E XTRAGENITÁLNÍ ZMĚNY

2.2.1 Kardiovaskulární systém

Krevní oběh matky doznává velkých změn a největší změny se objevují již v prvních 12 týdnech gravidity, kdy se výrazně zvyšuje srdeční výdej, který zůstává vysoký po další ob-dobí těhotenství. Koncem těhotenství, v poloze vleže na zádech, může děloha komprimo-vat (utlačokomprimo-vat) vena cava inferior a způsobit tak pokles žilního návratu krve k srdci a tím i systolického objemu. Při tomto stavu, který se nazývá hypotenzní syndrom (syndrom dolní duté žíly) polohy na zádech, může matka pocítit značnou nevolnost a může skončit až ko-lapsovým stavem. V prvním trimestru nedochází k výraznějším změnám krevního tlaku.

V druhém trimestru je tendence k hypotenzi (nízký TK). Krevní tlak (TK) se opět normali-zuje směrem k termínu porodu. Jakékoliv zvýšení systolického tlaku o 30 mm Hg a diasto-lického o 15 mm Hg signalizuje vznik hypertenze (vysoký TK). Poloha matky může velmi výrazně ovlivnit krevní tlak, tudíž z hlediska hemodynamiky těhotné je ideální poloha vle-že na levém boku. Zvýšený tlak těhotné dělohy na venózní systém odvádějící krev z dolní poloviny těla má negativní vliv na tvorbu otoků v pozdním těhotenství.

2.2.2 Krevní systém

Objem krve i objem plazmy a červených krvinek se v těhotenství podstatně zvyšuje a to o 1000-1500 ml, aby se zajistilo krevní zásobení placenty a zvětšené dělohy a aby byly uspo-kojeny zvýšené nároky na transport kyslíku. Zvětšení objemu plazmy je větší než zvětšení objemu krvinek, což vede k poklesu koncentrace hemoglobinu, i když celkové množství hemoglobinu (Hb) je větší než u netěhotné ženy. Počet bílých krvinek v graviditě stoupá.

Počet trombocytů je nezměněn nebo lehce klesá. Vzhledem k tomu, že je v graviditě zvý-šená spotřeba železa, je nutná zvýzvý-šená nabídka tohoto prvku těhotné. Těhotenství má silný vliv na koagulační systém, zvyšuje srážlivost krve, což může mít ochranný a někdy život zachraňující význam při porodních krváceních.

2.2.3 Respirační systém

Postupné zvětšování těhotné dělohy vede ke zvýšení bránice přibližně o 4 cm a její jisté omezení pohyblivosti vede k převážně bráničnímu a prohloubenému dýchání. Změny v respiračních funkcích jsou patrny mezi 20.–24. týdnem gravidity. Dechová frekvence se nemění, ale respirační objem a minutová ventilace se zvětšují. Spotřeba kyslíku stoupá v těhotenství o 20 % vzhledem ke zvýšení cirkulujícího hemoglobinu. Po 24. týdnu těho-tenství nahrazuje břišní dýchání hrudní, ke konci těhotěho-tenství pociťuje mnoho žen dyspnoi (dušnost), která je vyvolána tlakem těhotné dělohy na bránici.

2.2.4 Gastrointestinální trakt

V oblasti gastrointestinálního traktu je mnoho běžných těhotenských obtíží vyvoláno fyzio-logickými těhotenskými změnami. Většina těhotných žen trpí mezi 6. a 14. týdnem tzv.těhotenskou nauzeou (nevolností) a někdy zvracením, které jsou pravděpodobně vyvo-lány výraznou sekrecí hCG (choriový gonadotropin). V pozdním těhotenství je obvyklým subjektivním problémem pálení žáhy (pyrosis), způsobené pravděpodobně relaxací sfinkte-ru kardie a regurgitací žaludečního obsahu do jícnu. Tvorba žaludeční šťávy a motilita ža-ludku jsou u těhotných snížené, což vede ke zhoršenému vyprazdňování žaža-ludku. Vlivem progesteronu snížená motilita postihuje také střeva, což vede k zácpě. U těhotných se mění dietní zvyklosti a chuť k jídlu a pocit žízně se zvětšují. V oblasti jaterních funkcí nedochází během těhotenství k výrazným změnám. Vysoké hladiny estrogenů a progesteronu způso-bují ztížený odtok žluče, tzv.cholestázu. To může vést k usazování žlučových solí v kůži,

které se projevuje svěděním (pruritus gravidarum), tento stav nebývá doprovázen žlouten-kou a mizí po ukončení těhotenství.

2.2.5 Uropoetický systém

Těhotenské změny postihují ledviny, uretery (močovody), močový měchýř a uretru (močo-vá trubice). Jsou vyvolány působením estrogenů a progesteronu, tlakem těhotné dělohy a zvýšeným objemem krve. Zvýšení průtoku krve ledvinami je spojeno se zvýšenou glomeru-lární filtrací, která stoupá o 60 % již v časném těhotenství a udržuje se na této úrovni až do posledního měsíce těhotenství, kdy klesá. Dochází k rozšíření (dilataci) ledvinové pánvičky a močovodů a následkem je těhotenská fyziologická hydronefróza. Zvýšení objemu močo-vého traktu je pravděpodobně hlavní příčinou zvýšeného výskytu močových infekcí v graviditě. Frekvence mikce (močení) se objevuje v prvním trimestru jako následek tlaku těhotné dělohy na močový měchýř v malé pánvi. Po vystoupení dělohy do dutiny břišní ve druhém trimestru tlak na močový měchýř ustává a frekvence mikce se tak normalizuje. Ve třetím trimestru gravidity dochází opět ke zvýšení v období, kdy naléhající část plodu vstu-puje do malé pánve.

2.2.6 Endokrinní systém

Těhotenství ovlivňuje všechny endokrinní orgány matky, ale hormonální situace těhotné ženy je dominována mohutnou tvorbou pohlavních hormonů v placentě.

2.2.6.1 Hypofýza

Estrogeny v těhotenství vyvolávají mírné zvětšení předního laloku hypofýzy, ta pokračuje v produkci tropních hormonů, ale hodnoty FSH (folikulostimulační hormon) a LH (luteini-zační hormon) klesají na minimum jako následek působením estrogenů a progesteronu. Na rozdíl od poklesu hladin gonadotropinů dochází v graviditě k mírnému nárůstu thyreotro-pinu (TSH), a adrenokortikotropního hormonu (ACTH), které ovlivňují mateřský organis-mus. Produkce prolaktinu (PRL), který vede k rozvoji laktace se zvyšuje ke konci gravidity a maxima dosahuje v průběhu kojení. Funkce zadního laloku hypofýzy spočívá v sekreci oxytocinu, který vyvolává děložní kontrakce a ejekci mléka z duktů.

2.2.6.2 Štítná žláza

Těhotenství vyvolává mírné zvětšení štítné žlázy, někdy až na dvojnásobek normální veli-kosti, je to způsobeno hyperplazií žlázového tělesa a zvýšenou vaskularizací. Následkem je pak zvýšení metabolismu jódu. Bazální metabolizmus je ke konci gravidity zvýšen o 25

% oproti netěhotnému stavu. V těhotenství jsou zvýšeny hodnoty cirkulujícího tyroxinu (T4). Organické a funkční změny štítné žlázy v gestaci jsou vyvolány zvýšenými hodnotami cirkulujících estrogenů.

2.2.6.3 Nadledvinky

Těhotenství vede k mírné hypertrofii (zvětšení) kůry nadledvinek. Celková koncentrace kortikosteroidů stoupá během celého těhotenství a souvisí pravděpodobně s tvořením strií, glykosurií (cukr v moči) a tendencí k hypertenzi. Funkce dřeně nadledvinek je v těhotenství neovlivněna a hladiny adrenalinu a noradrenalinu se nemění.

2.2.6.4 Slinivka břišní

V raném těhotenství zvyšují hyperplastické Langerhansovy ostrůvky svou produkci inzuli-nu. Hladina glukózy se zvyšuje pouze minimálně. Vzhledem ke sníženému renálnímu pra-hu pro glukózu, zvýšené glomerulární filtraci glukózy a její snížené tubulární reabsorbci se glukózový metabolizmus v průběhu gravidity mění ve smyslu snížené toleranci glukózy, která se může projevit jak vznikem gestačního diabetu, tak renální glykosurie. U žen, které mají minimální pankreatickou rezervu může v těhotenství dojít k rozvoji gestačního diabe-tu.

2.2.7 Metabolizmus

Těhotenství vede k tzv.hypermatabolickému stavu, který zajišťuje adekvátní růst a vývoj plodu. Organizmus těhotné ženy musí zajistit jak vlastní nutriční potřeby, tak i dostatečný přísun živin k vyvíjejícímu se plodu. Tělesná hmotnost se vždy v těhotenství zvyšuje, v průměru u zdravých žen o 12,5 kg, průměrný váhový přírůstek za dobu těhotenství by měl tedy činit 12-15 kg. Nejvyšší přírůstek tělesné hmotnosti nastává v druhé polovině tě-hotenství, kdy k němu přispívá retence tekutin ve tkáních. Přírůstek hmotnosti závisí jak na plodovém vejci, tak na mateřských faktorech (tab.1.2.). Souvislost mezi příjmem energie a přírůstkem hmotnosti matky však není přímočará, proto se nedoporučuje, aby se matka

snažila o omezování přírůstku nebo dokonce o redukci hmotnosti. Takováto snaha může vést ke kvantitativnímu zhoršení výživy s negativními důsledky pro růst a vývoj plodu. Po porodu dochází rychle k úbytku tělesné hmotnosti matky.

Tab.2. Přírůstek tělesné hmotnosti matky na konci těhotenství (1,str.49)

Plod 3,4 kg

Placenta 0,6 kg

Plodová voda 0,8 kg

Děloha 0,9 kg

Prsní žlázy 0,4 kg

Krev 1,2 kg

Tuk 3,0 kg

Mimobuněčná tekutina 2,5 kg

2.2.8 Kožní změny

U mnoha těhotných žen vznikají žlutohnědé kožní pigmentace na tvářích, horním rtu a ně-kdy i na čele, nazývané chloasma gravidarum. Tyto kožní pigmentace se také objevují na dvorcích prsních bradavek a na břiše v linea fusca. Tato hyperpigmentace je známkou těho-tenství a je vyvolána zvýšenou hladinou estrogenů a progesteronu. Vlivem zvýšených hla-din kortikosteroidů v těhotenství v kombinaci s napínáním břišní stěny rostoucí dělohou vzniká porušení kolagenních vláken podkožní tkáně, které se zevně projeví jako strie. Strie jsou v těhotenství zbarveny růžově a později nabudou stříbřité barvy. Mohou se vytvořit i na stehnech a prsech.