UNIVERZITA KARLOVA Fakulta tělesné výchovy a sportu
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2021 Kristýna Nevrlá
UNIVERZITA KARLOVA
FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU Katedra fyzioterapie
Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s roztroušenou sklerózou po stabilizaci bederní páteře
Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce: Vypracovala : Mgr. Ilona Kučerová Kristýna Nevrlá
Praha, 2021
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Ilony Kučerové. Všechny použité informační zdroje jsem řádně ocitovala dle citační normy ISO 690 a uvedla v seznamu zdrojů. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání stejného či jiného akademického titulu.
V Praze dne: ………
podpis
Poděkování
Děkuji vedoucí bakalářské práce Mgr. Iloně Kučerové za její čas, odborné rady a doporučení, které mi věnovala. Dále rehabilitačnímu oddělení Kladenské nemocnice za umožnění konání souvislé praxe a zpracování této práce na jejich pracovišti, jejich fyzioterapeutům za přátelské zázemí a ochotu mi kdykoliv poradit. Velké poděkování patří také mé pacientce za ochotu sdílet své osobní informace a pozitivní a přátelský
přístup při naší spolupráci.
Abstrakt
Název práce: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s roztroušenou sklerózou po stabilizaci bederní páteře.
Shrnutí práce:
Cílem této bakalářské práce je představit základní veřejně dostupné poznatky o roztroušené skleróze, axiálním systému a jeho poruchách. Obecná část práce obsahuje charakteristiku a hlavní klinické příznaky roztroušené sklerózy a bolestí zad různé etiologie. Dále obsahuje diagnostiku, která se skládá z anamnézy, klinického a fyzikálního vyšetření. Klinické vyšetření je zde popsáno z pohledu fyzioterapeuta, fyzikální vyšetření je zmíněno jako doplňující vyšetření. V popisu léčby se zaměřuji především na fyzioterapeutické postupy a metody, které vedou ke snížení či odstranění pacientových obtíží, vzhledem k jeho dané diagnóze a aktuálním klinickým příznakům.
Praktická část zahrnuje kazuistiku pacientky, se kterou jsem spolupracovala během své souvislé praxe v Oblastní nemocnici Kladno v roce 2021. S pacientkou v pokročilém stádiu neurodegenerativního onemocnění roztroušené sklerózy, která podstoupila operační zákrok stabilizace bederní páteře, jsem spolupracovala po dobu čtyř týdnů. Kazuistika obsahuje komplexní vstupní a výstupní kineziologické vyšetření, popis průběhu jednotlivých terapií, zhodnocení efektu terapie a závěr.
Během naší čtyřtýdenní spolupráce se nám podařilo splnit všechny krátkodobé terapeutické cíle. Zlepšila se mobilita na lůžku, kvalita chůze, schopnost samostatné vertikalizace a stabilita ve stoji i při chůzi. Pacientka se díky tomu stala více soběstačnou. Navíc díky jejímu pozitivnímu a aktivnímu přístupu se při terapiích velmi rychle zlepšovala a spolupráce s ní pro mě byla velmi příjemná a obohacující.
Objektivně tedy hodnotím terapii jako úspěšnou a využité fyzioterapeutické metody a postupy jako efektivní při symptomatické léčbě u pacientky s roztroušenou sklerózou.
Klíčová slova: fyzioterapie, roztroušená skleróza, stabilizace bederní páteře,
rehabilitace
Abstract
Title: A case report of physiotherapeutic care for a patient with multiple sclerosis after stabilization of the lumbar spine.
Summary: The aim of this bachelor thesis is to present basic publicly available knowledge about multiple sclerosis, axial system and its disorders. The theoretical part of the thesis contains the characteristics and main clinical symptoms of multiple sclerosis and a back pain of various etiologies. Furthermore, diagnostics which consists of an anamnesis, a clinical and a physical examination. The clinical examination is described from point of view of a physiotherapist, the physical examination is mentioned as a complementary examination. In the description of treatment, I focus mainly on physiotherapeutic procedures and methods that lead to the reduction or elimination of patient’s problems, due to his given diagnosis and current clinical symptoms.
The practicle part of the thesis is a case report of a patient with whom I cooperated with during my internship at Kladno Regional Hospital in 2021.
I collaborated with the patient in advanced stage of neurodegenerative desease multiple sclerosis who underwent a lumbar spine stabilization surgery. The case report contains a comprehensive initial and final kinesiological assessment, description of a course of individual therapies, evaluation of the effect of the therapy and a conclusion.
During our fourweek cooperation, we managed to meet all shortterm therapeutic goals. The mobility in bed, walking quality, ability to selfverticalize and stability while standing and walking were improved. The patient became more self
sufficient. In addition, thanks to her positive and active approach, she improved very quickly during sessions. It was very pleasant and enriching for me to work with her.
I objectively evaluate the therapy as a successful and used physiotherapeutic methods and procedures as effective in the symptomatic treatment of a patient with multiple sclerosis.
Key words: physiotherapy, multiple sclerosis, lumbar spine stabilization, rehabilitation
Seznam použitých zkratek:
ACT – akrální koaktivační terapie Bilat. bilaterálně
C/Th – cervikothorakální
CNS – centrální nervová soustava Cp – cervikální / krční páteř Cp – krční páteř
CT (computer tomography) – výpočetní tomografie
Dg. – diagonála DK – dolní končetina DKK – dolní končetiny
DNS – dynamická neuromuskulární stabilizace
Ext. – extenční
FA – farmakologická anamnéza Flx. – flekční
HK – horní končetina HKK – horní končetiny
HSS – hluboký stabilizační systém JP – joint play
KOK – kolenní kloub KR – kineziologický rozbor KR – kineziologický rozbor KYK – kyčelní kloub L – levá
LDK – levá dolní končetina LHK – levá horní končetina Lp – bederní páteř
Lp – lumbální / bederní páteř LS – lumbosakrální / bedrokřížový m. – muskulus, sval
MDT – mechanická diagnostika a terapie
MR – magnetická rezonance neg. negativní
NO – nynější onemocnění OA – osobní anamnéza Obj. – objektivní
ONK – Oblastní nemocnice Kladno P – pravá
PA – pracovní anamnéza PDK – pravá dolní končetina PHK – pravá korní končetina PIR – postizometrická relaxace
PNF – proprioceptivní neuromuskulární facilitace
pozit. – pozitivní
PP – primárně progresivní RA – rodinná anamnéza RHB – rehabilitace
RO – reflexní otáčení RP – reflexní plazení RR – relabujícíremitující RS – roztroušená skleróza RTG – rentgenové vyšetření SA – sociální anamnéza SI – sakroiliakální
SMS – senzomotorická stabilizace st.p. – stav po
Subj. – subjektivní Th/L – thorakolumbální Thp – hrudní páteř
Thp – thorakální / hrudní páteř
VAS – vertebrogenní algický syndrom VCH – vysoké chodítko
VVV – vrozená vývojová vada
OBSAH
1. Úvod ... 13
2. Část obecná ... 14
2.1. Roztroušená skleróza ... 14
2.1.2. Formy RS ... 14
2.1.3. Klinický obraz RS ... 15
2.1.3.1. Poruchy hybnosti ... 15
2.1.3.2. Poruchy chůze ... 15
2.1.3.3. Senzorický deficit ... 16
2.1.3.4. Únava ... 16
2.1.3.5. Změny citlivosti ... 17
2.1.3.6. Sfinkterové poruchy ... 17
2.1.4. Diagnostika RS ... 18
2.1.4.1. Anamnéza ... 18
2.1.4.2. Klinické vyšetření ... 18
2.1.4.3. Fyzikální vyšetření ... 19
2.1.5. Léčba RS ... 21
2.1.5.1. Farmakologická ... 21
2.1.5.2. Rehabilitační ... 21
2.1.5.3. Lázeňská ... 22
2.1.6. Fyzioterapeutické metody u RS ... 23
2.1.6.1. Vojtova metoda ... 23
2.1.6.2. Bobath koncept ... 24
2.1.6.3. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace ... 24
2.1.6.4. Senzomotorická stimulace ... 25
2.1.6.5. Dynamická neuromuskulární stabilizace ... 26
2.2. Axiální systém ... 27
2.2.1. Úvod ... 27
2.2.2. Anatomie a kineziologie páteře ... 27
2.2.3. Bederní páteř ... 29
2.3. Vertebrogenní algický syndrom ... 30
2.3.1. Etiologie bolestí bederní páteře ... 30
2.3.1.1. Degenerativní změny ... 31
2.3.1.2. Herniace disku ... 31
2.3.1.3. Spinální stenóza ... 32
2.3.1.4. Spondylolistéza ... 32
2.3.6. Diagnostika ... 33
2.2.8. Léčba onemocnění bederní páteře ... 34
2.2.8.1. Konzervativní léčba ... 34
2.2.8.2. Operativní léčba ... 34
2.2.8.3. Farmakologická léčba ... 35
2.2.9. Fyzioterapeutické metody ... 36
2.2.9.1. Metoda McKenzie ... 36
2.2.9.2. Senzomotorická stimulace ... 36
2.2.9.3. Vojtova reflexní lokomoce ... 37
2.2.9.4. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace ... 37
2.2.9.5. Dynamická neuromuskulární stabilizace ... 37
3. Část speciální ... 38
3.1. Metodika práce ... 38
3.2. Anamnéza: ... 39
3.3. Vstupní kineziologické vyšetření ... 41
3.3.1. Vyšetření stoje ... 41
3.3.2. Dynamické vyšetření ... 41
3.3.3. Vyšetření reflexních změn dle Lewita ... 42
3.3.4. Vyšetření jizvy ... 43
3.3.5. Antropometrické vyšetření ... 43
3.3.6. Neurologické vyšetření ... 45
3.3.7. Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy ... 49
3.3.8. Kloubní rozsahy ... 50
3.3.9. Svalový test dle Jandy ... 51
3.3.10. Vyšetření JP dle Lewita ... 53
3.3.11. Vyšetření ADL ... 53
3.3.12. Vyšetření dechového stereotypu ... 53
3.3.13. Závěr vstupního kineziologického vyšetření: ... 54
3.4. Krátkodobý a dlouhodobý fyzioterapeutický plán ... 56
3.4.1. Krátkodobý plán ... 56
3.4.2. Dlouhodobý plán ... 56
3.5. Denní záznam průběhu terapie ... 57
3.5.1. První terapeutická jednotka ... 57
3.5.2. Druhá terapeutická jednotka ... 58
3.5.3. Třetí terapeutická jednotka ... 59
3.5.4. Čtvrtá terapeutická jednotka ... 60
3.5.5. Pátá terapeutická jednotka ... 61
3.5.6. Šestá terapeutická jednotka ... 63
3.5.7. Sedmá terapeutická jednotka ... 64
3.5.8. Osmá terapeutická jednotka ... 65
3.5.9. Devátá terapeutická jednotka ... 66
3.5.10. Desátá terapeutická jednotka ... 67
3.6. Výstupní kineziologické vyšetření ... 69
3.6.1. Vyšetření stoje ... 69
3.6.2. Dynamické vyšetření ... 69
3.6.3. Vyšetření reflexních změn dle Lewita ... 70
3.6.4. Vyšetření jizvy ... 71
3.6.5. Antropometrické vyšetření ... 71
3.6.6. Neurologické vyšetření ... 73
3.6.7. Vyšetření zkrácených svalů dle Jandy ... 77
3.6.8. Kloubní rozsahy ... 78
3.6.9. Svalový test dle Jandy ... 79
3.6.10. Vyšetření JP dle Lewita ... 81
3.6.11. Vyšetření ADL ... 81
3.6.12. Vyšetření dechového stereotypu ... 81
3.6.13. Závěr výstupního kineziologického vyšetření: ... 82
3.7. Zhodnocení efektu terapie ... 84
4. Závěr ... 85
5. Seznam použité literatury ... 86
Přílohy ... 90
1. Úvod
V této práci se zabývám tématy roztroušené sklerózy, axiálního systému a bolestí zad různé etiologie, seskupených po pojmem vertebrogenní algický syndrom.
Práci jsem vypracovala na základě terapeutické spolupráce s pacientkou po stabilizaci bederní páteře v pokročilém stádiu roztroušené sklerózy. Cílem práce bylo získat a sepsat nejnovější veřejně dostupné informace o těchto tématech, příčinách vzniku nemocí, klinických příznacích, diagnostice a léčbě, se zaměřením na rehabilitační léčbu a jednotlivé fyzioterapeutické metody a postupy.
Práce je rozdělena na dvě části. V první obecné části jsou popsány základní informace, klinické příznaky, vyšetření a léčba u roztroušené sklerózy. Dále jsou zde uvedeny základní anatomické a kineziologické aspekty páteře a axiálního systému, charakteristika onemocnění páteře se zaměřením na bederní oblast, a také následná léčba včetně operačního výkonu stabilizace páteře. Druhá speciální část je tvořena kazuistikou pacientky, se kterou jsem pracovala při své souvislé praxi v Oblastní nemocnici Kladno v období 26.1.17.2.2021. Kazuistika obsahuje vstupní a výstupní kineziologický rozbor, anamnézu, zápis jednotlivých terapií, výstupní kineziologický rozbor, zhodnocení efektu terapie a závěrečné shrnutí. V terapii byly využity metody a postupy, se kterými jsme se setkala během svého tříletého bakalářského studia fyzioterapie na Fakultě tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy.
2. Část obecná
2.1. Roztroušená skleróza
Roztroušená skleróza mozkomíšní se řadí mezi neurodegenerativní onemocnění, která jsou definována jako „Stavy, při nichž dochází k postupnému zániku specifických skupin neuronů.“ (Rusina a Radoslav 2019). Jedná se o autoimunitní onemocnění, při kterém dochází k infiltraci leukocytů do centrální nervové soustavy (CNS), které způsobí vznik zánětlivých ložisek na nervových buňkách. Tato zánětlivá ložiska neboli plaky, způsobují rozpad myelinové pochvy neuronů a postupně i rozpad samotných axonů. Přestože časem dochází k obnově těchto míst díky zjizvení, vznikem nových plaků, opakovaným rozpadem myelinu, neúplnou opravou a nárůstem jizev, je vedení elektrických potenciálů těmito opravenými neurony pomalejší. S progresí onemocnění a nárůstem relapsových epizod dochází také k progresi neurologických symptomů (Murray 2017). Výsledkem rozvoje RS je atrofie centrální, později i periferní nervové soustavy s různými klinickými projevy a rozdílnou mírou postižení jedince. Etiologie je stále neznámá. Vyskytuje se 3krát častěji u žen než u mužů a první projevy přichází obvykle mezi 20.30. rokem života. Výjimečně ji lze diagnostikovat již v dětství nebo v období dospívání (juvenilní forma), dále pak opožděně zhruba po padesátém roce života (tardovaná nebo senilní forma). Prevalence tohoto onemocnění v České republice je 50150 na 100 000 obyvatel (Kolář 2012; Lenský 2002).
2.1.2. Formy RS
Roztroušená skleróza (RS) patří mezi choroby chronické. Ačkoliv se celkový průběh této nemoci liší člověk od člověk, můžeme RS obecně rozdělit do dvou základních forem: relabujícíremitující (RR) forma a primárně progresivní (PP) forma.
U RR formy se střídají fáze relapsu (ataky, zhoršení) a fáze remise (klid). Je typická pro zhruba 85 % pacientů. Tento stav postupně přechází do fáze sekundárně progresivní. Akutní záchvaty jsou méně časté, nebo vymizí úplně. Jedná se o fázi pomalé a postupné progrese vedoucí k trvalé invaliditě. Méně častěji, zhruba u 15 % pacientů, se vyskytuje PP forma, pro kterou je typická pomalá, ale stálá progrese s obvykle horší prognózu, která se projevuje u pacientů až po 40. roce života (Murray 2017; Kolář 2012).
2.1.3. Klinický obraz RS
Roztroušená skleróza se často poprvé projeví retrobulbární neuritidou (zánětem očního nervu). Dále se k tomu přidávají poruchy hybnosti, citlivosti. V pokročilém stádiu nemoci se navíc vyskytují poruchy svalového tonu – nejčastěji spasticita svalů, mozečkové příznaky a pozitivní pyramidové jevy, které vedou k poruchám chůze a stability. Součástí tohoto stádia bývají sfinkterové poruchy, nadměrná únava, deprese, a kognitivní poruchy především poruchy paměti, koncentrace, orientace.
2.1.3.1. Poruchy hybnosti
Poruchy hybnosti jsou nejběžnějším a nejviditelnějším příznakem RS. Patří mezi hlavní příčiny snížení kvality života (Zwibel 2009) a dle studie z roku 2011 skoro polovina pacientů zaznamenala první obtíže do 1. měsíce od stanovení jejich diagnózy (Van Asch 2011). Zpravidla bývají více postiženy dolní končetiny, avšak celkový deficit se projevuje na celém těle, obvykle asymetricky. Prvními viditelnými znaky jsou poruchy stability ve stoji a při chůzi, které se zhoršují ve tmě nebo se zavřenýma očima.
S rozvojem onemocnění dochází v důsledku atrofie svalů ke snížení svalové síly, k celkovému oslabení organismu, ochabnutí (paréza) a někdy až k ochrnutí (plegie) jedné z dolních končetin. Velmi častý nález je také hypertonie v podobě zkrácených svalů, spasticity, tuhosti nebo křečí. Při lézi mozečku, který zodpovídá za řízení stability těla, svalového tonu, ale také za plynulost, přesnost a koordinaci pohybu, se dále objevuje ataxie, jež je znatelná především na horních končetinách. Ruce jsou neobratné, úchop slabý. V kombinaci s klidových třesem horních končetin mají pacienti často problémy s jemnou motorikou – manipulace s klíčem, s knoflíky, otevírání lahve. Písmo bývá často neuhlazené, deformované, kostrbaté. S poruchou vestibulárního ústrojí jsou pak spojeny časté závratě (Lenský 2002).
2.1.3.2. Poruchy chůze
Chůze, jako jeden z hlavních pohybových stereotypů, je naučená a zautomatizovaná motorická schopnost. Je geneticky zakódovaná a do velké míry pak individualizovaná na základě našeho ontogenetického vývoje, vlivu prostředí a způsobu života. Je to důležitá složka vyšetření, ze které zkoumáme aktuální stav motorických funkcí a případné poruchy CNS. Podrobnější vyšetření u RS včetně vyšetření chůze a jednotlivých testů uvádím v kapitole 2.1.4.2. Klinické vyšetření. U 85 % pacientů se poruchy chůze objeví do 10 – 15 let od rozvoje onemocnění (Leone et al. 2018).
Studie nejčastěji uvádějí u pacientů s RS oproti kontrolním skupinám zdravých lidí sníženou rychlost chůze, která se s rozvojem onemocnění stále snižuje. Dále kratší délku kroku a prodloužení fáze dvojí opory, zhoršenou schopnost udržet rovnováhu.
Obvyklou příčinou vzniku poruchy chůze bývá snížená síla svalů dolních končetin, především plantárních a dorzálních flexorů hlezenního kloubu a flexorů kolenního kloubu (Wagner et al. 2014). Dalším faktorem bývá spasticita svalů dolních končetin, která se s rozvojem onemocnění také zhoršuje. V důsledku neošetřené spasticity vznikají svalové kontraktury, které vedou k omezení pohybu v kloubu a tím ke zhoršení kvality chůze. Nejčastěji kontraktury u pacientů s RS nacházíme v lýtkovém svalu při omezení dorzální flexe v kotníku (Flachenecker et al. 2014; Hoang et al. 2014).
2.1.3.3. Senzorický deficit
Dalším velmi častým projevem jsou poruchy zraku. Zhoršená zraková ostrost, rozmazané, mlhavé vidění, porucha vnímání barev, někdy tupá bolest za okem, jsou příznaky typické pro retrobulbární neuritidu – zánět zrakového nervu. Objevuje se mezi 20. 40. rokem a nejčastější příčinou jeho vzniku jsou dětská infekční onemocnění, a právě roztroušená skleróza. Obvykle se jedná o jednostranné postižení, v dnešní době poměrně rychle a dobře vyléčitelné bez závažných následků (Marešová a Vidlářová 2006). Oslabení okohybných svalů se projevuje šilháním nebo dvojitým viděním (diplopie). Nystagmus pak jako mimovolné trhavé pohyby očí při zaměření pohledu na jedno místo. Pacient tuto skutečnost popisuje jako skákající obraz (Lenský 2002).
2.1.3.4. Únava
Jedním z nejvíce limitujících příznaků u pacientů s RS je právě únava. Udává ji až 90 % pacientů v souvislosti se snížením kvality života (Braley a Boudreau 2016;
Kolář 2012) a je jedním z nejčastějších důvodů nezaměstnanosti pacientů s RS.
Nedávná studie zjistila, že 66 % pacientů únava limituje v běžném denním fungování, 37 % pacientů uvedlo, že je únava limituje v sociálním fungování a 61 % má díky zvýšené únavnosti snížené fungování v práci (Drerup et al. 2021). Vysoká míra fyzické únavy se u pacientů s RS vyskytuje především díky jejich zrychlenému metabolismu, zvýšeným nárokům na chůzi a snížené fyzické kondici plynoucí z inaktivity pacientů.
V důsledku necvičení dochází ke snížení aerobní kapacity, svalové síly a tím k dalšímu zhoršení hybných funkcí. Díky komplexní léčbě, která zahrnuje: farmakoterapii, psychoterapii, fyzioterapii, režimová opatření a nácvik strategií, umožňujících šetření
energie při běžných denních aktivitách, je možné výrazně snížit dopady únavy na každodenní činnosti pacienta a opětovné zařazení do společnosti.
Příčina nadměrné patologické únavy je pravděpodobně multifaktoriální.
Především je to primární poškození nervových buněk CNS a dysfunkce imunitního sytému. Sekundárně se na vzniku únavy podílí také zvýšená teplota – při cvičení nebo v teplejších obdobích, bolesti, deprese, respirační svalová slabost nebo snížená fyzická zdatnost. Velký podíl na ni mají také poruchy spánku. Ačkoliv se o tomto příznaku RS příliš nemluví, poruchy spánku hrají významnou roli především v léčebné rehabilitaci těchto pacientů. Nedostatek spánku a špatná kvalita spánku významně zhoršuje kvalitu života. Zvyšují se metabolické nároky na již tak oslabený organismus vlivem neurodegenerativního onemocnění, čímž se dostáváme do zacykleného kruhu, který se bez patřičné léčby s rozvojem nemoci a prohlubováním dysfunkcí dále opakuje (Vališ et al. 2016; Kos et al. 2008; Kolář 2012).
2.1.3.5. Změny citlivosti
Změny citlivosti hrají velkou roli především v terapii. Objevují se poměrně brzy a mají tendenci ke stěhování. Vyskytují se různě na těle, končetinách i obličeji a mají různé projevy. Taktilní a termické vjemy mohou být vnímány slaběji, silněji nebo nepříjemně, až bolestivě. Narušené bývá i hluboké čití – vibrační čití, polohocit a pohybocit.
2.1.3.6. Sfinkterové poruchy
Poruchy svěračů patří mezi časté komplikace u pacientů s RS. Lze je očekávat tam, kde se vyskytuje paraparéza dolních končetin, ale není to pravidlem. Poruchy svěračů močového traktu pacienti popisují jako časté nutkání močení, hlavně v noci, pocity neúplného vyprázdnění močového měchýře, odkapávání moči, váznoucí zahájení močení, zhoršení schopnosti udržet moč, což vede někdy až k inkontinenci. Pokud nedochází k pravidelnému vyprazdňování močového měchýře, je zde vyšší riziko výskytu močových infekcí či vzniku močových kamenů. Někdy se můžeme u pacientů setkat také s nepravidelnou stolicí, která může vést k častým obstipacím (zácpám) (Lenský 2002).
2.1.4. Diagnostika RS 2.1.4.1. Anamnéza
Anamnéza z latinského anamnesis = rozpomínání se, je nezbytnou součástí vstupního vyšetření každého pacienta s jakoukoliv diagnózou. Jedná se o vstupní strukturovaný rozhovor, ve kterém navazujeme kontakt s pacientem a zjišťujeme informace jak o jeho aktuálním, tak předešlém zdravotním stavu. Rozhovor by měl být veden v přátelském duchu, aby došlo k bližšímu seznámení mezi pacientem a terapeutem a mohla tak mezi nimi vzniknout důvěra. Vhodně položenými otázkami zjišťujeme informace osobní, rodinné, pracovní, sociální, farmakologické a u žen také gynekologické. Zajímá nás pacientova osobnost, fyzický a psychický stav, dále prodělané nemoci, úrazy, operace. Ptáme se na geneticky dědičné nemoci v rodině, na sociální zázemí, pracovní či studijní prostředí. Důležitá je část farmakologická a alergická, také abusus (nadměrné užívání) např.: káva, cigarety. V rozhovoru se zaměřujeme především na to, abychom kladli otevřené otázky. Díky tomu se může pacient rozpovídat a říct nám i informace, které by jinak třeba nepokládal za důležité pro jeho aktuální situaci. Rozhovor vždy musíme přizpůsobit osobnosti pacienta, kterou se snažíme poznat z jeho chování a řeči těla. Anamnestické údaje nám slouží pro první představu o stavu pacienta a jeho potřebách. Terapie by se pak měla ubírat především tak, že směřuje k ovlivnění věcí, které pacienta nejvíce trápí a omezují (Véle 2012).
2.1.4.2. Klinické vyšetření
Klinické vyšetření zahajujeme již při vstupu pacienta do ordinace. Aspekcí (pozorováním, zkoumáním) získáme mnoho informací o aktuálním fyzickém i psychickém stavu pacienta. Už z jeho způsobu chůze, kvality stoje, řeči či pouhého svlékání kabátu nebo obuvi může zkušený fyzioterapeut vyčíst, s jakým problémem k němu pacient přichází. Po vstupním anamnestickém rozhovoru následuje samostatné vyšetření nejprve aktivních pohybů, kde se zaměřujeme jak na aktivní rozsahy v kloubech, tak na koordinaci prováděného pohybu. Následuje vyšetření kloubních rozsahů pasivně, vyšetření měkkých tkání a reflexních změn, vyšetření kloubní pohyblivosti – joint play (JP). Zásadní je komplexní neurologické vyšetření pro potvrzení či vyloučení neurologické příčiny pacientových obtíží. Velmi důležitou roli zde také hrají funkční testy, kterých existuje mnoho a je na terapeutovi, které si při svém vyšetření zvolí jako nejvhodnější.
Pro vyšetření chůze u pacientů s RS se často využívají funkční testy: Timed 25 – Foot Walk Test (T25FW) chůze na 7,6 m, 6Minute Walk Test (6MWT) – šestiminutový test chůze, 2Minute Walk Test (2MWT) – dvou minutový test chůze a jiné, další modifikace chůze. Pro zhodnocení celkového stupně postižení pacienta se ve většině literatury i studiích uvádí jako metoda první volby Expanded Disability Status Scale (EDSS) neboli Kurtzkeho škála. Stupeň postižení je dám na základě vyšetření pohybových schopností pacienta. Kurtzkeho škála je rozdělena na 10 stupňů, kdy 0 značí normální neurologický nález, 10 pak smrt následkem onemocnění (Kolář 2012). Méně často se pak využívá Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC);
volně přeloženo jako Funkční kompozit Roztroušené sklerózy, který obsahuje vyšetření chůze T25FW, test funkce paží, přesněji manuální zručnosti (devíti kolíkový test), dále test na zhodnocení kapacity a kvality zpracování sluchových vjemů a míru kognitivního postižení (Inojosa et al. 2020; Cameron a Lord 2010; Remelius et al. 2012; Comber et al. 2018; Smedal et al. 2006; Ilett et al. 2016).
2.1.4.3. Fyzikální vyšetření
Fyzikální vyšetření pomocí zobrazovacích metod se využívá při podezření na strukturální poruchy, které vedou k bolestem či jiným pohybovým obtížím pacienta.
Je však nezbytné si uvědomit, že rozsah nálezu nemusí vždy odpovídat klinickému obrazu a subjektivní míře a rozsahu bolestí pacienta. U vyšetření s podezřením na RS je nezbytné také vyšetření mozkomíšního moku, kde zjišťujeme přítomnost leukocytů.
Rentgenové vyšetření (RTG) je vyšetření vhodné především k zobrazení kostních a kloubních struktur nebo kovových implantátů. Využívá se zde aplikace ionizačního záření, které je v různé míře absorbováno dle atomové hustoty jednotlivých tkání. Při vyšetření je nutno dodržovat bezpečnostní pravidla a jakékoli zacházení s takovýmto zařízením je povoleno pouze osobám odborně vzdělaným. Výsledkem RTG vyšetření je černobílý obrazový snímek s odstíny šedi, ze kterých vyškolený pracovník dokáže vyčíst informace o stavu rentgenovaných částí těla.
Výpočetní tomografie (CT – computer tomography) je digitální forma rentgenového záření, která umožňuje 3D zobrazení vyšetřované oblasti. Pacient leží v krátkém tunelu tvořeném prstencem, v jehož obvodu rotuje zdroj ionizačního záření – rentgenka. Skenování dané oblasti probíhá v několika příčných vrstvách. Získaná data jsou počítačem zpracována a převedena do šedého pixelového obrazu. Je možné využít
také intravenózně podané kontrastní látky pro lepší zobrazení cév a jejich průchodnosti ve zkoumané lokalitě (CT angiografie). Výhodou vyšetření je vyšší rychlost oproti MR, vyšší dostupnost a nižší cena.
Při vyšetření magnetickou rezonancí (MR) se využívá elektromagnetického vlnění. Při využití aplikace paramagnetické kontrastní látky nezkoumáme kontrastní látku samotnou ale změny molekul vody, které látka způsobí. MR se nejčastěji využívá v neuroradiologii při zobrazení mozku, míchy a páteře. Dále u vyšetření muskuloskeletálního systému – kosti, svaly, vazy, šlachy, kostní dřeň. Výhodami tohoto vyšetření jsou především nízká radiační zátěž a zobrazení v několika rovinách.
Nevýhodou je vysoká finanční a časová náročnost vyšetření, které trvá 2060 minut.
Kontraindikací jsou kovové materiály v těle, takže není vhodné např.: pro pacienty s kardiostimulátorem, s endoprotézami, po stabilizacích (Dungl a kol. 2014).
2.1.5. Léčba RS
2.1.5.1. Farmakologická
V akutní fázi ataky bývají pacienti krátkodobě léčeni kortikoidy, které zpomalují rozvoj zánětu a tím atrofii mozkové tkáně. V remitentním stádiu se užívají např. léky Interferon beta (IFNB), Natalizumab a intravenózní imunoglobuliny (IVIG), které mají za cíl snížit počet atak a zpomalit progresi onemocnění. Interferon beta působí inhibičně na proliferaci a sekreci cytokinů Tlymfocyty a snižuje propustnost hematoencefalické bariéry. Natalizumab umožňuje přestup lymfocytům před hematoencefalickou bariéru, pomáhá omezení propustnosti pro zánětlivé buňky a urychlení jejich apoptózy. Navíc má pozitivní efekt na remyelinizaci axonů. Dle studie z roku 2004 se ukázalo, že léčba Natalizumabem dokázala snížit počet atak o 68 %. Výzkum je v této oblasti stále na začátku, a i přes velmi pozitivní výsledky výše zmíněných léků, je třeba provádět další studie, především na léky s neuroprotektivními účinky, které by měly vysoký efekt i v pozdějších stádiích nemoci (Kubala Havrdová 2007; Havrdová 2009).
2.1.5.2. Rehabilitační
Rehabilitace hraje nezbytnou roli v péči o pacienty s RS. Jedná se o komplexní péči, která zahrnuje fyzioterapii, ergoterapii, logopedii, dále například spolupráci s psychologem či sociálním pracovníkem. V rehabilitaci se klade velký důraz především na zmírnění bolesti plynoucích z poruch hybnosti, chůze a stability, na zmírnění spasticity, zvýšení svalové síly, nácvik koordinace a zmírnění ataxie. Pracovní a sociální záležitosti jsou řešeny se sociálním pracovníkem. Vzhledem k vysoké variabilitě klinického nálezu u pacientů s RS není možné stanovit univerzální jednotný rehabilitační plán, který by vyhovoval všem pacientům. V rehabilitaci je proto zcela zásadní specifický individuální přístup ke každému jedinci s ohledem na jeho aktuální stav. Při sestavování vhodného rehabilitačního programu musíme brát ohled na stupeň postižení a fázi onemocnění, ve které se nyní pacient nachází. Jiný přístup budeme volit v případě, že bude pacient ve fázi remise, jiný v případě akutního zhoršení stavu ve fázi ataky.
Ve fyzioterapii u pacientů s RS využíváme analytické metody a postupy, pokud cílíme na zvýšení svalové síly jednotlivých svalových skupin izolovaně, bez aktivity synergistů. Patří sem především metoda sestry Kenny a cvičení dle svalového testu dle prof. Jandy. Zásadní jsou však metody pracující na neurofyziologickém podkladě.
Tyto metody využívají plasticitu CNS k obnovení motorických funkcí. Prostřednictvím cílené a opakované stimulace je možné nahradit funkce poškozené části mozku tím, že dojde ke kompenzační tvorbě nových nervových spojení v zachovalých oblastech.
Tedy, že řízení některých pohybů převezmou i centra, která jsou původně určena pro jiné funkce. Ve fyzioterapii pacientů s RS jsou nejčastěji aplikovány: Vojtova metoda, Bobath koncept, Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF), Senzomotorická stimulace dle Jandy a Dynamická neuromuskulární stabilizace dle prof.
Koláře.
V časné fázi je zásadní dostatečná informovanost pacienta o jeho diagnóze, dalších příznacích a léčbě. Je zde také nebytná práce s psychologem a aktivní přístup a podpora rodiny, jelikož celkový psychický stav a postoj pacienta k jeho nemoci hraje důležitou roli v následné celoživotní léčbě. Dále je možná aplikace fyzioterapeutických metod na neurofyziologickém podkladě k podpoře obnovy porušených funkcí využitím schopnosti plasticity mozku. Nezbytné je také zahájení pohybové terapie, abychom předešli rychlému a předčasnému propadu psychických i fyzických sil. V pozdní fázi, kdy dochází ke snížení schopnosti obnovy porušených funkcí, se zaměřujeme především na nácvik chůze, stability, hledáme náhradní mechanismy umožňující maximálně možnou soběstačnost, včetně využití nejrůznějších pomůcek. Při rozvoji poruch kognitivních funkcí na rehabilitaci participuje také intervence ergoterapeuta, zůstává zde práce pro psychologa. Vzniklé potíže v oblasti pracovní a sociální pak řeší pacient v součinnosti se sociálním pracovníkem.
2.1.5.3. Lázeňská
Lázeňská léčba představuje důležitou složku komplexní péče u pacientů s RS.
Má pozitivní vliv na fyzický i psychický stav pacienta. Aplikace fyzikálních metod, především hydroterapie, v kombinaci s vhodnou pravidelnou pohybovou aktivitou, zacílenou na zvýšení fyzické kondice a zlepšení motoriky pacienta, pozitivně působí na pohybový aparát. Nejen pohybová cvičení, ale také pravidelný kontakt s lidmi a skupinová cvičení mají pozitivní účinky na psychický stav pacienta, jehož nastavení hraje hlavní roli v účinnosti individuálně vytvořeného rehabilitačního programu.
Lázeňský pobyt je možné předepsat na základě indikace neurologa.
2.1.6. Fyzioterapeutické metody u RS 2.1.6.1. Vojtova metoda
Vojtova metoda je rehabilitační postup, který vychází z poznatků neurofyziologie a vývojové kineziologie. Jedná se o diagnostický a terapeutický postup, jehož základy vznikaly v 50. letech 20. století pod vedením Dr. Václava Vojty, ve spolupráci s fyzioterapeuty v Dětském centru v Mnichově. Na dalším rozvoji této metody se dále významně podíleli např. v 70. 80. letech fyzioterapeutka paní J. Boni
Havlová, nebo později profesor Pavel Kolář. Cílem Vojtovy metody je obnovení vrozených pohybových vzorů, které byly v důsledku traumatu či vrozené vývojové vady (VVV) ztraceny nebo nahrazeny jiným patologickým (náhradním) mechanismem.
Principem Vojtovy metody je manuální stimulace reflexních zón, které se označují jako spoušťové zóny. Vojta jich popsal celkem 20, kdy hlavní se nachází na končetinách, vedlejší na trupu. Stimulace těchto spoušťových zón v předem nastavené výchozí poloze vyvolává reflexní aktivaci vzorů, jenž se přirozeně projevují v časných stádiích fyziologického vývoje dítěte a jsou v nás geneticky zakódovány. Současně dochází k vegetativním projevům (pocení, začervenání) a prohloubení dechu aktivací bránice. Vojta využívá dva základní reflexní vzory: vzor reflexního plazení (RP) a reflexního otáčení (RO). Rozdíl u těchto vzorů je ve výchozí pozici, malinko se liší i spoušťové zóny a jejich stimulace v čase. Díky výbavnosti těchto reflexů dochází k aktivaci svalových řetězců, které zapříčiní posun těžiště těla, napřímení páteře, lepší koordinaci při držení těla a pozitivně ovlivní dechový stereotyp.
Pro tuto metodu je zcela zásadní pravidelnost, intenzita a přesnost cvičení/stimulace. Čím častěji a lépe se metoda aplikuje, tím lepší bývají výsledky.
Je proto nutné do tohoto přístupu aktivně zařadit i rodinu. U novorozenců a kojenců s metodou začínáme ideálně před prvním rokem života. Ač byla tato metoda původně vyvinuta za účelem rehabilitace dětských pacientů, dnes se jí již poměrně hojně využívá také u dospělých. Hlavními indikacemi jsou centrální hybné poruchy, transverzální léze míšní, roztroušená skleróza a v poslední době nově také prevence a léčba vadného držení těla, skoliózy, dysplazie kyčelního kloubu (Pavlů 2003).
2.1.6.2. Bobath koncept
Tento koncept začal vznikat díky manželům Bertě a Karlovi Bobathovým.
Původně byl určen pro terapii dětských pacientů s centrálními poruchami hybnosti (dětská mozková obrna, cévní příhody, RS), později se však jeho prvky začaly využívat i ve fyzioterapii dospělých. Pro tuto metodu je zásadní vyšetření, které se skládá z lékařského nálezu a fyzioterapeutického vyšetření, kdy základem je pozorování.
Cílem této metody je především snížit spasticitu a regulovat svalový tonus, utlumit patologické pohybové vzorce, a naopak facilitovat ty fyziologické. Toho se dosahuje změnami polohy těla dítěte a kombinací předepsaných aktivních a pasivních pohybů k utlumení patologických pohybových vzorců, které by podporovaly rozvoj spasticity.
Přestože se v praxi tato metoda u pacientů s RS příliš nevyužívá, dle studií z roku 2013 a 2016 (Keser et al. 2013; Ilett et al. 2016) má minimálně stejný pozitivní efekt jako jiné běžně užívané neurorehabilitační metody. Po smrti manželů Bobathových se konceptu ujaly mezinárodní organizace EBTA (European Bobath Tutors Association) a IBITAH (International Bobath Instructors and Tutors Association Adult Hemiplegy), které jej dále rozvíjí v návaznosti na vývoji a nových objevech neurověd (Pavlů 2003).
2.1.6.3. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace
Metoda PNF vznikla na přelomu 50. let minulého století díky americkému lékaři a neurofyziologovi Dr. Hermanu Kabatovi. Tuto metodu dále ve své praxi rozvíjely ženy Margaret Knott a Dorothy Voss. Stěžejním mechanismem metody PNF je ovlivňování motorických neuronů v předních rozích míšních pomocí impulsů z aferentních drah proprioreceptorů (svalové, šlachové a kloubní receptory) a impulsů z eferentních drah mozkových center, které pochází z exteroceptorů (taktilní, zrakové, sluchové dráhy). Tyto impulsy vznikají na základě stimulace proprio a exteroceptorů využitím facilitačních mechanismů, mezi které patří: manuální kontakt, protažení (stretch), maximální odpor, slovní instruktáž, zraková kontrola a trakce či komprese.
Trakce je využívaná pro facilitaci flexorových skupin, komprese pak k facilitaci extenzorových skupin.
PNF vychází z myšlenky, že mozek neřídí svaly, ale jednotlivé pohyby.
Proto se v této metodě uplatňují komplexní pohybové vzorce (patterns) odpovídající aktivitám v běžném denním životě a ve sportu. Pohyb obsahuje vždy složku flekční a extenční, abdukční a addukční a zevně či vnitřně rotační. Každý pohybový vzorec má
hlavní flekční a extenční komponentu, na základě toho jsou popsány vždy flekční a extenční diagonály pro každou končetinu, trup, hlavu a krk. Pohyb má diagonální a spirální složku a je vždy zahajován rotační komponentou od distálních kloubů k proximálním. Může být veden pasivně, aktivně nebo aktivně s částečnou dopomocí dle stavu pacienta. Cílem této metody je provedení všech pohybových komponent v dané diagonále v plném rozsahu za správného postupného zapojení agonistických a antagonistických svalových skupin.
Techniky PNF můžeme rozdělit do dvou skupin, posilovací a relaxační.
Mezi nejčastěji využívané techniky posilovací patří Technika opakované kontrakce, Technika výdrž – relaxace – aktivní pohyb a Pomalý zvrat – výdrž. U relaxačních technik je to pak Technika kontrakce – relaxace a Výdrž relaxace (Kolář 2012;
Holubářová a Pavlů 2017; Pavlů 2003). Indikace této metody jsou velmi široké.
Je možno ji využít při léčbě onemocnění centrálního systému, při poškození periferních nervů, u ortopedických poruch, traumatických poškození pohybového aparátu atd.
Kontraindikacemi jsou kardiovaskulární nemoci, metastazující zhoubné nádory, akutní úrazy a horečnaté stavy (Kolář 2012).
2.1.6.4. Senzomotorická stimulace
Tato metodika byla vypracována českým neurologem a rehabilitačním lékařem profesorem Vladimírem Jandou ve spolupráci s rehabilitační pracovnicí Marií Vávrovou. Ti vycházeli především z konceptu Freemana, který se zabýval rehabilitací funkční nestability v hlezenním kloubu. Metoda senzomotorické stimulace funguje na principu stimulace proprio a exteroceptorů. Vychází ze dvoustupňového modelu motorického učení, kdy první stupeň učení zahrnuje výraznou aktivitu mozkové kůry, druhý poté řízení na úrovni subkortikální, kdy dochází k fixování učeného stereotypu.
Stimulací receptorů především v oblasti plosky nohy, pánve a šíjových svalů, dochází k reflexní aktivaci příslušných svalů či svalových skupin za cílem ovlivnění patologického pohybového stereotypu jako je stoj a chůze a odstranění svalové dysbalance dosažením automatizované svalové aktivity. Byla vypracována celá řada cviků, které se doporučuje dodržovat a postupovat od těch jednoduchých ke složitějším.
Cvičení zahrnuje korigované pozice v sedě i ve stoji, nácvik tzv. malé nohy, kterou se trénuje aktivace krátkých i dlouhých svalů chodidla, a nácvik zadních a předních půlkroků, výskoky a výpady. U všech těchto prvků dochází ke zvyšování obtížnosti například využitím dalších pomůcek jako jsou: válcová úseč, kulová úseč,
balanční sandály, trampolíny, fitter atd. Tato metoda se hojně využívá v rehabilitaci u nestabilních a poúrazových kolen a kotníků, chronických vertebrogenních obtíží, u vadného držení těla, idiopatických skolióz, mozečkových a vestibulárních poruch nebo poruch hlubokého čití. Kontraindikace je u akutních bolestivých stavů, u pacientů s absolutní ztrátou hlubokého a povrchového čití nebo u pacientů, kteří odmítají spolupráci.
2.1.6.5. Dynamická neuromuskulární stabilizace
Metoda Dynamická neuromuskulární stabilizace (DNS) dnes patří mezi základní fyzioterapeutické metody. Byla vytvořena panem profesorem Pavlem Kolářem a staví na základech vývojové kineziologie. Cílem metody DNS je posílení svalů v jejich posturálně lokomoční funkci, nikoliv pouze anatomické, vedoucí ke zlepšení posturální stability axiálního systému pacienta. Cvičení je vždy zahájeno aktivací svalů hlubokého stabilizačního systému (HSS), která je zásadní pro trupovou stabilizaci a je výchozím bodem pro optimální funkci svalů končetin. Následuje cvičení dle vývojové řady.
Při cvičení vždy cílíme na nácvik těchto posturálních funkcí: napřímení páteře, zlepšení dynamiky hrudního koše a zlepšení posturálního dechového stereotypu. Důležitou funkci zde hraje zapojení bránice do stabilizační funkce. Pokud pacient zvládá provést a udržet všechny tyhle principy v nízké vývojové poloze, přecházíme do polohy vyšší, případně tyto principy aplikujeme dále do pohybu. Pro správné provedení terapeut instruuje pacienta verbálně i manuálně. Dohlíží na správnost provedení výchozích pozic a centrované postavení v kloubech, dále na správnost provedení následného pohybu a udržení výše zmíněných posturálních funkcí. Pro zvýšení svalové aktivity můžeme využít facilitačních techniky: odpor proti plánovanému pohybu, stimulace spoušťových zón a centrace opory a kloubů. Při cvičení se uplatňuje také využití cvičebních pomůcek jako jsou therabandy nebo gymnastické míče (Kolář 2012).
2.2. Axiální systém
2.2.1. Úvod
Kostra člověka tvoří pevnou a pohyblivou oporu těla tvořenou spojením kosterních struktur. Představuje pasivní pohybový aparát, jehož optimální nastavení je zajišťováno aktivitou svalů řízených centrálně z mozku a míchy. Kostru rozdělujeme na osovou: páteř a lebka, žebra s kostí hrudní a kostru končetin. Axiální systém je část pohybové soustavy, která zajišťuje vzpřímené držení trupu. Je tvořen nejen osovým skeletem, ale patří sem také hlava, pánev, dýchací svaly, svaly páteře a trupu a část nervové soustavy, která zodpovídá za udržování vzpřímeného stoje a řízení lokomočních funkcí. Funkčně se dělí na tři významné komponenty:
Nosné komponenty – obratle
Fixační komponenty – dlouhé vazy (ligametum longitudinale antrerius et posterius, ligamentum sacrococcygeum posterius superficiale), krátké vazy (ligamenta flava, ligamenta interspinalia, ligamenta
intertransversaria) (Čihák 2011)
Hydrodynamické komponenty – meziobratlové destičky, cévní systém páteře
Kinetické komponenty – meziobratlové klouby, páteřní svaly.
(Dylevský 2009a).
2.2.2. Anatomie a kineziologie páteře
Páteř, latinsky columna vertebralis, tvoří základní osovou kostru trupu člověka.
Tvoří ji 3334 obratlů, které jsou propojeny systémem dlouhých a krátkých vazů a svalů uložených podél páteře. Dělí je od sebe 23 meziobratlových destiček, jejichž celková výška tvoří pětinu až čtvrtinu délky páteře (Čihák 2011). Páteř člověka je složena ze 7 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových a 45 kostrčních obratlů. Poslední dva sektory křížový a kostrční jsou srostlé v jednu kostní strukturu. Páteř dospělého jedince má v předozadní rovině fyziologické obloukovité esovité zakřivení.
Toto lordotické – konvexní zakřivení vpřed a kyfotické – konvexní zakřivení vzad, se pravidelně střídá. Vrchol krční lordózy je obvykle mezi C4C5, u bederní lordózy L3L4, u hrudní kyfózy je vrchol mezi Th6Th7. Fyziologické uspořádání umožňuje optimální nastavení páteře, které zajišťuje její pružnost a tím absorpci nárazů a lepší
přenos působících sil trupu na dolní končetiny a naopak. U 85 % populace je přítomno také zakřivení v rovině frontální, ve většině případů vpravo, výjimečně vlevo. Vrchol této křivky bývá obvykle mezi Th3 a Th5 obratli. Pokud je vybočení páteře spojené s rotací obratlů, jedná se patologický stav zvaný skolióza (Dylevský 2009b).
Z kineziologického pohledu můžeme funkčně páteř rozdělit na 24 pohybových segmentů a 6 sektorů. Jeden pohybový segment, jako základní funkční jednotka páteře, je tvořen spodní polovinou kraniálního a horní polovinou kaudálního těla sousedních obratlů. Dále spojením dvou sousedních obratlů – meziobratlovými klouby, meziobratlovou ploténkou, vazivovými strukturami a krátkými svaly spojujícími jednotlivé obratle, jenž zajišťují udržování výchozí polohy daných segmentů. Pohybové sektory páteře jsou tvořeny několika segmenty, které spolu funkčně souvisí. Nejsou přesně rozděleny jako ty anatomické, avšak jejich rozdělení odpovídá funkci dané části páteře. Rozdělujeme je na sektory:
Horní krční sektor – atlantookcipitální skloubení – C3/C4
Dolní krční sektor – C3/C4 – Th4/Th5
Horní hrudní sektor – C7 – Th6/Th7
Dolní hrudní sektor – Th6/Th7 – L1/L2
Horní bederní sektor – Th12 – L3
Dolní bederní sektor – L4 – S1
Vzpřímené držení těla je typické pro člověka a je geneticky determinováno.
Vadné držení těla je klinickým projeven poruchy na úrovni centrální nervové soustavy, periferní nervové soustavy nebo dysfunkci výkonných orgánů. Stabilitu axiálního systému můžeme rozdělit na statickou a dynamickou. Statická stabilita (vnitřní) představuje schopnost udržení optimální polohy jednotlivých segmentů vůči sobě v gravitačním poli. Je zajišťována obratlovými těly, meziobratlovými destičkami, vazy a systémem krátkých intersegmentálních svalů páteře tvořících hluboký stabilizační systém (HSS). Stabilita dynamická (vnější, sektorová) zodpovídá za stabilizaci páteře při změně polohy a v pohybu. Podílí se na ni svaly, které propojují jednotlivé sektory, nebo končetiny k osovému orgánu. Celkovou stabilitu páteře pak zajišťují svaly vedoucí podél celé páteře, obecně nazývané jako m. erector trunci (Véle 2007). Vzhledem k tématu této práce se budu dále podrobněji zabývat především funkcí a poruchami bederní páteře.
2.2.3. Bederní páteř
Bederní páteř je oblast osového orgánu, která je nejvíce zatěžována. Promítá se zde hmotnost horní části trupu, hlavy a horních končetin, která je distribuována skrz pánev na dolní končetiny. Z druhé strany se zde uskutečňuje přenos sil vedoucích z dolních končetin prostřednictvím pánve kraniálně na páteř. Bederní obratle mají mohutnější obratlová těla, která jsou vpředu rozšířená, čímž přirozeně tvoří lordotickou křivku s vrcholem L3/L4. Horní hrudní sektor páteře je více pohyblivý a bývá obrazem poruch dolních břišních orgánů a orgánů pánve. Poruchy funkce kyčelních kloubů, svalů pánevního dna a orgánů malé pánve se promítají do funkce dolní bederní páteře.
Segment L5S1, tzv. promotorium, tvoří charakteristické zalomení při přechodu bederního obratle na ventrálně sklopenou kost křížovou. Tohle místo, kde přechází pohyblivá část páteře v nepohyblivou, je obvykle nejvíce namáhaným místem páteře.
Označujeme jej také jako locus resistenciae minoris a často bývá problematickou oblastí z hlediska vzniku bolestí bederní páteře. Vzhledem k úzkému vztahu bederní páteře k dolním končetinám bývají poruchy inervace v této oblasti často iradiovány právě do dolních končetin (Dylevský 2009b).
2.3. Vertebrogenní algický syndrom
Vertebrogenní algický syndrom (VAS) je souhrnný název pro řadu onemocnění páteře. Jedná se o bolestivý stav, který má řadu příčin. Bolesti zad, objevující se především v oblasti bederní páteře a L/S přechodu, jsou dnes nejčastějším problémem návštěvy u lékaře až v 60 % (Dylevský 2009a). Dle Bonettiho (Bonetti et al.
2005) se s bolestí bederní páteře setká až 80 % populace minimálně jednou za život.
Neřešená akutní bolest vede k chronicitě onemocnění a zhoršování příznaků. Pacienti s chronickou bolestí zad tak v 510 % všech případů končí v pracovní neschopnosti a časem v invalidním důchodu. V důsledku moderního sedavého způsobu života, stále přibývá počet mladších pacientů s bolestmi zad, čímž se tyto obtíže pomalu stávají součástí civilizačních onemocnění.
2.3.1. Etiologie bolestí bederní páteře
Bolesti bederní páteře mohou mít funkční, strukturální nebo psychosomatickou příčinu. Na základě vyšetření určíme původ bolestí a také vhodnou terapii.
Funkční poruchy jsou způsobeny nepřiměřenou zátěží na organismus. Vlivem zátěže, nejčastěji jednostranné, dochází ke zvýšení svalového napětí v dané oblasti.
To může vést ke vzniku spoušťových bodů tzv. Trigger pointů, jenž samy o sobě zvyšují nociceptivní dráždění a působí bolest. Omezení pohybu v daném segmentu vede ke vzniku kloubních blokád, které pokud dlouhodobě přetrvávají, vedou ke vzniku svalových spazmu nebo vzniku hypermobility v sousedních pohybových segmentech.
Dále jsou příčinou řetězení funkčních poruch a reflexních změn na měkkých tkáních či orgánech. Obvykle mají chronickointermitentní průběh a díky řetězení reflexních změň se později problémy objevují i v dalších oblastech těla. Příčinou mohou být poruchy funkce bederní páteře, kyčelních kloubů nebo sakroiliakálního skloubení (SI).
Bolesti zad se strukturální příčinou mají obvykle progresivní průběh. Lokalizace bolestí se nemění a pro přesný klinický obraz je třeba využít vyšetření pomocí zobrazovacích metod. Mezi nejčastější strukturální příčiny bolestí bederní páteře patří:
postižení meziobratlové ploténky, degenerace intervertebrálních kloubů, spinální stenóza, spondylolistéza, osteoporóza, ankylozující spondylitida a záněty nebo nádory (Kolář 2012). Chronické bolesti v kříži mohou být také způsobené problémy interními, urologickými, gynekologickým nebo psychosomatickými (Ambler 2011).
2.3.1.1. Degenerativní změny
Degenerativní změny na páteři se objevují s rostoucím věkem a u pacientů s autoimunitním onemocněním. Jedná se o stav, při kterém dochází ke strukturálnímu narušení tkáně a změně či ztrátě její funkce. Degenerace postihuje celý pohybový segment. V první fázi dochází k narušení ligamentózního aparátu a kloubů. Ve druhé fázi nastávají poruchy funkce meziobratlových plotének ztrátou vody a mechanickým poškozením fibrózního obalu. Dochází také k degeneraci chrupavky vlivem ztráty funkce plotének a ligament, které umožní abnormální pohyblivost segmentu. Dochází navíc k rozvoji osteoporózy. Třetí fáze je typická omezením rozsahu pohybu v poškozeném segmentu a tendencí k flekčnímu úlevovému postavení. Dochází zde ke snížení výšky meziobratlové destičky a ke zúžení páteřního kanálu. Vzniklé osteofyty omezují pohyb jak destičky, tak celého segmentu. Vlivem degenerativních změn na měkkých a kostních tkáních může dále docházet k herniaci disku, spinální stenóze, spondylolistéze či degenerativní skolióze (Dungl a kol. 2014).
2.3.1.2. Herniace disku
Herniace disku neboli výhřez meziobratlové ploténky, je velmi častou příčinou bolestí zad. Nejčastěji k tomu dochází v segmentech L4/L5 a L5/S1. Při natržení fibrózního prstence disku dochází k vyhřeznutí jádra nukleus pulposus do páteřního kanálu laterálně, mediálně nebo paramediálně. Dle anatomického poškození disku máme 4 typy výhřezu:
Vyklenování ploténky – pružné, asymetrické vyklenování jádra – nukleus pulposus, aniž by došlo k poškození fibrózního obalu (anulus fubrosus)
Protruze ploténky – anulus fibrosus má v sobě trhliny, kterými se jádro tlačí ven
Extruze ploténky – došlo k protržení anulus fibrosus a vyklenutí jádra ven
Extruze ploténky se sekvestrací – protržením fibrózního obalu ploténky a přetržením ligamenta longitudinale posterius se jádro dostane až do epidurálního prostoru.
Výhřezy v těchto oblastech způsobují postižení nervových kořenů jak motorické, tak senzitivní složky. U výhřezu ploténky v segmentu L4/L5 obvykle dochází k útlaku kořene L5, méně často S1, nikoliv však k útlaku L4. U výhřezu v segmentu L5/S1 bývá postižen kořen S1. Nejčastěji se v klinickém obraze objevuje kombinace postižení těchto segmentů. Úlevovou polohou bývá úklon na opačnou stranu, než je výhřez.
Prokázaný výhřez dle vyšetření CT nebo MR nemusí nutně odpovídat klinickému obrazu bolestí pacienta. Je nutné mít to na paměti a vždy celkový klinický obraz pacienta hodnotit v souvislosti s jeho subjektivními bolestmi a dalšími funkčními souvislostmi (Kolář 2012).
2.3.1.3. Spinální stenóza
Spinální stenóza je stav zúžení páteřního kanálu. Příčinou může být vznik osteofytů na meziobratlových destičkách, obratlových tělech nebo intervertebrálních kloubech. Dále zduření ligament či kloubních pouzder nebo jako následek operačního výkonu. Klinickými příznaky spinální stenózy jsou: bolesti zad s projekcí do dolních končetin, která se prohlubuje se zátěží a ustává při změně polohy např. ze stoje do sedu.
Dále neurogenní klaudikační bolesti, které se projevují radikulární či difúzní bolestí dolních končetin, pocity slabosti a tíhy především v lýtkách, méně často pak ve stehnech a v chodidlech. Předklon bolesti obvykle snižuje, záklon je zhoršuje.
Mohou se vyskytovat od narození (kongenitální) nebo se vytvořit až během života (získané).
2.3.1.4. Spondylolistéza
Je to stav, kdy dochází k ventrálnímu posunu kraniálního obratle segmentu, nejčastěji v oblasti L5/S1. Dle vzniku můžeme spondylolistézu rozdělit na: dysplastickou – způsobenou VVV obratlového oblouku, degenerativní – způsobenou degenerativními změnami intervertebrálního disku a kloubů, traumatickou – vzniklou v důsledku úrazu, iatrogenní – po operaci nebo istmickou, která vzniká při spondylolýze obratlů L4 a L5. Spondylolýza je stav, kdy vzniká defekt na obratlovém těle. Nejčastěji tak, že se spinální a transverzální výběžky odlomí od obratlového těla, čímž dojde k uvolnění obratle a hrozí jeho ventrální či laterální posun v segmentu. Spondylolýza může být vrozená, častěji je však získaná nejvíce vlivem dlouhodobého přetěžování především v období růstu.
2.3.6. Diagnostika
Diagnostika vertebrogenních bolestí obsahuje podrobnou anamnézu, se zaměřením na lokalizaci, charakter a dobu trvání bolestí, historii nemocí a úrazů, aktuální informace ohledně zdravotního stavu fyzického i psychického a celkový obraz způsobu života pacienta. Dále klinické vyšetření včetně detailního neurologického vyšetření, fyzikální vyšetření využitím zobrazovacích metod RTG, CT a MR více viz.
kapitola č. 2.1.4.3. Fyzikální vyšetření.
Klinické vyšetření začínáme aspekcí. Při pozorování pacienta se nezaměřujeme pouze na bolestivé místo, ale snažíme se ho vnímat jako celek a všímat si asymetrií celého těla. Po aspekci pokračujeme vyšetřením aktivních pohybů do extenze, lateroflexe a flexe. Při flexi trupu s extendovanými koleny si můžeme ozřejmit, zda se u pacienta vyskytuje skolióza a zda je strukturální či posturální. Pokud má skoliotická křivka původ v posturálních svalových dysbalancích, při předklonu dojde k jejímu vyrovnání, u strukturálně vzniklé skoliózy nikoliv. U neurologického vyšetření nesmíme zapomenout na vyšetření stoje a chůze po patách a po špičkách, dále na vyšetření reflexů, napínacích manévrů, zánikových a iritačních jevů. Pokračujeme k palpačnímu vyšetření měkkých tkání, nezapomene si přitom vyšetřit pánev, která s bederní oblastí funkčně souvisí. Následuje vyšetření kloubní pohyblivost (JP – Joint Play), které nám ozřejmí, zda je v některém z bederních segmentů přítomna blokáda. Nezbytnou součástí vyšetření je diferenciální diagnostika, kterou na základě námi vyšetřených aspektů určujeme, o jaký problém se pravděpodobně jedná a kde by mohla být jeho příčina. Následná léčba pacienta se totiž zásadně liší, pokud je problém funkčního, strukturálního nebo psychosomatického původu. Pokud máme podezření, že by příčiny bolestí mohly být strukturálního původu, lékař pacientovi předepíše vyšetření některým ze zobrazovacích zařízení (Dungl a kol. 2014; Véle 2012).
Vyšetření může být v akutním stádiu bolestivé, a dokonce může přechodně pacientův stav i zhoršit, proto je nezbytné k pacientovi přistupovat ohleduplně a s citem, abychom pacienta neodradili a neztratili jeho důvěru.
2.2.8. Léčba onemocnění bederní páteře 2.2.8.1. Konzervativní léčba
Léčba konzervativní je léčbou symptomatickou. Jedná se o neinvazivní přístup, jehož cílem je ulevit pacientovi od bolesti a předcházet zhoršení stavu. V akutní stadiu léčby konzervativní cestou hraje důležitou roli především klidový režim a medikamentózní léčba. Ve chronickém stádiu je nezbytnou součástí léčby pravidelné cvičení, režimová opatření a ergonomická úprava prostředí. V rehabilitační péči se zaměřujeme na odstranění svalových dysbalancí a správnou aktivaci svalů trupového svalstva, včetně svalů tvořících tzv. HSS. Cvičení je nutné vést komplexně, kdy se zaměřujeme na správnou aktivaci svalů stabilizujících celý osový orgán.
V ideálním případě bychom u takového pacienta měli cílit na obnovení posturálních a hybných vzorů, které umožňují optimální zapojení svalů, jejich koaktivaci, a optimální biomechanické zatížení kloubů tak, aby nedocházelo k dalšímu poškození tkání. Ve fyzioterapii jsou pro léčbu chronické bolesti zad využívány techniky: techniky měkkých tkání včetně fasciálních technik, mobilizační techniky, stabilizační cvičení (např. DNS) a spinální cvičení. Nesmíme opomenout korekci dechového stereotypu a nácvik optimálního zapojení bránice v její nádechové i stabilizační funkci. Cílem naší léčby je edukace pacienta a jeho maximálně možná soběstačnost, aby pacient nebyl dlouhodobě či trvale odkázán na terapeutickou či lékařskou pomoc.
2.2.8.2. Operativní léčba
Operace je invazivní způsob léčby u pacientů, kteří mají nezvladatelné bolesti, poškození nervových tkání či výraznou nestabilitu segmentu, která by později mohla vést k bolestem nebo poškození tkání. Dále je indikována u spinálních stenóz nad 50 %, u hrudní kyfózy nad 1520°, u mnohočetných zlomenin, kostních deformit a degenerativních onemocnění. Dále u nádorů a zánětů především u destruktivních zánětů kostí. V praxi se můžeme setkat s operačními zákroky:
Resekce – prostá disektomie, nejčastější operační výkon, při výskytu nádorů, nekrotických hmot
Mobilní stabilizace páteře – představuje dvě možnosti: náhrada ploténky kovovým mobilním implantátem nebo stabilizace segmentů páteře s limitovaným pohybem, pouze u pacientů s degenerativními
