Doc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc Přednostka
Neurologická klinika 3.LF UK a FNKV
Krční páteř – struktura obratle
Cévní zásobení míchy
• začínají mezi C2-3
• mezi okciputem a C1-2 ploténka není
• kořen vystupuje nad pediklem stejnojmenného obratle
• (např. výhřez disku C5/6 komprimuje kořen C6, výhřez C7/Th1 kořen C8)
Meziobratlové ploténky Cp
šíře kanálu – v AP projekci dle CT
relativní stenoza 10-12 mm
kritická stenoza 9 mm a méně
vrozeně úzký kanál páteřní
kombinovaná stenoza - kongenitální a degenerativní
Páteřní kanál
klinická („segmentální mikroinstabilita“) vzniká opakovaným přetěžováním a mikrotraumatizací
mechanická – grafický (rtg) průkaz
významný je již posun obratlů Cp 3-4 mm
dynamické rtg snímky Cp
Instabilita C páteře
lokální bolesti
závratě ve vazbě na polohu C páteře
radikulární dráždění
kompresivní míšní syndromy (syndrom a.spinalis anterior)
Instabilita C páteře
mechanická komprese kořene a jeho cévního zásobení (výhřez disku nebo foraminální kostní stenóza)
zánětlivé změny s edémem kořene
(imunitně podmíněný zánět provokovaný novým materiálem - výhřezem disku)
Radikulopatie při degenerativních
změnách C páteře
Patologicko-anatomický nález u radikulopatie:
fokální demyelinizační léze (zhojena remyelinizací)
axonální degenerace
(neúplná a zdlouhavá reinervace)
Klinický obraz u radikulopatie
•lokální bolest v oblasti krční páteře, ramen,lopatky
•porucha funkce krční páteře
•sensitivní a motorické příznaky v kořenové distribuci C5-8 (Th1)
•nejčastější jsou výhřezy C5/6 a C6/7 (až 75%)
•vzácně výhřezy C7/Th1 (obtížná diagnostika u
polysegmentálních degenerativních stenóz)
Cervikální spondylogenní myelopatie
- komprese míchy a přívodních cév
-rozvoj degenerativního procesu páteře (spondylóza)
-vrozená šíře páteřního kanálu (kritická stenóza pod 10 mm v AP projekci na CT)
-variabilní cévní zásobení míchy
- opakovaná drobná (mikro) traumatizace míchy
Etiopatogeneze spondylogenní
cervikální myelopatie
fokální demyelinizační léze (hojení remyelinizací)
axonální degenerace (neúplná reinervace)
porucha neuronů - motoneurony (hojení gliózou)
Patologicko-anatomický nález
Rizikové faktory vzniku SCM
- pracovní zátěž - zaměstnání s velkým nárokem na energii, s nutností zvedání břemen
- statická zátěž
- opakované předklony a otáčení hlavy - vibrace
- sportovní aktivity (hokej, fotbal,lyžování ..) - psychologické a psychosociální faktory
Klinický obraz u myelopatie
- pestré projevy (myeloradikulární syndrom, víceetážové postižení)
- bolest v oblasti krční páteře a ramen (70%) - porucha chůze (spasticita, dystaxie, slabost) - porucha jemné motoriky prstů
- parestezie a zhoršení citlivosti končetin a trupu - sfinkterové a sexuální poruchy
Modifikovaná JOA škála
Vznik klinických obtíží u myelopatie:
•
pozvolna progredující• náhlý (často i po malém traumatu)
• po atace zhoršení dlouhodobá stabilizace
Diagnostika
• nativní rtg a šikmé snímky na foramina
(centrální a laterální stenóza, foraminální stenóza)
• dynamické rtg snímky krční páteře (instabilita)
• CT (kostní struktury)
• MRI (měkké tkáně)
Index Pavlovové
= podíl šíře páteřního kanálu k šíři páteřního
těla C5 (normální - 1, úzký kanál - pod 0,8)
Morfologický nález signalizující možnou cervikální myelopatii
difúzní komprese míchy se zploštěnímpředozadního tvaru
zaniklé SA prostory
lokální imprese míchy osteofytem či hernií (impingement)
hyperintenzní ložisko v míše na TW2 MR
Kompresní poměr – míra stlačení míchy
=podíl předozadního a bočného průměru míchy
(normální - 0,68, závažná komprese - 0,4 a méně)
Diagnostika – pokračování
EMG a studie vodivosti (kořen x periferní nerv, přední rohy míšní)
SEP (zadní provazce a jádra zadních provazců)
MEP (pyramidová dráha)
PRT cílený obstřik kořene nebo facety
SPECT, SPECT/CT, PET/CT
Somatosensorické evokované potenciály
u radikulopatie
monoradikulární léze má normální SEP u myelopatie
dysfunkce v oblasti zadních rohů míšních (spinální N13)
porucha vedení zadními provazci (CCT)
Motorické evokované potenciály
u radikulopatie
abnormita u foraminálních lézí u myelopatie
porucha vedení kortikospinální dráhou
upřesnit postižený segment u víceetážové komprese
Diferenciální diagnostika
•
roztroušená skleróza,• amyotrofická laterální skleróza
• míšní tumor
• syringomyelie
• borelióza, hypovitaminóza B12, lues, hematomyelie, amyotrofická neuralgie brachiálního plexu, výjimečně GBS
1) skalenové svaly: mezi m. scalenus ant. et medius v místě úponu na první žebro
2) kostoklavikulární prostor: klíční kost, první žebro, horní okraj lopatky
3) úžina pod proc. coracoideus a šlachou m.pectoralis minor
Syndrom horní hrudní apertury, TOS
1
2
3
•Skalenový sy – Adsonův test
• Kostoklavikulární sy – test (postavení vojáka)
• Hyperabdukční sy – hyperabdukční test
• Syndrom krčního žebra
- považuje se za umělé dělení, bývá zpochybněno
- bolest vychází z krční oblasti do HK mediálně a ulnárně - nervové postižení v zóně n. ulnaris (tr.inf.pl.brachialis) - často poruchy prokrvení
- neurologické vyš., EMG, cévní (sono a. subclavia), rtg HHA
SYNDROM HORNÍ HRUDNÍ APERTURY
Thoracic Outlet Syndrom - TOS
•difusní bolest, zhoršování při zátěži
• změna koloritu kůže
• edém
• hyperhidrosa
• omezení aktivní hybnosti (síly) – hlavně pro bolest
• poruchy citlivosti – neodpovídá distribuci nervu či kořene
• překvapivě dobře zachovaný rozsah pasivního pohybu
• dobře výbavné myotatické reflexy
KOMPLEXNÍ REGIONÁLNÍ BOLESTIVÝ SYNDROM – KRBS
algodystrofie, reflexní
sympatická dystrofie
Léčba VAS a radikulopatie
klid, měkký límec
medikamentozní (celková a lokální) fyzikální
lokální obstřiky
periradikulární infiltrace kořene pod CT pulzní radiofrekvenční terapie
operační
Léčba VAS, radikulopatie a SCM
režimová opatření
vyřazení námahy a pohybů, které zatěžují Cp zákaz kouření
dostatek pohybu – hl. chůze
důsledná kompenzace diabetu u SCM
Medikamentózní léčba VAS a radikulopatie
antiflogistika (NSA) analgetika
antiedematózní léky (kortikoidy, aescin)
myorelaxancia
lokální anestetika (+kortikoidy)
antidepresiva
u radikulopatie
těžké algické kořenové syndromy
výrazný nebo progredující neurologický deficit u myelopatie
lehký až středně těžký neurologický deficit
progrese neurologického deficitu
výrazná komprese, malé klinickými příznaky (?)
Indikace operační léčby
- korelace kliniky, morfologie a neurofyziologie
- monosegmentální x multietážová stenóza
- měkký výhřez disku x osteoproduktivní změny - vaskulární změny při relativně malé kompresi - preventivní výkon při výrazném morfologickém
nálezu
- komorbidity (r.s., ALS, syringomyelie, ateroskleróza,…)
- problém osobnostní x psychosomatizace
Problematické indikace operační léčby
u degenerativní krční stenózy
Závěry
přesná diagnostika a objektivizace míšních a kořenových lézí
konzervativní léčba (nová farmaka, PRT)
operační léčba v indikovaných případech, dynamické stabilizace s náhradou plotének