3.3 POŠKOZENÍ MOZKU
3.3.1 Příčiny vzniku poškození mozku
Poranění mozku rozdělujeme na primární, sekundární a terciární. Primární poškození vzniká jako přímý následek otevřeného nebo uzavřeného poranění. Vzácněji se objevuje otevřené poranění například průstřel kulkou ze zbraně nebo ostrým předmětem, tato pora-nění poškodí určitou oblast mozku a vzniknou specifické deficity. Mnohem častěji se obje-vuje uzavřené poranění, do mozku neproniká cizí předmět, jedná se o následek prudkého pohybu (nejčastěji autonehody). Sekundární poranění souvisí s incuficiencí kyslíku přená-šeného krví do mozku, je-li přítok krve zastaven, mozkové buňky trpí nedostatkem výživy a umírají. Terciární poranění mozku se objevuje s odstupem času po nehodě (krvácení po-hmoždění, otoky mozku, chemické změny a krevní sraženiny). (Powell, 2010)
29 3.3.2 Stupně závažnosti poškození mozku
Stupně závažnosti jsou od drobných úrazů např. úder hlavou o linku až po těžká po-ranění, kdy dochází k bezvědomí až na několik měsíců. Rozlišujeme lehké, středně těžké, těžké poranění a perzistentní vegetativní stav. Nejčastěji se vyskytujícím poško-zením je lehké poranění mozku, které vzniká pády nebo drobnými nehodami nebo bě-hem sportu, pacient utrpí krátkou ztrátu vědomí na méně než 15 minut. Lehké poško-zení je viditelné na čelním a spánkovém laloku, poté co dojde k prudkému nárazu mozku na spodinu lebky. Při středně těžkém poranění mozku vzniká ztráta vědomí v rozmezí 15 minut až 6 hodin. Následkem středně těžkého poranění je bolest hlavy, závrať, problémy s pozorností a pamětí, plánováním a organizováním. Těžké poranění je u pacientů, u kterých trvala ztráta vědomí déle než 6 hodin, takový pacient má váž-nější fyzické následky. Nejzávažváž-nějším stupněm je perzistentní vegetativní stav, při němž je pacient v kómatu měsíce až roky, takový pacient nekomunikuje a probíhá u něj stádium bdění a stádium spánku. (Powell, 2010)
3.3.3 Stádia uzdravování po poškození mozku
Proces uzdravení je mimořádně komplexní. Uzdravení po poškození mozku může mít různý časový průběh, tento průběh je závislý na fyziologických, strukturálních a speci-fických mechanismech, rozdílech v mozkové organizaci, genetických a hormonálních fak-torech, stejně jako na věku, pohlaví, inteligenci a motivaci pacienta. (Ponsford a kol., 2012) Během poranění mozku nebo při patologickém procesu je mozek schopen nahradit chybějící schopnost poškozené části mozku zapojením jiné zdravé části, ne však úplně.
(Klucká, 2009) Rozdělení na stádia uzdravování je důležité pro terapeut zejména při sesta-vování terapií, zároveň umožňuje pacientovi orientovat se, v jakém stádiu se nachází.
V prvním stádiu je pacient v kómatu, je plně odkázán na péči a pomoc zdravotníků.
(Powell, 2010) V tomto stádiu pacient vykazuje sníženou odezvu na podněty. U každého pacienta může být kóma na jiném stupni, tento stupeň závisí na pacientových reakcích na podněty, u některých jsou reakce výraznější, silnější u jiných naopak. Kóma může trvat individuální dobu, od hodin až po měsíce. Pro hodnocení tohoto stádia se využívá Glasgow Coma Scale. (Winson a kol., 2017)
Druhým stádiem je postraumatická amnézie, pacient může být při vědomí a lucidní.
Takový pacient může mít problém s uchováním informací z okamžiku na okamžik, bývá dezorientovaný v čase, místě a osobě. Stádium postraumatické amnézie se považuje za ukončené, pokud pacient zvládne odpověď na řadu základních otázek např. jméno, adresa,
30
datum narození, kde se momentálně pacient nachází, kdo je prezident. (Winson a kol., 2017) Druhé a třetí stádium začíná po probuzení z kómatu. Pacient má řadu problémů:
nervozita, úzkost, zmatenost, poruchy paměti a pozornosti. (Powell, 2010)
Ve čtvrtém stádiu si pacient uvědomuje kognitivní poruchy, což vede často k frustraci, podrážděnosti, vzteku, úzkostem a depresi, v tomto stádiu pacient často přece-ňuje své síly a schopnosti. (Powell, 2010)
Páté stádium je charakteristické zlepšením duševního stavu, pacient má středně těžké až těžké problémy s pamětí, obtíže s vybavováním slov, zvládá hůře stresové a ne-modelové situace. (Powell, 2010)
V posledním šestém stádiu si je pacient vědom svých schopností i přes přetrvávající problémy s pamětí, pozorností a řešením problémů, které již nejsou tak závažně. Pacienti se rychle unaví. Postupem času se stává pacient soběstačným a vede plnohodnotný život.
(Powell, 2010)
3.3.4 Ergoterapie u pacientů po poškození mozku
Mozkové buňky se neregenerují stejným způsobem jako jiné tkáně. Mozek má však schopnost vytvoření nových spojení mezi buňkami, tato schopnost se nazývá neuro-plasticita. Teoreticky platí, že čím mladší je člověk s poškozením mozku, tím lépe je mozek schopen vyvíjet nové nervové dráhy. Stimulace podporuje vytváření nervových drah, proto je po poškození mozku důležitá včasná rehabilitace. Největší zlepšení paci-entova stavu je viditelné šest měsíců po poranění, ale zlepšení stavu je individuální, lze ho zaznamenat i dva roky nebo pět let po poranění mozku. Úprava pacientova stavu po poranění mozku je složitý proces a obvykle u pacientů přetrvávají neuropsychologické potíže. (Winson a kol., 2017) Poškození mozku způsobuje postižení motorických, ko-gnitivních a psychosociálních funkcí. (Powell, 2010) Ve většině případů se jedná zejména o kognitivní a emoční změny, které z dlouhodobého hlediska nejvíce narušují a znemožňují každodenní život pacientů. Tyto změny mohou zahrnovat deficity pozor-nosti, rychlosti zpracování informací, paměť, plánování a řešení problémů, abstraktní myšlení, kontrolu a regulaci chování. Ukázalo se, že tyto problémy, které se vyskytují v různých kombinacích a různých stupních, mají významný dopad na schopnost paci-enta po poškození mozku účastnit se rehabilitace, těžit z ní a obnovit soběstačnost je-dince. V důsledku těchto změn se většina pacientů po traumatickém poranění mozku není schopna vrátit do zaměstnání, častá je také sociální izolovanost, ztráta
volnočaso-31
vých aktivit a vztahů. Proto je u těchto pacientů nezbytná komplexní rehabilitace.
(Ponsford a kol., 2012) Terapie pacientů po poranění mozku je ovlivněná individuali-tou pacienta, souvisejícími onemocněními, zevními faktory a variabiliindividuali-tou funkčního omezení. (Hoskovcová, 2015)
Ergoterapie je zaměřena na činnosti všedního života a mobilitu horních končetin, ale zasahuje i do oblasti kognitivní např. paměť, pozornost. (Tsao, 2012) Při postižení kognitivních funkcí dochází k poruše pojmenování předmětu nebo k poruše funkčního použití předmětu. Výkon každodenních aktivit je závislý na plánování, které musí být spojeno se znalostí předmětů a jejich funkcí. (Preiss a kol., 2006) Demonstrace každo-denních aktivit je u pacientů po poškození mozku neobratná, vyžaduje delší čas nebo dochází k záměně předmětů. Chybným prováděním pohybů je ovlivněno motorické učení. (Zahradnická, 2017)
Hlavním cílem ergoterapie je dosáhnout soběstačnosti a nezávislosti pacienta ve všedních denních činnostech v domácím, sociálním i pracovním prostředí. (Preiss a kol., 2006) Ergoterapeut pomáhá pacientovi rozvinout jeho stávající schopnosti, aby se pacient stal samostatným. Může také pomoci s plánování a úpravami domácího a pra-covního prostředí. (Powell, 2010) Důležitou součástí ergoterapie je pozorování pacien-ta při řešení problémových situacích, posloupnosti činnosti. Ergoterapeut využívá ana-lýzu činnosti, která spočívá v rozčlenění aktivity do jednotlivých kroků, pro zjištění motorických i kognitivních poruch pacienta. V terapii se využívá adaptační přístup, který využívá vliv prostředí a jeho úpravy podle schopností pacienta. Probíhá opaková-ní denopaková-ních aktivit a modelových činností v různém prostředí. Adaptačopaková-ní přístup využí-vá kompenzace, během které je pacient veden k uvědomění si deficitu a nácviku kom-penzačních technik vedoucích ke zvládnutí denní aktivity. (Preiss a kol., 2006)
U komplexně postiženého pacienta je výhodnější trénovat konkrétní a ihned využi-telné každodenní činnosti, než zaměřovat terapii například na trénink paměti. Trénink kon-krétních činností slibuje větší úspěšnost terapie. (Lippertová, 2005)
32
4 DESKRIPTIVNĚ - ANALYTICKÁ ČÁST
4.1. Nástroje využívané k diagnostice apraxie
Testování v ergoterapii je důležitou součástí léčby, je to však jen jedna z metod získávání informací. Individuálně na každém terapeutovi je, jakou váhu informacím získaným z testování přisoudí a jak s nimi naloží. (Krivošíková, 2011)
Vyšetření apraxie mohou velmi často ztěžovat další poruchy, především afázie. To je způsobeno neuroanatomickou blízkostí praktických a jazykových funkcí. (Vanbellin-gen, 2011)
V rámci ergoterapie se zaměřujeme na vliv apraxie na všední denní činnosti, pra-covní a volnočasové činnosti. Zásadní je pozorování pacienta při provádění činností, protože je pro nás důležité zjistit jakým způsobem pacient úkol plní, jaké používá po-můcky, jak řadí jednotlivé úkoly a jaké při provádění dělá chyby.
Pro diagnostikování apraxie je vytvořeno několik nástrojů, které budou podrobněji popsány a diskutovány. Tyto nástroje jsou rozděleny na krátké screeningové testy, kte-ré odhalují příznaky apraxie, testy na klinické diagnostikování apraxie a komplexní testovací baterie. (Worthington, 2016)
4.1.1 Screeningové testy
4.1.1.1 Apraxia Screen of TULIA (AST)
Tento test vytvořili Vanbellingen a spol., je založen na komplexnějším zkušebním postupu, byl vytvořen redukcí položek původního testu TULIA. Test byl zkrácen z původně 48 na 12 položek. (Vanbellingen, 2010)
Průběh testování: Pacient sedí před zkoušejícím; obě předloktí má položené na sto-le. Hemiparetičtí pacienti provádějí gesta svou neparetickou horní končetinou. Jinak se testují obě horní končetiny. Vyhodnocuje se testovací výkon pacienta „online“ během zkoušky a zaznamenává se do bodovacího listu. Hodnocení: 0 = špatně, 1 = správně, ma-ximální skóre = 12, celkové mezní skóre < 9, těžká apraxie < 5.
Skóre 0 je uděleno, když jsou:
Výrazné prostorové chyby, další souhyby nebo opomenutí, nesprávná ko-nečná pozice, substituční pohyby
Amorfní nebo usilovné pohyby, nesouvisející s požadovaným gestem
33 Skóre 1 je uděleno, když se jedná o:
Normální pohyb
Mírné zpomalení nebo minimální prostorové chyby (např. snížená amplitu-da)
Minimální souhyby nebo opomenutím
Krátké substituční pohyby, které jsou opraveny v průběhu testování
Test je vysoce specifický (93%) a velice citlivý (88%). Vysoká korelace mezi skóre AST a původního testu TULIA ukazuje na dobrou validitu screeningového testu, zároveň korelace mezi skóre 12 položek AST a částečným skóre při testování stejných 12 položek v rámci testu TULIA naznačuje dobrou spolehlivost tohoto screeningového testu. (Vanbe-lingen, 2010)
4.1.1.2 Cologne apraxia screening (CAS)
Test byl vyvinut za účelem vytvoření citlivého, spolehlivého a platného screenin-gového testu pro klinické účely. CAS hodnotí narušení strukturální o sémantické dráhy, a využívá dvě ze tří vstupních modalit (objekty a gesta). Tento test se skládá z 20 položek, administrativa testu je 10 minut. Do testu CAS byly vybrány položky, ve kterých se během výzkumu nejvíce lišily dvě skupiny (30 neurologických pacientů a 19 zdravých jedinců).
(Worthington, 2016)
Průběh testování: CAS vyžaduje, aby pacienti používali objekty, napodobovali abs-traktní a symbolická gesta. Pantomima použití objektu je testována předložením černobí-lých fotografií objektů, jehož použití je pantomimicky požadováno po pacientovi. Fotogra-fie objektů se vždy předkládají pacientům tak, že naznačují využití levé ruky (to znamená neparetické končetiny u pacientů s lézí v levé hemisféře). (Dovern, 2012)
4.1.1.3 Test Apraxie dle Caroline van Heugten a Chantal Geusgens
Tento test je určen pro dospělé pacienty, skládá se ze 2 subtestů. První subtest je zaměřen na manipulaci s předměty, a druhý na gesta. Výkon pacienta je hodnocen na stup-nici od 0 do 90. Hraniční skóre je 86. K testování jsou potřebné následující předměty: lží-ce, kladivo, nůžky, guma, hřeben, šroubovák a svíčka. (Hlavsová, 2016)
V případě, že má pacient senzorický nebo motorický deficit, bude test provádět zdravou končetinou. Jinak se test provádí dominantní končetinou. (Hlavsová, 2016)
34
Průběh testování: Pacient dostane první pokus. Pokud je výkon správný, je dáno skóre 6 a pacient dostane další úkol. V případě, že výkon není úplně správný, pacient do-stane druhý pokus (opakování) a počítá se skóre obou pokusů. Testování probíhá zhruba 10 minut.
4.1.2 Nástroje pro klinické diagnostikování apraxie 4.1.2.1 Apraxia test by De Renzi et all.
Tento test se skládá výhradně z imitací úkolů. Gesta, která jsou po pacientovi poža-dována lze rozdělit do tří skupin: gesto, které vyžaduje nezávislé pohyby prstů nebo pohyb celé ruky, gesto, které je pouze statické a gesto smysluplné nebo nesmysluplné. (Worthing-ton, 2016)
Test byl aplikován na 100 pacientů bez poškození mozku, 80 pacientů s poškozením pravé hemisféry a 100 pacientů s poškozením levé hemisféry, mezní hodnota byla stanovena na základě výkonu pacientů bez poškození mozku. Na základě tohoto vý-zkumu byla potvrzena spolehlivost, platnost, specifičnost a citlivost tohoto testu. (Wor-thington, 2016)
Průběh testování: Gesta jsou pacientovi prezentována až třikrát po sobě. Pokud není gesto okamžitě správně napodobeno, je udělen menší počet bodů. Testování nevyžaduje testovací materiál a probíhá zhruba 15 minut. (Worthington, 2016)
4.1.2.2 Test of upper limb apraxia (TULIA)
Slouží k hodnocení apraxie horní končetiny. Test se skládá ze 48 položek, 6 subtes-tů a zahrnuje úkoly vyžadující produkci abstraktních i symbolických gest. Jako vstupní modality jsou využívány gesta a jazyk. Všechna gesta vyžadují použití jedné horní konče-tiny a pacient je může provést svou neparetickou končetinou. (Zwinkels, 2016) Bodování je v rozmezí 0 až 5, maximální skóre je 240. (Hlavsová, 2016)
Validace testu byla provedena na vzorku 133 pacientů s cévní mozkovou příhodou (84 levá hemisféra a 49 pravá hemisféra) a 50 zdravých jedinců, na základě tohoto vzorku byla stanovena mezní hodnota, podle které je diagnostikována apraxie. (Vanbellingen, 2010) Test představuje spolehlivý a platný nástroj pro hodnocení apraxie horní končetiny.
(Zwinkels, 2016)
35
Průběh testování: Gesta jsou předvedena terapeutem a poté mají být zrcadlově na-podobena pacientem, po slovní výzvě. Testování probíhá zhruba 20 minut. (Zwinkels, 2016)
4.1.2.3 Apraxia test by De Renzi and colleagues
Jedná se o test zahrnující 24 položek, kromě imitace gest i skutečné použití před-mětů. K tomuto testu je nutný testovací materiál: kladivo, zubní kartáček, nůžky, revolver, guma, zámek a klíč, svíčka a zápalky. (Worthington, 2016)
Na základě vyšetření 40 jedinců bez poškození mozku a 205 pacientů s poškozením mozku (45 s lézí v pravé hemisféře, 106 s lézí v levé hemisféře) byly stanoveny mezní hodnoty pro oba subtesty. Jelikož byly stanoveny mezní hodnoty pro každý subtest zvlášť, může test umožnit detekci izolovaných deficitů použití daného předmětu. (Worthington, 2016)
Průběh testování: K posouzení skutečného použití předmětů je pacientům přiděleno sedm předmětů (testovací materiál) a pacient je požádán, aby použil každý z těchto před-mětů. U druhého subtestu je pacient povinen napodobit deset gest, které předvede zkouše-jící (například mávat na rozloučenou). (Dovern, 2012)
4.1.2.4 Ideomotor Apraxia Test (IAT)
Tento test zahrnuje používání předmětů i testování gest a komunikace. Skládá se ze 4 kategorií, z nichž každá má 5 položek: obličej (vyplázněte jazyk, zavřete oči, zapískejte, přivoňte ke květině, sfoukněte zápalku), horní končetiny (udělejte pěst, pozdravte, zamá-vejte na rozloučenou, poškrábejte se ve vlasech, luskněte prsty), instrumentální úkoly (po-užijte hřeben, zubní kartáček, lžíci, kladivo a klíč), komplexní úkoly (předstírejte, že řídíte auto, klepete na dveře, skládáte noviny, zapalujete cigaretu a hrajete na kytaru). (Cosar, 2020)
4.1.3 Komplexní testovací baterie
Testovací baterie jsou vhodné spíše pro vědecké účely nebo studie, jelikož jejich tes-tování je časově náročné a nejsou proto vhodné pro každodenní testes-tování pacientů. (Wor-thington, 2016)
4.1.3.1 Apraxia test by Alexander and colleagues
Tento test byl vytvořen pro hodnocení apraxie ve studii zaměřené na zkoumání vztahů různých motorických poruch, lokalizací a velikostí lézí s různými formami afázie.
36
Zahrnuje čtyři dílčí testy zabývající se různými částmi těla (bukofaciální, axiální, horní končetinu a dýchací pohyby). U testu nebyla provedena psychometrická analýza (platnost, specifičnost, citlivost), proto test lze využít pouze pro vědecké účely. (Marshall, 2010) 4.1.3.2 Test battery by Bartollo and colleagues
Cílem této baterie je posoudit co nejvíce aspektů apraxie. Zahrnuje smysluplná ges-ta, pantomimu použití předmětů i skutečné použití předmětů. Při testování bylo využito různých vstupních modalit. (Worthington, 2016)
Baterie obsahuje 13 rozsáhlých úkolů, z nichž každý zahrnuje alespoň 20 položek.
Z tohoto důvodu trvá administrace této baterie přibližně 2 hodiny u zdravého jedince a vyžaduje velké množství testovacího materiálu. Mezní hodnoty indikující apraxii byly sta-noveny na základě průměrů a standardní odchylky 60 zdravých jedinců (průměr 3, odchyl-ky 1). Tyto mezní hodnoty však mohou být zpochybněny, jelikož baterie nebyla zatím po-užita na dostatečném množství pacientů. Z tohoto důvodu nelze hovořit o specifičnosti, citlivosti, spolehlivosti ani platnosti této baterie. (Bartolo, 2008)
Průběh testování: Smysluplná gesta byla testována po verbálním pokynu nebo po vi-zuální prezentaci obrázků, na nichž byly zobrazeny různé situace, které vyzývaly ke speci-fickému gestu, nebo pacient napodobil gesto, které předvedl terapeut. Pantomima použití předmětu se testovala po verbálním pokynu nebo po vizuálním představení předmětu nebo po rozpoznání předmětu hmatem. (Bartolo, 2008)
37 4.2 Studie a výzkumy související s apraxií
I přesto, že apraxie je důležitá vzhledem k ovlivnění dlouhodobého postižení, je zá-kladna důkazů o účinné léčbě překvapivě omezená, jedním z důvodů může být skutečnost, že apraxie nebývá jedinou poruchou u těchto pacientů a proto úspěšná intervence vyžaduje pochopení toho, co je nezbytně nutné u pacienta rehabilitovat. Bylo provedeno několik jednotlivých případových studií a průzkumných skupinových studií, ale velmi málo kont-rolních studií. Například Dovern, Fink a Weiss et. al. (2012) nalezli pouze tři kontrolní studie v rozmezí let 1965 až 2011. Podobně byly ve studii UK Cochrane (West a kol., 2008) identifikovány pouze 3 kontrolní studie, které vedly autory k závěru, že neexistuje dostatečná důkazní podpora nebo vyvrácení účinnosti jakýchkoli konkrétních intervencí.
Pro problematiku apraxie je zapotřebí kvalitnějšího výzkumu. (Worthington, 2016)
Do této práce bylo vybráno několik studií z různých let, které mají přínos pro terapii pacientů s apraxií.
38
5 VÝSLEDKY
V této bakalářské práci jsou stanoveny dvě výzkumné otázky:
5.1 Výzkumná otázka číslo 1
Které testy jsou v zahraničních studiích nejvíce využívány?
Nástroje hodnotící apraxii byly rozděleny do tří skupin: krátké screeningové testy (AST, CAS, Test apraxie dle C. Van Heugten a Ch. Geusgens), testy na klinické diagnosti-kování apraxie (TULIA, Apraxia test by De Renzi et all., Apraxia test by De Renzi and colleagues a Ideomotorapraxia test) a komplexní testovací baterie (Apraxia test by Alexan-der and colleagues, Test battery by Bartollo and colleagues). (Worthingon, 2016)
Screeningové testy jsou charakterizovány časovou nenáročností (5-10 minut) a men-ším množstvím položek (12-20). V České republice se pro vyšetření využívají dva z těchto testů (AST a Test apraxie dle C. Van Heugten a Ch. Geusgens).(Hlavsová, 2016)
Testy, které se využívají ke klinickému diagnostikování apraxie, obsahují více položek (20-48) a skládají se z více subtestů, jsou proto časově náročnější než screeningové testy.
V České republice se využívá z této skupiny test TULIA. (Worthington, 2016)
Poslední skupinou jsou komplexní testovací baterie, které se pro svojí časovou nároč-nost využívají převážně pro výzkumné nebo studijní testování. (Worthington, 2016)
5.1.1 Srovnání testovacích nástrojů pro apraxii:
V této podkapitole byly porovnány některé testy, jejichž podrobný popis byl uve-den v předešlé kapitole. Srovnání jednotlivých testů je pro větší přehlednost uveuve-deno v tabulkách č. 1-4.
Tabulka 1: Srovnání Screeningovích testů (AST, CAS a Test apraxie dle Caroline Van He-ugten a Chantal Geusgens)
Hodnocená kritéria AST CAS Test apraxie (C. Van
He-ugten a Ch. Geusgens)
Počet položek 12 20 15
Časová náročnost 5-10 minut 10 minut 10 minut Vstupní modality Gesta, jazyk Gesta, objek- Jazyk, objekty
39 V tabulce č. 1 je uvedeno srovnání screeningových testů (AST, CAS a Test apraxie dle Caroline Van Heugten a Chantal Geusgens). Byla zde porovnána časová náročnost a zvolená vstupní modalita jednotlivých testů. Dalším porovnávaným aspektem bylo, kterou horní končetinou je test prováděn.
Tabulka 2: Srovnání Apraxia Screen of TULIA (AST) a Test of upper limb apraxia (TU-LIA)
Zdroj: Vlastní
V tabulce č. 2 je uvedeno srovnání testů Apraxia Screen of TULIA (AST) a Test of upper limb apraxia (TULIA). Bylo zde porovnáno množství testovaných položek a časová náročnost jednotlivých testů. Test AST vznikl redukcí položek z testu TULIA, tím došlo ke zkrácení časové náročnosti, ale zároveň v tomto testu zůstala pouze jedna položka hodnotí-cí motoriku.
Tabulka 3: Srovnání Test of upper limb apraxia (TULIA) a Cologne apraxia screening
Tabulka 3: Srovnání Test of upper limb apraxia (TULIA) a Cologne apraxia screening