikdo nepochybuje). Tyto proměnné (např. prožívání či psychogenní stresory) ovlivňují funkce organismu na té nejjemnější zjistitelné úrovni a za určitých vývojových okolností mohou vést u člověka k anatomickým a morfologickým změnám (např. zrání neuronů je urychlováno nebo dokonce podmiňováno psychosociální stimulací). Psychosociální skutečnosti (např. osobnostní charakteristiky jako je vyšší úzkostnost, závažné životní události ad.) se podílejí v různé míře a váze na vzniku, rozvoji a udržování poruch zdraví a snad jen s malou

nadsázkou bychom řekli „jakýchkoliv“ poruch zdraví.

PSYCHOSOCIÁLNÍ (A KULTURNÍ)

FAKTORY

PROST Ř EDÍ

BIOLOGICKÉ

FAKTORY

Obr. č. Bioekopsychosociální paradigma – interdependence psychosociálních (včetně kulturních)), biologických a ekologických faktorů

Při vymezování oboru psychoterapie zdůrazňujeme působení komunikací a vztahem. Co je tím přesněji míněno?

Komunikace zde znamená sdělování významů v interpersonálním kontextu s cílem ovlivňování druhého a navozování žádoucí změny. Komunikace probíhá na verbální (slovní nebo neverbální (mimoslovní) úrovni a dle toho lze dělit i

psychoterapeutické prostředky(postupy, metody)na verbální-např.rozhovor,výklad snů, psychodrama a neverbální-např.psychogymnastika,muzikoterapie,

relaxace.Kriteriem dělení je,zda v určitém psychoterapeutickém prostředku převažuje ve své účinnosti část verbální, nebo neverbální (blíže viz čtvrtá kapitola)..

Psychoterapeutický vztah je vytvářen chováním terapeuta, které odpovídá jeho osobnosti a přístupu, jejž zastává. Reaguje jím na projevy pacienta a jeho problematiku. Terapeut se může chovat:

a/ "technicky","expertně",neosobně a spíše direktivně, dominantně a se snahou po objektivitě doprovázené větší vztahovou distancí mezi jím a pacientem,

nebo naopak interakce může probíhat v rovině

b/ osobního setkání dvou či více blízkých subjektů v atmosféře lidské blízkosti a vzájemnosti.

Ve všech možných podobách vztahu, a to jsme naznačili jen jeho krajní póly,musí být vztah sycen důvěrou pacienta v terapeuta i léčbu a nadějí ve změnu k

lepšímu.Další důležitou charakteristikou psychoterapeutického vztahu je principielní rovnost mezi účastníky terapie, byť je jejich vzájemná pozice různě asymetrická a tato asymetričnost je dána nejen přístupem terapeuta, ale i jeho větší mírou

odpovědnosti za konstituci vztahu a průběh terapie.Principielní rovnost mezi účastníky psychoterapie vyplývá z obecně lidské meziosobní situace,jíž je i situace psychoterapie.

Náš obor se uplatňuje v profylaxi, terapii a v rehabilitaci poruch zdraví. Co to konkrétně znamená?

Profylaxe ( primární prevence) odpovídá prevenci v tradičním medicínském pojetí a znamená opatření, jejichž cílem je zamezit vzniku a rozvoji nežádoucích psychických a somatických stavů, majících za následek poruchu zdraví.

Správně si počíná v tomto směru např.dětský lékař, který včas rozezná u svého pacienta vyšší dispozici k úzkosti a umožní jeho zařazení do programu, v rámci něhož se provádí dětská psychoterapie hrou.

6

S psychoterapií ve významu profylaxe se často setkáváme v práci krizových center (psychoterapeutická první pomoc, krizová intervence), provádějí ji školní

psychologové, manželští poradci a je nanejvýš vhodné, aby se stala běžnou součástí práce rodinných lékařů stejně, jako má vést rodinný lékař pacienty k životu

respektujícímu psychohygienické zásady.

Kupříkladu včasná diagnostika duševní krize a následná krizová intervence nejen mírní utrpení postižených, ale mohou zamezit její chronifikaci, na ni navazující psychické poruše (zvláště z okruhu depresí - a kde je deprese, vždy myslíme na možnost suicidia), eventuelně somatizaci a rozvoji některé z psychosomatických poruch zdraví.

Terapie (sekundární prevence) je léčbou v běžném slova smyslu. Konkrétně znamená užití těch psychologických postupů a strategií, jimiž mírníme a odstraňujeme poruchu zdraví. Pokud lze psychologickými prostředky vyloučit okolnosti, které k poruše zdraví vedly (např. chronický meziosobní konflikt), je součástí psychoterapeutické léčby i tato činnost. Lze sem zařadit též všechny ty aktivity, zamezující další rozvoj již vzniklé poruchy (např. včasná indikace a zahájení léčby).

Cílem terapie je "restitutio in sano" (obnova zdraví).

Vlastní léčba psychologickými prostředky je specializovanou prací a volíme ji např. při léčbě poruch zdraví, tradičně nazývaných neurózami. V tomto případě je

psychoterapie základním léčebným postupem a metodou první volby. Obdobně je tomu i u terapie závislostí, zde však musí, jsou-li již rozvinuté, systematické psychoterapii předcházet detoxikace. Psychoterapie se stala nutnou součástí komplexní léčby při ovlivňování mnoha dalších zdravotních potíží, jako jsou např. somatoformní poruchy (syndrom "dráždivého tračníku", neurocirkulační astenie ap.), jež se diagnosticky v praxi překrývají s tzv. psychosomatickými poruchami.Všude zde nalézá systematická i podpůrná psychoterapie uplatnění a nevyužívat jejích možností dnes již znamená neléčit pacienta lege artis.

Systematickou i podpůrnou psychoterapeutickou léčbu provádějí specialisté pracující nejčastěji v rámci zdravotnických zařízení (ambulance, denní stacionáře, lůžková oddělení) nebo zcela samostatně i mimo zdravotnická zařízení (různé typy privátních praxí).

Rehabilitace (terciární prevence) v psychoterapeutickém významu představuje psychologickou intervenci, pomocí které usilujeme o zmírnění následků poruchy zdraví, přičemž rehabilitace často přechází v prevenci, čili v odstraňování

předpokladů vzniku a rozvoje určité poruchy, výskytu nové ataky nemoci,

dekompenzace zdravotního stavu apod. V praxi to nejčastěji znamená reaktivaci a sociální začlenění pacienta do života a jeho přijetí nevratných důsledků poruchy zdraví.

Cílem rehabilitace je "restitutio ad integrum" (návrat do původního stavu).

Psychoterapie ve významu rehabilitace je kupříkladu uskutečňována lékařem, pomáhajícímu pacientovi prostřednictvím opakovaných psychoterapeutických rozhovorů přijmout a vyrovnat se s následky poúrazové změny tělesného schématu (amputace končetiny ap.). Psychoterapeuticky působí i ten, kdo umožní nemocnému, který prožil změněné stavy vědomí (např.halucinatorní zážitky v rámci psychotického onemocnění) se s těmito prožitky vyrovnat, porozumět jim a učinit je osobně

významné a smysluplné.

Psychoterapie se uplatňuje kupříkladu i při vedení nemocných po cévní mozkové příhodě – pokud s nimi lze navázat kontakt a alespoň elementárně komunikovat.

Vlastní soustavná psychoterapie (upřednostňujeme rodinný přístup) může však nastat teprve tehdy, jestliže je pacient schopen dostatečně komunikovat. Je zaměřena

zpravidla na jeho sebepojetí, přijetí event. defektu, nalezení nového místa v rodině a vůbec na akceptaci reality, což se dotýká i pacientova hodnotového systému a hodnotového systému osob jemu nejbližších.

Deklarujeme-li psychoterapii jako transdisciplinární, interdisciplinární, aplikovaný a samostatný obor, musíme ji blíže vymezit určením jejího předmětu a specifických metod (blíže viz čtvrtá kapitola), jimiž se právě liší od příbuzných oborů, jakými jsou např. klinická psychologie nebo psychiatrie. Pozornost nyní zaměříme na vymezení předmětu psychoterapie.

l.2. P ř e d m ě t

Z definice psychoterapie již víme, že se zabývá profylaxí,terapií a rehabilitací poruch zdraví, a to výhradně pomocí psychologických prostředků. Specifikem těchto

prostředků uplatňovaných v psychoterapeutických postupech (metodách, technikách ap.) je jejich výlučně komunikační a vztahová povaha, čímž se zásadně liší od lékařských oborů, které, zejména vnitřní lékařství, pediatrie a psychiatrie, psychoterapeutické postupy a přístup přejímají a uplatňují v praxi.

K vývoji vědních disciplin patří stálý rozvoj metodologie a tato skutečnost přináší obohacování poznatkového systému v přímé závislosti na nových "úhlech pohledu".

Pravidlem se stává mezioborová spolupráce, různé "módy" související s

publicistickou "šikovností" a vznik dalších oborů zvláště v prostoru "inter", jež pak akcelerují proces poznávání v oblasti vědeckého zájmu i praktického lidského konání.

Takto lze přistupovat a hodnotit i psychoterapii, která byla dříve součástí klinické psychologie a psychiatrie a ještě dříve pak patřila k práci jakéhokoliv lékaře. Vidíme, že pokrok zde tak trochu znamená návrat zpět – ke kořenům medicíny a vůbec k pomoci člověka člověku.

Předmětem psychoterapie je lidské zdraví a jeho poruchy, prevence, léčba a rehabilitace těchto poruch z hlediska možnosti jejich ovlivňování komunikační a vztahovou cestou. Využívá se zde poznatků zejména psychologie a

psychosomatické medicíny.

Psychoterapeutický pohled na zdraví a jeho poruchy má výhodu v tom, že se opírá o psychologické vědění (např. o psychologii osobnosti, vývojovou psychologii) a psychodiagnostické postupy, umožňující přesné zjišťování psychických vlastností, struktur,procesů a projevůčlověka včetně jeho chování. Důraz je položen na

diagnostice osobnosti,její struktuře a dynamice, a to nejen aktuální, nýbrž i ve

8

vývoji(ontogenetické hledisko) a na diagnostice základních a relevantních meziosobních vztahůčlověka-opět ve vývoji i aktuálně.Diagnostika osobnosti a vztahů v souvislosti se zdravím a jeho poruchami je v psychoterapii důležitá,neboť psychosociální okolnosti hrají významnou roli při vzniku, rozvoji a udržování celé řady poruch zdraví (např. somatoformní - psychosomatické poruchy), působí patoplasticky - tedy spoluvytváří klinický obraz a individuální odezvu pacienta na skutečnost každé vážnější poruchy zdraví. Psychoterapeutickou diagnostikou

zachycujeme kupříklady změny vyvolané psychoterapeutickým procesem,hodnotíme průběh a účinnost léčby, postihujeme výskyt a stupeň psychopatologických fenomenů či jiných symptomů a syndromů, úroveň sebepojetí pacienta a jeho identitu,

hodnotíme funkci psychických obranných mechanizmů,adekvátnost percepce reality, sociální adaptaci apod. Používáme k tomu kvalitativních zkoušek i kvantifikujících psychologických testů a celou řadu dalších postupů, jako je škálování nebo měření fyziologických ukazatelů.

Nejnověji lze nežádoucí, ale i žádoucí znaky v přírodovědné rovině zachycovat zobrazovacími metodami, jejichž použití je v současné době v kompetenci lékařů. Nejrozšířenější jsou počítačová tomografie a magnetická rezonance, aplikující se ve strukturální (statické) i dynamické (funkční) podobě. Právem se považují ve výzkumu i v diagnostice mozku a duševního života člověka za postupy převratné.

Psychoterapeutická diagnostika spočívá v zachycování a zařazování sledovaných empirických znaků do určitých kategorií.Také tento proces vyžaduje normy

(srovnávací měřítka), které odpovídají normám statistickým, normám individuálně funkčním nebo teoretickým normám, jež opět vyjadřují určité teoretické poznání a pohled na skutečnost(např. psychoanalytická měřítka při hodnocení zdravosti či nezdravosti osobnosti určitého jedince,kdy podstatnou je schopnost "pracovat a milovat").Na základě zmíněných norem sledovaný jev kategorizujeme, což je nutným předpokladem jeho dalšího hodnocení a interpretace.

Zvláštní skupinu norem tvoří normy ideální, které vycházejí obvykle z filozofie a dospívají k určitému "názoru" o tom, co je správné a co má či nemá být. Do oblasti ideálních norem lze zařadit kupříkladu názor,že nutnou součástí rozvinuté psychiky dospělého člověka je sebereflexe,altruistické jednání a potřeba smyslu.Také naše vymezení normality jako naplňování pozitivních možností člověka ve společenství s druhými a s ohledem na ně spadá pod tuto kategorii.

Psychoterapii jakožto samostatný obor, jehož předmětem je lidské zdraví a jeho poruchy, uvažujeme, jak již jsme opakovaně uvedli, v těsném vztahu s psychologií.Je tomu proto,že právě psychologická východiska jsou zde specifická.Z lékařských věd je známo,že jednotlivé obory se od sebe liší především užívanými specifickými prostředky(metodami, opatřeními),ačkoliv "předmět"zájmu může být totožný.

Kupříkladu peptický vřed bývá léčen gastroenterologem,nebo chirurgem,a le především vyžaduje psychosomatický přístup. Považujeme za prokázané,že na jeho vzniku a udržování se podílí celá řada faktorů – na prvém místě bakterie

Helicobacter pylori, ale i dědičné dispozice,dlouhodobě působící

škodliviny(např.vedlejší účinek antirevmatik,vliv kouření),ale i déletrvající stres zvláště psychické a fyzikální(nadměrný hluk) povahy.Psychická zátěž se zdá být v

tomto případě nespecifická,tedy není přímá souvislost mezi určitým typem psychosociálního stresoru a vysokou pravděpodobností vzniku peptického vředu,protože psychické působení se "láme"přes konstituční výbavu ve významu

"nejslabšího článku řetězu".Přesto je nanejvýš žádoucí a přístupem lege artis,aby byla nemocným s peptickým vředem a jejich rodinám věnována pozornost i psychoterapeutická,neboť vznik a průběh onemocnění souvisí také s osobností pacienta,jeho životními návyky, stylem, ale i s meziosobními vztahy a funkcí psychických obranných mechanismů.

Uvedeným příkladem ilustrujeme,že "předmět"je jeden(zdraví a jeho poruchy),přístupy však různé a odpovídající průběhu onemocnění,stavu

pacienta,ovšem především úrovni našeho vědění a praktickým možnostem.Avšak má- li být péče o nemocného plnohodnotná,nutno aplikovat všechna prokazatelně účinná opatření a kombinovat je současněči následně.Psychoterapie tak představuje

obor,jehož význam poroste s dalším poznáním etiopatogenese poruch zdraví a psychosomatických souvislostí.

l.3. U p l a t n ě n í

K oboru našeho zájmu se můžeme přiblížit a blíže jej vymezit také tím,že pojednáme o možnostech jeho uplatnění.

Psychoterapie se uplatňuje a je účinná všude tam, kde se na vzniku, rozvoji a udržování poruchy zdraví podílejí psychosociální činitele, ale i to, jak člověk určité situace vnímá, hodnotí a prožívá, i jak se s nimi vyrovnává. Slouží též k regulaci nežádoucích psychických procesů.

Psychosociální zde znamená,že psychické a sociální tvoří nedílnou jednotu,protože mezi základní bytostné vymezení člověka patří jeho sociálnost, tedy vztah k druhému.

Na druhé straně je to i způsob vnímání a hodnocení, s nímž těsně souvisí to, jak lidský jedinec konkrétní situaci prožívá – a na základě toho pak jedná. Vidíme, že tento děj má motivační sílu. Zmíněné procesy probíhají často automaticky (na nereflektované, nevědomé úrovni) a souvisejí s dřívějšími zkušenostmi jedince, jež učinil

v obdobných situacích.

Za zřetelný příklad ilustrující předchozí tvrzení nám poslouží vztahy dítě-rodiče (či jiní dospělí nahrazující rodiče),jež jsou z hlediska osobnostního vývoje dítěte konstitutivní a formativní povahy. Jejich kvalita v mnohém určuje "osud"dítěte i v dospělosti,ovšem nejedná se o plnou determinaci,neboť celá řada okolností,včetně psychoterapie, může tento původní vliv, mající ráz až "programu", později měnit.

Příznivé psychosociální prostředí – kupříkladu klidné rodinné prostředí a smysluplný svět, který jedinec „kontroluje“ a do něhož může aktivně zasahovat a jej měnit, působí pokud jde o poruchy zdraví protektivně a naopak nepříznivé

psychosociální prostředí (např. chronicky tenzní vztahy) řadíme mezi rizikové faktory.

Mezi důležité psychologické proměnné patří i psychická odolnost člověka mající vztah k protektivním i rizikovým faktorům. Psychickou odolnost lidského

10

jedince zvyšuje zřetelná identita osobnosti, vyšší frustrační tolerance, nižší

neuroticismus (úzkostnost) ad. Souvisí s tím i způsoby, jak reagujeme a vyrovnáváme se s požadavky všedního dne i s náročnějšími životními situacemi a událostmi.

Předchozími tématy se podrobněji zabývá salutogeneze, znamenající nový pohled na zdraví i nemoc. Salutogeneze ( z řeckého salus: zdraví, blaho) se snaží zjistit, jak vlastně vzniká a udržuje se lidské zdraví (a tím se liší od patogenetického modelu, jenž v medicíně převažuje). Vlastně se zabývá zkoumáním pevného, nezdolného zdraví.

V souvislosti s uplatněním psychoterapie je nutno vedle psychosociálních činitelů upozornit na oblasti,které jsou v centru pozornosti endokrinologie a imunologie.O těsném průběhu a vzájemném ovlivňování psychických a fyzických dějů v organismu člověka dnes již nepochybujeme,proto vznikla i úzká specializace psychoendokrinologie a také v souvislosti s imunitním systémem se stále častěji píše o neuropsychoimunitním systému. Spolu s tradiční psychofyziologií a novější neuropsychologií tvoří zdroje rozvíjejícího se poznání a patří jim podle našeho názoru v psychologii, psychoterapii i v lékařských vědách budoucnost. Pomohou vysvětlit mnohá "tajemství" vázaná na poruchy zdraví a zejména ty, jež nazýváme civilizačními chorobami.

Naši pozornost nyní zaměříme na užití psychoterapie, přihlédneme k jejímu významu, věku pacientů a délce jejího trvání.

Kriterium užití psychoterapie Kriterium významu

Psychoterapie se užívá jako :

a/ psychoterapie systematická, kdy je metodou prvé volby a hlavním postupem při prevenci,léčbě a rehabilitaci poruch zdraví,

nebo se uplatňuje jako

b/metoda podpůrná, či doplňková, což bývá v kombinaci zejména s farmakoterapií, ale i s jinými opatřeními v rámci komplexního léčebného přístupu k nemocnému a jeho rodině.

V prvém případě se jedná o všechny poruchy zdraví, jež vznikají a jsou udržovány hlavně psychosociálními činiteli. Psychoterapie zde probíhá jako soustavná a systematická péče, poskytovaná kvalifikovanými odborníky s úplným

psychoterapeutickým vzděláním.

V druhém případě nalézá psychoterapeutický přístup místo při péči a léčbě všech vážně a dlouhodobě nemocných,pokud jsou ochotni a schopni spolupracovat. Je tomu proto, že každá taková porucha zdraví má svoji psychosociální dimenzi.Zde se

psychologická a psychoterapeutická péče navzájem doplňují a částečně splývají. Měly by ji být schopni poskytnout všichni odborníci, kteří s těmito nemocnými přicházejí do styku, zejména však ošetřující lékaři.

Kriterium věku

Pokud jde o věkové rozpětí pacientů,u kterých je indikována,je vůdčím hlediskem ochota a schopnost kvalitní komunikace. Spodní hranice aplikace psychoterapie je u běžně nadaných dětí tvořena třemi roky, neboť ve třech letech je "domluva" možná a u dítěte nastává vývojový skok ve vztahování k okolnímu světu. Na místo

individuální hry nastupuje hra sociální,při které jedinec ve vztahu již "dává a bere". U pacientů mladších tří let pracujeme spíše s ostatními členy rodiny. Velký význam zde přikládáme výchovnému poradenství,úpravě výchovných postojů, odstranění

nežádoucích vlivů z života rodiny apod. Horní věková hranice užití psychoterapie je výhradně dána již zmíněnou schopností a ochotou kvalitní komunikace ze strany staršího pacienta,což je záležitostí zcela individuální a související i s jeho celkovým tělesným stavem.U nemocných vyšší věkové kategorie se obvykle spokojujeme s podpůrnou psychoterapií(individuální či skupinové rozhovory,muzikoterapie ad.),velký význam přikládáme socioterapii (léčbě lidským prostředím).

Kriterium délky trvání a četnosti kontaktů

Přihlédneme-li k délce trvání psychoterapie,tak schematicky ji lze rozdělit na krátkodobou,střednědobou a dlouhodobou.

a/ Krátkodobá psychoterapie se překrývá s krizovou intervencí a nepřekračuje délku 3 měsíců (zhruba do l5 setkání).

b / Střednědobá psychoterapie se odehrává v časovém rozmezí 3-6 měsíců(zhruba do 5O setkání).

c/ Dlouhodobá psychoterapie trvá déle než 6 měsíců a obnáší řádově stovky terapeutických setkání.

Jaká je frekvence setkávání mezi psychoterapeutem a pacientem,případně pacienty při léčbě prostřednictvím skupiny nebo v rámci skupiny? Řadíme sem i párovou,rodinnou a kolektivní formu práce.V případě individuálního přístupu to bývá v průměru 1x týdně a terapeutická "hodina" trvá zpravidla 50 minut.Je-li pacientů více,pracujeme s nimi obvykle 90 minut. Častost setkávání,a to je třeba zdůraznit, záleží na stadiu léčby(psychoterapeutického procesu) a na specifické zdravotní a osobní problematice účastníků.

Např. u individuální terapie a při poskytování první psychoterapeutické pomoci je indikován zprvu častější kontakt mezi terapeutem a pacientem(2-3x týdně), závěrem volíme již delší intervaly setkávání(1x za 2-3 týdny).Po ukončení vlastní intenzivní a systematické péče musí následovat kontroly pacienta,případně celé rodiny,pokud jsme s ní pracovali.

V současné době je psychoterapie vědecky zdůvodněna a cíleně uplatňována v souvislosti s psychosociálními činiteli,majícími prokazatelný vliv při etiopatogenesi mnohých poruch zdraví. Současně vždy uvažujeme způsoby, jak se na subjektivní a behaviorální úrovni člověk s předchozími okolnostmi vyrovnává. Přiblížíme si tuto oblast pomocí následujících pojmů, z nichž některé se vzájemně překrývají a mají nestejnou logickou úroveň.Jedná se o výrazy,které se v psychologických vědách i

12

psychoterapii běžně užívají,tedy jsou "sdělné" a podržíme se jich i z didaktických důvodů.

Blíže se seznámíme s následujícími pojmy vázanými na etiopatogenesi poruch zdraví: kongruence - inkongruence,deprivace, přesycení, frustrace, konflikt,stres a psychotrauma.V pojetí těchto výrazů, i když je zásadně uvažujeme v psychosociálním kontextu,je těžiště položeno spíše v jedinci. Proto pohled musíme doplnit i o pojetí vztahové a závěrem podkapitoly pojednáme o prokázaných souvislostech

komunikační a interakční povahy uplatňující se při formování osobnosti a mající přímý vliv na zdraví člověka.

Psychologické skutečnosti významné z hlediska etiopatogeneze poruch zdraví

Kongruence (lat.congruence: shodující se, souhlasný, přiměřený) vyjadřuje shodu či soulad mezi sebepojetím člověka a jeho zkušenostmi, ať již přicházejí z vnitřního (niterného) či z vnějšího (zejména sociálního) světa.

Sebepojetím rozumíme v psychologii vztah lidského jedince k sobě samému i subjektivně důležitým skutečnostem jeho života,tedy to,co si člověk o sobě a

subjektivně významných danostech myslí,jak je vnímá,prožívá a nakonec i hodnotí.Tvoří centrum osobnosti,jsme to "my sami" se vším,co k nám subjektivně patří a je současně prožíváno a hodnoceno jako významné(např.tělesné

schema,předpokládané naše hodnocení ze strany druhých lidí).Mezi základní vlastnosti lidského sebepojetí patří jeho pozitivní ladění a tendence po

shodě(nerozpornosti),jež je ve vyšší míře přítomná u jedinců, které považujeme za duševně zdravé.

Opakem kongruence je inkongruence, tedy alespoňčástečně uvědomovaný rozpor či nesoulad mezi sebepojetím a zkušenostmi, které nelze do sebepojetí zařadit.

Inkongruence v psychice dítěte může kupříkladu vzniknout jako následek rozporu mezi bytostnou potřebou po bezpodmínečném přijetí a kladném ocenění ze strany rodičů a selektivně hodnotícím rodičovským chováním vůči dítěti.Dítě tyto požadavky nakonec zvnitřní, přijme plně za své, protože potřebuje být rodiči přijaté,milované a chválené.Vznikne inkongruence, která se pak stane zdrojem dalších vnitřních rozporů. Inkongruence,totiž, pokud není řešena a překonána,vede zpravidla ke vzniku dalších inkongruencí.

Inkongruence může být pro osobnostní rozvoj člověka také přínosem. Z vlastní zkušenosti známe situaci, kdy se o nás kriticky vyjádří někdo,jehož názoru si vážíme.Tuto kritiku nemusíme být zprvu schopni přijmout ani se s ní jinak vyrovnat.Následkem toho o sobě začínáme pochybovat a to, čeho se týká, reflektujeme, případně přehodnocujeme.Zmíněnými zkušenostmi může začínat žádoucí"práce na sobě".

Déletrvající inkongruence však vede nejčastěji k tenzi,která je-li dlouhodobá se posléze transformuje v převážně psychické či psychosomatické symptomy a ústí v poruchu zdraví. Inkongruence se obvykle projevují zvýšenou úzkostí, strachem, depresivním prožíváním a myšlením,nižším sebevědomím, pocitem oslabení osobní

identity, ale i únavou, bolestmi hlavy, chronickou bolestí apod. Dáváme je do přímé souvislosti se somatoformními poruchami (např. neurocirkulační astenie) a s

neurózami, stejně tak se zřetelně vyskytuje u pacientů v duševní krizi. Analogické souvislosti konstatujeme i u psychosomatických poruch zdraví, u kterých, na rozdíl od somatoformních poruch, je organický nález (např. peptický vřed, infarkt myokardu).

To však neznamená, že tento vztah, pokud jde o poruchy zdraví, je jednoznačně příčinný, spíše uvažujeme v rámci jejich mnohočetné etiologie a cirkulární kauzality.

Jako zřetelný příklad si lze uvést také nemocné s poruchou přijmu potravy zejména typu mentální anorexie a mentální bulimie.

Model vzniku poruchy zdraví stavěný na inkongruencích jsme proto uvedli na prvém místě, že následující pojmy, s nimiž se stručně seznámíme,jej doplňují.Na subjektivní úrovni a v rámci dynamiky duševního života totiž přispívají ke vzniku,udržování a rozvoji inkongruencí.

Deprivace (lat. de-privo: zbavovat, zprostit) neboli karence (lat.carentia:půst) znamená déletrvající nedostatek v uspokojování některé z lidských potřeb.Výrazu se např. používá v souvislosti se spánkem(spánková deprivace),dále při vyloučení či podstatném omezení smyslových podnětů(senzorická deprivace),což v

experimentálních a extrémních podmínkách vede u člověka k poruchám vědomí a vyvolání celé řady zvláštních psychických zážitků (halucinace ap.). Nebývá

rozlišováno mezi psychickou subdeprivací a deprivací, v našem textu používáme pro obě skutečnosti jeden výraz – deprivace.

Deprivována může být jakákoliv lidská potřeba v jakémkoliv vývojovém období, tedy i potřeby příznačné pro dospělost či stáří.Psychoterapie zde bývá účinná při ohrožení potřeb výrazně psychosociální povahy,jako je např. smysluplné vedení života nebo potřeba pozitivní citové odezvy.

Citová deprivace, a tato psychoterapeuty zajímá nejvíce, nastává, jestliže dítě přechodně a v horším případě trvale postrádá stabilní,neměnnou mateřskou postavu,která mu poskytuje hojně pozitivní náklonnosti.

Psychologové zdůrazňují následky vlivu citové deprivace v časném dětství(zhruba od 6 měsíců věku) na formování osobnosti a vztahové nastavenosti člověka.Některé nejmenší děti reagují na oddělení od matky(dříve např.při hospitalizaci dítěte bez matky) anaklitickou depresí, u dětí starších se setkáváme opět se separační

úzkostí.Nelze vyloučit,že člověk s takovou zkušeností, zvláště je-li opakována, může v dospívání a v dospělosti subjektivně reagovat na situaci ztráty(např.rozchod s partnerem) depresivně,případně snáší "rozchody a rozvody" mimořádně špatně. Jedinec dlouhodobě citově deprivovaný v dětství obvykle v dospělosti nesnadno dokáže žít trvale v citově blízkém vztahu, neboť je nestálý,jeho citový život bývá chudší,méně diferencovaný.Prostřednictvím dlouhodobé psychoterapie se následky citové karence dají mírnit.

Přesycení (supersaturace) znamená, že lidský jedinec je v některém směru výrazně stimulován, určité jeho potřeby jsou dlouhodobě uspokojovány nadměrným a ve svém důsledku škodlivým způsobem.

14

Jako příklad přesycení lze uvést dítě „bombardované“ a „zaplavované“ projevy přízně a lásky ze strany blízkých dospělých osob. Takové dítě se jen nesnadno odpoutává od rodičů, bývá nesamostatné, obtížněji se zařazuje mezi vrstevníky, nepřekvapuje nás jeho vyšší úzkostnost a autocentrismus. V mladším školním věku tyto děti trpívají separační úzkostnou poruchou, která komplikuje jejich docházku do školy a jsou potřebné psychoterapeutické péče.

Frustrace (lat.frustratio: klamání, šálení, úskok) je psychologický pojem, jímž obvykle rozumíme zmaření určité aktuálně se projevující lidské tendence.Je zřejmé,že pojmy deprivace a frustrace se částečně překrývají,deprivace je spíše dlouhodobou záležitostí, jednotlivá frustrace trvá naopak relativně krátce. U dospívajícího člověka může být např. frustrována touha po uznání a jestliže se mu této satisfakce nedostane, nastane její deprivace,což je závažnější.

Frustraci nejdříve vnitřně cítíme a její prožitek vyvolá naše určité chování,představy a myšlenky.Nejčastěji se jedná o pocity zklamání,újmy,ponížení,které ústí v některý z projevů hněvu či v depresivní rozladu.

Frustraci čelíme psychologickými prostředky zejména preventivně-jedince učíme se těmto stavům vyhýbat,případně se snažíme měnit reakci na frustraci.

Konflikt (lat.confligere-srážet,utkat se): zde máme na mysli vnitřní konflikt, v člověku nastává při současném působení nejméně dvou protikladných tendencí,jež si lze obrazně představit jako síly.Konflikt je tradičním tématem experimentální a

hlubinné psychologie. Bývá uváděn jako jeden z typických představitelů určitého typu inkongruencí.

Pokud jde o duševní zdraví,tak za zvláště nebezpečné považujeme ambivalentní konflikty,kdy kupříkladu po druhém člověku toužíme a zároveň se ho obáváme.Vnitřně destruktivně působí situace,kdy se musíme rozhodovat mezi samými nepřijatelnými alternativami.Zdá se,že vnitřní konflikt tohoto typu je jednou z příčin autismu a mnohdy předchází suicidálnímu jednání.

Psychoterapeutickou péčí ohroženému jedinci pomáháme uvedeným situacím předcházet, případně je "vydržet" a posléze řešit na základě lepšího pochopení,neboť uvědoměním si nových souvislostí dojde k proměně našeho pohledu a postoje.

Stres (angl.stress:zátěž) je původně endokrinologickým pojmem. V psychologii jím rozumíme stav vyvolaný působením určitých podnětů v nadměrném množství a po delší dobu. V širším pojetí je stresorem i stav deprivace,tedy nedostatku. Stresor vyvolá obrannou reakci organismu na úrovni současně endokrinologicko - fyziologické a psychosociální. Podněty (stresory) mohou být např. fyzikální (hluk,horko) nebo psychosociální povahy (zaplavenost podněty, nutnost rychlého rozhodování při nedostatku informací). Důležité je i zjištění – zvláště pokud jde o formování lidské psychiky v dětství, že neextrémní stres spojený s emocionálním zajištěním vhodně stimuluje a rozvíjí příslušné mozkové struktury. V takovém případě se jedná o eustres, na rozdíl od distresu, jenž je nežádoucí, protože přispívá ke vzniku a rozvoji poruch zdraví.

Pokud obranná reakce(např.adrenergní, kortikoidní při současném působení psychických obranných mechanismů) není úspěšná,nastává únava,útlum a často přichází deprese spojená zejména s pocity bezmocnos

Pokud obranná reakce(např. adrenergní, kortikoidní při současném působení psychických obranných mechanismů) není úspěšná,nastává únava,útlum a často přichází deprese spojená zejména s pocity bezmocnosti a beznaděje. Je-li organismus stresován dlouhodobě,lze počítat s tím, že dříve či později dojde u člověka k

psychosomatické poruše zdraví. Součástí této situace bývá u jedince nedostatek odpočinku a jednostranný, zpravidla hektický způsob života. Stres se dává do přímé souvislosti s poruchami zdraví v rámci jejich mnohočetné etiologii.

Za skrytě nebezpečný lze považovat chronický psychický stres (např. v rámci náročného zaměstnání, péče o postiženého člena rodiny, chronického vztahového konfliktu), jenž především v kombinaci s nějakou jedincem negativně hodnocenou závažnou životní situací ústí v poruchu zdraví. Závažná životní situace je momentem, který poruchu „odstartuje“, působí tedy jako „spouštěč“ a nikoliv kauzální příčina. Tento mechanismus je častý: působící a účinná je teprve kombinace různých rizikových faktorů, jež „přemohou“ faktory protektivní a kupříkladu vedou k oslabení imunitní odpovědi organismu i jeho větší náchylnosti k onemocnění.

Psychoterapeutickou cestou zde působíme zejména ve směru profylaxe a rehabilitace. Z dlouhodobého hlediska jsme úspěšní tehdy, změní-li pacient životní styl, čemuž musí předcházet změna jeho postojů (nikoliv pouze "poslušnost" ve vztahu k terapeutovi a řízení se jeho "radou"),dále naučí-li se relaxovat a cíleně regulovat své nežádoucí duševní a tělesné stavy. Vedle relaxačních postupů zde nalézá uplatnění i biologická zpětná vazba(biofeedback).

Psychotrauma (řec.trauma: úraz) patří v psychoterapii vůbec mezi nejstarší pojmy související s etiologií poruch zdraví. Rozumíme jím následek zcela neočekávané a silně negativně působící události,kterou jedinec není schopen přijmout a jež se promítne do jeho duševního a tělesného stavu. Bezprostředně na ni reaguje šokem.

Psychotraumaticky může na pacienta působit chirurgický výkon bez psychologické přípravy,věku nepřiměřená sexuální zkušenost,pocit bezmocnosti a strachu při přepadení apod. Psychotraumatický ráz mohou mít i závažné životní

situace(např.úmrtí někoho blízkého,rozchod s partnerem,ztráta zaměstnání).

Psychologickou cestou těmto situacím čelíme preventivně jen obtížně.Po prodělaném psychotraumatu jsou vysoce účinné a doporučeníhodné terapeuticky působící

abreaktivní postupy, usnadňující postiženému jedinci se s jeho bezprostředními následky aktuálně vyrovnat.Teprve potom přistupujeme ke zpracování této zpravidla jednorázové traumatické zkušenosti(např.společně reflektujeme vliv znásilnění na vztahy v rodině).

V posledních letech se při zvládání posttraumatické stresové poruchy či některých fobií užívá EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) metoda, kdy na základě určitého pohybu očí a současného soustředění na zneklidňující myšlenky dochází u postižených k oslabování a ztrátě nežádoucího emocionálního náboje vázaného na traumatickou událost či na nepřiměřený strach vyvolávající situaci.

16

Oční pohyby se nahrazují (např. u osob s poškozeným zrakem) akustickými či taktilními signály. Předpokládaným mechanismem účinku je zde protipodmiňování pomocí desenzibilizace a kognitivní restrukturace.

Člověka zatěžující okolnosti, a to platí obecně, nelze hodnotit pouze negativně a ve vztahu k ohrožení osobnostního vývoje a zdraví jedince. Lze je přirovnat

k očkování a otužování, jimiž zvyšujeme odolnost, ovšem za předpokladu, že jsou člověkem zvládnutelné – a zvládnuté.

Náročné osobní a životní situace,jimiž jsme se právě zabývali,mají rozdílnou logickou úroveň a používají "jazyka" různých vědních oblastí.Tuto skutečnost lze hodnotit kriticky,ale i jako možnost přistoupit ke skutečnosti z různých stran a zachytit tak rozličné aspekty sledovaných dějů.Předchozí věty platí i pokud jde o oblast meziosobních vztahů a jejich vlivu na vznik,rozvoj a průběh poruch zdraví.

Vztahová etiologie

Vztahovou etiologií poruch zdraví rozumíme,že významné osoby života člověka,tedy ti lidé, s nimiž se setkáváme v rámci malých společenských skupin,spoluurčují osobnostní vývoj,životní styl a zdravotní stav jedince, neboťčlověk žije a jeho potřeby jsou uspokojovány ve vztazích.Jako příklad poruchy zdraví s významnou vztahovou složkou lze uvést nedostatečnou saturaci specifických vývojových potřeb v době formování osobnosti člověka, což může mít za následek těžkou poruchu

osobnosti.

Pro vytvoření a udržení duševního zdraví, tedy emoční stability považujeme za základ život ve vztazích, jež jsou subjektivně blízké a zároveň bezpečné. Tyto skutečnosti byly psychologicky zkoumány zejména v souvislosti s kvalitou první vazby mezi dítěem a matkou (attachment, Bindung) v časném dětství. Ukázalo se, že tato zkušenost má charakter vtištění a projevuje se po celý život jak ve způsobech navazování a udržování meziosobních vztahů a v jejich prožívání, tak i v celé řadě vlastností a pohotovostí k jednání (např. k agresivnímu jednání).

Pokud jde kupříkladu o úzkost a strach, tak k jejich nadměrnému rozvoji nepříznivě přispívají zejména matky labilní a „používající“ dítě k vlastní stabilizaci.

Z longitudiálních výzkumů však vyplynulo, že případná takto získaná dispoziční zranitelnost (nejistá vazba), souvisí se vznikem úzkostných poruch teprve tehdy, je-li spojena s dalšími nepříznivými vývojovými podmínkami a kritickými životními událostmi. Teprve potom se stává rizikovým faktorem. Jistá vazba mezi matkou a dítětem je naopak protektivním faktorem (Vymětal a kol., 2000). Touto problematikou se ještě budeme zabývat podrobněji v páté kapitole knihy.

Pojem malá společenská skupina pochází ze sociální psychologie.Zmíněnou skupinu tvoří lidé,mezi nimiž převládají důvěrné a těsné vztahy,jež nemusí být jen pozitivní,nýbrž i negativní,například konfliktní. Právě výrazné negativní meziosobní vztahy svědčí pro vztahovou a subjektivní blízkost, a ta může u člověka probíhat třeba jen na fantazijní úrovni.

Základní malé společenské skupiny jsou rodina,okruh přátel, včetně přátel intimních, a nejbližší spolupracovníci.Vztahy lidí v rámci těchto skupin lze obrazně přirovnat ke spojeným nádobám, kdy změna u jednoho člena se projeví i u ostatních jedinců. Vliv malých společenských skupin pro formování osobnosti a vznik poruchy zdraví je zkoumán zejména pokud jde o průběh komunikace,důraz je dále položen na

vzájemné pozici , roli a s nimi spojeném chování a vzájemném očekávání. V současné době se toho nejvíce ví o rodině.

Rodina je místem,kde se dítě a dospívající učí základům sociální interakce, včetně postojů a emočním očekáváním vůči ostatním lidem,jež později opět projevuje a žije zvláště v rámci malých společenských skupin. Následné životní zkušenosti dosedají na tento základní program, který je obtížněji, ale přesto měnitelný-např.psychoterapií.

Prostřednictvím rodiny a v rámci rodiny jsou uspokojovány základní jedincovy potřeby a jestliže ji postrádá,musí její funkci nějak kompenzovat.Pro výchovu dětí a život v dospělosti i ve stáří je rodina tím nejvhodnějším,co naše kultura

poznala.Např.funkční rodina,tedy rodina o pacienta se starající a s námi spolupracující patří mezi prognosticky příznivé znaky průběhu všech vážnějších onemocnění.

Z dosavadních výzkumů nejen rodin,ale obecně meziosobních vztahů, vyplývá,že pro osobní rozvoj a duševní zdraví je podstatné,aby v blízkých vztazích byl lidský jedinec jakéhokoliv věku významnými osobami jeho života akceptován při současně

jasné(jednoznačné) vzájemné komunikaci.Nedostatečnou akceptaci a nejasnou komunikaci považujeme za faktory,spolupodílející se přímo či nepřímo na vznik a udržování některých poruch zdraví.

Akceptovat druhého a být druhým akceptován znamená přijmout a být přijat, zahrnuje vzájemný respekt,osobní a neúčelový zájem, je prostě jiným vyjádřením toho mít rád. Ve vztahu předpokládá otevřenost a důvěru. Kvalitu akceptace si lze přiblížit i jako dimenzi s póly bezvýhradná akceptace(podmínky si nekladoucí) jdoucí přes akceptaci selektivní,lhostejnost vůči druhému a její opačný pól je tvořen

odmítáním, jehož krajní podobu představuje projevované nepřátelství.Nedostatek akceptace v těsných meziosobních vztazích působí patogenně.

Akceptace je jednou z charakteristik "domova",tedy místa důvěrně známého a bezpečného. Touto vztahovou kvalitou druhého potvrzujeme, avšak nejen jeho, ale i samy sebe ve své lidské existenci, proto je podmínkou psychické stability a lidského osobnostního růstu. Považujeme ji za biologicky zakotvenou vztahovou

kategorii,která se naplňuje a rozvíjí v konkrétní meziosobní interakci. Forma jejího projevu závisí na vývojovém stadiu lidského jedince a na konkrétní situaci.

Např.nejmenší dítě (kojenec a batole) musí být bezpodmínečně přijato světem dospělých a zejména rodiči.Přijetí v tomto období znamená,že mu jsou k dispozici ve všech myslitelných směrech,zvláště pak emočně a fyzicky.Vzhledem k závislosti nejmenšího dítěte je tento vztah jednostranný:rodič akceptuje dítě a může je dobře akceptovat tehdy,je-li dostatečně empatický,tedy vnímavý k jeho psychosociálním a tělesným potřebám.V dospělém věku -v partnerském vztahu,pokud je vyrovnaný a hodnotný,je akceptace vždy vzájemná.Ve vývoji vztahu probíhá zprvu

spontánně,později se musí vědomě udržovat a "pěstovat", k čemuž je zapotřebí dobré vůle.

18

Páteří každé úplné rodiny je vztah mezi rodiči,který vytváří rodinnou

atmosféru,projevuje se ve výchovném stylu i v postoji k dětem.Zjednodušeně lze říci,že bez dobrého partnerství není hodnotné rodičovství.

Za příklad nežádoucího vlivu rodičovského vztahu a chování vůči dětem,jež vedou k nerovnoměrnému osobnostnímu vývoji, případně k poruchám zdraví,lze uvést

ambivalentní postoj rodiče k dítěti, zahrnující současně pozitivní i negativní stránku- obvykle nevědomé odmítání. Výsledkem je znejistění dítěte. Obdobně působí otevřeně konfliktní vztahy mezi rodiči, nekomplementární a extrémní výchovné praktiky uplatňované vůči dítěti(výchova nadměrně tvrdá nebo naopak rozmazlující či lhostejná,zanedbávající, případně matoucí). Očekávání rodiče a jeho postoj k dítěti, včetně konkrétního jednání, souvisejí nejenom s určitou rodovou tradicí a tím,co si myslí,že je správné,nýbrž záleží zejména na vzájemném vztahu rodičů mezi sebou,kdy dítěti mohou přisoudit nepřiměřenou roli v rámci rodinné dynamiky.Tak se děti dostávají do role "ideálního „já“"rodiče s následným přetěžováním a neurotizací(co nedokázal v životě sám rodič,má nyní dokázat jeho dítě), nebo dítěti vnutí pozici koaličního partnera při řešení manželských rozporů.Tato role je přímo zhoubná a dítě zdravotně ohrožující v rámci těžkých manželských krizí ústících v rozvod.

Společným jmenovatelem těchto vysoce rizikových skutečností, a v jejich výčtu bychom mohli pokračovat,jsou neakceptující meziosobní vztahy,tedy vztahy zároveň nerespektující potřeby druhého člověka.

Jasná (jednoznačná) komunikace je srozumitelná a předpokládá, že komunikující jedinci se berou navzájem vážně, a hovoří spolu na stejné významové a vztahové rovině.

Nyní vyjmenujeme několik typů komunikace, jež mohou působit na psychiku a osobnostní vývoj destruktivně za předpokladu, že se často vyskytují v projevu lidí, kteří si jsou ve vztahu blízcí.

Na prvém místě to je komunikace typu "ty neexistuješ" a komunikace opakovaně a výrazně agresivní. Obojí druhého zpochybňuje v jeho identitě a působí "ničivě". Dále je to vyjadřování tzv.pseudovzájemnosti, čili předstírání pozitivního vztahu a

blízkosti, kde převládá ambivalence nebo lhostejnost. Patogenní vliv je všeobecně uznáván v případě tzv.dvojné vazby, kdy je současně v rozporu verbální a neverbální část sdělení (např. slovy vyjadřujeme k někomu sympatii, mimoslovně a tónem hlasu však dáváme najevo nezájem). Zvláště nebezpečná, zejména pro osobnostní vývoj dítěte, je tzv. pseudoempatická komunikace a posouvání významů slov, kdy se zdánlivě, avšak chybně , do dítěte vcítíme a nutíme je, aby toho "porozumění

vcítěním" přijalo za své, k čemuž zpravidla dochází, protože dospělý má nad dítětem převahu.

Nežádoucí vliv předchozích způsobů patogenní komunikace spočívá v tom, že umožňuje vznik inkongruencí, jedinec prožívá vnitřní chaos, tenzi a u dětí je znesnadňována vnitřní diferenciace a strukturace osobnosti.

Obdobně působí komunikační paradoxy, jako jsou tzv. paradoxní pobídky typu "buď spontánní", kdy nesplnění příkazu je předpokladem jeho splnění,což je situace svízelněřešitelná.

Předchozí způsoby komunikace jsou ohrožující a zhoubné zejména tehdy,působí-li chronicky v době intenzivního formování a rozvoje osobnosti(dětství,dospívání). Dále je třeba,aby byly splněny následující podmínky:

a/ Komunikující osoby jsou vůči sobě v těsném vztahu,plynoucím z životní nezbytnosti.

b/ V kontextu je sdělováno něco,co se navzájem neguje či je neslučitelné,případně subjektivně nepřijatelné.

c/ Člověk nemůže nereagovat a dostává se posléze do situace, kdy musí vybírat či volit z nepřijatelných možností.

Na předchozích stránkách jsme se věnovali vlivu náročných osobních a životních situací,meziosobních vztahů i způsobů komunikace na vznik a rozvoj poruch zdraví.Vzhledem ke složitosti problematiky (vztahy cirkulární kauzality, mnohočetná etiologie) dospíváme k předběžnému závěru, že psychosociální činitele působí spíše nespecificky a jako rizikové faktory zvyšují pravděpodobnost

vzniku a rozvoje poruch zdraví. Vědecké úsilí se zaměřuje na hledání zákonitostí ve vzájemném působení proměnných z oblasti biopsychosociálního určení člověka s přihlédnutím k jeho duchovní dimenzi a životnímu prostředí.Domníváme se,že je jen otázkou času,kdy budeme moci význam psychosociálních činitelů blíže specifikovat a hodnotit tuto důležitou oblast diferencovaně.

Závěrem celé kapitoly lze konstatovat,že psychoterapie se uplatňuje především ve zdravotnictví,ale i mimo ně-zejména v poradenství (pedagogické a psychologické poradny,poradny pro rodinu,manželské poradny ap.).Využívána je i na půdě církví při pastoraci,v rámci diakonické a charitativní služby,ale i v činnostech necírkevních humanitárních organizací.

Psychoterapii jsme vymezili tím,že jsme ji definovali a stručně pojednali o jejím uplatnění. V následující kapitole zaměříme pozornost k indikaci a cílům

psychoterapie.

Souhrn: Psychoterapie je zejména léčbou, ale i profylaxí a rehabilitací poruch zdraví, která se uskutečňuje výhradně psychologickými prostředky, tedy prostředky komunikační a vztahové povahy. Vlastní psychoterapie probíhá jako

vědomá,záměrná, strukturovaná a vědecky podložená interakce mezi terapeutem a pacientem. Jejím předmětem je lidské zdraví a ty jeho poruchy, jež jsou ovlivnitelné psychologicky. Zvyšujeme jí zřetelně kvalitu života. Psychoterapie se uplatňuje a je účinná všude tam, kde se na vzniku a rozvoji poruchy zdraví podílejí psychosociální činitelé a způsob, jak se s nimi jedinec vyrovnává na subjektivní a behaviorální úrovni. . Užití nalézá jako metoda hlavní (systematická) nebo podpůrná (doplňková), z časového hlediska je krátkodobá, střednědobá a dlouhodobá. Z etiopatogeneticky významných činitelů jmenujme ve vztahu k uplatnění psychoterapie na prvém místě náročné osobní a životní situace spolu s psychologickými skutečnostmi a

mechanismy, vyjádřené následujícími výrazy: model kongruence-inkongruence, deprivace, přesycení, konflikt, frustrace, stres, psychotrauma. Neméně významné pro vznik a rozvoj určitých poruch zdraví jsou těsné meziosobní vztahy, mající

dlouhodobě nežádoucí podobu. Jedná se zvláště o vztahy druhého neakceptující (lhostejnost, ambivalence, odmítání, nepřátelství ad.) a provázené komunikací, která znejišťuje, případně působí na osobnost destruktivně. Psychosociální činitele

hodnotíme jako rizikové faktory, které jsou spíše nespecifické a zvyšují

20

pravděpodobnost vzniku a rozvoje poruch zdraví. Lze předpokládat, že s dalším vědeckým poznáním bude možné vliv psychosociálních činitelů blíže specifikovat a diferencovat.