ROD CLOSTRIDIUM

1

STAFYLOKOKY, STREPTOKOKY A DALŠÍ GRAMPOZITIVNÍ PATOGENY

Petr Petráš, NRL pro stafylokoky SZÚ - OML

HISTORIE LÉKAŘSKÉ BAKTERIOLOGIE 1676 jako první pozoroval v mikroskopu bakterie

Antony van Leeuwenhoek (1632 - 1723) (v krvi, moči, stolici, zubním plaku)

Nizozemský samouk, vynálezce -

původně obchodník s látkami - vybrousil čočky, které zvětšovaly až 270x.

Objevil existenci bakterií a krevních buněk.

Nakonec se stal členem anglické Královské

3

HISTORIE LÉKAŘSKÉ BAKTERIOLOGIE 1676 jako první pozoroval v mikroskopu bakterie

Antony van Leeuwenhoek (1632 - 1723) (v krvi, moči, stolici, zubním plaku)

.

HISTORIE LÉKAŘSKÉ BAKTERIOLOGIE Zakladatelem mikrobiologie jako vědního oboru je

Louis Pasteur (1822 - 1895)

Francouzský přírodovědec, profesor chemie na univerzitě ve Štrasburku (stereochemie).

Objevy např.:

Kvašení jako projev mikrobů

Dokázal, že infekce jsou způsobeny m.

Vakcina proti vzteklině

5

HISTORIE LÉKAŘSKÉ BAKTERIOLOGIE

Druhou velkou postavou v historii bakteriologie je Robert Koch (1843 - 1910)

Německý lékař a mikrobiolog.

Vypracoval tzv. Kochovy postuláty - prokazování souvislost mezi agens

a onemocněním. Postupy pro bakteriol.

laboratoře (barvení, pevné půdy).

Nejznámější objev původce TBC 1882 (dále příčinu cholery, antraxu)

HISTORIE LÉKAŘSKÉ BAKTERIOLOGIE První objevy bakterií

1854 Paccini Vibrio cholerae 1879 Neisser gonokoky

1880 Pasteur, Ogston stafylokoky

1882 Koch Mycobacterium tuberculosis 1883 Fehleisen streptokoky

1884 Ebert a Klebs Salmonella Typhi 1886 Escherich E. coli

7

ZÁKLADNÍ DĚLENÍ BAKTERIÍ podle Gramova barvení

1883/4 Hans Christian Joachim Gram - dánský bakteriolog

1. barvení krystalovou (genciánová) violetí

2. moření Lugolovým roztokem (roztok jodu v KI) (vznik komplexu violeti a jodu)

3. vymývání acetonem, (MeOH, EtOH).

4. dobarvení G– bakterií

karbolfuchsinem (safraninem) VLAS (KLAS)

Souvisí to se strukturou buněčné stěny prokaryotní buňky.

ZÁKLADNÍ DĚLENÍ BAKTERIÍ podle Gramova barvení U GRAMPOZITIVNÍCH B. silná vrstevnatá bakteriální stěna neumožní průnik rozpouštědla, nedochází k vymývání a buňky zůstávají tmavě MODROFIALOVÉ

9

ZÁKLADNÍ DĚLENÍ BAKTERIÍ podle Gramova barvení U GRAMNEGATIVNÍCH B. slabší bakteriální

stěna průnik rozpouštědla umožní, dochází k

vymývání modrého barviva. Bezbarvé buňky se pak dobarví karbolfuchsinem a v mikroskopu jsou

SVĚTLE RŮŽOVÉ

ZÁKLADNÍ DĚLENÍ BAKTERIÍ podle Gramova barvení Některé bakterie takto barvit nelze, používají se další způsoby.

Například u mykobakterií se osvědčilo barvení

Ziehl-Neelsenovo -> BAKTERIE ACIDOREZISTENTNÍ (červené tyčinky na žlutozeleném pozadí)

Mycobacterium tuberculosis

11

ZÁKLADNÍ DĚLENÍ BAKTERIÍ podle Gramova barvení Jiná barvení se používají na zvýraznění

bakteriálních pouzder bakteriálních spor

bakteriálních bičíků

HLAVNÍ PATOGENY z

GRAMPOZITIVNÍCH BAKTERIÍ

TYČINKY

Nesporulující aerobní, fakultativně anaerobní korynebakterie, listerie, nokardie

Sporulující aerobní - bacily G variabilní

anaerobní - klostridia

KOKY stafylokoky, streptokoky, enterokoky

13

GRAMPOZITIVNÍ TYČINKY

KORYNEBAKTERIE Nesporulující aerobní, fakultativně anaerobní často kyjovitý tvar

Popsáno mnoho druhů

z toho přes 30 v souvislosti s lidským onemocněním.

Dříve vše v rodu Corynebacterium, dnes i další rody : např.: Arcanobacterium, Rhodococcus

Nejdůležitější patogen

Corynebacterium diphteriae

toxinogenní kmeny s produkcí diftérického toxinu

vyvolávají velice závažné onemocnění - ZÁŠKRT (tonsilitia a faryngitida, může být postiženo i srdce ) Onemocnění známo od starověku - bakterie popsána 1883 Klebsem

1888 prokázán diftérický toxin

(letální dávka čistého toxinu je 100 ng/ 1 kg váhy)

15

Další korynebakterie způsobují především infekce ran, respirační onemocnění, sepse.

např.

Corynebacterium jejkeium

sepse, endokarditidy, ranné infekce

podmíněný patogen - původce nemocničních nákaz Corynebacterium urealyticum

cystitidy, pyelonefritidy Corynebacterium ulcerans

hemolyzin 1.LF

Další korynebakterie

grampozitivní nesporulující tyčinka

ROD RHODOCOCCUS Rhodococcus equi

podmíněný patogen imunokompromitovaných jedinců (transplantace, AIDS)

equi - faktor (synergický test k průkazu hemolyzinů)

17

Zajímavý nález grampozitivní nesporulující tyčinka

Rhodococcus jostii

IJSEM 2002; 52: 409 - 413

Rhodococcus jostii sp. nov., isolated from a medieval grave M. Takeuchi, K. Hatano, I. Sedlacek and Z. Pacova

nalezen na stehenní kosti

Jošta Lucemburského (1351-1411) synovec Karla IV.

markrabě moravský

římský král (3 a půl měsíce)

pochován v kostele sv. Tomáše v Brně

další GRAMPOZITIVNÍ TYČINKY

Nesporulující aerobní, fakultativně anaerobní LISTERIE

Listeria monocytogenes UBIKVITÁRNÍ

Dobře snáší vysoké koncentrace NaCl, a množí se i za ledničkové teploty.

Vyvolává potraty a onemocnění u novorozenců.

19

GRAMPOZITIVNÍ TYČINKY

Nesporulující aerobní aktinomycety

NOKARDIE Nokardia asteroides

Nocardia asteroides

U oslabených jedinců původce infekcí plic, mozku,

kůže, oka, a d.

Terapie: COT, alternativně TET Foto: Josef Scharfen, Trutnov

GRAMPOZITIVNÍ TYČINKY SPORULUJÍCÍ AEROBNÍ velice rozšířený

ROD BACILLUS

dlouhé tyčinky 1 x 4 až 10um vytvářejí endospory

Některé druhy se využívají k produkci antibiotik (bacitracin, polymyxin)

21

GRAMPOZITIVNÍ TYČINKY SPORULUJÍCÍ AEROBNÍ obligatorně patogenní

Bacillus anthracis

vyvolává antrax (sněť slezinnou).

Objeven 1850

Zoonóza snadno přenosná na člověka.

(plicní forma x kožní forma - hemoragická nekróza ) rychlá smrt z respiračního selhání

Spory antraxu biologická zbraň - II.WW - zákaz 1972 (1979 Sverdlovsk)

GRAMPOZITIVNÍ TYČINKY SPORULUJÍCÍ AEROBNÍ další z rodu Bacillus:

Bacillus cereus

Grampozitivní, neopoudřená, fakultativně aerobní tyčinka, s centrálně uloženými sporami.

Vyvolává alimentární enterotoxikózu (produkce

termostabilního a termolabilního enterotoxinů) a záněty očí.

Terapie: u enterotoxikóz symptomatická, u zánětů očí CLI + GEN.

23

GRAMPOZITIVNÍ TYČINKY SPORULUJÍCÍ ANAEROBNÍ

KLOSTRIDIA - 4 důležité druhy:

Clostridium botulinum

Oválné endospory, vyklenující buňku.

Původce botulismu (vysoce toxický botulotoxin - zřejmě nejjedovatější substance, smrtelná dávka 0,1 ng/kg živé

váhy) VRAT !

Infekce alimentární, novorozenecké, ranné.

Terapie: včasná aplikace antitoxického séra

GRAMPOZITIVNÍ TYČINKY SPORULUJÍCÍ ANAEROBNÍ

ROD CLOSTRIDIUM

Clostridium tetani

Grampozitivní, sporulující, pohyblivá anaerobní tyčinka.

Okrouhlé terminální endospory. (Paličky na buben)

Původce tetanu (ztrnutí šíje) (vysoce toxický tetanotoxin, smrtelná dávka 0,1 ng/kg živé váhy) VRAT !

Ranné infekce - nákaza z půdy.

25

GRAMPOZITIVNÍ TYČINKY SPORULUJÍCÍ ANAEROBNÍ ROD CLOSTRIDIUM

Clostridium perfringens

Grampozitivní, sporulující, nepohyblivá anaerobní tyčinka. Oválné subterminální endospory.

Původce plynaté sněti - po traumatech silně zhmožděných

měkkých tkání. Vážné onemocnění - vedoucí až k smrti postiženého.

Cl. perfringens produkuje řadu toxinů, dále též termolabilní enterotoxin - alimentární intoxikace.

Terapie: chirurgická, kyslík, ATB peniciliny, linkosamidy, metronidazol

GRAMPOZITIVNÍ TYČINKY SPORULUJÍCÍ ANAEROBNÍ ROD CLOSTRIDIUM

Clostridium difficile

Grampozitivní, nepohyblivá anaerobní tyčinka vytvářející endospory, rezist. k ATB

Původce průjmů, až pseudomembranózní kolitidy

FV = řada toxinů: A- enterotoxin, B- cytopatický účinek na střev.buňky

Po léčbě širokospektrými ATB a vybití přirozené střevní flóry začnou

se množit vysoce virulentní a rezistentní kmeny Cl. difficile ! Nemocniční nákazy !

27

GRAMPOZITIVNÍ KOKY

STREPTOKOKY ENTEROKOKY

STAFYLOKOKY

GRAMPOZITIVNÍ KOKY

STREPTOKOKY -

Streptokoky jsou grampozitivní, katalázaNEGATIVNÍ koky (Ø 1 µm) nesporulující, nepohyblivé.

fakultativně anaerobní i anaerobní dvojice - řetízky V rodu jsou druhy patogenní i příslušníci normální

lidské flóry

29

Hlavní patogenní STREPTOKOKY -

Streptococcus pyogenes (skupina A) Streptococcus agalactiae (skupina B) Streptococcus pneumoniae

(pneumokok)

STREPTOKOKY Streptococcus pyogenes

řada faktorů virulence (povrchových i extracelulárních) LOKALIZOVANÉ HNISAVÉ INFEKCE :

- angina - (akutní tonsilofaryngitida) horečka + uzliny - spála - (scarlatina) + typická vyrážka, malinový jazyk

(kmeny S.pyogenes s pyrogenním toxinem) - pyodermie - impetigo

- růže (erysipelas)

31

STREPTOKOKY S. pyogenes - významný patogen

řada faktorů virulence (povrchových i extracelulárních) INVAZIVNÍ AŽ TOXICKÉ INFEKCE :

- nekrotizující fascitida - pneumonie

- sepse (poporodní sepse - horečka omladnic)

- streptokokový syndrom toxického šoku

STREPTOKOKY S. pyogenes - významný patogen

řada faktorů virulence (povrchových i extracelulárních) POZDNÍ NÁSLEDKY STREPTOKOKOVÝCH NÁKAZ :

- revmatická horečka (zánět srdce, kloubů) - glomerulonefritida (zánět ledvin)

TERAPIE: penicilin

33

STREPTOKOKY ostatní -

Streptococcus agalactiae (skupina B) U novorozenců meningitidy a sepse.

U starších pacientů cystitidy a pyelonefritidy.

Komplikace v šestinedělí (záněty dělohy, IMC).

STREPTOKOKY ostatní - Streptococcus agalactiae U novorozenců meningitidy a sepse.

CAMP test U starších pacientů

cystitidy

a pyelonefritidy.

Komplikace v šestinedělí (záněty dělohy, IMC).

35

STREPTOKOKY ostatní Streptococcus pneumoniae

pneumokok

Hlavní původce komunitního zánětu plic.

TERAPIE: penicilin, ale v poslední době přibývá kmenů rezistentních.

další STREPTOKOKY

Streptokoky jako původci zubního kazu : Streptococcus mutans

ústní - viridující - alfa-streptokoky Jsou běžnou součástí ústní dutiny.

Problém je, když se dostanou do krve a vyvolají zánět.

Sepsi, event. endokarditidu.

37

ENTEROKOKY (pův. v rodu Streptococcus)

Grampozitivní koky, katalázanegativní, fakultativně anaerobní. Mají pozitivní PYR-test.

V preparátu často diplokoky.

Tvoří součást normální střevní flóry.

Enterokoky ale vyvolávají infekce močových cest, endokarditidy a sepse (nemocniční nákazy !)

ENTEROKOKY

nejdůležitější druhy:

Enterococcus faecalis (až 90%) Enterococcus faecium

Jsou považovány za indikátor fekálního znečištění

odolné proti dezinfekci, dlouho přežívají v prostředí.

Terapie : ampicilin, amp + kys. klavulánová, nitrofurantoin přirozená rezistence k cefalosporinům I., II., III.,

vzrůstá počet kmenů rez. na VAN; přenos genu na SAU!

39

GRAMPOZITIVNÍ KOKY

STAFYLOKOKY

jsou grampozitivní, katalázapozitivní koky v preparátu tvoří hrozníčkovité klastry

STAFYLOKOKY

v elektronovém mikroskopu Ø 0,5 - 1,5 um

nepohyblivé netvoří spóry

foto: Miloš Rýc

fakultativně anaerobní

(výjimkou jsou S.saccharolyticus a

S. aureus subsp. anaerobius, které rostou jen anaerobně.

41

Stafylokoky jsou naprosto UBIKVITERNÍ v přírodě.

Nejčastěji na pokožce nebo sliznicích člověka, ale i dalších savců a ptáků.

Typické jsou např. 2 druhy u psů.

Viktorie * 1.10.08 Matylda * 2006

PŘIROZENÝ VÝSKYT stafylokoků

Stafylokoky jsou naprosto UBIKVITERNÍ v přírodě.

V potravinách (zrající sýry, salámy, marinované ryby, sojová omáčka).

43

PŘIROZENÝ VÝSKYT stafylokoků

Stafylokoky jsou naprosto UBIKVITERNÍ v přírodě.

Nejzajímavější výskyt :

S. succinus subsp. succinus

přežil 25 - 40 milionů let zakonzervován

v třetihorním jantaru

HISTORIE RODU STAPHYLOCOCCUS I.

1880 - souvislost mezi kokovitými bakterie a hnisem - OGSTON (skotský chirurg) a PASTEUR 1882 - STAPHYLOCOCCUS - OGSTON

1884 - Staphylococcus aureus - ROSENBACH

1891 - Staphylococcus epidermidis albus - Welch

↓

1916 - Staphylococcus epidermidis - Evans

45

HISTORIE RODU STAPHYLOCOCCUS II.

1951 - Staphylococcus saprophyticus původce infekcí močových cest

1974 - 8.vyd. Bergey’s Manual of Determinative Bacteriology

…… 3 druhy stafylokoků

Počty nově popsaných druhů a podddruhů rodu Staphylococcus podle let

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1884

1975

1978

1981

1984

1987

1990

1993

1996

1999

2002

2005

2008 počet taxonů

0 10 20 30 40 50 60 kumulativně

47

z těch asi polovinu lze zachytit v humánním klinickém materiálu.

8 stafylokoků je koagulázapozitivních

Druhý koagulázapozitivní stafylokok :

Staphylococcus intermedius

vzácně v humánním klinickém materiálu

ostatní KOA+ stafylokoky ve veterinárním materiálu

(S.hyicus, S.aureus subsp. anaerobius, S.delphini,

S.schleiferi subsp. coagulans, S.lutrae, S. pseudointermedius )

Stafylokoky

Dominantním druhem je Staphylococcus aureus .

„Zlatý stafylokok“

Patří k nejúspěšnějším lidským patogenům.

Asi u třetiny lidí žije na sliznicích a kůži bez příznaků.

Při poruše odolnosti dovede způsobit velké spektrum onemocnění.

49

ONEMOCNĚNÍ , KTERÉ VYVOLÁVAJÍ KMENY S.aureus

Hnisavé infekce

pyodermie (impetiga, furunkly, mastitidy ...) hnisání ran

abcesy vnitřních orgánů endokarditidy

osteomyelitidy sinusitidy

bronchopneumonie sepse

ONEMOCNĚNÍ , KTERÉ VYVOLÁVAJÍ KMENY S.aureus

Toxikózy

exfoliativní dermatitidy pemfhigus neonatorum impetiga bullosa

enterokolitidy PVL pneumonie

Alimentární intoxikace

51

Je to dáno řadou povrchových a extracelulárních faktorů virulence, které stafylokoky proudukují

DĚLENÍ FAKTORŮ VIRULENCE:

podle fáze

INICIAČNÍ (kolonizační) PRŮNIKOVÉ

OBRANNÉ (útočné) podle chemické povahy

ENZYMY TOXINY

FAKTORY VIRULENCE Staf. podle chemické povahy

ENZYMY

- plasmakoaguláza - katalyzuje polymeraci rozpustn.

fibrinogenu na pevný fibrin (fibr. lem -> absces) - fibrinolyzin (stafylokináza)

- termonukleáza - (fosfodiesteráza) rozrušuje DNA i RNA (nuc gen)

- DNÁza - termolabilní nukleáza

- hyaluronidáza - (spreading factor) - - fosfatáza, lipáza, ß-laktamázy...

53

TOXINY

- hemolyziny (alfa, beta, gama, delta) - superantigeny

. exfoliatiny . enterotoxiny . TSST-1

- Pantonův - Valentinův leukocidin

TOXINY

- hemolyziny

alfa-toxin : asi u 2/3 kmenů S. aureus

cytolytický efekt na membránu buněk beta-toxin : sfingomyelináza B

rovněž poškozuje tkáně a příspívá k tvorbě abscesů

gama-toxin : dvousložkový

delta-toxin : většina kmenů S. aureus

je toxický na makrofágy a lymfocyty

55

Zjišťování produkce hemolyzinů:

alfa-hemolyzin,

(SAU)

beta -

(SIN)

delta -

řada KNS

foto: PP

Produkce alfa, beta, delta hemolyzinu u kmenů

S. aureus

Výsledky NRL : přibližně

5 000 kmenů S. aureus

negativní 18%

beta + delta 1 kmen alfa + beta

2%

delta 13%

beta 2%

alfa (+delta) 65%

57

FAKTORY VIRULENCE St. podle chemické povahy ENZYMY

TOXINY

- hemolyziny (alfa, beta, gama, delta) - superantigeny

. enterotoxiny . exfoliatiny . TSST-1

- Pantonův - Valentinův leukocidin

BAKTERIÁLNÍ SUPERANTIGENY

• (většinou) exoprodukty bakterií

• jednoduché látky (polypeptidy – rel. mol. hmotnost 24 – 30 kDa)

• prototypem stafyl. enterotoxin B, který vyvolává proliferaci lymfocytů a produkci cytokínů ještě v koncentraci

10

10

59

BAKTERIÁLNÍ SUPERANTIGENY

• Nevyžadují pro svou interakci s imunitním

systémem zpracování antigen prezentující buňkou.

• Přímou vazbou na receptory T lymfocytů aktivují imunitní systém v podstatě nekontrolovanou

reakcí.

• Dochází k produkci velkého množství cytokinů (tumor-necrosis faktor, interleukin 1, gama-

interferon)

historie :

1884 – první hypotéza o otravě bakteriálním toxinem popsaná alimentární intoxikace u 300 lidí v

Michiganun po konzumaci sýru ČEDAR

Nejtypičtější a zřejmě nejčastější alimentární intoxikace.

Od 2 - 6 hodin po konzumaci kontaminované potraviny.

Velice dramatický začátek, zvracení, průjem, bolesti svalů, bez teploty.

61

Stafylokoková enterotoxikóza

Staf. enterotoxin je exoprodukt kmenů S.aureus – velice jednoduchý polypetid

rel. m. hm. = asi 30 kDa (asi 270 AK) Je značně TERMOREZISTENTNÍ a

CHEMOREZISTENTNÍ !

K vyvolání enterotoxikózy stačí 1 – 10ug.

je známo 20 typů enterotoxinů

označovaných A, B, C, D, E, G, H, I, J ...

až U (není F)

u některých zatím zjištěn pouze gen kódující produkci.

Alimentární intoxikaci vyvolávají obvykle enterotoxiny typů A, B, C, D, vzácněji E a H.

Laboratorní diagnostika latexovou aglutinací a PCR.

63

metoda RPLA, celkem 1539 kmenů z let 1998 - 2003(V.)

316

115

228

64

18 23 23 20

10 6 7 4 3

0 50 100 150 200 250 300 350

A B C D AB AC AD BC BD CD ABC ABD ACD

SLEDOVÁNÍ ENTEROTOXIGENITY A - D(E)

metoda RPLA, 1539 kmenů S.aureus z let 1998 - 2003(V.)

A 20%

C 15%

D 4%

XY 7%

XYZ 1%

B 7%

bez produkce 46%

65

1928 – Fleming objevil penicilin.

(působení produktu plísně Penicillium notatum na inhibici růstu stafylokoků)

1940 – penicilin klinicky vyzkoušen (Florey a Chain)

Záhy kmeny stafylokoků získaly schopnost produkovat enzym beta-laktamáza (penicilináza), který penicilin rozkládá.

Dnes asi 90% kmenů S. aureus rezistentních k PEN.

Na začátku 60. let se začala používat polosyntetická antibiotika, odolná k rozkladnému účinku beta-

laktamázy.

Prvním z nich byl METHICILIN.

V současnosti se používá jak k terapii, tak k

laboratornímu průkazu rezistence OXACILIN.

(stejné spektrum účinnosti, ale je stabilnější.) Opět velice záhy se objevily kmeny rezistentní : MRSA = tradiční pojmenování

x MSSA – kmeny S. aureus citlivé k MET/OXA

67

MRSA jsou velice často rezistentní i k dalším skupinám antibiotik:

aminoglykosidům (GEN), makrolidům (ERY) a d.

tj. KMENY JSOU MULTIREZISTENTNÍ

M

Pak jsou lékem volby : glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin)

Kmeny MRSA nejsou virulentnější než MSSA, často naopak (infekční dávka, toxiny)

Většinou se jedná o nemocniční kmeny. H-MRSA

1997 - selhání léčby vankomycinem v Japonsku (1995 – Francie ?)

-> VISA vankomycin intermediant resistant SAU GISA (glykopeptide intermediant...

2002 – první izolát VRSA v USA

(vankomycin resistant – též k TEI, tj. vlastně GRSA ) společný záchyt s rezistentním kmenem E. faecalis léze na noze diabet. pacienta (přenos genu vanA ?) Pak nutno použít LINEZOLID !

69

FAKTORY VIRULENCE STAFYLOKOKŮ podle chemické povahy

ENZYMY TOXINY

- hemolyziny (alfa, beta, gama, delta) - superantigeny

. enterotoxiny . exfoliatiny . TSST-1

- Pantonův - Valentinův leukocidin

Toxické epidermolýzy L00

historie :

• 1878 – baron Gotfried Ritter von Rittershainu popsal 297 případů PUCHÝŘNATÉHO ONEMOCNĚNÍ

NOVOROZENCŮ v pražských útulcích pro nalezence (dermatitis exfoliativa neonatarum)

• 1884 popsán Rosenbachem S. aureus

71

Původcem kmeny S.aureus s produkci specifického toxinu

EXFOLIATIN - ( epidermální toxin ) čtyři typy u lidí se vyskytují typy A, B a D

Exfoliatin C je původcem dermolýz u koní

Staph. hyicus též produkuje exfoliatiny (infekce u vepřů)

TOXICKÁ EPIDERMOLÝZA (exfoliativní dermatitida) 3 FORMY :

• PUCHÝŘNATÉ ONEMOCNĚNÍ NOVOROZENCŮ (PON)

• Rašový typ toxické epidermolýzy

• Syndrom opařené kůže

= Skin Scaled Staphylococcal Syndrome

= Ritterova choroba

73

Puchýřnaté onemocnění novorozenců

(pemphigus neonatorum – u dětí do 10 let)

Infekční onemocnění, vyskytuje se sporadicky, ale i epidemicky v porodnicích již v 1.týdnu po narození.

Na kůži novorozence se vysévají drobné puchýře, nejčastěji v tříslech, v podbříšku, v podpaží.

KOMPLIKACE: panaricia, konjuktivitidy, omfalitidy.

V NRL pomáháme řešit ročně několik epidemií v ČR.

(nozokomiální původ !)

Může se vyskytnout i u dospělých (imunitně

oslabených - ve formě BULÓZNÍHO IMPETIGA.

TOXICKÁ EPIDERMOLÝZA (exfoliativní dermatitida) 3 FORMY :

• Syndrom opařené kůže

= Skin Scaled Staphylococcal Syndrome

= Ritterova choroba

Závažné onemocnění až s 20% smrtností .

Exfoliatiny vyvolávají odloučení epidermis pod stratum granulosum -> puchýře, až odlupování kůže v cárech.

Nikolského příznak

75

SLEDOVÁNÍ PRODUKCE EXFOLIATINŮ v NRL/ST

metoda RPLA, 2428 kmenů S.aureus z let 1998-2005 pozitivních = 264 kmenů, tj. 10,9%

bez produkce Ex A a B 89%

Ex A + B 1,8 %

Ex B 0,3 % Ex A

8,8 %

FAKTORY VIRULENCE Staf. podle chemické povahy ENZYMY

TOXINY

- hemolyziny (alfa, beta, gama, delta) - superantigeny

. enterotoxiny . exfoliatiny . TSST-1

- Pantonův - Valentinův leukocidin

77

Toxin syndromu toxického šoku TSST-1

Vyvolává onemocnění syndrom toxického šoku (STŠ) Toxikóza vyvolaná toxigenními kmeny S. aureus,

kromě TSST-1 mohou ji vyvolat i kmeny s produkcí enterotoxinu

(ale též Streptococcus pyogens s produkcí pyrogenního toxinu)

Onemocnění popsáno až v roce 1978 Toddem

KLINICKÉ PŘÍZNAKY STŠ

(Case definition - CDC 1980) 1. vysoká teplota (>= 38.9 ^oC]

2. vyrážka

3. hypotenze (<= 90 mm syst.)

4. odlupování vrchních vrstev pokožky (1-2 týdny po začátku onemocnění) + další abnormality (minimálně 3) z :

79

Klinické příznaky STŠ II.

(Case definition - CDC 1980)

Další příznaky (minimálně 3):

• zvracení nebo průjem

• silná bolest svalů

• hyperémie sliznic

• renální problémy

• zvýšené jaterní testy

• snížení počtu krevních destiček

• poruchy CNS

Existují dvě různé FORMY STŠ :

• menstruální STŠ (tampóny !)

rizikové faktory : toxinogenní kmen užívání tamponů

imunitní nedostatečnost

• nemenstruální STŠ =

komplikace jakéhokoliv stafylokokového onemocnění

INKUBAČNÍ DOBA – řádově hodiny (8 -> )

81

HLÁŠENÉ A REGISTROVANÉ PŘÍPADY STŠ

V roce 2009 jsme diagnostikovali toxigenní kmeny ze 6 případů STŠ, z toho 3 byly menstruální.

7 17

9 9

6 11

7 3

NRL/St

6 12

0 5

4 6

1 2

EPIDAT

2008 2007

2006 2005

2004 2003

2002 2001

dg A48.3

V NRL/St bylo od roku 1983 do konce října 2009

zaregistrováno 136 případů STŠ (asi 9 případů za rok) (klinická zpráva + toxinogenní kmen SAU)

Z toho 32 případů bylo menstruálních (23,5 %).

23 pacientů zemřelo, při vyloučení 8 případů (staré

osoby + stafylokokové endokarditidy a meningitidy) zbývá

15 úmrtí, tj. smrtnost 11,0 % .

83

Registrované případy STŠ v NRL/St 1998 - 2008

podle formy stafylokokového onemocnění (celkem 130, 23+)

29

20 5

14 4

11 11

5 6

7 1

3 4

7 3

0 5 10 15 20 25 30

menstruální STŠ RI - poúrazová RI - pooperační RI - popálenina pyodermie sepse, artritida staf.ang., bronchopn.

inf. moč a gynekol.

ostatní

metoda RPLA, celkem 3924 kmenů z let 1998 - 2008

T 4%

T+ X 8%

T + XY T + XYZ1%

0%

bez produkce 87%

13 % toxinogenních

85

Toxin syndromu toxického šoku TSST-1

Na syndrom toxického šoku by se mělo pomýšlet při netypické kombinaci příznaků :

• obraz gastroenteritidy + exantém

• obraz spály nebo akutní virové infekce + hypotenze

• obraz gastroenteritidy + obraz disseminované intravaskulární koagulopatie DIC

Internetový časopis ŽENA-IN.CZ - citace:

20. 4. 2009 „Tampon, nebo vložka“ ?

Ženy u nás také mnohem raději používají menstruační vložky než tampony.

Prý proto, že jim tampon může způsobit zdravotní problémy. Výsledky pozorování staré několik desítek let skutečně něco takového uváděly,“

řekl už dříve dr.Uzel a na obranu tamponů dodává: „Mají

pozoruhodné absorpční schopnosti a jsou i prostupné. Pokud si je žena vyměňuje tak, jak doporučují výrobci, nehrozí jí zánětlivé komplikace. Také obávaný toxický šok je hudbou minulosti.“

. . .

I letos již máme zaregistrované 4 případy

menstruálního syndromu toxického šoku - vždy v souvislosti s používáním vaginálních tampónů.

87

FAKTORY VIRULENCE Staf. podle chemické povahy ENZYMY

TOXINY

- hemolyziny (alfa, beta, gama, delta) - superantigeny

. enterotoxiny . exfoliatiny . TSST-1

- Pantonův - Valentinův leukocidin

PANTONŮV – VALENTINŮV LEUKOCIDIN

(PVL)

1932 poprvé popsán v časopisu The Lancet

Pojmenován dle P.N. Pantona a F.C.O. Valentina Dvousložkový, skládá se z F(fast) a S(slow) složky.

Samotné separované složky (LukS-PV a LukF-PV) nemají žádnou biologickou aktivitu.

Při společném účinku se synergicky doplňují.

89

PANTONŮV – VALENTINŮV LEUKOCIDIN Velice účinný cytotoxin !

způsobuje destrukci leukocytů a nekrózu tkání (pore-forming)

Vytváří póry v neutrofilech a makrofázích – lyzují.

Pacient se nemůže bránit infekci fagocytózou.

Podle literatury je většina infekcí získána komunitně : CA-MRSA !!

U nemocničních infekcí nebývá popisován.

PANTONŮV – VALENTINŮV LEUKOCIDIN Velice účinný cytotoxin !

způsobuje destrukci leukocytů a nekrózu tkání (pore-forming)

Vytváří póry v neutrofilech a makrofázích – lyzují.

Pacient se nemůže bránit infekci fagocytózou.

Podle literatury je většina infekcí získána komunitně : CA-MRSA !!

U nemocničních infekcí nebývá popisován.

91

PANTONŮV – VALENTINŮV LEUKOCIDIN Infekce kůže (furunkly,

kožní abscesy, nekrózy), též osteomyelitidy

popsány i sepse a hluboké flebitidy

PANTONŮV – VALENTINŮV LEUKOCIDIN

ABSCEDUJÍCÍ – NEKROTIZUJÍCÍ PNEUMONIE.

Obvykle je zaznamenána respirační viróza. („flu-like“) Toxigenní PVL + S. aureus nasedá na poškozený epitel dolních cest dýchacích, rozvíjí se sekundární pneumonie.

Dochází ke vzniku abscesů, a tvorbě hnisu (empyem).

Postupně dochází k sepsi, až k septickému šoku, to progreduje v mutliorgánové selhávání.

93

PANTONŮV – VALENTINŮV LEUKOCIDIN Život ohrožující jsou především

ABSCEDUJÍCÍ – NEKROTIZUJÍCÍ PNEUMONIE.

V literatuře je popsáno i několik onemocnění mladých imunokompetetních jedinců (sportovců), která skončila exitem - po velice rychlém průběhu.

PANTONŮV – VALENTINŮV LEUKOCIDIN

v literatuře ~ 2 % PVL+ kmenů ze všech kmenů S.aureus

Výsledky NRL metodou PCR :

Z celkem 3655 kmenů S. aureus

(cíleně zaslaných 2004 - 2009 (IX.) bylo 222 (6,3 %) toxinogenních

bez produkce PVL 93,7 %

PVL + 6,3 %

95

PANTONŮV – VALENTINŮV LEUKOCIDIN

Materiál

z kterého bylo

izolováno 222 kmenů PVL+ kmenů

2004 - 2009 (IX.) Z celku 222 kmenů 52 MRSA (23,4 %)

operační raná infekce 2%

hnis 2%

léze 40%

raná infekce 37%

kožní absces 10%

furunkl 7%

abscedující pneumonie 3%

Stafylokoky - koagulázanegativní nejběžnější součást

kožní mikroflóry S. epidermidis S. hominis

S. haemolyticus

Podmíněné patogeny - u oslabených lidí mohou

vyvolat jakékoliv onemocnění, které působí S. aureus (s výjimkou toxikóz).

97

Stafylokoky - koagulázanegativní

S. saprophyticus subsp. saprophyticus

časté agens infekcí močových cest, především u mladých žen (komunitní infekce)

S. hominis subsp. novobiosepticus

původce infekcí krevního řečiště (nemocniční nákazy)

S. hominis subsp. novobiosepticus

IZOLOVÁNY (celkem 353 kmenů z 35 laboratoří )

rána, hnis, drén 6%

kanyla 6%

likvor 1%

ostatní

5% krev

69%

99

S.hominis subsp. novobiosepticus (celkem 353 izolátů z 35 laboratoří)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

OXA ERY COT CMP TET CLI GEN AMC TEI VAN CIP RIF

% rezistence

Vnučka Viktorka - 1 rok

Díky za pozornost !