Univerzita Karlova v Praze 1. lékařská fakulta
Autoreferát dizertační práce
Neprasklá mozková aneuryzmata – převáží riziko endovaskulární léčby přirozený
průběh?
MUDr. Vladimír Beneš
2010
Doktorské studijní programy v biomedicíně
Univerzita Karlova v Praze a Akademie věd České republiky
Obor: Neurovědy
Předseda oborové rady: Prof. MUDr. Karel Šonka DrSc.
Školicí pracovište: Neurochirurgická klinika 1.LF UK, IPVZ a ÚVN Střešovice
Školitel: Prof. MUDr. Lubor Stejskal DrSc.
Disertační práce bude nejméně pět pracovních dnů před
konáním obhajoby zveřejněna k nahlížení veřejnosti
v tištěné podobě na Oddělení pro vědeckou činnost a
zahraniční styky Děkanátu 1. lékařské fakulty.
Obsah 1. Souhrn 2. Summary 3. Úvod
4. Hypotézy a cíle práce 5. Materiál a metodika 6. Výsledky
7. Diskuze 8. Závěry
9. Použitá literatura 10. Seznam publikací autora
10.1. Publikace s impact factorem, které jsou podkladem dizertace 10.2. Publikace s impact factorem bez vztahu k tématu dizertace
1. Souhrn
Úvod: Optimální péče o nepraklá mozková aneuryzmata (AN) zůstává kontroverzní. Velká mezinárodní studie (ISUIA) shledala nízké riziko ruptury a znatelné riziko léčby. Mnohá neprasklá AN by tedy neměla být aktivně léčena. Komplexní výsledky endovaskulární léčby 131 pacientů s neprasklým mozkovým AN jsou předkládány.
Dále je uveden model srovnávající riziko léčby a přirozený průběh neprasklých mozkových AN.
Materiál a metodika: Za období prosinec 1996 – září 2005 podstoupilo 131 pacientů (93 žen, 38 mužů; průměrný věk 51 let) endovaskulární ošetření 151 neprasklých mozkových AN.
Charakteristika pacientů, AN, komplikace léčby, klinické a grafické výsledky byly zhodnoceny z prospektivně vedené databáze.
Výsledky: Endovaskulární léčba byla úspěšná u 145 (96%) AN.
Jedno AN prasklo během výkonu s fatálním výsledkem. Bylo pozorováno 10 trombembolických komplikací, 1 pacient zůstal lehce invalidizován. Kombinovaná morbidita/mortalita 6 měsíců po léčbě činila 1,5% (95% interval spolehlivosti: 0,07 – 5,7%). Na základě modelu postaveného na těchto výsledcích lze léčbu s nízkým rizikem komplikací nabídnout většině pacientů s neprasklým mozkovým AN.
Závěr: Endovaskulární léčba neprasklých mozkových AN nese nízké riziko komplikací. S vyjímkou náhodného nálezu AN menšího nežli 7 mm v přední cirkulaci u paciena staršího 60 let lze
endovaskulární léčbu nabídnout všem pacientům s neprasklým mozkovým AN.
Klíčová slova: neprasklé mozkové aneuryzma, endovaskulární léčba, matematický model, komplikace léčby
2. Summary
Background: The management of unruptured intracranial aneurysms (UIAs) remains controversial. The international study of UIAs (ISUIA) found low rates of rupture and appreciable treatment risks, which can be interpreted that many UIAs should not be treated.
Results of endovascular coiling of 131 patients with UIAs are presented along with a risk-benefit analysis based on patient and aneurysm characteristics.
Patients and methods: From December 1996 to September 2005, 131 patients (93 women and 38 men, mean age 51 years) with 151 UIAs were treated using detachable coil embolisation. Data on procedural complications, patient and aneurysm characteristics, clinical and radiological follow-up were entered into a prospectively collected database. A risk-benefit analysis was performed.
Results: Endovascular treatment was successful in 145 (96%) aneurysms. One aneurysm ruptured intraoperatively with a fatal outcome. Ten thromboembolic events occurred, leaving one patient moderately disabled. The combined morbidity and mortality rate at 6 months per patient is 1,5% (95% confidence interval: 0,07 – 5,7%).
Risk-benefit analysis comparing these data with published natural history suggests that treatment with low complication rates can be offered to most patients with UIAs.
Conclusion: UIAs can be coiled with low morbidity and mortality.
The risk-benefit analysis suggests it is reasonable to offer treatment to all patients with the exception of patients over 60 years of age with incidentally found aneurysms less than 7 mm in diameter of the anterior circulation.
Keywords: unruptured intracranial aneurysm, coiling, mathematical modelling, procedural complications
3. Úvod
Intrakraniální aneuryzma (AN), neboli výduť, představuje získanou lézi mozkové tepny. Z hlediska ruptury lze AN dělit na prasklá a neprasklá; přičemž každé prasklé AN bylo původně neprasklým. Právě neprasklá vakovitá AN jsou předmětem této práce.
Přesná epidemiologická data neprasklých mozkových aneuryzmat (Unruptured Intracranial Aneurysm – UIA) nejsou k dispozici. Rinkel et al. systematicky zhodnotili pitevní a angiografické studie a dospěli k prevalenci 2% (31).
Nejobávanějším projevem dosud němé neprasklé intrakraniální výdutě je jeho ruptura. Následné subarachnoidální krvácení (SAK) představuje devastující událost v životě každého jedince a jeho rodiny. Následky SAK jsou velmi často těžké a trvalé, 12-34%
pacientů zemře náhlou smrtí, aniž by se jim dostalo nemocniční péče (14). I poté je SAK spojeno s vysokou mortalitou (až 40% do půl roku). Trvalé následky se u přeživších vyskytují až z jedné třetiny.
Celková morbidita / mortalita (MM) je tedy 70-80% (16, 17, 26).
Chirurgická či endovaskulární terapie přicházející po atace SAK neřeší následky vzniklé během krvácení. Z cirkulace pouze vyřazuje jeho příčinu a chrání tak pacienta před obávaným
opakovaným krvácením. V případě UIA se snažíme zasáhnout před prvním, mnohdy fatálním, krvácením. Mohutný rozvoj
zobrazovacích metod koncem minulého století s sebou přinesl i častější diagnózu mozkové výdutě jako vedlejšího či náhodného nálezu, ale ruku v ruce s tím i pozdější rozpaky nad optimálním postupem u takto diagnostikované němé léze. Na jednu misku pomyslných vah musíme položit riziko ruptury AN se všemi následky a na druhou riziko každé námi navržené léčby, která je samozřejmě zatížena určitými komplikacemi.
Do devadesátých let minulého století byla všechna AN řešena chirurgicky – svorkou. Ačkoliv pokusy o endovaskulární léčbu jsou známy již ze sedmdesátých let, teprve vynález elektrolyticky odpoutatelných spirálek dovolil dramatický rozvoj endovaskulárních technik (10, 11). Původně byli k tomuto řešení indikováni pacienti nevhodní k chirurgické léčbě. Avšak technologický pokrok, iniciální dobré výsledky, stoupající jistota, technická zdatnost a nadšení endovaskulárních neurochirurgů, stejně jako atraktivita pro nemocné, kteří nemuseli podstoupit kraniotomii, vedla k nárůstu počtu
pacientů podstupujících tuto léčbu. Tento trend vyvrcholil
randomizovanou studií International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) porovnávající obě techniky u AN prasklých (tedy u pacientů po SAK) (23-25). Tato studie shledala endovaskulární ošetření vybraných AN klinicky úspěšnější a bezpečnější (alespoň z krátkodobého hlediska), což v důsledku vedlo k zvýšení počtu takto ošetřených AN. Nicméně dlouhodobá účinnost endovaskulární léčby zatím stále čeká na své zhodnocení. Další kontroverzi do tématu vnesla studie ISUIA (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms) zabývající se pouze neprasklými výdutěmi (1, 39). Valná většina AN diagnostikovaných angiograficky v druhé polovině minulého století byla u pacientů po prodělaném SAK.
Právě ISUIA upozornila na vyšší riziko ruptury AN u pacientů s již jednou prodělaným SAK ve srovnání s aneuryzmaty odhalenými náhodně. Zároveň se ukázala poměrně významná MM chirurgické i endovaskulární terapie, která byla doposud považována za mnohem nižší. Tyto poznatky vedly ke konzervativnějšímu náhledu na neprasklé výdutě a vzbudily nový velký zájem o porovnání přirozeného průběhu s procedurální MM.
Dnes existuje řada pracovišť (Frenchay Hospital v Bristolu, kde tato práce vznikla, nevyjímaje), která endovaskulární léčbu upřednostňují coby léčebnou metodu volby. Dnes je v Evropě endovaskulárně ošetřeno kolem 70% nemocných. Právě pro tuto převahu endovaskulární terapie je její komplexní zhodnocení předmětem této práce. Vlastní výsledky pracoviště jsou pak
srovnány s literárními údaji a konfrontovány s přirozeným průběhem (především s dosud největší a nejvýznamnější studií – ISUIA).
4. Hypotézy a cíle práce
Cílem studie bylo komplexní zhodnocení endovaskulární léčby UIA a porovnání její MM s přirozeným průběhem známým
z literatury. Konkrétně se jednalo o následovné:
1. Technická úspěšnost endovaskulárního výkonu 2. Okluze UIA bezprostředně po embolizaci
3. Vývoj okluze v čase, tedy rekanalizace či progresivní trombóza
4. Nutnost opakovaného řešení rekanalizovaného UIA
5. Komplikace léčebných výkonů a jejich klinická manifestace
6. Další vývoj neurologického deficitu způsobený přímým tlakem AN
7. Stav pacientů během sledování
8. SAK z ošetřeného UIA během doby sledování
9. Porovnání permanentní MM s přirozeným průběhem UIA z literatury pomocí matematického modelu 10. Definice pacientů, u nichž je léčba UIA indikována
5. Materiál a metodika 5.1. Populace pacientů
Všichni pacienti, kteří prodělali léčbu UIA ve Frenchay Hospital za období prosinec 1996-září 2005 byli identifikováni z prospektivně vedené databáze. Celkem se jednalo o 131 pacientů (93 žen a 38 mužů) u nichž bylo léčeno endovaskulárně 151 UIA.
Průměrný věk souboru činil 51 let (2-82 let). Předcházející SAK vedlo k diagnóze 77 dalších UIA u 66 z těchto 131 pacientů. U dalších 24 pacientů se stejný počet AN projevil fokálním neurologickým deficitem plynoucím z tlaku na okolní struktury.
Nesouvisející zobrazovací vyšetření vedlo k diagnóze 50
incidentálních UIA u 41 pacientů. Celkem 65 pacientů (49,6%) mělo vícečetná AN. Základní data populace jsou shrnuta v Tabulce 1.
Muži: Ženy 93: 38
Průměrný věk (rozmezí) 51 (2-82) let
Předchozí SAK 66 pacientů 77 aneuryzmat
Lokální tlak 24 pacientů 24 aneuryzmat
Náhodný nález 41 pacientů 50 aneuryzmat
Celkem 131 pacientů 151 aneuryzmat
Vícečetná aneuryzmata 65 pacientů
5.2. Charakteristika aneuryzmat
Ze všech 151 AN bylo 131 (87%) lokalizováno v přední cirkulaci a 20 (13%) ve VB povodí. Nejčastěji se UIA vyskytovalo Tabulka 1. Základní charakteristika souboru pacientů a jejich aneuryzmat.
v oblasti odstupu a. communicans posterior (36 AN, 24%) a a.
cerebri media (34 AN, 22%).
Většina AN byla malých (do 7 mm) – 97 (64%). Střední velikost AN (8-12 mm) byla pozorována u 37 (24%) AN, velká (13- 24 mm) u 12 (8%); pět AN (3%) bylo gigantických (nad 25 mm).
5.3. Komplikace a další sledování pacientů
Neurologické komplikace během endovaskulárního výkonu byly klasifikovány jako hemoragické nebo ischemické
(trombembolické). Tyto byly dále rozděleny na klinicky němé, přechodné a trvalé. Výsledný klinický stav pacienta byl hodnocen pomocí Glasgow Outcome Scale (15), a to během kontrolní DSA (šest měsíců po výkonu) nebo při každoroční následné MRAg.
Vyjma zobrazovacích vyšetření, byli všichni pacienti sledováni cestou pravidelných ambulantních návštěv. Vývoj neurologického deficitu způsobeného tlakem samotného AN byl klasifikován jako zotavení úplné, částečné, stav beze změny a zhoršení.
Při dimisi měl každý pacient naplánovanou kontrolní DSA po šesti měsících, po této následovala každoroční MRAg.
Recidivující AN byla opakovaně ošetřena, pouze pokud to aktuální klinický stav pacienta dovoloval. Stupeň okluze AN byl klasifikován pomocí Montrealské škály podle Raymonda-Roye (33). AN bylo považováno za stabilní, pokud na kontrolních vyšetřeních nedošlo ke změně oproti minulým vyšetřením. Jako rekanalizace byla
definována nová oblast kontrastem se opacifikující.
5.4. Matematický model
Jeden ze spoluautorů námi publikované práce (5) (P.
Mitchell) již dříve publikoval modely porovnávající přirozený průběh UIA s riziky léčby (21, 37). Jejich cílem bylo definování benefitu léčby ve smyslu ovlivnění předpokládané délky života.
Jelikož nejsou k dispozici randomizované studie, jako základní data posloužily samostatné populace pacientů, kteří byli buď léčeni nebo pouze observováni (hlavně pak ze studie ISUIA (39)). Pro model v této práci byla použita MM souboru a porovnána s průběhem UIA známým z literatury (6, 31, 38, 39). Byla provedena adjustace beroucí v úvahu rozdíl mezi naší populací a literárními zdroji ve smyslu věkové distribuce a typu AN.
UIA jsme rozdělili do dvou skupin podobně jako ve studii ISUIA (39), tedy na AN projevivší se jinak nežli SAK a na AN následná u pacientů s předchozím SAK. Rozdělení AN podle velikosti jsme užili rovněž stejné: ≤7 mm, 8-12 mm, 13-24 mm a větší než 24 mm. Pro vzniklých sedm skupin (AN větší nežli 24 mm se v druhé skupině nevyskytlo) byl vytvořen model porovnávající přirozený průběh s MM souboru v každé podskupině pacientů s ohledem na věk.
V tomto modelu bylo roční riziko ruptury považováno za konstantní v čase. Na základě spojité Poissonovy distribuce byly vypočteny 95% intervaly spolehlivosti. Klinický výsledek po SAK byl klasifikován jako dobrý (žádné nebo minimální postižení) a špatný (vše ostatní). Riziko krvácení bylo znásobeno prospektivně pozorovanou MM SAK (75%) (37). Model dále předpokládal ovlivnění očekávané doby přežití pacienta s mozkovým AN; ve srovnání s běžnou populací je kratší (8, 22, 32). Při vyřazení AN jsme předpokládali 90% ochranu před rupturou (22).
6. Výsledky
6.1. Technická úspěšnost
Technická úspěšnost byla definována jako katetrizace AN s odpoutáním alespoň jedné spirálky do jeho vaku. Celkem bylo provedeno 142 endovaskulárních výkonů (šest pro rekanalizaci).
Endovaskulární léčba byla technicky úspěšná u 145 AN (96%) a selhala u pěti.
6.2. Okluze aneuryzmatu bezprostředně po embolizaci Jak zmíněno v předchozím odstavci, embolizace byla úspěšná u 145 UIA. Úplné okluze se podařilo dosáhnout u 92 AN (63%), reziduální krček zůstal patrný u 44 AN (30%) a reziduální plnění vaku u devíti AN (6%).
6.3. Vývoj okluze v čase a další řešení rekanalizace
Angiografická kontrola byla k dispozici u 112 pacientů se 122 AN (85%). Stabilního výsledku se podařilo dosáhnout u 94 AN (77%), 28 AN (23%) rekanalizovalo. Z těchto je 17 klasifikováno jako stupeň II a jsou předmětem pravidelného MRAg sledování.
Dalších 11 AN (pět malých, čtyři velká a dvě gigantická) bylo
hodnoceno jako stupeň III; šest pacientů podstoupilo opakovaný výkon. Pro progredující rekanalizaci po opakované endovaskulární léčbě podstoupili dva pacienti nekomplikovaný neurochirurgický výkon. Další čtyři pacienti byli úspěšně léčeni pouze embolizací pro pokračující rekanalizaci. Zbývajících pět pacientů zůstává
v observaci, důvodem ke konzervativnímu postupu u třech z nich je pokročilý věk a vyhlídka na technicky obtížný výkon (jak
chirurgický tak endovaskulární) u zbylých dvou.
6.4. Komplikace a jejich klinická manifestace
Ze 131 pacientů zůstalo 123 (94%) neurologicky intaktních nebo bez progrese perzistujícího neurologického deficitu přítomného jako následek SAK.
Ke komplikacím došlo u 15 výkonů (10,5%).
Fatální hemoragická komplikace (0,7%) nastala u 51 leté ženy s incidentálním AN v oblasti levostranné bifurkace a. cerebri media. Pro široký krček u malého AN bylo přistoupeno
k remodelační technice za pomoci balónku. Při jeho zkušebním nafouknutí (ještě před odpoutáním první spirálky) došlo k ruptuře AN s masivním SAK. Zástava intrakraniální cirkulace následovala vzápětí, veškerá další terapeutická snaha již byla marná. Příčinou ruptury bylo pravděpodobně náhlé prudké zvýšení tlaku v AN, jehož stěna již zřejmě byla oslabena.
Trombembolické komplikace byly pozorovány u 10 pacientů (7%). Klinicky němé (tedy patrné pouze v průběhu výkonu na DSA) zůstaly tři. Krátkodobá hemiparéza regredující do dimise se vyskytla u pěti pacientů. Všichni byli hodnoceni jako GOS 5. U zbylých dvou pacientů přetrvávala dysfázie a hemiparéza (GOS 3), k plné úpravě do půl roku došlo u jednoho z nich. Kombinovaná MM byla tedy 2,1% při dimisi a 1,5% (95% CI: 0,07-5,7%) při půlroční kontrole. Celkové riziko endovaskulárního výkonu tohoto souboru je signifikantně nižší nežli studie ISUIA (1,5% oproti 9,5%, p=0,0033, Fisherův test).
Mezi další technické komplikace nutno počítat protruze spirálek či jejich migrace do mateřské tepny, pokaždé v jednom případě (1,4%). Balónková angioplastika postačila k repozici kojlů v prvním případě. U druhého pacienta bylo nutno „uplavané“ kojly chirurgicky odstranit z bifurkace a. carotis interna. Celý výkon se současným chirurgickým ošetřením AN proběhl nekomplikovaně.
Další výkon musel být předčasně ukončen pro asymptomatickou disekci a. carotis během katetrizace. Následný neurochirurgický výkon se obešel bez příhod. Jako poslední komplikaci musíme počítat tříselný hematom, který postačilo léčit konzervativně.
Během šesti opakovaných endovaskulárních výkonů nedošlo k žádným komplikacím. Komplikace a jejich výsledky shrnuje Tabulka 2.
6.5. Vývoj neurologického deficitu způsobeného tlakem aneuryzmatu
Kompletní úprava neurologického deficitu po
endovaskulární léčbě byla pozorována u devíti pacientů (38%), částečná u dalších 10 (42%). Celkem tedy k určitému zlepšení došlo u 80% pacientů. Změna nenastala u čtyř pacientů (17%), u
Komplikace n GOS Poznámka
Ruptura 1 1
(smrt)
Ruptura během zkušební inflace angioplastického
balónku
Trombembolické 10
- asymptomatické 3 5 Radiol. diagnóza,
klinicky němé - přechodné (do dimise) 5 5 Hemiparéza plně
regredující - přechodné (do 6 měsíců) 1 5 Hemiparéza a dysfázie
plně regredující - trvalé (po 6 měsících) 1 3 Perzistující hemiparéza
a dysfázie Protruze / migrace kojlů 2 5 1x angioplastika, 1x
chirurgický výkon Disekce a. carotis 1 5 Asympt., následuje
chirurgický výkon Tříselný hematom 1 5 Úspěšný konzervativní
postup
Celkem 15 6 měsíční MM 1,5%
Tabulka 2. Komplikace během endovaskulárního výkonu a jejich klinický dopad.
posledního pacienta (4%) došlo k mírnému přechodnému zhoršení parézy III. hlavového nervu.
6.6. Stav pacientů během sledování
Informace o klinickém stavu byla k dispozici u všech pacientů. Průměrná doba sledování činila 10,4 měsíce (2-67 měsíců).
K úmrtí došlo u pěti pacientů. Perioperační mortalita je popsána výše. Tři pacienti zemřeli 3-6 měsíců po výkonu na nesouvisející onemocnění. Poslední pacient zemřel dva měsíce po
endovaskulárním ošetření AN při odstupu a. communicans posterior na kontralaterální hypertonické krvácení způsobené nejspíše špatně užívanou antihypertenzní léčbou. Při poslední ambulantní návštěvě bylo 120 pacientů klasifikováno jako GOS 5, pět pacientů jako GOS 4 (všichni následkem iniciálního SAK), jeden pacient jako GOS 3, pět úmrtí je popsáno výše.
Během doby sledování nedošlo k intrakraniální hemoragii z ošetřeného UIA.
6.7. Porovnání morbidity / mortality souboru s přirozeným průběhem
Porovnání MM a přirozeného průběhu ve skupině pacientů bez anamnézy SAK je ukázáno na Obrázku 1 (na další straně). Pro AN větší nežli 8 mm je jasně patrný pozitivní přínos endovaskulární léčby až do osmého decénia. Pro pacienty s AN menším nežli 7 mm je efekt poměrně hraniční, ve věku kolem 55 let překračuje nulu a posléze zůstává již negativní.
Podobné porovnání pro AN všech velikostí u pacientů s anamnézou SAK je uvedeno v Obrázku 2 (na další straně). Zde je jasně patrný posun efektu terapie ve skupině AN do 7 mm doprava až k 70 letem věku. Tento efekt je způsoben větším rizikem ruptury těchto AN.
Obrázek 1. Porovnání přirozeného průběhu s endovaskulární léčbou u pacienta bez anamnézy SAK pro uvedené velikosti AN. Pro AN menší nežli 7 mm je efekt terapie hraniční, ve věku kolem 55 let překračuje nulu a následně zůstává negativní.
Obrázek 2. Porovnání přirozeného průběhu s endovaskulární léčbou u pacienta s anamnézou SAK pro uvedené velikosti AN. Pro AN menší nežli 7 mm došlo ve srovnání s pacienty bez anamnézy SAK k posunu pozitivního efektu terapie doprava až k 70 letem věku vlivem vyššího rizika ruptury těchto AN.
Aneu ryzma u pacie nta b ez SAK
-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40
20 30 40 50 60 70 80
Věk p ři léčb ě Očeká vaná d élk a života
Získané / ztracené roky života
Následné aneuryzma u pacientů po SAK
-4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16
20 30 40 50 60 70 80
Věk při léčbě Očeká va ná d élk a života
Získané / ztracené roky života
Pro relativní zjednodušení jsme posléze všechna AN rozdělili do tří skupin, a to podle ročního rizika ruptury, jak uvádí Tabulka 3, a pro každou skupinu vytvořili analogický model.
Na Obrázku 3 jsou patrné ztracené nebo získané roky života endovaskulární léčbou UIA tohoto souboru pacientů v porovnání s přirozeným průběhem při rozdělení AN podle Tabulky 3. Pro vysoce riziková AN je tento zisk významný: ve věku 20 let se pohybuje kolem 32 roků a s narůstajícím věkem postupně klesá, nicméně zůstává pozitivní až do osmého decénia. Pro středně riziková AN, zisk zhruba 17 roků života ve 20 letech klesá na tři v 60 letech věku, a k nule v 80. Pro nízce riziková AN je benefit terapie hraniční, ve věku 20 let přibližně jeden rok, v 58 letech nula a posléze je již záporný.
Lokalizace
Přední cirkulace VB povodí
Velikost
Bez anamnézy
SAK
SAK v minulosti
Bez anamnézy
SAK
SAK v minulosti
≤7 mm Nízké Střední Střední Střední
8-12 mm Střední Střední Vysoké Vysoké
>12 mm Vysoké Vysoké Vysoké Vysoké
Tabulka 3. Rozdělení UIA podle ročního rizika ruptury. Roční riziko ruptury následovné: nízké: <0,1%/ rok, střední: 1,5%/rok, vysoké: >4%/rok (5).
7. Diskuze
Mnohé studie srovnávající MM obou léčebných modalit opakovaně ukazují, že centra, která léčí větší množství pacientů za rok, vykazují lepší výsledky (3, 4, 12). Počet pacientů s nálezem intrakraniálního AN ročně léčených ve Frenchay Hospital tuto nemocnici mezi taková centra jistě řadí, jak dokládá Obrázek 4.
Z grafu je též jasně patrný trend posledních let, kdy endovaskulární léčba převládá nad chirurgickou, což ostatně potvrzují i jiní autoři. Ve Spojených Státech se poměr
endovaskulárně léčených AN zvýšil z 11% v roce 1998 na 43%
v roce 2003, ve skupině pacientů nad 60 let pak přesahuje polovinu (7). Rovněž na evropských pracovištích, snad s respektem ke studii ISAT (23), zde endovaskulární léčba významně převažuje. Za stejné období také došlo ke zdvojnásobení počtu léčených UIA (7), což jistě souvisí s častějším a liberálnějším využitím moderních zobrazovacích metod. Nárůst počtu pacientů však s sebou nenese pouze větší zkušenosti plynoucí z objemu výkonů, ale i větší zodpovědnost v rozhodování nad osudem každého jedince s diagnózou UIA. Při absenci velkých randomizovaných studií se dnes musíme spolehnout na vlastní zkušenosti a znalost nejlepších dostupných dat, abychom mohli pacientovi podat adekvátní a poctivé
Počet všech ošetřených AN ve Frenchay Hospital (1997-2004)
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Endo - UI A Endo - Prasklé Chir - vše
Obrázek 4. Počet AN léčených ve Frenchay Hospital v Bristolu v letech pokrývajících převážnou část období této studie. (Endo – UIA – endovaskulárně léčená neprasklá AN; Endo – Prasklé – endovaskulárně léčená prasklá AN; Chir – vše – všechna AN léčená chirurgicky)
informace, které mu napomohou v rozhodování. V tento moment hraje MM pracoviště rozhodující úlohu a jsme povinni ji
nemocnému poctivě sdělit.
Míru komplikací a MM předkládaného souboru lze příznivě porovnat s ostatními srovnatelnými studiemi či metaanalýzami (9, 13, 18, 36). Mohli bychom tedy usuzovat, že endovaskulární léčba UIA dosáhla takové úrovně, kdy u většiny pacientů její přínos převáží možné komplikace. Dosavadní nálezy ukazují, že pacienti s incidentálním AN v přední cirkulaci menším nežli 7 mm jsou výjimkou. V této populaci je efekt terapie hraniční, avšak i tak lze demonstrovat benefit téměř až do věku 60 let, navíc se širokými intervaly spolehlivosti (Obrázek 5). Na tomto obrázku můžeme
v závislosti na věku rozlišit tři oblasti. V levé části, kde se oba intervaly spolehlivosti nacházejí v pozitivních hodnotách (šipka vlevo), nalézáme pacienty, u nichž benefit terapie jistě převýší její riziko, těmto pacientům by měla být vždy doporučena léčba. Na pravé straně již oba intervaly spolehlivosti dosahují záporných hodnot (šipka vpravo). U těchto pacientů terapie svůj přínos postrádá. Existují samozřejmě specifické situace, např. lokální tlak AN na nervové struktury, kdy i tito pacienti jsou účelně léčeni. Mezi oběma šipkami nalézáme oblast největší klinické nejistoty, kdy u každého pacienta musíme důkladně a individuálně zvážit přínos léčby. Tito pacienti jsou též výbornými kandidáty pro zařazení do randomizované studie. Ovlivnění kvality života znalostí přítomnosti
Obrázek 5.
AN s nízkým riz ike m rupt ury
-1 ,5 -1 -0 ,5 0 0 ,5 1 1 ,5 2
20 30 40 5 0 60 7 0 80
Věk při léčbě O ček áva ná délka ž ivota
Získané / ztracené roky života
Ho rní 95% CI
D olní 95% C I
UIA může být pomyslným jazýčkem na vahách vedoucím pacienta k vyhledání aktivního přístupu. Jak ukazují některé práce, tato znalost může vést k invalidizaci pacienta v psychologické rovině (35).
V této sérii bylo 97 UIA (64%) menších nežli 7 mm.
V kontextu výše uvedeného se nabízí, že tito pacienti neměli být léčeni. Před publikací studie ISUIA (1, 39) bylo riziko ruptury malých UIA považováno za vyšší, a jelikož obě práce ISUIA byly publikovány v průběhu této studie, iniciálně nemohly být její výsledky zohledněny. Značná část AN se též nalézala u pacientů po proběhlém SAK; tedy v ohroženější skupině. Nárůst v objemu pacientů léčených od roku 2003 vysvětlujeme zvýšenou detekcí UIA, nikoliv rozšířením indikací. Od publikace ISUIA jsou k léčbě UIA menšího nežli 7 mm indikováni pacienti mladší 50 let, po SAK, s pozitivní rodinou anamnézou SAK a konečně symptomatická či
„nezdravě“ vyhlížející AN. Každý pacient je probrán v rámci multidisciplinárního semináře za účasti zkušeného neuroradiologa a cerebrovaskulárního neurochirurga a posléze důkladně informován o přirozeném průběhu jeho UIA a možnostech léčby. Pokud riziko léčby přesahuje její benefit, a pacient přesto trvá na řešení AN, je léčen modalitou považovanou za méně rizikovou.
Další výtkou neurochirurgů by se jistě mohlo stát vysoké zastoupení AN na a. cerebri media (více než pětina), která jsou považována za lépe řešitelná chirurgicky nežli endovaskulárně.
Tento fakt souvisí s vývojem péče o AN ve Frenchay Hospital, kde poměrně záhy začalo upřednostňování endovaskulární léčby, původně rezervované pouze pro polymorbidní či chirurgicky obtížné pacienty. Toto rozhodnutí, ostatně později potvrzené studií ISAT (23), vedlo k získání zkušeností v léčbě i AN prasklých (29). Každé prasklé AN, včetně toho na a. cerebri media, je v současnosti považováno v první řadě za léčitelné endovaskulárně. Jak dokazují zkušenosti jiných center, i tato AN lze po důkladném zvážení lokální anatomie řešit efektivně endovaskulárně s nízkou MM (28). Tato strategie léčby AN vede k vysoké technické úspěšnosti, jak v léčbě neprasklých (96%) tak prasklých (29) AN. Rovněž anatomické výsledky jsou zcela srovnatelné se současnými studiemi a nízký počet opakovaně řešených AN opět podporuje tuto strategii. V této sérii byl opakovaný endovaskulární výkon nutný v šesti případech.
Ke komplikacím nedošlo, ačkoliv ty jsou u opakovaných embolizací
vzácné (30). Uvedené výsledky lze nejlépe vysvětlit centralizací pacientů v regionu s velkou spádovou oblastí.
Hlavním cílem endovaskulární léčby je ochrana před krvácením z AN. Paradoxně právě toto zůstává dodnes její hlavní limitací a zdrojem znepokojení a obav. Důvodem je vysoká míra rekanalizace AN a vyšší riziko krvácení ve srovnání s chirurgií.
V tomto souboru pacientů došlo během sledování k jedné s AN nesouvisející intrakraniální hemoragii. Krvácení z ošetřeného AN sice nebylo pozorováno, ale doba sledování (v roce 2005 průměrně 10,4 měsíce) je poměrně krátká, ačkoliv až do poloviny roku 2010 se SAK u žádného z těchto pacientů nevyskytlo. Fatálně proběhlou rupturu AN sice vyloučit nelze, nicméně systém referování pacientů se SAK v regionu téměř vylučuje jeho uniknutí ze zřetele. Každé neurochirurgické pracoviště, kde se objeví pacient se SAK
z endovaskulárně ošetřeného AN, „s potěšením“ uvědomí příslušné endovaskulární centrum v rámci profesionální rivality.
Vedle tohoto omezení je dále třeba mít na paměti, že se iniciálně jedná o vybranou skupinu pacientů. Pacienti léčení chirurgicky (zhruba 50) nebo konzervativně v této studii zahrnuti nejsou, což může uměle ovlivňovat dosaženou MM. Velmi pravděpodobně se jednalo o AN, u nichž se dal předpokládat komplikovanější výkon. Další limitací je pak (ostatně jako
v mnohých studiích) užití příliš hrubé škály při hodnocení klinického stavu pacienta; ideální by bylo neuropsychologické vyšetření v jasně definovaných časových intervalech (27). Jistou kompenzací tohoto nedostatku je hodnocení klinického stavu pacientů při ambulantních návštěvách relativně nezávislými neurochirurgy, kteří svým endovaskulárním kolegům nic neodpustí.
Rovněž předkládaný model porovnávající riziko endovaskulární léčby a přirozeného průběhu nutno interpretovat obezřetně. Jako každý model zjednodušuje na úkor spolehlivosti.
Možný zdroj chyb můžeme hledat již v porovnávaných populacích.
Na jedné straně srovnání stojí literární údaje, v nichž dominuje kritizovaná studie ISUIA (6, 31, 38, 39), a na straně druhé pak dosažená MM v tomto souboru pacientů. Ačkoliv po adjustaci s ohledem na věk a typ AN se rozdíl mezi oběma populacemi ukázal zanedbatelný, jisté vystříhání se chyby dokáže zaručit pouze randomizace. Bohužel ISUIA i přes své nedostatky zůstává dosud
nepřekonána a tudíž ji musíme brát jako zatím nejkvalitnější dostupnou studii a tedy základ pro naše výpočty.
Pouhé násobení ročního rizika určitým počtem let, a tak stanovení kumulativního rizika ruptury např. po deseti letech, nemusí odpovídat skutečnosti. Předpokládá totiž konstantní riziko ruptury.
Tento předpoklad nemusí odpovídat skutečnosti, jak naznačují některé práce (20). V případě, že AN naroste, posune tak pacienta do rizikovější skupiny a námi odhadované riziko bude podceněno.
Naopak, minimalizace rizikových faktorů pacienta po diagnóze UIA (kouření, hypertenze), povede k přecenění daného rizika. Při konstrukci modelu bylo dále předpokládáno riziko protekce před krvácením pouze 90%. Riziko krvácení z ošetřeného UIA není známo, pouze Lanternova metaanalýza hovoří o ročním riziku 0,9%, nicméně k žádné ruptuře nedošlo u AN menšího nežli 10 mm (18).
Na druhou stranu jsou popsána krvácení z dokonale vyřazeného AN (19, 34). Užitá hodnota je extrapolovaná ze známých dat prasklých AN (24, 25) a jistě se v budoucnu stane předmětem revize.
Při dosazování konkrétního pacienta do předkládaného grafu (Obrázek 3), by jeho kalendářní věk měl sloužit pouze jako jakési vodítko. Na první pohled je zřejmý rozdíl mezi dvěma hypotetickými padesátníky s identickým UIA, z nichž jeden se těší plnému zdraví, pravidelně sportuje a jeho největší neřestí je sobotní mariáš. Druhý je kuřák, trpí nadváhou, diabetem a ischemickou chorobou srdeční. Jejich očekávaná délka života bude diametrálně odlišná. Prvního pacienta musíme na ose x posunout doleva, druhého naopak doprava. Z tohoto důvodu také v grafech uvádíme
očekávanou délku života, nejen věk. Uvedené extrémní příklady dokládají, nakolik je důležité namísto kalendářního věku zohlednit věk biologický. Pro každodenní praxi toto rozlišení výborně odráží ASA klasifikace fyzického stavu pacienta (2). Zde je patrný jasný skok mezi třídou III a IV. Pacientům ve třídě IV, kteří jsou trvale ohroženi na životě svým systémovým onemocněním, nelze preventivní výkon v celkové anestezii vůbec doporučit. U kterých pacientů bychom tedy měli na základě nejlepších současných poznatků uplatnit aktivní přístup? Opět užijeme dva extrémní případy. U mladé 30 leté ženy po SAK z AN na a. cerebri media nalezneme ještě následné UIA na větvení a. basilaris velikosti 9 mm.
V tomto případě není sporu o nezbytnosti léčby. Opačným pólem budiž 80 letý muž, u kterého CTAg provedená pro transitorní
ischemickou ataku odhalí 5 mm velké incidentální UIA v oblasti a.
communicans anterior. Pokud navrhneme operační či endovaskulární léčbu, velmi pravděpodobně sám pacient nás vykáže do patřičných mezí. Mezi těmito extrémy můžeme užít vodítko zobrazené schematicky na Obrázku 6 na následující straně, kde se pokoušíme vytvořit nápomocné rozhodovací schéma již beroucí v potaz i fyzický stav pacienta podle ASA klasifikace.
V navrhovaném indikačním schématu se snažíme postupně zohlednit parametry UIA, které zvyšují riziko jeho ruptury. Při bližším pohledu zjistíme, že zleva doprava narůstá klinická nejistota a kontroverze.
V prvním kroku bereme v potaz zásadní zjištění studie ISUIA (1, 39) – vyšší riziko ruptury následného AN u pacienta s prodělaným SAK; u těchto pacientů by měl mít aktivní přístup absolutní prioritu. Další větev poté řeší starý problém všech
neurooborů – neurologický deficit na podkladě léčitelné anatomické léze. V další části diagramu se již dostáváme do kontroverznější oblasti. Lokalizace UIA ve VB povodí je zatížena vyšším rizikem ruptury (1, 39), v tomto případě bychom měli rovněž navrhnout léčbu. Avšak UIA v přední cirkulaci menší nežli 7 mm staví klinika před složitější rozhodnutí. Pokud AN vypadá „na prasknutí“, tedy není pravidelného tvaru, rozhodování ve prospěch léčby samo usnadní. Největší dilema představují poslední dvě rozdělení. Na základě našich výsledků (a jediné mortality) jsme zde úmyslně zvolili 50 let věku jako hranici, kdy je léčba ještě přínosná, ačkoliv naše výsledky v této skupině tuto hodnotu zhruba o pět let
podhodnocují. Jelikož se pohybujeme ve skupině zcela
asymptomatických pacientů s minimálním rizikem ruptury, kde každý výkon je čistě a jenom preventivní, riziko komplikací by mělo být minimalizováno. Oněch pět let věku si tedy můžeme představit jako jakýsi „bezpečnostní polštář“. Mladším pacientům řešení UIA doporučíme, u starších toto rozhodování můžeme po důkladném poučení nechat na nich samotných. Velkou roli zde dozajista bude hrát ovlivnění kvality života znalostí diagnózy.
Rozhodnutí lékaře o návrhu aktivní léčby bude na závěr záviset na fyzickém stavu konkrétního pacienta, proto je každá větev algoritmu zakončená rozdělením podle ASA klasifikace.
Navrhované schéma jistě nevystihuje všechny situace, před které
Obrázek 6. Indikační schéma pro léčbu UIA zohledňující anamnézu SAK, symptomatologii, lokalizaci, velikost a tvar AN. U pacientů nad 50 let věku bere v potaz psychologické omezení pramenící ze znalosti přítomnosti AN a u všech pacientů pak jejich anesteziologické riziko (vyjádřeno ASA).
může být lékař či pacient postaven, individuální posouzení každého nemocného zůstává pravidlem. Záměrně jsme též ve schématu neupřednostňovali jednu léčebnou modalitu před druhou. Toto rozhodnutí závisí na individuálních vlastnostech toho kterého UIA a pacienta, které musí být zohledněny v kvalitní mezioborové diskuzi.
Zde prezentovaný model porovnávající riziko léčby s přirozeným průběhem netřeba omezovat na endovaskulární léčbu UIA. Stejnou metodologii lze snadno přenést na léčbu chirurgickou.
Poctivé hodnocení vlastních komplikací a znalost dlouhodobého stavu pacienta zůstává podmínkou umožňující porovnání jedné či druhé léčebné modality s přirozeným průběhem.
Z pohledu pacienta bychom dilema rozebrané v této práci mohli shrnout následovně. Pokud se rozhodne podstoupit
endovaskulární či chirurgickou léčbu svého UIA, vystavuje se určitému riziku jejích komplikací směstnaného do krátkého perioperačního období. Při volbě konzervativního postupu pak přijímá sice nižší, ale přetrvající riziko ruptury AN se všemi možnými devastujícími následky po zbytek svého života. Potom hraje významnou roli psychologie a schopnost pacienta „sžít se“ se svým AN.
8. Závěry
1. Endovaskulární léčba UIA má vysokou technickou úspěšnost.
2. Rekanalizace UIA zůstává nadále její hlavní limitací – přibližně čtvrtina AN rekanalizuje během sledování a čtvrtinu z těchto je nutno znovu řešit.
3. Komplikace během opakovaných výkonů jsou vzácné.
4. Po endovaskulární léčbě UIA projevujícím se neurologickým deficitem lze velmi pravděpodobně očekávat jeho alespoň částečnou úpravu.
5. Endovaskulární léčba UIA je spjata s malým, ale nezanedbatelným rizikem trvalých následků.
6. Pro každé UIA existuje věk, kdy riziko výkonu převýší jeho eventuální přínos.
7. Stoupající riziko ruptury posouvá indikace aktivního přístupu do vyšších věkových skupin.
8. Míra komplikací endovaskulární léčby je natolik únosná, že každé UIA větší nežli 7 mm by mělo být řešeno. Výjimku tvoří velmi staří a polymorbidní pacienti.
9. Při náhodném nálezu UIA menšího nežli 7 mm v přední cirkulaci je aktivní řešení v pásmu relativní indikace.
10. Významnou úlohu hraje psychologická zátěž pacienta a touto ovlivněná kvalita života, která může vést k vyhledání aktivní léčby.
11. Aktivní přístup by měl být pravidlem u mladších pacientů a pacientů s prodělaným SAK.
12. Dlouhodobá ochrana před krvácením zůstává otázkou.
13. Navrhované indikační schéma může sloužit jako vodítko, kterému pacientovi doporučit aktivní řešení jeho UIA.
9. Literatura
1. Anonymous. Unruptured intracranial aneurysms--risk of rupture and risks of surgical intervention. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. N Engl J Med.1998;339:1725-1733.
2. ASA. (2009) ASA Physical Status Classification System.
http://www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm
3. Barker FG, 2nd, Amin-Hanjani S, Butler WE, et al. Age-dependent differences in short-term outcome after surgical or endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the United States, 1996-2000.
Neurosurgery.2004;54:18-28; discussion 28-30.
4. Barker FG, II, Amin-Hanjani S, Butler WE, Ogilvy CS, Carter BS. In- hospital Mortality and Morbidity after Surgical Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms in the United States, 1996-2000: The Effect of Hospital and Surgeon Volume. Neurosurgery.2003;52:995-1009.
5. Beneš III V, Mitchell P, Molyneux AJ, Renowden SA. Endovascular coiling in 131 patients with low complications justifies treating most unruptured intracranial aneurysms. Cent Eur Neurosurg.2010;71:1-7.
6. Clarke G, Mendelow AD, Mitchell P. Predicting the risk of rupture of intracranial aneurysms based on anatomical location. Acta Neurochir (Wien).2005;147:259-263; discussion 263.
7. Cowan JA, Ziewacz J, Dimick JB, Upchurch GR, Thompson BG. Use of endovascular coil embolization and surgical clip occlusion for cerebral artery aneurysms. Journal of Neurosurgery.2007;107:530-535.
8. Edner G, Almqvist H. The Stockholm 20-year follow-up of aneurysmal subarachnoid hemorrhage outcome. Neurosurgery.2007;60:1017-1023;
discussion 1023-1014.
9. Gallas S, Drouineau J, Gabrillargues J, et al. Feasibility, procedural morbidity and mortality, and long-term follow-up of endovascular treatment of 321 unruptured aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol.2008;29:63-68.
10. Guglielmi G, Vinuela F, Dion J, Duckwiler G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2: Preliminary clinical experience. J Neurosurg.1991;75:8-14.
11. Guglielmi G, Vinuela F, Sepetka I, Macellari V. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 1: Electrochemical basis, technique, and experimental results. J Neurosurg.1991;75:1-7.
12. Higashida RT, Lahue BJ, Torbey MT, Hopkins LN, Leip E, Hanley DF.
Treatment of unruptured intracranial aneurysms: a nationwide assessment of effectiveness. AJNR Am J Neuroradiol.2007;28:146-151.
13. Holmin S, Krings T, Ozanne A, et al. Intradural saccular aneurysms treated by Guglielmi detachable bare coils at a single institution between 1993 and 2005: clinical long-term follow-up for a total of 1810 patient-years in relation to morphological treatment results. Stroke.2008;39:2288-2297.
14. Huang J, van Gelder JM. The probability of sudden death from rupture of intracranial aneurysms: a meta-analysis. Neurosurgery.2002;51:1101- 1105; discussion 1105-1107.
15. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage: a practical scale. Lancet.1975;1:480-484.
16. Kassell NF, Torner JC, Haley EC, Jr., Jane JA, Adams HP, Kongable GL. The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 1: Overall management results. J Neurosurg.1990;73:18-36.
17. Langham J, Reeves BC, Lindsay KW, et al. Variation in outcome after subarachnoid hemorrhage: a study of neurosurgical units in UK and Ireland.
Stroke.2009;40:111-118.
18. Lanterna LA, Tredici G, Dimitrov BD, Biroli F. Treatment of unruptured cerebral aneurysms by embolization with guglielmi detachable coils: case- fatality, morbidity, and effectiveness in preventing bleeding--a systematic review of the literature. Neurosurgery.2004;55:767-775; discussion 775-768.
19. Mawad M. Subarachnoid hemorrhage due to late recurrence of a previously unruptured aneurysm after complete endovascular occlusion.
AJNR Am J Neuroradiol.1998;19:1810-1811.
20. Mitchell P, Jakubowski J. Estimate of the maximum time interval between formation of cerebral aneurysm and rupture. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2000;69:760-767.
21. Mitchell P, Jakubowski J. Risk analysis of treatment of unruptured aneurysms. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2000;68:577-580.
22. Mitchell P, Kerr RSC, Mendelow AD, Molyneux AJ. Could late rebleeding overturn the superiority of cranial aneurysm coil embolization over clip ligation seen in the International Subarachnoid Aneurysm Trial? J Neurosurg.2008;108:437-442.
23. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet.2002;360:1267-1274.
24. Molyneux AJ, Kerr RS, Birks J, et al. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): long-term follow-up. Lancet Neurol.2009;8:427-433.
25. Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet.2005;366:809-817.
26. Morita A, Fujiwara S, Hashi K, Ohtsu H, Kirino T. Risk of rupture associated with intact cerebral aneurysms in the Japanese population: a systematic review of the literature from Japan. J Neurosurg.2005;102:601- 606.
27. Preiss M, Koblihova J, Netuka D, Klose J, Charvat F, Benes V. Ruptured cerebral aneurysm patients treated by clipping or coiling: comparison of long-term neuropsychological and personality outcomes. Zentralbl Neurochir.2007;68:169-175.
28. Quadros RS, Gallas S, Noudel R, Rousseaux P, Pierot L. Endovascular treatment of middle cerebral artery aneurysms as first option: a single center experience of 92 aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol.2007;28:1567-1572.
29. Renowden SA, Benes V, Bradley M, Molyneux AJ. Detachable coil embolisation of ruptured intracranial aneurysms: a single center study, a decade experience. Clin Neurol Neurosurg.2009;111:179-188.
30. Renowden SA, Koumellis P, Benes V, Mukonoweshuro W, Molyneux AJ, McConachie NS. Retreatment of previously embolized cerebral aneurysms: the risk of further coil embolization does not negate the advantage of the initial embolization. AJNR Am J
Neuroradiol.2008;29:1401-1404.
31. Rinkel GJ, Djibuti M, Algra A, van Gijn J. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke.1998;29:251- 256.
32. Ronkainen A, Niskanen M, Rinne J, Koivisto T, Hernesniemi J, Vapalahti M. Evidence for excess long-term mortality after treated subarachnoid hemorrhage. Stroke.2001;32:2850-2853.
33. Roy D, Milot G, Raymond J. Endovascular treatment of unruptured aneurysms. Stroke.2001;32:1998-2004.
34. Terada T, Tsuura M, Matsumoto H, et al. Endovascular treatment of unruptured cerebral aneurysms. Acta Neurochir Suppl.2005;94:87-91.
35. Towgood K, Ogden JA, Mee E. Psychosocial effects of harboring an untreated unruptured intracranial aneurysm. Neurosurgery.2005;57:858-856;
discussion 858-856.
36. van Rooij WJ, Sluzewski M. Procedural morbidity and mortality of elective coil treatment of unruptured intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol.2006;27:1678-1680.
37. Vindlacheruvu RR, Mendelow AD, Mitchell P. Risk-benefit analysis of the treatment of unruptured intracranial aneurysms. J Neurol Neurosurg Psychiatry.2005;76:234-239.
38. Wermer MJ, van der Schaaf IC, Algra A, Rinkel GJ. Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics: an updated meta-analysis. Stroke.2007;38:1404-1410.
39. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J, 3rd, et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet.2003;362:103-110.
10. Seznam publikací autora
10.1. Publikace s impact factorem, které jsou podkladem dizertace
Beneš V. III, Mitchel P., Molyneux A.J., Renowden S.A.
Endovascular coiling in 131 patients with low complications justifies treating most unruptured intracranial aneurysms. Cen Eur Neurosurg
2010;71:1-7. IF 2009: 0,634
Renowden S.A., Beneš V.III, Bradley M., Molyneux A.J. Detachable coil embolisation of ruptured intracranial aneurysms: a single center study, a decade experience. Clin Neurol Neurosurg 2009;111:179-
188. IF2009: 1,303
Renowden S.A., Koumellis P., Beneš V.III, Mukonoweshuro W., Molyneux A.J., McConachie N.S. Retreatment of previously embolized cerebral aneurysms: The risk of further retreatment does not negate the advantage of the initial embolization. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29:1401-1404. IF 2008: 2,745 10.2. Publikace s impact factorem bez vztahu k tématu dizertace Beneš V. III, Bradáč O., Ostrý S., Buchvald P., Kramář F., Kaiser M., Suchomel P., Beneš V. jr. Intramedulární astrocytom: Soubor 15 pacientů a přehled literatury. Cesk Slov Neurol N 2010;73:169-177.
IF 2009: 0,246
Suchomel P., Jurák L., Beneš V.III, Brabec R., Bradáč O., Elgawhary S. Clinical results and development of heterotopic ossification (HO) in total cervical disc replacement during a four- year follow-up. Eur Spine J 2010;19:307-315. IF 2009: 1,956 Beneš V.III, Barsa P., Beneš V. jr, Suchomel P. Prognostic factors in intramedullary astrocytomas: A literature review. Eur Spine J
2009;18:1397-1422. IF 2009: 1,956
Barsa P., Beneš V.III, Suchomel P. Osteochondrom bederní páteře diagnostikovaný u 85-ti letého pacienta. Acta Chir Orthop Traumatol
Cech 2009;76:424-427. IF 2009: 1,628
Beneš V.III, Barsa P., Mikuláštík J., Suchomel P. Exophytic intramedullary mature teratoma of the conus medullaris: Case report and review of the literature. Cen Eur Neurosurg 2009;70:154-160.
IF 2009: 0,634 Beneš V.III, Kramář F., Hrabal P., Kaiser M., Buchvald P. Maligní tumor z pochvy periferního nervu: dvě kazuistiky a přehled
literatury. Cesk Slov Neurol N 2009;72:163-167. IF 2009: 0,246 Špatenková V., Kazda A., Barsa P., Beneš V.III, Škrabálek P., Králová D., Suchomel P. Diagnostika hyponatremií
v neurointenzivní péči: úloha renálních funkčních parametrů. Cesk Slov Neurol N 2008;71:156-162. IF 2008: 0,319 Špatenková V., Beneš V.III, Kazda A., Králová D., Suchomel P.
Efekt nízké dávky manitolu na sérovou osmolalitu. Cesk Slov Neurol
N 2008;71:61-65. IF 2008: 0,319
Beneš V.III, Barsa P., Plný R., Suchomel P. Anterior sacral
meningocele misdiagnosed for an ovarian cyst. Eur J Obstet Gynecol
2008;138:249-250. IF 2008: 1,565
Beneš V.III, Buchvald P., Kaiser M., Mikuláštík J., Suchomel P.
Centrální neurocytom: kazuistika a přehled literatury. Cesk Slov Neurol N 2007;70:697-701. IF 2007: 0.037
Netuka D., Benes V., Mandys V., Hlasenska J., Burkert J., Benes V.jr. Accuracy of angiography and Doppler ultrasonography in the detection of carotid stenosis: a histopathological study of 123 cases.
Acta Neurochir (Wien) 2006;148:511–520. IF 2006: 1,212 Benes V., Netuka D., Mandys V., Vrabec M., Mohapl M., Benes V.jr., Kramar F. Comparison between degree of carotid stenosis observed at angiography and in histological examination.
Acta Neurochir (Wien) 2004;146:671-677. IF 2004: 1,080 Seeman P., Mazanec R., Horáček O., Svobodová V., Ridzoň P., Beneš V. III, Malíková M., Sixtová K., Šišková D., Špaček J., Rautenstrauss B. Divergentní fenotypy choroby Charcot-Marie- Tooth: demyelinizační s infantilním začátkem a axonální s pozdním začátkem a zpomalenou fotoreakcí následkem různých mutací myelin protein zero (MPZ, P0) genu. Cesk Slov Neurol N
2004;67:321–329. IF 2004: 0,037
Huehne K., Benes V.jr., Thiel C., Kraus C., Kress W., Hoeltzenbein M., Ploner C.J., Kotzian J., Reis A., Rott H.D., Rautenstrauss B.W.
Novel mutations in the Charcot-Marie-Tooth disease genes PMP 22, MPZ, and GJB1. Hum Mutat 2003;21:100. IF 2003: 6,328 Seeman P., Cíbocová R., Beneš V.jr., Loefgren A. Kongenitální hypomyelinizace v souvislosti s de-novo mutací v genu pro periferní myelin protein 22 – první prokázaný případ v České republice a přehled literatury. Cesk Slov Neurol N 2002;65:206-212.
IF 2002:0,052 Seeman P., Paděrová K., Beneš V., Sistermans E. A severe form of Pelizaeus Melzbacher disease in a Czech boy caused by a novel mutation (725 C – A, Ala242Glu) at the „jimpymsd codon“ in the PLP gene. Int J Mol Med 2002;9:125-129. IF 2002: 2,063
