UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU
Hodnocení operační léčby kyčelního kloubu při diagnóze femoro-acetabulární impingement syndrom
Diplomová práce
Vedoucí diplomové práce: Vypracoval:
Doc. MUDr. Jakub Otáhal, Ph.D. Bc. Petr Zahradník
Praha, srpen 2013
Prohlášení:
Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci zpracoval samostatně a že jsem uvedl všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu.
V Praze, dne
………
podpis diplomanta
Evidenční list
Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny.
Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:
____________________________________________________________________
Poděkování:
Rád bych poděkoval doc. MUDr. Jakubu Otáhalovi, Ph.D., MUDr. Petru Chládkovi a Mgr. Martinu Musálkovi, Ph.D. za odborné vedení diplomové práce, cenné praktické rady a hodnocení výsledků.
Abstrakt
Název: Hodnocení operační léčby kyčelního kloubu při diagnóze femoro-acetabulární impingement snydrom.
Cíle: Hlavním cílem této práce je zhodnotit efekt operace kyčelního kloubu u diagnózy femoro–acetabulárního impingementu kyčelního kloubu.
Metody: V naší práci jsme v rámci klinické studie spolupracovali se 103 pacienty, kteří podstoupili operaci kyčelního kloubu pro diagnózu femoro-acetabulárního impingementu kyčelního kloubu (FAI). Využili jsme standardizované dotazníky WOMAC a NAHS, které hodnotí funkční sebeobslužnost, omezení v pohybu a bolestivost. Pacienti vyplnili dotazníky celkem dvakrát. Nejprve před operací a poté minimálně 1 rok po operaci. Vzory dotazníků pro náhled přikládám v příloze.
Výsledky: Zjistili jsme, že pooperační stav se signifikantně liší od stavu preoperačního ve smyslu zlepšení sebeobsluhy, zvětšení rozsahu pohybu a snížení bolestivosti.
Klíčová slova: femoro–acetabulární impingement, operace kyčelního kloubu, WOMAC, NAHS
Abstract
Title: The evaluation of surgical treatment of the hip in the diagnosis of femor- acetabular impingement syndrome.
Objectives: The main objective of this work is to evaluate the effect of the surgery of the hip in diagnosis of femor-acetabular hip impingement.
Methods: In our work we have cooperated with 103 patients who have been operated on hip with the diagnosis of femor-acetabular hip impingement (FAI). We used standardized questionnaires of WOMAC and NaHS, which assesses functional self- care, limitations in motion and painfulness. Patients completed questionnaires twice.
For the first time before surgery and second time at least one year after the surgery. The specimens of questionnaire are attached in the Annex.
Results: We found out that postoperative condition is significantly different from the preoperative state in terms of improved self-care, increased range of motion and reduction of painfulness.
Keywords: Femor-acetabular impingement, hip surgery, WOMAC, NAHS
OBSAH
ÚVOD ... 9
TEORETICKÁ VÝCHODISKA ... 10
1. OBECNÁ STAVBA KYČELNÍHO KLOUBU ... 10
1.1. Pánev ... 11
1.2. Hlavice femuru ... 13
1.3. Acetabulum ... 13
1.4. Acetabulární labrum ... 13
1.5. Úhly kyčelního kloubu ... 14
1.6. Svaly kyčelního kloubu ... 15
2. KINETIKA KYČELNÍHO KLOUBU ... 18
2.1. Vnitřní kyčelní svaly ... 19
2.2. Zevní kyčelní svaly ... 20
2.3. Svaly vnitřní strany stehna ... 22
3. Kinematika kyčelního kloubu ... 24
4. KINEZIOLOGIE KYČELNÍHO KLOUBU ... 27
5. BIOMECHANIKA KYČELNÍHO KLOUBU ... 30
6. KLINICKÉ VYŠETŘENÍ KYČELNÍHO KLOUBU ... 35
7. FEMORO–ACETABULÁRNÍ IMPIGEMENT ... 37
7.1. Etiopatogeneze ... 38
7.2. Klinický obraz ... 40
7.3. Diagnostika ... 40
7.4. Terapie ... 42
7.4.1. Konzervativní terapie ... 42
7.4.2. Operační terapie ... 42
7.4.2.1. SHD ... 44
7.4.2.2. AMIS ... 45
8. HODNOCENÍ FUNKČNÍHO STAVU – DOTAZNÍKY ... 46
8.1. Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) ... 46
8.2. Non – Arthritic Hip Score ... 47
PRAKTICKÁ VÝCHODISKA ... 48
9. Cíle a pracovní hypotéza ... 48
9.1. Cíle ... 48
9.2. Hypotézy ... 48
10. Výzkumné metody a postup řešení ... 49
10.1. Popis zkoumaného souboru ... 49
10.2. Výzkumná skupina ... 49
10.3. Způsob hodnocení ... 51
11. Výsledky ... 52
11.1. Celkové hodnocení efektu operací FAI metodami SHD a amis ... 52
11.1.1. Efekt všech operací hodnocené pomocí dotazníku WOMAC ... 52
11.1.2. Efekt všech operací hodnocené pomocí dotazníku NAHS ... 53
11.2. porovnání HODNOCENÍ OPERAČNÍ metody shd ... 54
11.2.1. Hodnocení metody SHD dotazníkem WOMAC ... 54
11.2.2. Hodnocení metody SHD dotazníkem NAHS ... 55
11.3. hodnocení porovnání metody AMIS ... 56
11.3.1. Hodnocení metody AMIS dotazníkem WOMAC ... 56
11.3.2. Hodnocení metody AMIS dotazníkem NAHS ... 57
12. shrnutí ... 58
13. DISKUZE ... 59
14. ZÁVĚR ... 61
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ... 62
ÚVOD
Femoro–acetabulární impingement (FAI) syndrom kyčelního kloubu je relativně mladá diagnóza, u které je poměrně široké pole ke zkoumání. Dosud není zcela objasněna etiopatogeneze v souvislosti s určitými pohybovými vzory a funkční dopad
na pohybový aparát. Současné studie, převážně v zahraničních časopisech, poukazují na značnou incidenci v populaci, zejména pak u sportovně aktivních jedinců.
Předpokládá se, že jedinci, kteří aktivně či vrcholově sportují mnohonásobně více zatěžují kyčelní kloub, a to hlavně v rotačních pohybech. Tím pravděpodobně dochází k opotřebení kyčelního kloubu a jako možný následek může vznikat FAI.
Diagnostický postup se skládá s klinického vyšetření, pro které je typické omezení pohybů
a pozitivita impingement testu. Nález můžeme potvrdit pomocí zobrazovacích vyšetření. Nejrychlejší a nejsnadnější je sonografické vyšetření, dále RTG vyšetření.
Důvody, proč jsem si téma práce vybral jsou jednak z důvodu relativně neprozkoumané oblasti medicíny, která by mohla být přínosná v další terapii FAI a jednak pro možné následné postgraduální studium, ve kterém bych se chtěl věnovat funkčním dopadům a časné diagnostice diagnózy FAI kyčelního kloubu.
V naší práci jsme se snažili zhodnotit efekt operací kyčelního kloubu při diagnóze FAI u souboru 103 pacientů, což doposud v České republice nebylo hodnoceno.
TEORETICKÁ VÝCHODISKA
V této práci není předmětem detailně anatomicky, biomechanicky nebo kineziologicky popsat kyčelní kloub a všechny jeho komponenty. V této kapitole uvádím několik pojmů o struktuře kyčelního kloubu v souvislosti s pouzdrem a ligamenty, o svalech podílejících se na pohybu v kyčelním kloubu a o samotných pohybech, které jsou v kyčelním kloubu možné. Tyto informace jsou důležité zejména pro orientaci v naší práci týkající se daného tématu.
1. OBECNÁ STAVBA KYČELNÍHO KLOUBU
Kyčelní kloub je spojení mezi širokou sférickou hlavicí femuru a hlubokou zásuvkou, kterou tvoří acetabulum. Kyčelní kloub hraje dominantní kineziologickou roli v pohybech celého těla. Patologie nebo poranění kyčelního kloubu způsobuje širokou paletu funkčních omezení, které zahrnují poruchy chůze, oblékání, zvedání a nošení břemen a chůze do schodů (Neumann, 2010).
Obrázek 1: Kostěná stavba kyčelního kloubu
(Zdroj: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00571)
Kyčelní kloub má mnoho anatomických prvků, které napomáhají ke stabilitě pro vzpřímený stoj, chůzi a běh. Hlavice femuru, která je zasazena a do určité míry stabilizována hlubokou jamkou, obklopuje bohatý a rozsáhlý set spojovacích tkání.
Mnoho širokých a silných svalů generuje momenty potřebné ke zrychlení, zvednutí těla nebo jeho částí, pohyb vpřed nebo naopak zpomalování k pomalým kontrolovaným pohybům. Oslabení těchto svalů může mít zásadní význam pro mobilitu či stabilitu lidského těla jako celku. Poruchy kyčelního kloubu jsou relativně společné, zejména pak u mladých a starších pacientů. Abnormálně formovaná kyčel, neboli dysplastická, může být v dětství náchylná k dislokacím. Kyčelní kloub je ve
staří náchylný
na degenerativní onemocnění. Zvyšující se osteoporotické změny skeletu se vzrůstajícím rizikem pádů též způsobuje vyšší riziko zlomenin kyčle (Neumann, 2010).
Kyčelní kloub obklopuje velké množství spojovacích tkání a svalů. Silné vrstvy kloubních chrupavek, svalů na proximální části femuru pomáhají rozložit síly, které vedou kyčelním kloubem, ať už směrem disto–proximálním nebo proximo–
distálním. Porucha jakéhokoli z těchto stabilizačních či ochranných mechanismů, způsobených vrozenou nebo vývojovou vadou, nemocí nebo úrazem často vede k tomu, že se kloubní spojení funkčně decentruje a mechanicky poškozuje (Neumann, 2010).
1.1. PÁNEV
Pánev je složena ze tří kostí: os ilium, os pubis a os ischium. Zpředu je pánev spojena symfýzou ossis pubis, kterou tvoří vazivová chrupavka a posteriorně je spojena os sacrum, tvořící sakroiliakální kloub, který je v rehabilitaci a fyzioterapii obecně často zmiňován. Tato spojení jsou nazývána jako kostně–vazivový kruh či oblouk. Pánev poskytuje tři důležité a velice odlišné funkce. V první řadě, pánev slouží jako úponový bod pro mnoho svalů dolních končetin a trupu. Dále pánev přenáší váhu z horní poloviny těla a trupu do sedacích hrbolů při sezení nebo na dolní končetiny během stoje či chůze. V neposlední řadě svaly pánevního dna slouží opora pro orgány jako střeva, močový měchýř a reprodukční orgány (Neumann, 2010).
1.2. HLAVICE FEMURU
U průměrného dospělého člověka je průměr hlavice přibližně 17,5 cm.
Hlavice femuru je přibližně ze dvou třetin zakryta jamkou. Celý povrch hlavice je pokryt kloubní chrupavkou mimo oblast fovei. Součástí hlavice je ligamentum teres, které spojuje střed hlavice, fovea s jamkou kyčelní, acetabulum. Dnes se upouští od jeho stabilizační funkce a přikláníme se spíše k funkci zásobujícího potrubí či pochvy pro malé arterie vedoucí z acetabula do hlavice. Tyto cévy poskytují pouze minoritní zásobení femuru (Neumann, 2010).
1.3. ACETABULUM
Acetabulum je hluboká zásuvka, která tvarem odpovídá hlavici femuru, čímž je zajištěna naprostá kongruentnost styčných ploch hlavice femuru a jamky kyčelní.
Hlavice a acetabulum se vzájemně dotýkají na styčných plochách tvořených facies lunate acetabuli. Zde je největší zatížení kloubu ve stoji a při chůzi, proto je zde chrupavka nejsilnější. Neumann (2010) uvádí, že vrozené nebo vývojové svalové působení může vést k abnormálně tvarovanému acetabulu. Malformované neboli dysplastické aceabulum neadekvátně zakrývá hlavici a může vést ke chronickým dyslokacím, zvyšováním opotřebení, degeneraci a osteoartróze.
1.4. ACETABULÁRNÍ LABRUM
Acetabulární labrum je flexibilní kruh převážně z fibrózní chrupavky, která kruhově obepíná venkovní lem acetabula. Labrum poskytuje vyšší stabilitu přichycením hlavice femuru. Působí jako těsnění, které pomáhá udržovat v kloubu
negativní tlak
a tím zabraňuje distrakci kloubních ploch. Dále napomáhá udržet synoviální tekutinu uvnitř kloubu, a tak nepřímo vylepšuje lubrikaci kloubních chrupavek. Labrum přímo ochraňuje chrupavky zvyšováním plochy zatížení (Neumann, 2010).
1.5. ÚHLY KYČELNÍHO KLOUBU
Pro stanovení míry zakrytí hlavice jamkou, které napomáhá chránit hlavici jsou konvenčně používány Wibergův úhel nebo C-E úhel (center–edge angle), který udává míru krytí hlavice femuru jamkou acetabula. Wibergův úhel je dán vertikální linií procházející středem hlavice femuru a linií, která protíná střed hlavice femuru a horní okraj acetabula. Tento úhel by neměl klesnout pod 10° u dětí mezí 1. a 4. rokem života
a u dospělého jedince by měl dosahovat 20°. Pokud hodnota úhlu klesne pod 15°, jedná se již o patologický stav, který je označován jako kloubní decentrace (Kolář, 2009)
A-A úhel (acetabular anteversion angle), který je vztažen od zadní hrany acetabula k přední. Fyziologický by měl být tento úhel okolo 20°.
AC nebo Hilgenreinerův úhel je úhel sklonu stříšky acetabula, je tvořen spojnicí okrajů acetabula s horizontální linií. Tento úhel má velikost přibližně 35° u zralého novorozence, v prvním roce života dochází k jeho zmenšení na 25° a v 15 letech by mělo dojít ke zmenšení pod 15° (Kolář, 2009)
1.6. SVALY KYČELNÍHO KLOUBU
Zde uvádím přehled svalů, které participují na pohybech kyčelního kloubu.
Popis svalových funkcí bude popsán v následující kapitole.
Sval Inervace Začátek Úpon
Biceps femoris n.ischiadicus Tuber
ischiadicum Caput fibulae
Semitendinosus n.ischiadicus Tuber
ischiadicum Pes anserinus
Semimembranosus n.ischiadicus tuber
ischiadicum condylus medialis tibiae
Psoas major n.femoralis Obratle Th 12 –
L5 Trochanter minor
Psoas minor n.femoralis Obratle Th 12 –
L1 Eminetia iliopectinea
Iliacus Fossa iliaca Trochanter
minor Trochanter minor
Glutaeus maximus n.gluteus inferior Linea glutea posterior
Trochanter major, tuberositas glutae, linea apera, tractus iliotibialis
Glutaeus medius n. gluteus superior
Mezi linea glutea anterior et posterior
trochater major
Glutaeus minimus n. gluteus superior
linea glutea anterior et inferior
trochater major
Piriformis plexus sacralis os sacrum, facies
pelvina trochater major Gemellus superior plexus sacralis spina ischiadica fossa trochanterica Gemellus inferior plexus sacralis Tuber fossa trochanterica
ischiadicum
Obturatorius internus plexus sacralis membrana
obturatoria fossa trochanterica
Qudratus femoris plexus sacralis Tuber
ischiadicum crista intertrochanterica
Sartorius n.femoralis spina iliaca
anterior superior Pes anserinus Quadriceps femoris -
rectus femoris n.femoralis spina iliaca
anterior inferior tuberositas tibiae Quadriceps femoris -
vastus medialis n.femoralis labium mediale
lineae asperae tuberositas tibiae Quadriceps femoris -
vastus lateralis n.femoralis labium mediale
lineae asperae tuberositas tibiae Quadriceps femoris -
vastus intermedius n.femoralis přední plocha
ossis femoris tuberositas tibiae
Pectineus n.femoralis pecten ossis
pubis linea pectinea
Adductor longus n. obturatorius
mezi tuberculum pubicum a horním okrajem symfýzy
labium mediale lineae asperae, střední část
Adductor brevis n. obturatorius
mezi ramus inferior et superior ossis pubis
labium mediale lineae asperae , proximálně od úponu m. adductor longu
Gracilis n. obturatorius
oblast pod symfýzou kaudálně od začátku m.
adductor longus et brevis
pes anserinus
Tabulka 1: Svaly kyčelního kloubu
(Zdroj: Čihák, 2001) Adductor magnus n. obturatorius
tuber ischiadicum, ramus inferior ossis pubis
labium mediale lineae asperae
Obturatorius externus n. obturatorius
membrana obturatoria, zevní plocha
Fossa trochanterica
2. KINETIKA KYČELNÍHO KLOUBU
Střední postavení kyčelního kloubu vypadá následovně: 55° flexe, 15°
abdukce, 15° zevní rotace. Toto postavení je antalgickou polohou pro kloub a též je vhodné její nastavení i při výpotku v oblasti kloubu. Pokud z tohoto středního postavení přetočíme kloub do základního postavení (ve stoji), kloubní pouzdro se přetočí a napne, což představuje mechanismus, který centruje hlavici kloubu do jamky (Dylevský, 2009).
Rozsahy pohybů v kyčelním kloubu jsou 120-140° do flexe, do extenze 10- 20°, do abdukce 45°, do addukce 30° (omezena druhostrannou končetinou a přiblížením
ke stydké a sedací
kosti), do vnitřní
rotace 30° a do
zevní rotace 60°.
Jedná se
o průměrné rozsahy,
které se mohou
individuálně lišit
(Dylevský, 2009).
Obrázek 2: Centrace kyčelního kloubu v extenzi a flexi
(Zdroj: Kolář, 2009)
2.1. VNITŘNÍ KYČELNÍ SVALY
Musculus psoas major je vřetenovitý, protáhlý sval vedoucí podél bederní páteře a podél vchodu do malé pánve do tzv. lacuna musculorum. Začíná od meziobratlových plotének bederní páteře a od obratlových těl. Upíná se na trochanter minor. Jeho funkce jsou flexe bederní páteře (zvětšuje bederní lordózu a brání pádu trupu nazad při své bilaterální aktivaci), flexe, zevní rotace a addukce stehna. Jednostranná aktivace vyvolává rotaci trupu na opačnou stranu. Jedná se o tzv. sval chůze, vykročení a běhu. Je trvale zatížen při stoji i sedu, proto vykazuje tendence
ke zkracování. Při zkrácení vyvolává zvětšení bederní lordózy, bolesti v oblasti bederní páteře, zkrácení kroku a zvýšení zátěže kyčelních kloubů (Dylevský, 2009).
Musculus iliacus je plochý sval, ležící na vnitřní ploše kyčelní kosti. Začíná na vnitřní ploše kyčelní kosti, v lacuna musculorum se připojuje k musculus psoas major a společně se upínají na trochanter minor. Funkčně zajišťuje předklon pánve, flexi a addukci stehna a jednostranná aktivace rotuje pánev na opačnou stranu. Tyto dva svaly tvoří funkční celek neboli musculus iliopsoas, který ovlivňuje vztah mezi pánví a bederní páteří. Oboustranná aktivita komplexu balancuje trup při sezení a při stoji (Dylevský, 2009). Společná šlacha je hmatná v oblasti třísla, bříška svalu jsou palpačně přístupná pouze nepřímo přes břišní stěnu (Véle, 2006).
Musculus psoas minor začíná na discus intervertebralis v rozsahu Th12/L1, upíná se na eminentia iliopectinea. Funkčně se jedná o pomocný flexor bederní páteře (Dylevský, 2009).
2.2. ZEVNÍ KYČELNÍ SVALY
Zevní kyčelní svaly jsou početnější, anatomicky jsou uloženy na vnější straně pánve ve třech vrstvách (povrchová – m. glutaeus maximus, střední – m. glutaeus medius, hluboká – m. gluaeus minimus a pelvitrochanterické svaly).
Musculus glutaeus maximus je masivní čtyřúhelníkový sval s hrubými svalovými snopci. Začíná od zevní plochy lopaty kyčelní kosti, okraje křížové a kostrční kosti, a ligamentum sacrotuberale. Upíná se do tractus iliotibialis (jeho horní snopce) a tuberositas glutaea na femuru (jeho dolní snopce). Funkčně zajišťuje extenzi v kyčelním kloubu (hlavně při zevně rotované kyčli, při vnitřní je téměř afunkční).
Při fixované končetině vyvolává a udržuje záklon pánve, čímž udržuje vzpřímené postavení trupu, dále provádí addukci a zevní rotaci. Horní snopce abdukují DK v kyčli a extendují koleno. Musculus glutaeus maximus je tzv. sval chůze v terénu (Dylevský, 2009). Bez jeho funkce není možná chůze do schodů a v šikmém terénu, neboť fixuje opěrnou nohu. Nelze též provést výskok. Ve stoji zabraňuje pádu trupu dopředu. Tvoří součást řetězce probíhajícího šikmo od paže přes musculus latissimus dorsi, přes páteř na druhou stranu, přes fascia lata až ke koleni. Je partnerem pro musculus iliopsoas jako jeho antagonista a má tendenci k hypotonii a inhibici funkce při zkrácení musculus iliopsoas (Véle, 2006).
Musculus glutaeus medius je plochý trojúhelníkový sval, částečně krytý pod musculus glutaeus maximus. Začíná od zevní plochy lopaty kyčelní kosti, upíná se na trochanter major na femuru. Funkčně abdukuje stehno a naklání pánev na stejnou stranu. Ventrální část svalu dále flektuje a vnitřně rotuje, dorzální část pak extenduje a zevně rotuje stehno. Má významný vliv na stabilitu pánve, výrazně se aktivuje při stoji na jedné noze a při stoji o úzké bázi. Svým uložením, stavbou a funkcí je jakousi obdobou musculus deltoideus na horní končetině (Dylevský, 2009).
Musculus glutaeus minimus je plochý, vějířovitě upravený sval. Začíná na zevní ploše kyčelní kosti, upíná se na trochanter major. Jeho funkce je stejná jako u musculus glutaeus medius, pohyb je ovšem tvořen podstatně menší silou. Musculus glutaeus medius et minimus jsou tzv. svaly chůze po rovině (Dylevský, 2009).
Musculus tensor fasciae latae začíná na spina iliaca anterior superior, upíná se na zevní ploše stehna do zesíleného pruhu stehenní fascie. Jeho funkce je extenze kolenního kloubu, flexe, abdukce a vnitřní rotace kyčelního kloubu. Vykazuje větší tendence ke zkrácení (Dylevský, 2009).
Musculus piriformis je plochý sval, mediálně zasahuje do malé pánve, laterální část je uložena mimo ní. Začíná na pánevní ploše kosti křížové, upíná se na hrot velkého trochanteru. Jeho funkce je zevní rotace stehna, proti odporu abdukuje flektovaný kyčel (Dylevský, 2009).
Musculus obturatorius internus je mohutný vějířovitý sval uložený zčásti v malé pánvi, z části mimo ní. Začíná na membrana obturatoria a foramen obturatorium, upíná se do fossa trochanterica. Funkci má stejnou jako musculus piriformis (Dylevský, 2009).
Musculus gemellus superior et inferior. Tyto dva svaly tvoří společně s m.obturatorius tzv. „m.triceps coxae“ a společně se podílejí na zevní rotaci v kyčelním kloubu (Dylevský, 2009).
Musculus quadratus femoris je plochý čtyřúhelníkovitý sval začínající na tuber ischiadicum a upínající se na crista intertrochanterica. Funkčně jde o zevní rotátor stehna. Lokomoční a stabilizační význam skupiny zevních rotátorů je menší.
Funkčně především dolaďují hybné aktivity větších svalových skupin. Zevní rotátory mají tendenci ke zkrácení (Dylevský, 2009). Dle Kapandjiho má při zevní rotaci femuru noha sklon k supinaci a podélná nožní klenba se zvyšuje. Při vnitřní rotaci je to opačně (Véle, 2006).
Obrázek 3: Gluteální svaly
(Zdroj: www.glutes.com/muscles)
2.3. SVALY VNITŘNÍ STRANY STEHNA
Svaly na vnitřní straně stehna jsou svým uložením stehenní svaly. Funkčně, z kineziologického hlediska, náleží ovšem kyčelnímu kloubu. Tato skupina svalů probíhá od pánve k femuru, jedná se o adduktorovou skupinu kyčelního kloubu.
Adduktory kyčelního kloubu tvoří mohutný svalový komplex uložený na vnitřní straně stehna ve opět ve třech vrstvách (povrchové – m. pectineus, m. adduktor longus,
m. gracilis, střední – m. adduktor brevis, hluboké – m. adduktor magnus a m.
obturatorius externus) (Dylevský, 2009).
Musculus pectineus začíná na hraně stydké kosti, upíná se na femur. Funkčně provádí addukci a flexi kyčelního kloubu.
Musculus adductor longus začíná na stydké kosti, upíná se na linea aspera v její střední třetině. Funkčně se podílí na addukci, flexi a zevní rotaci stehna.
Musculus gracilis začíná na stydké kosti, pod symfýzou. Upíná se na vnitřním kondylu holenní kosti. Jeho funkcí je addukce kyčle, flexe bérce a flektovaný bérec rotuje dovnitř.
Musculus adduktor brevis začíná na stydké kosti, dolní okraj foramen obturatum, upíná se na proximální třetině femuru. Funkčně se jedná o adduktor kyčelní.
Musculus adductor magnus začíná na dolním ramenu stydké a sedací kosti, upíná se na femur. Mohutný adduktor stehna, přední snopce provádí flexi kyčle, hluboké snopce extenzi kyčle.
Musculus obturatorius externus začíná na zevní ploše membrana obturatoria, při obvodu foramen obturatum, upíná se do fossa trochanterica. Jeho funkce je zevní rotace, addukce, a flexe stehna. (Dylevský, 2009).
3. KINEMATIKA KYČELNÍHO KLOUBU
Flexe kyčelního kloubu: Provádějí m. iliopsoas, m. rectus femoris a m. pectineus. Pomocné svaly jsou m. sartorius, m. tensor fasciae latae, m. glutaeus medius et minimus, mm. adductores a m. gracilis. Pohyb stabilizují břišní svaly a m.
erector trunci. Neutralizační svaly jsou m. pectineus, m. tensor fasciae latae, mm.
glutaei a mm. adductores (Dylevský, 2009). Flekční pohyb v kyčli bývá často omezen. Flexory kyčle mají značnou tendenci ke zkrácení.
Extenze kyčelního kloubu: provádějí m. glutaeus maximus, m. biceps femoris (caput longum), m. semitendinosus a m. semimembranosus. Pomocné svaly jsou
m. adductor magnus, m. glutaeus medius et minimus. Pohyb stabilizují břišní svaly a m. erector trunci. Neutralizační svaly jsou m. glutaeus medius, a mm. adductores.
Hlavním extenzorem je musculus glutaeus maximus. Je to zdaleka nejsilnější sval, jeho moment síly dosahuje více než 30 kg. Musculus biceps femoris a semisvaly vyvinou sílu přes 20 kg. Hyperextenze kyčle vyvolává posturální instabilitu, kterou vyrovnává m. erector trunci. Stereotyp extenze v kyčelním kloubu: m. glutaeus maximus, homolaterální hamstringy, kontralaterální lumbální erektor, homolaterální lumbální erektor (Dylevský, 2009).
Addukce kyčelního kloubu: provádějí m. adductor magnus, longus et brevis a m. gracilis. Pomocné svaly jsou m. glutaeus maximus, m. obturatorius externus, m. quadratus femoris, m. iliopsoas a m. pectineus. Pohyb stabilizují svaly fixující pánev. Neutralizační svaly jsou m. glutaeus medius et minimus. Hlavním adduktorem je musculus adductor magnus s momentem síly cca 13 kg. Musculus adductor longus vyvine cca 5 kg. Ostatní adduktory jsou silově velmi slabé. Adduktory kyčelního kloubu jsou činné především při stabilizaci polohy při stoji a chůzi, též ve sportu (lyžování a jezdectví). Mají také větší tendenci ke zkracování (Dylevský, 2009).
U centrálních poruch, které jsou spojeny s výskytem hypertonu zaznamenávají vysokou aktivitu. Při stoji na jedné dolní končetině musí dojít k takové akci adduktorů, aby nedošlo k poklesu pánve ke kontralaterální straně, adduktory vyvinou sílu dvakrát větší, než je váha zbytku těla (Véle, 2006). Adduktory kyčelního kloubu jsou přímým pokračováním ventrálního břišního šikmého řetězce vedoucího přes m.
iliopsoas
a m. obliquus abdominis internus homolaterálně.
Abdukce kyčelního kloubu: provádějí m. glutaeus medius, m. tensor fasciae latae a m. glutaeus minimus. Pomocným svalem je m. piriformis. Hlavním svalem při abdukci kyčle je glutaeus medius s momentem síly cca 16 kg. Dále tensor fasciae latae se 6 kg a glutaeus minimus s cca 5 kg. Hromadná síla abdukce je dohromady cca 27 kg (Dylevský, 2009). Při oslabení abduktorů dochází při chůzi ke zvětšení vertikálních výkyvů, tzn. při oporné fázi končetiny, dojde na opačné straně k poklesu pánve, nastává tzv. „kachní chůze“. Při stoji na jedné noze dojde ke snížení druhé strany pánve (Trendelenburgova zkouška). Mm. glutei medii stabilizují pánev ve frontální rovině. Při jejich asymetrii nastává pokles pánve na opačné straně poruchy, který je kompenzován vychýlením trupu na opačnou stranu (Véle, 2006).
Zevní rotace kyčelního kloubu: provádějí m. quadratus femoris, m.
piriformis, m. gemellus superior et inferior, m. obturatorius internus et externus, a m.
glutaeus maximus. Pomocné svaly jsou mm. adductores, m. pectineus, m. glutaeus medius,
m. biceps femoris (caput longum) a m. sartorius. Pohyb stabilizují m. quadratus lumborum, břišní svaly a m. erector trunci (Dylevský, 2009). Zkrácením zevních rotátorů se omezuje rozsah vnitřní rotace kyčelního kloubu. Dle Cyriaxe je to projevem počínajících patologických změn na kyčelním kloubu (Véle, 2006). Zevní rotátory kyčelního kloubu jsou pokračováním dorzálního břišního šikmého řetězce vedoucího přes gluteální muskulaturu, m. quadratus lumborum a ischiokrurální svaly.
Vnitřní rotace kyčelního kloubu: provádějí m. glutaeus minimus, a m. tensor fasciae latae. Pomocné svaly jsou m. glutaeus medius, m. gracilis, m. semitendinosus et semimemranosus. Pohyb stabilizují m. quadratus lumborum, břišní svaly a m.
erector trunci. Neutralizačním svalem je m. adduktor magnus (Dylevský, 2009).
Narušení fyziologicky správných hybných stereotypů vede k přetěžování kyčelního kloubu, poruchám chůze a přetížení osového skeletu, zejména v oblasti Th- L a L-S přechodů. Toto následně může vést k rozvoji funkční poruchy, která podle známého výroku „funkce formuje orgán“ může přecházet do strukturální patologie (Véle, 1997).
4. KINEZIOLOGIE KYČELNÍHO KLOUBU
Během evoluce člověka došlo ke dvěma charakteristickým změnám. První byla specializace horní končetiny pro a úchop a manipulaci s předměty a druhou přizpůsobení dolní končetiny bipedální lokomoci, se kterou souviselo napřímení axiálního systému. Obě tyto změny se odrazily na anatomicko-biomechanickém uspořádání, které se tak stalo specifické pouze pro člověka. Ve vzpřímeném stoji tak u člověka není např. plně kryta hlavice femuru jamkou, kterou tvoří acetabulum.
K maximálnímu kontaktu kloubních ploch, který je z biomechanického hlediska nejvýhodnější pro rozložení zátěže v kyčelním kloubu, dochází v postavení, které odpovídá postavení kvadrupeda, tj. při 90° flexi v kyčelním kloubu, mírné zevní rotaci
a mírné abdukci (Kolář, 2009).
V rámci této kapitoly bych rád stručně popsal vývoj z kineziologického hlediska. V novorozeneckém věku dítě drží kyčelní klouby v inertní flexi a abdukci.
V šesti týdnech dochází k aktivaci zevních rotátorů po uvolnění iliopsoatů. Anteverze pánve postupně přechází z ventrální flexe pánve do neutrálního postavení, což je předpokladem pro budoucí postupné napřímení celého osového skeletu. Ve druhém trimenonu se zvětšuje rozsah hybnosti kyčelních kloubů, zejména zevní rotace, abdukce a flexe, které jsou důležité pro nakročení k otáčení. V první polovině třetího trimenonu se kyčelní klouby začínají zatěžovat vertikálně. Nastává šikmý sed, se kterým quadrupedální postura má velký formativní vliv na kyčelní kloub. Ve čtvrtém trimenonu nastává kompletní vertikální zatížení spojené s nástupem bipedální postury a lokomoce se zvýšením nároků na m. gluteus medius (Kolář, 2009).
Kyčelní kloub je kloubem kulovým a omezeným. Oproti ramennímu kloubu jsou rozsahy pohybu ve všech rovinách menší (Kolář, 2009).
Dolní končetiny zajišťují lokomoci, posturální aktivitu a oporu pohybové soustavě při přijímání nebo udílení kinetické energie. Kyčelní kloub je pak jedním z nejvíce namáhaných a zatěžovaných kloubů vzhledem k vzpřímenému držení zejména u osob s větší tělesnou hmotností a u osob nosících těžká břemena (Véle, 2006).
Na dolní končetině rozeznáváme dvě základní osy – anatomickou a mechanickou. Anatomická osa femuru prochází osou diafýzy femuru a je odkloněna
asi 6° od mechanické osy, která je tvořena spojnicí mezi středem hlavice femuru a interkondylární eminencí. Hodnota úhlu mezi mechanickou osou a osou diafýzy je závislá na velikosti kolodiafyzárního úhlu (CCD). Mechanická osa je téměř vertikální a stává se kolmou k zemi, když člověk stojí s chodidly mírně rozkročenými (Kolář, 2009).
Podíváme-li se na uspořádání proximální části femuru a jamky kyčelní v prostoru, je možné ve vztahu k jednotlivým anatomickým rovinám. V rovině frontální svírá krček femuru s diafýzou femuru tzv. Kolodiafyzární úhel, který je za fyziologického stavu u novorozence zhruba 150°. Během ontogenetického vývoje jeho varizaci a u dospělého člověka dosahuje úhlu přibližně 125°. Pokud je CCD úhel u dospělého jedince větší než 140°, hovoříme o coxa valga. Pokud je menší než 115°, jedná se o coxa vara. Na formování tohoto úhlu se podílejí hlavně svaly (adduktory a zevní rotátory kyčelního kloubu) svým tahem a gravitační síla (Kolář, 2009).
V rovině transverzální (tj. při pohledu shora) vidíme, že hlavice a krček femuru jsou odkloněny ventrálně od frontální, resp. bikondylární roviny. Toto postavení popisuje úhel anteverze femuru. U novorozence tento úhel dosahuje asi 30-40°, do dospělosti dochází k jeho snižování až na 7-15°. Hodnoty anteverze v dospělém věku nad 35° je označován jako coxa anteverta (též antetorta). Při chůzi pak vídáme vnitřně rotační postavení dolní končetiny a výrazně omezenou zevní rotaci v kyčelním kloubu.
Pacient má také potíže s pozicí v tureckém sedu, ale naopak se se mezi patami mu nedělá potíže. Zmenšení úhlu pod 5° je označováno jako coxa retroterta, toto uspořádání kyčelního kloubu vede naopak k omezení vnitřní rotace v kloubu (Kolář, 2009).
Klinické příznaky postižení kyčelního kloubu se objevují v anamnestické údaji nesnášením delšího stání nebo nošení těžších předmětů a zkracováním kroku.
Většinou udávají nemocní bolestivé a nepříjemné pocity připomínající „ischias“, které vzrůstají se zátěží a dobou stání. Pouzdro kloubu obsahuje množství diferencovaných receptorů
a volných nervových zakončení, které jsou zdrojem silné proprioceptivní, ale i nociceptivní aferentace, mnohem intenzivnější než klouby uloženy distálněji. Proto participují poruchy kyčelního kloub velmi často na tzv. „reflexních lumboischialgických pseudoradikulárních poruchách“, podobně jako klouby na páteři.
Jeho segmentální inervace je z lumbálního a lumbosakrálního plexu, takže může
imitovat některé syndromy vznikající z iritace kořenů nebo nervů vycházejících z tohoto plexu, které se však od pravých kořenových syndromů odlišují a diagnostikují se jako pseudoradikulární syndromy. Vyznačují se tím, že nemají přesně vymezené poruchy čití v areae radiculares. Bolestivé iritace bývají jenom v části area radicularis a nebo přesahují areální oblasti. Prvními a důležitými příznaky
porušené funkce ještě
před omezením svalové síly jsou známky hypertonu nebo zkrácení krátkých svalů působících přímo na kyčelní kloub (Véle, 2006)
Dalším pomocným aparátem, který slouží pro lepší stabilitu ve stoji a v chůzi je trojice vazů: ligamentum iliofemorale, ligamentum pubofemorale a ligamentum ischiofemorale, které zároveň významně vyznačují rozsah pohybu v kyčelním kloubu.
5. BIOMECHANIKA KYČELNÍHO KLOUBU
Biomechanika se zabývá reakcemi živého organismu na fyzikální zákony, studuje biologický systém prostředky mechaniky. Biomechanika je interdisciplinární obor mezi medicínou a technikou. První biomechanická pozorování uveřejnil Fick v roce 1850. Fischer byl první, kdo se zabýval analýzou chůze a publikoval v roce 1899 exaktní analýzu vojenského kroku. Biomechanika kyčelního kloubu se spjata se jménem Pauwelsovým, který v roce 1935 zveřejnil významné práce o mechanickém zatížení kyčle. Jeho dvojrozměrný model pánve s kyčelními klouby nesměl chybět v žádné ortopedické učebnici a silová výslednice R, procházející středem hlavice s vypočtenou inklinací 16° k vertikále a zatížení kyčle čtyřnásobkem tělesné
hmotnosti pří stoji
na jedné končetině byla velmi impresivní (Dungl, 2005). Tuto orientaci spojil a následně dokumentoval na RTG snímku s orientací trabekul v hlavici femuru, které přímo odpovídají s výše zmíněnou inklinací (Pauwels, 1976).
Obrázek 4: RTG snímek kyčelního kloubu a
probíhajících trabekul v souvislosti se zatížení kyčelního kloubu
(Zdroj: http://aboutjoints.com/physicianinfo/topics/anatomyhip/biomechanicship.htm)
Pro lepší představu a ilustraci níže přikládám dva modely zatížení kyčelního kloubu dle Pauwelse. Vlevo vidíme působení sil při zatížení kyčelních kloubů ve vzpřímeném stoji na dvou DKK. Vpravo můžeme vidět působení sil kyčelním kloubem při stoji na jedné, v tomto případě pravé dolní končetině. Do této pozice (funkce) se v rámci udržení vzpřímené polohy těla zapojují svaly jako m. gluteus maximus, horní vlákna, m. tensor fascie latae, m. gluteus medius, m. piriformis a m. obturatoius internus a určují výsledný vektor sil, který je zde značen jako písmeno R (Resultant). CG (Centre of Gravity) značí těžiště těla, písmeno M (Muscles) představuje svalové síly, které napomáhají udržovat rovnováhu a vzpřímenou polohu těla.
Obrázek 5: Pauwelsovy modely zatížení kyčelních kloubů
(Zdroj: http://aboutjoints.com/physicianinfo/topics/anatomyhip/biomechanicship.htm)
Při stoji na jedné dolní končetině se těžiště posunuje distálně a směrem od stojné nohy. Zároveň je elevovaná noha součástí tělesné hmotnosti působící na zatížení kyčelního kloubu. Zatímco opěrná část končetiny a hlavice femuru je oddálena
od polohy těžiště, tělesná hmotnost působí otáčivým pohybem kolem středu hlavice femuru. Tento otáčivý pohyb musí být vyvážen v kombinaci se silami abduktorů.
Pauwels (1976) popsal i zatížení obou končetin při vzpřímeném stoji. Uvádí,
že při symetrickém zatížení na obou dolních končetinách působí tlakové síly na každou hlavici femuru přibližně jednou třetinou tělesné hmotnosti. Dále popsal, že pokud těžiště leží v sagitální rovině přesně uprostřed nad hlavicemi femuru, tak téměř není potřeba svalové síly pro udržení vzpřímené polohy těla. Nicméně minimální svalové síly jsou potřeba k udržení rovnováhy (balance). Dále zmiňuje, že při lehkém vychýlení trupu dozadu dochází k posunu těžiště posteriorně vůči středům hlavic femuru a zároveň se kloubní pouzdro na přední straně napíná, a tak stabilita je zajišťována
tzv. Y–ligamentem (ligamentum iliofemorale).
Dolní končetiny jsou vystaveny silám, které jsou generovány přes opakující kontakty mezi chodidlem a zemí. V ten samý okamžik jsou dolní končetiny jsou odpovědné za oporu trupu a horní končetiny. Dolní končetiny jsou spojené s trupem pánevním pletencem (Hamill, 2009).
Kyčelní kloub je kloub kulový omezený, sestávající se ze skloubení acetabula a hlavice femuru, který má tři stupně volnosti. Acetabulum má konkávní zakřivení a omezení je anteriorně, laterálně a inferiorně. Tři kosti pánve–os ilium, os ischium a os pubis zajímavě spojuje fibrózní spojení. Kloubní chrupavka je silnější po stranách jamky a tenčí směrem k vrcholu jamky, kde žádná chrupavka není. Celou jamku obklopuje kolem dokola fibrózní chrupavka – acetabulární labrum. Labrum slouží k lepšímu ukotvení hlavice v jamce a ke zvýšení stability kyčelního kloubu. Sférická hlavice femuru pohodlně padne do jamky kyčelní, to dodává styčným plochám maximální kongruenci při maximálním kontaktu kloubních ploch. Pro srovnání s ramenním kloubem, tak kloubní plochy obou komponent (zde acetabulum a hlavice : fossa glenoidale a hlavice humeru) tvoří 70% : 20-25% (Hamill, 2009).
Charakteristické pro mechaniku kyčelního kloubu je kulový tvar kloubních ploch a jedinečné uspořádání proximálního konce stehenní kosti s do jisté míry variabilním kolodiafizárním úhlem i úhlem anteverze. Uzavřená stavba kyčelního kloubu tvoří spolu se silnou muskulaturou, danou rolí ve statice těla, funkční komplex, jehož biomechaniku formuloval Pauwels. Zatížení kyčelního kloubu se skládá
ze statického tlaku tělesné hmotnosti (tzv. intermitentní statický tlak) a z dynamického tahu svalů (trvalý svalový tlak). Výsledná zátěž působí na nosné části
kloubních povrchů a je přenášena na hyalinní chrupavku, subchodrální zónu i vlastní kostěné komponenty. Normálně fungující kyčelní kloub předpokládá kongruenci kloubních ploch, vyjádřenou na RTG snímku koncentrickými povrchy jamky a hlavice (Dungl, 2005).
Další podmínkou je normální rozsah pohybů a izodynamie, spočívající ve stejnosměrném uspořádání normálně silných svalů a stejnosměrném přenosu jejich síly na zatížení plochy, což vyžaduje normální směr i délku ramena síly i břemena dvojzvratného pákového mechanismu kyčle. Úhly silových vektorů a velikosti váhonosných kloubních povrchů doplňují tyto základní faktory. Druhotný význam má u kulového kyčelního kloubu zajištění kontaktu mezi hlavicí a jamkou (Dungl, 2005).
Jak jsem již zmínil, ve stoji na obou končetinách působí na kyčelní kloub tělesná hmotnost. Pánev spočívá na obou hlavicích a ve frontální rovině nejsou třeba téměř žádné další síly. Chtěl bych dále navázat na zatížení, které nastane při stoji na jedné končetině nebo při chůzi ve stojné fázi kroku. Kyčelní kloub stojné končetiny nese celou hmotnost těla, svaly musí pracovat, aby zabránily poklesu pánve na švihové straně. K udržení rovnováhy je zapojen systém dvojzvratné páky a bod otáčení
se nachází v centru hlavice. Síly, které na páce působí, jsou výrazně závislé na anatomických poměrech. Pauwels (1976) uvádí, že výslednice sil působících na kyčel dosahuje čtyřnásobku tělesné hmotnosti. Jiná situace nastává, pokud je proximální femur valgózní a rameno abduktorů je tím zkráceno, výslednice sil se zvětšuje. Opačná situace je u varózní kyčle – páka abduktorů je delší a výslednice sil menší. Toto mechanické pojetí má ovšem jen omezenou platnost a poskytuje je přibližné informace. V žádném případě nelze učinit závěr, že při zvětšením CCD úhlu musí nutně dojít k přetížení kyčelního kloubu. Na jedné straně čistá valgozita při funkci zřídkakdy existuje, spíše je výslednice projekce při zvýšené anteverzi, na straně druhé nelze zatížení kyčelního kloubu redukovat na jedinou působící sílu.
V trojrozměrné realitě hrají významné role i další různé faktory. V minulosti byla na základě těchto výpočtů považována valgozita za něco velmi nepatřičného a byla masově indikována varozačně derotační osteotomie, která však pravidelně revalgizovala, a to zejména proto, že anatomické poměry a příslušný funkční vzorec
jsou individuálně dané.
Je velmi zjednodušující převádět jednotkové zatížení podložky širokým a jehlovým podpatkem na distribuci tlaku v kyčelním kloubu (Dungl, 2005)
6. KLINICKÉ VYŠETŘENÍ KYČELNÍHO KLOUBU
Rád bych tuto kapitolu rozšířil o určité dva úhly pohledu. V první části této kapitoly budu popisovat klinické vyšetření kyčelního kloubu spíše ortopedickým úhlem pohledu, tak jak ho ve své knize popsal Dungl (2005), které je komplexní a zahrnuje téměř veškeré možné příčiny bolestí kyčelního kloubu. Druhý část této kapitoly se bude týkat spíše fyzioterapeutického vyšetření nebo chceme–li úhlu pohledu, který ve své knize popsal Kolář (2009). Ten zde zmiňuje zejména funkční obtíže pacienta při poruše kyčelního kloubu s některými testy.
Vyšetření kyčelního kloubu je velmi zodpovědným úkonem a nemůže být nahrazeno, byť sebelepší zobrazovací metodou. Základním úkolem je rozlišit mezi bolestí vycházející z kyčelního kloubu a mezi extraartikulárními příčinami, které mohou předstírat kyčelní patologii. Vzhledem k uložení kyčle to nejčastěji bývá lumbosakrální přechod, sakroiliakální kloub, postižení nervová, cévní, ale i afekce abdominální a z orgánů malé pánve. Po vyloučení těchto příčin musíme rozlišit bolest nitrokloubní od periartikulární. Příčinou periartikulárních bolestí mohou být burzitidy, tenditidy, záněty a tumory kostních i měkkých tkání. Nitrokloubní příčiny bolestí kyčle mohou pocházet z degenerativní artrózy, nekrózy hlavice, onemocnění synovialis, trhlin labra či disekující osteochondrózy mohou pocházet ze strukturálních abnormalit (kyčelní dysplazie, juvenilní epifyzeolýza, nebo právě z femoro–
acetabulárního impingementu kyčelního kloubu, který v této práci popíši později, a který je jedním z hlavních předmětů této práce a to při abnormální femorální či
acetabulární verzi)
či vrozené systémové vady (achondroplazie, hypochondroplazie). Také systémové choroby metabolické, krevní, revmatické se mohou prezentovat postižením kyčelního kloubu. V anamnéze pátráme po abúzu alkoholu, užívání kortikoidů, profesionálních aktivitách a úrazech (Dungl, 2005). Klinické vyšetření zaměřené zvláště na FAI budu popisovat v kapitole Femoro–acetabulární impingement syndrom kyčelního kloubu níže.
Bolesti kyčelního kloubu se promítají do třísla a do hýžďové krajiny, mohou být lokalizované nebo vystřelují do anteromediální části stehna nebo až do kolena.
Mezi další důležité příznaky patří kulhání, pocit ztuhlosti s obtížným vstáváním ze sedu, obtíže při vystupování z automobilu, nemožnost přehodit nohu přes koleno
druhé nohy, obtíže při oblékání ponožky a při obouvání. Bolest sdružená se zatížením a aktivitou je typická pro koxartrózu, úraz či dysplazii. Klidová bolest je příznačná pro synovialitidu, tumorózní afekce či burzitidu. Typická je bolestivá krize u srpkovité anemie. Bolesti s blokádou mohou svědčit pro labrální léze a chondrální fraktury (Dungl, 2005).
Kolář (2009) ve své knize popisuje klinické vyšetření, které zahrnuje vyšetření chůze, délek končetin, rozsahu pohybu, palpaci kyčelní krajiny, neurologické a cévní vyšetření končetiny. Pacient se signifikantní patologií stejnostranného kyčelního kloubu bude šetřit chorou stojnou končetinu, aby odlehčil nemocné straně. Některé manévry jsou u postižení kyčle patognomické: bolesti třísla ve flexi a vnitřní rotaci (Patrick), bolestivá elevace natažené končetiny (Stinchfield), bolest ve flexi, vnitřní rotaci
a addukci v kyčli (labrum). Pacienti s koxartrózou v počátečních stádiích udávají bolest při flexi a vnitřní rotaci, při mediální artróze kyčle ve flexi a zevní rotaci.
Bolesti z tendinitidy a burzitidy se vybavují při extenzi kyčle nebo při přímé palpaci.
S pokročilostí degenerativních změn se stále více projevuje omezení pohybu, které může dlouho zůstat relativně nebolestivé. Zevně rotační postavení, omezení abdukce, nemožnost vnitřní rotace, flekční kontraktura a relativní zkrat jsou známkou pokročilé koxartrózy, stejně jako svalové atrofie v hýžďové oblasti.
7. FEMORO–ACETABULÁRNÍ IMPIGEMENT
Chládek (2007) ve svém článku zmiňuje femoro–acetabulární impingement jako preartrotický stav kyčelního kloubu. Proto se zde budu zaobírat i pojmem artróza kyčelního kloubu.
Artróza kyčelního kloubu je onemocnění, jehož příčiny jsou různorodé, výsledek v podobě degenerace postiženého kloubu je ale uniformní. Například u následků vrozené vývojové dysplazie kyčelní, tedy u mělkého, strmého- dysplastického acetabula, je zřejmou příčinou sekundární koxartrózy nadměrná axiální zátěž a instabilita kyčelního kloubu (Chládek, 2007).
Jsou známy i další příčiny vzniku koxartrózy, ale u tzv. idiopatické koxartrózy nebyla dosud příčina jednoznačně určena. Je však velmi pravděpodobné, že roli určitou roli hledané příčiny, hraje tzv. femoroacetabulární impingement syndrom (Ganz, 2003). Jedná se o postižení kyčelního kloubu, ke kterému dochází nikoli následkem statické zátěže, ale následkem pohybu. Příčinou je nesprávný tvar, resp.
orientace kloubních ploch. V prvním případě je nesprávný tvar dán chybějící
sféricitou hlavice,
resp. produktivními změnami na okraji hlavice kyčelního kloubu (Chládek, 2007).
V druhém případě je příčinou nesprávná orientace acetabula - kloubní jamka nemá obvyklou anteverzi, ale má v celé ventrální polovině nebo jen anterolaterální části nadměrné krytí a je tak obrácena směrem dozadu, do retroverze. Obě dvě odchylky tvaru, jak proximálního femuru, tak acetabula, vedou nejčastěji při flexi a vnitřní rotaci v kyčelním kloubu k předčasnému kontaktu okraje jamky s okrajem hlavice. Tento opakovaný mechanický konflikt vede k postupné degeneraci kyčelního kloubu - nejdříve je postižena jamka, následně pak i hlavice (Leunig, 2006).
Pro lepší představu, jak se oba typy projevují přikládám obrázek č.6, který poměrně srozumitelně znázorňuje oba typy FAI, Pincer a Cam.
Obrázek 6: Pincer a Cam typ FAI
(Zdroj: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00571)
7.1. ETIOPATOGENEZE
Existují dva mechanismy vzniku, dva typy FAI. V prvním případě jsou změny tvaru na hlavici femuru, v druhém případě na acetabulu. Často však bývají patologické změny vyjádřeny na obou kloubních koncích. První typ se vyskytuje častěji u mužů, druhý typ je naopak častější u žen. FAI s postižením proximálního femuru se nazývá typ „cam“. Alterace spočívá v nedostatečné nebo chybějící sféricitě hlavice. Tvar hlavice může být změněn jako následek avaskulární nekrózy, ať již
perthesovské či jiné, dále
po fraktuře krčku femuru, u benigních tumorů proximálního femuru aj. Modelovou diagnózou, která typicky vede k FAI, je coxa vara adolescentium (CVA) (Chládek, 2007).
U této choroby dochází zpočátku k depresi zadní části krčku, epifýza míří dorzálně a staví se tak do extenze. Zhojí-li se CVA v tomto postavení epifýzy, je pak
ventrální strana krčku rovná a chybí jí subkapitální konkavita, potřebná při flexi pro ventrální okraj acetabula. Pokračuje-li CVA skluzem epifýzy, způsobí prominující metafýza subkapitálně až konvexitu a ještě více tak vytvoří podmínky pro vznik FAI.
Tato nadbytečná, často až prominující kostní tkáň nejčastěji na anterolaterálním obvodu přechodu hlavice a krčku může být způsobena i změnami pozánětlivými, dále posttraumatickými (ať již jednorázové trauma nebo opakovaná mikrotraumata).
(Chládek, 2007).
Při předčasném kontaktu krčku a okraje jamky tak vznikají střižné síly, které poškozují komplex chrupavka-labrum na anterolaterálním obvodu acetabula, současně je ale také poškozena chrupavka v protilehlé dorzomediální části jamky.
Zpočátku zůstává labrum neodtrženo od kostěného okraje jamky a může dojít ke spontánnímu zhojení. Později labrum degeneruje, trhá se, vytváří se trvalý defekt chrupavky
v anterolaterální části acetabula. V kontaktu se subchondrální kostí jamky pak degeneruje i chrupavka na hlavici. V této fázi onemocnění se na postupujících degenerativních změnách začíná podílet i axiální tlak, neboť hlavice je subluxována v defektu v anterolaterální části acetabula (Chládek, 2007).
FAI, který je způsoben špatnou orientací jamky, se nazývá typ „pincer“.
Malorientace může být způsobena postavením pouze části nebo celé jamky do retroverze. Jamka může být i správně orientována, ale může být hlubší (coxa profunda, protrusio acetabuli). K FAI typu „pincer“ může dojít i v normálních anatomických podmínkách, a to při suprafyziologickém rozsahu pohybů. Ten může být dán systémovou vadou - ligamentózní hyperlaxicitou nebo i nevhodným způsobem zátěže (některá cvičení: aerobik, bojová umění apod.) (Leunig, 2005).
7.2. KLINICKÝ OBRAZ
První obtíže se mohou objevit již ve druhém deceniu, spíše však později, ve třetím deceniu. Obtíže bývají intermitentní, jejich nástup může být pomalý a nenápadný, jindy je vázán na jednorázové přetížení či drobný úraz. Někdy předchází delší chůze či dlouhé sezení. Pacient lokalizuje bolest nejčastěji do třísla, méně často do hýždě, objevit se může i bolest přenesená - ať již na zevní straně v trochanterické oblasti nebo v koleni, při ochranné blokádě bederní páteře i v kříži, vzácněji v podbřišku (Chládek, 2007).
Později se dostaví kulhání, startovací obtíže, pocit ztuhlosti apod. U současně přítomné labrální léze může pacient pociťovat přeskakování, lupání v kyčli.
Při klinickém vyšetření nacházíme omezený rozsah pohybů, nejčastěji vnitřní rotace, zejména ve flexi, omezena může být i samotná flexe či hyperaddukce. Vyvolá-li násilná vnitřní rotace dolní končetiny v kyčli při současné pasivní flexi asi 90 stupňů a addukci bolest, hovoříme o pozitivním impingement testu (Chládek, 2007).
7.3. DIAGNOSTIKA
Diagnózu stavíme na klinickém vyšetření, pro které je typické omezení pohybů
a pozitivita impingement testu. Potvrdit ji můžeme pomocí zobrazovacích vyšetření.
Nejrychlejší a nejsnadnější je sonografické vyšetření. Na šikmém sagitálním řezu nad krčkem femuru dobře přehlédneme tvar přední plochy krčku a eventuální prominenci, zodpovědnou za obtíže, nebo jen snížený off-set hlavice.
Při rentgenovém vyšetření vždy doporučíme kromě předozadní projekce i bočný snímek obou proximálních femurů (tzv. axiál). Na něm hodnotíme tvar hlavice a krčku. Pro diagnózu FAI typu pincer je rozhodující předozadní snímek kyčlí, musí však být kvalitní a přesný, se správným sklonem pánve a bez její rotace. Na snímku pak hodnotíme průběh předního a zadního okraje acetabula a jejich vzájemný vztah.
Dále hodnotíme degenerativní změny - kalcifikace v labru, stupeň artrotických změn apod. (Chládek, 2007).
Vyšetření pomocí CT ve standardních příčných řezech neodhalí většinou prominenci na přední ploše krčku či snížený off-set hlavice a je tak pro diagnózu FAI vcelku nepřínosné. Významné je naopak vyšetření pomocí MRI. Kromě orientace jamky na příčných řezech můžeme přesně zmapovat tvar hlavice a krčku po celém obvodu, dále odhalit lézi acetabulárního labra. Je možné standardní vyšetření MRI, větší výtěžnost zejména v diagnostice labrálních lézí má ale kontrastní MRI. Při ní před vlastní MRI provedeme artrografii kyčelního kloubu s pomocí kontrastní látky (Chládek, 2007).
Na obrázku č.7 níže bych rád přiblížil moderní zobrazovací metody, kdy z RTG snímku je možné pomocí počítačového softwaru upravit snímek na animaci, která deformitu ještě více zvýrazní. Zde se jedná o typ Cam.
Obrázek 7: RTG snímky a animace typu Cam
(Zdroj: Lee, 2010)
7.4. TERAPIE
Při diagnostikovaném FAI lze pro terapii využít konzervativní postup, který je zaměřen především na udržení stávající stavu a zabránění progrese impingementu nebo radikální operační léčbu. Konzervativní léčba je často kombinována s farmakoterapií.
7.4.1. Konzervativní terapie
Možnosti konzervativní léčby jsou velmi omezené. Význam mají režimová opatření. V typickém případě doporučíme vyvarovat se současné flexe, vnitřní rotace, resp. addukce. Flexe v mírné zevní rotaci pak obtíže většinou nečiní (Chládek, 2007).
V medikaci kromě symptomatické léčby nesteroidními antirevmatiky mají význam chondroprotektiva. V případě trvalého užívání analgetik však tato mohou maskovat symptomy probíhající postupné kloubní destrukce a mohou tak být kontraproduktivní, stejně tak i rehabilitační léčba, zejména pak snaha o zlepšení rozsahu pohybů (Chládek, 2007).
Snaha rehabilitačních pracovníků může být často kontraproduktivní. Při snaze o zvětšení rozsahu pohybu se může dráždit acetabulární labrum, které se může postupem času natrhnout či zcela odtrhnout. Dalším možným kontraproduktivním efektem může být, při opakovaném dráždění horního okraje jamky a repetitivním drážděním kosti, postupné zvětšování stříšky hojením kosti a tím zvětšování FAI typu
„pincer“.
7.4.2. Operační terapie
Operační, nebo–li chirurgické řešení můžeme rozdělit na dva přístupy. Oba přístupy se řídí dle typu FAI. Chirurgická léčba FAI typu „cam“ spočívá v modelaci hlavice, tedy v odstranění veškeré nadbytečné tkáně v oblasti junkce hlavice a krčku, dále v ošetření eventuální léze acetabulárního labra. Toto lze v zásadě provést otevřenou cestou při artrotomii nebo miniinvazivně - artroskopicky. Má-li po modelaci hlavice zůstat jen její sférická část, je tuto část potřeba jasně definovat. To je zřejmě nejvhodnější provést pod kontrolou zraku, navíc je možné použít šablonu
odpovídající svojí velikostí průměru hlavice. K tomu je ovšem nezbytná luxace hlavice z jamky (Chládek, 2007).
Propagátor tohoto způsobu chirurgické léčby FAI prof. Ganz k řízené luxaci kyčelního kloubu doporučil méně obvyklý dorzo-laterální přístup s osteotomií velkého trochanteru. Tento přístup umožňuje kromě dokonalé vizualizace celé hlavice a krčku též inspekci většiny acetabula s možností ošetření labrální léze. Možné, ale obtížnější, je i ošetření ze zažitého předního přístupu. Ošetření labrální léze spočívá nejčastěji
v odstranění odtržené části a srovnání jeho zbytku, v případě odtržení celého labra od okraje acetabula jeho refixace pomocí kotviček. Modelaci hlavice, obroušení prominující části junkce hlavice-krček, je možné provést též artroskopicky.
Diskutabilní je ale přesnost resekce; stejně tak je možná i resekce či refixace acetabulárního labra (Chládek, 2007).
Chirurgická léčba FAI typu pincer je méně častá a spočívá v redirekci acetabula periacetabulární osteotomií, při které je obnovena správná orientace jamky, v případě potřeby je též ošetřena labrální léze. Druhou možností, použitelnou v případě retroverze pouze části jamky, je resekce nadbytečné části anterolaterálního
okraje acetabula
s následnou refixací acetabulárního labra. Tyto záchovné zákroky je ale nezbytné provést včas, nejpozději v pátém deceniu. Pro dobrý dlouhodobý výsledek není věk pacienta v době operace limitující tolik jako stupeň degenerativních kloubních změn (Chládek, 2007).
Chirurgická terapie zahrnuje extenzivní chirurgické zákroky - řízenou chirurgickou luxaci kyčelního kloubu s modelací hlavice a periacetabulární osteotomii, resp. redukci přední části acetabula. V případě prvně zmiňovaného
zákroku již máme
k dispozici i výsledky střednědobé, ty nás opravňují k optimismu. Avšak teprve dlouhodobé výsledky ukážou zda a případně o kolik let dokáže odstranění FAI oddálit nutnost implantace TEP kyčelního kloubu (Chládek, 2007). Pro lepší orientaci v tématu ještě odděleně popíši operační přístupy, které jsme vzájemně hodnotili v této práci. Níže přikládám fotografii operačního přístupu SHD.
Obrázek 8: Obroušení hlavice femuru
(Zdroj: Chládek, 2007)
7.4.2.1. SHD
Jedním z velkých problému v operační léčbě kyčelního kloubu byl limitující přístup ke kloubu. Vzhledem z počtu svalů, které kyčelní kloub obklopují. Dislokace kyčelního kloubu je obvykle jediný přístup k ošetření vnitřní části kloubu. Nicméně řízená dislokace kyčelního kloubu může být poměrně nebezpečná vzhledem k malému krevnímu zásobení hlavice femuru arterií známou jako arteria femoralis circumflexus. Poškození tohoto krevního zásobení je hlavní rizikový faktor pro rozvoj avaskulární nekrózy hlavice femuru, a tím se stává i hlavním nebezpečím této
operace. R. Ganz
a kolektiv vyvinuli a popsali ve své práci techniku operace s řízeným vykloubením hlavice femuru, kterému přecházelo studium mnoha anatomických studií krevního zásobení, která se detailně zabývají zmíněnou arterií femoralis circumflexus, jejím topografickým uložením a zásobením. Tato arterie, která je hlavní vyživující arterií hlavice femuru, prochází dorzálně od krčku femuru, vstupuje do kosti na pomyslné hranici krčku a hlavice femuru (Ganz, 2012).
Řízená dislokace umožňuje přístup k přední části kloubu. Po osteotomii velkého trochanteru se dislokuje hlavice z jamky a tento přístup poskytuje poměrně snadnou možnost zasáhnout na hlavici, jamce nebo kloubní chrupavce (Ganz, 2012).
