Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV Přednostka Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc

Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Přednostka

Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV

- vedoucí příčinou omezení aktivity lidí do 45 let - 5. nejčastější příčina hospitalizace u nás

- téměř každý se setká s atakou bolestí v zádech během života

- nejčastější jsou obtíže v L obl, méně C obl, nejméně Th ( poměr 4:2:1)

Vertebrogenní poruchy

Páteř

pohybová osa těla

intervertebrální a

ukovertebrální skloubení ligamenta

meziobratlové ploténky obratle

paravertebrální svaly

ochrana nervových struktur

kanál páteřní a neuroforamina

Oblast Th-L přechodu:

malá oblast s pestrou klinickou symptomatologií

mícha

míšní intumescence epikonus L5-S2

konus S3-5 kauda

jednotlivé kořeny

Páteř

 funkční celek se svalovým a vazivovým aparátem

 je vystavena řadě vlivů během normální činnosti

 podléhá vlivům stárnutí:

 dekalcinace

 degenerativní změny kloubů a meziobratlových plotének

 ztráta pružnosti vazivového aparátu

 přirozený úbytek svalových vláken

Meziobratlová ploténka

stlačitelný univerzální kloub tlumič nárazů

měkká vnitřní tkáň (nucleus pulposus)

zevní pevné pouzdro (anulus fibrosus)

krycí destičky (end plates)



r.meningicus n.spinalis

(n.sinuvertebralis) – odstupuje ze

spinálního ganglia, ve foramen se větví, zásobuje zadní podélný vaz, anulus

fibrosus, zadní část obratlových těl a přilehlou duru



r.dorsalis n.spinalis – intervertebrální klouby, oblouky a paravertebrální svaly



r.ventralis a r.griseus n.spinalis – obratlová těla

Inervace páteřních struktur

Degenerativní onemocnění páteře (stárnutí)

 spondylóza

 spondylarthróza

 diskopatie

 u 75% osob nad 50 let rtg známky spondylózy



degenerace ploténky a její vyklenování vede k snížení meziobratlového prostoru a k výraznější pohyblivosti sousedních obratlů



kolem prominujícího anulus fibrosus se tvoří reaktivní osteoprodukce, která zmírňuje

hypermobilitu



dochází ke stenóze kanálu páteřního



a příslušných neuroforamin

Degenerativní proces

Degenerativní změny

meziobratlové ploténky

 úbytek vody v ploténce



pokles obsahu proteoglykanů



změna struktury kolagenu a elastinu



zvýšení produkce cytokinů a proteáz



změna aktivity fibroblastů a chondroblastů

 zhoršení výživy plotének (věk, kouření)

 mechanické přetěžování páteře (mikrotraumatizace, vibrace)

 úrazy páteře

 genetické vlivy

 vlivy zevního prostředí

 interkurentní choroby

Predisponující faktory rozvoje

spondylózy

Diskopatie



vyklenutí ("bulging")



výhřez (herniace)

protruze (částečné přerušení anulus fibrosus)

extruze (úplné přerušení anulus fibrosus)

sekvestrace (přerušení lig. long. posterior)

Degenerativní změny meziobratlové ploténky na MRI dle Modica, 1988:

změny kostní dřeně sousedních obratlů nad terminální destičkou



 Modic II: v T1 i T2 nález hypersignálních změn - tuková infiltrace

 Modic III: v T1 a T2 hyposignální změny – sklerotizace

Páteřní kanál

šíře kanálu (v AP projekci dle CT) - předozadní, transverzální, šíře laterálního recesu

krční úsek: 11-13 mm

relativní stenoza 10 mm

kritická stenoza 7 mm a méně bederní úsek: 5-17mm

relativní stenoza 12-13 mm

kritická stenoza 10 mm a méně

vrozeně úzký kanál páteřní

kombinovaná stenóza - kongenitální a degenerativní

Obecné znaky

vertebrogenních poruch

 chronicko-intermitentní průběh (i jiné úseky páteře)

 závislost na zatížení, držení a pohybu (poloha

"úlevová a provokující")

 často trauma v anamnéze

 recidivy bolestí - provokované prochladnutím, infekcí, nadměrné zatížení, vlivy počasí, prudký pohyb,..

 psychický faktor

 asymetričnost bolestí (kvadrantová, kořenová projekce)

Vertebrogenní poruchy

 Degenerativní onemocnění („spondylóza“)

 Dobře definované organické léze páteře

 infekční a neinfekční záněty

 kostní nádory a metastázy

 vývojové anomálie

 osteoporóza

 traumata

Základní klinické vertebrogenní syndromy

regionální (segmentové) syndromy

(porucha funkce v segmentu, blokáda Lp, lokalizovaná bolest a reflexní změny)

pseudoradikulární syndromy

kompresivní syndromy

radikulopatie sy kaudy

Akutní bolesti zad

 prosté, nespecifické bolesti zad (obvykle bez jasného organického podkladu)

 bolesti zad, vyvolané závažným organickým onemocněním páteře (infekce, tumor, trauma)

 bolesti kořenové (nejčastější příčinou bývá komprese)

Bolest u vertebrogenních poruch

 charakter bolesti (lokalizovaná x difúzní, vázaná na polohu)

 predilekční vyzařování bolesti (do DK)

 frekvence a intenzita

 reakce na farmakoterapii nebo fyzikální léčbu

 vliv stresu, pracovního prostředí, apod.

 radikulární x přenesená

Vertebrogenní poruchy

 Akutní krční ústřel - (akutní blok C páteře, akutní VAS krční páteře)

 po prudkém pohybu, po delší době v nefyziol. poloze ("přeleželý krk")

 viditelná změna v postavení krční páteře

 výrazně bolestivý svalový spasmus

 i vegetativní doprovod (nausea, zvracení) - pozor na SUBARACHOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ!!!

 vyloučit metastatický proces do obratle (rtg, základní laboratoř)

Vertebrogenní poruchy

 Chronický algický vertebrální syndrom C páteře

 trvá déle než 3 měsíce

 při vadném držení hlavy (např. předsunuté držení, anteflexe hlavy při práci,..)

 tupější bolest vyzařující do týla, ramen, lopatek

 projev degenerativních změn spondylogenních

Vertebrogenní poruchy

 Cervikovestibulární syndrom (syndrom zadního krčního sympatiku, CV sy)

 blok krční páteře, bolest hlavy a závrať (často polohová a krátkodobá)

 vztah vertebrálních arterií ke krční páteři (zásobují centrální i periferní část vestibulárního systému)

 podráždění sympatických pletení a zhoršení prokrvení vestibulárního systému

Akutní lumbago

vzniká po výrazném předklonu s rotací nebo po prudkém zvednutí těžkého břemene z předklonu

Akutní lumbago

 natažení nebo natržení svalových vláken, úponů a fascie

 blokády nebo poškození v kloubcích

 poškození ploténky a její vyhřeznutí

 svalové spasmy – ochablé, netrénované svaly, edém s metabolickými změnami

Klinické projevy bederní stenózy

Neurogenní klaudikace

 bolesti do DK nejč. s propagací v L4-S1

 provokované chůzí

 objeví se po určité době (zeptat se, kolik pacient ujde m)

 chůze z kopce bolí (zvýraznění L lordózy)

 úleva v sedu, dřepu, předklonu

Bederní stenóza - topografie

A: centrální stenóza, B: laterální stenóza (stenóza laterálního recesu), C: laterální stenóza (stenóza kořenového kanálu), D:

laterální stenóza (extraforaminální).

Voháňka a Mičánková-Adamová, ČSNN 2009

Vznik neurogenních klaudikací

Voháňka a Mičánková-Adamová, ČSNN 2009

Oswestry dotazník

Voháňka a Mičánková- Adamová, ČSNN 2009

Diferenciální diagnostika bolestí páteře

 kořenové postižení

 cervikální myelopatie, syndrom kaudy

 úžinové syndromy (sy KT)

 whiplesh syndrom

 metastáza

 osteoporóza

 zlomenina obratle

 záněty svalů (pyomyositidy)

 GIT, urogenitální trakt

 revmatická onemocnění

 psychosomatická onemocnění, deprese

Diferenciální diagnostika

 Koxalgie (koxarthroza x L4)

 blokády SIS

 dráždění nebo blokády fasetových

(zygapofyzeálních) kloubků na páteři

 přenesené bolesti z postižení ledvin a urogenitálního traktu, tlustého střeva a

konečníku, dělohy a vaječníků, abdominální aorty či ilických tepen

Pomocná vyšetření

 rtg+dynamické snímky

 CT

 PMG a CT-myelo

 MRI

 elektrofyziologie (EMG, EP)

 běžná biochemie

 likvor

Diferenciální diagnostika

- spondylitida a spondylodiscitida - arachnoiditida

- spinální epidruální absces

- nádory (osteom, hemangiom,

myelom, lymfom, chondrosarkom) - metastázy

- RA, M.Bechtěrev, M.Scheuermann

- whiplash sy

Léčba bolestí páteře

 klid ! (

na lůžku maximálně 3 dny)

 medikamentózní - celková

- lokální

 rehabilitace

 obstřiky (lokální, PRT)

 chirurgická

Farmakoterapie

 antirevmatika (salicyláty a nesteroidní antirevmatika)

 myorelaxancia

 analgetika a anodyna (paracetamol, tramadol)

 antiedematika

 psychofarmaka

Farmakoterapie

 obstřiky anestetikem (1% Mesocain) v kombinaci s kortikoidem (Diprophos)

 epidurální obtřik

 sakrální blok

 cílený obstřik kořene pod CT - PRT

 masti a gely (antirevmatika, antiflogistika, analgetika, antiedematika,..)

Rehabilitace



manipulace



mobilizace



trakce



léčebný tělocvik



elektroléčba (ultrazvuk, diadynamické proudy,..)



psychoterapie, redukce hmotnosti, vhodné

pracovní podmínky

Indikace operační léčby

 syndrom kaudy (operovat do 24h!)

 neztišitelná bolest (kořenová)

 výrazný nebo progredující kořenový deficit

Operace:

dekompresivní techniky

perkutánní – odstranění ncl.pulposus chemicky, endoskopicky, laserem

otevřené – mikrochirurgicky (výhřezy) fúze

kovové implantáty (šrouby, tyče –fixátory) dynamické stabilizace

Operační přístupy

přední přístup

výhřez disku, přední a zadní osteofyty kostní štěpy, kovové dlahy

zadní přístup

multietážové stenózy

laminektomie, laminoplastika

Systémy dynamické stabilizace

přední systémy: endoprotézy (náhrady) pro provedení totální diskoplastiky

náhrady hlenového jádra – nukleoplastiky

zadní systémy: pružné implantovatelné systémy (polyuretan, lehké kovy)

- interspinozní (mezi trnové výběžky páteře) - transpedikulární (do sousedních obratlů)

FBSS

 „syndrome of failed back surgeon“

 klinický termín pro heterogenní skupinu

onemocnění s přetrvávajícími nebo přechodnými bolestmi zad a dolních končetin po jedné či více operacích bederní páteře, které byly zpočátku anatomicky i technicky úspěšně provedené

FBSS

 Definice podle Burtona (1981):

 ”FBSS je již chirurgicky neřešitelný stav po jedné či několika operacích v oblasti

lumbální páteře, které byly indikovány k odstranění bolesti zad a dolních končetin či obou oblastí bez příznivého efektu”

FBSS

etiologie:

 v předoperačním

 operačním

 pooperačním období multifaktoriální původ

FBSS

 vznik po operaci výhřezu meziobratlové

ploténky kolem 10% - 20 %, literární údaje mezi 5-50%

 v USA okolo 100 000 nových případů FBSS ročně

 nemocní s minimálně jednou operací či diagnostickou intervencí v oblasti L páteře

FBSS – indikace k reoperaci

 správná indikace k reoperacím je nutná!

 první reoperace- úspěšnost kolem 20-30%

 výskyt epidurální fibrózy a instability se zvyšuje na 60%

 třetí operace nemá úspěšnost vyšší než 5%

 rozhodnutí o reoperaci jen v případech kruté kořenové bolesti, neurologického deficitu nebo bederní nestability