Poporodní paréza brachiálního plexu

Fyzioterapie

Fyzioterapie – – l l é é ze ze perifern

perifern í í ho ho motoneuronu motoneuronu

Poporodní paréza brachiálního plexu

Předmět: Fyzioterapie v klinických oborech, ZS, 2NMgr

Téma: metodické postupy při práci fyzioterapeuta a lékaře – syndrom periferního motoneuronu v dětském věku

PaedDr. Zounková Irena, Ph.D.

Traumatické postižení

• Neuropraxie – funční porucha, nervové struktury

nejsou anatomicky porušeny; rychlá a úplná restituce finkce

• Axonotmeze – anatomické postižení osového vlákna, pochva nervu neporušena; plná regenerace

• Neurotmeze – přerušení axonu a pochev; možnost reinervace vlivem operač. řešení, sešití nervu

Rychlost regenerace nervu – 1mm reinervace za den

3 typy parézy brach. plexu

• Erbova paréza – svaly kořene končetiny

• Klumpkeové paréza – dolní typ

• Kompletní postižení

Periferní, chabá paréza, porucha čití,trofiky

5.týden

14.měsíc

6.měsíc 6.měsíc

18.měsíc 6.týden

18.měsíc

2,5 roku 2,5 roku

16.rok

16.rok

16.rok

anamnéza

kineziologické vyšet^ření

antropometrické m^ěření

poruchy senzitivity

trofika

Spontánní aktivita

predilekce hlavy, neglect syndrom

spontánní držení paretické končetiny

primitivní reflexy Moro reakce, reflexní úchop

šlachookosticové reflexy

nástup aktivního pohybu

rovnovážné rr.

obranné rr.

kompenzace

KKineziologickineziologickéé vyvyššetet^řřeneníí

Obvod pa^že, p^ředloktí – distální oblast

Délka: a) acromion – III. prst

b) olecranon – proc. styl. ulnae e) délka dlan^ě

Rozsahy pasivních pohyb^ů

Rozsahy aktivních pohyb^ů Antropometrické m^ěření

Motorická funkce

„Active Movement Scale“ ^- 8stupňová škála

Klasifikace dle Mallet,Gilbert,1993

Funkční test; děti starší 3 let

Sensory Grading System

Narakas, 1987

S0 : 0 reakce na bolest nebo jiný stimul

S1 : reakce na bolestivý podnět, ne na dotek S2 : reakce na dotek, ne na lehký dotek

S3: normální senzitivita

chlapec chlapec

Perifern

Periferníí parezapareza plexusplexus brachialis, kal.vbrachialis, kal.věěk 9. týdnůk 9. týdnů

chlapec chlapec Perifern

Periferníí parezapareza plexusplexus brachialis, brachialis, kal.v

kal.věěk 10.rokk 10.rok

Chlapec, 2006, 12. rok

Rehabilitace

Rehabilitace -- MetodyMetody

•Polohování

* prevence svalových kontraktur

* prevence atrofie

* prevence retrakce vaziv.tkání

•Pasivní,aktivní selektivní pohyby

•Komplexní pohyby (Vojta, PNF, senzomotorická stimulace)

•Elektroléčba (laserová akupunktura motorických nervových bod^ů posti^žených sval^ů, impulsivní

magnetické pole)

•Vodolé^čba

•Ergoterapie

Polohov Polohováánníí

Rameno: zevní rotace a abdukce, loketní kloub: semiflexe prsty: extenze

Zajištění : dlaha - tvrdý papír, vypodlo^žení mulem Doba trvání : nejdéle 30 minut (ob^ěhové poruchy), opakování b^ěhem dne n^ěkolikrát

Pasivní pohyby v plném rozsahu pohybu všemi sm^ěry

Janda, Kraus,1987

Polohov Polohováánníí

Podle typu poškození

*postižení m. deltoideus, m. biceps brachií

abdukce v ram.kloubu, flexe v loket.kloubu, střední postavení předloktí

*postižení m. triceps brachií extenze v loket.

kloubu

kombinace Kenny zábalů + intenzivní pohybová léčba Doba trvání : první dny po porodu, několik týdnů

Kutková,1989

2 fáze:

1.f. polohování pa^že, ruka nebo obojí: dr^žení ve funk^ční pozici b^ěhem prvních 7-10 dn^ů, 0 pasivní pohyb bolest b^ěhem akutního období traumatu

2.f. pasivní protahování sval^ů prevence kontraktur techniky obnova svalové síly a volního pohybu

James A. O^‘Leary,1991 Polohov

Polohováánníí

1.1.koncepkonceptt terapieterapie

Ihned po porodu - polohovací dlaha - postavení:

abdukce ramenního kloubu 90⁰ + zevní rotace, flexe loketního kloubu 90⁰ + supinace p^ředloktí

Doba polohování: p^řevá^žná ^část dne. Doporu^čení :

sejmutí dlahy na ^část dne, p^řipevnění HK v addukci k t^ělu prevence kontraktury zev.rotátor^ů

Polohování : b^řicho, záda

0 volní aktivita posti^žené kon^četiny, nevhodnost polohy na posti^žené HK poškození prokrvení

Trvání polohování : závislost na rychlosti reinervace plexu, trvání a^ž dva roky

C. Diem, B. Preisler a G. Jacobi,1994

Pasivní protahování : 2. až 3.týden ^života ve všech kloubech, všemi sm^ěry v poloze na b^řiše, na zádech

Komplexní pohyby podle konceptu PNF (hlavn^ě 2. flek^ční diagonála): 4. týden

Navození volního pohybu (hra^čka): od 4. do 6. m^ěsíce

života

Tonizující masá^že p^ředcházejí vlastnímu cvi^čení

C. Diem, B. Preisler a G. Jacobi,1994

Elektroterapie

2.a^ž 3.týden ^života (Örtel a Wette)

0 využití p^řed 4. m^ěsícem ^života rychlejší vznik kontraktur (Kehrer,Külz,Blei)

!POZOR - výpadky senzitivity!

C. Diem, B. Preisler a G. Jacobi,1994

2.2.konceptkoncept terapieterapie^:

Polohování novorozence v prvních dnech

Postavení: HK mírná flexe a addukce pa^že, semiflexe lokte ochrana plexus brachialis p^řed dalším poškozením

Polohy těla: záda, zdravý bok - stejné postavení posti^žené HK jako na zádech. Poloha na posti^žené HK mo^žná, nutnost odleh^čení

Po 4 týdnech mo^žnost polohování na b^řiše

Reflexní cvi^čení dle Vojty (reflexní plazení, reflexní otá^čení) od 10. dne života dít^ěte - další polohování ne^žádoucí

!POZOR na extrémní prota^žení plexu abdukcí a vn^ější rotací v ramenním kloubu!

Elektroterapie - škodlivá - myelinizování periferních nerv^ů v prvních dvou letech ^života

C. Diem, B. Preisler a G. Jacobi,1994

Polohov Polohovánáníí

*Horní typ

Optimální poloha : „Socha Svobody “ – abdukce paže 90º, zevní rotace v rameni, plná supinace předloktí

lehká extenze záp^ěstí s dlaní nato^čenou k obli^čeji Zajišt^ění: spínací špendlík, dla^žka

Doba zahájení a trvání : 7-10 dní do ústupu

posttraumatického edému, intermitentn^ě mezi kojením a koupáním

Ondruš,2002

Polohov Polohováánníí

NE :

pasivní rozcvi^čování a polohování další poškození kloubního pouzdra

polohování špendlíkem za košilku

Pa^že punctum fixum, t^ělo punctum mobile

nefyziologický pohyb v oblasti ramenního kloubu

Terapie globální, integrace posti^žené horní kon^četiny do celého t^ělesného schématu

Prevence asymetrie , skoliózy a tzv. vadného dr^žení t^ěla

Kovačiková, 1998

Vojtova reflexní metoda

Periferní aferentace ze sval^ů, kloub^ů a povrchu t^ěla - reflexní pohybová odpov^ěď s nástupem vzp^řimovacích a rovnová^žných reakcí

Pohybové vzory - izometrické nap^ětí s následným

kineziologickým projevem horní kon^četiny, a to od ko^řene k akr^ům

Výhoda: nelze posti^žené svaly p^řetí^žit, proto^že na

synapsích dojde k p^řechodu jen takového po^čtu impuls^ů, kolik posti^žený sval práv^ě pot^řebuje

Vojta, 1995

Terapeutický probl Terapeutický probléémm

m. teres major m. pectoralis major

m. biceps brachii m. deltoideus

m.trapezius descendens

Kovačiková, 1998

m.serratus anterior m.trapezius

ascendens

Tendence ke zkrácení Oslabení

M.serratus anterior

(n. thoracikus longus, C5 – C7, 8)

Spojuje hrudník + pl. ramenní

Humeroskapulární rytmus : zvednutí paže nad transversální rovinu

Spojení paže + trupu ve smyslu zkříženého pohybu

Kovačiková, 1998

Co musí zajistit fyzioterapie

Do půl roku od narození dítěte – zvednutí trupu do vertikály

Vřazení lopatky do hybnosti celého tělesného schématu

Antagonistická synergie m.serratus

ant.+ m. pectoralis minor = udržení HK ve vzpažení nejméně 30^° nad

transverzální rovinu

M. trapezius ascendens = tah lopatky kaudálně, podmínka pro aktivitu

zevních rotátorů

Kovačiková, 1998

Terapeutický postup Vojtovou metodou Terapeutický postup Vojtovou metodou Reflexní otáčení 1. fáze

1. Posunutí lopatky směrem kaudálním 2. Abdukce HK

3. Funkční zapojení m.serr.ant. + m.obliquus abd.ext.

na paretické straně = příprava na diferenciaci v rámci zkříženého vzoru

4. Protažení m. pectoralis major v proximálním směru 5. Otočení hlavy k paretické HK

Správně: patrné nejpozději do 6. týdne

Chyba : nesení paže (ruky) k ústům, flexe v loketním kloubu před viditelnou abdukcí paže při terapii i ve

spontánní hybnosti

Kovačiková, 1998

Terapeutický postup Vojtovou metodou Terapeutický postup Vojtovou metodou

Reflexní plazení

1. Funkční centrace pl. ram. v opěrné funkci = eliminace zkrácení m.pectoralis major, m.

trapezius descendens, m. biceps brachii

2. Kontralaterální opora = aktivita m.pectoralis major, mm. rhomboidei, m. obliquus abd.

externus

Kovačiková, 1998

Paretická HK a pletenec ramenní :

zkrácení až kontraktura m. biceps brachii, m. pectoralis major, m. teres major, m. triceps brachii caput longum, m. trapezius descendens

Páteř :

odchylky držení v C a Th oblasti, odchylky v držení pánve

Sekund

Sekundáárnrníí deficity deficity

Kovačiková, 1998

Koncept man^žel^ů Bobathových.

Prost^ředky:

guiding: vedení, navád^ění do pohybu terapeutem, které se d^ěje p^řes klí^čové body

placing: schopnost následovat pohyb vedený terapeutem, automatické p^řebírání aktivity

aproximace: tlak v ose segmentu do kloubu v centrovaném postavení, tím je zvýšena propriocepce a následn^ě i senzorický vstup do CNS

tapping: r^ůzné druhy p^řerušovaného dotýkání a tlakového drá^žd^ění proprioceptor^ů hlazením, kartá^čováním nebo štípáním s facilita^čním vlivem na hypotonické svaly

Sekund

Sekundáárnrníí deficity deficity

Zkrácení/prodloužení šlach ( lig coraco-

humerale , coraco-acromiale, kloubní pouzdro )

Kloubní dysplasie ( gleno-humerální skloubení, skapulo-thorakální skloubení, klavikula )

Přestavba svalové tkáně

Bahm, Ocampo-Pavez, Bergerhoff, 2005

Nedostatečná koordinace

Omezená pohyblivost okolních kloubních spojení

Nesprávné držení – axis orgán

Kostní deformity

Luxace

Klinické projevy

Bergerhoff, 2005

Prevence kontraktur

Kloubní mobilizace

Bergerhoff, 2005

Bergerhoff, 2005

Vojtova metoda

Multidisciplinární léčba

•Dětský neurolog

•Fyzioterapeut

•Pediatr

•Plastický chirurg

•Neurochirurg

•Dětský psycholog

Exacerbace symptom

Exacerbace symptomůů s ps přřibývajibývajííccíím vm věěkemkem

Bolest ( hlava+šíje, paže+sternum, předloktí +ruka, méně kyčel+stehno, dolní končetina+noha, přetížení druhé paže ) Periody tenisového lokte

Zhoršení kontraktur

Sensorické problémy ( píchání, škubání v tváři a rameni,

↑↑↑↑citlivost na dotek, pálení, křeč,….)

Pohyb ( omezený pohyb, neobratnost, strnulost,

neschopnost dát paži nad hlavu, ↓↓↓↓balančních schopností…) Estetické vnímání ( tvar, vyčnívání, přilákání pozornosti…) ADL – redukce fce ( ↓↓↓↓domácí práce, řízení auta, …..)

Důsledky v profesní kariéře

Partridge, Edwards, 2004

Následná péče…….

Použitá literatura:

Janda, V., Kraus, J.: Neurologie pro rehabilitační pracovníky, Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, 1975

Kutková, T.: Pohybová liečba u detí s parézou brachiálního plexu, Rehabilitácia, 1989

Diem, C., Preisler, B., jacobi, G.: Krankengymnastische Therapie bei geburtstraumatischer Plexus- brachialis-Parese, Krankengymnastik (KG) 46 (1994) Nr. 2

Vojta, V.: Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku, Grada, 1993 Vojta, V., Peters, A.: Vojtův princip, Grada, 1995

Kováčiková, V.: Poporodní periferní paréza plexu brachiálního. Rehabilitácia, 3, 1998, s.179-184

Campbell, S., Vander Linden, D., Palasino, R.: Physical Therapy for Children, Saunders Company, 2000, p. 289 - 301

Ondruš, J.: Poporodní paréza plexus brachialis, Čes.-slov. Pediat., 57, 2002, No. 4, p. 166-167;

www2.webpark.cz/ultrjan/pedia/plex_br.htm

Partridge, C., Edwards, S.: Obstetric brachial plexus palsy: increasing disability and exacerbation of symptoms with age, Physiotherapy research International, 9(4) 157-163, 2004 ©Whurr Publishers Ltd Chmelíková, J.: Fyzioterapie u pacientů s poporodní parézou plexus brachialis, bakalářská práce, UK 2 LF, 2004

Bergerhoff, T.: Die physiotherapeutische Behandlung der Schulterkontraktur als Folge einer geburttraumatisch erworbenen Plexusparese, Z.f. Physioterapeuten 57 (2005) 12