ČESKÉ VYSOKÉ UČENÍ TECHNICKÉ V PRAZE FAKULTA BIOMEDICÍNSKÉHO INŽENÝRSTVÍ Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva
Fyzioterapie u žen po porodu císařským řezem a v šestinedělí
Physiotherapy for Women after Caesarean Section and Puerperium
Bakalářská práce
Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Fyzioterapie
Autor bakalářské práce: Martina Černochová Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Tereza Škrampalová
Kladno 2020
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci s názvem „Fyzioterapie u žen po porodu císařským řezem a v šestinedělí“ vypracovala samostatně pouze s použitím pramenů, které uvádím v seznamu bibliografických odkazů.
Nemám závažný důvod proti užití tohoto školního díla ve smyslu § 60 zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů.
V Kladně dne 1. 6. 2020
…Martina Černochová...
podpis
PODĚKOVÁNÍ
Ráda bych poděkovala své vedoucí práce Mgr. Tereze Škrampalové za čas, cenné rady a připomínky v průběhu tvorby této bakalářské práce. Dík patří také Oblastní nemocnici Kladno a všem probandkám, které se aktivně účastnily praktické části.
ABSTRAKT
Bakalářská práce se zabývá vlivem fyzioterapie na ženy po porodu císařským řezem v období šestinedělí. V kapitole současný stav je popsána anatomie a kineziologie břišní stěny, dále problematika císařského řezu zaměřující se na operační techniku, komplikace a zásady po porodu. Jsou zde shrnuty poznatky o jizvě včetně možností péče a poznatky o šestinedělí.
Kapitola metodika je věnována vyšetřovacím a terapeutickým postupům použitým v praktické části.
Speciální část je tvořena šesti kazuistikami žen ve věku 23-39 let. Každá kazuistika obsahuje vstupní vyšetření, rehabilitační plán, terapeutické jednotky a výstupní vyšetření.
Ženy jsou rozděleny do dvou skupin, kdy první skupina absolvuje aktivní cvičení a manuální terapii na jizvu, zatímco druhá skupina využívá cross tejpy na jizvu. V závěru práce jsou prezentovány výsledky a shrnuty účinky terapie u obou skupin. Z výsledků vyplývá, že terapie u první skupiny měla pozitivní vliv na celkový stav žen, zatímco u druhé skupiny došlo k ovlivnění na lokální úrovni.
Klíčová slova
Císařský řez; jizva; fyzioterapie; šestinedělí
ABSTRACT
The bachelor thesis deals with the effect of physiotherapy on women after caesarean section during the postpartum period. In the current state chapter, the anatomy and kinesiology of the abdominal wall is described, as well as the issues of caesarean section focusing on the surgical technique, complications and the principles of physiotherapy after delivery. There is information about the scar including the possible therapeutic approach and information about the postpartum period.
The methodology chapter is dedicated to the examination and therapy methods used in the practical part.
The special part consists of six case reports of women at the age of 23 to 39. Each case report contains the initial examination, rehabilitation plan, therapy units, and the final examination. The women are divided into two groups, where the first group undergoes an active exercise program and manual scar therapy, while the second group applies cross tape over the scar. In the final part of the thesis, the results and the effect of therapy on the groups is presented. The results show that the therapy for the first group had a positive effect on the women´s overall condition, while the second group was affected on a local level.
Keywords
Caesarean section; scar; physiotherapy; postpartum period
Obsah
1 Úvod ... 10
2 Cíle práce ... 11
3 Přehled současného stavu... 12
3.1 Břišní stěna ... 12
3.1.1 Anatomie břišní stěny ... 12
3.1.2 Kineziologie břišní stěny ... 12
3.2 Císařský řez ... 13
3.2.1 Historie ... 13
3.2.2 Epidemiologie ... 14
3.2.3 Podmínky a indikace císařského řezu ... 14
3.2.4 Operační technika ... 15
3.2.5 Komplikace císařského řezu ... 16
3.2.6 Zásady fyzioterapie po porodu císařským řezem ... 17
3.3 Jizva po porodu císařským řezem ... 18
3.3.1 Hojení jizvy ... 18
3.3.2 Dělení jizev ... 19
3.3.3 Vztah jizvy k okolí ... 20
3.3.4 Péče o jizvu ... 20
3.3.5 Fyzikální terapie na jizvu ... 21
3.4 Šestinedělí ... 22
3.4.1 Fyziologické změny v šestinedělí ... 22
4 Metodika ... 23
4.1 Metodický přístup ... 23
4.2 Vyšetřovací metody ... 23
4.2.1 Anamnéza ... 23
4.2.2 Vyšetření stoje ... 24
4.2.3 Vyšetření chůze ... 24
4.2.4 Vyšetření dynamiky páteře ... 25
4.2.5 Vyšetření pánve ... 25
4.2.6 Antropometrie ... 25
4.2.7 Goniometrie ... 25
4.2.8 Vyšetření svalové síly ... 26
4.2.9 Vyšetření pohybových stereotypů ... 26
4.2.10 Vyšetření posturální stabilizace a reaktibility ... 26
4.2.11 Vyšetření dechového stereotypu ... 27
4.2.12 Vyšetření zkrácených svalů ... 27
4.2.13 Palpace ... 27
4.2.14 Vyšetření sakroiliakálního kloubu ... 27
4.2.15 Neurologické vyšetření ... 28
4.2.16 Vyšetření jizvy ... 28
4.3 Terapeutické metody... 29
4.3.1 Prevence tromboembolické nemoci ... 29
4.3.2 Respirační fyzioterapie ... 29
4.3.3 Techniky měkkých tkání ... 29
4.3.4 Péče o jizvu po porodu SC ... 30
4.3.5 Mobilizace ... 30
4.3.6 Postizometrická relaxace ... 30
4.3.7 Cvičení pánevního dna ... 30
4.3.8 Cvičení na velkém míči ... 31
4.3.9 Senzomotorická stimulace ... 31
4.3.10 Akrální koaktivační terapie ... 31
4.3.11 Dynamická neuromuskulání stabilizace ... 31
4.3.12 Vojtova metoda ... 32
4.3.13 Kinesiotaping ... 32
4.3.14 Relaxační metody ... 32
4.3.15 Edukace ... 33
5 SPECIÁLNÍ ČÁST ... 34
5.1 Skupina 1 ... 34
5.1.1 Pacientka 1, 23 let, K. B. ... 34
5.1.2 Pacientka 2, 26 let, B. M. ... 43
5.1.3 Pacientka 3, 39 let, A. D. ... 52
5.2 Skupina 2 ... 63
5.2.1 Pacientka 4, 27 let, N. F. ... 63
5.2.2 Pacientka 5, 30 let, T. P. ... 70
5.2.3 Pacientka 6, 26 let, K. K. ... 77
6 Výsledky ... 86
7 Diskuze... 90
8 Závěr ... 95
9 Seznam použitých zkratek ... 96
10 Seznam použité literatury ... 98
11 Seznam použitých obrázků ... 104
12 Seznam použitých tabulek ... 106
13 Seznam příloh ... 109
14 Přílohy ... 110
10
1 ÚVOD
Císařský řez je chirurgická operace, kterou je vybaveno dítě z těla matky. Zvyšující se počet porodů císařským řezem jsme v posledních letech zaznamenali celosvětově a mnozí odborníci mluví o jejich nadužívání. Nesmíme zapomenout, že jejich vykonávání pomáhá úspěšně snižovat úmrtnost při porodu a společnost tak díky šikovným rukám lékařů značně benefituje. Je však nezbytné věnovat pozornost důsledkům, které tato velká gynekologicko-porodnická operace přináší. Zásah do těla je značný a žena je jím ovliněna v mnoha ohledech (Trimarchi, 2009).
Téma jsem zvolila na základě velkého počtu žen po tomto výkonu v mém okolí.
Považuji za důležité porozumět vztahu mezi poporodní jizvou a zbytkem organismu. Také pochopit souvislosti mezi porodem císařským řezem a zdravotními problémy, které někdy vedou ženy k vyhledání lékařské nebo fyzioterapeutické pomoci s odstupem měsíců a let. Zjistit, jak co nejlépe postupovat v terapii a především prevenci před funkčními potížemi pohybového systému, a to již od počátku šestinedělí. Také bych chtěla být schopna pomoci ženám v okolí, které se chtějí aktivně podílet na svém zdraví.
11
2 CÍLE PRÁCE
1. Zjistit, jaký vliv má aktivní cvičení a manuální terapie jizvy na ženy po porodu císařským řezem v období šestinedělí.
2. Zjistit, jaký vliv má kinesiotaping jizvy na ženy po porodu císařským řezem v období šestinedělí.
3. Na základě zpracování problematiky porodu císařským řezem z pohledu fyzioterapie vytvořit informační materiál pro veřejnost o tom, jak pečovat o jizvu.
12
3 PŘEHLED SOUČASNÉHO STAVU 3.1 Břišní stěna
3.1.1 Anatomie břišní stěny
Břišní stěna se skládá z těchto 4 vrstev:
a) podkoží – tvořeno tukem a pojivovou tkání;
b) svaly a hluboké fascie m. rectus abdominis;
c) transversální a extraperitoneální fascie;
d) peritoneum (Pilka, 2017).
Tyto vrstvy protíná řada nervových vláken a cév. Přední část břišní stěny je inervována nn. intercostales, které začínají v hrudní oblasti a zasahují až do oblasti umbilikální. Pod ní probíhají vlákna nn. subcostales. Z horní bederní oblasti vybíhá ilioinquinální nerv, jehož vlákna senzitivně inervují třísla, vnitřní stranu stehen a velké stydké pysky. N. iliohypogastricus senzitivně invervuje spodní a laterální oblast břicha a motoricky m. transversus abdominis a m. obliquus internus. Cévní zásobení v břišní stěně je povrchové a hluboké. Povrchové cévy jsou vasa epigastrica a vasa circumflexa a jejich poranění může vést ke vzniku hematomu až v oblasti stydké kosti. Hluboké cévy zahrnují arteria a véna epigastrica inferior a pod umbilikem vstupují do m. rectus abdominis (Pilka, 2017; Čihák, 2016).
3.1.2 Kineziologie břišní stěny
Na vzniku břišní stěny se kromě dalších struktur podílí několik svalů břicha. Tvoří spojení pánve a páteře s hrudníkem a působí protichůdně ke svalům zádovým.
Jsou invervovány nn. intercostales. Rozlišujeme 3 skupiny břišních svalů: ventrální, laterální a dorsální (Dylevský, 2009; Véle, 2006).
Ventrální svalová skupina reguluje objem břicha tlakem svalů na vnitřní orgány. Tento tlak zajišťuje břišní lis. Zástupcem skupiny je m. rectus abodminis, který začíná od processus xiphoideus a chrupavek pátého až sedmého žebra a upíná se na stydkou kost.
Tři šlašité vložky ho horizontálně dělí na čtyři bříška, jimiž vertikálně prochází pruh vaziva, tzv. linea alba. Sval je aktivován při flexi trupu a táhne žebra kaudálně. Jeho vlivem se také zmenšuje bederní lordóza (Dylevský, 2009).
Laterálně se rozpínají tři významné svaly. Prvním je m. obliquus externus abdominis začínající na posledních osmi žebrech a pokračující mediokaudálně. Sval končí v linea
13 alba, přičemž jeho dolní snopce se upínají na spina iliaca. Jeho funkcí je flexe trupu a při jednostranné aktivaci rotace trupu na opačnou stranu. O něco hlouběji leží m. obliquus internus abdominis, který pracuje v synergii s předchozím svalem. Začíná od tříselného vazu, crista iliaca a thorakolumbální fascie a končí na třech posledních žebrech a v linea alba. Hlavním úkolem tohoto svalu je ohýbání trupu a rotace na stejnou stranu. Oba zmíněné svaly jsou také výdechové svaly. Posledním zástupcem je m. transversus abdominis, který je významný především z posturálního hlediska. Tento rozsáhlý plochý sval začíná na chrupavkách posledních šesti žeber, thorakolumbální fascii a crista iliaca. Přechází v aponeurózu a končí v linea alba. Existuje zde funkční spojitost s bránicí, kdy její určité části mají vztah k jednotlivým segmentům svalu.
Co se týká funkce, je m. transversus abdominis rotační sval trupu a podílí se na břišním lisu. Také reguluje napětí stěny (Véle, 2006; Dylevský, 2009).
Jediným svalem v dorzální skupině je m. quadratus lumborum. Nachází se po stranách páteře a spojuje poslední žebra s hřebenem kosti kyčelní. Provádí lateroflexi trupu při jednostranné aktivaci a retroflexi při aktivaci oboustranné. Sval má také vliv na relaxaci bránice (Dylevský, 2009).
3.2 Císařský řez
Císařský řez, latinsky sectio caesarea (dále jen SC), je operační zákrok, kterým je vyjmut plod přes břišní stěnu matky. Název je odvozen od caedere, což latinsky znamená
„řezati“. Jedná se v současnosti o nejčastější velkou gynekologicko-porodnickou operaci, při čemž téměř každé čtvrté těhotenství nebo porod jsou ukončeny tímto způsobem.
(Hájek, 2014; Roztočil, 2011).
3.2.1 Historie
Počátky porodu císařským řezem sahají do dávné minulosti. Už v antickém období, kdy nebylo povoleno pohřbívat těhotné ženy, se plody vyřezávaly z jejich mrtvých těl.
S cílem zachránit dítě se císařské řezy začaly provádět až později. V roce 1337 se údajně zdařil první takový porod, kdy přežila matka i novorozenec. Narozeným byl Václav Lucemburský. Vůbec první doložený záznam císařského řezu však pochází až z roku 1500 ze Švýcarska. Do 19. století valná většina žen umírala na vykrvácení, septický nebo traumatický šok. Od té doby došlo k velkému rozvoji medicínských znalostí a zkvalitnění péče. Byla zavedenena například anestezie, šití dělohy a antiseptická opatření (Roztočil, 2017).
14 3.2.2 Epidemiologie
Přes 18 milionů porodů SC je provedeno každý rok po celém světě. V ČR bylo v roce 2013 provedeno 25.7 % SC na úkor vaginálních porodů. V některých perinatologických centrech je prevalence i více než 30 %. Podobně vysoká čísla zaznamenaly i jiné země jako například USA. Nejvyšší frekvencí porodů SC se vyznačují Brazílie a Čína, přesahující 50 % v některých oblastech. V rozvojových zemích naopak převládá nízký výskyt SC, například v Nigeru méně něž 1 %. Podle Světové zdravotnické organizace není dokázáno, že by vyšší než 10% frekvence SC představovala nějakou výhodu, například snížení míry porodní úmrtnosti (Opiyo, 2020; Black, 2016; Pavlíková, 2015).
3.2.3 Podmínky a indikace císařského řezu
Před porodem císařským řezem operatér a jeho tým podniká několik kroků. Ujistí se o přítomnosti indikace, získá informovaný souhlas rodičky a zajistí předoperační péči.
Musí být splněna jedna důležitá podmínka. Tou je, že naléhající část dítěte ještě není
„vstouplá v porodních cestách“ a horní zadní část symfýzy je dosažitelná (Hájek, 2014).
Indikace jsou důvody, na základě nichž se porodník rozhoduje o provedení SC.
Existuje jich hned několik a to buď ze strany dítěte, matky, nebo jsou kombinované. Patří sem:
nepostupující porod (dystokie) – je důvodem více než poloviny akutních SC a příčinou je:
o patologické uložení plodu – např. poloha koncem pánevním, poloha příčná, abnormální rotace hlavičky;
o kefalopelvický nepoměr – mezi pánví a nálehající částí plodu;
o porucha vypuzovacích sil – slabé nebo nekoordinované stahy děložní;
o porodní překážka – abnormality pohlavního ústrojí, nádory;
o velký plod;
krvácení – např. ruptura dělohy, předčasné odlučovaní placenty;
placenta praevia – patologické uložení placenty, kdy plod niduje v dolní části dělohy;
předchozí jizva na děloze – po předešlém císařském řezu, metroplastice atd.;
preeklampsie a eklampsie;
hypoxie a tíseň plodu;
těžká chudokrevnost plodu;
15
onemocnění rodičky – např. diabetes mellitus, cévní či oční choroby;
vícečetné těhotenství;
herpes genitalis (Binder, 2011; Hájek, 2014).
Dále můžeme SC dle indikací dělit na:
a) plánovaný (primární, elektivní) – je o něm předem rozhodnuto;
b) neplánovaný (sekundární, akutní, urgentní) – indikace vzniká náhle;
c) opakovaný (iterativní) (Binder, 2011; Hájek, 2014).
Zvláštní skupinou je císařský řez na přání rodičky. Podle Hájka (2014) nemá být přání indikací k provedení SC. Nicméně ženy s indikací „poloha koncem pánevním“, která je v některých případech poroditelná vaginální cestou, si mohou samy vybrat způsob porodu (Binder, 2011).
3.2.4 Operační technika
Nejfrekventovaněji využívanou metodou při porodu SC je supracervikální transperitoneální řez. Existují dva možné přístupy: příčná suprapubická laparotomie a střední dolní laparotomie. V moderním porodnictví se již výhradně volí prvně zmíněný suprapubický transversální, neboli Pfannenstielův řez. Má poloobloukovitý tvar. Hojně se využívá z estetických důvodů, přičemž jizva zůstává 2 cm nad symfýzou. Metoda je efektivní pro větší pevnost dané oblasti břicha, dobré hojení a téměř mizivé riziko pooperačních hernií. Při samotném zákroku se proniká mnoha vrstvami. Operatér nejdříve rozřízne kůži, podkoží a příčně fascie m. rectus abdominis. Svaly podélně roztáhne. V blízkosti peritonea se musí dbát opatrnosti, aby nedošlo k poranění močového měchýře. Ten operatér posune směrem k symfýze a sesune vesikouterinní pliku. Dále provede čtyřcentimetrový příčný řez v dolní části obnažené dělohy. Po roztažení řezu zavádí ruce pod plod a vyjme jej ven. Dítě je posléze drženo lehce hlavou dolů, v tzv. drenážní poloze a dojde k podvázání pupečníku. Porodník vybaví ručně placentu a zprůchodní děložní hrdlo, nebylo-li spontánně otevřeno porodem (Roztočil, 2017;
Binder, 2011; Hájek, 2014; Zábranský, 1997).
16
Obrázek 1: Přední stěna děložní po otevření (Roztočil, 2017)
Málo častý přístup je dolní střední laparotomie. Lze se s ní setkat například
u obézních žen či těch, které již v minulosti podstoupily tento zákrok (Roztočil, 2017).
Obrázek 2: Kožní řez a) podle Pfannenstiela d) dolní střední (Zábranský, 1997)
3.2.5 Komplikace císařského řezu
Mezi pooperační komplikace ze strany novorozence patří poranění hlavičky nebo končetin při jeho vybavování. Nejméně výhodná je podélná a příčná poloha dítěte. Další komplikace objevující se s časovým odstupem jsou například alergické kožní potíže a asthma bronchiale (Roztočil, 2017).
Pro matku existuje více potenciálních komplikací. Akutním a závažným problémem je krvácení (způsobené např. rupturou dělohy), které může v nejhorších případech vést operátory až k odnětí dělohy. Dále se objevuje atonie dělohy, poruchy placentace, poranění močového měchýře nebo laryngospasmus po podání anestezie. V rané
17 pooperační péči je pak nutné počítat s možností vzniku infekce v oblasti sutury a šířením zánětu, tromboembolií nebo krvácením (Roztočil, 2017).
Pozdější komplikací je vznik pooperačních srůstů v dutině břišní. Pokud je proces hojení narušen (např. tepelným poškozením, oxidativním stresem, krví, genetickými faktory, farmaky, cizorodou látkou, zánětem), kupí se ve tkáni fibroblasty a tvoří se srůsty.
Ty po porodu SC nejčastěji vznikají ve dvou oblastech břicha, a to mezi peritoneem a orgány v jeho blízkosti, nebo mezi močovým měchýřem a hysterotomií. Prevalence srůstů se úměrně zvyšuje s počtem SC, které ženy v životě podstoupí. Snížení incidence tohoto fenoménu záleží z části na operatérovi a jeho precizní operační technice a pomoci by mohl i jednotný způsob jejího provádění napříč pracovištěmi. Existují také farmakologické preparáty proti vzniku srůstů. Během operace lze například do oblasti břicha a pánve aplikovat Hyalobarrier gel. Tento vstřebatelný gel získaný z kyseliny hyaluronové vytváří bariéru možným srůstům a adhezím (Špaček, 2019; Vlk, nedat.).
Pozdní komplikací může být mimoděložní (ektopické) těhotenství v jizvě po SC.
Při něm zde dochází k nidaci vajíčka. Nejpravděpodobněji vzniká díky invazi myometria mezi dřívě zformovanou jizvou a endometriem. Přestože je vzácné, s každým dalším porodem SC roste jeho pravděpodobnost. Pokud by těhotenství pokračovalo do druhého a třetího semestru, hrozí poškození močového měchýře a ruptura dělohy ženy (Ash, 2007).
3.2.6 Zásady fyzioterapie po porodu císařským řezem
Rehabilitace rodiček je obdobná jako u žen po gynekologických operacích s břišním vstupem. Jelikož operační poloha při porodu SC vede ke zpomalení cirkulace krve, je ideální ženu na toto připravit v rámci předoperační přípravy, zejména u plánovaných císařských řezů. Soustředíme se hlavně na cvičení vedoucí ke zvýšení fyzické zdatnosti. Dobrá tělesná kondice nejen zrychluje a zkvalitňuje rekonvalescenci po porodu, ale předchází i možným komplikacím (Kolář, 2009; Roztočil, 2011).
Po zákroku bývá pacientka unavená, zahrnujeme proto cvičení krátkého trvání, především pro prevenci tromboembolické nemoci (TEN). Dále dechovou gymnastiku, která podpoří uvolňování anestetik z těla. Pokud má pacientka nucení na kašlání, provádíme odkašlávání s přidržením rány oběma dlaněmi. Ideální poloha je vleže na zádech s pokrčenými DKK a uvolněnou břišní stěnou. Jeden den po porodu lze zařadit izometrická cvičení a prodloužit dobu cvičení z předchozího dne, nyní se souhybem
18 HKK. Také trénujeme přetáčení na bok na lůžku, které je velmi důležité z hlediska nepřetěžování rány. Pacientka se otáčí na bok vleže, flektované DKK spouští z postele a posazuje se vzepřením se o loket. Z této pozice můžeme vertikalizovat, a to pokud možno časně. Po dvou až třech dnech pobytu v nemocnici pokračujeme v jednoduchých cvičeních a lze začít s aktivací pánevního dna. Polohování na břiše je vhodné především pro prevenci srůstů a podpoření hojení jizvy. Oblasti břicha by se měla žena dotýkat již v nemocici a začít jej sprchovat. Čtvrtý den bývají pacientky většinou propuštěny do domácího prostředí (Kolář, 2009; Bajerová, 2018). Je důležité, aby byly poučeny o dalších zásadách po porodu SC (viz Edukace 4.3.15) a o správné péči o jizvu (viz Péče o jizvu 3.3.4)
3.3 Jizva po porodu císařským řezem
Jizva je útvar, který vzniká jako důsledek hojivých procesů. Příčinou vzniku je poranění či porušení celistvosti tkání. Jizva má délku kolem 10-13 cm a navíc proniká mnoha vrstvami. Je tedy důležité, aby došlo k co nejsprávnějšímu zhojení na všech úrovních (Kulíková, 2015; Bajerová, nedat.).
3.3.1 Hojení jizvy
Hojení je přirozený proces, kdy dochází k reparaci tkáně jak na strukturální, tak funkční úrovni. Procesu se účastní mnoho látek jako jsou enzymy, cytokiny a mediátory zánětu. Ve výsledku je oblast postupně nahrazována vazivovou tkání.
Rozlišujeme několik fází hojení.
1. Zánětlivá (exsudativní) – dochází k rozvoji zánětu, který slouží jako obrana proti cizorodým látkám. Typickými ukazateli jsou: calor (teplo), rubor (zarudnutí), tumor (otok), dolor (bolest), functio laesae (porucha funkce).
2. Proliferační (granulační) – migrace angiogenních látkek podporuje vznik nových cév, aby mohla vzniknout nová granulační tkáň. Fibroblasty začínají tvořit kolagen.
3. Epitelizační (remodelační) – kolagenní vlákna se přestavují, postupně se formuje jizva. Musí nastat vyváženost mezi tvorbou a odbouráváním vaziva. Pokud se tak nestane, vznikají odchylky v hojení a výsledkem může být jizva buď s prohlubenimami - atrofická, či vyvýšeninami - hypertrofická (Kulíková, 2015; Pokorná 2012; Pejznochová, 2010).
19 Mechanismus hojení jizvy na děloze má svá specifika v porovnání s klasickým hojením jizvy, protože se zde uplatňují určité mechanické faktory. Po započatém porodu, kdy se sešívá rána, má hormon oxytocin vliv na činnost hladké svaloviny. Děloha je zvětšená. Po porodu však dochází ke zmenšení dělohy zhruba na polovinu, což mechanicky ovlivňuje čerstvě sešitou ránu. Pro správné zhojení jizvy je výhodné, když se tkáň sešije při přesném přiblížení tkání. Dojde tak k nakupení více vláken hladké svaloviny v místě řezu. Je žádoucí, aby se jizva zahojila s co nejmenším zastoupením pojivové tkáně. Ukazatel správného zahojení jizvy je pak normální myometrium bez patologií. Trvá delší dobu, než se normalizuje napětí a síla okolních struktur.
Kompletní zahojení můžeme tedy očekávat až rok či dva po zákroku. Správně hojící se jizva je asymptomatická a pokud se hojí patologicky, projevuje se svěděním, pálením, bolestí a omezenou pohyblivostí. Může vyústit ve vznik aktivní jizvy. (Naji, 2013;
Zábranský, 1997; Trimarchi, 2009; Bajerová, 2018).
3.3.2 Dělení jizev
Jizvy fyziologicky zhojené mají hladký vzhled, jsou světlé a nenápadné, nevyvyšují se nad okolní pokožku a neomezují pohyb. U jizev patologicky zhojených je odchylka v normálním procesu hojení způsobená dlouhotrvajícím zánětem. Dělíme je na:
a) hyperplastické jizvy – patří sem hypertrofické a keloidní;
b) hypotrofické a atrofické jizvy (Kulíková, 2015; Bajerová 2018).
Hypertrofické jizvy jsou narůžovělé a pevné. Vznikají již během prvního měsíce v důsledku nadměrné tvorby kolagenu a časem může dojít k jejich samovolné úpravě.
Po porodu SC se objevují častěji než keloidy (Kulíková, 2015; Bajerová, 2018).
Keloidní jizvy jsou tmavší barvy, tuhé a nodulární. Kolagen je uspořádán do spirály a zasahuje i mimo místo hojení. Keloidu si lze všimnout po několika měsících či po roce po zákroku. Typický výskyt tohoto typu jizev je u lidí s tmavším fototypem.
Nejběžněji se formují na hrudníku, rameni a horní části paže, což je vysvětlováno tahem, který je vyvíjen na kůži v těchto oblastech. Například na hrudník působí horizontální síly díky směru kontrakce m. pectoralis major. Keloidy jsou naopak vzácnější tam, kde je kůže méně namáhána a protahována (Kulíková, 2015; Ogawa, 2017; Stumpfová, 2015).
Hypotrofické a atrofické jizvy jsou bledé prohloubené útvary, v nichž neustupující zánět vyprovokoval destrukci kolagenu a kontrakci podkoží. Typicky nevznikají
20 po porodu SC, ale časté jsou u akné, po neštovicích či v místu vpichu kortikosteroidů (Kulíková, 2015; Stumpfová, 2015).
3.3.3 Vztah jizvy k okolí
Skutečnost, že pooperační jizva značně ovlivňuje okolní prostředí, bývá často opomíjena. Patologicky zhojená a neléčená jizva tedy nepředstavuje pouze kosmetický problém, ale může vyvrcholit v rozvoj různých, zdánlivě nesouvisících, potíží.
Již zmíněné adheze a srůsty tkání mohou přeneseně způsobovat funkční potíže pohybové soustav. Jsou to např. bolesti hlavy, zad a poruchy pánevního dna, jehož dysfunkce se odrazí zejména v postuře těla a postavení pánve. Také mohou vyvolat problémy gynekolického rázu – např. dysmenoreu, krvácení mezi menstruacemi, funkční sterilitu.
(Bajerová, 2018; Prokešová, 2017).
Významnou roli ve vzniku bolestí zad hrají fascie. Je popsáno propojení jizvy po porodu SC s perineální fascií a s fascií transversální. Díky změnám napětí těchto fascií a změnám v pozici některých pánevních struktur jsou ovlivněny okolní svaly jako např. m. rectus abdominis, m. adductor magnus a m. obturatorius internus. M. rectus abdominis je navíc ovlivňován tahem jizvy, čímž se také mění posturální funkce a dýchání. Přítomnost jizvy může dále vést k celkovému oslabení tohoto svalu, což vede k rozvoji bolesti zad. Stejně tak k nim přispívá omezená pohyblivost křížové kosti. Ztráta její mobility může být zapříčiněná tuhostí uterosakrálního vazu, opět pramenící z nepohyblivé jizevnaté tkáně (Deguio, 2015; Trimarchi, 2009; Stumpfová 2015).
V neposlední řadě je třeba zdůraznit, že jizva po porodu SC se stává mechanickou bariérou a bariérou v toku lymfy. Vnímáme-li organismus jako otevřený systém, měli bychom si být vědomi toho, že fyziologické proudění energie a informací je narušeno.
Během prvních týdnů po zákroku dochází k novotvorbě lymfatického a kapilárního řečiště. V tomto období je důležité podporovat správné napětí tkání a tlakový gradient, který podpoří lymfatickou drenáž, a tím odplavování metabolitů z oblasti jizvy (Prokešová, 2018).
3.3.4 Péče o jizvu
O jizvu po porodu SC je nutné pečovat, a to dlouhodobě. Již od prvních okamžiků po zákroku je vhodné šetrné dotýkání a hlazení břicha i přes krytí. Je důležité, aby ženy nově formující se jizvu co nejdříve přijmuly a naučily se ji vnímat jako součást života.
Proces hojení rány také podpoří dýchání do břicha a uvědomování si bránice. Provádí
21 se vleže na zádech, po 3-6 hodinách i vleže na boku. Taktéž je pro podporu hojení klíčové uvědomování si pánevního dna, což poslouží jako prevence proti bolestem zad. V prvních dnech před vytažením stehů je rovněž přínosné oblast břicha sprchovat proudem vody a poté osušit. Pro zlepšení zavinování dělohy a protažení jizvy je dobré se polohovat na břicho, a stejně tak zavinovat břicho šátkem (Bajerová, 2018).
Jakmile dojde k odstranění stehů okolo 7. dne po porodu, lze započít jemnou masáž jizvy. Běžně doporučovaný postup bývá provádění tlakové masáže. Působíme tlakem prstu po dobu cca 30s do zbělání jizvy, kde předpokládaným efektem je uzavření přívodu krve a navození ischemie, po níž následuje prokrvení. Někteří autoři však tlakovou masáž nedoporučují. Bajerová (2018) poukazuje na skutečnost, že tlaková masáž na jizvu po porodu SC může být spoušťovým podnětem pro menstruační krvácení. Navíc působením nadměrného tlaku bychom mohli způsobit destrukci cévního a lymfatického řečistě v oblasti jizvy. Proto je považována za přínosnější jemná masáž, například plošné vytírání k tříslům. Během 2-3 týdnů po zákroku se doporučuje mazání jizvy, aby se zabránilo jejímu vysoušení Dále je možné využít přípravky se silikonem například v podobě gelů. Silikonový preparát se nanáší na oblast jizvy a nechává se působit zhruba 12 hodin denně. Měly by se dostavit pozitivní účinky jako je uvolnění okolních svalů, zlepšení rozsahu pohybu, zmírnění bolesti, vytvoření hladké a nevystouplé jizvy. Celkový souhrn tipů na péči o jizvu pro laiky je v Příloze B, Informační leták. (Bajerová, 2018;
Smičková, 2011; Prokešová, 2017).
3.3.5 Fyzikální terapie na jizvu
V terapii jizev se hojně využívá laser. Je vhodný jak na čerstvé, tak na staré jizvy.
V posledních letech je na vzestupu především neinvazivní laserová nebo světelná terapie, tzv. low level laser therapy (LLLT). Využívá se vlnová délka okolo 600 nm.
U hyperplastických jizev je účinek laseru přisuzován destrukci vlásečnic v jizvě, následné neovaskularizaci a produkci kolagenu, zvyšuje se aktivita makrofágů a lymfocytů.
V buňkách jsou ovlivněny zejména mitochondrie, kdy světlo laseru mění jejich optické vlastnosti. Dochází k vzestupu enzymatické aktivity a přenosu informací z jedné buňky na druhou. a Studie dle Saffarieh et al. (2020) se jako první přímo zabývá působením LLLT na jizvu po porodu SC. Ze studie vyplynulo, že laserová terapie 1-7 dnů postpartum neměla vliv na proces tvorby jizvy ani její bolestivost. Účinek však bývá mnohdy ovlivněn různými parametry laseru. Na jizvu může být obzvláště vhodný pulzní barvivý laser vybavený chlazením, který zlepšuje texturu a pružnost dané oblasti. Na keloidní
22 jizvy se využívá záření okolo 8 J/cm2 a doporučuje se aplikace 3 x týdně. Ablační typy laserů se zatím nepovažují za ideální, což potvrzuje studie dle Karmisholt et al. (2017) zabývající se aplikací CO2 laseru na zralé jizvy, tzv. frakčním ablativním laserem. Autor poukazuje na výskyt erytému a nadměrné pigmentace, která začíná mizet až po 3-6 měsících terapie (Navrátil, 2015; Frey, 2014; Navrátil, 2019).
Dalšími možnými metodami jsou kryoterapie a radioterapie. Kryoterapii lze využít ve formě kapalného dusíku ve spreji nebo kontaktně, kdy zmrazení cév vede k destrukci jizevnaté tkáně. Má příznivé účinky hlavně u hypertrofických jizev a keloidů, a může vést až k jejich úplné regresi. Jsou však známy také nežádoucí účinky jako snížená či zvýšená pigmentace a bolest jizvy. Kontroverzní metodou je radioterapie – používaná hlavně v prevenci recidiv keloidů. Terapeutická odpověď u radioterapie se pohybuje mezi 10-94 %, využívá se záření okolo 15 Gy (Yordanov, 2014; Frey, 2014).
3.4 Šestinedělí
3.4.1 Fyziologické změny v šestinedělí
Období, kdy se reprodukční orgány vracejí do svého netěhotného stavu, se nazývá šestinedělí. Trvá přibližně šest týdnů. Časné šestinedělí dlouhé jeden týden přechází v šestinedělí pozdní, kdy dochází ke zmenšování dělohy. Ta prochází retrakcí, což je zkracování vláken, a kontrakcí, neboli smrštování děložní svaloviny. Déletrvajícím procesem je involuce, při níž se svalová vlákna zmenšují a začínají být prostupována pojivem. Očistky jsou po porodu SC méně intenzivní než po porodu spontánním.
Společný je však pokles vaječníků a vejcovodů do malé pánve, návrat svalů pánevního dna do původní polohy a jejich tonizace. Stejně tak břišní svaly se pomalu přibližují ke svému normálnímu tonu. Zásadní je také rozvoj laktace mající vliv na zdraví dítěte i matky (Hájek, 2014; Roztočil 2017).
23
4 METODIKA 4.1 Metodický přístup
Praktická část této bakalářské práce byla koncipována jako terapie dvou skupin. Ženy po porodu císařským řezem byly ve věku od 23 do 39 let; všechny podstoupily ranou rehabilitaci na Oddělení šestinedělí v Oblastní nemocnici Kladno. U probandek jsem provedla vstupní kineziologický rozbor v den vytahování stehů, tj. 7-8 dní po porodu.
Na základě rozboru jsem nastavila terapii, která byla ukončena cca 7 týdnů po porodu.
První skupina žen absolvovala aktivní cvičení a manuální terapii na jizvu. U druhé skupiny bylo využito aplikace cross tejpů na jizvu – začátek jsem stanovila individuálně dle stavu jizvy a po spontánním odpadnutí strupů, 20-24 dní po porodu. Metody použité při vyšetření a terapii jsou uvedeny dále.
4.2 Vyšetřovací metody
4.2.1 Anamnéza
Anamnestická data jsou nedílnou součástí vyšetření nejen ve fyzioterapii. Jedná se o souhrn informací o zdravotním stavu pacienta. Tyto informace získáváme rozhovorem s pacientem buď přímo, anebo nepřímo od osob blízkých. Řadíme sem nynější onemocnění (NO), kdy zjišťujeme současné pacientovy obtíže, jejich charakter, trvání a jaká léčba jim předcházela. Dále osobní anamnézu (OA), která obsahuje informace o dříve zjištěných nemocích a úrazech člověka a rodinnou anamnézu (RA) obsahující údaje o chorobách vyskytujících se v rodině. Součástí je i pracovní anamnéza (PA) zaměřující se na povahu zaměstnání a polohu při práci a sociální anamnéza (SA) popisující sociální poměry pacienta. U žen se vyptáváme na gynekologickou anamnézu (GA); zajímají nás hlavně podrobnosti o menstruaci, antikoncepci, porodech, potratech a nemocích reprodukčních orgánů. Dále můžeme zjišťovat potíže s vyprazdňováním v urologické anamnéze (UA), užívání léků ve farmokologické anamnéze (FA) a výskyt alergií v alergologické anamnéze (AA). V neposlední řadě se ptáme na abúzus, vypovídající o závislosti na některých látkách jako jsou drogy a alkohol. Sportovní anamnéza (SpA) odhalí sportovní zátěž pacienta (Kolář, 2009; Navrátil, 2017;
Poděbradská, 2018).
24 4.2.2 Vyšetření stoje
Jde o statické vyšetření, díky němuž lze posoudit postavení a napětí jednotlivých struktur těla. Pacientův stoj hodnotíme aspekcí zezadu, zboku a zepředu. Nijakým způsobem pacienta nekorigujeme a postupujeme od chodidel směrem nahoru.
1. Zezadu hodnotíme: postavení a symetrii pat, Achillovy šlachy, lýtek a podkolenních rýh, stehen, subgluteálních rýh a hýždí, Michaelisovy routy, thorakobrachiálních trojúhelníků, páteře, lopatek, horních končetin a hlavy.
2. Zboku hodnotíme: klenbu nohy, postavení kolen a pánve, zakřivení páteře, tvar břicha a hrudníku, postavení horních končetin a hlavy.
3. Zepředu hodnotíme: chodidla, postavení patel, symetrie stehen a předních spin, postevení pupku, sterna, clavicul, výšku ramen a postavení hlavy (Gross, 2005;
Haladová, 2010; Kolář, 2009).
Je také vhodné využít olovnici – cca 1,5 m dlouhý provázek se závažím. Při měření zezadu olovnici spouštíme ze záhlaví, při čemž provázek by měl procházet páteří a intergluteální rýhou. Zboku přikládáme olovnici k zevnímu zvukovodu. Fyziologický je průchod středem ramenního a kyčelního kloubu a dopad před oblast malleolus lateralis.
Zepředu spuštěná olovnice má protínat sternum a umbilikus (Haladová, 2010).
4.2.3 Vyšetření chůze
Vyšetření chůze nám může pomoci odkrýt poruchy pohybového a nervového systému.
Chůzi podle Jandy lze rozdělit na tři typy. U proximální chůze je nejvýraznější flexe v kyčelních kloubech, u peroneální flexe v kolenních kloubech a u akrální je typická plantární flexe nohy a odvíjení chodidel (Haladová, 2010; Kolář, 2009).
Při vyšetření se zaměřujeme na rychlost chůze, rytmus, délku kroků, kladení chodidel a jejich odvíjení od země. Dále pozorujeme pohyby pánve – rotaci a laterální posun.
Pohyb vpřed bývá také doprovázen různým stupněm souhybu horních končetin a trupu.
Pokud si nejsme jisti, zda-li je přítomna porucha, můžeme využít různé modifikace chůze.
Například chůzí vzad ozřejmíme oslabení m. gluteus maximus, chůzí po čáře poruchy rovnováhy, chůzí se vzpaženými horními končetinami oslabení abduktorů kyčle (Haladová, 2010; Kolář, 2009).
25 4.2.4 Vyšetření dynamiky páteře
Hodnotíme zde rozvíjení páteře a jejích segmentů pomocí krejčovského metru. Pacient se snaží o maximální rozsah pohybu do požadovaného směru. Lze měřit Čepojovu vzdálenost pro posouzení pohyblivosti krční páteře. Dále Ottovu inklinační a reklinační vzdálenost, která informuje o pohyblivosti hrudní oblasti a Schoberovu vzdálenost objasňující rozvíjení bederní části páteře. V neposlední řadě měříme lateroflexi a Thomayerovu vzdálenost (Haladová, 2010).
4.2.5 Vyšetření pánve
Začínáme aspekcí pánve, kdy pozorujeme symetrii Michaelisovy routy. Jedná se o kosodélník, jehož pravidelnost vypovídá o fyziologickém tvaru pánve. Dále hodnotíme tvar glueálních rýh a intergluteální rýhy. Palpačně nás zajímá crista iliaca, přední a zadní spiny. Vyšetřujeme abnormality v postavení pánve v anterioposteriorním směru, kdy je pánev buď naklopená dopředu (anteverze) nebo dozadu (retroverze). Setkat se můžeme také s torzí nebo se šikmou pánví. U šikmé pánve je jedna crista iliaca výše než druhá, což může být způsobeno například nestejnou délka dolních končetin nebo jednostranným zkrácením m. quadratus lumborum. Na postavení pánve mají vliv poruchy v oblasti končetin i trupu, proto bychom si měli všímat také plochých nohou, varozity a valgizity kolen či rekurvace. (Lewit, 2003; Kolář, 2009; Poděbradská, 2018).
4.2.6 Antropometrie
Data nejčastěji získáváme přikládáním krejčovského metru na určité antropometrické body na těle. Měříme vzdálenosti mezi těmito body a oboustranně je porovnáváme. Takto zjišťujeme délkové a obvodové rozměry. Například anatomickou délku DK měříme od trochanteru major po malleolus lateralis, funkční délku DK od umbiliku po malleolus medialis. Dále lze v antropometrii využít pelvimetr k určení hloubkových a šířkových rozměrů. Výsledky většinou zapisujeme v centimetrech (Haladová, 2010).
4.2.7 Goniometrie
Měřením zjišťujeme rozsah pohybu v kloubech nebo postavení kloubů. Úhly mezi jednotlivými strukturami udává goniometr. Je nutné dodržovat pravidla měření, zejména výchozí polohu a správný číselný záznam (Haladová, 2010).
26 4.2.8 Vyšetření svalové síly
Sílu testujeme pomocí svalového testu, jehož hlavní podstatou je zjištění síly jednotlivých svalů nebo celých svalových skupin. Lze pomocí něj analyzovat hybné stereotypy člověka a je základem pro vytvoření terapeutických postupů. Pro získání co nejpřesnějších dat je nutné dodržovat určité zásady při testování. To by mělo být prováděno ve vhodném prostředí a vždy stejným terapeutem. Svalovou sílu pak hodnotíme dle Jandy (2004) pomocí šestistupňové škály (Kolář, 2009).
4.2.9 Vyšetření pohybových stereotypů
Vyšetřením zjišťujeme způsob a kvalitu provedeného pohybu, což značí mnohé o schopnosti koordinace svalů. Důležité je dbát na to, aby se vyšetřovaný pokusil provést pohyb pomalu, bez fixace a korekce terapeuta. Při vyšetření využíváme následující testy dle Jandy: flexe krku, flexe trupu, abdukce v ramenním kloubu, klik, abdukce v kyčelním kloubu, extenze v kyčelním kloubu. Při dobré kvalitě stereotypů je jedinec schopný pohyby vykonávat se správným zapojením odpovídajícíh svalů (Haladová, 2010).
4.2.10 Vyšetření posturální stabilizace a reaktibility
Při zpevnění neboli stabilizaci páteře, trupu a pánve je klíčová souhra jednotlivých svalů: extensorů páteře, břišních svalů, bránice, svalů pánevního dna a dalších. Jejich vzájemnou spolupráci při vyprovokované aktivitě můžeme posoudit pomocí testů dle Koláře (2009). V této práci využívám brániční test a test flexe v kyčli.
Brániční test se provádí vsedě, pacient má hrudník ve výdechovém postavení. Je vyzván, aby vyvinul tlak proti dlaním terapeuta, které jsou přiloženy dorsolaterálně pod spodními žebry. Při správném provedení se tato oblast rozšiřuje a zvětšují se i mezižeberní prostory. Naopak projevem insuficience je snížená aktivace svalů a pohyb žeber kraniálně (Kolář, 2009).
Při testu flexe v kyčli pacient může sedět nebo ležet na zádech. Při výběru první varianty sedí bez opory a střídavě flektuje DKK. Fyziologickým nálezem je vyklenutí oblasti třísla proti naší palpaci a normální postavení pánve a hrudníku. Při nedostatečné aktivaci svalstva může docházet k migraci pupku do strany, posunu hrudníku, naklápění pánve dopředu nebo nahoru tahem čtyřhranného svalu bederního (Kolář, 2009).
27 4.2.11 Vyšetření dechového stereotypu
Rozlišujeme dva základní druhy dechového stereotypu: brániční a kostální.
Při bráničním dýchání má velký význam bránice, která se při aktivaci (nádechu) oplošťuje a klesá dolů. Také sternum se posouvá dopředu a rozšiřuje se nejen břicho, ale i dolní část hrudníku. Tento typ dýchání je považován za optimální. U kostálního neboli horního typu dýchání převládá pohyb hrudní kosti kraniokaudálně a aktivují se pomocné dýchací svaly.
Pacient mnohdy nedokáže uvolnit horní část břišní stěny a typicky zaujímá kyfotický sed (Kolář, 2009; Lewit, 2003).
4.2.12 Vyšetření zkrácených svalů
Svaly s tendencí ke zkrácení jsou m. trapezius (horní vlákna), m. levator scapulae, m. sternocleidomastoideus, mm. pectorales, m. quadratus lumborum, paravertebrální svaly, m. piriformis, adduktory kyčelního kloubu, flexory kolenního kloubu a m. triceps surae. Vyšetřujeme je tak, že svaly pasivně uvedeme do poloh, které vyvolají jejich protažení. Dodržujeme přesnou fixaci. Při velkém zkrácení hodnotíme číslem 2, při malém zkrácení číslem 1 a číslem 0 hodnotíme sval, který není zkrácený (Janda, 2004).
4.2.13 Palpace
Jde o manuální kontakt s povrchem těla pacienta. Při vyšetření kůže a podkoží si všímáme teploty, barvy, posunlivosti a protažitelnosti. Zjišťujeme přítomnost hyperagických zón (HAZ), kde bývá zvýšený odpor, tření kůže a větší potivost.
Ve svalech lze vyšetřit tonus a palpační citlivost. Pokud se zde nacházejí trigger pointy, objevuje se typický záškub svalu při přebrnknutí prsty přes ně. Bolestivé body nezpůsobující záškub označujeme jako tender pointy. Dále lze vyšetřovat posunlivost a protažlivost fascií, přítomnost periostových bodů a kloubních blokád (Gross, 2005;
Lewit, 2003; Kolář, 2009).
4.2.14 Vyšetření sakroiliakálního kloubu
U sakroiliakální kloubu (SIK) je možné odhalit sakroiliakální posun nebo blokádu.
Pozorujeme tzv. fenomén předbíhání. Dle pokynu terapeuta se pacient, jehož zadní spiny nejsou ve stejné výšce, předkloní dopředu. U posunu SIK je patrné, že nižší spina předběhla spinu výše uloženou. Pro zjištění blokády SIK navíc testujeme tzv. spine sign.
Při vyšetření přiložíme palce na obratel L5 a zadní spinu a vyzveme pacienta, aby flektoval kolenní kloub a zároveň si zachoval kontakt celého chodidla s podložkou.
Za patologické situace se vzdálenost mezi obratlem a spinou nezmění. Pozitivní může být
28 i Patrickova zkouška, kdy testujeme pacienta vleže na zádech. Zatímco kyčel je v zevní rotaci a koleno flektováno, tlakem na něj zvětšujeme abdukci kyčle. Bolest v oblasti SIK je ukazatelem jeho poruchy. Jestliže se bolest objeví v třísle, značí to patologii kyčle nebo zkrácení adduktorů. Mezi provokační testy dle McKenzieho patří například distraction test – pacient leží na zádech a terapeut vyvine posteriorně-laterální tlak na obě přední spiny. Thigh trust (neboli posterior shear) se provádí taktéž v poloze na zádech a lehké addukci kyčle, kdy terapeut jednou rukou zatlačí posteriorně v ose femuru, zatímco jeho druhá ruka stabilizuje sakrum zespodu. U poruch SIK je také vhodné vyšetřit přítomnost TrPs v zevních rotátorech a m. iliopsoas (Laslett, 2003; Lewit, 2003; Kolář, 2009).
4.2.15 Neurologické vyšetření
Neurologické vyšetření odhaluje, zda pacientovy obtíže nepramení z poškození nervového systému. Hodnotit můžeme myotatické reflexy, napínací manévry a čití.
Povrchové čití je schopnost vnímat kvalitu a intezitu podnětu na povrchu těla.
U hlubokého čití nás zajímá polohocit, pohybocit a vibrační čití (Opavský, 2003).
V této práci se zaměřuji na vyšetření kožních břišních reflexů. Zde posuzujeme exteroreceptivní kožní aferentaci, která je spjata s motorickými funkcemi. Vyšetření se provádí se vleže na zádech, kdy je pacient relaxovaný. Reflexy vyvoláme jemným tahem pomocí speciálního ostrého škrábátka směrem k pupku. Pro vyvolání epigastrického reflexu (ze segmentu Th7-Th8) táhneme od úrovně spodních žeber mediálně. V úrovni umbiliku vyvoláme reflex mesogastrický (ze segmentu Th9-Th10).
Hypogastrický reflex (ze segmentu Th11-Th12) se vybaví při podráždění oblasti mezi tříslem a umbilikem. Fyziologickou odpovědí je stah břišních svalů. Snížená až vymizelá výbavnost břišních reflexů (nebo pouze jednostranná výbavnost) může být ukazatelem neurologického postižení, ale také se objevuje po opakovaných porodech, po přerušení periferního nervstva operačním zákrokem, při nízkém svalovém napětí břišní stěny a u obézních jedinců (Gross, 2005; Opavský, 2003; Kolář, 2009).
4.2.16 Vyšetření jizvy
Nově vzniklou jizvu po porodu SC nejdříve zhodnotíme aspekcí – všímáme si barvy, zarudnutí, otoku, vyrážek či sekrece. Jizvu palpačně vyšetříme tak, že přejedeme prsty po povrchu a zaznamenáváme případné drhnutí, tzv. skin drag. Dále zjišťujeme posunlivost vrstev – kůže, fascie a sval by po sobě měly klouzat. Protažitelnost lze vyšetřit utvořením řasy a jejím protažením. Palpačně zjistíme také teplotu jizvy a přítomnost
29 možných tvrdých rezistencí či útvarů. Velký význam má citlivost jizvy a okolí, při čemž jednotlivé oblasti se od sebe mohou lišit. V prvních týdnech po porodu SC se běžně objevuje bolestivost jizvy při zátěži, např. při vstávání z postele. Je důležitá komunikace s pacientkou a při nezvyklých projevech hojení je vhodná konzultace s lékařem.
(Poděbradská, 2018; Bajerová, 2018; Lewit, 2003).
4.3 Terapeutické metody
Při terapii po porodu SC a v šestinedělí jsem použila výběr metod, které jsem vyhodnotila jako nejoptimálnější pro danou pacientku. Metody jsem volila individuálně na základě vstupního kineziologického vyšetření a zároveň vyšetření před danou cvičební jednotkou.
4.3.1 Prevence tromboembolické nemoci
Tromboembolie je stav ohrožující život, kdy se vzniklý trombus uvolní a je zanesen do plic. Příznaky jsou bolest hrudi, třesavka, nízký tlak, bledost a cyanóza.
Tromboembolie je navíc podpořena operační polohou na zádech, protože dochází ke zpomalení proudění krve v dolních končetinách. Důležitá je tudíž včasná vertikalizace a provádění cviků na lůžku, např. dorsální a plantární flexi v hleznu a isometrické stahy svalů (Roztočil 2011; Roztočil 2017).
4.3.2 Respirační fyzioterapie
Základní technikou je dechová gymnastika. Jde o dechová cvičení, kdy se snažíme o volní kontrolu dechu. Nádech a výdech by měl být plynulého rázu a je koncentrován především do hrudníku, břicha a zad. Využíváme statickou gymnastiku, při níž pacient provádí dechový trénink ve vzpřímené poloze bez souhybu končetin. Při nácviku dynamické dechové gymnastiky se do dechové aktivity snažíme zapojit i končetiny, hlavu a trup. Jelikož chceme v terapii působit na posturální systém, je vhodné zařadit i korekční fyzioterapii posturálního systému. Ta se zaměřuje na vzájemné propojení svalů účastnící se dechu a svalů zajišťující držení těla. Tuto dvojí funkci má bránice. Nácvik její aktivity je vhodné začít vleže na zádech a v kaudálním postavení hrudníku. Instruujeme pacienta, aby vytvořil tlak v břišní dutině rovnoměrně do všech směrů (Kolář, 2009).
4.3.3 Techniky měkkých tkání
Měkké tkáně by se měly volně pohybovat ve všech vrstvách proti sobě. Techniky k jejich uvolnění se zařazují, pokud tkáně kladou odpor, a tím narušují pohyb a způsobují
30 bolest. Při terapii uvedeme ovlivňovanou strukturu do předpětí a poté vyčkáme na fonemén uvolnění. Provádíme například protažení kůže a kožní řasy pomocí prstů.
V místech, kde nelze kůži řasit, lze působit pouhým tlakem. Dále zajišťujeme posunlivost fascií – například thorakolumbální, laterální a prsní fascie (Kolář 2009; Lewit, 2003).
4.3.4 Péče o jizvu po porodu SC
Principy péče jsem popsala v předchozí kapitole (Viz Péče o jizvu 3.3.4).
4.3.5 Mobilizace
Jedná se o techniku, pomocí které obnovujeme pohyblivost v kloubu. Při terapii jednou rukou daný segment správně fixujeme a druhou dosahujeme kloubní bariéry.
V ní opakovaně (10-15 x) pružíme ve směru omezení pohybu. Výsledkem by mělo být odstranění kloubní blokády. Mobilizovat lze klouby jak v oblasti periferie, tak páteře (Hájková, 2014).
4.3.6 Postizometrická relaxace
Při zvýšeném svalovém tonu a výskytu trigger pointů využíváme tuto účinnou metodu.
Postizometrickou relaxaci (PIR) zahajujeme uvedením svalu do předpětí a v této krajní poloze vyzveme pacienta, aby vyvinul mírný odpor proti nám. Po několika sekundách pacient s výdechem zrelaxuje, čímž dojde k dekontrakci svalových vláken (Lewit, 2003).
4.3.7 Cvičení pánevního dna
Svaly pánevního dna mají významnou posturální funkci a udržují pánevní orgány ve správné pozici. Ženy s dysfunkčním pánevním dnem se potýkají s inkontinencí, únavou po dlouhodobé chůzi někdy spojenou s bolestí kyčlí či třísel a typicky mívají hallux valgus nebo plochonoží. Do komplexního tréninku pánevního dna z gynekologického hlediska řadíme kinestetický trénink, cvičení s vaginálními konusy, mobilizace lumbosakrální páteře, cvičení na posílení břišního svalstva a termoterapii.
Mezi nejznámější postupy patří Kegelovy cviky – trénink stahů a relaxace pánevního dna.
Žena nejčastěji provádí cvičení vleže na zádech s pokrčenými dolními končetinami, při čemž doba kontrakce a relaxace je stejně dlouhá. Podle Skalky (2017) je však nutné zařadit do terapie také posturální zátěž a opěrnou funkci nohy. Je vhodná korekce stoje a senzomotorická cvičení například na labilní plošině (Roztočil, 2011).
31 4.3.8 Cvičení na velkém míči
Míč je labilní pomůcka, která vyvolá spontánní rovnovážné reakce a díky programům CNS korekci vadného posturálního nastavení. Cvičením zlepšujeme trupovou stabilizaci, pohyblivost páteře a končetin a celkovou svalovou souhru. Zapojují se hluboké svaly zad a mobilizuje se páteř. Základem je korekce sedu na míč, než zahájíme postupné zařazování posilovacích cviků (Kolář, 2009; Vitíková, 2007).
4.3.9 Senzomotorická stimulace
Metoda senzomotorické stimulace (SMS) vychází ze skutečnosti, že aferentní a eferentní systém funguje neoddělitelně jako jeden celek. Jednak působíme na exteroreceptory a proprioreceptory v kůži, kloubech a svalech, přes něž je zvyšována aferentace, a také aktivujeme motorické programy člověka. Pracujeme s dvěma stupni motorického učení, kdy první stupeň je o zvládnutí nového pohybu. To zajišťuje mozková kůra. Cílem je posunutí řízení motoriky do subkortikální oblasti, kdy se provedení pohybu stane méně únavným, a jednotlivé svaly se optimálně zapojují ve správném časovém sledu. Metoda obsahuje nácvik „malé nohy“, korekce stoje a cvičení s labilními a balančními plochami (Janda, 1992).
4.3.10 Akrální koaktivační terapie
Terapie je postavena na optimálním nastavení aker, které zajistí aktivaci správných pohybových vzorů. Vzpěr se uskutečňuje na kořenech ruky a na patách. Vzpěrná koaktivační cvičení odpovídají polohám motorického vývoje dítěte, přičemž se cvičí jak v uzavřených, tak v otevřených kinematických řetězcích. Cílem akrální koaktivační terapie (ACT) je dosáhnout především napřímení páteře, stabilizovat jednotlivé segmenty těla a posílit ventrální a dorsální svalové řetězce (Palaščáková Špringrová, 2018).
4.3.11 Dynamická neuromuskulání stabilizace
Je metodou Pavla Koláře známá pod zkratkou DNS. Je založena na principech posturálního vývoje dítěte. Předtím, než zařadíme svaly do těchto programů zabudovaných v CNS, začínáme s aktivací hlubokého stabilizačního systému. Poté postupujeme ve cvičení ve vývojových řadách. Dosáhnout chceme optimální posturální funkce svalů nejen při terapii, ale i v běžných denních aktivitách (Kolář, 2009). V této práci jsem využila prvky DNS pro aktivaci bránice a některá cvičení ve vývojových řadách či jejich modifikace.
32 4.3.12 Vojtova metoda
Václav Vojta využil znalostí vývojové kineziologie k vytvoření této metody. Zjistil, že pomocí stimulace spoušťových bodů lze vyvolat motorickou odpověď neboli pohyb vpřed. Pohybem vpřed myslíme reflexní plazení a reflexní otáčení, souborně označováno jako reflexní lokomoce. V této práci jsem využila stimulaci hrudní zóny v poloze na zádech k aktivaci bráničního dýchání. Dále k přenesenému protažení m. quadratus lumborum čelistní strany (Vojta, 2010).
4.3.13 Kinesiotaping
Součástí fyzioterapie po porodu SC může být také kinesiotaping. Je to lepení pružných pásek na tělo, jejichž efekt spočívá hlavně v ovlivnění svalového napětí, prokrvení oblasti a toku lymfy. Pro podporu lymfatické drenáže vytvoříme vějíř a lepíme na kůži s napětím 0-20 %. Tejpování samotné jizvy může být vhodné z toho důvodu, že při pohybu těla zajistí mikromasáž kůže a podkoží nepřetržitě po několik dní. To vede k lifting efektu mezi těmito vrstvami, což má za následek menší dráždění chemoreceptorů a úlevu od bolesti. V této práci využívám kinesiotaping především ve formě cross tejpů o rozměrech 3 x 4 cm. Ty lze aplikovat na jizvu po vyjmutí stehů (Bulíčková, 2014;
Bajerová, 2018).
Obrázek 3: Cross tejp (vlastní zdroj)
4.3.14 Relaxační metody
Mezi metody relaxace patří například jóga, masáže, relaxačně imaginativní metody, relaxace na bázi dechových cvičení nebo relaxačně koncentrační metody. Poslední zmíněnou techniku jsem použila v této práci ve formě autogenního tréninku. Jedná se o autoregulační metodu, která harmonizuje aktivitu oblasti somatické (svalové), psychické a viscerální. Navozujeme pocit tíže, tepla a zklidněný dech. Díky tomu dochází k aktivnímu uvolnění těla, snižování bolesti a harmonizaci psychiky (Drotárová, 2003).
33 4.3.15 Edukace
Jak již bylo zmíněno, během prvních dní v porodnici bývají pacientky poučeny o vstávání z lůžka přes bok a odkašlávání s přidržením rány. Dále je vhodné je edukovat o chování po propuštění z nemocnice – ženy by měly nosit místo klasického spodního prádla s gumou raději speciální síťované kalhotky. Dále by se měly v době šestinedělí vyvarovat zbytečného nosení těžkých břemen nad 2 kg a záměrného posilování přímého břišního svalu, které může přispět ke vzniku diastázy břišní. Plná sportovní zátěž a provádění silových cviků se doporučuje až 3 měsíce po porodu. V rámci školy zad můžeme ženu poučit o správném sedu a zvedání dítěte z postýlky – v podřepu s rovnými zády (Dušová, 2019; Edukace, nedat.).
34
5 SPECIÁLNÍ ČÁST 5.1 Skupina 1
5.1.1 Pacientka 1, 23 let, K. B.
Anamnéza
NO: Pacientka je po akutním porodu SC ze dne 11. 12. 2019, důvodem byl pupečník kolem krčku plodu. Porod proběhl ve 39. týdnu těhotenství. Děvče je zdrávo, má 3160 g a 48 cm. Paní by pro bolesti v kříži ráda podstoupila rehabilitaci. V průběhu šestinedělí se objevila kořenová bolest vystřelující do LDK, které si poprvé všimla před otěhotněním – spouštěcí moment bylo zvednutí břemena v zaměstnání. Bolest začíná v kyčli, vystřeluje po přední straně stehna do kolena až ke kotníku, téměř vždy pouze v noci při změně polohy. Bolest hodnotí číslem 7 na škále od 0 do 10. Potíže se objevují sporadicky, a proto je dosud neřešila.
OA: Prodělala běžné dětské nemoci, v r. 1999 boreliózu, v r. 2000 mononukleózu, podstoupila odstranění nosních mandlí.
RA: Matka má roztroušenou sklerózu, dědeček rakovinu mozku.
PA: Nyní na mateřské dovolené, dříve pečovatelka – fyzicky náročná práce.
SA: Svobodná, bydlí v bytě s přítelem ve 3. patře.
GA: Menarché od 12 let, cyklus 28/4 dny pravidelný, HA dříve užívala, byla sledována pro primární sterilitu, podstoupila IVF v r. 2019, gyn. operace neudává.
Porody celkem: 1, SC: 1, těhotenství: 1, spontánní aborty: 0, umělé přerušení těhotenství: 0, mimoděl.: 0.
UA: Inkontinence v těhotenství.
FA: Užívá Maltofer 1-0-0.
AA: Alergická na pyl, psy, kočky.
Abúzus: Nekouří, alkohol příležitostně.
SpA: Věnovala se aerobiku do 21 let, v těhotenství chodila na procházky.
1 den po porodu – 12. 12. 2019
SP: Pacientka má antalgické držení těla a je unavená. Edukovala jsem ji o zásadách po porodu SC.
Průběh: Provedla jsem vertikalizaci a chůzi s dopomocí cca 40 m.
35 2 dny po porodu – 13. 12. 2019
SP: Cítí se lépe než předchozí den. Chodí samostatně.
Průběh: Podala jsem bližší informace o terapii, pacientka podepsala informovaný souhlas. Provedly jsme nácvik lokalizovaného dýchání a cvičení pro prevenci TEN.
8 dní po porodu – 19. 12. 2019
SP: Pacientce byly vytaženy stehy v dopoledních hodinách, zmiňuje pocit úlevy.
Vyjadřuje zklamání z porodu, má negativní vztah k jizvě a „nemůže se na ni ani podívat.“ Také se jí točí hlava po změření dynamiky páteře.
Průběh: Poučila jsem pacientku o nutnosti přijmout jizvu jako součást svého těla.
Provedla jsem vstupní KR. Poté nacvičujeme brániční dýchání (příloha A, cvik č. 4), pozoruji fenomén otevřených nůžek, dolní část žeber je vystrčena. Edukuji paní o anatomii pánevního dna a cvičení na doma (příloha A, cvik č. 1, 2, 3).
Vstupní kineziologický rozbor Vyšetření stoje
Pohled zezadu:
Stoj o normální bazi, paty jsou symetrické, vnitřní postavení Achillových šlach, lýtka a podkolenní rýhy symetrické, stehna a subgluteální rýhy symetrické. Vybočení trupu doleva, vybočení pánve doprava. Skoliotické držení. Levý thorakobrachiální trojúhelník je větší než pravý. Scapulae alatae bilaterálně. Levé rameno je výš než pravé.
Pohled zboku:
Plochonoží bilaterálně, mírná genua recurvata, hypertrofická přední strana stehen, hyperlordóza bederní páteře, anteverze pánve, mírná protrakce ramen a předsun hlavy.
Pohled zepředu:
Lýtka symetrická, patelly směřují dovnitř, inflare vpravo. Pravá spina iliaca anterior superior vyčnívá. Sternum a claviculy jsou symetrické.
Vyšetření pomocí olovnice:
Zezadu olovnice protíná levý m. gluteus maximus 2 cm od intergluteální rýhy.
Hyperlordóza 7 cm.
36 Vyšetření chůze
Pacientka má peroneální typ chůze dle Jandy. Patrné je kladení chodidel zevně, nedostatečné odvíjení chodidel od podložky. Výrazná rotace pánve. Chůze je o širší bazi.
Při chůzi vzad je výraznější flexe v kyčlích.
Vyšetření dynamiky páteře
Tabulka 1: Vstupní vyšetření dynamiky páteře (vlastní zdroj)
Vzdálenost Naměřeno (cm) Norma (cm)
Lateroflexe L 16,5 / P 23
Ottova reklinační 1,5 2,5
Ottova inklinační 3 3,5
Schoberova 3,5 4
Thomayerova +16 0
Vyšetření pánve
Anteverze pánve. Inflare vpravo, outflare vlevo. Pánev vybočena doprava. Pravá crista iliaca je výš než levá. Levá SIAS je níž než pravá. Trendelenburgova zkouška negativní.
Antropometrie
Tabulka 2: Vstupní vyšetření antropometrie (vlastní zdroj)
Délka DKK Naměřeno (cm)
Anatomická L 81 / P 82
Funkční (od umbiliku) L 93,5 / P 92 Vyšetření svalové síly
Tabulka 3: Vstupní vyšetření svalové síly (vlastní zdroj)
Svaly Naměřeno (stupeň)
Extensory kyčle L 2+ / P 2+
Abduktory kyčle L 5 / P 5 Adduktory lopatky L 2+ / P 2+
Vyšetření pohybových stereotypů
Při abdukci v kyčli převládá flexorový mechanismus. Při extenzi v kyčli se nejprve aktivují extensory trupu, poté ischiokrurální svaly a naposledy m. gluteus maximus.
37 Vyšetření posturální stabilizace a reaktibility
Brániční test – nedostatečná aktivace svalstva, při instrukci však zvládá rozšířit hrudník symetricky všemi směry. Test flexe v kyčli – při flexi DKK se objevuje konvex na stejné straně a migrace umbilicu.
Vyšetření dechového stereotypu – horní hrudní typ.
Vyšetření zkrácených svalů
Tabulka 4: Vstupní vyšetření zkrácených svalů (vlastní zdroj)
Svaly Naměřeno (stupeň)
Adduktory kyčle L 0 / P 0 Ischiokrurální svaly L 0 / P 0 Zevní rotátory L 0 / P 0 Vnitřní rotátory L 0 / P 1 M. quadratus lumborum L 2 / P 1 M. rectus femoris L 2 / P 2
M. iliopsoas* L 2 / P 2
Legenda: * Dovyšetřeno s ohledem na jizvu
Palpace
Nacházím hypertonus paravertebrálních svalů v v Th/L přechodu. Levý m. quadratus lumborum je palpačně citlivý. Horní část m. rectus abdominis je v normotonu, symfýza bolestivá. Přítomny TrPs v pravém m. rectus femoris, hypertonus bilaterálně. Adduktory kyčle a m. piriformis jsou v normotonu.
Vyšetření SIK
Tabulka 5: Vstupní vyšetření SIK (vlastní zdroj)
Test Naměřeno
Posteriorní tlak Negativní
Gapping test Negativní
Fenomén předbíhání Pozitivní
Spine sign Negativní
Patrickova zkouška Negativní
