Hlavní práce8845_xzemm25.pdf, 1.4 MB Stáhnout

(1)

Vysoká škola ekonomická v Praze Národohospodá ř ská fakulta

Hlavní specializace: Hospodářská politika

TRANSFORMACE NEMOCNIC VE STŘEDOČESKÉM KRAJI – ANALÝZA HOSPODAŘENÍ A ÚROVNĚ ZDRAVOTNÍ

PÉČE V OBLASTNÍ NEMOCNICI MLADÁ BOLESLAV, a.s. V LETECH

2000 – 2006

diplomová práce

Autor: Martina Zemanová

Vedoucí práce: Doc. Ing. Jaroslava Durdisová, CSc.

Rok: 2008

(2)

Prohlašuji na svou čest, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a s použitím uvedené literatury.

Martina Zemanová V Praze, dne 9. 5. 2008

(3)

Poděkování

Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucí mé diplomové práce doc. Ing. Jaroslavě Durdisové, CSc. za její cenné rady a podnětné připomínky, které mi pomohly při jejím zpracování. Dále bych také chtěla poděkovat představenstvu Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s. a řediteli JUDr. Ladislavu Řípovi za pomoc při získávání podkladů ke zpracování diplomové práce a za odborné konzultace.

(4)

Anotace

Diplomová práce se zabývá transformací nemocnic ve Středočeském kraji a analýzou hospodaření a úrovně zdravotní péče v Oblastní nemocnici Mladá Boleslav, a.s. v letech 2000-2006. Tuto nemocnici zřídil SČK jako 1 z 5, která tvoří páteř základní a specializované péče v kraji. Její spádovou oblast tvoří téměř 130. tis. obyvatel.

Analýzu jsme provedla ve dvou obdobích. V letech 2000 – 2002, kdy byla nemocnice v majetku státu a mezi lety 2003 -2006, kdy byl a stále je jejím vlastníkem a jediným akcionářem SČK. V hlavní části práce se podrobně zabývám investiční a provozní činností nemocnice, vývojem vybraných ekonomických ukazatelů v jednotlivých letech, dílčím zhodnocením všech činností nemocnice, jejími klady a nedostatky. V závěru se pak podrobně zabývám úrovní zdravotní péče a faktory, které ji ovlivňují.

Annotation

This thesis focuses on a transformation of hospitals in Central Bohemia Region (CBR) and an analysis of a management and an analysis of the level of health care in the Regional Hospital in Mladá Boleslav in the period of 2000 – 2006. This hospital was founded by CBR in this region as a first of five backbone hospitals providing specialized care. The attraction zone of this hospital involves almost 130 thousand inhabitants.

The analysis consists of two parts varying in different owners and ownerships of this hospital – in the period of 2000 – 2002, when was state-owned and in years 2003 – 2006, where CBR unique owner and shareholder was. The main part of the thesis is particularly dedicated to investment and functional activities, to development of selected economic data of each period, to evaluation of all hospital activities and to its accomplishments and negatives. The level of health care with its influential factors is described in detail in the conclusion.

(5)

Obsah

ÚVOD ... 1

1 ZDRAVOTNÍ POLITIKA V ČESKÉ REPUBLICE ... 3

1.1 ZDRAVOTNÍ PÉČE... 6

1.1.1 Financování zdravotní péče a její nákladovost... 11

1.1.2 Zdravotnická zařízení ČR a jejich privatizace ... 17

1.1.2.1 Nemocnice v systému zdravotní péče... 21

1.2.2.2 Hodnocení nemocnic ... 23

2 TRANSFORMACE NEMOCNIC VE STŘEDOČESKÉM KRAJI... 26

2.1 OBLASTNÍ NEMOCNICE – PÁTEŘ SÍTĚ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ... 30

2.2 PRIVATIZACE ZÁKLADNÍCH NEMOCNIC... 35

3 ANALÝZA HOSPODAŘENÍ A ÚROVNĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE V OBLASTNÍ NEMOCNICI MLADÁ BOLESLAV, A.S. V LETECH 2000 – 2006... 43

3.1 HISTORIE NEMOCNICE MLADÁ BOLESLAV DO ROKU 2000... 43

3.2 DEMOGRAFICKÁ SITUACE A CHARAKTERISTIKA NEMOCNICE... 47

3.3 ANALÝZA HOSPODAŘENÍ V NEMOCNICI MLADÁ BOLESLAV VLETECH 2000–2002... 51

3.3.1 Investiční a provozní činnost nemocnice ... 51

3.3.2 Vývoj vybraných ekonomických ukazatelů ... 55

3.3.3 Dílčí zhodnocení ... 57

3.4 ANALÝZA HOSPODAŘENÍ V N^EMOCNICIM^LADÁB^{OLESLAV V}^LETECH2003–2006... 58

3.4.1 Investiční a provozní činnost nemocnice ... 58

3.4.2 Vývoj vybraných ekonomických ukazatelů ... 61

3.4.3 Dílčí zhodnocení ... 64

3.5 ÚROVEŇ ZDRAVOTNÍ PÉČE V OBLASTNÍ NEMOCNICI MLADÁ BOLESLAV, A.S. VLETECH 2000 – 2006 ... 65

3.5.1 Pracovní a léčebné prostředí ... 65

3.5.2 Lůžková a ošetřovatelská péče ... 68

3.5.3 Lidské zdroje ... 75

ZÁVĚR ... 79

PŘÍLOHY... 83

LITERATURA... 87

SEZNAM TABULEK, OBRÁZKŮ A GRAFŮ... 91

SUMMARY... 93

JEL CLASSIFICATION... 93

KEYWORDS... 93

(6)

Úvod

Zdravotnictví je jednou z nejdůležitějších a nejvíce sledovaných oblastí veřejných služeb.

Prvořadým zájmem každého občana v případě jeho onemocnění je, aby byl co nejkvalitněji ošetřen a léčen v co nejlepším zdravotnickém zařízení s kvalitním lékařským a zdravotnickým personálem, který má k dispozici moderní léčebné technologie, přístroje a léky.

Velký a rozhodující vliv na vývoj zdravotnictví, na celkové nastavení systému a regulačních prostředků má politické prostředí. Kvalitně poskytovaná zdravotnická péče včetně prevence je jednou z hlavních podmínek pro dosažení dobré hospodářské a ekonomické úrovně státu, a tím i životní úrovně obyvatel. I z tohoto důvodu by měla vláda při předkládání návrhů ekonomických subjektů v důležitých hospodářských, zdravotnických a dalších otázkách vždy v konečném rozhodnutí upřednostňovat zdraví jako základní kriterium národního bohatství.

Finanční zdroje (veřejné zdroje) určené na zajišťování zdravotní péče závisí na výkonnosti národního hospodářství. Pokud jsou finanční prostředky pro potřeby našeho zdravotnictví již dlouhodobě nedostatečné, je nutné usilovně odstraňovat zdroje plýtvání uvnitř samotného zdravotnického systému. Žádný vyspělý stát si nemůže dlouhodobě dovolit poskytovat jinou než efektivní zdravotní péči, pokud má za limitovaný objem finančních prostředků poskytovat občanům co nejkvalitnější zdravotní péči.

Pozornost ekonomů je upřena především na hospodaření nemocnic, a to z toho důvodu, že spotřebovávají přes polovinu finančních prostředků určených pro zdravotnictví.

Aktuální a nejvíce diskutované téma v poslední době je otázka směru a vývoje zdravotnictví, hospodaření zdravotnických zařízení, probíhající transformace a privatizace, poplatky u lékaře, navrhovaná privatizace fakultních nemocnic a zdravotních pojišťoven a skutečná úroveň poskytované zdravotní péče.

Aktuálnost a důležitost této problematiky mě vedly k rozhodnutí zaměřit svou práci především na transformaci nemocnic ve Středočeském kraji, koncepci jeho zdravotnictví, její cíle, výsledky a zhodnocení. Dále na způsob a důvody vytvoření páteřní sítě 5 oblastních nemocnic, jejich vzájemné porovnání v rámci vybraných ukazatelů a způsob a podmínky privatizace 11 základních nemocnic.

(7)

Za hlavní cíl své práce jsem si stanovila analyzovat hospodaření a úroveň zdravotní péče v Oblastní nemocnici Mladá Boleslav, a.s. (do 1. 7. 2005 Nemocnice Mladá Boleslav) v letech 2000 – 2006.

Na základě těchto skutečností jsem si stanovila následující hypotézy:

nemocnice ve vlastnictví státu nemusely být převáděny na jednotlivé kraje, stát byl schopen je finančně stabilizovat a dále rozvíjet,

v Oblastní nemocnici Mladá Boleslav, a.s. došlo po její přeměně na akciovou společnost v roce 2005 k výraznému zlepšení hospodaření a zkvalitnění poskytované zdravotní péče.

Ve své práci využívám především metody hodnocení nemocnic zaměřené na náklady a výnosy nemocnice, produktivitu (výkonnost), kvalitu zdravotní péče. Nejdůležitějšími zdroji dat pro mě byly účetní výkazy nemocnice v časové řadě 1999 – 2006 a data z Ústavu zdravotnických informací a statistiky.

V první kapitole jsem se zaměřila především na problematiku zdravotní politiky v České republice, zdravotní péči a její hodnotovou analýzu, financování zdravotní péče a vývoj nákladů na zdravotnictví v jednotlivých letech, zdravotnická zařízení, nemocnice a metody jejich hodnocení.

Druhá kapitola se zabývá problematikou transformace nemocnic ve Středočeském kraji, vývojem jejich hospodaření v letech 2000 – 2006, zřízením 5 oblastních páteřních nemocnic jako akciových společností ve vlastnictví Středočeského kraje, privatizací 11 základních nemocnic a jejich podmínkami a dostupností zdravotní péče.

Ve třetí, hlavní kapitole, se nejprve zabývám historií nemocnice v Mladé Boleslavi, demografickou situací ve spádové oblasti a charakteristikou tohoto zdravotnického zařízení. Analýzu jsem provedla ve dvou obdobích, a to v letech 2000 – 2002, kdy byla tato nemocnice ještě v majetku státu, a následně mezi lety 2003 -2006, kdy byl a stále je jejím vlastníkem a jediným akcionářem Středočeský kraj. Analýza se podrobně zabývá investiční a provozní činností nemocnice, vývojem vybraných ekonomických ukazatelů v jednotlivých letech, dílčím zhodnocením všech činností nemocnice, jejími klady a nedostatky. V závěru se pak podrobně zabývám úrovní zdravotní péče a faktory, které ji ovlivňují.

(8)

1 Zdravotní politika v České republice

Zdravotní politika dosud nemá universální definici, a proto se provádí v jednotlivých státech různě. V současnosti ji charakterizujeme jako činnost státu cíleně zaměřenou na ochranu, podporu a obnovu zdraví obyvatel. Zahrnuje dva základní druhy aktivit:

všechny činnosti zaměřené k léčení člověka, např. k odstranění vad nebo navrácení zdraví. Realizace je v těchto případech nákladná a má své krajní možnosti (náhrady některých orgánů, kardiovaskulární choroby, nádorová onemocnění),

aktivity směřující do oblasti ochrany a podpory zdraví ( zdravé životní prostředí, kvalita ovzduší, vody, potravin, snižování hluku, zdravý životní styl).¹

Na zdravotní politice a její tvorbě se vedle státních a nestátních organizací, jako jsou zdravotní pojišťovny, různé komory, nadace apod., podílejí i další subjekty, u kterých není zdravotnictví jejich hlavní činností. Jsou to např. obce, podnikatelé, občanské iniciativy, církve i občané. Navíc se ve zdravotní politice angažují i některé politické strany, zájmové a lobbystické skupiny, a to i ze zahraničí.²

Zdravotní politika , pokud má plnit co nejlépe svoji funkci, musí být plnohodnotnou součástí hospodářské a sociální politiky státu. Protože je v české republice právo na zdraví ústavním právem a zdravotní péče je financována z veřejných prostředků, tak zde platí Marshallovo kriterium efektivnosti, které stanovuje, že kriteriální funkce zdraví musí být součástí kriterií alokační efektivnosti. Platí zásada, že posilování trhu ve zdravotní politice snižuje celkovou efektivnost výdajů ve zdravotnictví. Vedle této teorie jsou známa i jiná, např. Paterovo optimum, které prosazuje snižování míry státního přerozdělování a zvýrazňuje kriteriální funkci trhu.³

Jednou ze základních existenčních potřeb člověka i společnosti je ochrana, zachování nebo obnova zdraví, což je jedním ze základních úkolů státu. Stát umožňuje občanovi, aby se jeho snaha o udržení co nejlepšího zdravotního stavu a odstraňování a léčení zdravotních problémů realizovala na co nejvyšší možné úrovni léčebných metod, léčebné péče a léků.

Využívá k tomu své moci zákonodárné, výkonné a soudní, a to hlavně tam, kde selhává trh. Je to např. při kontrolách a realizaci opatření pro nezávadnost potravin, ochraně půdy,

1 Krebs, V. a kol: Sociální politika, ASPI, Praha 2005, str. 307-308

2 Krebs, V. a kol: Sociální politika, ASPI, Praha 2005, str. 309

(9)

vody a životního prostředí, bezpečnosti v dopravě, rozvoji vzdělanosti a kulturní úrovně obyvatel. Odlišnosti mezi jednotlivými státy jsou dány rozdílnou úrovní ekonomiky a společenského uspořádání. Na zdravotní stav obyvatel působí celá řada faktorů. Dělíme je na ty, které můžeme ovlivnit zdravotní péčí (15-20 %) a na nezdravotnické (cca 80 %).

Ty pak dělíme na:

vnější, do kterých řadíme kvalitu životního prostředí (ochrana a kvalita ovzduší, čistota vody, hlučnost, ochrana půdy a lesů), způsob života (zájmové aktivity, tělesná aktivita, vyhýbání se stresovým situacím, kultura) a pracovní prostředí (pracovní a hygienické podmínky, používání pracovních a ochranných pomůcek),

vnitřní, které tvoří genetické předpoklady pro tvorbu různých druhů nemocí (nádorové onemocnění, genetické vady, poruchy imunity a další).⁴

V dalších kapitolách se budu podrobněji zabývat problematikou zdravotnictví, jeho reformami a transformací nemocnic a je tudíž důležité se seznámit s hodnotovou analýzou péče o zdraví tak, jak ji stanovil Bauchamp a Childress ve 4 teoriích:

„1. Deontologická teorie tvrdí, že existují trvale platné zákony a absolutní hodnoty, které jsou nezávislé na zkušenosti člověka. Svůj výraz nacházejí v Kantově kategorickém imperativu: „Jednej tak, aby zásady tvého jednání se kdykoli mohly stát obecným zákonem.“ Kant tvrdil, že morálka je založena na čistě rozumovém přesvědčení, ne na tradici, intuici, svědomí, emocích nebo postojích jako je sympatie.

2. Konsekventní teorie (utilitarismus) učí, že rozeznat, co je dobré a co je špatné, lze jen z následků našeho rozhodnutí, tj., podle konečného užitku (prospěchu), který vyplyne z aktu jednání. Utilitarismus v ekonomickém pojetí je představa účelného rozdělování zdrojů k optimálnímu prospěchu celé společnosti. Nejde o prospěchářství ani o hedonismus. Filosofickou bází je myšlenka, že lidé si zaslouží maximum štěstí s minimem strádání.

3. Liberální individualismus (liberalismus) je založen na právech člověka, které se vztahují k ochraně života, svobody, projevu a vlastnictví statků. Klade zvýšený důraz na svobodu (autonomii), která by měla být omezována co nejméně, a na odpovědnost a zásluhovost

4 Krebs, V. a kol: Sociální politika, ASPI, Praha 2005, str. 310-311

(10)

jedince, jenž přinášejí jak osobní prospěch, tak i prosperitu celé společnosti. Autonomní osoba by měla mít příležitost volit si svobodně z výběru více možností a jednat podle vlastního uvážení.

4. Komunitarianismus (kolektivismus) je založen na komunitě a komunálních hodnotách, obecném dobru, sociálních cílech a kooperativním chování členů společnosti. Zdůrazňuje odpovědnost k obecnému prospěchu, výchovu k uvědomělému občanství, sociální mobilitu, širší vztahy, vzájemnou závislost lidí a solidaritu. Pojmu komunita se přikládá různý obsah - rodina, obec, instituce, organizace, veřejnost, stát. Vyskytuje se ve dvojí formě, a to militantní a umírněné (egalitární). Extrémně vyhrocené postoje nacházíme i u ostatních hodnotových stanovisek.“⁵

Z vybrané, uznávané a prosazované hodnotové teorie pak vychází i zdravotní politika jednotlivých států. Základem zdravotní politiky všech vyspělých států je právo na zdraví.

V právním řádu České republiky je toto právo zakotveno v Listině základních práv a svobod jako součást ústavního pořádku. Právo na zdraví, jako jedno z lidských práv bylo potvrzeno po druhé světové válce v Deklaraci Světové zdravotnické organizace. V ní je stanoveno, že odpovědnost za zdraví obyvatel má příslušná vláda. V roce 1996 pak toto právo potvrdila schválená Evropská sociální charta, která jej formuluje tak, že každý občan má právo na nejvyšší dosažitelnou úroveň fyzického i duševního zdraví. Na tento dokument navazuje i Lublaňská charta Světové zdravotnické organizace, která deklaruje východiska evropských zdravotnických systémů v duchu rovnosti, solidarity a důstojnosti.⁶ Zdravotní politika vychází z hodnot a priorit státu a jeho občanů, společenského uspořádání, hospodářské a ekonomické úrovně. Z nich se poté odvíjí i stanovené cíle a strategie pro jejich uskutečnění. Definice cílů se neobejde bez předchozí analýzy sociální ekonomické a zdravotní situace obyvatel. Pro analýzu zdravotního stavu je důležitá demografická situace ve společnosti a její vývoj.⁷

Ke konci roku 2005 byl počet obyvatel České republiky 10 251 079. Po změnách v 90. letech minulého století se demografická situace ve státě relativně stabilizovala.

K výrazným pozitivním změnám došlo v porodnosti, kde se počet živě narozených dětí zvýšil proti minulému roku o 4,5 tisíce na celkových 102 211. Došlo i k nárůstu počtu

5 Durdisová, J.: Ekonomika zdraví, Oeconomica, Praha 2005, str. 34-35

7 Durdisová, J.: Ekonomika zdraví, Oeconomica, Praha 2005, str. 33

(11)

obyvatel o více než 30,5 tisíce. Klesla úmrtnost, která je nyní na hodnotě 837,5 zemřelých na 100 tis. osob. Opět, tak jako v posledních letech, se prodloužila střední délka života (72,9 let u mužů a 79,1 let u žen). Velkým úspěchem českého zdravotnictví je opětovné snížení kojenecké úmrtnosti, která nyní činí 3,4 ‰ a patří mezi nejnižší ve světě.⁸

1.1 Zdravotní péče

V úvodu je nutné si nejprve ujasnit základní pojmy, které se často zaměňují. Jedná se o péči o zdraví a zdravotní péči.

Péče o zdraví je charakterizována jako soubor ekonomických, kulturních, sociálních a zdravotnických opatření v rámci hospodářské, kulturní a sociální společnosti, které ovlivňují zdraví obyvatel. ⁹

Zdravotní péče se skládá ze dvou částí:

nemateriálních služeb (např. vyšetření pacienta, operace, rehabilitace),

materiální spotřeby (léky, zdravotnický materiál, energie, apod.).¹⁰

Zdravotní péče se provádí v rámci zdravotnického systému. „Zdravotnický systém můžeme definovat jako organizační celek uspořádaných vztahů mezi veřejností, poskytovateli zdravotní péče, financujícími subjekty a orgány reprezentujícími vládní politiku, v jehož rámci se uskutečňuje zdravotní péče.“¹¹

Zdravotnické systémy se v současné době mezi jednotlivými státy liší, jsou často složité a nepřehledné. V každé vyspělé zemi jsou v podstatě přítomny tři elementární subjekty, které jsou zodpovědné za financování zdravotní péče. V sociálních státech narůstá úloha subjektů, které stále více působí a ovlivňují vládní politiku. Přímý vstup vlády do zdravotnického systému nastává tehdy, pokud si to řešení problematiky zdraví společnosti vyžaduje.¹² Pro názornost uvádím následující znázornění.

8 Zdravotnictví ČR 2005 ve statistických údajích, ÚZIS ČR, Praha 2006, str. 7

(12)

Obrázek č. 1: Subjekty reprezentující vládní politiku

Subjekty reprezentující vládní politiku

Pacienti Poskytovatelé zdravotní péče

Financující subjekty

Státní rozpočet nebo

pojistné fondy komerční a zákonné

Zdroj : Krebs, V. a kol: Sociální politika, ASPI, Praha 2005

V rámci Evropské unie je právo na zdraví a zdravotní péči zaručeno státem. Důležité pro toto ustanovení bylo její stanovisko, že zdraví je považováno za veřejné bohatství a zdroj společenského růstu země. Úloha státu v oblasti zdravotnictví je v parlamentní demokracii zaměřena hlavně na sjednocování individuálních skupinových a veřejných zájmů. S tím souvisí i řešení problémů a provádění státních zásahů hlavně v těchto oblastech:

umožnění přístupu sociálně slabých ke zdravotní péči,

řešení problematiky ochrany, podpory a obnovy zdraví,

zajištění společensky efektivního čerpání veřejných zdrojů, pokud by došlo k tržnímu selhání a opatření k minimalizaci rizik a zabránění národohospodářských ztrát. K tomu stát využívá různé nástroje, kterými reguluje daný stav a hlavně zákonodárnou, výkonnou a soudní moc.¹³

Důležitou otázkou, která je v současné době často diskutována, je garance a standard zdravotní péče. Pokud stát, jako je např. Česká republika, ústavně zaručuje svým občanům bezplatnou zdravotní péči, kterou financuje především z daní a dalších vedlejších zdrojů, musí zajistit a převzít odpovědnost za její poskytování, kvalitu a dostupnost. Jak je tento státní úkol řešen při převodu většiny zdravotnických zařízení na kraje, uvádím v kapitole č.2.

13 Krebs, V. a kol.: Sociální politika, ASPI, Praha 2005, str. 315-317

(13)

V současné době existují ve světě dva systémy pro poskytování zdravotní péče:

negarantovaný model, ve kterém stát svým občanům nezajišťuje bezplatnou zdravotní péči. Je založena na přímých platbách mezi pacientem a zdravotním zařízením a komerčním pojištěním, nebo veřejně financovaných programech (např.

při epidemii) nebo na pomoc těm, kteří na léčbu nemají finanční prostředky,

garantovaný model, ve kterém stát zodpovídá za poskytování bezplatné zdravotní péče. Stát shromažďuje finanční prostředky na financování zdravotnictví, které pak přerozděluje na principu solidarity. Zajišťování zdravotní péče státem je považováno jako jeho povinnost vůči svým občanům.¹⁴ Jedná se o takový druh péče, která obsahuje výkony a služby, které jsou úměrné svým rozsahem odborného provedení a finančních nákladů stanovené diagnoze.¹⁵

Principy a ustanovení uvedené v Listině základních práv a svobod, jsou pro Českou republiku závazné a mají, dle § 2 ústavního zákona č. 23/1991 Sb., přednost před zákonem.

Občané, kteří mají trvalý pobyt na území České republiky, mají zákonný nárok na bezplatnou zdravotní péči dle směrnic všeobecného zdravotního pojištění a příslušných zákonných podmínek. Dostupnost a kvalita zdravotní péče se tak stávají věcí veřejnou, řešenou ve prospěch občana i společnosti. Na její koncepci a realizaci se musí podílet všechny ekonomické a společenské subjekty, které mají zájem a jakýkoliv vliv na zdraví obyvatelstva. Právo vstoupit do vztahu mezi poskytovateli zdravotní péče, plátci a pacienty má výhradně stát.¹⁶

Dosud jsem se zmiňovala hlavně o povinnostech státu, povinnosti mají však i občané.

Po prostudování zákona č. 20/1996 Sb., o péči o zdraví lidu, chci proto upozornit na tento problém, který je málo publikován a na veřejnosti málo známý. V § 9 odstavce 4 výše uvedeného zákona se uvádí:

(14)

„V zájmu svého zdraví a zdraví spoluobčanů je každý povinen

a) podrobit se v případech stanovených obecně závaznými předpisy zdravotnickým prohlídkám, vyšetřením a diagnostickým zkouškám, léčení nemocí společensky zvlášť závažných, asanačním, dezinfekčním a jiným opatřením na ochranu před nákazou,

b) poskytnout nebo zprostředkovat nezbytnou pomoc osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky poruchy zdraví,

c) účastnit se zdravotnického školení a výcviku uloženého z důvodu obecného zájmu.“¹⁷

Evropská komise přijala dne 23.10. 2007 závažný dokument Zdraví v Evropě – Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008 - 2013, který určuje priority obyvatel EU v oblasti péče o zdraví do roku 2013. Jeho cílem je využití všestranného potenciálu EU ke zlepšování zdravotního stavu obyvatel. Podstatné v tomto dokumentu je, jaká je zde kladena důležitost a důraz na hodnotu zdraví jako klíčového faktoru evropského hospodářského růstu. Kromě obecných cílů, jako je prosazování prvků, které kladně ovlivňují zdraví, jsou v dokumentu uvedeny také konkrétní problémy, týkající se např.

nerovného přístupu ke zdravotní péči, informovanosti o zdraví a nedostatečné podpoře zdravého životního stylu. Zásadním předpokladem všech změn je především jasná definice práv pacienta a jeho zdravotnická gramotnost. Zároveň s tím se musí změnit přístup a vztah lékařů a zdravotnického personálu ke svému zdravotnickému zařízení, práci a pacientům a vytvářet systémy, postavené na nových informačních technologiích. Neřeší však některé důležité problémy, jako je např. výzkum v oblasti stárnutí populace, problematiku rozdílné délky dožití mužů a žen a zdravotní dopady globálních klimatických změn na evropskou populaci již v příštích letech. Celkově je však tento dokument hodnocen jako přínosný.¹⁸

Jaká je úroveň zdravotní péče a kvality života v České republice a vybraných státech nám ukazuje následující tabulka.

17 Zákon č. 20/1996 Sb., o péčio zdraví lidu

18 Janků, M.: Zdraví na všech evropských frontách, Zdravotnické noviny, č. 44/2007, ročník 56, str. 6

(15)

Tabulka č. 1: Střední délka života ve vybraných státech v roce 2004 STÁTY PŘI NAROZENÍ VE VĚKU 65 LET

MUŽI ŽENY MUŽI ŽENY Česká republika 72,6 79,2 14,3 17,7

Ukrajina 62,0 73,6 11,6 15,5

Island 79,0 83,3 18,0 21,2

Německo 76,6 82,0 16,8 20,2

Nizozemsko 77,0 81,7 16,4 20,0

Polsko 70,7 79,3 14,2 18,4

Rakousko 76,5 82,2 17,0 20,3

Velká Británie 76,8 81,2 16,9 19,7

Finsko 75,4 82,5 16,7 20,8

Rusko 59,1 72,4 11,1 15,4

Zdroj: Zdravotnická ročenka ČR 2005, ÚZIS 2006

Neuvádí se v něm však řešení nebo alespoň návrh řešení jednoho z nejdůležitějších problémů, který nás čeká nejpozději ve střednědobém horizontu, a to je, jaký dopad na financování zdravotnictví bude mít probíhající globalizace, a s tím i pravděpodobně související přesuny výrob z ČR a vyspělých států EU dále na východ při předpokládané narůstající nezaměstnanosti. Tento přesun již současně probíhá (např. výroba automobilů) a nové automobilky již vyrábějí nebo se staví na Ukrajině, v Rusku, Kazachstánu, Číně a Indii. A právě ČR se třemi velkými automobilkami na osobní automobily, několika na nákladní a desítkami dodavatelských firem by mohla pocítit nepříznivé dopady na hospodářství a ekonomiku země, a tím i na oblast zdravotnictví.

O této možnosti hovořil člen představenstva Škoda Auto, a.s. Mladá Boleslav Martin Jahn při mzdové stávce zaměstnanců a v letošním roce opět. Poukazuje na to, že v české ekonomice začínají mzdy předbíhat produktivitu práce, jak ukazují makroekonomická čísla. Na firmy působí negativně posilování české koruny, velký nárůst cen energií a ceny pracovní síly a její nedostatek. V současnosti vyrábí Škoda Auto, a.s. ve svých zahraničních závodech asi 10 % vozů a toto číslo se má v letech 2010 – 2012 dramaticky změnit, kdy by to mělo být minimálně 25 %.¹⁹

19 Zaoral, K.: Zatím nikam neodcházím, EURO, č. 3/2008, str. 56-58

(16)

Celková hospodářská a ekonomická situace v EU a České republice, rostoucí globalizace, nepříznivý vývoj demografické situace, nízká porodnost, velký a stále narůstající počet důchodců i dalších ukazatelů, mě ztvrzuje v názoru, že je nutné v České republice co nejdříve realizovat důchodovou reformu a reformu zdravotnictví.

1.1.1 Financování zdravotní péče a její nákladovost

V roce 1992 byl v České republice zrušen státní centralizovaný systém, založený na financování zdravotnictví ze státního rozpočtu a rozpočtu národních výborů a státním vlastnictví zdravotnických zařízení. Nahradil jej systém veřejného zdravotního pojištění (tzv. Bismarkův) založený na vícezdrojovém financování. Jeho základ tvoří povinné všeobecné zdravotní pojištění.²⁰ Financování zdravotnictví v ČR je zabezpečováno:

„všeobecným zdravotním pojištěním a finanční spoluúčastí pacientů,

státním rozpočtem a rozpočty územních orgánů,

přímými úhradami fyzických nebo právnických osob,

úhradami mimo okruh zdrojů státního rozpočtu,

sponzory, nadacemi apod.“²¹

Zdrojem financování zdravotní péče v České republice jsou hlavně výnosy ze všeobecného zdravotního pojištění. Dále to jsou výnosy ze smluvního pojištění a připojištění a výnosy z ostatních činností. Výnosy (platby pojistného) jsou závislé na vývoji příjmů od obyvatelstva, a z tohoto důvodu je tento systém rizikový a má své mantinely. Jedná se především o:

těžko předvídatelný vývoj mezd a platů a míry nezaměstnanosti, v případě poklesu mezd a platů a vyšší nezaměstnanosti může dojít k poklesu příjmů zdravotnických pojišťoven, případně jejich platební neschopnosti a tím i k čerpání vyšších, neplánovaných prostředků ze státního rozpočtu,

nedovýběr pojistného z důvodu platební neschopnosti zaměstnavatelů, bankrotů podniků a firem, exekuce vůči dlužníkům se daří jen částečně, podvodů při přiznávání skutečné výše platů pracovníků, uváděných nepravidelných údajích o vyměřovacích základech i OSVČ,

(17)

ztrátu příjmu pojistného při pracovní neschopnosti,

nedodržování platných znění zákonů pro provádění výběrů všeobecného zdravotního pojištění. ²²

dluhy cizinců zdravotnickým zařízením v ČR. Jen v roce 2006 dosáhly jejich dluhy za akutní ošetření v nemocnicích částky téměř 38 mil. Kč. Ztráty jsou však podstatně větší, vzhledem k odhaleným podvodům.²³ Protože počet cizinců v ČR stále rychle narůstá (k 31. 12. 2007 Ředitelství cizinecké a pohraniční policie evidovalo 392 087 cizinců, k 31. 3. 2008 již 402 320)²⁴ Je tudíž nutné provést příslušné legislativní změny, a dle mého názoru, poskytovat zdravotní pojištění jen osobám s českým občanstvím.

Koncem 90. let byl finanční dopad výše uvedených rizik odhadován na částku přes 4 mld. Kč. Náklady zdravotní péče jsou hrazeny většinou z výnosů zdravotnických pojišťoven. Před rokem 1994 se předpokládalo, že z pojistného fondu se uhradí velká většina zdravotní péče a léků. Po tomto roce došlo k metodickým změnám v úhradových mechanizmech a zdravotní pojišťovny neproplácely již koncem 90. let asi 35 % stomatologických výkonů a některých dalších a cca 50 % léků. V současné době se počet neproplácených výkonů ještě zvýšil. Stálý růst nákladů na zdravotní péči má mnoho důvodů.²⁵ Nejpodstatnější jsou:

problematika efektivnosti zdravotní péče, tj. zajištění souladu všech 3 základních subjektů reprezentujících vládní politiku (viz. obrázek č. 1). Je nutné, aby tento systém obsahoval taková legislativní opatření , zajišťující efektivnost tohoto systému. Jedná se např. o stanovení hranic cenového růstu, snižování kvality, rovného přístupu ke všem subjektům, atd.. Dalším problémem způsobující neefektivnost je problematika veřejného § soukromého pojištění. Zatímco u veřejného pojištění je dostupnost zdravotní péče zaručena ze strany státu,

22 Durdisová, J.: Analýza transformace systému zdravotní péče v České republice, Acta Oeconomica Pragensia, VSE Praha 1998, str. 91-92

23Rujbrová, Z.: Korupce státních úředníků aneb Jak se žije cizincům v ČR, Britské listy, navštíveno dne 22.1.2008. Dostupné z: http://www.blisty.cz/2008/1/22/art38480.html

24 ČSÚ, Počet cizinců v ČR, navštíveno dne 23.4.2008. Dostupné z:

http://www.czso.cz/csu/cizinci.nsf/kapitola/ciz_pocet_cizincu

25 Durdisová, J.: Analýza transformace systému zdravotní péče v České republice, Acta Oeconomica Pragensia, VSE Praha 1998, str. 92-93

(18)

v případě soukromého pojištění nikoli. A tak dochází ke vzniku nepojistitelných osob.²⁶,

léková politika, kde tempo růstu je nejvyšší a tato oblast je nejrychleji rostoucí nákladovou položkou. Ukazuje to i vývoj objemu distribuovaných léků a léčivých přípravků. Zatímco v roce 1995 bylo distribuováno na trh léků a léčivých přípravků za 25,6 mld. Kč, tak v roce 2005 to již bylo neuvěřitelných 64,6 mld. Kč. Růst nákladů souvisí hlavně se změnou jejich struktury ve prospěch dražších zahraničních léků,²⁷

zavedení výkonového modelu. Ten je založený na vykázané hodnotě bodů za provedený lékařský výkon. Cílem jeho zavedení bylo, že měl zajistit dostupnost zdravotní péče a měl i vyřešit převahu poptávky po zdravotní péči. V současnosti již plně nevyhovuje. Dosahování výkonů se provádí na základě náročné technologie pomocí nejdražších léků. Hlavně však postrádá systém blokování výdajů z hlediska čerpání a velikosti zdrojů.²⁸

Pomocí smluv uzavíraných se zdravotnickým zařízením redukovaly zdravotní pojišťovny počet zařízení a počty výkonů. Systémové podmínky však vytvořeny nebyly a tak nedostatky vedou až k přímým zásahům, kdy Ústavní soud ČR omezil platnost některých zákonů včetně zdravotního řádu a připravují se další omezení.²⁹

Tabulka č. 2: Vývoj celkových výdajů na zdravotnictví v letech 1995 – 2005

VÝDAJE (v mil. Kč) VÝDAJE NA 1 PODÍL VÝDAJŮ

ROK CELKEM Z TOHO OBYVATELE NA HDP

VEŘEJNÉ SOUKROMÉ (v Kč) (v %)

1995 100 675 93 309 7 366 9 745 6,86

2000 141 871 129 626 12 245 13 811 6,48

2001 158 807 145 096 13 711 15 532 6,75

2002 172 976 155 136 17 840 16 957 7,02

2003 189 298 168 317 20 981 18 556 7,35

2004 198 099 175 685 22 414 19 408 7,12

2005 208 416 184 825 23 591 20 365 7,00

Zdroj: Zdravotnictví ČR 2005, ÚZIS 2006

27 Zdravotnická ročenka ČR 2005, ÚZIS ČR, Praha 2006, str. 193

28 Durdisová, J.: Analýza transformace systému zdravotní péče v České republice, Acta Oeconomica Pragensia, VSE, Praha 1998, str. 93-94

29 Durdisová, J.: Analýza transformace systému zdravotní péče v České republice, Acta Oeconomica Pragensia, VSE, Praha 1998, str. 92-93

(19)

Jak uvádí následující tabulka, celkové výdaje na zdravotnictví v ČR přesáhly v roce 2005 částku 208 mld. Kč, a proti předchozímu roku došlo k nárůstu o 5 %. U veřejného zdravotního pojištění došlo ke stejnému zvýšení o 5 % a celkové výdaje zde dosáhly 164 732 mil. Kč. Celkové výdaje veřejných rozpočtů se zvýšily na 9,6 % z celkových výdajů na zdravotnictví a činily 20 093 mil. Kč. Soukromé výdaje obyvatel se podílely na celkových výdajích na zdravotnictví 11,3 %, zdravotní pojišťovny 79 %. Vzájemný poměr výdajů z veřejného zdravotního pojištění, ze státních a územních rozpočtů a soukromých zdrojů zůstává v posledních letech přibližně na stejných podílech. Rychlejší nárůst v současnosti můžeme pozorovat u soukromých výdajů, kde narůstají výdaje zaměstnavatelů na péči o zdraví svých pracovníků. Zvyšuje se podíl zdrojů mimo pojistné, ale i výdaje domácností na soukromé zdravotní pojištění. Celkem bylo v sektoru zdravotnictví vydáno na 1 obyvatele 20 365 Kč. V roce 2005 mělo 9 zdravotních pojišťoven včetně VZP zaregistrováno celkem 10, 296 mil. pojištěnců.³⁰

Tabulka č. 3: Hospodářské výsledky systému veřejného zdravotního pojištění v roce 2005 (v mld. Kč)

Celkové příjmy 168,860

Celkové výdaje 168,418

Závazky po lhůtě splatnosti 10,670 Pohledávky zdravotních pojišťoven 29,000 Zdravotní pojistné za ekonomicky neaktivní občany 34,400 Průměrné výdaje na 1 pojištěnce (v tis. Kč) 15,921 Zdroj: Zdravotnická ročenka ČR 2005, ÚZIS 2006

Mezi nejnákladnější a nejdůležitější poskytovatele zdravotní péče patří nemocnice.

Výsledek jejich hospodaření ukazuje následující tabulka.

Tabulka č. 4: Celkový hospodářský výsledek nemocnic v roce 2005 (v mld. Kč)

Celkové výnosy 89,8

Celkové náklady 89,4

Celkový hospodářský výsledek 0,4 Zdroj: Zdravotnická ročenka ČR 2005, ÚZIS 2006

30 Zdravotnictví ČR 2005 ve statistických údajích, ÚZIS ČR, Praha 2006, str. 78

(20)

Konečnou výši nákladů, výnosů i celkového výsledku hospodaření mohla ovlivnit vyhláška MF ČR č. 549/2004 Sb., která určila postup při nepokrytí fondu reprodukce finančními prostředky, a to jak v běžném účetním období, tak i z předchozích let. Od roku 2005 vznikla na základě vyhlášky nová položka: Zúčtování nekrytého fondu reprodukce majetku.³¹

U pohledávek z obchodního styku se celkový objem zvýšil proti roku 2004 o 9 % a o 20 % vzrostly pohledávky po lhůtě splatnosti. Nesplacené pohledávky ve lhůtě na 41 %. V letech 2001, 2003 a 2005 řešil stát nepříznivý stav v oblasti pohledávek nemocnic do zdravotních pojišťoven jejich odkoupením. Jen ve sledovaném roce profinancoval stát přes Českou konsolidační agenturu zdravotním pojišťovnám ztrátu 3,8 mld. Kč. Nesplacené závazky nemocnic ke konci roku 2005 vůči celku činily 45,4 %.³² Což vypovídá o špatném hospodaření nemocnic a jejich velké zadluženosti.

Velkou část výdajů tvoří oblast léků a léčivých přípravků. Dle statistických údajů Státního ústavu pro kontrolu léčiv došlo v roce 2005 k nárůstu spotřeby i dalšímu nárůstu ceny léků.

Na český trh byla dodána léčiva v hodnotě 64,57 mld. Kč, o 13 % více než v předchozím roce. Nejvíce jsou v distribuovaných léčivech zastoupena léčiva na kardiovaskulární choroby, nervovou soustavu, zažívací trakt a metabolismus a respirační nemoci. Největší podíl z celkových nákladů mají léky na kardiovaskulární soustavu, antineoplastiku a na nervový systém. V ČR bylo v hodnoceném roce registrováno celkem 2 451 lékáren a 193 výdejen zdravotnických prostředků. Lékárny přijaly za uvedený rok celkem 93,5 mil.

receptů a výdejny zdravotnických prostředků přes 3 mil. poukazů na jejich odběr.

V průměru tak na 1 obyvatele náleželo 9,13 kusů receptů. Na 1 recept byl průměrný doplatek 62 Kč. Volným prodejem léků, léčebných přípravků a zdravotnických prostředků včetně doplatků získaly lékárny a výdejny 11 643 mil. Kč., tj. cca 19,6 % z celkových tržeb.³³

Stále diskutovanou, a v poslední době zvláště, je problematika financování a výše mezd pracovníků ve zdravotnictví. Ti jsou v ČR odměňováni:

33 Zdravotnická ročenka ČR 2005, ÚZIS ČR, Praha 2006, str. 193-194

(21)

pracovníci příspěvkových organizací a organizačních složek státu, kde je zřizovatelem MZ ČR, kraj, obec, město nebo centrální orgány, jsou odměňováni podle zákona č. 143/1992 Sb.. Celkově bylo v roce 2005 takto vyplaceno 122 375 pracovníků. Jejich celková průměrná mzda byla 19 833 Kč. Průměrná měsíční mzda lékařů, včetně stomatologů, byla 38 668 Kč. Proti minulému roku se jim zvýšila o 3 %. U všeobecných sester a porodních asistentek to bylo 18 787 Kč, tj. přibližně polovina mzdy lékařů,

zaměstnanci privátních zdravotnických zařízení, kde je zřizovatelem fyzická osoba, právnická osoba, církev a lázeňské organizace, jsou odměňováni podle zákona č. 1/1992 Sb.. U těchto zaměstnanců byla průměrná měsíční mzda v hodnoceném roce 16 786 Kč, a proti předešlému roku se zvýšila o 5,4 %. U lékařů, včetně stomatologů, byla průměrná měsíční mzda 37 659 Kč. Do této statistiky nebyli zahrnuti lékaři, kteří jsou současně zaměstnavateli, neboť pobírají podnikatelskou odměnu. Tato skutečnost ovlivňuje výše uvedenou průměrnou měsíční mzdu lékařů. Tato skupina zaměstnanců honorovaných podle zákona č. 1/1992 Sb. má proti právní skupině pracovníků odměňovaných podle zákona č. 143/1992 Sb. nižší průměrnou měsíční mzdu o cca 3000 Kč.³⁴

Pokud porovnáme průměrnou měsíční mzdu za rok 2005 v celé ČR, je průměrná měsíční mzda ve zdravotnictví u pracovníků příspěvkových organizací a organizačních složek státu vyšší o 1,1 %, u zaměstnanců privátních zdravotnických zařízení byla téměř o 3000 Kč nižší (o 14,5 %).³⁵

Důvodem tohoto rozdílu, dle mého názoru, je ta skutečnost, že některá zdravotnická zařízení (privátní) zvolila jiný systém odměňování, než který platí pro pracovníky příspěvkových organizací a organizačních složek státu (zákon o platu). Skladba jejich platu je dána státními tabulkami s minimálním podílem motivační složky. Právě naopak je tomu u ostatních zařízení, která mohla buď stávající systém, platný doposud, převzít a nebo si nastavit nová pravidla odměňování s nižším podílem základní mzdy a vyšším podílem motivační složky, která ne vždy byla zaměstnancům vyplacena v plné výši právě v závislosti na výsledcích hospodaření zdravotnického zařízení. To je i jeden z důvodů, proč došlo k poklesu průměrné mzdy pracovníků u těchto zařízení.

(22)

Velkým a stále nedořešeným problémem financování českého zdravotnictví je především to, že se naše politická reprezentace nedokáže již delší dobu dohodnout a dospět ke shodě o základních směrech dalšího vývoje našeho zdravotnictví, finančních zdrojích a pravidlech pro jejich rozdělování.

Dalším nedostatkem je nízký podíl celkových výdajů na zdravotnictví na hrubém domácím produktu (HDP). Česká republika má tento podíl v porovnání s vyspělými státy Evropy stále nízký (v roce 2004 byl 7,1 %). Naproti tomu např. ve Švýcarsku to bylo 11,6 %, Francii 10,5 %, Řecku 10 %, Portugalsku 10 %, Norsku 9,7 %, Rakousku 9,6 % a Nizozemsku 9,2 %.³⁶ Z tohoto srovnání vyplývá, že rozdíl mezi ČR a uvedenými státy je dán především tím, že jsou všechny tyto státy proti ČR ekonomicky vyspělejší. Dalším důvodem je i to, jakou prioritu kladou jednotlivé vlády na oblast zdravotnictví vůči ostatním sektorům.

1.1.2 Zdravotnická zařízení ČR a jejich privatizace

Privatizace zdravotnictví v ČR započala již v roce 1992, kdy podle vládního usnesení č. 568/1993 Sb. byly stanoveny priority a metody pro rozhodování při privatizaci zdravotnických zařízení. Cílem prováděné privatizace bylo vytvoření pluralitních vlastnických vztahů. Její průběh je charakterizován následovně:

privatizace činnosti. Jejím cílem bylo odstranění státního monopolu ve zdravotnických službách. Především se jednalo o privatizaci ambulantních zařízení, která je v současné době prakticky již ukončena,

privatizace majetku. Cílem bylo převedení majetku ze státu na jiné subjekty (kraje, obce, apod.) nebo jejich prodej soukromým subjektům.³⁷

Usnesením vlády ČR č. 137/1993 Sb. byla nastavena pravidla k zahájení privatizace zdravotnických zařízení. Pro tento účel byla zdravotnická zařízení začleněna do skupin:

Zdravotnická zařízení volně privatizovatelná. Sem patřila zařízení, která neměla v daném regionu monopolní postavení a nebylo u nich nutné měnit strukturu a rozsah poskytované zdravotní péče. Nabyvatel se musel smluvně zavázat, že

37 Maaytová, A.: Vybrané problémy privatizace českého zdravotnictví, Acta Oeconomica Pragensia, VSE, Praha 1998, str. 386

(23)

zdravotnické zařízení bude využíváno k poskytování zdravotní péče po dobu nejméně 10 let, na žádost zdravotní pojišťovny je povinen uzavřít s ní smlouvu na poskytování péče v rámci způsobilosti a dále byl povinen uzavřít obdobnou smlouvu i s příslušným orgánem státní správy. Zdravotnické zařízení mělo povinnost poskytovat zdravotní péči hrazenou z všeobecného zdravotního pojištění občanům bydlícím ve spádové oblasti a plnit úkoly uložené státní správou v oblasti zdravotní péče hrazenou z jiných zdrojů. Smlouva obsahuje i podmínku předkupního práva FNM nebo jeho právního zástupce za aktuální účetní hodnotu.

Zdravotnická zařízení vázaně privatizovatelná. U těchto zařízení bylo nutné smluvně zajistit strukturu a rozsah poskytované zdravotní péče, protože měly v jejich regionu monopolní postavení. Nabyvatel musí uzavřít obdobné výše uvedené smlouvy se zdravotními pojišťovnami a orgány státní správy. Změnou je možnost provozovat další aktivity mimo ve smlouvě stanovené minimální zdravotní péče, je povinen tři roky před uskutečněním platnosti smlouvy oznámit skončení činnosti a je stanoveno předkupní právo FNM ve výši aktuální ceny po dobu deseti let.

Zdravotnická zařízení neprivatizovatelná a zatím neprivatizovaná.

Neprivatizovatelná jsou zařízená z důvodu výkonu státní správy a kontroly ochrany veřejného zdraví (Státní zdravotní ústav, hygienické stanice, Státní ústav pro kontrolu léčiv, antidopingová laboratoř). Neprivatizovaná jsou ta, kde se na jejich funkci podílí stát (fakultní nemocnice, některé polikliniky, odborné léčebné ústavy a některé léčebny dlouhodobě nemocných).³⁸

O transformaci zdravotnických zařízení hlavně po roce 2000 pojednává kapitola č.2.

V současné době připravuje Ministerstvo zdravotnictví vyjmutí fakultních nemocnic a dalších přímo řízených organizací MZ ze skupiny zatím neprivatizovaných a uskutečnit jejich převod na akciové společnosti. Ministerstvo zdravotnictví v návrhu počítá dle náměstka Marka Šnajdra s tím, že 34 % akcií získají nemocnice a 66 % akcií zůstane v majetku státu. Tímto převodem by se dle něho mělo zlepšit řízení a hospodaření, zvýší se odpovědnost vedení nemocnic za spravované finanční prostředky a majetek, zisk by měl zůstat v nemocnici a měl by být použit na její další rozvoj, nákup nové techniky, na vědeckou a výzkumnou činnost, vzdělávání pracovníků a platy vědeckých pracovníků, lékařů a ostatních zaměstnanců. Legislativní rada vlády tento záměr v 9. týdnu 2008

(24)

schválila a doporučila jej vládě s několika připomínkami ke schválení. Jedním z problémů je to, že mezi dvěma akcionáři – státem a univerzitou bude mít stát neomezené právo disponovat se svými akciemi, tudíž univerzita má toto právo omezeno. Proti věcnému záměru zákona o univerzitních nemocnicích již vystoupili vedle opozice a odborů i děkani lékařských fakult a připravují vlastní návrh zákona.³⁹

V České republice bylo registrováno koncem roku 2005 celkem 27,5 tis. zdravotnických zařízení (včetně odloučených lékáren a výdejen zdravotnického materiálu). Z tohoto počtu bylo 262 státních a 27 226 nestátních (kraje 265, města a obce 205, fyzické osoby, církev a jiné právnické osoby 26 756 zařízení). Ve všech zařízeních pracovalo 40 800 lékařů a téměř 104 800 ZPBD.⁴⁰ Hlavní údaje o jednotlivých druzích zdravotnických zařízení uvádí následující tabulka.

Tabulka č. 5: Celkový přehled zdravotnických zařízení v ČR v roce 2005

DRUH ZAŘÍZENÍ POČET LÉKAŘI ZPBD* LŮŽKA MÍSTA

ZAŘÍZENÍ CELKEM CELKEM CELKEM

Nemocnice (lůžková

+ ambulantní) 195 16 495 57 549 65 022 634

Nemocnice následné

péče 26 169 833 2 367 -**

Odborné léčebné

ústavy 247 1 519 7 975 48 109 15

Ambulantní zařízení 23 863 21 832 29 469 - 437

Zařízení lékárenské

služby 2 646 - 4 735 - -

Orgány ochrany

veřejného zdraví 30 233 1 028 - -

Zvláštní zdravotnická

zařízení 472 672 3 983 - 6 083

Ostatní 35 51 23 - -

Celkem 27 488 40 802 104 761 113 131 7 169

* Zdravotničtí pracovníci způsobilí výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu po získání odborné způsobilosti

** údaj není k dispozici

Zdroj: Zdravotnická ročenka ČR 2005, ÚZIS 2006

39Čabanová, A.: Rušný týden návrhu reformy, Zdravotnické noviny, č. 9/2008, ročník 57, str. 1-2

Čabanová, A.: Rektor odmítá univerzitní nemocnice, a.s., Zdravotnické noviny, č. 4/2008, ročník 57, str. 3

(25)

Ze 195 nemocnic bylo 19 státních, 52 nestátních ve vlastnictví krajů, 23 v majetku měst nebo obcí a 95 zřízených fyzickou osobou, církví nebo právnickou osobou. Celkem 6 zařízení patří rezortu obrany a spravedlnosti. Nemocnice se výrazně liší lůžkovými kapacitami. 96 nemocnic mělo v tomto roce méně než 200 lůžek, 22 méně než 50 lůžek.

Více než 1000 lůžek mělo 13 nemocnic, z toho 10 fakultních. 26 zařízení poskytovalo jen ošetřovatelskou lůžkovou péči nebo rehabilitační. Personální situace u lůžek se v posledních letech výrazněji nemění. Na 1 lékaře připadalo koncem roku 2005 v průměru 5,4 obsazených lůžek, na 1 sestru 1,5 obsazených lůžek denně. Proti roku 2004 došlo k mírnému poklesu o 1,2 dne v celkovém využití lůžkové kapacity. V ambulantní péči bylo již 78 % úvazků lékařů poskytovaných v zařízeních ve správě fyzické nebo právnické osoby. Přibližně polovina lékařů v ambulantní péči zajišťovala primární péči o děti, dorost, dospělé, gynekologickou a stomatologickou péči. Zbylou část představují ambulantní specialisté. V oblasti primární péče nedochází v posledních letech k výrazným změnám.

Na 1 primárního lékaře připadlo koncem roku 2005 v průměru 1600 dospělých registrovaných pacientů. Nepříznivá a varovná je věková struktura těchto lékařů. Ve věku 50 let a výše léčí dospělé více jak 58 % lékařů, nad 60 let více jak 20 %. Lůžkovou péči ve zdravotnických zařízeních zabezpečovalo 10,3 tisíce lékařů a 43,5 tis. ZPBD. Koncem roku 2005 bylo na 10 000 obyvatel v průměru 110 lůžek (63 nemocničních, 22 odborných léčebných ústavů a 25 lázeňských). Skutečné využití lůžek pak bylo u nemocnic řízených MZ 80,9 %, městských nebo obecních 80,6 %. Počet hospitalizovaných pacientů se po několikaletém nárůstu zastavil a nyní odpovídá ošetřovatelské lůžkové kapacitě. Kapacita akutní lůžkové péče se snížila proti roku 2004 o 1%. U dospělých pacientů v odborných léčebných ústavech k zásadním změnám nedošlo. K nárůstu lůžek o 14 % došlo naopak u hospiců. Ve zvláštních zdravotnických zařízeních se jejich kapacita výrazně nemění.

V posledních letech stále klesají počty míst v jeslích. V oblasti ochrany veřejného zdraví působí po restrukturalizaci v roce 2003 celkem 14 zdravotnických ústavů. Jejich úkoly a pracovní zaměření vychází ze zákona č. 258/2000 Sb.. Lékárenskou činnost poskytovalo v roce 2005 celkem 2451 lékáren a 193 výdejen zdravotnických potřeb. V tomto roce přibylo 73 zařízení. Na 1 lékárnu tak připadá cca 4200 obyvatel. Již řadu let je velkým problémem jejich malý počet a s tím spojená dostupnost ve venkovských oblastech a proti tomu hustá síť ve městech.⁴¹

(26)

Změny v síti zdravotnických zařízení jsou v uplynulém období nepodstatné, zpomaluje se i počet nově zřizovaných ordinací lékařů, specialistů a lékáren. Vše nasvědčuje tomu, že síť ordinací i lékáren dosáhla optimálního stavu a nebude se co do množství významně měnit.⁴²

1.1.2.1 Nemocnice v systému zdravotní péče

Nemocnice mají v systému zdravotní péče zvláštní postavení a nezastupitelnou funkci.

Ta vyplývá z jejich činnosti, tj. poskytování lůžkové základní, specializované diagnostické a léčebné péče, provádění prevence a dalších činností. Aby mohly dobře fungovat, musí vlastnit základní prostředky (budovy, potřebné vnitřní vybavení, energie, apod.), oprávnění k poskytování zdravotní péče v určené specifikaci, disponovat potřebnými lůžky, kvalifikovaným lékařským týmem včetně dalších zdravotnických pracovníků (sestry, sanitáři, apod.), potřebné přístroje a zařízení, a mít zabezpečené nepřetržité poskytování ošetřovatelské služby.⁴³

Vedle lůžkové péče poskytují nemocnice také ambulantní péči, která slouží pro kontrolu a léčbu pacientů po ukončené hospitalizaci, pro lékařské zákroky a léčení, které většinou nevyžadují následnou lůžkovou péči. V nich pracují převážně lékaři primární péče v různých specializovaných oborech. Vedle těchto základních činností slouží nemocnice i k plnění dalších nezbytných funkcí, týkajících se hlavně vědy a výzkumu, vzdělání lékařů a ostatních zdravotníků, ale také k plnění sociálně ekonomických funkcí.⁴⁴

Nemocnice plní významnou funkci poskytovatele zdravotnické péče a její kvalitou významně ovlivňuje délku pracovní neschopnosti pacientů, kvalitu pracovních sil i vývoj invalidity ve společnosti, a tím i oblast sociálních výdajů a ekonomiku země. Podstatnou skutečností je také to, že průměrné náklady na jedno léčebné ošetření jsou v nemocnici nejvyšší ze všech způsobů poskytované zdravotní péče.⁴⁵

V České republice dosud neexistuje právní úprava postavení nemocnic v systému zdravotní péče a tento stav způsobuje řadu problémů v jejich řízení a hospodaření.

Základní právní normou týkající se této problematiky je zákon č. 20/1996 Sb., o péči a zdraví lidu. Na něho navazuje novela č. 548/1991 Sb., o omezení monopolního postavení

(27)

státu ve zřizování zdravotnických zařízení a zákon č. 160/1992 Sb., o poskytování zdravotní péče v nestátních zařízeních. Ta se v právní a ekonomické oblasti řídí ustanoveními Obchodního zákoníku.⁴⁶ Základní členění nemocnic:

■ dle typu vlastnictví:

▪ státní nemocnice (v majetku státu fakultní, vojenské, apod.),

▪ nestátní nemocnice, které se dále dělí na:

veřejné nemocnice (vlastní kraj, město, obec),

soukromé nemocnice (v majetku soukromého subjektu),

■ dle druhu jejich hospodaření:

neziskové (zisk musí investovat opět do rozpočtu nemocnice),

ziskové (pracují jako obchodní společnosti, tj. jako a.s., s.r.o. včetně volného nakládaní se ziskem),

příspěvkové (hospodaření a odměňování zdravotníků a ostatních pracovníků se řídí rozpočtovou skladbou).⁴⁷

Na nemocnice a poskytování zdravotní péče v posledním období stále více působí globalizující se prostředí. Zvyšuje se počet léčených cizinců, stále rychleji se zavádějí nové léčebné technologie, přístroje a léky. Narůstá počet prováděných transplantací srdce, kloubů, jater a dalších orgánů. Nové a účinnější léky mohou již dnes nahradit i operace (např. žaludeční vředy). Invasní chirurgie postupně nahrazuje konvenční. Vyvíjí se a zavádějí stále dokonalejší diagnostické přístroje (i trojrozměrné). V důsledku všech těchto změn se dá očekávat, že bude v nemocnicích stále více docházet ke změnám ve skladbě, organizaci i personálním obsazení na jednotlivých odděleních, že budou vznikat nové specializace, nové odbornosti a bude se muset změnit i vzdělávací systém zdravotníků.⁴⁸

To vše přinese zvýšené nároky hlavně na majitele a management nemocnic, kteří budou muset všechny tyto organizační, personální, ale hlavně zvýšené finanční požadavky na provoz nemocnice, nákup nových přístrojů, technologií a léčiv úspěšně zvládnout.

48 Háva, P. a kol.: Nemocnice v měnící se Evropě, IZPE, Kostelec nad Černými lesy 2003, str. 13-14

(28)

1.2.2.2 Hodnocení nemocnic

V poslední době, a to především po provedené transformaci nemocnic a jejich přeměně na obchodní společnosti, se zvýšil zájem jejich vlastníků, managementu, ale i zdravotnických pracovníků a občanů o metody a výsledky hodnocení nemocnic.

Výsledky hodnocení mají upozornit vedoucí pracovníky na nedostatky , rezervy a nastínit způsoby, jak dále zlepšovat výsledky hospodaření nemocnice, její efektivitu a kvalitu poskytované zdravotní péče spojenou se spokojeností pacientů. Občané, a hlavně ti ze spádové oblasti, mají zájem zjistit všechny dostupné informace o výsledcích hospodaření, podmínkách v nemocnici, výsledcích lékařské práce, odborné a profesionální úrovni lékařů a ostatních zdravotnických pracovníků a dalších skutečnostech.

Používané metody hodnocení nemocnic se dělí na vhodné pro:

hodnocení hospodářské a ekonomické situace a úroveň její efektivnosti,

hodnocení úrovně a kvality poskytované zdravotnické péče v nemocnici a spokojenosti pacientů s jejími službami.

K analytickému vyhodnocení hospodaření nemocnice a zhodnocení její efektivity slouží řada modelů a metod, ze kterých si lze podle účelu vybrat tu nejvhodnější:

ekonomické teorie,

regulace a úhradový systém,

tradiční ukazatele informačního systému,

finanční analýza,

statistické metody,

ekonometrie,

data Envelopment Analysis,

simulační modely.⁴⁹

Z výše uvedených metod jsem pro bližší seznámení vybrala dvě nejvíce využívané:

49Dlouhý M.: Metody hodnocení efektivity nemocnic, VSE, Praha 1997, str. 6

(29)

1. Finanční analýza. Tato metoda je hojně využívanou pro hodnocení nemocnice. Jejím základem je využití vypočtených poměrových ukazatelů, a to rentability, aktivity, řízení dluhu a likvidity. I když je často používaná, není pro rozhodování managementu jednoznačná. Ukazatelé rentability nemusí být vyhovující, a přesto může být hodnocené zdravotnické zařízení (např. vzhledem k velmi dobrým výsledků poskytovaných služeb) hodnoceno dobře. Tato metoda má největší význam pro zřizovatele a management nemocnice, ale výsledky jsou významné i pro banku a orgány veřejné správy. Součástí finanční analýzy je cash flow (CF). Hlavní význam CF spočívá v tom, že je možné z něho hodnotit platební schopnost nemocnice, plánovat finanční hospodaření a nakládání s investicemi. CF zvláště vyhodnocuje pohyb peněz v provozní, investiční a finanční činnosti. Nejvíce používanou formou kontroly hospodaření nemocnice je audit účetních výkazů, který má stanovit, jestli jsou předložené výkazy správné a odpovídají skutečnému stavu finanční a majetkové situace nemocnice a hospodářskému výsledku za hodnocené období.Vážným nedostatkem je skutečnost, že ne pro všechny typy nemocnic existuje všeobecná povinnost auditu. Kvalitní audit by se neměl zaměřit jen na finanční a majetkovou stránku, měl by následovat i audit poslání, zda nemocnice plní povinnosti uložené zřizovací nebo zakladatelskou listinou. A provozní audit, který by byl zaměřen na efektivitu nemocnice, nakládání s majetkem, a dále rozsah a zákonnosti doplňkové hospodářské činnosti.⁵⁰

Další metody a způsoby hodnocení nemocnic se zaměřují na:

náklady a výnosy nemocnice,

produktivitu (výkonnost),

kvalitu zdravotní péče,

zdravotní potřeby,

regulaci a financování nemocnic.⁵¹

2. Hodnocení dle ukazatelů informačního systému. Jedná se o soubor vybraných poměrových ukazatelů jednotně sledovaných ve všech nemocnicích, které jsou ochotné požadované údaje zveřejňovat. V České republice jsou nejvíce využívány informace, které vydává Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS ČR). Ten při jejich zpracování, třídění a sumarizaci využívá údaje Národního zdravotnického

50 Dlouhý M., Strnad L., Nemocnice-Kvalita, efektivita, finance, IGA MZ ČR, Praha 1999, str. 25-35

51 Dlouhý M., Strnad L., Nemocnice-Kvalita, efektivita, finance, IGA MZ ČR, Praha 1999, str. 37-79