PLZEŇSKÝ LÉKAŘSKÝ SBORNÍK PILSEN MEDICAL REPORT SUPPLEMENTUM 89/2019
PLZEŇSKÝ LÉKAŘSKÝ SBORNÍK PILSEN MEDICAL REPORT
SUPPLEMENTUM 89/2019
POSTGRADUÁLNÍ LÉKAŘSKÝ DEN PLZEŇ 2019
UNIVERZITA KARLOVA
NAKLADATELSTVÍ KAROLINUM
LÉKAŘSKÁ FAKULTA UNIVERZITY KARLOVY V PLZNI 2019
© Univerzita Karlova, 2019 ISSN 0139-603X
ISBN 978-80-246-4451-6
OBSAH
Předmluva . . . 7
R. Havelková: Právní systém v České republice . . . 9
A. Buriánek: Nejvýznamnější právní předpisy – co kde hledat . . . 15
J. Špalek: Lékař a občanské právo . . . 25
CONTENTS
Preface . . . 7
R. Havelková: Legal system in the Czech Republic . . . 9
A. Buriánek: The most important Legal Regulations – where to look for what . . . 15
J. Špalek: Medical Doctors and Civil and Criminal Law . . . 25
PŘEDMLUVA
Otázky týkající se medicínského práva jsou vděčným, ale také důležitým tématem již po mnoho let. Přibývají nová zdravotnická zařízení, z nichž velká část je soukromých.
Přicházejí do nich mladí lékaři, kteří získávají své první zkušenosti pod vedením starších kolegů. V rychle se měnících společenských podmínkách se nutně mění také chování jak pacientů, tak lékařů a ostatního zdravotnického personálu. Práci ve zdravotnictví si á priori volí osoby s kladným, či dokonce altruistickým přístupem k lidem. Během studia jsou zdravotníci primárně vychováváni tak, aby pomáhali všem nemocným. Zdravotnických pracovníků se však nedostává. Část mladých lékařů se rozhodne pro zahájení kariéry v za- hraničí, a tak chybějí v systému při nutné generační obměně. Stávající lékaři jsou pak nu- ceni zastat více práce, zůstávat v práci déle a mít více nočních služeb. Jsou často unaveni, mají málo osobního volna, málo času na relaxaci a koníčky. Pokud takový stav trvá příliš dlouho, může docházet až k syndromu vyhoření. Neodpočatý, unavený lékař pak snadno, i když neúmyslně, může udělat chybu. V takové situaci se, ať již oprávněně či neopráv- něně, mohou přihlásit právníci pacientů s nároky na ušlou mzdu a jiné majetkové škody, bolestné, nemajetkovou újmu atd.
Na takové situace již opakovaně upozorňovala ČLK v časopise Tempus medicorum . Okresní sdružení spolku lékařů ČLS JEP v Plzni letos zareagovalo na narůstající počet různých stížností a obvinění směrovaných do řad lékařů a uspořádalo dne 12. února 2019 v prostorách Modré posluchárny Lékařské fakulty UK v Plzni konferenci Postgraduální lékařský den PGLD – 2019. Nosným tématem tohoto ročníku byly právě aktuální otázky medicínského práva. Záštitu nad PGLD převzali děkan LF UK v Plzni prof. MUDr. Jin- dřich Fínek, Ph.D., MHA, ředitel FN Plzeň MUDr. Václav Šimánek, Ph.D., a předseda Okresního sdružení ČLK Plzeň-město MUDr. Jindřich Šebor. Akci finančně podpořila FN Plzeň, ČLK Plzeň-město a firmy Maso uzeniny Písek a K+B Elektro-technik.
Otázkám právního systému v ČR se věnovala JUDr. Renata Havelková z Okresní- ho státního zastupitelství Plzeň-jih. Na speciální problematiku zdravotnického práva se zaměřil Mgr. Aleš Buriánek, advokát, zaměstnanec právní kanceláře ČLK v Praze.
Témata spadající do oblasti Lékař a trestní právo a Lékař a občanské právo podrobně zpracoval a přednesl Mgr. Jan Špalek, soudce Okresního soudu v Plzni. V následující diskusi, která se pro výjimečný zájem podstatně protáhla, byly zodpovězeny mnohé otázky z publika.
Stěžejní myšlenky přednášejících jsou obsaženy právě v tomto čísle PLS. Konference, jíž se zúčastnilo více než 160 lékařů a nelékařských zdravotnických pracovníků nejen z klinik a ústavů Fakultní nemocnice Plzeň a Lékařské fakulty UK v Plzni, ale i z jiných plzeňských a mimoplzeňských nemocnic, včetně lékařů ze soukromého sektoru, proběhla velmi úspěšně. Ohlasy na akci byly veskrze pozitivní.
Výbor Spolku lékařů ČLS, JEP v Plzni by rád poděkoval všem, kteří ať již aktiv- ně či pasivně podpořili tuto významnou akci. Velký dík patří zejména přednášejícím a diskutujícím.
doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc.
Klinika infekčních nemocí a cestovní medicíny předseda Okresního sdružení Spolku lékařů ČLS JEP v Plzni
Plzeň. lék. Sborn., Suppl. 89, 2019: 9 –14
PRÁVNÍ SYSTÉM V ČESKÉ REPUBLICE R. Havelková
Okresní státní zastupitelství Plzeň-jih
V průběhu historického vývoje práva se vyvinuly dva základní modely práva, a to prá- vo kontinentální a právo angloamerické .
Můžeme registrovat i jeden další model, jímž je právo islámské, které se od pojetí práva kontinentálního i angloamerického výrazně liší. Dnes se tento systém omezuje zejména na otázky vlastnictví, dědění a rodinného práva. Ve zbytku státy islámského práva přijaly právo bývalých metropolí a řadí se tak buď do skupiny států kontinentálního, či angloame- rického práva. Zároveň ještě dnes existují státy (zejména v Africe), kde platí tzv. domorodé zvykové právo.
Angloamerický právní systém vznikl v Anglii a jde o právo soudcovské, soudce prá- vo nejen nalézá, ale i tvoří. Právo soudcovské je tvořeno rozhodnutími soudu, která mají povahu závazných precedentů.
V České republice je uplatňován systém práva kontinentálního, který se vyvinul na základě recepce práva římského. Jeho základním principem je to, že jde o systém práva psaného (lex scripta). Soudce právo toliko nalézá, avšak nevytváří jej. Dělí se na dva pod- systémy – právo veřejné (právo ústavní, trestní, finanční, správní atd.) a právo soukromé (právo občanské, rodinné, pracovní, obchodní).
Systém práva (právní řád) je systém uspořádaný, kdy normy musí být v souladu, aby jejich adresáti vlastně věděli, jak se po právu zachovat, a státní orgán aby věděl, k jakému chování má adresáta právní normy donucovat. Prvky právního řádu jsou právní normy, popř. právní předpisy. Právní normy určitého právního řádu lze rozdělit do dvou skupin na právo hmotné a právo procesní .
Hmotněprávní normy stanoví, jaká práva a povinnosti mají jejich adresáti. Procesně- právní normy stanoví, jakým formálním způsobem, tj. jakým procesem mohou být prá- va uplatněna, jak se mohou a jak se mají chovat v právním procesu. Jde o procedurální pravidla. Procesněprávní normy mohou být obsaženy ve stejném právním předpisu jako normy hmotněprávní (např. Ústava obsahuje oba druhy norem). Procesní pravidla mohou být obsažena v jednacích řádech, které mají charakter právního předpisu (např. jednací řád parlamentu). Dále pak bývají procesní normy kodifikovány v zákonech, které se tradičně nazývají řády (např. trestní řád).
Co se týče formálního členění, v úvodu některých právních předpisů lze zazname- nat tzv. preambule. Ty zpravidla bývají připojovány k ústavě, k zákoníkům nebo jiným
politicky významným zákonům. Jedná se o úvodní části předcházející vlastnímu para- grafovému anebo jinak členěnému textu, které náleží k nenormativním částem právního předpisu a slouží k vyložení politické intence právního předpisu.
Právní předpisy se člení na části, hlavy, oddíly, paragrafy nebo články, odstavce a písmena.
Právní předpis jako základní pramen práva má různou právní sílu. Rozlišujeme právní normy zákonné, kam patří ústavní zákony, tzv. „obyčejné“ zákony a zákonná opatření Senátu podle čl. 33 Ústavy, a právní normy podzákonné, mezi něž právní teorie řadí nařízení vlády (čl. 78 Ústavy), právní předpisy vydávané ministerstvy, resp. jinými správ- ními orgány a orgány územní samosprávy (čl. 79 odst. 3 Ústavy), vyhlášky zastupitel- stev územních samosprávných celků (čl. 104 odst. 3 Ústavy). Právní normy podzákonné (sekundární) jsou obecně slabší než právní normy zákonné (primární).
Vrchol našeho právního systému tvoří Ústava jakožto základní zákon. Česká ústava je tvořena preambulí a 8 hlavami, zahrnujícími základní ustanovení, moc zákonodárnou, moc výkonnou, moc soudní, Nejvyšší kontrolní úřad, Českou národní banku, územní sa- mosprávu a přechodná a závěrečná ustanovení. Do června 2013 byla Ústava osmkrát no- velizována. Dvacetdva článků bylo dotčeno změnami, devět článků bylo doplněno, dva články byly vloženy a jeden článek byl v Ústavě zrušen. Součástí ústavního pořádku je Listina základních práv a svobod. K poskytování zdravotní péče se vztahují předně články garantující právo na život, právo na nedotknutelnost osoby a jejího soukromí, právo na osobní svobodu, právo na ochranu před neoprávněným zasahováním do soukromého života a právo na ochranu zdraví.
• právo na život – čl. 6
1. Každý má právo na život. Lidský život je hoden ochrany již před narozením.
2. Nikdo nesmí být zbaven života.
3. Trest smrti se nepřipouští.
4. Porušením práv podle tohoto článku není, jestliže byl někdo zbaven života v souvislosti s jednáním, které podle zákona není trestné.
• právo na nedotknutelnost osoby a jejího soukromí – čl. 7
1. Nedotknutelnost osoby a jejího soukromí je zaručena. Omezena může být jen v přípa- dech stanovených zákonem.
2. Nikdo nesmí být mučen ani podroben krutému, nelidskému nebo ponižujícímu zachá- zení nebo trestu.
• právo na osobní svobodu – čl. 8 1. Osobní svoboda je zaručena.
2. Nikdo nesmí být stíhán nebo zbaven svobody jinak než z důvodů a způsobem, který stanoví zákon. Nikdo nesmí být zbaven svobody pouze pro neschopnost dostát smluv- nímu závazku.
3. Obviněného nebo podezřelého z trestného činu je možno zadržet jen v případech sta- novených v zákoně. Zadržená osoba musí být ihned seznámena s důvody zadržení,
vyslechnuta a nejpozději do 48 hodin propuštěna na svobodu nebo odevzdána soudu.
Soudce musí zadrženou osobu do 24 hodin od převzetí vyslechnout a rozhodnout o vaz- bě, nebo ji propustit na svobodu.
4. Zatknout obviněného je možno jen na písemný odůvodněný příkaz soudce. Zatčená osoba musí být do 24 hodin odevzdána soudu. Soudce musí zatčenou osobu do 24 hodin od převzetí vyslechnout a rozhodnout o vazbě nebo ji propustit na svobodu.
5. Nikdo nesmí být vzat do vazby, leč z důvodů a na dobu stanovenou zákonem a na zá- kladě rozhodnutí soudu.
6. Zákon stanoví, ve kterých případech může být osoba převzata nebo držena v ústavní zdravotnické péči bez svého souhlasu. Takové opatření musí být do 24 hodin oznámeno soudu, který o tomto umístění rozhodne do 7 dnů.
• právo na ochranu před neoprávněným zasahováním do soukromého života – čl. 10 1. Každý má právo, aby byla zachována jeho lidská důstojnost, osobní čest, dobrá pověst
a chráněno jeho jméno.
2. Každý má právo na ochranu před neoprávněným zasahováním do soukromého a rodin- ného života.
3. Každý má právo na ochranu před neoprávněným shromažďováním, zveřejňováním nebo jiným zneužíváním údajů o své osobě.
• právo na ochranu zdraví – čl. 31
Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.
Pro ilustraci mezi tzv. obyčejné zákony patří např. zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komo- ře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, zákon č. 48/1997 Sb., o ve- řejném pojištění, zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech, zákon č. 285/2002 Sb., o darování, od- běrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon).
Jako příklad vyhlášky lze uvést vyhlášku č. 328/2001 Sb., o některých podrobnostech zabezpečení integrovaného záchranného systému, vyhlášku č. 98/2012 Sb., o zdravot- nické dokumentaci, vyhlášku č. 228/2008 Sb., o registraci léčivých přípravků, vyhlášku č. 297/2012 Sb., o náležitostech Listu o prohlídce zemřelého, způsobu jeho vyplňování a předávání místům určení, a o náležitostech hlášení ukončení těhotenství porodem mrtvé- ho dítěte, o úmrtí dítěte a hlášení o úmrtí matky (vyhláška o Listu o prohlídce zemřelého), a u nařízení pak například nařízení č. 31/2010 Sb., o oborech specializačního vzdělávání a označení odbornosti zdravotnických pracovníků se specializovanou způsobilostí.
Právní normy vznikají v rámci zákonodárného procesu. Jde o činnost státních záko- nodárných resp. právotvorných orgánů, jejímž výsledkem je vytvoření právní normy v její sdělované podobě, tj. ve formě právního předpisu. Základní ustanovení o zákonodárné moci a jejím výkonu náleží do ústavy – čl. 39, 78, 79, 104 odst. 3 Ústavy ČR. Podrobnější ustanovení o tvorbě právních předpisů bývají uvedena v zákonech a na jejich základě popř.
v legislativních pravidlech vydávaných parlamentem či vládou jako interní norma nebo jako obecný správní akt.
Zákon je platný tím, že byl náležitě podle zákona vyhlášen (čl. 52 Ústavy). Platností právní normy se rozumí skutečnost, že se stala součástí českého právního řádu. Má-li pak dojít ke změně či zrušení, musela by přijít novelizace či derogace provedená zákonným procesem a právní normou stejné nebo vyšší právní síly. Samotným nabytím platnosti však norma nepůsobí vznik práv a povinností svých recipientů. To se stane až nabytím účinnosti – to může být v den platnosti (nikoli dříve) nebo později k určitému datu – tato doba (doba legisvakance) slouží k tomu, aby se adresát nové právní normy s ní náležitě seznámil a adaptoval se na ni.
Z právních předpisů, které upravují oblast zdravotnictví, vyplývají práva a povinnosti zdravotnických pracovníků. Mezi základní povinnosti patří:
– povinnost jednat eticky – vykonávat zdravotnické povolání svědomitě, poctivě.
– povinnost odborného postupu – lege artis – postupovat v souladu s příslušnými pro- fesními povinnostmi a standardy (postup non lege artis – pochybení lékaře může v ně- kterých případech skončit až v trestním řízení, v rámci něhož se opatřuje znalecký posudek, kde znalec vysloví, zda se jedná o postup non lege artis).
– povinnost v obecném zájmu – v mimořádných situacích – havárie, přírodní katastrofa.
– povinnost zachovávat mlčenlivost – povinná mlčenlivost vychází z ústavních principů obsažených v čl. 10 Listiny, jakož i z Úmluvy o lidských právech a biomedicíně. Povin- ná mlčenlivost se vztahuje na všechny skutečnosti, o kterých se poskytovatel dozvěděl v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb. Velmi častým a nejvíce viditelným porušením povinné mlčenlivosti ve zdravotnictví jsou případy, kdy se ošetřující lékař či mluvčí nemocnice vyjadřuje do médií k aktuálnímu zdravotnímu stavu hospitalizo- vané mediálně známé osoby kulturního či politického života. Nemá-li k tomu výslovný souhlas takového pacienta, lze takové jednání po právní stránce posoudit jako nedovo- lené, a to o to více, že se tak děje prostřednictvím hromadných sdělovacích prostředků, které nepříznivý zásah do soukromí pacienta zásadním způsobem umocňují. Povinnost mlčenlivosti není absolutní a neomezená. Jsou situace, kdy ji lze v souladu s ústavními principy prolomit v zájmu samotného pacienta či veřejného zájmu. V souladu s § 8 odst. 5 trestního řádu lze takové údaje, na něž se podle tohoto zákona obecně vztahuje povinnost mlčenlivosti, pro trestní řízení vyžadovat po předchozím souhlasu soudce v písemné podobě. Podle teorie je vydání souhlasu soudce postaveno najisto též tehdy, pokud policista či státní zástupce prokazatelně uvedl, že souhlas soudu má. To samé platí i o tvrzení státních orgánů o tom, že byl vydán souhlas pacienta k poskytnutí in- formací. V těchto případech se totiž vychází z presumpce pravdivosti tvrzení státního orgánu. I o tomto tvrzení je vždy žádoucí provést záznam do zdravotnické dokumen- tace, a to s uvedením toho, kdo, kdy, v jaké věci a komu takové tvrzení podal a kdo u toho byl přítomen, tj. může jej dosvědčit. Samotný souhlas soudce by měl být urči- tý, mělo by z něj být přinejmenším patrné, kdo a v jaké věci jej vydal. Tohle se týká zejména případů, kdy poškozený zemře, tedy sám souhlas dát nemůže. Je-li souhlas soudce v trestním řízení vydán, jsou poskytovatel a další osoby, na něž se povinnost mlčenlivosti podle zákona vztahuje, povinni poskytovat orgánům činným v trestním řízení součinnost, tedy vyhovovat jejich dožádáním týkajícím se právě informací, na něž se souhlas vztahuje. I bez souhlasu soudce jsou poskytovatel a další osoby, na něž
se povinnost mlčenlivosti podle zákona vztahuje, povinni Policii ČR poskytovat infor- mace o době a místě poskytnutí zdravotní péče osobě, po které je vyhlášeno pátrání, případně informace ze zdravotnické dokumentace, které jsou nezbytné pro identifikaci mrtvého.
– povinnost poskytnout první pomoc – každému, jestliže by bez této pomoci byl ohrožen život nebo vážně ohroženo zdraví a není-li pomoc včas dosažitelná obvyklým způso- bem a zajistit mu podle potřeby další odbornou péči.
Pro úplnost je třeba závěrem zmínit, že kromě práva vnitrostátního existuje i právo mezinárodní, které vzniká především dohodou více států, tj. dvoustrannými či vícestran- nými smlouvami. Normy mezinárodního práva platí přímo jako vnitrostátní právo státu, který tak ve svém zákonodárství stanovil, nebo mají přednost před právními normami vnitrostátními. Podle čl. 10 Ústavy vyhlášené mezinárodní smlouvy, k jejichž ratifikaci dal Parlament souhlas a jimiž je Česká republika vázána, jsou součástí právního řádu;
stanoví-li mezinárodní smlouva něco jiného než zákon, použije se mezinárodní smlouva.
Významnými mezinárodními smlouvami, které se týkají medicíny, jsou Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod a Úmluva na ochranu lidských práv a dů- stojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny – Úmluva o lidských právech a biomedicíně, která je nejvýznamnějším předpisem obsahujícím katalog práv pacientů.
SOUHRN
Je diskutován právní systém v České republice. Je popsáno zavedení a dva základní právní systémy včetně angloamerického a kontinentálního. První část popisuje kontinen- tální právní systém s překladem jeho vzniku, klasifikace právních norem a jejích závažnos- tí. Další část je zaměřena na diskusi o právním postupu v rámci kontinentálního právního systému a stanoví odpovědnost profesionální zdravotní péče. V závěru jsou uvedeny zá- klady mezinárodního práva.
SUMMARY Legal system in the Czech Republic
The current article discusses the legal system in the Czech Republic. In the article introduction, two general legal systems and sources of law are described, including the Anglo-American and the Continental legal systems. The first section then describes the Continental legal system by outlining its origins, different classifications of legal norms and their gravity. The next section of the article is focused on discussion of the legislative process within the Continental legal system and also lays out the responsibilities of health care professionals. Finally, the basics of the international law are presented.
PRAMENY
1. Knapp V.: Teorie práva. C. H. Beck. 1995. – 2. Těšinová J., Žďárek R., Policar R.: Medicínské právo. C. H. Beck. 2011. – 3. Novotný O. a spol.: Trestní právo hmotné. Codex. 1995. – 4. Šámal P.
a spol. Trestní řád, Velké komentáře. C. H. Beck. 2013.
Adresa autorky: R. H., Edvarda Beneše 1, 301 00 Plzeň
Plzeň. lék. Sborn., Suppl. 89, 2019: 15 –24
NEJVÝZNAMNĚJŠÍ PRÁVNÍ PŘEDPISY – CO KDE HLEDAT A. Buriánek
Právní kancelář ČLK
Medicínské právo je interdisciplinární obor, kterým se prolíná velké množství právních předpisů. Ty lze rozdělit do následujících oblastí:
1) Listina základních práv a svobod, mezinárodní smlouvy a úmluvy – zejména Úmluva o lidských právech a biomedicíně (č. 96/2001 Sb.m.s.)
2) Obecné právní předpisy se vztahem k výkonu lékařského povolání – zá- kon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, zákon č. 500/2004 Sb., správní řád aj.
3) Specifické právní předpisy medicínské – zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních služ- bách, zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě, zákon č. 285/2002 Sb., transplantační zákon, zákon č. 66/1986 Sb., o umělém přerušení těhotenství aj.
4) Právní předpisy o způsobilosti k výkonu lékařského povolání – zejména zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta a zá- kon č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních.
5) Právní předpisy zdravotního pojištění – zejména zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.
Informovaný souhlas
Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem.
V obecné rovině upravuje Úmluva o lidských právech a biomedicíně:
• Článek 5 – Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmín- ky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsled- cích a rizicích. Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat.
• Článek 6 – Upravuje souhlas u nezpůsobilých osob a u nezletilých, zohlednění názoru a věku nezletilého.
• Článek 7 – V souladu s podmínkami stanovenými zákonem na ochranu těchto osob včetně právní úpravy pro dohled, kontrolu a odvolání, může být osoba s vážnou duševní
poruchou podrobena zákroku bez svého souhlasu, je-li zákrok zaměřen na léčbu její duševní poruchy, pouze v případě, že by bez takovéto léčby se vší pravděpodobností došlo k závažnému poškození jejího zdraví.
• Článek 8 – Pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, jakýkoliv nutný lékařský zákrok lze provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby.
Obsah informací podle zákona o zdravotních službách
• Příčina a původ nemoci, stadium, předpokládaný vývoj, upozornění na možnost, že zákrok svůj účel splnit nemusí
• Účel, povaha, přínos, důsledky, rizika léčby
• Alternativy – jiné možnosti léčby, existují-li
• Další léčba, omezení ve způsobu života
• Práva pacienta – vzdát se informací, určit jinou osobu, vyslovit zákaz podávání informací
Forma informovaného souhlasu
Forma informovaného souhlasu může být buď písemná, nebo ústní.
Povinná písemná forma jen výjimečně, a to pokud tak stanoví právní předpis (např.
hospitalizace, změna pohlaví, sterilizace…). V praxi platí pravidlo: „Méně je někdy více.“
Poskytovatel je povinen zpracovat seznam zdravotních služeb, k jejichž poskytnutí je vyžadován písemný souhlas.
Písemnou formu informovaného souhlasu si může vyžádat též pacient.
Není-li písemný informovaný souhlas, nýbrž ústní, je vždy potřeba do zdravotnické dokumentace zapsat, že pacient byl informován, nemá nejasnosti, otázky a souhlasí.
Informovaný nesouhlas (revers)
Postup v případě, kdy pacient odmítne jakýkoli výkon:
• Opakované podání informace, zdůraznění rizik.
• Odmítá-li nadále, vyžádat písemný revers.
• Odmítá-li podepsat, sepsat a podepíše svědek.
Není-li způsobilý k platnému projevu vůle a jde o neodkladnou péči, je nutné zdravotní péči poskytnout.
Poskytování zdravotních služeb (zejména hospitalizace) bez souhlasu pacienta Pacienta lze bez souhlasu hospitalizovat, jestliže:
a) – mu bylo pravomocným rozhodnutím soudu uloženo ochranné léčení formou lůžkové péče,
– je mu nařízena izolace, karanténa nebo léčení podle zákona o ochraně veřejného zdraví,
– je mu podle trestního řádu nebo zákona o zvláštních řízeních soudních nařízeno vy- šetření zdravotního stavu,
b) ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky du- ševní poruchy nebo touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky, pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak, nebo
c) jeho zdravotní stav vyžaduje poskytnutí neodkladné péče a zároveň neumožňuje, aby vyslovil souhlas (je v bezvědomí, opilý, zdrogovaný, zmatený…).
Informovaný souhlas a nesouhlas u nezletilých pacientů
Při poskytování zdravotních služeb nezletilému pacientovi je třeba zjistit jeho názor na poskytnutí zamýšlených zdravotních služeb, jestliže je to přiměřené rozumové a volní vyspělosti jeho věku. Tento názor musí být zohledněn jako faktor, jehož závažnost narůstá úměrně s věkem a stupněm rozumové a volní vyspělosti nezletilého pacienta.
Nezletilému pacientovi lze zamýšlené zdravotní služby poskytnout na základě jeho souhlasu, jestliže je provedení takového úkonu přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti odpovídající jeho věku.
Stačí souhlas jednoho zákonného rodiče, ale pokud druhý vysloví aktivní nesouhlas, je nutné tento názor respektovat, nejde-li však o péči neodkladnou.
Zásah do tělesné integrity u staršího 14 let nelze provést proti jeho vůli i při souhlasu rodičů.
Neodkladnou péči lze poskytnout vždy, i bez souhlasu zákonného zástupce. Totéž platí u hospitalizace při podezření na týrání a zneužívání.
Dříve vyslovená přání
Pacient může pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způ- sobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit.
Poskytovatel bude brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, že v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje, a pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas.
Bude respektováno jen takové dříve vyslovené přání, které bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí.
Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu a musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta. Součástí dříve vysloveného přání je výše uvedené písemné poučení.
Pacient může učinit dříve vyslovené přání též při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných
tímto poskytovatelem. Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek – platí však jen pro daného poskytovatele zdravotních služeb.
Dříve vyslovené přání není třeba respektovat, pokud od doby jeho vyslovení došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím; rozhodnutí o nerespektování dříve vysloveného přání pacienta a důvody, které k němu vedly, se za- znamenají do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi
Dále nelze respektovat, pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je ak- tivní způsobení smrti, pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby, a nelze respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti.
Dříve vyslovené přání nelze uplatnit, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty s ome- zenou svéprávností.
Zadržení informace o nepříznivé diagnóze
Informace o nepříznivé diagnóze nebo prognóze zdravotního stavu pacienta může být v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nezbytně nutnou zadržena, lze-li důvodně předpo- kládat, že by její podání mohlo pacientovi způsobit závažnou újmu na zdraví.
Toto nelze použít v případě, kdy:
a) informace o určité nemoci nebo predispozici k ní je jediným způsobem, jak pacientovi umožnit podniknout preventivní opatření nebo podstoupit včasnou léčbu,
b) zdravotní stav pacienta představuje riziko pro jeho okolí,
c) pacient žádá výslovně o přesnou a pravdivou informaci, aby si mohl zajistit osobní záležitosti.
Povinná mlčenlivost
Poskytovatel zdravotních služeb je povinen zachovávat mlčenlivost o všech skutečnos- tech, o kterých se dozvěděl v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, s výjimkou:
1. informace pro zajištění navazující péče,
2. sdělování údajů se souhlasem (zproštěním) pacienta nebo zákonného zástupce (nut- no určité a konkrétní určení – pozor na obecné nekonkrétní zproštění u komerčních pojišťoven),
3. sdělování údajů podle právních předpisů – vyhovovat dožádání × oznamovací povin- nost (nutno mít jistotu – možno vyžádat zákonný odkaz),
4. v nezbytném rozsahu pro právní ochranu zdravotníka, včetně práva předat kopii doku- mentace svému znalci nebo komoře.
Informace o pacientovi s jeho souhlasem
Při převzetí do péče je třeba vyžádat od pacienta rozhodnutí o tom, kdo může:
a) být informován o jeho zdravotním stavu.
b) nahlížet do dokumentace + kopírovat ji. Popřípadě, že toto právo nemá nikdo.
Nelze-li si toto vyžádat, právo na informace mají osoby blízké – pokolení přímé, man- žel, registrovaný partner, sourozenci, osoby pociťující újmu pacienta jako svou vlastní či spolu trvale žijí (neurčitost) – ověření: rodný list.
Pozor na sdělování informací po telefonu. Lékař nemá nikdy jistotu, kdo je na druhé straně. V praxi se používají různá hesla či piny, což riziko snižuje, ale neeliminuje.
Informace poskytnuté Policii ČR
O zdravotním stavu buď se souhlasem pacienta (pravidlo presumpce pravdivosti tvrzení státního orgánů), nebo souhlasem soudce podle ustanovení § 8 odst. 5 trestního řádu.
Trestní zákoník stanoví povinnost oznámit (§ 368) a překazit (§ 367) trestný čin (př.
pohlavní zneužití). Oznámení se provádí Policii ČR, popř. státnímu zástupci.
Podle zákona o Policii České republiky může Policie ČR pro účely zahájeného pátrání po konkrétní hledané nebo pohřešované osobě žádat od poskytovatele zdravotních služeb poskytnutí informací o době a místě poskytnutí zdravotních služeb této osobě.
Dále je stanovena povinnost sdělit výsledky odběrů tomu, kdo ho nařídil (nejčastěji Policie ČR).
Judikát Krajského soudu v Ostravě – za porušení mlčenlivosti nelze považovat odpo- vědi ANO/NE na otázky typu „je Vaším pacientem“, „je schopen … (např. výslechu)“
apod. – jen ve vztahu k státním orgánům, nikoliv komerčním subjektům.
Hlášení útěku a detence
Poskytovatel je povinen informovat osobu blízkou a vždy Policii ČR, pokud pacient svévolně opustil zdravotnické zařízení lůžkové péče, a to v případech, kdy přerušením poskytování zdravotních služeb je vážně ohroženo zdraví nebo život pacienta nebo třetích osob.
Poskytovatel je povinen oznámit soudu do 24 hodin hospitalizaci bez souhlasu a ome- zení ve volném pohybu nebo styku s vnějším světem (omezovací prostředky), pokud 1. pacient ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví znám-
ky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky.
2. zdravotní stav pacienta vyžaduje poskytnutí neodkladné péče a zároveň neumožňuje, aby vyslovil souhlas.
3. pacient / zákonný zástupce / opatrovník pacienta souhlas s poskytováním zdravotních služeb odvolal a nadále existují důvody pro hospitalizaci pacienta bez souhlasu.
4. pacient byl hospitalizován na základě souhlasu, ale dodatečně musel být omezen ve volném pohybu nebo styku s vnějším světem.
Oznamuje se též osobě určené, resp. blízké, popř. zákonnému zástupci.
Oznamovací povinnost
Plněním oznamovací povinnosti nelze porušit povinnou mlčenlivost!
Zákonem stanovené případy:
• např. vůči zdravotním pojišťovnám – do 1 měsíce jsou poskytovatelé povinni oznámit příslušné zdravotní pojišťovně úrazy a jiná poškození zdraví osob, kterým poskytli hrazené služby, pokud mají důvodné podezření, že úraz nebo jiné poškození zdraví byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby,
• vůči orgánům ochrany veřejného zdraví,
• vůči orgánům sociálně právní ochrany dětí.
Zdravotnická dokumentace
Poskytovatel zdravotních služeb musí mít na paměti, že zdravotnická dokumentace může být lékaři dobrým obhájcem, ale i nepříjemným žalobcem! Proto je potřeba vést dokumentaci s vědomím, že může být kdykoliv důkazem pro mne i proti mně.
Soubor údajů o pacientovi – lze vést v listinné, elektronické podobě, popř. v kombinaci obojího.
Není vlastnictvím poskytovatele ani pacienta. Specifická úprava nakládání.
Je třeba dokumentovat i komunikaci s pacientem – poučení, souhlas…
Záznam v dokumentaci však automaticky nenahrazuje revers.
Je potřeba dokumentaci vést čitelně, průkazně, bezodkladně, podpis, datum, opravy.
Pacient má právo na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci a kdekoli jinde o jeho zdravotním stavu, na nahlédnutí do originálů a pořízení kopií, s výjimkou autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeu- tickými prostředky.
Pacient se z informací, které jsou mu sděleny o jeho zdravotním stavu, nesmí dozvědět informace o třetí osobě.
Pacient má právo určit, komu budou o něm sděleny informace a kdo může nahlížet do dokumentace.
Osoby blízké mají právo na informace o příčinách úmrtí, výsledku pitvy, nahlížení do zdravotnické dokumentace zemřelého a pořízení kopií, to vše v přítomnosti zdravotníka.
Vyslovil-li zemřelý pacient za svého života zákaz sdělovat informace o svém zdravot- ním stavu určitým osobám blízkým, lze poskytnout jen informace nezbytné pro ochranu zdraví těchto osob blízkých nebo dalších osob.
Nahlížení do zdravotnické dokumentace
Pacient a zákonný zástupce + osoby určené pacientem s výjimkou autorizovaných psy- chologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky.
Osoby blízké zemřelému pacientovi, pokud za svého života nevyslovil zákaz.
Orgány a instituce stanovené v ustanovení § 65 odst. 2 zákona o zdravotních službách (zdravotní pojišťovny, krajský úřad, SÚKL, ČSSZ, OSPOD, soudní znalci a další) – a to v nezbytném rozsahu.
Lze požadovat ověření totožnosti, popř. pověření.
Kopie zdravotnické dokumentace
Orgány a instituce (§ 65 odst. 2) podle zákona do 15 dnů, pacient a osoby jím určené nebo osoby blízké či pozůstalí do 30 dnů od obdržení žádosti.
Kopie raději poštou nezasílat, oprávněná osoba nechť se osobně dostaví a nahlédne či převezme kopie v přítomnosti určeného zdravotníka. Tuto skutečnost potvrzuje podpisem v dokumentaci nahlížející osoba i pověřený zdravotník.
Originál dokumentace
Nedávat z rukou! Vždy musí zůstat u poskytovatele zdravotních služeb. Jediná výjim- ka je poskytnutí originálu zdravotnické dokumentace na žádost České správy sociálního zabezpečení, popř. Ministerstva práce a sociálních věcí, a to za účelem posudkové péče.
Oprávněným osobám (tj. pacientovi, osobám blízkým, státním orgánům apod.) je po- třeba poskytnout vždy kopie nebo umožnit nahlédnutí na místě.
Při změně registrujícího poskytovatele zdravotních služeb se novému lékaři na základě jeho žádosti zasílá výpis či kopie zdravotnické dokumentace (tento výkon lze vykázat zdravotní pojišťovně). Původní poskytovatel má povinnost originál archivovat po dobu 10 let (v ambulantní péči 5 let)!
Při změně specialisty – pacientovi vyhotovit kopii a účtovat účelné náklady pacientovi.
Odborný dozor a dohled
Samostatně vykonávat povolání může jen lékař se specializovanou způsobilostí.
Lékař bez základního kmene musí být pod odborným dozorem lékaře se specializo- vanou způsobilostí, který je přítomen v daném zdravotnickém zařízení, dosažitelný do 15 minut k radě a pomoci.
Lékař se základním kmenem musí být pod odborným dohledem lékaře se speciali- zovanou způsobilostí, který je fyzicky dosažitelný do 30 minut a nepřetržitě telefonicky dostupný.
Lékař – zaměstnanec Přesčasová práce
• Práce konaná na příkaz zaměstnavatele nebo s jeho souhlasem nad stanovenou týdenní pracovní dobu vyplývající z předem stanoveného rozvržení pracovní doby a konaná mimo rámec rozvrhu pracovních směn.
• 150 hodin nařízených + nad tento limit do 416 hodin je pak již třeba dohoda, resp. sou- hlas zaměstnance – rozhodně vždy písemně, samostatně, zahrnout výpověď. Primárně nárok na příplatek 25/50 %, popř. dohoda o náhradním volnu.
• Pozor, častý omyl: tzv. další dohodnutou přesčasovou práci ve zdravotnictví dle usta- novení § 93a zákoníku práce šlo použít pouze do 31. prosince 2013 (nyní neplatné ujednání).
Pracovní pohotovost
• Pouze na základě dohody se zaměstnancem
• Jen mimo pracoviště
Možnost řešení limitů přesčasové práce
• legální: více lékařů, práce na „IČO“ – nutno prokázat více partnerů jinak „švarcsystém“
• nelegální: DPČ, DPP (tj. dohody o pracovní činnosti, dohody o provedení práce), agen- tury práce, pracovní pohotovosti
Dohoda o pracovní činnosti / dohoda o provedení práce jako nástroj obcházení přesčasových limitů
DPČ – Dohoda o pracovní činnosti
Max. 20 hodin týdně (na DPČ není možné vykonávat práci v rozsahu překračujícím v průměru polovinu stanovené týdenní pracovní doby).
Není automaticky nárok na dovolenou. Jiný druh odměňování.
Pokud je u jednoho zaměstnavatele DPČ uzavřena na shodný druh činnosti jako pra- covní smlouva, je DPČ neplatná! – není třeba vypovídat (jen upozornit) + vzniká nárok na rozdíl mezi odměnou z DPČ a pracovní smlouvou – cca 50 % je náhrada mzdy za snížení průměrného výdělku. Lze vymáhat až tři roky zpětně (nárok lze uplatnit u soudu).
Při akceptaci zaměstnanců obcházení zákona pomocí DPČ – dostatečná finanční kom- penzace, dohoda o odpovědnosti bez ohledu na platnost DPČ.
DPP – Dohoda o provedení práce
• používá se spíše výjimečně
• limit 300 hodin ročně
Souběhy, přechod práv a povinností, osobní příplatek
Výkon jiné výdělečné činnosti (§ 304 zákoníku práce) – tzv. souběh
Zaměstnanci mohou vedle svého zaměstnání vykonávaného v základním pracovně- právním vztahu vykonávat výdělečnou činnost, která je shodná s předmětem činnosti zaměstnavatele, u něhož jsou zaměstnáni, jen s jeho předchozím písemným souhlasem.
Nevztahuje se na výkon vědecké, pedagogické, publicistické, literární a umělecké činnosti.
V případě nevyžádání souhlasu, popř. výkon souběhu i přes nesouhlas, hrozí zaměst- nanci výpověď.
Jestliže zaměstnavatel tento souhlas odvolá, musí být odvolání písemné; zaměstnavatel je povinen v něm uvést důvody změny svého rozhodnutí. Zaměstnanec je pak povinen bez zbytečného odkladu výdělečnou činnost skončit způsobem vyplývajícím pro její skončení z příslušných právních předpisů.
Přechod práv a povinností (§ 338 zákoníku práce) na nového zaměstnavatele při přechodu činnosti a úkolů
Dochází-li k převodu činnosti zaměstnavatele nebo části činnosti zaměstnavatele nebo k převodu úkolů zaměstnavatele anebo jejich části k jinému zaměstnavateli, pře- cházejí práva a povinnosti z pracovněprávních vztahů v plném rozsahu na přejímajícího zaměstnavatele.
Odejmutí osobního příplatku (§ 131 zákoníku práce)
Nelze odejmout plošně. Jedná se o nenárokovou složku, která se jejím přiznáním stává nárokovou a je možno ji odejmout jen při změně podmínek (judikát Nejvyššího soudu 21Cdo 537/2004).
Spory poskytovatelů se zdravotními pojišťovnami
Lege artis postup má přednost před regulacemi! Pokud lékař překročení limitů pre- skripce, objemu péče a vyžádané péče řádně odůvodní, zdravotní pojišťovna je povinna ji uhradit a případnou nižší úhradu kompenzovat.
Postup při řešení sporů se zdravotními pojišťovnami
Výzva k jednání podle vyhlášky, kterou se vydávají rámcové smlouvy: Smluvní strany budou řešit případné spory týkající se plnění smlouvy především vzájemným jednáním zástupců smluvních stran, a to zpravidla do 14 kalendářních dnů od výzvy jedné ze smluv- ních stran. Pokud mezi nimi nedojde k dohodě, mohou sporné otázky projednat ve smír- čím jednání. Tím není dotčeno právo smluvních stran uplatnit svůj nárok na řešení sporu u soudu (spíše poslední možnost postupu).
Týká se všech sporů, včetně např. ukončení smlouvy.
Spolupráce s pojistitelem v případě žaloby
Poskytovatel zdravotních služeb je povinen uzavřít pojistnou smlouvu o pojištění své odpovědnosti za škodu způsobenou v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, a to v rozsahu, v jakém lze rozumně předpokládat, že by jej mohla taková odpovědnost postih- nout; toto pojištění musí trvat po celou dobu poskytování zdravotních služeb.
Pojišťovnu je pak potřeba prokazatelně písemně informovat o každém nároku proti poskytovateli, který je vznesen (pacientem, rodinou, pozůstalými) – dopis, popř. předža- lobní výzva.
Odpovídat na nároky jen se souhlasem pojistitele. Informovat pojistitele o žalobě a vy- jádření k ní, popř. o rozhodnutí soudu, žádat písemné stanovisko k event. odvolání.
Pojistit se může i zaměstnanec, a to na 4,5 násobek měsíčního výdělku.
Mimosoudní vyřízení sporu
Vždy je nutno mít k dohodě souhlas pojistitele, tj. pojišťovny, u které má poskytovatel uzavřeno pojištění odpovědnosti.
Mimosoudní dohoda připadá v úvahu tam, kde lékař svou odpovědnost uznává a má současně písemný souhlas pojistitele k jejímu uzavření. Je nesmyslné mimosoudně jednat, pokud poskytovatel svou odpovědnost neuznává.
Je potřeba vypořádat pokud možno všechny nároky najednou, včetně blízkých osob, účast právníka i pojistitele.
SOUHRN
Přednáška obsahuje příkladný výčet a popis nejfrekventovanějších právních institutů, se kterými se lékaři, resp. poskytovatelé zdravotních služeb, při ve své praxi nejčastěji se- tkávají. Popsáno je obecné postavení poskytovatele zdravotních služeb, vztah poskytova- tele zdravotních služeb s pacientem, jiným poskytovatelem či orgány státní správy. Násle- dující text je pouhým stručným shrnutím základních bodů proběhlé přednášky. V žádném případě nenahrazuje komplexní odborný text.
SUMMARY
The most important Legal Regulations – where to look for what
The lecture contains an exemplary list and description of the most frequented law in- stitutions which medical doctors or health service providers most often come into contact with during their medical practice. The general status of the health service provider, the re- lationship between the health service provider and the patient and other providers or organs of public administration are described. The following text is a brief summary of the basic points discussed in the lecture. In no case does it substitute a complex specialized text.
Adresa autora: A. B., Vodičkova 33, 110 00 Praha 1
Plzeň. lék. Sborn., Suppl. 89, 2019: 25 –34
LÉKAŘ A OBČANSKÉ PRÁVO
J. Špalek
Okresní soud Plzeň
Vážené dámy a pánové,
dovolte mi, abych Vás seznámil se základy možné občanskoprávní odpovědnosti Vás lékařů a zdravotnických zařízení. Jedná se o pouhý stručný nástin, neboť občanskoprávní aspekty výkonu Vašeho povolání můžou být poměrně široké.
Lékař může v občanskoprávních vztazích nebo v právních vztazích obecně vystupovat z různého důvodu. Může být na straně žalobce, kdy bude např. vymáhat nezaplacenou fakturu za provedené služby zdravotní péče u nepojištěných pacientů, může být žalobcem v případě smluv o dílo, kdy si objednal např. dodání přístroje, rekonstrukci ordinace atd.
Nepochybně může být na straně žalované, pokud vůči němu některý z jeho pacientů uplat- ní nárok v důsledku jeho non lege artis postupu, může však být také svědkem (např. řízení o oprávněnosti převzetí do zdr. zařízení, řízení trestní atd.) či znalcem v rámci svého oboru.
Každá tato role má svá specifika a vždy by si měl být lékař vědom svých práv a povinností, které mu daná role přináší.
Dle mého názoru bude stále častějším jevem ta situace, kdy vůči lékaři bude vznesen nárok na náhradu újmy (škody), a to z různých důvodů. Je nutné připomenout, že od 1. 1.
2014 je účinný nový občanský zákoník – zák. č. 89/2012 Sb., který otázku újmy a jejího odčinění více prohlubuje. Nový občanský zákoník přinesl i podrobnější úpravu odčinění tzv. nemajetkové újmy.
Z hlediska zákonné úpravy lze rozdělit škodu (újmu) na základní 4 okruhy.
a) porušení dobrých mravů (§ 2909) – „Škůdce, který poškozenému způsobí škodu úmyslným porušením dobrých mravů, je povinen ji nahradit; vykonával-li však své právo, je škůdce povinen škodu nahradit, jen sledoval-li jako hlavní účel poškození jiného.“
Lze říci, že se jedná o základní skutkovou podstatu, kterou občanský zákoník vymezuje.
Pokud tedy nelze škodní jednání podřadit pod jinou, relativně zvláštní skutkovou podstatu, pak v obecné rovině lze škodu vyvodit z takové základní prvotní skutkové podstaty. Dané ustanovení by mělo sloužit zejména k ochraně společenských vztahů, a to právě za tako- vých okolností, kdy norma chování stanovená zvláštním předpisem zde na podobné poru- šení nepamatuje. Literatura v tomto směru zmiňuje případ tzv. předsmluvní odpovědnosti, tj. újmu, kterou účastník právního vztahu může způsobit za situace, kdy strany jednají
o uzavření smlouvy, k takovému uzavření nedojde, avšak dotyčný účastník svým jedná- ním vzbudí takové přesvědčení u druhé strany, že ta např. již činí kroky ke splnění svého závazku. Lze zde uvést např. § 1729 obč. zák.: „Dospějí-li strany při jednání o smlouvě tak daleko, že se uzavření smlouvy jeví jako vysoce pravděpodobné, jedná nepoctivě ta strana, která přes důvodné očekávání druhé strany v uzavření smlouvy jednání o uzavření smlouvy ukončí, aniž pro to má spravedlivý důvod.“
b) porušení zákona (§ 2910) – „Škůdce, který vlastním zaviněním poruší povinnost stanovenou zákonem a zasáhne tak do absolutního práva poškozeného, nahradí poškozené- mu, co tím způsobil. Povinnost k náhradě vznikne i škůdci, který zasáhne do jiného práva poškozeného zaviněným porušením zákonné povinnosti stanovené na ochranu takového práva.“
V daném případě se bude jednat o poměrně rozšířený počet takových případů, z tohoto důvodu se o takové odpovědnosti zmíním ještě dále. Lze však již nyní říci, že tato skutková podstata představuje porušení povinnosti, která je stanovená zákonem (právní normou).
Obecně se porušení práv druhého rozděluje na porušení absolutních práv (tj. ta práva, která působí vůči všem, aniž bychom vstupovali s poškozeným do nějakého konkrétní- ho právního vztahu – ochrana života, tělesné integrity, zdraví, majetková absolutní práva atd.) a na porušení tzv. relativních práv (tj. práva přiznaná účastníku právním předpisem).
Z hlediska lékařské praxe zmiňme ust. § 2911 a násl., který upravuje tzv. domněnku nedba- losti – „Způsobí-li škůdce poškozenému škodu porušením zákonné povinnosti, má se za to, že škodu zavinil z nedbalosti.“ Úmyslné porušení zákonných povinností by tak v soudním řízení muselo být prokázáno, naopak se předpokládá zavinění z nedbalosti.
c) porušení smluvní povinnosti (§ 2913) – „Poruší-li strana povinnost ze smlouvy, nahradí škodu z toho vzniklou druhé straně nebo i osobě, jejímuž zájmu mělo splnění ujednané povinnosti zjevně sloužit.“
Velkou kategorii škodných událostí budou ty případy, kdy jeden z účastníků konkrét- ního právního (smluvního) vztahu poruší jím sjednané závazky. Lze v tomto směru však poukázat na rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR NS 29 Odo 379/2011, kdy poškozený nemu- sí být kontrahentem smlouvy, tedy tím, kdo smlouvu sjednal a uzavřel. Poškozeným však v takovém případě může být i třetí osoba, v jehož zájmu je daná smlouva uzavřena. Takové případy se budou týkat také smluv o péči o zdraví. Dané ustanovení týkající se porušení smluvních povinností vychází z dřívější úpravy obchodního zákoníku, jedná se o zakotvení objektivního principu, v takovém případě soud zkoumá, zda daná povinnost byla smluvně sjednaná a zda došlo k jejímu porušení. Již nezkoumá otázku úmyslu či nedbalosti. Jako určitý korektiv pak zde působí moderační právo a liberační důvody, tedy okolnosti, za kterých nemusím být za danou objektivně způsobenou škodu odpovědný.
d) objektivní typy škod (§ 2924 a násl.) – např. škoda z provozní činnosti, škoda způsobená provozem zvlášť nebezpečným, škoda z provozu dopravních předpisů, škoda na odložené věci. V tomto směru lze jen krátce připomenout, že ani cedulka „za odložené věci neručíme“ v případě, že se bude jednat o místo určené např. k odkládání oblečení
a osobních věcí před vyšetřením, nezbaví zdravotnické zařízení odpovědnosti za ztrátu či poškození takových věcí.
Než se zmíním o některých druzích možných škod, jako je porušení zákonné povinnosti či povinnosti smluvní, je zapotřebí poukázat na skutečnost spoluzavinění škody poškoze- ným. V literatuře se může objevit i termín „spoluzpůsobení“. Záleží na míře, jakou se po- škozený podílel na vzniku škody. Např. u skutku, kdy pacient vyskočil z okna a způsobil si zranění, může být tato míra rozdílná. Jiná míra spoluúčasti bude u pacienta, vězně, který ve snaze utéci např. při chirurgickém zákroku vyskočí z okna. Jiná odpovědnost lékaře bude v situaci, kdy z okna vyskočí psychiatrický pacient pod atakou své duševní nemoci. V po- slední době literatura klade otázku, zda za spoluzpůsobení škody lze považovat situaci, kdy pacient nedodrží stanovený léčebný režim nebo postup, či k dané újmě dojde i z důvodu jeho dlouhodobého ne zcela zdravého životního stylu (kouření, alkoholismus, návykové látky). Osobně jsem toho názoru, že takové aspekty by měly být v určitých a konkrétních podmínkách brány v úvahu.
Z hlediska lékařské profese je nutné se blíže zastavit u dvou výše uvedených druhů vzniku újmy, tedy újmy v důsledku porušení zákonné povinnosti a povinnosti smluvní.
Tyto druhy budou nejčastější.
Co se týče porušení zákonných povinností, nejčastěji řešený případ bude otázka postu- pu non lege artis .
Při soudním řízení, jehož předmětem bude právě možný non lege artis postup lékaře a na základě toho vůči němu uplatněný nárok na náhradu škody, je nutné prokázat čtyři základní aspekty – protiprávní jednání (tj. porušení konkrétní povinnosti, vlastní škodní jednání), následek, příčinnou souvislost mezi protiprávním jednáním a následkem, a sa- motnou výši škody. Příkladem může být např. chybně provedená laparoskopická operace, v důsledku které dojde k perforaci střeva a rozvinutí sepse vedoucí ke smrti pacienta. Pro- tiprávním jednáním je tedy provedení non lege artis operace, následkem úmrtí pacienta.
Obě dvě skutečnosti musí být v příčinné souvislosti. Pokud by došlo k takové komplikaci při operaci, ale pacient by zemřel na onkologické onemocnění v posledním stádiu vývoje, příčinná souvislost by byla přetržena. Výše škody (újmy) v prvém případě budou náro- ky poškozených, zejména rodinných příslušníků zemřelého – zde může být nemajetková újma, náhrada výdělku, náklady léčby atd.
Zákonným předpokladem nebo onou zákonnou povinností v daném případě je po- stup non lege artis. Je nutné zdůraznit, že takového postupu se může lékař dopustit jak konáním (např. chybná manipulace trokarem při laparoskopii), tak i opomenutím (nekonáním, např. nereagování na zhoršující se stav pacienta, u kterého následně dojde k septickému šoku).
Na tomto místě je třeba také zmínit zák. č. 372/2011 Sb., o zdr. službách, kde nalez- neme určitou definici lege artis postupu, resp. postupu s náležitou odbornou úrovní. „Ná- ležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.“
Úmluva o biomedicíně (96/2001 Sb.m.s.) pak dále dodává, že „je nutné jakýkoli zákrok provádět rovněž v souladu s příslušnými profesními povinnosti a standardy“.
V rámci soudního řízení bude nejtěžší prokázání samotného protiprávního jednání, tedy zda konkrétní postup lékaře (zákrok, opomenutí atd.) bylo non lege artis. Bez znalec- kých posudků se soud neobejde. Často v jedné kauze je zpracováno hned několik, často protichůdných znaleckých posudků, což soud většinou musí řešit ustanovením revizního znaleckého posudku ze strany fakultních pracovišť. Je pochopitelné, že toto soudní řízení poměrně prodlužuje. Musíme si být však vědomi, že soud nemůže sám o sobě rozhodnout o takové odborné otázce svou úvahou. Pokud má určit, že došlo k porušení právní povin- nosti ze strany žalovaného, musí mít k tomu zodpovězené odborné otázky. Hodnocení musí znalec i soud provést tzv. en ante, tedy hodnocení pohledu možností konkrétního lékaře, v tom daném okamžiku, ve kterém činil daný zákrok. Nelze přihlédnout k tomu, co vyšlo najevo později. V rámci takového hodnocení můžeme dojít i k závěru, že chybné stanovení diagnózy nemusí znamenat ihned postup non lege artis – je nutné opravdu vycházet ze stavu, kdy o ní bylo rozhodováno.
Předmětem soudních řízení zajisté budou i ty situace, kdy bude velmi obtížné hodno- tit, zda šlo o postup non lege artis, nebo určitou přijatelnou komplikaci, která se v určité míře může při daném zákroku vyskytovat. Je pochopitelné, že čím více bude komplikace vzácnější, tím bude obtížnější její rozpoznání i následné hodnocení, zda šlo o postup non lege artis, a to už jen z toho důvodu, že bude relativně málo odborníků, kteří se s ní setkají.
V literatuře i ve znaleckých posudcích se v tomto směru může objevit termín vitium artis, tedy termín používaný k vysvětlení omylů a chyb, které neúmyslně vznikly při lé- čebném postupu. Situace může být však velmi hraniční, je otázkou, zda daný stav byl důsledkem pochybení (nevědomého) či jen komplikací charakteru náhody. Literatura uvádí v zásadě dvě rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR, a to 25 Cdo 4223/2009, kdy došlo k malé chybě v rámci jinak správného postupu, jedná se tedy o porušení povinnosti, neúmysl- né, nevědomé, a dále pak 25 Cdo 2328/2013, ve kterém byla popsána komplikace, která může nastat až v několika procentech případů, v takovém případě se jedná „o nešťastnou okolnost odvislou především od nepředvídatelných vlastností biologické hmoty, nikoli o protiprávnost“.
Je nutné si uvědomit, že judikatura má neustálý vývoj i v této oblasti, a tak postup non lege artis nemusí znamenat jen špatné provedení lékařského zákroku nebo léčebné terapie.
Vychází se právě ze zákonem stanoveného pojmu „individualita pacienta“ – projevuje se to zejména v podobě informovaného souhlasu (viz např. NS 25 Cdo 1381/2013 – odpo- vědnost lékaře v případě nedostatečného informování o možných rizicích a alternativách daného zákroku je přesto, že samotný zákrok byl proveden lege artis, a to pokud pacient prokáže, že při znalosti rozhodných skutečností (o kterých měl být informován), bylo reálně pravděpodobné, že se rozhodne jinak. Pokud souhlas není informovaný, tj. pacient souhlasil, aniž by měl náležité informace o zákroku (alternativy, rizika), pak je to postup protiprávní a je možný vyvolat náhradu újmy.
Lze však říci, že medicína je zvláštní obor, je nutné u ní mít určitou zvýšenou míru odpovědnosti, avšak nemělo by se stát pravidlem, že lékař je zbytečně vystaven stresu při nadměrné odpovědnosti. Ta může vést ke stejnému výsledku jako odpovědnost zanedbaná.
V době vzrůstajícího počtu soudních řízení je vhodné, aby si jednotliví lékaři i zdravotnic- ká zařízení sjednali pojištění, které jim napomůže nést tuto odpovědnost.
U soudních řízení, jak bylo řečeno výše, musí být prokázán tzv. kauzální nexus, tedy příčinný vztah mezi jednáním lékaře a následkem. Zmiňme např. rozhodnutí NS ČR 25 Cdo 1220/2012, kde je popisován tento příčinný vztah. Pacientka byla operována a došlo u ní k proříznutí cévy papilotomem a následující krvácení do trávicího traktu bylo kompli- kací (4 %), avšak pacientka zemřela po 11 dnech v jiném zdrav. zařízení z důvodu multior- gánového selhání po nezvládnuté reoperaci. Mezi úmrtím pacientky a původní komplikací není příčinný vztah.
Na tomto místě je také nutné zdůraznit, kdo má v soudním řízení povinnost skutkového tvrzení a důkazní břemeno. Je to vždy primárně žalobce, který musí skutkově vymezit spor, tj. co se stalo (např. byl jsem operován na artroskopii kolene, došlo k chybnému podání anestezie a v důsledku toho mám problémy se zády, vyměšováním atd.), a měl by to být také primárně žalobce, který nese důkazní břemeno, tedy povinnost soudu navrhnout dů- kazy, kterými bude jeho skutkové tvrzení prokázáno. Zejména v medicínském sporu však za určitých okolností může být povinnost důkazního břemene přenesena na lékaře nebo zdravotnické zařízení. Lékař musí pak prokázat, že jednal lege artis a žádnou z povinností nezanedbal. Otázku řešil již Ústavní soud ČR, který i s poukazem na anglosaský typ práva vyslovil názor, že důkazní břemeno je v daném typu sporu nutné rozdělit mezi stranu ža- lující a žalovanou. Známým je i rozhodnutí Krajského soudu v Brně 35 C 33/2014, který popisuje následky klešťového porodu a poškození novorozence. Jelikož v daném případě byla špatně vedená zdravotnická dokumentace, přenáší se povinnost důkazního břemene na žalovaného lékaře (zdr. zařízení), který musí prokázat, že to byl on, který jednal lege artis. Je tím vyrovnáván určitý nerovný vztah mezi pacientem, který nemá k dispozici žádnou či minimální zdr. dokumentaci, a lékařem, který může mít možnost ji upravit atd.
Zde se musí důrazně doporučit, aby taková zdravotnická dokumentace, ať už lékařská nebo sesterská, byla vedena v co nejvyšší možné míře a kvalitě, neboť opak může znamenat pozdější závažné problémy v civilním soudním řízení.
Zmiňme ještě otázku prevence, která vychází ze zásady neminem laedere – nikomu neškodit. Jednotlivé aspekty prevence jsou upraveny občanským zákoníkem (§ 2900 a násl.) a lze upozornit, že právě zanedbání prevence může taktéž znamenat pro lékaře riziko vzniku nároku na náhradu škody – např. samotný zákrok byl lege artis, ale perso- nál zanedbal dohled nad pacientkou, která si po porodu v náhlé poruše vědomí způsobila újmu na zdraví, přičemž zde byly určité předpoklady již před daným okamžikem. Známým je rovněž rozhodnutí NS ČR 25 Cdo 552/2014 – ponechání dezorientovaného pacienta s Alzheimerovou nemocí III. st. v místnosti s okny nezajištěnými před plným otevřením je zanedbání prevenční povinnosti. Na otázce prevence je vhodné si ukázat to, že soud musí vždy každý individuální případ posuzovat z hlediska konkrétností a zvláštností, které jej odlišují od ostatních. Jiný rozumný požadavek na prevenci bude na psychiatrickém oddě- lení, jiný na oddělení infekčním a jiný na ordinaci praktického lékaře.
Co se týče smluvní povinnosti, může lékař vystupovat v soudním řízení v pozici žalující i žalované. Jde o to, z jakého titulu je uplatňován daný nárok. Smlouvy můžeme mít růz- né – smlouva o péči o zdraví, smlouva kupní, nájemní, smlouva o dílo atd. Vždy je nutné mít na mysli, že vhodnější bude vždy písemně uzavřená forma takové smlouvy. U někte- rých smluvních typů lze mít ústní formu, ale musíme mít na paměti, že potom má žalobce
v soudním řízení ztíženou pozici tím, že musí prokázat náležitosti takové smlouvy, tedy to, co bylo sjednáno, předmět, cenu atd. Ne vždy se toto v případě ústních smluv podaří.
V krátkosti lze zmínit (zřejmě ne příliš používanou) smlouvu o péči o zdraví, což je smlouva příkazního typu, může být uzavřena mezi dvěma subjekty (lékař – pacient) nebo třemi subjekty (lékař – plátce služby – pacient) atd. Tento smluvní typ je upraven ob- čanským zákoníkem, avšak zřejmě nebude pokrývat všechny obory medicíny – platí pro úkony ve snaze zlepšit nebo zachovat zdravotní stav (neplatí to tedy např. pro interrupci, posudkové lékařství). Je však nutné zdůraznit, že i v této pozici je pacient spotřebitelem, neboť není podnikatel a pokud (zejména jedná-li se např. o lékařský plastický zákrok) dojde k sjednání medicínského zákroku, nemůže lékař užít takové jednání, které by bylo k tíži spotřebitele.
Závěrem bych rád zmínil pár aspektů civilního (občanskoprávního) soudního řízení.
Postupem doby se zřejmě bude zvyšovat počet soudních řízení, kde jednou ze stran bude lékař. Je již jedno, zda bude žalovaným (např. non lege artis postup) nebo bude žalobcem (např. nezaplacení ceny zákroku atd.). Ve všech případech je vhodné, aby lékař (a samo- zřejmě kterýkoli účastník řízení) zvážil, zda takové řízení zvládne sám nebo si sjedná práv- ní pomoc (zastoupení advokátem). Zejména v pozici žalované doporučuji sjednat si takové právní zastoupení, neboť soudní spor lze prohrát i na ryze procesních otázkách. V případě non lege artis postupů často do řízení vstupuje v pozici tzv. vedlejšího účastníka pojišťov- na, která bývá rovněž zastoupena advokátem. Právní zastoupení je sice určitou finanční zátěží, ale předmět soudních pří bývá často ve velmi vysokých částkách, a proto se vyplatí investice do advokáta. Je to tak i v normálním životě – budu-li mít drahé auto, těžko jeho servis svěřím neodborné osobě, či dokonce sám sobě. Stejně tomu tak je v soudním řízení.
Pokud se lékař rozhodne podat žalobu z jakéhokoli důvodu, měl by si nejprve rozmyslet ekonomickou výhodnost řízení. Soudní řízení je někdy vedeno pro částku, která je výrazně nižší než samotné náklady řízení. Náklady řízení představuje soudní poplatek, náklady na svědečné, znalečné atd. Vedení sporu jen z důvodu „principu“ nebývá vždy výhodné a tak trochu platí, že pokud někdo vede soudní řízení z takové pohnutky, tj. z principu atd., pak obyčejně v řízení prohrává. Rovněž podání žaloby by mělo být svěřeno právnímu zástupci, je nutné, aby žaloba byla správně podána, aby bylo patrné, čeho se člověk domáhá, vůči komu a jak své tvrzení prokazuje. Soud následně možné vady žaloby odstraňuje, resp. dá poučení, jak tyto vady odstranit, v opačném případě bude žalobce ve věci neúspěšný.
V soudním řízení je také vhodné velmi pečlivě číst jednotlivé přípisy, které soud účast- níkům zasílá. Nejedná se jen o pouhé formulářové poučení, které účastník ani nemusí číst.
Může se jednat o poučení nebo výzvu, které bude spojeno s kvalifikovanou výzvou. Např.
může soud vyzvat účastníka k vyjádření s tím, že pokud se nevyjádří ve stanovené lhůtě, soud bude mít za to, že účastník věc zcela uznává, a rozhodne rozsudkem pro uznání. V ta- kovém případě by ani soud nenařizoval jednání. Je nutné si kontrolovat jednotlivé termíny, stejně tak dbát na řádné přebírání soudních písemností. Zmeškání soudního řízení může mít opět závažné následky v podobě rozsudku pro zmeškání (soud má opětovně za to, že žalovaný svou účastí dal najevo, že věc uznává). I z tohoto důvodu je nutné, aby si každý řádně přebíral soudní písemnosti.
Civilní řízení může být pro laika složité a může mít několik významných rizik – ať už v podobě námitek, koncentrace řízení, povinnosti skutkového tvrzení nebo důkazního břemene atd. Tyto otázky jsou však na samostatný příspěvek či přednášku.
Pro vypracování této přednášky byla použita publikace Zdravotnictví a právo, Svejkov- ský, Vojtek, Arnoštová a kol., Praha, C. H. Beck, 2016.
LÉKAŘ A TRESTNÍ PRÁVO ÚVOD
V trestním řízení může mít lékař různé postavení, které je spojené se zvláštními právy a povinnosti. Lékař může být obviněným, popř. obžalovaným, může být znalcem, svědkem nebo i poškozeným. Práva a povinnosti těchto osob jsou výrazně odlišná.
V současné době je trestní řízení upraveno zák. č. 40/2009 Sb., tr. zákoník. Ten vychází z formálního pojetí trestného činu, tj. hodnocení zda se stal trestný čin z pohledu naplnění znaků uvedených v zákoně bez ohledu na „společenskou nebezpečnost“, což byl termín dřívější zákonné úpravy. Ta vycházela z tehdy sovětské právní teorie. Hodnocení bez ohle- du na společenskou nebezpečnost je však korigováno tzv. zásadou ultima ratio (§ 12 tr.
zákoníku), tj. že by trestní právo a trestní represe měla mít sekundární povahu a měly by být užity tam, kde nepostačují normy jiného (zejména občanského) práva.
Základními pojmy trestního práva jsou objekt, předmět útoku, objektivní stránka, sub- jekt a subjektivní stránka. Objektem jsou ty hodnoty, které jsou chráněné tr. právem – např.
společenské zájmy, vztahy, hodnoty (život, zdraví atd.). Konkrétním předmětem útoku např. Jan Novák a jeho zdraví. Subjekt je pachatel tr. činu, může zde být speciální subjekt – např. nepravdivý znalecký posudek může podat (a tím spáchat trestný čin) jen znalec, vo- jenský tr. čin může spáchat jen voják atd. Objektivní stránkou je jednání pachatele, přičemž trestný čin může být spáchán jak konáním (např. zcela chybné provedení operativního zákroku), ale také opomenutím (např. zanedbání pooperační kontroly pacienta). Důležitý je příčinný vztah mezi jednáním pachatele a následkem. Subjektivní stránkou je tak úmysl, nepřímý úmysl, nedbalost vědomá a nedbalost nevědomá. V krátkosti lze uvést, že úmysl přímý je situace, kdy pachatel chtěl porušit zákon, věděl to a chtěl. Při úmyslu nepřímém věděl, že jednáním může porušit zákon a pro případ, že jej poruší, tak s tím byl srozuměn.
Nedbalost vědomá představuje jednání pachatele, který věděl, že může porušit zákon, a bez přiměřených důvodů spoléhal na to, že porušení nezpůsobí. Nedbalost nevědomá: nevěděl, ale vzhledem ke všem okolnostem vědět měl a mohl. Trestní zákoník ještě používá termín hrubé nedbalosti (viz § 16 odst. 2) představující přístup pachatele k požadavku náležité opatrnosti, který svědčí o jeho zřejmé bezohlednosti. Jako poslední teoretickou poznámku lze zmínit, že pachatelem nemusí být jen fyzická osoba, ale také dnes již i osoba právnic- ká. Její trestní odpovědnost je dána zvláštním zákonem, který dříve vymezoval pozitivní okruh činů, které takové osoba může spáchat, v současné době se jedná o výčet negativní, tj. výčet těch, které spáchat nemůže.
