Eutanazie ano či ne?
Očima zdravotníků a laické veřejnosti
Alena Staroštíková, DiS
Bakalářská práce
2009
Ve své bakalářské práci s názvem Eutanazie očima laické veřejnosti a zdravotnických pracovníků jsem se zaměřila na názor zdravotníků a laické veřejnosti na legalizaci eutanazie v ČR. Celá práce je rozdělena do dvou částí. V první, teoretické části, je popsána historie a problematika eutanazie. Druhá část se zabývá výzkumem a analýzou zjištěných výsledků. Díky této bakalářské práci jsem získala nové poznatky a cenné zkušenosti, které mohu využít v mém povolání, neboť jako zdravotní sestra se denně potkávám s umíráním a se smrtí.
Klíčová slova:
Eutanazie, aktivní a pasivní eutanazie, legalizace eutanazie, etika, smrt, bolest, ošetřova- telská péče, paliativní medicína.
ABSTRACT
In my school-leaving study named „Euthanasia as seen by laic public and medical personnel“ I have focused on the opinion of medical staff and laic public about euthanasia legalisation in the Czech republic. The study is divided into two parts: the first, theretical one, describes the history and problems of euthanasia, and the second part deals with the research and analysis of the collected data.
Thanks to this school-leaving study I have increased my knowledge and gained valuable experience that I can utilise in my profession, because as a nurse I meet dying people and death every day.
Keywords: euthanasia, active and passive euthanasia, legalization of euthanasia, ethic, death, pain , nursing care, palliative medicíne.
Touto cestou děkuji Mgr. Š. Chudému, Ph.D. za poskytování odborných a cenných rad a námětů, za ochotu spolupracovat a za obětavé vedení mé bakalářské práce.
Olejomalba, Jiří Frýda "Víra aneb zachycení světla".
ÚVOD ... 11
I TEORETICKÁ ČÁST ... 13
1 EUTANAZIE – VYMEZENÍ TERMÍNŮ ... 14
2 HISTORIE EUTANAZIE ... 16
3 ZKUŠENOSTI ZE ZAHRANIČÍ ... 18
3.1 HOLANDSKO ... 18
3.2 ŠVÝCARSKO ... 18
3.3 BELGIE ... 19
4 VÝVOJ NÁZORU NA EUTANÁZII V ČR ... 20
5 EUTANAZIE V SOUČASNOSTI – AKTUÁLNÍ ČI NEAKTUÁLNÍ PROBLÉM? ... 21
6 MOTIVACE K EUTANAZII ... 23
6.1. PSYCHICKÉ PROŽÍVÁNÍ TĚŽKÉ NEVYLÉČITELNÉ NEMOCI ... 23
6.1.1.1 Fáze umírání dle Kőbler-Rossové ... 24
6.2 STRACH ZE ZTRÁTY DŮSTOJNOSTI ... 26
6.3 STRACH ZBOLESTI ... 26
6.3.1 Kladný vliv lékaře a sestry na tlumení bolesti ... 28
6.3.2 Zásady jednání lékaře a sestry s nemocným, kterého něco bolí ... 29
7 DEMOTIVACE K EUTANAZII ... 30
7.1 PRAVDA NA NEMOCNIČNÍM LŮŽKU ... 30
7.2 POSKYTNUTÍ FYZICKÉ, PSYCHICKÉ, SOCIÁLNÍ A SPIRITUÁLNÍ PÉČE ... 31
7.3 NEMOCNÝ POTŘEBUJE PROSTOR KŽIVOTU ... 34
7.4 RITUALIZACE SMRTI ... 35
7.5 HOSPIC JAKO NADĚJE... 37
8 PALIATIVNÍ PÉČE ... 40
9 ARGUMENTY PRO A PROTI EUTANÁZII ... 43
9.1 ARGUMENTY PROTI POVOLENÍ EUTANAZIE ... 43
9.2 ARGUMENTY PRO POVOLENÍ EUTANAZIE ... 44
9.3 KDYŽ EUTANAZIE, TAK KDO BY JÍ MĚL PROVÁDĚT ... 45
10 OSOBNÍ ZKUŠENOST ... 47
II PRAKTICKÁ ČÁST ... 51
11 MOŽNOSTI VÝZKUMU V DANÉ OBLASTI ... 52
11.3 PŘEDMĚT VÝZKUMU ... 53
11.4 CÍLE VÝZKUMU A VÝZKUMNÉ OTÁZKY ... 54
11.5 VÝZKUMNÝ SOUBOR ... 54
11.6 METODA SBĚRU DAT - DOTAZNÍK... 55
12 PREZENTACE A ANALÝZA VÝZKUMNÉHO MATERIÁLU ... 57
12.1 METODIKA DOTAZNÍKU PRO ZDRAVOTNÍKY... 57
12.2 METODIKA DOTAZNÍKU PRO LAICKOU VEŘEJNOST ... 60
13 VÝSLEDKY PRŮZKUMU ... 61
13.1 VYHODNOCENÍ DOTAZNÍKU PRO LÉKAŘE ... 61
13.2 VYHODNOCENÍ DOTAZNÍKU PRO SESTRY ... 68
13.3 VYHODNOCENÍ DOTAZNÍKU PRO LAICKOU VEŘEJNOST ... 74
14 ANALÝZA VÝSLEDKŮ PRŮZKUMU ... 78
15 DOPORUČENÍ PRO PRAXI ... 92
ZÁVĚR ... 93
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ... 95
SEZNAM POUŽITÝCH SYMBOLŮ A ZKRATEK ... 97
SEZNAM PŘÍLOH ... 98
ÚVOD
„Smrt není porážka, jako ani život není vítězství“
Reinhard Abeln, Anton Kner
O tématu smrti a umírání se v naší společnosti mnoho nemluvilo, nepsalo. Tato problematika zažila expanzi po revoluci v 90. letech 20. století, následně upadla do pozadí a opět se stává aktuální pro řadu laické i odborné veřejnosti. Dochází ke změnám v legislativě zdravotnictví, mění se socioekonomický status obyvatel, a tím také mimo jiné hodnot jedinců, společnosti. Komplex dynamických změn vyvolává mimo jiné změny v postoji jak k druhému člověku, tak k sobě samému. V souvislosti s otázkou eutanazie tyto dvě roviny – „osobnostní“ a rovina těch „ostatních“ dává podnět k důkladnému zamyšlení a možná také k jistotě, že k řešení uvedené problematiky přistupují jak odborníci, tak i laici s rozvahou.
V dnešní době jsme svědky zakládání hnutí na mnohých místech světa s názvem
„Hnutí za právo zemřít s důstojnosti“. Diskuze, která se týká „milosrdné smrti“, proniká i do naší země. Důvody, proč právě v dnešní době jsou otázky ukončování života otevírány, jsou evidentní. Vědecké pokroky, velký rozvoj technických vymožeností to jsou z mála faktorů, které posouvají medicínu vpřed. Dnes jako nikdy dříve, je možné zachraňovat a prodlužovat životy, které byly v dřívějších letech odsouzeny k zániku.
Smrt je pro nás jedna z nejzákladnějších lidských témat. Každá kultura, každý z nás, filozof, lékař, teolog, pojem smrt vnímá jinak a jiným způsobem hledá její smysl.
Ale vždy byla a bude pro nás těžká a bolestná. Proto je podle nás důležité smrť netabuizovat, neodsouvat ji, ale přijmout ji jako součást našeho života, mluvit o ní a nezapomínat na lidí, kteří umírají buď v domácím prostředí, v nemocnicích anebo v hospicových zařízeních.
Cílem práce je popsat aspoň z části problematiku možností (ne)legalizace eutanazie, a zjistit názory zdravotníků a laické veřejnosti na legalizaci eutanazie v ČR. Celá práce se skládá ze dvou části: teoretické a praktické. V teoretické části, která má 10 kapitol, vymezujeme termíny eutanazie, zmiňujeme se o historii, která nám může poskytnout dostatečné ponaučení při rozhodování zda legalizovat eutanazii, nebo ne. V dalších
kapitolách ve stručnosti informujeme o názorech a praxi s eutanazii v zahraničí a také v naší republice. Rozebíráme důvody, jestli a proč je problematika v dnešní době aktuální, jaké negativní důsledky má dnešní moderní medicína na kvalitu života umírajícího člověka, jestli se právě moderní medicínou neoddalujeme člověku v jeho chápání, prožívání těžké nemoci, uspokojování tělesných, psychických a spirituálních potřeb.
Zamýšlíme se nad motivací k eutanazii. Abychom porozuměli tomu, oč vlastně trpící člověk prosí a po čem volá, musíme se ptát, jaké povahy je utrpení, které má být případnou eutanazii odstraněno. Dostupné údaje ukazují, že hlavním motivem, který dnes vede k žádostem o eutanazii je strach z bolesti, obava z nesamostatnosti, ze ztráty důstojnosti a z toho, že budeme druhým lidem na obtíž.
V druhé teoretické části se pokusíme nastínit, jak pečovat o nemocné, aby k žádosti o eutanazii nedocházelo. Důraz se klade na důležitost dobře vedené fyzické, psychické, sociální a spirituální péče. Zaměřujeme se na seznámení se s možnostmi, jak zmírnit a předcházet utrpení a to v novém oboru, jakým je paliativní péče, poskytovaná v hospicích.
V závěru teoretické části uvádím svoje zamyšlení se nad svoji dlouholetou praxi ve zdravotnictví, srovnávám ošetřovatelskou péči před třiceti lety a dnes.
Praktická část se bude skládat z kvantitativního výzkumu s využitím metod: analýza dostupných materiálů, dotazníku včetně vyhodnocení. Cílem bude porovnat názory zdravotních sester a lékařů na danou problematiku a u laické veřejnosti porovnat názory s ohledem na věkovou hranici.
I. TEORETICKÁ Č ÁST
1 EUTANAZIE – VYMEZENÍ TERMÍN Ů
Eutanazie se dnes rozumí především lékařské jednání, které vede k navození či uspíšení smrti druhého člověka. U takto často zúženého významu slova eutanazie je třeba stále odlišovat jeho různé významy. Pro orientaci uvádíme vymezení tří pojmových dvojic (Špinková, Špinka, 2006).
• Aktivní eutanazie - je aktivní jednání, které má uspíšit či navodit smrt druhého člověka.
• Pasivní eutanazie - tou se naopak rozumí nejednání, které má, či alespoň může mít za následek uspíšení úmrtí druhého člověka
Najít rozlišení mezi aktivní a pasivní eutanazií může být v některých případech velmi obtížné. Nejednání vychází totiž také z našeho rozhodnutí, za které musíme nést odpovědnost. I když rozlišení není snadné, všichni tušíme zásadní rozdíl mezi tím, když je závěru života ponechán „přirozený“ průběh, a když aktivně usmrtíme druhého člověka.
Další pojmová dvojice:
• Přímá eutanazie - je to jednání jehož hlavním cílem je uspíšení či navození smrti druhého člověka.
• Nepřímá eutanazie - smrt nebo její uspíšení je pouze vedlejším, nezamýšleným možným důsledkem jednání, jehož základním cílem je například zbavit nemocného bolesti či jiného utrpení.
Klasickým příkladem této nepřímé eutanazie je podávání vysokých dávek léků, které tiší bolest v terminálních fázích onemocnění, a které mohou, ale nemusí vést ke zkrácení života.
• Dobrovolná eutanazie - nebo-li vyžádaná, se děje na podkladě žádosti pacienta.
• Nedobrovolná eutanazie – navrhovaná pro ty, kteří o ni požádat nemohou, a děje se na žádost rodiny a z rozhodnutí lékaře, který je přesvědčen, že život pacienta není hoden toho, aby byl žit.
Rozlišení je zdánlivě jednoduché, ale v současné diskusi se stále zřetelněji ukazuje, že právě zde vznikají etická dilemata. Často se dnes hovoří o sebevraždě za lékařské asistence. Lékař poskytne prostředky k vlastnímu usmrcení pro člověka, který o to požádá a
který je pro sebe použije. I když lékař sám usmrcení neprovádí, je otázkou, jak postoj lékaře vysvětlíme. Zda chtěl vyhovět pacientovi a pomoci v řešení jeho bolesti a psychosociálního strádání nebo je jeho záměrem, aby poskytnutými prostředky došlo ke smrti. Na sebevraždu za lékařské asistence se lze proto dívat také jako na eutanazii.
Jaký je teda etický rozdíl mezi tak odsuzovaným úmyslným ukončením života na straně jedné a urychlením smrti, které je díky vysokým dávkám léků možno předvídat, na straně druhé? Souhlasíme s názorem, že je velký etický rozdíl mezi podáním léků s úmyslem zabít člověka a mezi nevyhnutným podáním potřebných léků, které tlumí bolesti anebo jiné symptomy. Přikláníme se k názoru, že jako společnost, v které žijeme musíme znovu převzít zodpovědnost za péči o naše umírající členy. Nemůžeme zajistit, aby umírání bylo jednoduché, ale můžeme zajistit, že lidé nezůstanou opuštění, že o jejich základní potřeby bude vždy postarané a že jejich utrpení a bolest budou léčené.
2 HISTORIE EUTANAZIE
Pojem eutanazie pochází z řeckého slova „euthanasia“, které znamená dobrou smrt.
V současné době se slovo eutanazie používá v daleko užším slova významu, než tomu bylo v pravěké společnosti či v antice a středověku. „Pravěká společnost, žijící v krajně drsných podmínkách, byla prakticky nucena zbavovat se jedinců, kteří jí byli na obtíž, jak dokládají archeologické nálezy. Tento zvyk přežívá ještě v historické době (svrhávání s Tarpejské skály), zmiňuje se o něm i prastarý římský zákon „zákon XII tabulí“ a setkáváme se sním jako unitárním požadavkem v Platonově díle „O ideálním státu: Obec mají tvořit jednotlivci duševně a tělesně zdraví, pokud pak jde o ty, kteří nejsou zdraví, ti se nechají zemřít (Štěpán, 1989, s.88).“
V antice byla považována za eutanazii rychlá smrt bez většího utrpení. Smrt, které nepředcházely útrapy stáři. Za dobrou smrt v antice byla považována také hrdinská smrt na bitevním poli, především smrt z rukou nepřítele při obraně vlasti, záchraně přátel a blízkých. Dobrou smrtí je chápána především smrt přijatá s vnitřní vyrovnaností a důstojností. Antická kultura podobně jako jiné orientální kultury, neodsuzovala sebevraždu ani usmrcení z útrpnosti. Dobrá smrt v tomto období nesouvisí s působením lékařů, se zásahem či „pomocí“ druhého člověka. Zda bude smrt dobrá nebo ne, závisí především na člověku samém a na tom jak se ve svém celém životě připravil na rozhodující okamžik. To neznamená, že by v antice nebyly diskutovány otázky související s asistencí lékaře při smrti nebo umírání. Antická lékařská etika od počátku odmítala spolupůsobení lékaře k ukončení utrpení umírajícího, jak bylo vyjádřeno i v textu tzv. Hippokratovy přísahy: „Lékař nechť se zabývá plným odstraňováním bolesti nemocných a zmírňováním síly bolesti. Nechť však se neodvažuje na ty, kteří jsou nemocí již udoláni (Štěpán, 1989, s. 89).“
„V evropském vývoji přineslo zlom křesťanství, bezvýhradně odsuzující sebevraždu i jakoukoli účast na usmrcení druhého, jakožto svévolný zásah proti životu – daru božímu.
(Tyto názory ovlivňují v některých zemích dosud v nemalé míře postoj k eutanazii) (Štěpán, 1989, s. 89).“
Na počátku novověku se poprvé objevuje pojem eutanazie v dnešním slova smyslu.
„Ve své utopii Thomas Moore požaduje, aby nevyléčitelně nemocní byli opatrování jako ostatní, při krutých bolestech však má být člověk veden k tomu, aby ukončil svůj život nebo o to požádal jiného (Štěpán,1989, s.89).“
První použití tohoto výrazu v novodobém smyslu se připisuje Francisi Baconovi.
Francis Bacon se snaží ukázat, že je zapotřebí využít všech moderních prostředků, které medicína má k tišení bolestí a dalších symptomů. Evropský novověk charakterizuje přesvědčení, že utrpení nemá žádný smysl a že má být odstraněno. Oproti současnému pojetí eutanazie se v ní ještě na prvním místě nejedná o urychlení smrti, ale o zmírnění utrpení, které umírání sebou přináší. Co má s dnešním pojetím společného je však to, že se již u Bacona prosazuje přesvědčení, že dobrá smrt je především ta, která je zbavena utrpení. V utopistickém díle Nová Atlantis Francis Bacon „postuluje pro lékaře právo vysvobodit nevyléčitelného pacienta z utrpení (Štěpán, 1989, s.89)“.
Moderní historie eutanazie začíná vydáním knihy „Právo zemřít“ od autora Jorsta vydané v Německu r. 1895. V roce 1920 se však, rovněž v Německu, objevil spis, který se stal velmi populárním, a který posloužil ideologům fašistického Německa k teoretickým zdůvodnění cílených vyhlazovacích akcí určitých skupin obyvatelstva. Napsal jej pod názvem „Poskytnutí souhlasu k zničení života, který žití není hoden“ právník Karl Binding a lékař Alfred Hoche (Haškovcová, 1999). V nacistickém projektu nové společnosti hrál program eutanazie klíčovou roli. Na začátku. V tomto projektu šlo o jakousi sociální reformu, která umožňovala řešit problém beznadějně nemocných, myšlenka eutanázie neměla rasový podtext. Původně se jako oprávnění eutanazie uváděl soucit, nedostatečná kvalita života a omezení nákladů na léčbu. Na konci třicátých let dal Hitler formální souhlas s širším využitím eutanazie. V roce 1939 se eutanazie tak zneužívala, že se po Hitlerově souhlasu s jejím širším využitím změnila v nástroj genocidy. Nacistický program eutanazie nám může právě dnes poskytnout přesvědčivé argumenty proti moderním hnutím pro eutanazii. Dnes, stejně tak jako tehdy, se jedná o stejné otázky. Zabití ani dnes není dobrou smrtí. Při rozhodování zda legalizovat eutanazii, ale i za účelem chránit naši budoucnost by jsme se měli vrátit do minulosti. Je třeba se z minulosti poučit.
3 ZKUŠENOSTI ZE ZAHRANI Č Í
3.1 Holandsko
Můžeme říct, že formálně začala eutanazie v Holandsku v roce 1973. V tomto roce byla obviněna jedna holandská lékařka za to, že zabila svou nemocnou, starou matku, přející si zemřít. Odsouzena však byla jen podmíněně na jeden týden s ročním odkladem.
Ve své svědecké výpovědi zaznělo v její prospěch, že učinila pouze to, co už dělají běžně třebaže neoficiálně mnozí lékaři. Soud pak vyhlásil několik podmínek, které podle jeho názoru mohou oprávnit aktivní eutanazii (Bobůrková, MF Dnes, 21.července 2007).
„V roce 1982 byla ustanovena Vládní komise pro eutanazii, která se spolu s Ústřední komisí Královské holandské lékařské asociace podílela na určování podmínek a okolností, za nichž je možno eutanazii provádět (Munzarová, 2005, s.32).“
Nejdůležitější z nich byla následující:
• Pacient musí být kompetentní a jeho žádost zcela dobrovolná a úmyslná.
• Pacientova žádost musí být dobře uvážena, jasná a opakovaná.
• Pacient musí nesnesitelně trpět (ne nutně fyzicky) a eutanazie musí být poslední možností. Jiné možnosti ulehčit situaci nemocného již byly vyzkoušeny a shledány neúčinnými.
• Eutanazii může provádět jedině lékař.
• Lékař musí vše zkonzultovat s jiným nezávislým lékařem, který již má zkušenost v této oblasti (Munzarová, 2005, s.32).
I v Holandsku jsou kolem eutanazie vzrušené debaty, protože tam už podle jedné medicínské studie bylo usmrceno „milosrdným“ lékařem asi tisíc lidí bez jejich žádosti, i když se to obtížně dokazuje.
3.2 Švýcarsko
Trestní zákon toleruje asistovanou sebevraždu, pokud ji někdo nedělá ze zištných, egoistických důvodů. Poslední krok musí udělat sám pacient, který dostane sklenici s jedem. Ten mu může předepsat kterýkoli lékař a jed je k dostání na recept v lékárnách.
Těmito službami proslula zejména firma Dignita z Fochu, která je nabízí jako jediná cizincům. U ní stojí asistovaná sebevražda v přepočtu šedesát tisíc korun. Ročně firma takto zprostředkuje smrt více než stovce lidí. Kromě ní se zabývají asistovanou sebevraždou i další organizace jako Exit, Humanita a Ex International. Politici připravují větší regulaci tohoto „trhu“. Švýcarská klinika, která nabízí zvláštní službu – pomáhá lidem zemřít - potvrdila, že na poslední cestu pomohla již dvěma lidem z Česka. Přesné údaje, kolik nemocných a zoufalých Čechů se sem vydalo vypít smrtící koktejl, se však české úřady nedozví (Bobůrková, MF Dnes, 21.července 2007).
3.3 Belgie
Eutanazie byla legalizovaná v roce 2002 a upravuje jí samostatný zákon. Nejde o asistovanou sebevraždu, poslední „lék“ podá pacientovi sám lékař. Pacient musí být při vědomí a svou žádost musí vyjádřit dobrovolně, opakovaně a písemně. Musí to být nevyléčitelně nemocný, jehož utrpení nelze zmírnit. Zvláštnosti Belgie je, že eutanazie je tu poskytována i nezletilým, kteří jsou při této příležitosti zplnoletněni. Musí jim být však být minimálně patnáct let (Bobůrková, MF Dnes, 21.července 2007).
4 VÝVOJ NÁZORU NA EUTANÁZII V Č R
Určité snahy legalizovat eutanazii byly i u nás. Návrh československého zákona z roku 1926 obsahoval možnost snížit trest při eutanazii pod dolní hranici sazby za vraždu. Také v návrhu novelizace československého trestního práva z roku 1937 bylo ustanovení, že eutanazie by měla být trestána pouze jako přečin. Ani jeden návrh však nebyl schválen.
V roce 1996 přinesly deníky v naší republice zprávy o návrhu tehdejšího ministra spravedlnosti. Ministr spravedlnosti Jiří Novák podal postupně tři návrhy na to, jak by se problém eutanazie měl řešit. Doporučoval tehdejší holandský model. Po zveřejnění těchto zpráv se rozšířila diskuse o legalizaci eutanazie a to diskuse mezi lékaři, politiky, právníky, v církvi. Návrhy nebyly přijaty, situace se postupně uklidnila, ale problém eutanazie stále zůstává (Haškovcová, 2000).
S postupem času, hlavně v souvislosti s celou řadou medializovaných případů osob, které trpěly vážnou a nevyléčitelnou nemocí a žádaly ukončení svého utrpení samy, nebo tak činili jejich blízcí příbuzní (za všechny jmenujme případ Američanky Terii Schiavo z roku 2005), začala být problematika eutanazie aktuální i u nás. Výsledkem chaotických, ale přece je stále častějších úvah o možnosti milosrdného usmrcení na žádost těžce nemocného a utrpením sužovaného člověka, se stala novelizace trestního zákona. Jak informovaly přední české deníky a další média 1.12.2005, Poslanecká sněmovna parlamentu České republiky schválila novelu trestního zákona, podle které je sice eutanazie nadále trestným činem, ale s výrazně sníženou trestní sazbou, která obsahuje i nulovou variantu, tedy beztrestnost (Haškovcová, 2007, s.133)“. Zákon však nebyl schválen v senátu.
V roce 2008 senátorka Václava Domšová předložila návrh zákona o eutanazii.
Senátoři však tento návrh odmítli. Senátoři na návrhu kritizovali hlavně to, že sice legalizuje smrt pacientů „pod lékařským dozorem“ ale nijak neřeší hrozbu zneužití. Podle bývalé ministryně pro lidská práva Džamily Stehlíkové, návrh odporuje Ústavě i mezinárodním smlouvám, protože není v souladu se základním právem na život (Bobůrková, MF Dnes, 21.července 2008).
„V České republice je eutanazie, stejně tak jako asistovaná sebevražda, zakázána, a pokud by byla provedena, bude kvalifikována jako trestný čin (Haškovcová, 2000, s.110).“
5 EUTANAZIE V SOU Č ASNOSTI – AKTUÁLNÍ Č I NEAKTUÁLNÍ PROBLÉM?
Otázky života a smrti pro současného člověka vůbec nejsou bezvýznamné, tak jako nebyly bezvýznamné pro všechny generace před námi.
Žijeme v době, kdy věda je úzce spjata s celým naším životem, jsme svědky rozmachu vědeckotechnického pokroku do všech oblastí společenského života. Pokrok medicíny umožňuje v současné době léčit mnohé dosud neléčitelné nebo smrtelné choroby. Zlepšení invazních i neinvazních lékařských metod, rozvoj transplantologie, resuscitačních technik dovoluje prodlužování života a odsouvání okamžiku jeho smrti. Ale v důsledku všech těchto vymožeností se nebere často ohled na kvalitu života umírajícího člověka a na osamělost a utrpení jak pacienta, tak jeho blízkých. Je nám všem známo, že mnoho lidí stále ještě umírá o samotě. Medicína 20. století je tzv. odosobněná, dehumanizovaná. Často se setkáváme s termínem „odlidštěná nemoc“, „odlidštěné“ umírání. Pro umírání a smrt se nabízí nově schůdné a „technické“ řešení. Je medicínské, odborné, aseptické. Je krátké, účinné, definitivní. Tato možnost, právo či milosrdenství však vyvolává diskuse, klidné – i ty ostré a emocionální. Mnoho lidí se obává nedůstojné smrti díky moderní technické medicíně.
Technicky vyspělá medicína má svoje úspěchy, ale má také negativní stránky a to ztrátu lidské dimenze pomoci. Dlouho byla výuka lékařů a sester zaměřena především na technologicky pojatou medicínu. Byli převážně orientovaní na jediný cíl – uzdravení nemocného. Volalo se proto po změně a také po reorganizaci středoškolských i univerzitních vzdělávacích systémů. Do výuky se opět zavádí dříve zanedbávané humanitní disciplíny jako filosofie, lékařská etika, komunikace. V posledních letech se obsah studia medicíny mění a mění se i poslání, funkce a role lékaře. Klinická medicína se dále technizuje, ale současně se také psychologizuje a sociologizuje. Tento směr má obrovskou zelenou, pokud ji uchopí odborník se snahou umět pacienta „provést úskalím nemoci“ tak, aby pacient měl pocit opory, pomoci zdravotnického týmu. Prezentace pojmu odpovědnost sám za sebe se někdy extrémně vyhrocuje a vede k tomu, že zdravotníci automaticky předpokládají přijetí nemoci a změn v života pacientem a tudíž není problém, není co řešit, není o čem diskutovat.
Vliv sdělovacích prostředků nezůstává pozadu s chrlením nových informací. Jedná-li se však o tak složitou a emotivní věc, jakou je eutanazie, musíme konstatovat, že tyto informace jsou povrchní, a nemůžou vystihnout celou šíří celého problému. Názory vycházející z neznalosti mohou být pak uvedeny se stejnou důvěryhodností jako všechny ostatní. Výsledkem bývá často nový zmatek.
6 MOTIVACE K EUTANAZII
Abychom porozuměli tomu, oč vlastně trpící člověk prosí a po čem volá, musíme se ptát, jaké povahy je utrpení, které má být případnou eutanazii odstraněno. Z praxe víme, že hlavním motivem, který dnes vede k žádostem o eutanazii je strach z bolesti, obava z nesamostatnosti, ze ztráty důstojnosti a z toho, že budeme druhým lidem na obtíž. To čeho se bojíme, je především utrpení, které je spojeno s umíráním samým, s osamělosti a bezmocností.
6.1. Psychické prožívání t ě žké nevylé č itelné nemoci
Vnitřní svět se každému člověku zobrazuje jinak, je jedinečný a nemá ve světě dvojníka. A úplný přístup nemá k němu nikdo, kromě dotyčného člověka samotného. Je potřebné brát druhého vážně a zajímat se o jeho pocity a prožívání. Psychický stav člověka, který je postavený před nejtěžší životní situaci svého života, závisí od mnohých determinantů jako jsou věk, momentální kondice a zdravotní stav, duševní vyspělost, typ osobnosti, zkušenosti, rodinné zázemí, sociální postavení anebo hloubka víry. Svůj vliv má i správný přístup rodiny, zdravotnických a jiných pracovníků. Prožívaní emocí umírajícího člověka jsou neoddělitelnou součástí jeho psychiky.
„Nemoc je v úrovni psychického prožitku zažívána jako druh krize. Nemoc zpravidla přichází nevhod, s výjimkou případů, kdy člověk „utíká“ do nemoci, přichází jakoby předčasně, nikdy se nehodí. I běžná, banální nemoc,z jejíhož průběhu je jasné, že je pouze kratším nebo delším zastavením v jinak zdravotně neproblematicky odvíjejícím se životě, představuje určité vykolejení z normálního rytmu života (Haškovcová,1991, s.29).“
Existují i další faktory, které stěžují jeho psychický stav jako nepředvídatelnost změny zdravotní situace, nejasnost v diagnóze, postoje lékaře, nejasnosti v pohledu na příčiny vzniku nemoci, na jejich další průběh a následky a nezkušenost pacienta v situaci která je pro něho nová.
Onemocnět můžeme kdykoliv a kdekoliv. A tak teprve tehdy, když nemoc potkala nás, naše blízké, se ptáme: jaké to je být pacientem?, jak se máme chovat?, na co máme právo? Jsou nemoci, které jsou časově omezené, jako třeba zlomenina nohy, žlučníkový záchvat a je v nich naděje vrátit se do stavu plného zdraví. I při těchto časově omezených onemocnění prožíváme svou nemoc psychicky - jsme plni lítosti a třeba i zlosti a toužíme
po odborném, ale také vlídném ošetření a vstřícném zacházení. Jak je to ale potom, když naše onemocnění je chronické nebo nevyléčitelné?
Člověk, který trpí, se chová jinak a i jeho potřeby jsou jiné jako u zdravého člověka, mění se názory, je citlivější na podněty, které k němu přicházejí z jeho okolí i zaznívají v samotném jeho nitru. Tehdy je moudré se postavit tváří v tvář tomu co člověk prožívá, proč to prožívá, co to způsobilo, a jak má s tím dál žít. Utrpení je tak provázeno dynamickou silou, která mění hodnoty a cíle dosavadního života.
Můžeme vůbec v situaci takovéto nemoci hovořit o kvalitě života? Lze zajistit kvalitu života i v nouzi, kterou je vážná, chronická nebo nevyléčitelná nemoc? Nemocní v terminálním stavu trpí často depresemi a úzkostnými stavy. A právě deprese ze ztráty smyslu života, z nevyřešených otázek důležitých pro život, může vést k žádosti o eutanazii.
Aby se umírající pacient dokázal vyrovnat se svou nemocí a s faktem nadcházející smrti, musí v myšlenkách urazit dlouhou cestu, a může při tom procházet mnoha stádii, tedy reakcemi na náhlou změnu, kterou nemoc do jeho života přinesla.
6.1.1.1 Fáze umírání dle Kőbler-Rossové
Důležitý krok poznání psychického prožívání nevyléčitelné nemoci učinila Elizabeth Kőbler-Rossová (Rozhovory s umírajícími,1969), která zobecnila prožitky nemocných a formulovala křivku prožívání příchodu a rozvoje nemoci v psychické úrovni.
Na základě rozhovorů s více než čtyřmi sty nevyléčitelně nemocnými, které sledovala po dobu až pěti let před smrtí.
1. NEGACE
Příchod nemoci autorka charakterizuje jako šok. Jde o odmítnutí vzít na vědomí fakt smrtelnosti. Pacient se dozví, že diagnóza je perspektivně neslučitelná se životem.
V této fázi odmítá myslet na svou smrt, nechce si ji připustit, není na tuto situaci připravený. Je důležité navázat kontakt, získat důvěru. Výroky lidí, kteří se náhle ocitly v roli nemocných vedou často k popření faktu nemoci a ke stažení se do izolace.
2.AGRESE:
Pacient dostává zlost a popadne ho závist. Zlobí se na všechno a na všechny. Okolí by mělo tento hněv pochopit a dovolit odreagování, nepohoršovat se. Toto období prožívání nemoci je značně náročným obdobím jak pro okolí nemocného, tak v případě hospitalizace, také pro ošetřující personál. Je důležité uvedené reakce zvládnout a nebrat je osobně.
3.SMLOUVÁNÍ
V této fázi si pacient uvědomuje nebo alespoň tuší dlouhodobost nebo trvalost své nemoci a začíná zvažovat své individuální cíle s ohledem na tuto nemoc. Přáním nemocného je vždy prodloužení života a tak smlouvá o čas.
4.DEPRESE
Depresivní stavy vyplývající z prožitků loučení se ze životem. Probíhá zápas se smrtí a bolestná příprava na definitivní rozloučení. Depresi ovlivňují a prohlubují obavy o osud členů rodiny, strach z osamocení, úzkost z utrpení, vědomí nenaplněného života a strach ze smrti. V této fázi je nutné umožnit pacientovi, aby mohl hovořit o svém zármutku, strachu. Je nutné mu trpělivě naslouchat a pomoci mu vyrovnat se s osudem.
5.SMÍŘENÍ
Závěrečnou fází je akceptace, tedy přijetí pravdy, přijetí role vážně nemocného. Je to období klidu. Ztrácí se zájem o informace. Pacient používá gesta místo slov. Je velmi důležité, aby u něho byli jeho blízký, aby si nemyslel, že odchází z pozemského bytí opuštěný. Fázi smíření – přijetí, je nutné rozlišit od rezignace. Kőbler-Rossová je přesvědčena, že po přijetí pravdy nastává buď nastolení důstojného klidu, ale mnohem častěji nemocný rezignuje či upadá do zoufalství.
Nevyléčitelně nemocný má strach, má obavy, z problematické budoucnosti, trpí opakovanými depresemi. Má na to plné právo. Někdy je potřebné, aby byl přivolán psycholog, uzná-li ošetřující lékař, že úzkost a deprese nemocného dosahují neúnosných poloh. Psycholog v pravém slova smyslu neléčí, ale především poslouchá a chápe. To je pro nemocného velkým přínosem. Vždyť i zdravému člověku je někdy těžko a potřebuje
„svou vrbu“ – přítele, kamaráda.
„Léčit duši“ je v rámci komplexního pojetí péče o nemocného stejně tak důležité jako věnovat se jeho nemocnému tělu (Haškovcová, 1991, s.194 ).“
6.2 Strach ze ztráty d ů stojnosti
Co je lidská důstojnost? Pokud o ní uvažujeme, vycházíme z toho, že jsme samostatnými, jedinečnými bytostmi. Je naprosto přirozené, že jimi chceme zůstat až do konce svého života. Lidská důstojnost je nejenom představou a ideou o statusu člověka, jeho postojích v daných organizacích, ale je to nejdůležitější právo člověka, které úzce souvisí s právem člověka na jeho život. „Nejdůležitějším prvkem důstojného umírání a důstojné smrti je osobní blízkost druhého člověka. Nikdo se nerodí sám a nikdo by neměl umírat sám. Přítomnost druhých lidí činí z procesu zrodu a skonu sociální akt (Haškovcová, 2000, s.129)“.
Důstojnost lze snadno ztratit tím, že jsme upoutání na lůžko, že nás sužuje bolest, že vypadáme nevzhledně, že nejsme schopni kontrolovat své fyziologické funkce. Nemocní říkají, že svoji důstojnost vidí v očích těch, kteří se o ně starají: pokud se zděšeně odvracejí, je to přesně to, čeho se bojí – bojí se, že přestali být (pro ně) člověkem. Péče o dlouhodobé a těžce nemocného člověka je vyčerpávající a často se nedostává sil. Právě tady se může rodit volání potom, aby přišel konec, aby obě strany byly vysvobozeny.
Nemocní mají strach, že jsou přítěží pro své blízké, pro své okolí.
6.3 Strach z bolesti
„Bolest je to, co říká pacient, a existuje, když to pacient tvrdí“.
McCaffery,1983
Bolest je známá každému, kazí radost ze života a dosáhne-li určité intenzity, může sama lidský život zničit. Existence nesnesitelné bolesti, ať již fyzické, psychické, sociální či spirituální, bývá dominantní podmínkou pro případnou eutanazii. Bolest fyzickou lze rozpoznat a definovat snadněji než ostatní složky. Co je obtížné, je její kvantitativní hodnocení. „Bolest sociální je utrpením spojeným s předtuchou ztráty nebo i se skutečným odloučením od rodiny a přátel, nebo se ztrátou sociální role. Ztráta je středem těchto potíží.
Bolest emoční (duševní) je pocitový komplex, který zahrnuje duševní otřes, otupělost, hněv, smutek, smlouvání, úzkosti, deprese (Munzarová, 2005, s.13).“ „Bolest spirituální
(duchovní) je v kontextu našeho tématu velmi významná. Definovat jí je však nejobtížnější. Lze snad souhlasit s tím, že je to utrpení, spojené s odcizením od svého nehlubšího já, které je často prožívané jako strach z neznáma a jako pocit ztráty smyslu (Munzarová, 2005, s.14).“
„Bolest je nepříjemný smyslový a citový zážitek, který se vztahuje k aktuální nebo potencionální poruše tkáně. V roce 1973 byla založena Mezinárodní společnost pro studium bolesti a v roce 1987 byla ustanovena sekce pro studium a terapii bolesti při České lékařské společnosti (Mikšová, 1998, s.43).“
„Bolest je komplexní fenomén, který má jak kognitivní (fyzickou), tak emocionální složku.
Bolest je velmi nepříjemný subjektivní pocit, který prožívá člověk. Může nabýt velmi silné intenzity a tím ovlivnit myšlení člověka a celý jeho život (Mikšová, 1998, s.42)."
Většina odborníků se domnívá, že drtivé množství nesnesitelných bolestí lze terapeuticky zvládnout. Bolest je obyčejně důležitým příznakem nefyziologických, patologických procesů probíhajících v organismu. Je užitečná, protože postiženého člověka přinutí vyhledat odbornou pomoc při zdravotních potížích. Není možné objektivně změřit, jak velkou bolest člověk pociťuje. Práh a vnímání bolesti je vysoce individuální, a proto je třeba každému nemocnému věřit jeho bolesti a následně s nimi bojovat. Kdyby bylo skutečně „bojováno“ s nesnesitelnými bolestmi, patrně by výrazně prořídly řady zastánců eutanazie.
Chování nemocného s chronickou bolestí vzbuzuje často dojem, že trpí tím, že mu nikdo nevěří. Lékaři nemají pacienty s chronickou bolestí v oblibě. Obvykle si s nimi nevědí moc rady. Nemocní jsou odesílání na různá oddělení. Často dostávají nálepku hypochondr nebo simulant.
Z pohledu sestry i lékaře může být tedy bolest jak symptomem vedoucím k objasnění vyvolávající příčiny, tak klinickým syndromem, často s nesnadným a nejednou i marným hledáním příčiny i účinné pomoci. Z hlediska ošetřovatelského je bolest ošetřovatelskou diagnózou, která vyjadřuje problém nemocného. Podle Mikšové (1998) jsou faktory vnímání bolestí tyto:
• věk - starší lidé mají obvykle vyšší práh bolesti (tzn. snášejí bolest lépe),
• nemoc - chronicky nemocní mají nižší práh bolesti,
• pohlaví - muži mají obvykle vyšší práh bolesti než ženy,
• denní rytmus - ráno je vyšší práh bolesti než večer,
• zátěž - je-li člověk zatížen vyšším fyzickým výkonem, zvýší se práh bolesti
• etnografické vlivy - některé národy mají vyšší práh bolesti,
• emocionální stav - strach a úzkost snižují práh bolesti,
• placebo - zvyšuje práh bolesti,
• relaxace - zvyšuje práh bolesti,
• sociální posilování - vnějším ovlivněním, např. sdělením typu (vy jste statečný, vy to zvládnete,…) se může zvýšit tolerance k bolesti.
6.3.1 Kladný vliv lékaře a sestry na tlumení bolesti
„Lékař může vyléčit někdy, ulevit často, potěšit vždycky“.
D.Hutchinson,19.století, US
• compliance – znamená harmonický vztah mezi lékařem a nemocným, souznění, vzájemné porozumění
• informovanost - nemocného v protipólu k negativnímu vlivu neinformovanosti a z ní plynoucí nejistotě,
• empatie – je schopnost vžít se do pocitů nemocného, pochopit jeho problémy. Je zrcadlením psychického stavu nemocného,
• haptický kontakt – (podání ruky, pohlazení, uchopení ruky při sledování tepu nemocnému sdělujeme, že jsme nablízku, že o jeho bolesti víme),
• sugestivní působení – jako přesvědčování nemocného, že o jeho bolesti víme, dále posilování sebevědomí („určitě to zvládnete“),
• ochota vyslechnout- nemocného ze strany lékaře i sestry. Nemocný se potřebuje svěřit, s někým si popovídat o svých problémech, starostech, stresech,
• posilování vlastní aktivity – nemocného znamená povzbuzování nemocného (pochvala a evalvační chování) ze strany zdravotníků,
• akceptace – je přijetí nemocného jako sobě rovného (úctyhodného člověka).
Nemocný je partnerem, aktivně se podílí na uzdravovacím procesu.
6.3.2 Zásady jednání lékaře a sestry s nemocným, kterého něco bolí
• nechoďte kolem nemocného nevšímavě,
• nebuďte hluší k jeho projevům bolesti,
• sledujte neverbální projevy nemocného,
• nepospíchejte, když nemocný sděluje, že ho něco bolí,
• nebagatelizujte slovní stížnosti nemocného,
• nikdy nemocnému neříkejte „to vás nemůže bolet“,
• nikdy neříkejte „to nic není“, když nemocný má bolesti,
• nikdy neoznačujte nemocného slovy „simulant, hysterka, hypochondr“,
• nemocného informujte před každým bolestivým zákrokem, že to asi bude bolet, kde a jak to bude bolet a jak dlouho,
• dovolte nemocnému, aby při bolestivém zákroku zvednutím ruky (pokud nemůže mluvit), naznačil lékaři, jak moc ho to bolí. Když bolest přesáhne meze únosnosti, slibte nemocnému, že bolestivý zákrok přerušíte,
• v jednání s nemocným nabízejte důvěru a důvěryhodnost,
• buďte v úzkém kontaktu s nemocným, aby nemocný věděl, že pomoc je nablízku (v první řadě by měl vědět, kdo je jeho ošetřujícím lékařem),
• pacienta akceptujte,
• posilujte vlastní aktivitu a iniciativu v boji s bolestí (Trachtová, 1999, s.140).“
7 DEMOTIVACE K EUTANAZII
„Nejnebezpečnější je ta lež, ve které jsou obsažena zrnka pravdy“.
Staré francouzské přísloví
7.1 Pravda na nemocni č ním l ů žku
Sdělit, či nesdělit pravdu nemocnému o povaze jeho vážné či nevyléčitelné nemoci?.
Otázka zda sdělit, či nesdělit diagnózu, je vytržena z klinického i životního kontextu. Může být řešena u „kulatého stolu“, může se stát platnou formou tříbení názorů. V klinické praxi však tato otázka zpravidla nestojí. Vzhledem k tomu, co víme o psychické odezvě na příchod a rozvoj nevyléčitelné nemoci, musíme připustit, že „totální“ oklamání pacienta je nereálné (Haškovcová, 1991).
Často se stává, že člověk vážnost situace jenom tuší z chování lékaře anebo svých blízkých. Poskytnutí těchto informací je v kompetenci lékaře. Ten podle situace volí mezi pravdou, jestli pacient pravdu vědět chce anebo milosrdnou lží. Pacient by se měl svobodně rozhodnout, zda chce vědět pravdu. Je třeba ji oznamovat opatrně a po kouskách vzhledem k tomu, kolik podle odhadu lékaře pacient snese. A to i pak, jestli se zdá být pacient připravený na to nejhorší.
Praxe milosrdné lži byla lehčeji proveditelná v minulosti, pacienti svému lékaři věřili takřka na „slovo“. Dnes, kdy je často rozhodující aktivní účast pacienta na léčbě, vyšší úroveň vzdělání pacientů, vysoký respekt k autonomii, právu na sebeurčení a k lidské individuální svobodě, je jasné, že milosrdná lež musí ustoupit pravdivému sdělování.
Souhlasíme s názorem, že nemocný potřebuje dostatečný čas, aby se vyrovnal se všemi změnami a přizpůsobil se nové životní situaci. Prakticky je nemožné udržet pacienta v celkové nevědomosti. Takový pacient pochopí pravdu příliš pozdě a na její akceptaci mu zbývá příliš málo času. Tady pak vzniká velká propast a málo prostoru pro psychoterapeutickou eventuálně pastorační práci.
Právo na informaci o svém zdravotním stavu je zakotveno v Etickém kodexu práv pacientů. Tento kodex není sice dán právně, ale z etického hlediska by se jím měli lékaři řídit. Práva pacientů mají poměrně krátkou existenci, začínali vznikat v jednotlivých státech v sedmdesátých letech.
„V České republice byla definitivní verze Práv pacientů formulována a vyhlášena Centrální etickou komisí ministerstva zdravotnictví 25.února 1992 (Haškovcová,1996, s.25).“ Lékař je tedy podle zákona povinen poskytnout informace, ale je zdůrazněn požadavek „rozvážné šetrnosti“.
Rozhodující je „zájem pacienta“. Je-li v zájmu nemocného sdělit pravdu, pak sdělena být musí. Je-li v zájmu nemocného „sladká nevědomost“, pak je vhodnější některé informace zeslabit nebo umlčet. Není ale zrovna jednoduché tento „zájem pacienta“ rozpoznat.
„Sdělit pravdu je někdy nutné, často vhodné, ale problém tkví v tom, „komu ji říct“, „jak jí říct“, „kdy ji říct“. Doplňující otázkou je pak „kdo má pravdu sdělit“ a „kde ji má sdělit (Haškovcová, 1991, s.57).“
Sdělení pravdy ohledně závažné diagnózy v zásadě neřeší nic, nenásleduje–li smysluplná pomoc. Sdělení pravdy má význam tehdy, když je součástí trvalé komunikace lékaře a sestry s pacientem. Sdělení pravdy může (i když se dá o tom polemizovat) chybět, ale psychoterapeutická a ošetřovatelská péče chybět nesmějí.
Jakmile lékař sdělí pacientovi pravdu, i když mu jí sdělí sebe lépe, neznamená to, že svůj úkol splnil. Nejdůležitějším požadavkem v této chvíli je: nenechat nemocného s pravdou samotného.
„Myslet si, že přijmout pravdu o své vážné nemoci a situaci z toho vyplývající je jednoduché, by bylo iluzorní a naivní Kostky jsou vrženy a jak budou poskládány a co z nich lze ještě vystavět je úkol, který leží před každým nemocným. Je nesmírně významné, jestliže alespoň jediný člověk může při nemocném stát. Zdálo by se, že je to přání nejen logické, ale dokonce splnitelné. Nabízí se odpověď, že přece samozřejmě při nemocném bude stát někdo z rodiny, stejně tak jako ošetřující lékař, popřípadě obě tyto strany (Haškovcová, 1991, s.167).
7.2 Poskytnutí fyzické, psychické, sociální a spirituální pé č e
„ Kdybychom zkoumali, kolik toho protrpí jiní, nežalovali bychom na svoje utrpení“.
Amiel
Z praxe je nám známo, že pokud je dobře vedena fyzická, psychická, sociální a spirituální péče, život s nemocí může být smyslně naplněn. Pacienti trpící vážnou,
nevyléčitelnou nemocí potřebují právě tak léky jako i hřejivé slova. Nedostatečná psychologická péče se stala součástí moderní odlidštěné medicíny. Lékaři i ošetřující personál jakoby se soustředili pouze na terapii těla a zapomínali na terapii duše. Většina pacientů očekává mnohem víc než recept na medikament. Pro dobrého lékaře či sestru, je důležité nejen diagnostikovat a léčit somatickou chorobu, ale také rozpoznat pacientovu psychickou nouzi. Být s pacientem v kontaktu, v permanentním dialogu, by mělo být také součástí léčby.
Krásně vystihl David Anderson, magister farmacie z USA, pravděpodobně tvůrce prvního kodexu Práv pacientů z roku 1971, pocity a potřeby pacientů. V preambuli textu se praví: „Já pacient, chci být léčen jako jedinec. Nejsem číslo, nejsem kus papíru, nejsem zboží na prodej, nejsem někdo, s kým se smlouvá. Nejsem stroj na získávání náročných informací, ani ten, kdo se řadí do soukolí naprogramovaných dat. Jsem opravdu žijící jedinec, obdařen pocity, obavami, tužbami, ale i zábranami, neznám vás dobře (tj.lékaře) a odmítám vaše úsilí proniknout do mého těla, do mé duševní rovnováhy a do mého soukromí, když jsem nemocen. Chci s vámi spolupracovat, ale jen do té míry, pokud já a mně podobní pacienti mohou očekávat z vašeho počínání opravdu prospěch (Haškovcová, 1996, s.18).“
Tento text je stále aktuální. Anderson zdůraznil právo nemocného na respekt, autonomii, sebeurčení a individuální přístup. Reagoval vlastně na „medicínu mlčení“, na stav, kdy pro pacienta bylo vykonáno hodně, ale bylo s ním zacházeno více jako s předmětem než se subjektem.
V další části textu autor zdůrazňuje: „Mluv se mnou!... Bud se mnou, stůj při mně“…, Nenechávej mně samotného a pouze se sáčkem pestrobarevných léků (Haškovcová, 1996, s.18).
Pacient má právo na autonomii, na respekt, na sebeurčení a má právo na individuální přístup. O tom, jak léčit somatické onemocnění a tlumit fyzickou bolest, rozhoduje lékař. Ale na psychologické pomoci se kromě lékaře, psychologa, dalších zdravotníků a teologa, mohou podílet i laičtí dobrovolníci, přátelé nemocného a hlavně jeho rodina, kterou nemocný potřebuje nejvíc.
Nikdo by neměl umírat sám. Příbuzní a přátele by měli mít možnost být se svým umírajícím do posledních chvil. Blízcí příbuzní jsou zpravidla včas informování o povaze
nemoci svého příbuzného. A ti pochopitelně reagují taky na získané informace. Dá se říct, že i oni prožívají stádium šoku, agrese, deprese, tápání. Většinou své prožívání před nemocným skrývají. Ptají se pořád dokola, jestli je to pravda, jestli nedošlo k diagnostickému omylu, snaží se najít další odborníky, kteří by danou diagnózu vyvrátili.
Pokud opakované vyšetření tuto diagnózu potvrdí, začíná příbuzný věřit a přijímá dané fakta. K těm se hlásí o slovo nejen pocit lítosti a žalu, ale především pocit viny. Zejména rodiče dětí přemýšlejí, zda něco nezanedbali, neopomenuli…
Nevyléčitelně nemocný potřebuje uvolnit vysoké vnitřní napětí. A to se mu podaří, pokud bude mít možnost s někým o své nemoci hovořit. Rozhovor o tom, co má na srdci, o svých starostech, představách, obavách působí opravdu léčivě a otevřený žal se snáší mnohem lehčeji. Lékaři a pacientovi blízcí jsou ti, kteří by měli pomoci s odpovědi na jeho otázky. Měli by pacientovi pomoci hledat smysl jeho života, brát na vědomí, že vážná a nevyléčitelná nemoc vždycky rozbíjí dosavadní životní styl člověka a dochází ke změně hodnotové hierarchie nemocného.
Je obecně známo, že sdělená bolest je poloviční bolest, a proto většina nemocných vítá laickou ale i odbornou psychologickou pomoc a někteří i pastorační péči. Vzhledem k potřebám umírajících, případně jejich rodin, je třeba zdůraznit potřebu duchovní péče, která může mít různou formu.
Volba vhodného přístupu záleží na okolnostech a na faktu, zda dotyčný je, nebo není věřící. Zdravotníci by měli vždy vyhovět žádosti nemocného a přivolat příslušného duchovního. Vliv víry je důležitý v souvislosti s vnitřním prožíváním a vyrovnáním se z blížící se smrtí. Jsme přesvědčeni, že duchovní svět člověka a náboženské přesvědčení má na smrt a věci s ní spojené nesmírně důležitý vliv. V časech, kdy si člověk uvědomí, že proti smrti je úplně bezmocný, obrací svou tvář s vírou v něco nadpozemské, v Boha.
Náboženství má obrovský vliv na smíření se s myšlenkou smrtelnosti a na kvalitu života umírajícího člověka. Všechna náboženství nějakým způsobem řeší otázku smrti. Většina z nich se vyrovnává s tímto problémem v prospěch existence posmrtného života. Svou příslušností k určitému náboženskému systému si člověk osvojuje i příslušný typ řešení problému smrti.
V mnohých nemocnicích, a pak pravidelně v hospicích, jsou dnes zřízeny modlitebny nebo kaple, které může navštěvovat kterýkoli pacient. Není náhodou, že
Světová zdravotnická organizace vyzývá k pokrytí nejen biologických, psychických a sociálních, ale také duchovních potřeb slabých, hendikepovaných a nemocných lidí.
Potřeba duchovní pomoci dominuje u umírajících a jejich rodin. Mnozí lidé se považují za nevěřící, ale při osobním rozhovoru s duchovním vyjde najevo, že vlastně v „něco“ věří, jen nejsou schopni nebo ochotni přihlásit se k určité církvi. Každý pastor, (kněz, farář, kazatel), by měl být dobrý psycholog a měl by se postarat nejen o své „ovečky“, ale nabídnout pomoc i nevěřícím.
Ve vyspělých západních zemích bývá v každé větší nemocnici, nebo sociální instituci k dispozici tzv. spirituál, tedy člověk, který je schopen základní pastorace a který přijde ke každému, kdo o ní projeví zájem. V naších podmínkách se praxe duchovní péče pomalu a jistě rozvíjí. „Pro úplnost je třeba dodat, že katolický kněz Tomáš Halík, napsal praktický návod, jak přistupovat k nemocným, a opakovaně organizoval pod záštitou Křesťanské akademie celou řadu odborných přednášek, laických diskusí a setkání na téma pastorace nemocných a umírajících (Haškovcová, 2000, s.140).“
7.3 Nemocný pot ř ebuje prostor k životu
Najít své místo v rodině a ve společnosti je smyslem lidského života. Najít smysl nemocí spoutaného života předpokládá vyslyšet naléhavé volání nemocných pro prostoru k životu. Nedopusťme, aby nemocní byli nuceni nám říkat následující slova: „Nezacházejte s námi jako s malomocnými, jednejte s námi normálně…, nevyhánějte nás ze života dřív, než doopravdy odejdeme…, ponechte mi možnost něco dělat (Haškovcová, 1991, s.19)“.
Nevyléčitelně nemocný ví, že se neuzdraví a je pochopitelné že odmítá umřít „za živa“ a tvrdě hájí prostor pro vlastní realizaci. Přebírá menší role a realizuje se ve stále se zužujícím kruhu přátel, příbuzných a nejbližších členů rodiny. Většina nevyléčitelně nemocných odmítá nečinnost, odmítá soucit a chce být plnohodnotně přijímána. Potřebují a oceňují prostor, v němž mohou pro jiné, a tím i pro sebe, něco udělat, potřebují mít cíle.
Naučme se proto přijímat práci nevyléčitelně nemocného člověka, doceňujme ji a současně respektujme redukované možnosti člověka.
7.4 Ritualizace smrti
Tomu, abychom se nebáli smrti, abychom byli schopni ji přijmout takovou jaká je a nežádali o smrt předčasnou, nám pomůže, když téma smrti nebudeme odsouvat, ale budeme brát smrt jako součást reality, součást socializace, budeme o ní hovořit a ritualizovat ji.
Potlačovat myšlenku na vlastní smrt se daří člověku nejen po celý život, ale více či méně taky po celou dobu vážné nebo nevyléčitelné nemoci. Vědomě smrt uznáváme, ale podvědomě jí jako realitu současně popíráme. Změňme tuto skutečnost, neskrývejme smrt.
Neměli bychom v ní vidět jenom hrůzu, absurdnost, nepříjemné utrpení, nesnesitelné pokoření,…
V procesu umírání můžeme vzpomenout i modely umírání, kdy rozlišujeme umírání ritualizované a umírání institucionalizované. V minulosti byli lidé v blízkém a častém kontaktu se smrtí, protože se umíralo nejčastěji doma. Smrt byla rituálem a umírání vypadalo podstatně jinak jak dnes. V dnešní době se umírá převážně v nemocnici, nebo v hospici. Umírání a smrt se odehrávají mimo naší pozornost. Uklidňujeme se tím, že umírajícím je v náručí profesionálů lépe. Podléháme iluzi, že o umírajícího by se měl starat kolektiv k tomu speciálně vyškolených odborníků. Všichni známe tendence přeložit
„neperspektivního“ nemocného z běžného oddělení do léčeben pro dlouhodobé nemocné.
Nejen profesionálové, ale i ostatní lidé smrt vytěsňují. Potlačovat myšlenku na vlastní smrt se daří člověku nejen po celý život, ale více či méně i po celou dobu vážné nebo nevyléčitelné nemoci. Je to zastírací metoda, ale ta se však příliš nevyplácí. Výsledkem je nepřipravenost na umírání a smrt. Z našeho života se vytrácí ritualizované umírání. Rituál (z latinského rituále) znamená řád obřadu neboli obřadnictví. Každý rituál určitým způsobem určuje chování lidí. Určitý rituál vykonáváme například při zrození, křtu, vstupu do manželství a výjimkou by nemělo být umírání a smrt.
Zastavme se ale ještě na chvíli v minulosti, kdy celé generace byly srozuměny se smrtí a jednotlivci se v průběhu svého krátkého života učili umírat. Pozorovali smrt v okolí, nebo pomáhali těm, jejichž těžká hodinka právě udeřila. Umírání doma mělo stejný scénář: Příbuzní, včetně synů, dcer, vnuků, sekundovali u lůžka umírajícího příbuzného, pomáhali mu podle svých sil a nejlepšího svědomí ulehčit poslední hodinku a současně se učili, že historie se jednou bude opakovat a až přijde čas, převezmou štafetu pomoci vlastní
potomci. Z generace na generace přecházela nejen zkušenost jak pečovat, ale také, co je umírání a smrt zblízka. Takový „proškolený“ jedinec uměl bez ohledu na své vzdělání, to, co bychom dnes nazvali adekvátním přístupem k umírajícímu. Nemusel si klást speciální otázky pravdy na nemocničním lůžku, ani se zabývat zvláštnostmi psychické podpory umírajícího. To proto, že si byl v tomto vzorci chování jistý. Smrti se také samozřejmě bál, ale jeho strach snižovala jistota, že nebude opuštěn a že se mu jednou dostane péče v takové formě a kvalitě, jakou poskytoval on sám.
Postupně docházelo ke změnám a péče o nemocné a umírající byla přesunuta do nemocnice a nabyla odborného charakteru. V tomto modelu chybí hlavně lidský kontakt, umírání ztratilo charakter sociálního aktu. Moderní člověk už nemá žádnou osobní zkušenost s pomoci umírajícím. V dnešní době se lze těžko vrátit k tradičnímu modelu umírání, ale nemůžeme umírajícího a tím i smrt izolovat. Musíme jí zlidštit. Není pochyb o tom, že se většina nemocných cítí nejlépe doma, mezi svými. Rodiny se, až na výjimky, chtějí o těžce nemocného člena starat, ale často nevědí jak. Kolo dějin nelze vrátit zpět, a proto není ani možné, ani vhodné poslat umírajícího domů a ponechat bezradné rodiny v nejistotě, zda zvládnou náročnou péči. Rodinám je nezbytné třeba poskytnout psychickou podporu i faktickou pomoc. Některé ošetřovatelské úkony se členové rodiny naučí pod vedením zkušených sester, některé však musí zajistit zdravotníci. Není žádoucí, aby úroveň domácí péče o těžce nemocné a umírající klesala.
A jak by tedy mohl vypadat přístup k umírajícímu? Umírající by mohl zůstat doma, ale pak by musela být bezpodmínečně zajištěna i zde kvalitní odborná péče, nebo naopak by mohla být přijata rodina, nebo alespoň jeden člen rodiny do nemocnice a tím by se obohatila chladná profesionální péče o hřejivé vztahy. Překážkou u těchto řešení by byly asi ekonomické a organizační nároky. A tak příkladem již realizovaným budiž hnutí hospice. Aktuální forma ritualizace procesu umírání musí respektovat požadavky na bio- psycho-sociální i spirituální pohodu. Společným jmenovatelem všech činností nechť je důstojnost až do konce.
7.5 Hospic jako nad ě je
„ Vteřina je drahocenná a nikdo neví, kolik jich ještě má“
Pacient
Lidský doprovod na sklonku života je zvláštním uměním. Sdílí ho pacient, lékař i celý terapeutický tým, pacientovi příbuzní, přátelé a celé jeho okolí. Moderním vysoce aktuálním a spolehlivým modelem, jak se tomuto umění naučit, je hospicové hnutí. Překlad z anglického slova hospice – útočiště, útulek, domov. Už ve středověku se toto slovo používalo pro domy, které sloužily náhodným poutníkům k odpočinku, kde se mohli najíst, odpočinout si, vyspat se, nechať se ošetřit, povykládat si s jinými lidmi o svém trápení, zážitcích a tak bylo postarané o jejich tělo i ducha.
Této myšlenky se chopila v polovině našeho století anglická lékařka Cecilia Saundersová. Původně pracovala jako zdravotní sestra a sociální pracovnice. Později, ve věku 38 let, získala lékařské vzdělání. Cecilia Saundersová nabyla přesvědčení, že umírajícího je možné uchránit utrpení. Vytvořila koncepci prvního hospice, jenž byl v roce 1967 navzdory velikému odporu otevřen v Londýně s názvem St.Christophers Hospice, v jehož čele stanula Cicely Saundersová (Haškovcová, 2007).
Zbývá doplnit, že legendární propagátorka hospicového hnutí, která bývá přirovnána k Florence Nightingalové, zakladatelce moderního ošetřovatelství, zemřela dne 14.července 2005 ve svých 87 letech. Poslední dny svého života strávila v hospici, který sama zakládala. Její neutuchající úsilí bylo korunováno úspěchem: myšlenka hospiců je nosná a rozšiřuje se (Haškovcová, 2007, s.47).
„Principy paliativní péče nacházely stále více příznivců a poptávka po hospicové péči neustále stoupá.Odhaduje se, že dnes funguje v Anglii asi 150 hospiců, ve světě pak více než 2000 (Haškovcová, 2007, s.40).
Hospic je specializované zařízení, které poskytuje paliativní péči pro pacienty v terminálním stádiu své nemoci. Péči která je zaměřena na úlevu bolesti, kterou postupující nemoc přináší, na rozdíl od standardní lékařské – kurativní péče zaměřené na léčbu nemoci. Myšlenka hospice vychází z úcty k člověku a z jeho potřeb: biologických, psychologických, sociálních a duchovních. V hospicích je akceptovaný duchovný rozměr péče, který v nemocnicích chybí. Proto jsou standardně jako součást profesionálních týmů
v hospicích nejvíc přítomní sociální pracovník, psycholog a teolog. Hospic ctí autonomii nemocného, jeho individuální právo rozhodnout se.
Historie hospiců v České republice je krátká. V roce 1993 lékařka Marie Svatošová založila občanské sdružení pro podporu domácí péče a hospicového hnutí s názvem Ecce homo. „Nezaměnitelná podobnost trpících pacientů s trpícím Ježíšem, nad kterým vyřkl Pilát Pontský právě ono slavné, Ejhle člověk! je zřejmá. Umírající je často v tak ubohém stavu, že v něm ostatní zcela neprávem přestávají vidět člověka. Ecce homo chce prosazovat práva pacientů a úctu k lidskému životu od jeho početí až do přirozené smrti a chce podporovat rozvoj hospicového hnutí a domácí péče v celé České republice (Haškovcová, 2007, s.47).“
Prvním úspěšným počinem Ecce homo bylo vybudování a otevření Hospice Anežky České v Červeném Kostelci, k němuž došlo ve spolupráci s Diecézní charitou v Hradci Králové.
Postupně byly otevřeny a dány do provozu i další hospice v České republice. (viz. příloha č.XXIX). Všechny informace ohledně hospiců jsou dostupné na www.hospice.cz. V červnu 1998 bylo založeno Sdružení poskytovatelů hospicové péče v České republice.
Hospicová péče má tři základní formy a je organizována :
• v lůžkovém zařízení – v hospici
• ve stacionáři, který je součástí hospice,
• v domácím prostředí umírajícího, kde pečující rodině pomáhají kvalifikovaní pracovníci (Haškovcová, 2007).
Indikace pro přijetí se zakládá na následujících kritériích:
• „postupující choroba ohrožuje pacienta na životě,
• nemocný toho času nepotřebuje nemocnici ( která už nemá co nabídnout),
• nemocný potřebuje paliativní léčbu a péči,
• nestačí nebo není možná domácí léčba (Haškovcová, 2000, s.62).“
Hospic poskytuje péči a služby, které vyhovují především onkologicky nemocným a nemocným v rozvinutém stádiu AIDS. Hospicové hnutí se opírá o několik zásad. Jsou nimi všechny snahy a iniciativy, jejichž cílem je podporovat kvalitu života až do konce. Středem těchto snah je umírající člověk se svými blízkými. Profesionální pracovníci hospicového
hnutí respektují tělesné, duševní, sociální a duchovní potřeby. Interdisciplinární tým podporuje nejen postižené rodiny, ale jeho členové se podporují také navzájem.
Doprovázející mají obtížný úkol, aby nalezli rovnováhu mezi empatii a věcností, aby nebyli sami vtaženi do deprese. Jinak by nebyli schopni umírajícímu pomáhat a sami by byli časem ohroženi syndromem vyhoření. Kdo vidí smysl své práce a je pro ní odborně připraven, vydrží mnohem větší časovou i jinou zátěž.
Cílem všech zařízení hnutí hospice není prodlužování života „za každou cenu“, nýbrž kvalita života. Umírajícímu je poskytována kvalitní paliativní léčba, je respektována jeho lidská důstojnost a je garantováno, že v posledních chvílích nebude osamocen. Klademe si otázku, zda je lepší nemocnice nebo hospic. Došli jsme k závěru, že oboje jsou potřebné, protože se vzájemně doplňují v prospěch nemocného. Hospic nemůže nahradit nemocnici a nemocnice nemůže plně nahradit hospic, protože v určité fázi nemoci se pacient bez nemocnice neobejde. Při dobré vůli se může ale mnoho myšlenek z hospice uplatnit i v nemocnicích. Všichni se musíme snažit o to, aby myšlenka hospice pronikla i do nemocnic, protože nikdo z nás nemůže vědět, kde on sám bude umírat.
Je důležité připomenout a vyvrátit názor na hospic jako ,,dům smrti“. Zkušenosti nás přesvědčily, že lidé potřebují, aby neumírali sami. Klidná, starostlivá přítomnost jiného člověka může v mnoha případech utišit mučivou úzkost umírajícího. Umírání nemusí být bolestivé, a tělesné utrpení je možné vždy zmírnit.
