1
OBSAH
PODĚKOVÁNÍ...3
1 ÚVOD...4
2 SEZNÁMENÍ S ŘEŠENÝM ÚKOLEM ...5
2.1 PORUCHY ČELISTNÍHO KLOUBU...5
2.1.1 Anatomie a funkce temporomandibulárního kloubu ...5
2.1.2 Definice a klinický obraz poruch čelistního kloubu ...6
2.1.3 Etiologie poruch TMP...8
2.1.4 Epidemiologie TMK...9
2.1.5 Klasifikace TMP ...9
2.1.6 Diagnostika poruch čelistního kloubu ...11
2.1.7 Léčba poruch temporomandibulárního kloubu ...12
2.2 DIAGNOSTIKA TMP- INFRAČERVENÁ TERMOGRAFIE...15
2.2.1 Fyzikální principy infračervené termografie ...15
2.2.2 Vytvoření termografického obrazu...16
2.2.3 Využití infračervené termografie v medicíně...17
2.2.4 Normální teplotní obraz tváře ...17
2.2.5 Abnormální teplotní obraz obličeje ...18
2.2.6 Faktory mající vliv na výsledek termografického vyšetření ...18
2.2.7 Termografické artefakty ...19
2.2.8 Zásady termografického vyšetření...19
2.3 LÉČBA TMP- NEINVAZIVNÍ LASEROTERAPIE...21
2.3.1 Fyzikální charakteristika laseru...21
2.3.2 Přístrojová technika ...22
2.3.3 Proces interakce záření a kůže ...22
2.3.4 Biologický účinek laseru...22
2.3.5 Kontraindikace neinvazivní laseroterapie ...24
3 CÍLE ...25
4 METODIKA ...26
4.1 ETIOLOGIE A EPIDEMIOLOGIE TMP...26
4.1.1 Popis skupin pacientů a dobrovolníků...26
4.1.2 Sběr dat – anamnestický dotazník...26
4.1.3 Program k vyhodnocení anamnestických dat ...28
4.1.4 Statistická analýza ...29
4.2 DIAGNOSTIKA TMP POMOCÍ INFRAČERVENÉ TERMOGRAFIE...30
4.2.1 Studijní skupina...30
4.2.2 Technické vybavení ...30
4.2.3 Postup termografického vyšetření ...31
4.2.4 Vyhodnocení termogramů - program ThermoAnalyzer ...33
4.2.5 Postup při vyhodnocování termografických dat ...35
4.2.6 Statistická analýza ...37
4.3 LÉČBA BOLESTI TMP NEINVAZIVNÍ LASEROTERAPIÍ:PLACEBEMKONTROLOVANÁ STUDIE39 4.3.1 Studijní skupina...39
4.3.2 Léčebný plán...41
4.3.3 Technické vybavení ...41
4.3.4 Místa aplikace ...42
4.3.5 Hodnocení výsledku léčby ...43
4.3.6 Statistická analýza ...43
5 VÝSLEDKY...44
5.1 ETIOLOGIE A EPIDEMIOLOGIE TMP...44
5.1.1 Vytvoření programu k vyhodnocení anamnestických dat ...44
5.1.2 Rozložení příznaků TMP ve skupině pacientů a dobrovolníků...47
5.1.3 Zastoupení predispozičních faktorů...47
5.1.4 Hodnocení vztahu predispozičních faktorů k TMP ...49
5.1.5 Rozdělení pacientů s TMP podle pohlaví a věku ...50
5.1.6 Charakteristika pacientů podle nejčastější příčiny vyhledání lékařské péče...50
5.1.7 Rozdělení pacientů podle charakteru bolesti...51
5.1.8 Rozdělení pacientů podle klinické diagnózy ...53
5.1.9 Korelace mezi příznaky TMP a anamnestickými údaji ...53
5.1.10Výskyt příznaků TMP u pacientů rozdělených podle pohlaví ...53
5.1.11Zastoupení faktorů majících vliv na subjektivní vnímání obtíží spojených s TMP u mužů a žen ...54
5.1.12Vliv věku na výskyt příznaků TMP ...58
5.2 DIAGNOSTIKA TMP POMOCÍ INFRAČERVENÉ TERMOGRAFIE...60
5.2.1 Porovnání termogramů referenční skupiny a dobrovolníků s nebolestivými příznaky poruchy čelistního kloubu...60
5.2.2 Porovnání termogramů skupiny asymptomatických dobrovolníků a pacientů s bolestivou poruchou TMK ...60
5.2.3 Porovnání termogramů dobrovolníků (refereční skupina a jedinci s bezbolestnými příznaky TMP) a pacientů s bolestí způsobenou TMP ...62
5.2.4 Termografické rozlišení jednotlivých podskupin TMP ...62
5.3 LÉČBA BOLESTI TMP NEINVAZIVNÍ LASEROTERAPIÍ:PLACEBEMKONTROLOVANÁ STUDIE63 5.3.1 Celkový léčebný efekt ve sledovaných skupinách...63
5.3.2 Výsledky léčby v terapeutických skupinách...64
5.3.3 Hodnocení aplikace terapeutických hustot energie jako léčebné metody druhé volby...64
5.3.4 Hodnocení laseroterapie podle podskupinách TMP...64
5.3.5 Hodnocení laseroterapie v závislosti na době trvání TMP ...65
5.3.6 Hodnocení metodiky léčby TMP neinvazivní laseroterapii ...66
6 DISKUZE ...67
7 ZÁVĚR ...78
8 SUMMARY...80
9 LITERÁRNÍ ODKAZY...82
10 PŘÍLOHY ...92
10.1 SEZNAMY...92
10.2 DOTAZNÍKY...96
10.3 TERMOGRAFICKÝ INFORMAČNÍ LETÁK...103
10.4 PŘEHLED STATISTICKY VÝZNAMNĚ TEPLOTNĚ ODLIŠNÝCH OBLASTÍ A JEJICH INTERVALŮ SPOLEHLIVOSTI...104
3
Pod ě kování
Touto cestou bych velice ráda poděkovala:
prof. MUDr. Leoši Navrátilovi, CSc., Ing. Jiřímu Svobodovi, Ing. Ladislavovi Zvolánkovi a RNDr. Janu Klaschkovi, Ph.D za konzultace při sestavování metodiky provedených studií a zpracování získaných dat;
doc. Ing. Miloši Drdáckému, DrSc. a RNDr. Jitce Hořejšové za půjčení infračervené kamery a polovodičového laseru;
Ing. Janu Vyčichlovi a Ing. Janu Taxovi za vytvoření databáze MediDot 03 a programu ThermoAnalyzer;
svým rodičům za sílu a trpělivost, kterou jsem od nich dostávala po celou dobu svého studia.
1 Úvod
Temporomandibulární poruchy (TMP) jsou nejčastější příčinou bolesti v obličeji, která není zubního původu. Dalšími charakteristickými obtížemi spojenými s TMP jsou palpační citlivost žvýkacích svalů, zvukové fenomény a omezené nebo asymetrické otevírání úst.
Epidemiologické studie prováděné na velkých souborech zjistily, že vysoký stupeň bolesti způsobené TMP a závažné omezení funkce dolní čelisti udává 5 % – 13 % jedinců v běžné populaci.
TMP jsou multifaktoriálním onemocněním, ve kterém hraje důležitou roli překročení individuální adaptační schopnosti čelistního kloubu na akutní nebo chronické přetížení a psychologický profil pacienta.
O komplikovanosti TMP svědčí skutečnost, že od doby popsání její symptomatologie v roce 1934 nebyla dosud jednoznačně stanovena příčina onemocnění, jeho patogeneze, jednotná klasifikace TMP ani univerzální léčebný postup. Složitost diagnostiky a léčby TMP je způsobena i skutečností, že společným znakem TMP není stejný etiologický faktor, či průběh onemocnění, ale pouze podobný klinický nález.
Obtížné stanovení příčin TMP, nemožnost objektivního hodnocení výsledků léčby bolesti způsobené TMP a většinou mírným průběhem tohoto onemocnění jsou pravděpodobně hlavními důvody, že otázka diagnostiky a léčby TMP zůstává na okraji zájmu domácí odborné veřejnosti.
Prezentovaná práce si stanovila následující cíle:
vytvořit metodiku epidemiologické studie, která by umožňovala srovnání našich výsledků se závěry prací prováděných na zahraničních pracovištích;
sledovat rozložení predispozičních faktorů a příznaků TMP v běžné populaci a u pacientů poradny pro poruchy čelistního kloubu;
klinicky ověřit možnosti infračervené termografie jako alternativní zobrazovací metody v diagnostice funkčních poruch čelistního kloubu;
vytvořit metodiku léčby bolestivých stavů způsobených TMP neinvazivní laseroterapií a zhodnotit terapeutický účinek navrženého léčebného postupu.
Cíle práce byly zvoleny tak, aby jejich výsledky měly využití v běžné klinické praxi a mohly přispět ke zlepšení současných léčebných a diagnostických postupů TMP.
Za timto účelem byly provedeny tři studie, které jsou popsány v textu doktorské práce.
5
2 Seznámení s ř ešeným úkolem
2.1 Poruchy č elistního kloubu
2.1.1 Anatomie a funkce temporomandibulárního kloubu
Temporomandibulární kloub (TMK) je jedním z nejsložitějších kloubů v lidském těle.
Zajišťuje dynamické spojení mezi bazí lební a dolní čelisti. Tento kloub je jedinečný tím, že se na jedné kosti nacházejí dva stejné klouby. Jakákoliv funkční odchylka jednoho TMK bezpodmínečně ovlivňuje kloub druhý [7,36,75,152].
Kloubní plochy TMK tvoří hlavice dolní čelisti (caput mandibule) a kloubní jamka na spánkové kosti (fossa mandibularis), která je vpředu doplněna výběžkem šupiny spánkové (tuberculum articulare), tvořícím přirozenou zarážku omezující translační pohyb hlavice mandibuly při otevírání úst. Kloubní plochy jamky i hlavice mandibuly jsou potaženy vazivovou chrupavkou [36,75,152].
Uvnitř kloubu je vložen kloubní disk (discus articularis). Kloubní disk je tvořen vazivovou chrupavkou, která není inervována ani vaskularizována a je pevně připojena ke kloubnímu pouzdru. Přes kloubní pouzdro se do disku upíná část šlachy m. pterygoideus lateralis, jehož kontrakce posouvá kloubní disk anteromediálně. Distálně je kloubní disk upevněn do bilaminární zóny, kterou tvoří bohatě vaskularizovaná a inervovaná pojivová tkáň (Zenkerův retroartikulární plastický polštář). Retroartikulárním polštářem se vyplňuje prostor, který vznikne v zadní části kloubu posunutím hlavice dolní čelisti dopředu během otevírání úst. Elastická vlákna v retrodiskální tkáni omezují pohyblivost kloubního disku směrem vpřed a podílí se na pohybu kloubního disku vzad při zavírání úst [36,75,152].
U zdravého dospělého člověka má kloubní disk v sagitální rovině bikonkávní tvar se zadním zesílením, střední tenkou částí a předním zesílením. Šířka předního a zadního zesílení závisí na strmosti tuberculum articulare. Spodní povrch kloubního disku odpovídá tvaru hlavice mandibuly a umožňuje vzájemný kontakt hlavice mandibuly a disku během všech pohybů dolní čelisti. Při zavřených ústech se zadní zesílení kloubního disku nachází nad hlavicí mandibuly v pozici 12 podle hodinových ručiček [75,84]. Stav, kdy se disk nenachází v popsaném postavení, nazýváme dislokací kloubního disku [21,35,39,68,75,84].
Nejčastěji se jedná o dislokaci disku směrem dopředu. U této dislokace je zadní okraj disku před kondylem mandibuly, který neartikuluje s kloubním diskem, ale naléhá na retroartikulární tkáň. Stlačení inervované retroartikulární tkáně hlavičkou mandibuly je doprovázeno bolestí [75,152].
Kloubní disk rozděluje kloub na část disko-temporální a disko-kondylární, vyrovnává nepravidelnosti kloubních ploch, optimalizuje rozložení žvýkací síly a stabilizuje postavení mandibulárního kondylu v kloubní jamce [75,152].
TMK je jedním z nejvíce namáhaných kloubů lidského těla [36]. Pohyby v čelistním kloubu umožňují příjem potravy, žvýkaní, polykání a řeč.
TMK je kloubem rotačně–translačním. První fáze otevírání úst probíhá v disko–
kondylární části TMK. Hlavice mandibuly rotuje v konkávní části kloubního disku kolem horizontální osy a potom klouže po disku dopředu a dolů. Při pokračující depresi dolní čelisti se posunuje kloubní disk s hlavicí mandibuly jako jeden funkční celek v kloubní jamce až k tuberculum articulare. Druhá fáze otevírání úst, při které dochází k translačnímu pohybu hlavice a kloubního disku, se odehrává v disko-temporální části TMK. Při zavírání úst se nejprve tahem elastických vláken v retroartikulární tkáni vrací disk a následně hlavice mandibuly [36,75,152].
Pohyby dolní čelisti zajišťuje činnost žvýkacích a suprahyoidních svalů [7,36,119,152].
2.1.2 Definice a klinický obraz poruch č elistního kloubu
Temporomandibulární poruchy (TMP) jsou souhrnným pojmenováním klinických obtíží, které se vztahují buď k žvýkacímu svalstvu nebo k temporomandibulárním kloubům a souvisejícím strukturám, anebo k oběma, tj. ke svalstvu i ke kloubům a souvisejícím strukturám [35,75,152].
Pro TMP je charakteristická bolest v oblasti čelistního kloubu, palpační citlivost žvýkacích svalů, zvukové fenomény a omezené nebo asymetrické otevírání úst. U některých pacientů bývá s TMP spojen tinitus, závratě, zhoršení sluchu, častá bolestivost hlavy, porucha okluze a hypertrofie žvýkacích svalů [7,21,35,75,119,152].
Jak z úvodní definice TMP vyplývá, všechny základní příznaky TMP (bolest, zvukové fenomény, omezení funkce dolní čelisti) mohou být způsobeny poruchou žvýkacích svalů, dislokací kloubního disku nebo degenerativními změnami na kostech tvořících TMK [35].
Bolest
Nejčastějším příznakem TMP je bolest. Jako hlavní příčinu vyhledání odborného lékařského ošetření TMP uvádí bolest u 70 % pacientů Gelb a Bernstein [51], u 73 % Suvien a kol. [90] , u 88 % Gray a kol. [64], u 91 % Brunner a Jureček [18] a u 92 % Bush a Harkins [19].
Bolest bývá lokalizována v pretrageální oblasti. Často vyzařuje do úhlu dolní čelisti, spánku, tváře, pod oko a do krku. Pro blízký vztah TMK a vnějšího zvukovodu bývají někteří pacienti přesvědčeni, že bolest vychází z ucha [7,152].
Určit původ bolesti je mnohdy obtížné. Příčinou bolesti může být více etiologických faktorů. Vyzařující bolest bývá častěji spojena se svalovou než kloubní poruchou [7]. Svalová bolest se rozvíjí na podkladě ischemie způsobené zvýšeným svalovým tonusem žvýkacích svalů, který vede ke stlačení cév a zakončení periferních nervů [85,129].
Hlavními příčinami zvýšeného svalového napětí a tím i svalové bolesti je přetěžování svalových skupin pi parafunkcích, pi pekonávání artikula ních pekážek, pi nesprávném
7
Významný podíl na vzniku svalové bolesti se přičítá také emočním a psychogenním vlivům, které vyvolávají svalovou hyperaktivitu [152].
Svalovou bolest zjišťujeme palpací žvýkacích svalů. Může se ale objevovat i spontánně a zpravidla se stupňuje při pohybech dolní čelisti [7,21,35,119,152].
Přestože kloubní bolest je nejčastěji lokalizována v oblasti před tragem, může také vyzařovat do ucha, pod oko, pod dolní čelist nebo být nepřesně ohraničená a z tohoto důvodu pacientem chybně lokalizována do oblasti žvýkacích svalů [7,35].
Bolest kloubního původu je spojena s palpační citlivostí TMK, která je podmíněná zánětem kloubního pouzdra nebo bohatě inervované retrodiskální tkáně [7,35].
Při zánětlivých poruchách TMK se setkáváme s bolestí postiženého kloubu v klidu, která se stupňuje při pohybech dolní čelistí.
Zánětlivé změny v TMK mohou být způsobeny dislokací kloubního disku, subluxací či luxací TMK, traumatem nebo systematickým onemocněním.
Omezení pohyblivosti dolní čelisti
Druhým příznakem z trias charakterizující TMP je snížení pohyblivosti dolní čelisti.
Omezení otevírání úst udává Suvinen a kol. u 41 % finských u 58 % australských pacientů [135]. Agelberg a Helkimo [2] diagnostikovali snížení mobility dolní čelisti u 21 % mužů a 36 % žen s TMP. Brunner a Jureček [18] zjistili v souboru 365 pacientů s TMP redukci pohyblivosti dolní čelisti u 55 % jedinců.
Omezené otevírání úst bývá způsobeno bolestivým spasmem žvýkacích svalů, zánětem nebo mechanickou překážkou v TMK [7,21,35,152]. Nejčastější intraartikulární překážkou bránící pohybu hlavičky mandibuly je dislokace kloubního disku. Dislokace kloubního disku dělíme na dislokaci disku s repozicí a dislokaci disku bez repozice [21,35,68,75,119,152].
U dislokace disku s repozicí je kloubní disk uložen před kondylem mandibuly pouze při zavřených ústech. Během otevírání úst se kondylus mandibuly dostává pod zadní okraj kloubního disku do fyziologického postavení a netvoří překážku při translačním pohybu hlavičky dolní čelisti, která by omezovala rozsah pohyblivosti dolní čelisti. Při zavírání úst sklouzává kondylus opět za kloubní disk [21,35,68,75,84,119,152]. Přeskočení zadního okraje disku je spojeno se zvukovým fenoménem.
Stav, při kterém morfologické změny intrarartikulárních tkáních znemožňují návrat disku do fyziologického postavení pod kondylus mandibuly, se označuje jako dislokace disku bez repozice. Trvalá dislokace kloubního disku se klinicky projeví omezením pohyblivosti dolní čelisti a současným vymizením zvukových fenoménů [21,35,75,84].
Zvukové fenomény
Zvukové fenomény (cvakání, lupání v čelistním kloubu během otevírání a zavírání úst) jsou posledním z hlavních příznaků TMP, které se vyskytují u 33 % - 70 % pacientů s TMP [152].
Kromě dislokace kloubního disku mohou být zvukové fenomény vyvolány dysbalancí žvýkacích svalů, lokálním zesílením měkkých tkání kryjících zadní svah tuberkulum artikulare, nerovností kloubních povrchů při degenerativních onemocnění TMK nebo přeskočením hlavice mandibuly přes tuberkulum artikulare při hypermobilitě TMK [7,21,75,152].
Lupání v čelistním kloubu je nejčastějším příznakem, se kterým se setkáváme v běžné populaci. Goldstein [54] uvádí přítomnost zvukových fenoménů, které nejsou spojené s bolestí nebo omezením funkce dolní čelisti u 33 % zdravé populace. Progrese bezbolestného lupání v dislokaci disku bez repozice se vyskytuje zřídka. Carlsson [22] uvádí, že pouze u 7 % pacientů s bezbolestnými zvukovými fenomény došlo během jednoho roku až 7,5 let ke vzniku bolesti nebo omezení pohyblivosti dolní čelisti způsobené dislokací kloubního disku.
Ostatní příznaky spojené s TMP
Onemocnění čelistního kloubu může být provázeno vestibulo-kochleárními symptomy (šumění a bolest v uchu, tinitus, vertigo, poruchy sluchu), které často přivádějí pacienta s TMP nejprve na ORL [152].
Nepříliš častým příznakem při TMP může být bolest kolem očí, hrdla, jazyka nebo při polykání. Etiologie těchto příznaků a jejich spojitost s TMP není zcela jasná [152].
2.1.3 Etiologie poruch TMP
Příznaky TMP byly poprvé popsány otolaryngologem Costenem, který se domníval, že hlavním etiologickým faktorem TMP je snížení výšky skusu [97].
V současné době není porucha okluze považována za primární příčinu TMP, ale za faktor, který zhoršuje průběh již vzniklého onemocnění [21,22,152]. Vzhledem k adaptační schopnosti TMK dochází ke vzniku TMP pouze u 10 % – 20 % pacientů, u kterých byla zjištěna porucha okluze [54]. Přestože Dulcic a kol. [33] popsali změny na tkáních tvořících čelistní kloub u 47 % dobrovolníků, kterým chyběla opěrná zóna, byla přítomnost příznaků TMP zjištěna pouze u 16 % vyšetřených jedinců.
Na základě dlouhodobých epidemiologických studií, jsou TMP považovány za multifaktoriální onemocnění, ve kterém hraje důležitou roli překročení individuální
9 2.1.4 Epidemiologie TMK
Z výzkumů prováděných na velkých souborech vyplývá, že u 75 % dospělých obyvatel byl zjištěn některý z klinických příznaků TMP (snížená pohyblivosti dolní čelisti, přítomnost zvukových fenoménů nebo palpační citlivost žvýkacích svalů) [64,152]. Bolest a závažné poškození funkce dolní čelisti udává 5 % - 13 % jedinců běžné populace [22,64].
Přes rozšířenost příznaků TMP vyhledá odborné lékařské ošetření z důvodů TMP 2 % až 7 % obyvatel [22,64].
Většinu pacientů ve specializovaných poradnách tvoří ženy. Poměr léčených žen k léčeným mužům se pohybuje v rozmezí 3 - 7 : 1 [152]. Kotráň a kol. [87] uvádí poměr žen a mužů 3:1, Brunner a Jureček [18] 3,6 : 1, De Leeuw a kol. [31] 4:1. Zvýšení frekvence a závažnosti obtíží spojených s TMP začíná kolem 20 roku života [22,152] a svého maxima dosahuje ve věkovém rozmezí 35 až 45 let [18,19,21,22,87,135,152].
2.1.5 Klasifikace TMP
Od roku 1934, kdy byly TMP poprvé popsány, byla vytvořena řada schémat klasifikujících TMP. Rozřazovacím kritériem může být přítomnost některého z klinických znaků TMP, předpokládaná etiologie TMP nebo výsledek klinického vyšetření [35].
K zařazení pacientů do jednotlivých diagnostických skupin se v současné době nejvíce používájí klasifikace podle Americké akademie pro orofaciální bolest (AAOP) a Výzkumná a diagnostická kritéria pro poruchy čelistního kloubu (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular joint disorders – RDC/TMD) [90,152].
AAOP dělí TMP na onemocnění svalového a kloubního původu. Tato klasifikace je založena na přítomnosti jednotlivých znaků a příznaků spojených s TMP a obsahuje všechny podskupiny TMP. Vzhledem ke své podrobnosti je dělení podle AAOP vhodnější pro klinickou praxi než RDC/TMP.
RDC/TMD definují nejčastější onemocnění TMK (Tab 1), které dělí do tří podskupin:
bolest žvýkacích svalů; dislokace kloubního disku;
artralgii, osteoartritis a osteoartrózu.
Do RDC/TMD nejsou zahrnuty málo časté diagnostické podskupiny TMP, onemocnění známé etiologie (revmatoidní, infekční a onkologická onemocnění, poúrazové stavy) [35].
Vzhledem k tomu, že RDC/TMD byla sestavena k popisu klinických studií zabývajících se TMP, je součástí této klasifikace podrobný popis standardního postupu při sběru anamnestických údajů a vyšetřování pacientů s TMP.
Anamnestický dotazník sestavený autory RDC/TMD obsahuje otázky zjišťující demografické údaje o pacientovi (věk, pohlaví, bydliště, vzdělaní, zaměstnání), predispoziční
faktory TMP (úraz, parafunkce, celkový zdravotní stav) a přítomnost obtíží spojených s TMP.
Pro jednoznačné vyhodnocení dotazníku je možné na otázky odpovědět pouze ano či ne.
Klinické vyšetření zjišťuje přítomnost a závažnost znaků TMP. RDC přesně popisují postup vyšetření pohyblivosti dolní čelisti, přítomnosti zvukových fenoménů a definují místa palpace TMK a žvýkacích svalů. Klinickému nálezu je podle daných pravidel přiřazena diagnóza.
Jednotné postupy doporučené RDC při shromažďování dat a přesně definované podskupiny TMP zvyšují výpovědní hodnotu výsledků studií z různých na sobě nezávislých pracovišť, umožňují porovnávat výsledky jednotlivých terapeutických postupů a usnadňují komunikaci mezi lékaři zabývající se problematikou TMP [35]
Tab. 1 Diagnostické skupiny podle RDC/TMD
diagnostická skupina klinický nález
MFS
bez omezení otevírání úst
bolest v klidu nebo při pohybech dolní čelisti v oblasti spánku, tváře, před uchem a v uchu;
bolest je spojená se třemi a více palpačně citlivými místy v průběhu žvýkacích svalů a alespoň jedno palpačně citlivé místo odpovídá místu pacientem popisované bolesti bolest žvýkacích
svalů (MFS)
MFS
s omezeným otevíráním úst
MFS s rozsahem otevírání úst bez bolesti menším než 40 mm; při otevírání úst přes bolest lze zvětšit rozsah pohyblivosti dolní čelisti alespoň o 5 mm
dislokace disku s repozicí
kloubní disk je dislokován ze své správné polohy, ale během otevírání úst dochází k jeho repozici, která je většinou provázena zvukovým fenoménem (cvaknutím nebo lupnutím) v TMK
pokud je dislokace disku spojená s bolestí v kloubu, musí být také diagnostikována artralgie nebo osteoartritis
dislokace kloubního disku
dislokace disku bez repozice
kloubní disk je dislokován ze své správné polohy a během otevírání úst nedochází k jeho repozici a tak působí jako překážka, která omezuje pohyb dolní čelisti
artralgie citlivost až bolest při laterální a posteriorní palpaci TMK
artralgie je označením stavu popisující bolest v TMK ať již jde o bolest způsobenou přetížením žvýkacích svalů, dislokací kloubního disku nebo nejasné etiologie
osteoartritis zánětlivý proces uvnitř TMK artralgie
osteoartritis osteoartrosis
11
2.1.6 Diagnostika poruch č elistního kloubu
TMP jsou souhrnným označením pro skupinu různých onemocnění, které přes stejnou klinickou symptomatologii mohou mít jiný původ. Přesto je k diagnostice příčiny TMP u většiny pacientů dostačující podrobná anamnéza a vyšetření [35,54].
Anamnéza
Cílem anamnézy je zjistit hlavní obtíže pacienta, okolnosti jejich vzniku, místo, charakter, intenzitu a frekvenci bolesti a faktory, které obtíže zhoršují nebo zlepšují. Sleduje se, zda se jedinec s příznaky TMP léčí se systémovým onemocněním pojivové tkáně nebo revmatologickým onemocněním. Zda měl úraz hlavy, krku nebo autonehodu. Jestli si je vědom přítomnosti zlozvyků a parafunkcí. Trpí-li stavy deprese, zvýšené úzkosti nebo nadměrné psychické zátěže [21,35,119,152].
Vyšetření
Při vyšetření se hodnotí přítomnost palpačně citlivých míst v oblasti TMK a v průběhu žvýkacích svalů, rozsah pohyblivosti dolní čelisti, stereotyp otevírání a zavírání úst, přítomnost zvukových fenoménů, palpační citlivost výstupu hlavových nervů, mezičelistní vztahy, přítomnost artikulačních překážek a stupeň abraze zubů [21,35,68,69,75,83,119,152].
Citlivost čelistního kloubu se vyšetřuje posteriorní palpací TMK přes zevní zvukovod př zavřených ústech a laterální palpací TMK asi 1,5 cm před tragem za hlavicí mandibuly při mírně pootevřených ústech.
Při extraorální palpaci žvýkacích svalů se zjiťuje citlivost v místě začátku, úponu a v průběhu svalových vláken m. temporalis, m. masseter, m.digastricus, m. pterygoideus medialis. Intraorálně palpujeme m. pterygoideus lateralis a úponovou šlachu m. temporalis.
Rozsah pohyblivosti mandibuly se měří od mediálního růžku horních řezáků k incizní hraně dolních řezáku pomocí posuvného kalibrovaného měřítka. Při otevírání úst sledujeme zda otevírání úst probíhá ve střední čáře bez stranové deviace či protruze. Přítomnost a charakter zvukových fenoménů se zjišťuje přiložením ukazováčku na oblast TMK během otevírání a zavírání úst.
Zobrazovací metody
Vzhledem k tomu, že bolest jako hlavní a nejčastější příznak kvůli kterému pacient vyhledá odborné lékařské ošetření, může být kromě kloubního či svalového původu podmíněna přítomností zubního, neurologického, cévního, otorhinolaryngologického, onkologického či infekčního onemocnění [21,64,98,104,119,152], je vhodné u jedinců s dlouhodobými obtížemi rezistentními k běžné konzervativní léčbě a u nemocných s nejednoznačnou příčinou bolesti doplnit běžné vyšetření o některou ze zobrazovacích metod.
Pro zobrazení kloubů se používají diagnostické zobrazovací metody jako je například radiografie, artroskopie, počítačová tomografie a magnetická rezonance.
Rentgenové vyšetření umožňuje zobrazit tvrdé tkáně tvořící TMK. Strukturální změny zjištěné na kloubní hlavici nemusí být příčinou příčinnou ani ukazatelem závažnosti TMP.
Mohou být důsledkem adaptační schopnosti TMK a s ní spojených remodelačních procesů, které proběhly v minulosti a nemají přímou souvislost se současnými obtížemi pacienta [80].
Goldstein [54] uvádí, že u 90 % - 95 % pacientů s TMP nelze nalézt změny na tvrdých tkáních tvořících TMK, které by vysvětlovaly příčinu jejich obtíží.
Magnetická rezonance (MR) je neinvazivní diagnostická metoda, která kromě tvrdých tkání znázorní také měkké tkáně. MR je považována za standardní metodu sloužící k zobrazení pozice kloubního disku [52, 75,84,120]. Ačkoliv je udávána devadesátipěti procentní shoda v určení pozice a tvaru disku s diagnózou provedenou na základě MR [137,138], identifikace poruchy polohy disku vždy nekoresponduje s intenzitou obtíží TMP.
Přítomnost dislokace kloubního disku na MR uvádí u 25 % - 34 % asymptomatikých dobrovolníků Katzberg a kol. [84] a Lundh a Westensson [92]. Naopak dislokace kloubního disku nebyla zjištěna při MR vyšetření u 14 % pacientů s bolestí TMK [125].
Infračervená termografie je neinvazivní diagnostická metoda, pomocí které lze znázornit tepelné změny na povrchu vyšetřované oblasti. Podle zahraniční literatury je infračervená termografie vhodnou metodou k diagnostice patologických stavů spojených s poruchou funkce sympatického nervového systému, cévního systému, s poškozením svalových struktur a s lokálním zánětlivým procesem [78,132].
Gratt a kol. [56,57,59,62] popisují senzitivitu infračervené termografie v diagnostice jednostranné artralgie TMK 87 % – 92 %. Kritériem určujícím přítomnost atralgie TMK, byl v citovaných studiích rozdíl teplot mezi pravou a levou stranou v oblasti nad tragem větší než 0,5°C [56,57,59,62].
Přestože je infračervená termografie bezbolestná, neinvazivní a neionizující diagnostická metoda, nepatří mezi běžně používané zobrazovací metody. Na území České republiky není klinické pracoviště, které by vlastnilo infračervenou kameru a mělo dlouhodobé zkušenosti s touto diagnostickou technikou. Z toho důvodu bylo jedním z cílů této práce zhodnotit klinický přínos této zobrazovací metody v diagnostice TMP. Podrobnější informace o infračervené termografii jsou popsány v kapitole 2.2.
2.1.7 Lé č ba poruch temporomandibulárního kloubu
Prvořadým cílem léčby TMP je snížení bolestivosti a zlepšení funkce čelistního kloubu [54,85]. V současné době je upřednostňována komplexní konzervativní léčba podporující přirozené regenerační schopnosti organizmu před ireverzibilní léčbou založenou na modelu
13
Léčebný plán by měl být sestaven podle individuálních potřeb pacienta tak aby zvolená léčba směřovala k odstranění příčiny vzniku TMP, byla finančně nenákladná, neinvazivní a trvale neměnila anatomické poměry [54,66,].
Mezi nejčastěji používané metody konzervativní léčby TMP patří klidový režim, fyzikální léčba, farmakoterapie, manuální manipulace a cvičení [7,21,119,142,152].
Úspěšnost konzervativní léčby TMP se pohybuje mezi 70 % - 80 % [135]. Klinické studie neprokázaly, že by některá z metod konzervativní léčby byla účinnější než ty ostatní [38,54,67].
Protetická léčba je indikována u pacientů, u kterých bylo prokázáno porušení kloubních struktur v důsledku nestabilní okluze nebo u pacientů, u kterých je nutná stabilizace polohy dolní čelisti po léčbě anterorepoziční dlahou [21,54]. Definitivní protetická sanace chrupu je doporučována až po odstranění symptomů TMP léčitelných konzervativní terapií [21].
Chirurgickou léčbu TMP volíme pouze u pacientů, kteří dlouhodobě nereagují na konzervativní léčbu a u kterých je intraartikulární porucha TMK prokázaným zdrojem obtíží a příčinou zhoršení kvality života [54,97].
Klidový režim
Klidový režim je základem léčby všech bolestivých poruch TMK [152]. Z důvodu vytvoření vhodných podmínek pro regeneraci čelistního kloubu a žvýkacích svalů je vhodné snížit pohybnost v bolestivém kloubu na minimum. Pacientům se doporučuje omezit otevírání úst na maximum, nežvýkat žvýkačku a tvrdou stravu po dobu 2 – 3 týdnů.
Poučení a náprava stereotypu otevírání úst
Předpokladem úspěšné léčby TMP je aktivní spolupráce pacienta, který by měl být poučen o příčinách svých obtíží, přirozeném vývoji onemocnění, možnostech léčby a vlivech, které mohou zmírnit nebo zhoršit stávající obtíže.
Jednou z častých příčin bolesti TMK a žvýkacích svalů je špatný stereotyp otevírání úst. Asymetrické či nadměrné otevírání úst vede k opakované traumatizaci intraartikulárních struktur a kloubního pouzdra. U těchto pacientů vede jednoduchý nácvik symetrického otvírání úst bez protruze a omezení otevírání úst přes bolest nebo zvukový fenomén způsobený přeskočením kloubní hlavičky přes tuberculum artikulare k dlouhodobému odstranění bolesti TMK.
Rehabilitace se zaměřením na stomatognátní aparát
Pacientům, u kterých byl diagnostikován zvýšený svalový tonus, porucha držení těla a dlouhodobě fixovaný chybný stereotyp otevírání úst je doporučováno ošetření fyzioterapeutem. Nácvik správného otevírání úst pod odborným vedením, masáže a cviky sloužící k protažení a posílení svalů obličeje a krku přispívají k odstranění zvýšeného svalového napětí a ke zlepšení koordinace pohybů dolní čelisti [7,21,38,102,152].
Neinvazivní laser v léčbě TMP
Neinvazivní laseroterapie je jedna z metod fyzikální léčby, u které byl prokázán analgetický, myorelaxační, protizánětlivý a stimulační účinek [12,16,7185,109,145]. Na rozdíl od termoterapie, elektroterapie či magnetoterapie není účinek laseroterapie primárně založený na prohřátí ozařované tkáně. Atermický léčebný účinek neinvazivní laseroterapie se vysvětluje přímým vlivem polarizovaného, koherentního a monochromatického záření na intracelulární metabolizmus v ozářené tkáni [16,109,145]. K léčbě bolesti a stimulaci regeneračních procesů se používají lasery s maximálním výkonem do 500 mW.
Zhodnocení terapeutického účinku neinvazivní laseroterapie v léčbě bolestivých stavů spojených s TMP je věnována třetí část této práce. Základní informace o principu neinvazivní laseroterapie jsou popsány v kapitole 2.3.
Farmakoterapie
Těžiště farmakologie spočívá ve zmírnění bolesti, utlumení zánětu a v relaxaci hypertonických svalů. Nejčastěji předepisovanými léky v léčbě bolesti TMP jsou nesteroidní antiflogistika (Ibalgin tbl., ung., Voltaren tbl., Surgam tbl., Aulin tbl.) a myorelaxancia (Dolsiflex tbl., Mydocalm tbl.) [152]. U některých pacientů je po konzultaci s psychologem doporučována léčba psychoemočního stresu a depresivních stavů anxiolytiky nebo tricyklickými antidepresívy [21,119,142,152].
Léčba pomocí nákusných dlah
Ke snížení bolestivosti v oblasti TMK a žvýkacích svalů se používají různé typy nákusných dlah. U pacientů s nočním skřípaním zubů, kteří neudávají bolestivost čelistního kloubu nebo jiný příznak spojený TMP se doporučuje zhotovení nákusné dlahy z měkkého plastu chránící zuby dolní čelisti před abrazí [21,65,152]. U pacientů s artralgií TMK, bruxismem a častými bolestmi hlavy po ránu, které mohou být způsobeny zatínáním zubů během spánku, je indikováno zhotovení tvrdé stabilizační nákusné dlahy [21,65].
Přesný mechanizmus léčebného účinku stabilizační dlahy nebyl dosud vysvětlen, ale předpokládá se, že spočívá ve stabilizaci okluze, snížení zatížení TMK, odstranění artikulačních překážek, snížení aktivity žvýkacích svalů a placebo efektu [21,65,102,152].
15
2.2 Diagnostika TMP - infra č ervená termografie
Termografie je označení pro metodu, která umožňuje znázornit rozložení teplot na povrchu sledovaného objektu. Podle způsobu termografického vyšetření dělíme termografii na kontaktní a bezkontaktní [3,32,78].
Kontaktní termografie využívá vlastnosti tekutých krystalů, které mění svoji barvu v závislosti na teplotě povrchu, na který byly naneseny. Nepřesnosti spojené s aplikací tekutých krystalů na vyšetřovanou oblast, nemožnost přesně určit teplotu povrchu a počítačově zpracovat a archivovat termografická data jsou hlavními důvody, proč byla kontaktní termografie nahrazena termografií bezkontaktní.
Bezkontaktní termografie znázorňuje teplo vyzařované z povrchu objektu ve formě infračerveného záření. Synonymem pro bezkontaktní termografii je infračervená termografie.
2.2.1 Fyzikální principy infra č ervené termografie
Každé těleso s teplotou vyšší než absolutní nula (–273,15ºC) je zdrojem elektromagnetického záření. Intenzita vyzařování závisí na teplotě objektu a na jeho schopnosti energii vyzařovat [32].
Podle Wienova posunovacího zákona je maximální vlnová délka s mikrometrech dána přibližně poměrem 3000 / T (K). Teplota lidského těla se pohybuje kolem 300 K a to znamená, že emituje infračervené záření o vlnové délce 10 000 nm (rozsah infračerveného záření je od 750 nm do 1 mm). Vzhledem k přenášené energii bývá infračervené záření označováno jako tepelné záření.
Popis infračerveného záření umožnila Planckova kvantová hypotéza o šíření zářivé energie, která říká, že se zářivá energie nemůže měnit spojitě, ale v dále již nedělitelných kvantech energie. Z Planckova vyzařovacího zákona založeného na kvantové hypotéze šíření zářivé energie, lze stanovit vlnovou délku odpovídající intenzitě záření.
ep =h . c / λ ep - energie fotonu
h - Plankova konstanta : 6,6256 . 10 -34 [J.s]
c - rychlost světla ve vakuu : 2, 9979 . 10 8 [m.s-1] λ – vlnová délka
Teplotu odpovídající vyzařované energii z absolutně černého tělesa lze vypočítat ze Stefan–Boltzmannova zákona:
W = σ . T4 [Wm-2] W – intenzita vyzařování
σ - Steffan-Boltzmannova konstanta: 5,67. 10-12 [W. m-2K-4] T - teplota [K]
Planckův, Stefan - Boltzmannův a Wienův zákon byly odvozeny pro absolutně černé těleso, pro které platí, že absorbuje veškerý zářivý tok bez ohledu na vlnovou délku a úhel, pod kterým je povrch tělesa ozářen.
Vlastnosti nečerných radiačních zdrojů se nejčastěji popisují bezrozměrným koeficientem emisivity ε, který číselně vyjadřuje zhoršení vyzařovacích vlastností zdroje ve srovnání s absolutněčerným tělesem.
Suchý, neochlupený povrch lidského těla, bez ohledu na barvu pokožky má emisivitu 0,98 až 0,99 [32].
2.2.2 Vytvo ř ení termografického obrazu
Systémy infračervené termografie měří povrchovou teplotu bez jakéhokoli dotyku s měřeným povrchem. Detektor termokamery přeměňuje dopadající zářivý tok fotonů reprezentující teplotu vyšetřované oblasti na elektrický signál, který je dále transformován na teplotní obraz, tzn. termogram [32] (Obr 1). Termogram je obrazem teplotních rozdílů jednotlivých částí sledovaného objektu a je přímo závislý na plošném rozložení intenzity infračerveného záření zdroje.
Obr. 1 Schéma termografického měření.
První infračervený termografický systém pro civilní účely byl patentován švédskou společností AGA v roce 1965. Tyto termografické systémy poskytovaly pouze informaci o rozložení teploty na snímaném povrchu, ale neumožňovaly záznam teplot v termogramu.
Přesná kvantitativní analýza rozložení teploty na sledovaném povrchu je možná od roku 1978, kdy byly představeny infračervené termografické systémy spojené s počítačem.
Počítačově asistovaná analýza obrazu umožňuje měření teplot ve zvolené oblasti.
Znaky, které určují kvalitu teplotního obrazu: prostorové rozlišení (schopnost od sebe odlišit dva sousední body), teplotní rozlišení (minimální teplotní rozdíl, který může být naměřen mezi dvěmi body na termogramu) a rychlost vyhodnocení teploty snímaného povrchu, jsou podmíněny konfigurací infračerveného detektoru [3,32,56]. Teplotní rozlišení moderních
17
2.2.3 Využití infra č ervené termografie v medicín ě
Infračervená termografie je neinvazivní, neionizující diagnostická metoda zobrazující množství tepla emitovaného kůží [3,14,32,62,78,132]. Teplota kůže je funkcí krevního toku, který je kontrolován autonomním nervovým systémem. Centrální kontrolní mechanizmy kožní teploty ovlivňují obě strany těla rovnoměrně a současně, což se projeví symetrií teplotních obrazů podle střední osy.
Kvantitativní změny (v absolutních teplotách mezi pravou a levou částí vyšetřované oblasti) a kvalitativní změny (v prostorovém rozložení teploty) na termogramu mohou být považovány za indikátor poruchy v metabolizmu, hemodynamických nebo neurálních termoregulačních procesech [3,14,17,32,62,78,132].
Abnormální termografický nález slouží k diagnostice patologických stavů, které se projevují zvýšením nebo snížením teploty v dané oblasti jako jsou například neurovaskulární poruchy, zánětlivé procesy, přetížení svalů, ischemické změny (obr. 2) nebo maligní onemocnění povrchově uložených struktur (melanom, karcinom mammy) [3,14,17,32,48,62,78,132,144].
Obr. 2 Porucha prokrvení pravé horní končetiny.
Termografické studie [14,17,128] prokázaly, že infračervená termografie může také být použita v diagnostice poruch nervových vláken typu A a C, které jsou považoványza jeden z možných mechanizmů vzniku neuropatické bolesti [151].
Diagnostické informace získané pomocí infračervené termografie nejsou podmíněny uměle generovanou energií, která by reagovala s tkání. Z těchto důvodů může být termografické vyšetření opakováno bez rizika, že by bylo ohroženo pacientovo zdraví.
2.2.4 Normální teplotní obraz tvá ř e
Pro každého člověka je charakteristické rozložení teploty na povrchu těla. Nejnižší teploty jsou na špičce nosu, ušních boltcích a ostatních akrálních partiích těla. Nejvyšší teploty se nacházejí v oblasti očí a rtů [32,60,63,149,150].
Termogramy pravé tváře, čelního pohledu a levé tváře asymptomatického dobrovolníka zobrazuje obrázek 3.
Obr. 3 Asymptomatický dobrovolník.
Oblasti s nízkou teplotou zobrazují tmavé barvy. Se stoupající teplotou se barevná škála, reprezentující prostorové rozložení teploty, zesvětluje.
2.2.5 Abnormální teplotní obraz obli č eje
Na základě empiricky stanoveného teplotního rozdílu (∆t > 0,5 °C) mezi pravostrannou a levostrannou oblastí nad tragem potvrdili Gratt a kol. [57,59,62] schopnost infračervené termografie oddělit skupinu asymptomatických jedinců od skupiny pacientů, u kterých byla radiograficky potvrzena diagnóza bolestivé kloubní poruchy. Kalili a kol. [81] popsali statisticky významný rozdíl v průměrné hodnotě ∆t mezi kontrolní skupinou a pacienty s akutní artralgií TMK. McBeth a kol. [96] uvádí schopnost infračervené termokamery rozlišit zdravé jedince od pacientů s bolestivým lupáním v TMK.
Oblast, ve které byl hodnocen teplotní rozdíl mezi pravou a levou stranou ve všech výše uvedených studiích je černě ohraničena na termogramu pacientky s artralgií pravého čelistního kloubu (obr. 4).
Teplota ve vyznačené oblasti: 37,0°C. Teplota ve vyznačené oblasti: 36,4 °C.
Obr 4 Termogramy pravé a levé tváře u pacientky s pravostrannou bolestí TMK.
2.2.6 Faktory mající vliv na výsledek termografického vyšet ř ení
Vyzařování tepla z povrchu lidského těla je dynamický proces, na který má vliv řada vnitřních a vnějších faktorů. Výsledek termografického vyšetření ovlivňuje především prostředí ve kterém vyšetření probíhá, příprava pacienta před vyšetřením a metodika termografického vyšetření.
19
ještě nedochází ke svalovému třesu. Vasokonstrikce kožních cév umožní lepší znázornění teplotních změn, ke kterým dochází v podkoží [32].
Z vnitřních fyziologických dějů se na lokálním zvýšení teploty kůže podílí fyzická aktivita spojená se vznikem tepla ve svalové tkáni. Změnu povrchového rozložení teploty v důsledku dilatace cév v oblasti břišní dutiny může způsobit konzumace nápojů a těžkých jídel. Na dilataci a kontrakci povrchových cév má vliv i alkohol, nikotin, některé léky a emoční stav pacienta [14,32,78,132].
2.2.7 Termografické artefakty
Nedodržení správné přípravy pacienta před termografický vyšetřením může vést k hrubému zkreslení teplotního obrazu vyšetřované oblasti.
Make up podobně jako denní krém způsobuje změnu emisivity kůže, která má za následek setření fyziologických teplotních rozdílů mezi jednotlivými oblastmi v obličeji (obr. 5). Holení vede k podráždění kůže, které se na termogramu projeví místy se zvýšenou teplotou (obr. 6).
Obr. 5 Artefakt způsobený make upem. Obr. 6 Artefakt způsobený holením ráno
2.2.8 Zásady termografického vyšet ř ení
K omezení přítomnosti faktorů, které mohou ovlivnit prokrvení sledované oblasti a k zajištění standardních okrajových podmínek termografického vyšetření stanovila mezinárodní termografická společnost pravidla, za kterých by měla být prováděna termografická měření [78,132].
Místnost určená k termografickému měření by měla splňovat následující kritéria:
stálá teplota v rozmezí 20 °C – 22 °C;
minimální proudění vzduchu;
bez reflexních ploch v zorném poli termokamery;
bez vnějších zdrojů tepla
Termograficky vyšetřované osoby by neměly:
jíst a pít alespoň 1 hodinu před termografickým vyšetřením;
kouřit alespoň 3 hodiny před termografickým vyšetřením;
být na akupunktuře a manuální manipulaci 72 hod. před termografickým vyšetřením;
užívat analgetika a nesteroidní antiflogistika 24 hod. před termografickým vyšetřením;
použít žádný kosmetický přípravek na obličej v den termografického vyšetření;
muži by si neměli večer před termografickým vyšetřením a v den termografického vyšetření holit obličej.
Měl být dodržen standardní postup při termografickém vyšetření:
konstantní vzdálenost termokamery od vyšetřované oblasti;
20 minut teplotní stabilizace pacienta před termografickým vyšetřením;
jednotný způsob získávání a zpracování termografických dat.
21
2.3 Lé č ba TMP - neinvazivní laseroterapie
LASER je akronym anglického názvu „Light Amplification by Stimulated Emission of Radiology“ (zesílení světla pomocí stimulované emise záření).
První laser zkonstruoval A. H. Maiman v roce 1960. Objevení biostimulačního účinku laseru je spojeno s E. Mesterem, který v polovině 60 let minulého století popsal rychlejší hojení ran a růst chlupů u myší ozářených neinvazivním laserem [109, 145]. K léčbě poruch pohybového systému se neinvazivní laseroterapie používá od 70 let.
2.3.1 Fyzikální charakteristika laseru
Jak již z názvu přístroje vyplývá je princip funkce laseru založen na stimulované emisi záření. Tuto interakci mezi atomem a elektromagnetickým zářením objevil a popsal Albert Einstein v roce 1917 [109].
Záporně nabité elektrony obíhají po kruhových drahách kolem atomového jádra.
Energetická úroveň jednotlivých hladin, na kterých se elektrony pohybují, se může lišit.
Při přechodu z vnější hladiny E2 na vnitřní hladinu E1 emitují přemisťující se elektrony určité kvantum světla, foton, ve kterém je jejich přebytečná energie ∆ E. Tento pochod se nazývá spontánní emise. Při dopadu emitovaného záření h . ν na atomový systém může dojít buď k absorpci nebo stimulované emisi záření. K absorpci dochází v atomovém systému, kde se rozdíl energií hladin E2 – E1 rovná energii kvanta h . ν. V tomto případě atomový systém energii fotonu pohltí a zvýší svoji energii z E1 o ∆E na vyšší hodnotu E2. Ke stimulované emisi dochází, pokud je atomový systém v excitovaném stavu E2 a při dopadu fotonu se energie atomového systému neabsorbuje, ale naopak systém vyzáří světelné kvantum h . ν a atomový systém přejde z vyššího energetického stavu E2 do nižšího E1.
V aktivním prostředí laseru je vnějším excitačním polem vybuzeno do vyšších energetických stavů dostatečné množství elektronů čímž vzniká takzvaná inverze populace nositelů náboje. Foton, který má vhodnou energii, reaguje s vybuzenými elektrony tak, že při přeskocích těchto elektronů zpět na nižší energetické hladiny vzniká nový foton stejných parametrů jako foton stimulující.
Při vzniku laserového záření se světlo nejen zesiluje, ale vystupující svazek záření má při stimulované emisi unikátní vlastnosti. Záření je polarizované, prostorově i časově koherentní a má vysokou hustotu energie. Laserové záření může mít vlnovou délku od gama záření přes rentgenové, ultrafialové a viditelné vlnové délky až po mikrovlnné záření.
Prostorová koherence laserového záření umožňuje vyšší bodovou i čárovou fokusaci světla a vyšší intenzity osvitu. Díky této koherenci lze laserové světlo snadno zavádět do optických světlovodů.
Polarizace, fázová koherence a vysoká hustota energie laserového záření umožňují dosáhnout rezonance s energetickými stavy v biologických tkáních s větší účinností než u obyčejného světla.
2.3.2 P ř ístrojová technika
Základem laserového přístroje je laserová hlava, kde je v optickém rezonátoru umístěno aktivní prostředí, budící zařízení a řídící jednotka. S laserovou hlavou je spojeno zařízení schopné přenášet záření z laseru k ozařované tkáni.
Lasery můžeme dělit podle několika kriterií. Mezi základní parametry rozlišující lasery patří maximální výkon laseru a typ aktivního prostředí [109]. Typ aktivního prostředí určuje laserem emitovanou vlnovou délku a výstupní výkony laseru.
2.3.3 Proces interakce zá ř ení a k ů že
Po dopadu na kůži se část laserového záření odrazí a část projde do tkání, kde dochází k jeho rozptylu a absorpci. Poměrný příspěvek každého z těchto optických fenoménů kolísá podle použité vlnové délky, intenzity záření a podle složení ozařované tkáně.
Z dopadajícího záření se na rozhraní vzduch – stratum corneum odrazí 4 % - 7 %.
Protože záření musí projít rohovou vrstvou dříve než dosáhne dalších vrstev kůže, je tloušťka stratum corneum modifikujícím faktorem dalšího průchodu záření.
Významným faktorem optické fáze, který ovlivňuje prostorovou distribuci a možnost absorpce laserového záření v ozařované tkáni, je rozptyl. Velikost rozptylu závisí na typu tkáně a vlnové délce záření.
Absorpce je konečnou a nejvýznamnější částí optické fáze interakce záření a tkáně. Absorbované fotony dodávají aktivační energii pro fotochemické reakce, jejichž důsledkem je fotobiologická odpověď organizmu. Míru absorpce laserového záření určuje aplikovaná vlnová délka a množství pigmentu obsaženého v ozařované tkáni [109, 145].
2.3.4 Biologický ú č inek laseru
Při působení laseru na živé buňky dochází ke zvýšení aktivity některých enzymů. Energie záření je předávána do makroergních fosfátových vazeb ATP v buňce, což se projeví zvýšeným obratem kyslíku, který umožňuje aktivaci buněčného metabolizmu v ozařované tkáni. Změny v intracelulárním metabolizmu, které označujeme primárními účinky laseroterapie jsou podkladem změn na buněčné úrovni, které nazýváme sekundárními účinky laseroterapie [109,145].
Primární účinky
zvýšení syntézy adenosintrifosfátu a spotřeby kyslíku v mitochondriích;
aktivace Na/K pumpy na buněčné membráně; zvýšení koncentrace intracelulárního Ca2+;
23
Sekundární účinky
depolarizace buněčných membrán;
snížení aktivity C- nervových vláken;
aktivace enzymů;
zvýšení syntézy endogenních endorfinů; snížení množství bradykininu;
aktivace mikrofágů;
zvýšení syntézy prokolagenu ve fibroblastech;
stimulace proliferace Schwannových buněk, fibroblastů, endoteliálních buněk.
Výše vyjmenované účinky laseroterapie se klinicky projeví urychleným hojením ran, protizánětlivým účinkem, myorelaxačním účinkem a analgetickým účinkem laseroterapie [109,145].
Analgetický účinek
Analgetický účinek se vysvětluje pomocí Melzackovy vrátkové terapie, která předpokládá existenci funkčních vrátek na úrovni míšního segmentu, kde přicházející aferentní vzruchy soutěží o průchod do CNS. Podrážděním mechanoreceptorů v postiženém segmentu se šíří podnět rychlými, silnými, myelinizovanými vlákny typu A alfa a na úrovni míšního segmentu překrývá nociceptivní aferenci, kterou přivádějí slabá, nemyelinizovaná vlákna typu C [109,145].
Dále pak zvýšenou sekrecí endorfinů a enkefalinů, působením placebo efektu a současným myorelaxačním, protizánětlivým a vasodilatačním účinkem laseroterapie [109,145].
Myorelaxační účinek
Myorelaxační účinek je dán změnou permeability buněčné membrány pro Ca2+ ionty a stimulací acetylcholinesterázy [109,145].
Vasodilatační účinek
Uvolnění svaloviny prekapilárního svěrače se projeví zvýšením prokrvení v ozářené oblasti. S vazodilatací je spojen zvýšený přísun kyslíku do tkáně, urychlení odplavení škodlivých látek a vstřebávání exsudátů a zvýšení diapedézy leukocytů, lymfocytů a monocytů [109,145].
Protizánětlivý účinek
Protizánětlivý účinek je podmíněn stimulací nespecifického imunitního systému (zvýšením počtu neutrofilů a makrofágů a aktivací fagocytózy) [109,145].
2.3.5 Kontraindikace neinvazivní laseroterapie
Všeobecně uznávanou kontraindikací je přímé ozáření oční sítnice a oblasti štítné žlázy. Polarizované světlo nelze aplikovat u pacientů, kteří užívají léky nebo používají kosmetiku obsahující fotosenzibilizující látku.
Z hlediska současných poznatků o neinvazivní laseroterapii a vlivu polarizovaného světla je kontraindikace fototerapie u lidí s kardiostimulátorem považována za zbytečnou [109,145].
25
3 Cíle
Etiologie a epidemiologie TMP
I. Vytvořit nástroj vhodný ke sběru, k archivaci a zpracování anamnestických dat získaných od pacientů s poruchou čelistního kloubu.
II. Popsat charakteristiku pacientů „Poradny pro poruchy čelistního kloubu stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha“ podle demografických údajů, predispozičních faktorů a příznaků spojených s TMP.
III. Zhodnotit vliv predispozičních faktorů na přítomnost příznaků spojených s TMP.
Diagnostika TMP pomocí infra č ervené termografie
I. Sestavit metodiku termografického vyšetření pacientů s TMP.
Posoudit klinické využití infračervené termografie v diagnostice TMP. Je-li možné:
odlišit asymptomatické dobrovolníky od pacientů s TMP;
rozdělit pacienty s TMP do skupin podle původu bolesti.
Lé č ba bolesti TMP neinvazivní laseroterapií
I. Vytvořit metodiku léčby bolesti spojené s TMP neinvazivní laseroterapií.
II. Klinicky ověřit přínos vytvořené metodiky u pacientů s bolestivou poruchou TMK:
porovnat výsledky léčby u pacientů v placebo skupině a u jedinců ošetřených terapeutickými hustotami energie 10 J/cm2 a 15 J/cm2;
vyhodnotit vliv aplikované hustoty energie, doby trvání TMP a podskupiny TMP na výsledek neinvazivni laseroterapie.
4 Metodika
4.1 Etiologie a epidemiologie TMP
4.1.1 Popis skupin pacient ů a dobrovolník ů
Studijní skupinu tvoří pacienti, kteří byli ošetřeni v „Poradně pro poruchy čelistního kloubu stomatologické kliniky 1 LF UK a VFN Praha.“
Skupina „dobrovolníků“ je složena z jedinců, kteří se dostavili k běžnému stomatologickému vyšetření, nebyli v minulosti léčeni pro TMP a souhlasili s vyplněním anamnestického dotazníku.
Dotazník vyplnilo celkem 229 pacientů (48 mužů, 181 žen) a 179 dobrovolníků (73 mužů, 106 žen). Studie zahrnuje pacienty i dobrovolníky z Prahy a okolí ve věkovém rozmezí 13 až 74 let.
4.1.2 Sb ě r dat – anamnestický dotazník
Ke sběru epidemiologických dat byl vytvořen dotazník sestavený z otázek, které odpovídají RDC/TMD a umožňují určit závažnost TMP podle Helkimo anamnestického dysfunkčního indexu.
Dotazník pro dobrovolníky je složen ze základních 41 otázek (viz. příloha strana 96, 97). Dotazník pro pacienty obsahuje 41 základních otázek a 41 doplňujících otázek, které podrobněji charakterizují příznaky TMP (viz.příloha strana 98,99).
Otázky pro pacienty a dobrovolníky
Otázky pro pacienty a dobrovolníky jsou v anamnestickém dotazníku rozděleny do tématických celků sledujících:
demografické údaje o vyšetřovaném jedinci;
celkový zdravotní stav vyšetřované osoby;
přítomnost faktorů podílejících se na vzniku TMP;
přítomnost příznaků spojených s TMP;
intenzitu, lokalizaci a charakter bolesti spojené s TMP;
hodnocení vlivu TMP na osobní život;
subjektivní hodnocení závažnosti onemocnění a potřeby jeho léčby.
Na základě informací získaných z dotazníku byla stanovena závažnost onemocnění podle kritériích definovaných Helkimo anamnestickým indexem (Ai).
27
Helkimo anamnestický index:
Ai 0: bez poruchy TMK
o žádný z níže uvedených příznaků TMP;
Ai I: středně závažná porucha TMK
o bezbolestné ZF, svalová slabost, pocit ranní zatuhlosti;
Ai II: závažné poškození TMK
o bolest v oblasti TMK a tváře, luxace TMK, omezené otevírání úst.
Rozdělení pacientů a dobrovolníků podle Helkimo anamnestického indexu bylo použito při statistické analýze, ve které byla porovnávána četnost predispozičních faktorů a jejich vliv na výskyt příznaků TMP u pacientů se závažným poškozením TMK (Ai II) a u asymptomatických dobrovolníků (Ai 0).
U vyšetřených pacientů byla určena diagnostická podskupina podle výzkumných a diagnostických pravidel sestavených ke klasifikaci TMP (RDC/TMD).
Klinická diagnóza:
svalová bolest
o myofasciální syndrom (MFS) bez omezení otevírání úst;
o myofasciální syndrom s omezeným otevíráním úst;
poruchy kloubního disku
o dislokace kloubního disku s repozicí;
o dislokace kloubního disku bez repozice;
artralgie.
Popis diagnostiky a klasifikace RDC/TMP je uveden na straně 11 v kapitole 2.1.5.
4.1.3 Program k vyhodnocení anamnestických dat
K evidenci dat získaných od pacientů a dobrovolníků a k jejich následnému statistickému vyhodnocení byl vytvořen za využití softwaru Access firmy Microsoft databázový program MediDot 03.
MediDot 03 obsahuje části evidující data pacientů, data dotazníků a generující výstupy z dotazníků. Každý pacient má své identifikační číslo, které slouží jako primární řadící klíč pro vedení pacientů. Program je založen na evidenci trojčíselného kódu určujícího odpověď na zadanou otázku daného dotazníku (obr. 7). První číslo trojčíselného kódu určuje typ dotazníku, druhé číslo otázku a třetí odpověď (např. 1-93-7).
Obr. 7 MediDot 03: anamnestický dotazník – trojčíselný kód.
Z archivovaných dat lze pomocí filtrů vytvářet seznamy pacientů, kteří splňují zvolená kritéria, čárové a koláčové grafy a soubory vhodné ke statistickému zpracování.
29 4.1.4 Statistická analýza
Podkladem pro statistickou analýzu byla data získaná z anamnestických dotazníků zpracovaná a exportována programem MediDot 03 do programu Microsoft Excel 2000.
Vzájemná souvislost mezi veličinami kategoriální povahy (demografické znaky, predispoziční faktory, příslušnost/nepříslušnost do skupiny atd.) byla zkoumána pomocí chí–
kvadrát testu nezávislosti v kontingenčních tabulkách.
Data získané z otázek, ve kterých bylo možné označit pouze jednu odpověď, byly statisticky zpracovány chí–kvadrát testem v kontingenční tabulce, kde každá kategorie měla svůj sloupec nebo řádek. U otázek, ve kterých bylo možné označit více odpovědí, tzn. jednotlivé odpovědi se vzájemně nevylučovaly, byl proveden chí–kvadrát test zvlášť pro každou kategorii.
Vzhledem k tomu, že by rozložení predispozičních faktorů mohlo být specifické pro muže a ženy, bylo statistické zhodnocení rozložení predispozičních faktorů ve sledovaných skupinách doplněno o analýzu po stratifikaci podle pohlaví.
Při porovnání kvantitativních dat (počet obtíží u mužů a žen) byl použit Mann - Whitneyův neparametrický test [153].
Pro provedené analýzy jsou za statisticky významné považovány hodnoty na hladině významnosti p < 0,05.
4.2 Diagnostika TMP pomocí infra č ervené termografie
4.2.1 Studijní skupina
Studijní skupinu tvořilo 60 pacientů s poruchou čelistního kloubu a 60 dobrovolníků ve věku 16 až 62 let. Rozdělení jedinců podle pohlaví, kteří byli vyšetřeni infračervenou termografii zobrazuje graf 1.
Graf 1 Termografie - rozdělení studijní skupiny podle pohlaví.
Na základě anamnestických údajů získaných ze vstupního dotazníku a po klinickém vyšetření byla diagnostikována bolest žvýkacích svalů u 17 pacientů, artralgie čelistního kloubu u 22 jedinců a současná bolest žvýkacích svalů a čelistního kloubu u 11 nemocných.
Do studie byli zařazeni pouze pacienti s jednostrannou bolestí způsobenou TMP (26 vpravo, 34 vlevo).
Skupina dobrovolníků byla rozdělena na jedince (44), u kterých nebyl přítomen žádný z nebolestivých příznaků TMP (tzn. referenční skupina) a na dobrovolníky s vedlejším klinickým nálezem (16), u kterého nelze vyloučit vliv na vzhled termogramu.
Do skupiny dobrovolníků s vedlejším klinickým nálezem byli zařazeni jedinci bez spontánní bolestivosti v obličeji a okolí TMK, ale u kterých byly během klinického vyšetření zjištěny palpačně citlivé žvýkací svaly a ti, kteří v anamnestickém dotazníku uvedli bruxismus, zvýšenou svalovou únavu nebo nebolestivé zvukové fenomény v TMK.
4.2.2 Technické vybavení
K termografickému měření byla použita infračervená kamera ThermaCAM™ SC 3000 (obr. 8) s chlazeným mozaikovým detektorem (320 x 240 pixelů) s teplotní
Obr.8 ThermaCAM™ SC 3000.
muži ženy
dobrovolníci pacienti
15 7
45 53
