UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA T Ě LESNÉ VÝCHOVY A SPORTU
Kazuistika fyzioterapeutické pé č e o pacienta po operaci výh ř ezu meziobratlové ploténky L5 / S1
Bakalá ř ská práce
Vedoucí diplomové práce: Vypracovala:
Mgr. Irena Kaizrová Pavla Marková
b ř ezen 2011
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu.
V Praze dne ………. ……….
podpis
Evidenční list
Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny.
Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:
______________________________________________________________________
Poděkování
Ráda bych poděkovala vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Ireně Kaizrové za pomoc a odborný dohled při zpracování. Také děkuji svému pacientovi za vynikající spolupráci, ochotu a za poskytnutí jeho zdravotní dokumentace pro účely této práce.
Děkuji svému okolí za trpělivost.
Abstrakt
Název: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta po operaci výhřezu meziobratlové ploténky L5 / S1
Cíle: Získání teoretických podkladů pro diagnózu výhřez meziobratlové ploténky L5 / S1 a následné vypracování kazuistiky pacienta s touto diagnózou v průběhu souvislé odborné praxe.
Metody: Obecná část bakalářské práce obsahuje rešeršní zpracování diagnózy, konkrétně anatomické a kineziologické poznatky, epidemiologii, etiopatogenezi, klasifikace, klinický obraz, diagnostiku, terapii, fyzioterapeutické přístupy a metody. Část speciální zahrnuje kazuistiku pacienta po operaci výhřezu meziobratlové ploténky L5 / S1, konkrétně jeho anamnézu, vstupní a výstupní kineziologický rozbor, stanovení fyzioterapeutického plánu, popis jednotlivých terapeutických jednotek a celkového efektu terapie.
Výsledky: Podařilo se splnit hlavní cíle této bakalářské práce, tj. ukázat možný fyzioterapeutický přístup po operaci výhřezu meziobratlové ploténky L5 / S1 a zhodnotit nejen celkový efekt, ale také efektivitu jednotlivých terapeutických metod a postupů. Dále se podařilo získat teoretické podklady pro danou diagnózu a zpracovat obecnou část bakalářské práce.
Klíčová slova: kořenový syndrom, fyzioterapie, bederní páteř
Abstract
Title: Case study of physiotherapy treatment of a patient after surgery for L5 / S1 disc prolapse
Objectives: Getting theoretical basis for diagnosis of disc prolapse L5 / S1 followed by working out the patient's casuistry with this diagnosis in the course of continual practical training.
Methods: The general part of my bachelor thesis contains of search processing the diagnosis, particularly anatomic and kinesiologic knowledge, epidemiology, etiopathogenesis, classification, clinical picture, diagnosis, therapy, physiotherapeutic approaches and methodes. The special part includes the case report of a patient after surgery for L5 / S1 disc prolapse, particularly his anamnesis, in-going and out-going kinesiology analysis, assesment of the physiotherapeutic plan, description of the every single therapeutic unit and the whole effect of the therapy.
Results: I managed to fulfil the main goals of this bachelor thesis, it means to show a possible physiotherapeutic approach after surgery for L5 / S1 disc prolapse and to evaluate not only the whole effect but also the effect of the single therapeutical methods and procedures. I also managed to get theoretical basis for the given diagnosis and to process the general part of the bachelor thesis.
Keywords: radicular syndrom, physiotherapy, lumbar spine
OBSAH
1 ÚVOD ... 13
2 Č ÁST OBECNÁ ... 14
2.1 ANATOMIE BEDERNÍ PÁTEŘE... 14
2.1.1 Pohybový segment... 14
2.1.2 Bederní obratle (vertebrae lumbales)... 14
2.1.3 Kost křížová (os sacrum) ... 15
2.1.4 Meziobratlová ploténka ... 16
2.1.5 Svaly bederní páteře ... 17
2.1.6 Inervace v oblasti bederní páteře ... 19
2.2 KINEZIOLOGIE BEDERNÍ PÁTEŘE... 19
2.2.1 Těla bederních obratlů... 19
2.2.2 Lumbosakrální přechod ... 19
2.2.3 Kost křížová ... 20
2.2.4 Meziobratlová ploténka ... 20
2.2.5 Pohyby páteře ... 20
2.3 VÝHŘEZ MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY... 21
2.3.1 Epidemiologie ... 21
2.3.2 Etiologie a mechanismus vzniku ... 22
2.3.3 Bolest ... 23
2.3.4 Stupně poškození meziobratlové ploténky... 23
2.3.5 Typy herniace... 25
2.4 RADIKULÁRNÍ SYNDROM... 25
2.4.1 Radikulární syndrom S1... 25
2.4.2 Syndrom kaudy equiny ... 26
2.5 VYŠETŘENÍ... 26
2.5.1 Diagnostické zobrazovací metody ... 26
2.5.2 Vyšetření fyzioterapeutem... 27
2.6 TERAPEUTICKÉ PŘÍSTUPY ZPOHLEDU FYZIOTERAPEUTA... 31
2.6.1 Metodický postup po operaci ... 32
2.6.2 Speciální metodiky ... 33
2.6.3 Fyzikální léčba ... 35
2.7 CHIRURGICKÁ LÉČBA... 36
3 Č ÁST SPECIÁLNÍ ... 37
3.1 METODIKA PRÁCE... 37
3.2 ANAMNESTICKÁ DATA... 39
3.2.1 Anamnéza... 39
3.2.2 Výpis zdravotnické dokumentace ... 41
3.2.3 Diferenciální rozvaha ... 42
3.3 VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR... 42
3.3.1 Vstupní vyšetření... 42
3.3.2 Závěr vyšetření... 54
3.4 KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN... 55
3.5 PRŮBĚH TERAPIE... 57
3.6 VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR... 73
3.6.1 Výstupní vyšetření ... 73
3.6.2 Závěr vyšetření... 84
3.7 ZHODNOCENÍ EFEKTU TERAPIE... 86
3.8 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN... 89
4 ZÁV Ě R ... 90
5 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ... 91
6 P Ř ÍLOHY ... 95
Seznam použitých obrázk ů
OBR. Č. 1 - BEDERNÍ OBRATEL ... 14
OBR. Č. 2 - MEZIOBRATLOVÁ PLOTÉNKA... 16
OBR. Č. 3 - STUPNĚ POŠKOZENÍ MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY... 24
OBR. Č. 4 - MRI BEDERNÍ PÁTEŘE ... 27
Seznam použitých tabulek
TAB. Č. 1 - VYŠETŘENÍ ANTROPOMETRICKÉ... 46
TAB. Č. 2 - SVALOVÝ TONUS ... 47
TAB. Č. 3 - PERIOSTOVÉ BODY... 48
TAB. Č. 4 - ZKRÁCENÉ SVALY... 49
TAB. Č. 5 - KLOUBNÍ ROZSAH NA DK ... 49
TAB. Č. 6 - SVALOVÁ SÍLA ... 50
TAB. Č. 7 - HLAVOVÉ NERVY ... 51
TAB. Č. 8 - POVRCHOVÉ ČITÍ ... 52
TAB. Č. 9 - HLUBOKÉ ČITÍ NA DK ... 53
TAB. Č. 10 - TAXE NA DK ... 53
TAB. Č. 11 - MONOSYNAPTICKÉ REFLEXY NA DK... 53
TAB. Č. 12 - PARETICKÉ JEVY NA DK ... 53
TAB. Č. 13 - SPASTICKÉ JEVY NA DK... 53
TAB. Č. 14 - DISTANCE NA PÁTEŘI... 64
TAB. Č. 15 - DISTANCE NA PÁTEŘI... 76
TAB. Č. 16 - VYŠETŘENÍ ANTROPOMETRICKÉ... 76
TAB. Č. 17 - SVALOVÝ TONUS ... 78
TAB. Č. 18 - PERIOSTOVÉ BODY... 79
TAB. Č. 19 - ZKRÁCENÉ SVALY... 79
TAB. Č. 20 - KLOUBNÍ ROZSAH NA DK ... 80
TAB. Č. 21 - SVALOVÁ SÍLA ... 80
TAB. Č. 22 - HLAVOVÉ NERVY ... 82
TAB. Č. 23 - POVRCHOVÉ ČITÍ ... 83
TAB. Č. 24 - HLUBOKÉ ČITÍ NA DK ... 83
TAB. Č. 25 - TAXE NA DK ... 83
TAB. Č. 26 - MONOSYNAPTICKÉ REFLEXY NA DK... 83
TAB. Č. 27 - PARETICKÉ JEVY NA DK ... 84
TAB. Č. 28 - SPASTICKÉ JEVY NA DK... 84
TAB. Č. 29 - EFEKT TERAPIE... 86
Seznam použitých zkratek
• AA – alergologická anamnéza
• ADL – Activity Daily Living
• AEK – agisticko-excentrické kontrakční
• AGR – antigravitační relaxace
• apod. – a podobně
• atd. – a tak dále
• bilat. – bilaterální
• BMI – body mass index
• bpn – bez patologického nálezu
• C – krční
• CT – počítačová tomografie
• č. – číslo
• DF – dorzální flexe
• DK – dolní končetina
• DKK – dolní končetiny
• dx. – dexter
• FA – farmakologická anamnéza
• gtt – kapky
• HK – horní končetina
• HSSP – hluboký stabilizační systém páteře
• IP1 – první interfalangeální kloub
• IP2 – druhý interfalangeální kloub
• kinez. – kineziologický
• kl. – kloubní
• L – bederní
• l. dx.– vpravo, pravý
• l. sin. – vlevo, levý
• LDK – levá dolní končetina
• LHK – levá horní končetina
• lig. – ligamentum
• Lp – bederní páteř
• LTV – léčebná tělesná výchova
• m. – musculus
• max. – maximálně
• mj. – mimojiné
• mm. – musculi
• MP – metatarzofalangeální
• n. – nervus
• např. – například
• nc – nucleus (jádro)
• neg. – negativní
• NO – nynější onemocnění
• OA – osobní anamnéza
• Obr. - obrázek
• ORFM – oddělení rehablitační a fyzikální medicíny
• PA – pracovní anamnéza
• pac. - pacient
• PDK – pravá dolní končetina
• PF – plantární flexe
• PHK – pravá horní končetina
• PIR – postizometrická relaxace
• PNF – proprioceptivní neuromuskulární facilitace
• popř. – popřípadě
• proc. – processus
• příp. – případně
• r. – rok
• RA – rodinná anamnéza
• RTG – rentgen
• SA – sociální anamnéza
• SIAS – spina iliaca anterior superior
• SIPS – spina iliaca posterior superior
• SS – svalová síla
• St.p. – stav po
• str. – strana
• Tab. – tabulka
• tbl – tableta
• TENS – transkutánní elektroneurostimulace
• Th – hrudní
• Th / L - thorakolumbální
• Thp – hrudní páteř
• tj. – to je
• TMT – technika měkkých tkání
• TrP – Trigger-point
• tzv. – takzvaný
• ÚVN – Ústřední vojenská nemocnice
• VR – vnitřní rotace
• ZR – zevní rotace
1 ÚVOD
Bolest zad se řadí mezi civilizační choroby, bývá jedním z nejčastějších zdravotních i sociálně ekonomických problémů. Hlavní příčinou je především špatný životní styl, a to zejména minimální fyzická aktivita, sedavý způsob zaměstnání, neúměrná či nevhodná fyzická zátěž, vadné držení těla při běžných denních činnostech a obezita. Všechny tyto faktory i mnoho dalších velkou měrou přispívají ke vzniku degenerativních změn na pohybovém aparátu.
Nejtypičtější degenerativní změnou je výhřez meziobratlové ploténky. Obvykle bývá přítomen u lidí v produktivním věku. Při herniaci disku se v současnosti upřednostňuje léčba konzervativní. Teprve po vyčerpání všech možností konzervativní léčby se přistupuje k chirurgickému zákroku. Je však nutné si uvědomit, že operace neřeší primární patologii, proto je potřebný komplexní přístup, který bude směřovat k odstranění samotných příčin problému.
Tato bakalářská práce se věnuje problematice výhřezu meziobratlové ploténky L5 / S1. Obecná část je věnována teoretickým poznatkům o dané diagnóze a možnostem terapie. Ve speciální části je popsána kazuistika pacienta s uvedením výsledků vstupního kineziologického rozboru, terapeutických jednotek, výsledků výstupního kineziologického rozboru a zhodnocení efektu terapie. Tato kazuistika byla zpracována v období od 17. ledna do 27. ledna 2011 na Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny v Ústřední vojenské nemocnici v Praze.
2 Č ÁST OBECNÁ
2.1 Anatomie bederní páte ř e
2.1.1 Pohybový segment
Pohybový segment tvoří základní funkční jednotku páteře. Skládá se ze sousedních polovin obratlových těl, páru meziobratlových kloubů, meziobratlové ploténky, fixačního vaziva a svalů.
Z funkčního hlediska je pohybový segment tvořen 5 komponentami: nosnými (obratle), fixačními (meziobratlové vazy), hydrodynamickou (meziobratlové destičky a cévní systém páteře), kinetickou (klouby páteře) a kinematickou (svaly). (10)
2.1.2 Bederní obratle (vertebrae lumbales)
Bederní páteř je tvořena 5 bederními obratli. Bederní obratel se skládá z vysokého těla (corpus vertebrae), mohutného oblouku (arcus vertebrae), z processus costarii a z nepárových processus spinosi. (Obr. č. 1) (6)
Obr. č. 1 - Bederní obratel (26)
Těla obratlů
Terminální plochy těl jsou ledvinovitého tvaru. Pátý obratel je vpředu vyšší než vzadu. Přechod mezi L5 a kostí křížovou vpředu vytváří charakteristické zalomení, zvané promontorim. (6)
Obratlový oblouk
Obratlový oblouk slouží jako kostěná vzpruha ohraničující páteřní kanál (canalis vertebralis). Má především funkci protektivní. Upínají se zde páteřní vazy, které uzavírají páteřní kanál obsahující míchu, míšní obaly, cévní pleteně a míšní kořeny. Shora a zdola oblouku se nachází oblé zářezy (incisura vertebralis superior et inferior). Zářezy nižšího a vyššího obratle společně se zadní plochou meziobratlové ploténky a kloubními výběžky obratlů tvoří meziobratlové otvory (foramina intervertebralia), ze kterých vystupují míšní nervy. (10)
Obratlové výběžky
Processus spinosi mají tvar čtverhranné po stranách oploštělé destičky. Příčné výběžky zastupují dlouhé štíhlé processus costarii, původem rudimentání žebra.
Na processus transversi a processus spinosi se upínají vazy fixující obratle a svaly, které zajišťují pohyblivost páteře. Na bederním obratli dále rozeznáváme výběžky kloubní (processus articulares) sloužící ke skloubení se sousedním obratlem. (6)
2.1.3 Kost křížová (os sacrum)
Kost křížová se skládá z 5 sakrálních obratlů (S1 – S5). Plocha těla obratle S1 tvoří horní širší základnu (basis ossis sacri), na kterou nasedá meziobratlová ploténka L5 / S1. Přední okraj báze tvoří promontorium. Dolním koncem je kost křížová spojena s kostrčí. Na sakrální kosti dále rozeznáváme přední konkávní a zadní konvexní plochu.
Na přední straně kosti jsou patrné čtyři lineae transversae, které naznačují hranice těl původních pěti obratlů. Na zadní straně se nachází řada svislých kostěných hran.
Nejvýraznější je crista sacralis mediana, která představuje trnové výběžky původních křížových obratlů. Uvnitř kosti křížové se nachází křížový kanál (canalis sacralis), jenž je pokračováním kanálu páteřního. Mícha do křížového kanálu již nezasahuje, to však neplatí pro kořeny míšních nervů. Na místech intervertebrálních otvorů mezi presakrálními obratli vedou do kanálu čtyři páry otvorů (foramina sacralia anteriora et posteriora). Boční části os sacrum (S1 – S3) tvoří mírně zvlněné rozsáhlé kloubní plochy (facies auricularis). Tyto plochy umožňují spojení s kostí kyčelní.
Na okraji oblouku S1 jsou kloubní výběžky S1, které artikulují s obratlem L5. Tyto výběžky jsou tvarem i sklonem kloubních ploch podobné bederním obratlům. (10)
2.1.4 Meziobratlová ploténka
Meziobratlové ploténky (disci intervertebrales) jsou útvary vytvořené v presakrálním úseku páteře, které spojují plochy sousedních obratlových těl a tvarově se s nimi shodují. Je jich dohromady 23. První je mezi axis a C3, poslední mezi L5 a S1. Jejich tloušťka se kraniokaudálně zvyšuje. Celkově tvoří pětinu až čtvrtinu celé délky páteře.
Každá meziobratlová ploténka je okrajově obalena vrstvou hyalinní chrupavky, srostlou s těly obou obratlů. Vlastní disk tvoří chrupavka vazivová, která při okrajích disku přechází v husté kolagenní vazivo. (6)
Meziobratlová ploténka se skládá ze 3 částí – nucleus pulposus (jádro), anulus fibrosus (vazivový prstenec) a z chrupavčité krycí destičky. (obr. č. 2)
Obr. č. 2 - Meziobratlová ploténka (5)
Nucleus pulposus
Nucleus pulposus obsahuje síť nepravidelně uspořádaných fibrózních vláken, uložených v bezbarvém mucoproteinovém gelu, ve kterém se nachází množství mucopolysacharidů. U mladého člověka nucleus pulposus obsahuje 70 – 90 % vody, jenž zajišťuje pružnost disku. Disk tak může snadněji odolávat tlaku, který na něj působí. Nucleus pulposus je uložen blíže k dorzálnímu okraji a tvoří 30 – 50 % velikosti disku. (30)
Jádro je neustále vystaveno námaze různého stupně s cyklickým střídáním fáze zatížení a uvolnění, při kterých dochází k přesunu tekutin. Visceroelastické vlastnosti nc. pulposus jsou dány obsahem proteoglykanů a jejich možností vázat vodu a zvyšovat osmotický tlak ve tkáni. Zatížením ploténky nastává vypuzení tekutiny (creep fenomén) a tím se výška ploténky snižuje. Během odpočinku se osmotický tlak v nc. pulposus obnovuje absorpcí tekutiny do ploténky a její výška se navrací. Creep fenomén je
ovlivněn mnoha faktory. Schopnost cyklické hydratace a dehydratace umožňuje výživu ploténky a je iniciována pohybem páteře. Selhání cyklu vede k rozvoji degenerativních změn. (21)
Anulus fibrosus
Anulus fibrosus tvoří zevní vrstvu disku. Je složen z 15 – 25 koncentrických lamel. Skrz tyto lamely procházejí pod úhlem 30˚, vzhledem ke krycím destičkám, kolagenní vlákna. Vlákna sousedních lamel mají podobné uspořádání, ale probíhají v opačném směru. Proto je anulus fibrosus odolnější vůči torzi. Díky takto přesně organizovaným vláknům se při torzním pohybu zatěžuje pouze polovina kolagenních vláken, ostatní vlákna mohou relaxovat. (30)
Anulus fibrosus dále obsahuje proteoglykany a vodu. Tyto složky převažují ve vnitřní vrstvě anulus fibrosus, zatímco v zevní vrstvě převládá kolagen.
Při jakémkoliv pohybu se mění orientace kolagenních vláken i úhel mezi vlákny a těly obratlů.
Tato vysoce organizovaná kolagenní síť umožňuje intervertebrální spojení, zatímco lamelová struktura zajišťuje flexibilitu a deformaci ploténky. (21)
Chrupavčité krycí destičky
Chrupavčitá krycí destička pokrývá značnou část plochy meziobratlové ploténky. Převážně je tvořena kolagenem, v menším množství jsou v ní zastoupeny také proteoglykany a voda.
Chrupavčité krycí destičky mají funkci nutriční. Zajišťují pasivní difuzi živin do primárně avaskulární ploténky. Dále jsou schopné minimalizovat ztráty proteoglykanů z ploténky a vytvářet fyzikální bariéru, bránící pronikání nc. pulposus do obratlového těla. Díky horizontálnímu uložení kolagenních vláken jsou krycí destičky více odolné k tahu. Při vyklenování „bulgingu“ nc. pulposus jsou schopné vzdorovat hydrostatickému tlaku, který by vedl k ohýbání destiček. V případě nadměrném stlačení se však krycí destičky strukturálně poškozují jako první. (21)
2.1.5 Svaly bederní páteře
Svaly v oblasti bederní páteře můžeme rozdělit na 3 vrstvy (hluboká, střední a povrchní vrstva). Z funkčního hlediska je nutné k nim přiřadit také svaly laterální a svaly břišní.
hluboká vrstva
V hluboké vrstvě propojují svaly jednotlivé obratle mezi sebou. Dají se však obtížně diferencovat. Krátké intersegmentální svaly, které spojují proc. transversus a proc. spinosus se nazývají mm. transversospinales. Vyplňují prostor mezi nimi a dosahují až na laminy. Umožňují rotační pohyb. Mm. interspinales jsou svaly po stranách spojující proc. spinosi mezi sebou. Pomáhají při záklonu. Proc. spinosi Th1 – 10 s proc. spinosi Th11 – 12 a L1 – 2 intersegmentálně spojuje m. spinalis.
Nejpovrchněji v hluboké vrstvě se nachází m. longissimus a m. iliocostalis.
M. longissimus probíhá podél celé páteře, od kosti křížové až k proc. mastoideus.
M. iliocostalis je uložen laterálně od m. longissimus. Začíná na kosti křížové a kyčelním hřebeni a upíná se na žebra. Jejich funkcí je při jednostranné akci úklon a rotace páteře na stranu působícího svalu, při oboustranné akci vzpřímení páteře.
střední vrstva
Ve střední vrstvě se nachází m. serratus posterior inferior, který spojuje 9. – 12.
žebro s obratli Th11 – 12 a obratli L1 – L2. Jeho funkcí je deprese žeber, proto se řadí mezi expirační svaly.
povrchní vrstva
V povrchní vrstvě je uložen m. latissimus dorsi, který spolu s lumbální fascií tvoří kryt lumbální oblasti.
laterální skupina
Laterální skupinu tvoří m. quadratus lumborum a m. iliopsoas. M. quadratus lumborum spojuje 12. žebro s crista iliaca a lig. iliolumbale. Při výdechu provádí depresi žeber a za podpory šikmých břišních svalů umožňuje lateroflexi trupu.
M. iliopsoas spojuje obratle Th12 – L5 s kostí pánevní a femurem. Tento sval akcentuje bederní lordózu. Při oboustranné akci flektuje páteř proti pánvi, při jednostranné akci umožňuje ipsilaterální lateroflexi s kontralaterální rotací.
břišní skupina
Mezi břišní svaly, které spolupůsobí při pohybech bederní páteře se řadí m. rectus abdominis, mm. obliquus externus abdominis, m. obliquus internus abdominis a m. transversus abdominis. (6, 39)
2.1.6 Inervace v oblasti bederní páteře
Mícha končí v oblasti L1 nebo L2. V nižších oblastech se vyskytují již jen kořeny lumbálních a sakrálních nervů, který společně vytvářejí útvar zvaný cauda equina. Spinální nervy vystupující z foramina intervertebralia tvoří komplikované pleteně, které inervují svaly pánevní a svaly dolních končetin.
Plexus lumbalis
Plexus lumbalis je spojení kořenů L1 – L3 a částí sousedních kořenů Th12 a L4.
Tato pleteň inervuje svaly přední části stehna a některé svaly v oblasti pánve.
Plexus sacralis
Plexus sacralis tvoří spojení kořenů L4 – S4. Inervuje pánevní a gluteální svaly, zadní část stehna, oblast lýtka a nohy a pokožku zadní plochy dolní končetiny.
Porucha inervace v oblasti bederní páteře způsobuje lumboischiadický syndrom, který se projeví iradiací do oblasti pánve a dolních končetin. (39)
2.2 Kineziologie bederní páte ř e
2.2.1 Těla bederních obratlů
Masivní těla bederních obratlů jsou hlavními nosnými prvky páteře. Skládají se ze dvou typu kostí, kosti spongiózní a kompaktní. Tělo obratle je schopno odolat pětkrát až sedmkrát většímu tlaku působícímu vertikálně, než tlaku působícímu na obratle v bočnímu nebo předozadnímu směru. Vlivem úbytku nebo přestavby spongiózy (např. osteoporóza) se mechanická odolnost snižuje. V segmentu L5 / S1 dochází ke koncentraci zatížení dané mj. hmotností celé horní poloviny těla. Na všechny struktury v tomto segmentu působí obrovská síla. Skelet této oblasti snáší až patnáctiprocentní deformitu a jeho pevnost v tlaku dosahuje až 7 kPa. (10)
2.2.2 Lumbosakrální přechod
V lumbosakrálním přechodu je kontaktní plocha kosti křížové mírně skloněna dopředu. Vzhledem k tomu, že je obratel L5 (resp. meziobratlová ploténka L5 / S1) fixován pouze vazy, má tendenci sklouznout dopředu a dolů. Díky smykovému namáhání dochází k trvalému napětí vaziva a k lokálnímu přetížení svalových skupin.
Lumbosakrální přechod tak bývá typickým místem vzniku spondylolistézy, či častým zdrojem bolesti. (10)
2.2.3 Kost křížová
Kost křížová je nepohyblivá komponenta, která je součástí páteře a pánve. Díky tomu dochází přes kost křížovou k přenosu a rozložení zatížení trupu, hlavy a horních končetin do pánve a následně k přenosu zátěže na dolní končetiny. Os sacrum, pánev a kyčelní klouby vytváří dohromady podpěrný systém, který má za úkol tlumit a transmitovat zatížení horní poloviny těla na dolní končetiny a zároveň v opačném směru přenášet sílu z dolních končetin na osový skelet. (10)
2.2.4 Meziobratlová ploténka
Meziobratlové ploténky slouží jako hydrodynamické tlumiče, které absorbují statické a dynamické zatížení páteře. Při zatížení i odlehčení se vlivem osmotického systému tvořeného disky, těly obratlů, okolním vazivem a cévami páteře, intenzivně vyměňuje voda a ve vodě rozpustné látky. (9)
Meziobratlové ploténky jsou pružné a umožňují pohyb do flexe, posun v sagitální a frontální rovině i rotační pohyby. Při kombinaci axiálního tlaku a rotace vznikají střižné síly. Jsou-li tyto střižné síly příliš velké, lamely anulus fibrosus praskají a dochází k herniaci jádra. Struktura disku je odolná především na tlak působící vertikálně, málo však na torzní a smykové zatížení. (10)
2.2.5 Pohyby páteře
Z kineziologického hlediska tvoří páteř nejdůležitější část kostry. Odráží se v ní prakticky každý pohyb trupu, končetin i hlavy.
Přes úsek bederní páteře dochází k přenosu sil a pohybů mezi dolní a horní polovinou trupu. Problémy se nejčastěji vyskytují v místech, kde se pohyblivá část stýká s částí méně pohyblivou, tj. mezi L4, L5 a os sacrum. Zde dochází k největší zátěži. Axiální tlak na ploténky je přítomen již při vzpřímeném držení trupu. Náhlým pohybem z flexe do extenze nebo rotace se tlak ještě zvyšuje.
Při flexi bederní páteře se ventrální okraje obratlových těl přibližují k sobě. Zadní část intervertebrálního otvoru se otvírá a nucleus pulposus se posunuje směrem k páteřnímu kanálu. Při tomto pohybu se napínají kloubní pouzdra, perikapsulární ligamentózní aparát, ligamenta flava, interspinalia i ligamentum supraspinale a longitudinale posterius. Zatímco ligamentum longitudinale anterius relaxuje. Tato ligamenta omezují rozsah pohybu do flexe.
Při extenzi bederní páteře dochází k náklonu horního obratle dozadu.
Nc. pulposus má tendenci k posunu směrem dopředu. Během tohoto pohybu se napíná ligamentum longitudinale anterius, ostatní ligamentózní struktury relaxují. Touto skeletární a ligamentózní strukturou je omezen pohyb do extenze.
V juvenilním věku je rozsah pohybu mezi flexí a extenzí 70˚ - 95˚.
S přibývajícím věkem se pohyblivost páteře snižuje.
Lateroflexe bederní páteře je provázena náklonem horního obratle ke straně úklonu. Zde se uplatňuje kontralaterální ligamentózní aparát, homolaterální ligamenta relaxují. V závislosti na stupni bederní lordózy je při úklonu také často přítomna kontralaterální rotace.
Rotace je v oblasti bederní páteře minimální. Uvádí se cca 10˚ na každou stranu.
Rozsah v tomto pohybu je také závislý na věku.
Zvedání břemen by mělo být prováděno pomocí Valsalvova manévru, tj. uzavřením glottis (zadržení v nádechu) s kontrakcí břišních svalů a svalů pánevního dna. Tento uzavřený prostor slouží jako pevný oporný sloupec přiléhající paralelně k páteři. Tlak působící na ploténku se tak ve výši L1 sníží až o 50% a ve výši S1 asi o 30%. Nedokonalá pohybová koordinace může vést prostřednictvím přetížených úponů svalů a ligament k poškození kostěných struktur a meziobratlové ploténky, které se projevuje především v oblasti dolního úseku bederní páteře. (10, 39)
2.3 Výh ř ez meziobratlové ploténky
2.3.1 Epidemiologie
Degenerativní procesy probíhající v meziobratlové ploténce jsou jednou z nejčastějších příčin bolestí v kříži a zároveň i zdrojem sekundárních změn statických i dynamických v daném pohybovém segmentu páteře. Velmi často postihují lidi
v produktivním věku, mohou se však vyskytovat také u dětí. Diskogenní onemocnění tvoří 20 – 30% z celkové pracovní neschopnosti. Z 50% jsou hlavním důvodem odchodu do předčasného či starobního důchodu. Ve většině zemích Evropy se pohybují na 5. – 6. místě nejčastějších příčin hospitalizace. Přesné epidemiologické údaje však nejsou v literatuře známé. Patologicko – anatomické údaje dokazují, že po 30. roku života jsou u každého člověka přítomny degenerativní změny na jeho meziobratlových ploténkách. Prevalence radikulárních syndromů se odhaduje přibližně na 2%.
Nejčastější výskyt kořenového syndromu způsobeného výhřezem disku je v oblasti bederní páteře, méně častý v oblasti páteře krční a v oblasti hrudní se již téměř nevyskytuje. V oblasti bederní páteře připadá přibližně 45 – 50% výhřezů na segment L5 / S1, 40 – 45% na L4 / L5 a kolem 5% na L3 / L4. (3, 8, 16, 37)
2.3.2 Etiologie a mechanismus vzniku
K výhřezu meziobratlové ploténky může dojít traumaticky, mnohem častěji však vzniká z důvodu degenerativních změn jak na páteři, tak na samotném disku.
Mezi rizikové faktory výskytu degenerace intervertebrálního disku patří pohlaví a věk. U mužské populace se začátek degenerativních změn objevuje přibližně o deset let dříve než u žen. Dalšími rizikovými faktory jsou vlivy vnějšího prostředí, pohybové návyky, genetické vlivy, kouření a obezita. (1)
Diskogenní onemocnění jsou u člověka v první řadě důsledkem vzpřímené chůze. Kromě individuálně odlišných faktorů podmíněných vrozenou dispozicí, hlavní příčina degenerace plotének spočívá v předčasném stárnutí bradytrofických tkání způsobených statickými a mechanickými vlivy. Mechanické přetěžování je nejvíce přítomno u pracovních aktivit spojených s pravidelným zvedáním těžkých břemen, dále opakované expozice vibracím, dlouhodobé sezení, nedostatečná stabilita, vlivy prostředí, vliv stresu a dokonce i zda je pracovní zátěž prováděna ve dne nebo v noci.
(8, 37)
S věkem ubývají v meziobratlové ploténce proteoglykany a voda, zatímco obsah kolagenu se v disku zvyšuje. Disk tak ztrácí svou pružnost a odolnost. Axiálně působící zátěž komprimuje mnohem větší měrou disk, dochází k přenosu kompresivních sil do meziobratlových kloubů a tudíž k jejich zvýšenému přetěžování. Výsledkem je vznik degenerativních změn kostněkloubního aparátu atd. Tento proces stárnutí je nejvíce patrný v místech, kde se pohyblivá část stýká s částí méně pohyblivou, tj. mezi L4, L5
a os sacrum. V těchto místech je z důvodu maximální zátěže nejvíce patrná degradace proteoglykanů.
Začátek degenerace disku je otázkou diskuzí. Byl prokázán u primárního poškození krycí destičky bederního obratle, dále připadá v úvahu také faktor zhoršené výživy intervertebrálního disku a zvýšený výskyt fibronektinu.
Degenerace disku zcela mění pohyb v segmentu. Paralelně také dochází k postižení facetových kloubů a rozvoji osteoproduktivních změn. Ještě než se objeví výrazné deformity a osteofyty, které segment omezují, dochází ke zvýšení pohybu v daném segmentu. (37)
2.3.3 Bolest
Klasifikace bolesti podle začátku a trvání
• Akutní bolest – má okamžitý začátek, netrvá déle než 3 měsíce
• Subaktutní bolest – má postupný začátek, netrvá déle než 3 měsíce
• Chronická bolest – bez ohledu na začátek bolesti, trvá déle než 3 měsíce
• Recidivující bolest – po období bez výskytu symptomů se znovu objeví (21) Klasifikace bolesti podle lokalizace a šíření
• Lokální bolest – bolest bez iradiace do okolí, označována jako lumbalgie.
Bolesti tohoto typu bývají následkem lokálního postižení struktur páteře.
• Pseudoradikulární bolest – bolest často lokalizována v oblasti sakroiliakálního skloubení, trochanterů apod. Často se šíří do třísel, hýždí a stehna. Nejčastějšími příčinami bolestí tohoto typu bývají funkční poruchy kloubů pánevního kruhu, páteře nebo degenerativní změny facetových kloubů. Patří sem také bolest viscerosomatická plynoucí z postižení vnitřních orgánů.
• Radikulární bolest – bolest s projekcí v dermatomu, který je inervován z úrovně poškozeného míšního kořene. Často je přítomna při výhřezu meziobratlové ploténky, při výskytu degenerativních změn páteře atd. (21)
2.3.4 Stupně poškození meziobratlové ploténky 1. bulging (vyklenutí) disku
Anulus fibrosus se cirkumferentně vyklenuje přes okraje obratlových těl. Při bulgingu zpravidla nedochází ke kompresi nervových kořenů. Výjimkou však může být kombinace se spinální stenózou.
2. protruze disku
Při protruzi dochází k částečnému poškození vnitřních lamel vazivového prstence.
Zevní lamely jsou intaktní. Toto poškození je přímo prokazatelné jen z vyšetření magnetickou rezonancí. Protruze bývá symetrická.
3. herniace (prolaps) nucleus pulposus
O herniaci se jedná, pokud se nucleus pulposus vyklene přes všechny lamely anulus fibrosus. Vysunutou část jádra zadržuje ligamentum longitudinale posterius. Kraniálním i kaudálním směrem se však může volně pohybovat. Herniace má nepravidelný povrch, bývá rozložena spíše do výšky než do šířky. Většinou způsobuje útlak durálního vaku či odstupujícího nervového kořene.
4. extruze nucleus pulposus
Extruze je úplné vyklenutí nucleus puposus přes všechny lamely anulus fibrosus, při kterém dochází k perforaci ligamentum longitudinale posterius. K tomuto vyklenutí většinou dochází při laterálním okraji ligamenta, proto bývají příznaky komprese převážně jednostranné. Extruze se často vyskytují u velkých herniací.
5. sekvestr nucleus pulposus
Sekvestr je fragment disku, který se uvolnil do páteřního kanálu přes perforované ligamentum longitudinale posterius. Volně se pohybuje v epidurálním prostoru a ve výjimečných případech při perforaci dury mater také intratektálně. (8)
Obr. č. 3 - Stupně poškození meziobratlové ploténky (2)
2.3.5 Typy herniace
• Laterální prolaps – většinou komprimuje nervový kořen ve foramen intervertebrale a způsobuje typické kořenové dráždění. Při výhřezu plotének L4 / L5 a L5 / S1 se bolest iradiuje v příslušných dermatomech, při zvýšení intraspinálního tlaku (např. kýchnutí) se ještě akcentuje. Jsou přítomny poruchy reflexů, atrofie a často také parézy.
• Paramediální prolaps – vyskytuje se laterálně od střední čáry a mediálně od pediklů. Často má podobné příznaky jako prolaps laterální, nástup symptomů však bývá pomalejší.
• Mediální prolaps – je lokalizovaný ve střední čáře nebo 1 – 2 mm v okolí.
Vyskytuje se oboustranné poškození kořenů. Může způsobit kompresi vláken caudy equiny obsahující kořeny L3 – S1 a vznik syndromu kaudy. (7, 22)
2.4 Radikulární syndrom
2.4.1 Radikulární syndrom S1
Při radikulárním syndromu S1 dochází k vyzařování bolesti, k parestezii a poruše citlivosti, která se šíří po posterolaterální ploše stehna a lýtka k zevnímu kotníku a dále probíhá po laterální ploše chodidla k malíku a 4. prstu. Často bývají oslabeny mm. fibulares, m. triceps surae, a to zejména jeho laterální část. Objevuje se tedy omezená schopnost plantární flexe nohy a pronace chodidla. Také bývá z důvodu hypotonie a oslabení gluteálních svalů pokleslá subgluteální rýha. Při testování flexorů prstů dle Véleho se u kořenového syndromu S1 flekční synkinéza neobjevuje. Reflex Achillovy šlachy může být snížený a nebo vyhaslý. Dále je mimo motorických příznaků také někdy porušena propriocepce. Vyšetřuje se tedy schopnost vnímání polohocitu a pohybocitu. Palpačním vyšetřením lze nalézt zvýšený odpor v meziprstní řase, a to zejména mezi 3. a 4., 4. a 5. prstem a při vzájemném pohybu 3. a 4., 4. a 5.
metatarzu. (21, 25, 32)
2.4.2 Syndrom kaudy equiny
Syndrom kaudy equiny je komplex příznaků zahrnující lumbalgie s jednostrannou nebo oboustrannou kořenovou bolestí a progredující difuzní svalovou slabost dolních končetin distálně od postižení. Dále se vyskytují senzitivní poruchy typického sedlovitého tvaru v perianogenitální oblasti a v místech distribuce kořenových bolestí. Zároveň dochází ke snížení nebo vyhasnutí análního reflexu.
Přítomny jsou neurogenní poruchy mikce a defekace, popř. poruchy sexuálních funkcí.
Syndrom kaudy může být projevem postižení v segmentech L4 – S1, ale také samostatného postižení kořenů S2 – S4 bez výskytu areflexie na dolních končetinách.
Nejčastěji bývá způsoben mediálním výhřezem meziobratlové ploténky. Uvedené příznaky nejsou vždy plně rozvinuté a přísně symetrické. Pro stanovení diagnózy syndromu kaudy je potřebná přítomnost klinického minima, za které se považuje dysfunkce mikce a defekace za předpokladu vyloučení poruchy v oblasti míšního kónusu. Incidence výhřezu ploténky s vývojem syndromu kaudy se pohybuje v rozmezí 2 – 6%. (21, 34)
2.5 Vyšet ř ení
2.5.1 Diagnostické zobrazovací metody
• Nativní RTG – má i v době moderních zobrazovacích metod své opodstatnění.
Výhodou je především jeho snadná dostupnost, ekonomická nenáročnost a možnost funkčního vyšetření. Slouží k vyloučení osteolytických, osteoplastických či traumatických změn. Výhřez meziobratlové ploténky však nativní snímky nezobrazují. (22, 36)
• CT – výpočetní tomografie zobrazuje páteřní kanál ve dvou rovinách a dává trojdimenziální představu o páteři. Nejvíce se využívá při hodnocení kostních proliferativních procesů, které stenotizují páteřní a kořenové kanály. Dále se uplatňuje při diagnostice diskogenních lézí. Lze zjistit projevy degenerace disku, vyklenutí disku či spondylartrózy. Nevýhodou výpočetní tomografie je malý rozsah vyšetření – dokáže zobrazit max. 2 až 3 segmenty. Je tedy vhodné nejprve provést perimyelografické vyšetření (PMG), které určí lokalizaci pro následné CT. (8, 21, 36)
• MRI (obr. č. 4) – hlavní rozdíl oproti CT spočívá v tom, že místo rentgenového záření se při magnetické rezonanci uplatňují radiofrekvenční pulzy. Pacient tak není vystaven škodlivému záření. Magnetická rezonance poskytuje nejvíce informací o stavu ploténky, krycích destiček a o parametrech páteřního kanálu.
Velkou výhodou je, že umožňuje nejen hodnocení morfologických, ale také chemických změn uvnitř ploténky. Nevýhodou je ekonomická náročnost a horší zobrazení některých kostních struktur a kalcifikací. (Dvorák, Kasík)
• CT–diskografie – při diskografii se aplikuje kontrastní látka do nc. pulposus a z jeho distribuce se posuzuje stav vnitřní struktury ploténky. Následující CT vyšetření bývá provedeno do půl hodiny. Výpovědní hodnota se při použití obou vyšetření výrazně zvyšuje. (8, 21)
Obr. č. 4 - MRI bederní páteře (11)
2.5.2 Vyšetření fyzioterapeutem
Při vyšetření jsou respektovány veškeré pooperační kontraindikace. Po dobu 21 dní musí pacient udržovat páteř v napřímení. Zakázaný je sed, předklon a rotace v bederní páteři.
Aspekční vyšetření
• vyšetření stoje – hodnotíme ze tří pohledů (zezadu, zboku a zepředu).
Zjišťujeme konfiguraci hlavy, osového aparátu, pletenců a končetin. Pozorujeme
postavení jednotlivých segmentů těla, posturu, tvarové změny (deformace), symetrii, anomálie, jizvení, změny na pokožce. Také zařazujeme funkční vyšetření stoje – stoj na patách, na špičkách, na jedné DK, na dvou vahách.
Pomocí Rombergovy zkoušky posuzujeme stabilitu stoje. (40)
• vyšetření chůze – hodnotíme chůzi vpřed a různé modifikace – chůze vzad, chůze stranou, se zavřenýma očima, se vzpaženýma HK. Sledujeme rytmický pohyb vykonávaný dolními končetinami, který je provázen souhyby všech částí těla. Konkrétně pozorujeme rytmus a rychlost chůze, délku kroku, osové postavení dolních končetin, postavení nohy a její odvíjení od podložky, šířku baze, sklon pánve, svalovou aktivitu, souhyby horních končetin, hlavy a trupu, stabilitu a používání kompenzačních pomůcek. (13)
• vyšetření dýchání – hodnotíme vleže na zádech nebo ve stoji. Pozorujeme vertikální i horizontální pohyb hrudníku. Zjišťujeme průběh dechové vlny v inspiriu i expiriu, převažující typ a hloubku dýchání. Celkově se posuzují pohyby žeber, klíčních kostí a souhyby žeber. Důležitá je také frekvence, pravidelnost a plynulost dechových cyklů. (25)
• vyšetření hybných stereotypů – hodnotíme extenzi a abdukci v kyčelním kloubu.
Při vyšetření posuzujeme stupeň aktivace a koordinace všech svalů, které se pohybu účastní. Pacient provádí pohyb pomalu, bez korekce terapeuta.
Při analýze stereotypu pozorujeme hlavně časovou závislost aktivace jednotlivých svalů, přičemž začátek aktivace je nejdůležitější. (13)
• vyšetření jizvy – hodnotíme tvar, velikost, barvu, okraje a celkové hojení jizvy.
(25)
Palpační vyšetření
• vyšetření měkkých tkání – hodnotíme přítomnost reflexních změn. Na kůži vyšetřujeme vlhkost, teplotu, konzistenci, mechanické vlastnosti (odpor, pružnost, posunlivost, protažitelnost) a bolestivost. Posunlivost podkoží posuzujeme provedením Kiblerovy řasy. Dále zkoušíme protažitelnost a posunlivost fascií. Také palpujeme periostové body a hodnotíme svalové napětí (hypotonus, normotus, hypertonus, příp. trigger-point).
• vyšetření pánve – hodnotíme symetrii pánve. Palpujeme horizontální výšku cristae iliacae a horizontální výšku spinae iliacae anteriores superiores et posteriores superiores.
• vyšetření jizvy – Posuzujeme teplotu, protažitelnost a posunlivost jizvy. Dále vyšetřujeme měkké tkáně v okolí jizvy. (25)
Vyšetření kloubního rozsahu
K měření rozsahu pohybu kloubů používáme goniometrii – metodu planimetrickou. Zjišťujeme úhel, kterého lze v kloubu dosáhnout při aktivním i pasivním pohybu. Také se z důvodu možných kontraktur posuzuje střední hodnota v kloubu. Při měření nejčastěji používáme goniometr dvouramenný. Je nutné zvolit výchozí polohu odpovídající nulovému postavení v kloubu, dostatečně fixovat a směřovat střed goniometru do osy pohybu vyšetřovaného kloubu. Jedno rameno goniometru je rovnoběžně přiloženo na nepohyblivé části, druhé jde rovnoběžně s pohybující se částí těla. Nejběžnější způsob záznamu měření je pomocí metody SFTR.
(19)
Vyšetření svalové síly
K vyšetření svalové síly nejčastěji využíváme analytickou metodu, kterou je svalový test profesora Jandy. Aby byl svalový test proveden co nejpřesněji, je třeba testovat v celém rozsahu pohybu. Je nutná správná pozice pacienta i terapeuta, pevná fixace, pomalé provedení se stálou rychlostí. Případný odpor by měl být kladen stejnou silou v celém rozsahu pohybu. Každý pohyb pacient opakuje třikrát. K hodnocení svalové síly používáme škálu o šesti stupních. Vyšetření začínáme stupněm tři. Důležité je také hodnocení průběhu a kvality pohybu. (18)
Vyšetření zkrácených svalů
K vyšetření nejčastěji zkrácených svalových skupin používáme metodu profesora Jandy. Jedná se o měření pasivního rozsahu pohybu v kloubu cíleného na izolovanou, přesně determinovanou svalovou skupinu. Podobně jako u vyšetření svalové síly je třeba dodržovat přesnou výchozí polohu, správnou fixaci a směr pohybu.
K hodnocení používáme škálu o třech stupních. (18)
Vyšetření antropometrické
Při radikulárním syndromu bývá přítomna svalová atrofie. Je tedy nutné porovnat obvody na dolních končetinách. Dále měříme zejména funkční a anatomické délky dolních končetin. Měření je prováděno pomocí krejčovského metru. (13)
Vyšetření kloubní vůle
U pacientů lze vlivem bolesti očekávat vadný stereotyp chůze. Špatné odvíjení nohou od podložky způsobuje četné blokády periferních kloubů. Při vyšetření joint play na DKK je nutné, aby byl pacient plně relaxován. Terapeut by měl zaujmout pohodlnou pozici. Ruce terapeuta musí být přiloženy co nejblíže kloubní štěrbině. Jedna ruka fixuje a druhá provádí nejprve mírnou distrakci a poté vyšetřuje kloubní vůli do jednotlivých směrů. (35)
Vyšetření hlubokého stabilizačního systému páteře
HSSP představuje svalovou souhru, která odpovídá za stabilizaci páteře během všech pohybů. Svaly HSSP se aktivují také při statickém zatížení. Zapojení svalů do stabilizace páteře by mělo probíhat automaticky. Insuficience HSSP vede k vertebrogenním potížím. Pro vyšetření svalového korzetu páteře lze využít test břišního lisu dle Koláře. Během testování sledujeme schopnost rovnoměrné aktivace břišních svalů a schopnost udržení hrudníku v kaudálním postavení. (24)
Vyšetření neurologické
• Napínací manévr – nejčastěji se vyšetřuje manévr Laségueov. Slouží k odlišení bolestí způsobených kompresí nervových kořenů od jiných příčin bolesti. Pokud je elevace dolní končetiny do 80˚ nebolestivá, test je negativní. Nutné je rozlišit bolest radikulární od symetrické tupé bolesti, lokalizované pod kolenem, která je vyvolaná protažením zkrácených hamstringů. (8)
• vyšetření čití – posuzujeme kvalitu propriocepce a exterocepce. Zaměřujeme se na dolní končetiny. Při vyšetření exterocepce hodnotíme povrchové čití - taktilní (dotykem), algické (ostrým a tupým předmětem), termické (přikládáním zkumavky s horkou a studenou vodou). Pacient má zavřené oči a sděluje pocity, které vnímá. Povrchové čití vyšetřujeme v dermatomech areae radiculares i v dermatomech areae nervinae. Pro posouzení kvality hlubokého čití
(propriocepce) testujeme polohocit a pohybocit. Zkoušky vypovídají o schopnosti rozpoznat polohu a pohyb bez optické korekce. Pomocí ladičky lze také posoudit čití vibrační. Stereognozie se vyšetřuje rovněž při zavřených očích, pacient má za úkol rozpoznat předměty hmatem (kvantitu, kvalitu, tvar).
(13, 29)
• vyšetření reflexů – hodnotíme reflexy šlacho-okosticové a pyramidové jevy zánikové na dolních končetinách. Vzhledem k výhřezu meziobratlové ploténky L5 / S1 je nutné vyšetřit reflex Achillovy šlachy. Pyramidové jevy zánikové vyšetřujeme aspekcí, sledujeme pokles končetiny za jednotku času. Jedná se o příznak Mingazziniho, Barré I, II, III a zkoušku šikmých bérců. U fenoménu retardace hodnotíme opoždění při repetitivním pohybu.
• vyšetření taxe – hodnocení koordinačních schopností. Dolní končetiny vyšetřujeme zkouškou pata – koleno, nebo pata – špička – koleno. Provedený pohyb by měl být přesný, cílený a plynulý. (38)
2.6 Terapeutické p ř ístupy z pohledu fyzioterapeuta
Rehabilitace po výhřezu meziobratlové ploténky začíná již první pooperační den. Pacient je seznámen s plánem terapie během hospitalizace. Jsou mu zdůrazněny kontraindikované polohy a pohyby v rámci pooperačního režimu. Po dobu 21 dní musí pacient udržovat páteř v napřímení. Zakázaný je sed, předklon a rotace v bederní páteři.
Cíl rehabilitace
• prevence pooperačních komplikací, zvláště tromboembolických
• vertikalizace pacienta
• samostatnost a soběstačnost pacienta
• celkové zlepšení fyzického stavu pacienta (posílení ochablých svalů, protažení zkrácených svalů atd.)
• korekce vadného držení těla a pohybových stereotypů
• prevence vzniku recidivy
• příp. odstranění motorického deficitu
2.6.1 Metodický postup po operaci
• 0. den - pacient leží po operaci na zádech, po 2 hodinách se může otočit na bok.
V ráně je zavedena Redonova drenáž.
• 1. den - provádí se tromboembolická prevence, respirační fyzioterapie, příp.
nácvik vertikalizace do stoje (dle individuálního stavu pacienta).
• 2. – 7. den - provádí se kondiční cvičení vleže na zádech, postupně i na břiše, na boku a v podporu klečmo. Jsou doporučeny krátké procházky po oddělení.
• 5. den - provádí se nácvik správného držení těla v odlehčeném sedu a nácvik chůze po schodech.
• 7. den - nebo po vyndání stehů je pacient instruován v provádění péče o jizvu.
• 7 – 14. den – cvičení dle stavu pacienta ve všech polohách na žíněnce v tělocvičně, nácvik pohybových stereotypů
• 21. den – cílené rozcvičení pohybů páteře všemi směry Technika správného otáčení na lůžku
Pacient ležící na zádech nejprve pokrčí jednu, poté druhou DK. Plosky nohou jsou opřené o lůžko. Následně se pacient zapře o lokty, nadzvedne pánev a malými pohyby se přesune k okraji lehátka. Poté vzpaží jednu HK, druhá je podél těla, DKK zůstávají opřené o plosky nohou. Přes vzpaženou HK se s rovnými zády přetáčí na bok (na břicho). Ramena, pánev a kolena se uklánějí současně. Nesmí dojít k flexi či rotaci páteře.
Technika správné vertikalizace do stoje
Vertikalizaci do stoje provádíme přes břicho. Pacient ležící na břiše se diagonálně posouvá z lůžka, spouští dolní končetiny na zem a současně se zvedá na předloktích a rukách do stoje. Opět je nutné dbát na rovná záda, vyvarovat se flexi a rotaci páteře. Po vertikalizaci do stoje se u pacientů, zvláště první pooperační den, může vyskytnout vertigo. Je tedy nutné s touto komplikací počítat a v případě ortostatických potíží pacienta ihned položit zpět na lůžko.
2.6.2 Speciální metodiky Metoda McKenzie
Terapie McKenzie vychází z principu, že příčina bolesti páteře má mechanickou podstatu, lze ji tedy řešit mechanicky. Předpokladem je aktivní účasti pacienta při léčbě. Terapie se vybírá podle subjektivních příznaků (reakce na bolest) a objektivního vyšetření. Metoda je založena na posturální korekci, při které se uplatňuje extenční, flekční nebo laterální princip. Terapeut hledá vhodný pohyb, při němž dochází k fenoménu centralizace. Centralizace je známkou dobré prognózy, příznaky se posunují z periferie k centru a dochází k úbytku bolesti. Cílem je odstranění funkčním poruch, odstranění bolesti a profylaxe. Důležitá je správně zvolená frekvence, intenzita, rozsah pohybu a instruktáž pacienta. (23, 27)
Brüggerův koncept
Brüggerův koncept se převážně využívá u funkčních onemocnění hybného systému. Podstatou konceptu je, že vlivem působení patologicky změněných aferentních signalizací vznikají v kloubně-svalovém systému reflexní ochranné mechanismy. Tyto mechanismy pak vyvolávají ochranné reakce, které mění fyziologické pohyby a držení těla. Cílem je patologickou aferentní signalizaci určit a působící rušivé faktory eliminovat. Terapie využívá těchto prvků: korekce držení těla (model tří ozubených kol), přípravná opatření (polohování ve vzpřímeném držení těla), pasivní terapeutické postupy (aplikace horké role, neurologické kontrakční postupy), aktivní terapeutické postupy (agisticko-excentrické kontrakční postupy, cvičení s Thera-Bandem, ADL, aktivní cviky, terapeutická chůze dle Brüggera). Důležitou součástí je motivace pacienta a kladný příklad terapeuta. (28)
Klappova metoda
Klappova metoda slouží ke korekci vadného zakřivení páteře, zlepšení svalové síly, koordinace a vytrvalosti. Podstatou je provádění pohybů končetin a trupu a zaujímání různých poloh trupu při chůzi po čtyřech, lezení po kolenou apod. (28) Senzomotorická stimulace (dle Jandy a Vávrové)
Senzomotorická stimulace klade důraz na jednotu senzorických a motorických struktur. Vychází z koncepce o dvou stupních motorického učení. První stupeň probíhá
na kortikální úrovní. Cílem je zvládnutí nového pohybu a vytvoření základního funkčního spojení. Tato úroveň je velmi náročná, tudíž je snaha přesunout řízení pohybu na nižší podkorová centra, tedy stereotyp zafixovat (druhý stupeň). Cílem je obnovit svalovou rovnováhu pomocí automatické aktivace žádaných svalů na subkortikální úrovni. Při terapii se postupuje podle metodické řady od základního nácviku tzv. malé nohy, postupně se přidává nácvik korigovaného stoje (1., 2. a 3.
stupeň), nácvik správného držení těla pomocí přesunu těžiště a cvičení na labilních plochách (válcové a kulové úseče, balanční sandály, trampolína, velký míč, točna atd.) (12)
Metoda dle Schrottové
Metoda se doporučuje především k léčbě skolióz, ale i k degenerativním postižení páteře. Terapie využívá speciálních dechových cvičení, při kterých dochází k aktivnímu protažení páteře (elongaci) a ke korekci statiky páteře vycházející z optimálního postavení pánve. Dále se využívá tzv. aktivní stabilizace, při níž se během fáze výdechu formou izometrických svalových kontrakcí aktivují svaly, které byly dosud neaktivní. (28)
Metoda dle Brunkowové
Metoda Brunkowové je založena na cílené aktivaci diagonálních svalových řetězců. Využívá vzpěrných cvičení, které přispívají ke zlepšení funkce oslabených svalových skupin, dále slouží jako stabilizační trénink pro páteř a končetiny a pomáhají k reedukaci správných pohybů. Princip terapeutického konceptu této metody spočívá v závislosti motorické aktivity na postavení aker vzhledem k trupu a hlavě. Prostřednictvím pasivního a aktivního nastavení rukou v opoře se aktivují svalové řetězce a dochází k napřímení trupu. K ovlivnění motoriky se využívají speciální facilitační a inhibiční techniky. Metoda je indikována u neurologických onemocnění, funkčních poruch pohybového aparátu, poúrazových stavů atd. (23)
Vojtova metoda
Podstatou Vojtovy metody je práce s reflexními vzory, které jsou typické pro časný dětský věk. Při terapii je pacient nejprve uveden do určité výchozí polohy.
Následně se na přesně definované tělesné zóny (spoušťové zóny) aplikují manuální stimuly. Působením stimulů dochází k zapojení svalových řetězců do výsledných
globálních vzorů, kterými jsou reflexní plazení a reflexní otáčení. Pohyb však obvykle neproběhne, terapeut mu brání odporem a tedy ještě více facilituje aktivitu zúčastněných svalů. Tato aktivita vede k napřímení trupu a také k centraci kořenových kloubů. Cílem Vojtovy metody je znovuobnovení vrozených fyziologických pohybových vzorů. Lze ji obecně indikovat u všech posturálních poruch v dětském i dospělém věku. (28, 41)
Aktivace hlubokého stabilizačního systému (dle Koláře)
Jak již bylo zmíněno v kapitole o vyšetření, hluboký stabilizační systém páteře se považuje za jeden z nejvýznamnějších funkčních etiopatogenetických faktorů způsobujících lumbaligie včetně kořenových syndromů. Důležitá je tedy stabilizační souhra svalů, které eliminují vnější síly a působí na páteřní segmenty. Terapie je založena na výcviku svalové stabilizace, při které se pacient učí aktivovat svaly v jiné stabilizační kvalitě. Cílem je stejné zapojení jako se nachází u fyziologicky se vyvíjejícího dítěte ve čtvrtém měsíci života. Příkladem léčebného postupu je nácvik bráničního dýchání v kaudálním postavení hrudníku, kdy se pacient snaží o rozšíření dolní části hrudníku dozadu a laterálně bez kraniokaudálního souhybu sterna. (24) Škola zad
Podstatou školy zad je ovlivnění držení těla a pohybového chování tak, aby bylo vyloučeno vysoké zatížení meziobratlových plotének. Metoda je cílená především na problematiku obtíží páteře, a to ve smyslu prevence a určité formy terapie. Náplní školy zad jsou protahovací, posilovací, automobilizační a koordinační cvičení. Dále se provádí nácvik pohybových stereotypů, pohybových činností a zaujímání základních poloh (sedání, vstávání, ohýbání se, zvedání břemen). Součástí terapie mohou být u různé relaxační techniky. (28)
2.6.3 Fyzikální léčba
Pokud po operaci přetrvává motorický deficit lze do rehabilitační léčby také zařadit fyzikální terapii. Nejčastěji se využívá elektrostimulace či elektrogymnastika na posílení oslabených svalů. (31)
Elektrostimulace
Elektrostimulace se aplikuje u svalů, jejichž svalová síla odpovídá stupni č. 2 a méně dle svalového testu. Pro určení optimálních parametrů impulzu používáme I/t křivku a akomodační kvocient. I/t křivka stanovuje minimální intenzitu pravoúhlých a šikmých impulzů, které vyvolávají kontrakci svalu. Akomodační kvocient kvantitativně vyjadřuje změny dráždivosti. Pro elektrostimulaci se v praxi používají šikmé impulzy s pomalým nástupem intenzity a delší dobou impulzu. Nejčastěji se aplikuje monopolární kuličkovou katodou, která dráždí motorický bod příslušného svalu. Anoda je uložena proximálně. Délka procedury se stanovuje individuálně, nesmí dojít k energetickému vyčerpání svalu. (31)
Elektrogymnastika
Elektrogymnastika se využívá na posílení svalu hodnoceného stupněm č. 3 a více dle svalového testu a na zapojení svalu do optimálního pohybového stereotypu.
Aplikuje se monopolární i bipolární dráždění o intenzitě nadprahově motorické.
K elektrogymnastice se nejoptimálněji používají proudy typu TENS surge. Lze však využít i jiných nízkofrekvenčních a středněfrekvenčních proudů. (31)
2.7 Chirurgická lé č ba
K chirurgické léčbě vertebrogenních poruch v bederní oblasti se přistupuje až po vyčerpání všech možností konzervativní léčby, s výjimkou syndromu kaudy a progredujícího zánikového radikulárního syndromu, kde je nutné urgentní operační řešení. Cílem chirurgické léčby je odstranění bolestí vyřazujících pacienta z běžných denních činností. Operace však neléčí chorobu, ale pouze jeden její dominující symptom. Indikace vychází z klinického obrazu a ze zobrazovacích metod.
V posledních letech se chirurgická léčba snaží snížit invazivitu výkonů s cílem zkrátit dobu rekonvalescence. (8)
3 Č ÁST SPECIÁLNÍ
3.1 Metodika práce
Typ práce: rešerše s případovou studií
Cíl: Cílem speciální části této bakalářské práce je podrobné zpracování kazuistiky pacienta zahrnující fyzioterapeutický přístup po operaci výhřezu meziobratlové ploténky L5 / S1, zhodnocení efektivity terapie porovnáním vstupního a výstupního kineziologického rozboru.
Pracoviště: Ústřední vojenská nemocnice v Praze, Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny – lůžková část, v období od 17. ledna do 27. ledna 2011
Pacient: muž, ročník narození 1942
diagnóza: M511 Onemocnění lumbálních a jiných meziobratlových plotének s radikulopatií, herniace disku L5 / S1 l.sin.
Informovaný souhlas pacienta
Pacient podepsal informovaný souhlas dne 17. ledna 2011 v Ústřední vojenské nemocnici v Praze. Vzor informovaného souhlasu je součástí přílohy.
Vyjádření etické komise
Ke zpracování této kazuistiky se etická komise vyjádřila kladně. Originál jejího vyjádření je součástí přílohy.
Organizace práce a sběr dat
Kazuistika vznikla během mé měsíční stáže na lůžkovém rehabilitačním oddělení v Ústřední vojenské nemocnici, kam byl pacient přijat 12. den po operaci.
S pacientem jsem pracovala od 19. pooperačního dne do jeho propuštění 29. den po operaci, v termínu od 17. ledna do 27. ledna 2011. Terapeutická sezení pod mým vedením probíhala každý den od 8 do 9 hodin, s výjimkou víkendu, kdy pacient prováděl sám doporučenou autoterapii. Celkem bylo provedeno 9 terapeutických jednotek, přičemž první a poslední byla převážně určena pro zpracování vstupního a výstupního kineziologického rozboru. Po mé terapii pacient absolvoval ještě
vodoléčbu, chodící pás a motomed či rotoped. V odpoledních hodinách následovalo další terapeutické sezení pod vedením fyzioterapeuta ÚVN.
Zpracování dat
Během první návštěvy pacient podepsal informovaný souhlas, proběhl vstupní kineziologický rozbor. Na základě rozboru jsem stanovila krátkodobý rehabilitační plán.
Při každé jednotce bylo prováděno orientační vyšetření a kontrolovány výsledky s ohledem na cíl terapie.
Vyhodnocení dat
V závěru této práce byl porovnán vstupní a výstupní kineziologický rozbor.
Na základě porovnání jsem zhodnotila výsledek a efekt terapie.
Použité diagnostické metody
• anamnestické údaje
• vyšetření antropometrické (Haladová)
• vyšetření stoje (Janda)
• vyšetření chůze (Véle)
• vyšetření distancí na páteři (Haladová)
• vyšetření jizvy (Lewit)
• vyšetření reflexních změn (Lewit)
• vyšetření zkrácených svalů (Janda)
• vyšetření svalové síly (Janda)
• vyšetření kloubního rozsahu (Janda, Pavlů)
• vyšetření dýchání (Véle)
• vyšetření pohybových stereotypů (Janda)
• vyšetření kloubní vůle (Lewit, Rychlíková)
• vyšetření neurologické (Varsik)
• vyšetření hlubokého stabilizačního systému páteře (Australská škola, Kolář) Použité terapeutické metody
• techniky měkkých tkání (Lewit)
• senzomotorická stimulace (Janda, Vávrová)
