Vysoká škola ekonomická v Praze Národohospodářská fakulta
Hlavní specializace: Národní hospodářství
A NALÝZA VÝVOJE FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE A JEHO ČERPÁNÍ V ČR
V OBDOBÍ 2010-2018
bakalářská práce
Autor: Pavlína Srubjanová
Vedoucí práce: Ing. Vladimír Štípek, Ph.D.
Rok: 2021
Prohlašuji na svou čest, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a s použitím uvedené literatury.
Pavlína Srubjanová
V Praze, dne 20.8.2021
Ráda bych poděkovala vedoucímu své bakalářské práce Ing.
Vladimírovi Štípkovi Ph.D. za jeho věcné rady a poskytnuté konzultace při
psaní mé bakalářské práce.
Abstrakt
Bakalářská práce pojednává o financování zdravotní péče od roku 2010 do roku 2018.
Hlavním cílem je analýza systému financování zdravotní péče v ČR a finanční stav jednotlivých zdravotních pojišťoven. Teoretická část, zpracovaná metodou literární rešerše, nabízí pohled do vývoje systému poskytování zdravotní péče, jeho možné varianty a aktuální nastavení systému včetně představení subjektů, které péči poskytují.
Praktická část analyzuje výdaje na zdravotní péči z českého statického úřadu a její hlavní část představuje fondový systém financování zdravotních pojišťoven a jeho stav ve sledovaných letech. Dle dostupných dat došla práce k závěru, že finanční stav zdravotních pojišťoven silně závisí na stavu ekonomiky a na fázi v jaké se ekonomika nachází.
Nejlepší finanční stav jsem zhodnotila u České průmyslové zdravotní pojišťovny, naopak nejhorší u Všeobecné zdravotní pojišťovny.
Klíčová slova
Financování zdravotní péče, zdravotní pojištění, zdravotní pojišťovny, zdravotní systém, zdravotnictví
JEL klasifikace
I10, I13, H51
Abstract
The Bachelor Thesis deals with financing of health care between 2010 and 2018. The main goal of this work is an analysis of the system of health care financing in the Czech Republic and the financial condition of individual health insurance companies. The theoretical part, elaborated with a method of a literary research, offers an insight into the development of the system providing us with the health care, its optional variants and current settings of this system including an introduction of entities providing the care.
The practical part analyses health care expenditures, using background from the Czech Statistical Office and its main part presents the fund system of financing of health insurance companies and its conditions in the monitored years. According to available data this work has been concluded with the financial condition of health insurance companies, depending strongly on the state of the economy and its present stage. I evaluated to be the best financial situation with the Czech Industrial Health Insurance Company, and with the General Health Insurance Company coming the worst.
Keywords
health care financing, health insurance, health insurance companies, health care system, healthcare
JEL classification
I10, I13, H51
Obsah
ÚVOD………….. ... 9
1 TEORETICKÁ ČÁST ... 11
1.1 ZÁKLADNÍ POJMY ... 11
1.2 METODOLOGIE ... 12
1.3 TYPOLOGIE ZDRAVOTNICKÝCH SYSTÉMŮ ... 12
1.4 VÝVOJ ZDRAVOTNICKÉHO SYSTÉMU OD PRVNÍ REPUBLIKY DO SOUČASNOSTI V ČR ... 16
1.5 SOUČASNÉ MOŽNOSTI ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ V ČR ... 18
1.6 ZPŮSOBY ÚHRADY ZDRAVOTNÍ PÉČE V ČR ... 19
1.7 FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE PODLE POSKYTOVATELE V ČR... 21
1.8 REGULAČNÍ POPLATKY VE ZDRAVOTNICTVÍ V ČR ... 24
2 PRAKTICKÁ ČÁST ... 25
2.1 LEGISLATIVA ZDRAVOTNÍ PÉČE A JEJÍ ZMĚNY OD ROKU 1993 V ČR ... 25
2.2 SOUČASNÉ PRÁVNÍ PŘEDPISY A NASTAVENÍ ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ V ČR ... 27
2.3 PŘEHLED ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN V ČR ... 29
2.4 VOLBA ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY V ČR ... 31
2.5 FONDY ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN V ČR ... 32
2.6 ANALÝZA VÝDAJŮ NA ZDRAVOTNÍ PÉČI V ČR ... 33
2.6.1 Celkové výdaje na zdravotní péči v ČR ... 33
2.6.2 Výdaje na zdravotní péči v ČR podle zdrojů financování ... 35
2.6.2.1 Výdaje domácností na zdravotní péči v ČR v roce 2018 ... 37
2.6.2.2 Výdaje na dlouhodobou zdravotní péči v ČR ... 38
2.6.3 Výdaje na zdravotní péči v ČR podle poskytnuté péče ... 39
2.6.4 Výdaje na zdravotní péči v ČR podle typu poskytovatele... 40
2.7 ANALÝZA ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN V ČR ... 42
2.7.1 Pojištěnci zdravotních pojišťoven ... 42
2.7.2 Základní fond zdravotní pojišťovny ... 44
2.7.3 Rezervní fond zdravotní pojišťovny ... 47
2.7.4 Provozní fond zdravotní pojišťovny ... 48
2.7.5 Shrnutí analýzy ... 49
ZÁVĚR………… ... 51
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK... 57
SEZNAM ZÁKONŮ ... 57
SEZNAM GRAFŮ... 58
SEZNAM TABULEK ... 59
SEZNAM LITERATURY ... 60
9
Úvod
Ačkoliv si to mnoho lidí neuvědomuje, zdraví je jedním z nejdůležitějších aspektů našeho života. Ne nadarmo se říká „zdraví si za peníze nekoupíš“, nebo „oceníš ho, teprve až, když o něj přijdeš“. Zdraví člověka ovlivňuje jeho život v mnoha faktorech od volby zaměstnání až po možnost, jak kvalitně může člověk strávit svůj volný čas. Mnoho faktorů, které zdraví ovlivňují jsou již vrozené a dané geneticky, ale v průběhu života se člověk setká s mnoha situacemi, které zdraví ovlivnit mohou. Jedná se životní styl, výchovu, rodinné zázemím nebo třeba zdravotní péči. Bohužel všechny tyto aspekty mohou zdraví ovlivnit jak pozitivně, tak i negativně.
Zdravotnictví a jím poskytovaná zdravotní péče je jedním z velmi rychle rostoucích odvětví i co se týče množství vynakládaných prostředků. Národní rozpočtová rada uvádí, že s aktuálním systémem financování se během deseti let dostaneme do situace, kdy nebudeme schopni zdravotní péči ufinancovat. Demografické změny obyvatelstva, ke kterým v posledních letech dochází a rostoucí výdaje v tomto sektoru, mě přivedly k hlubšímu zkoumání tohoto tématu.
První část práce, je částí teoretickou, která uvede do problematiky a definuje pojmy jako jsou zdraví, zdravotní péče nebo determinanty zdraví. Dále představí druhy systémů pro porovnání a vývoj systému od první republiky až do současnosti. Představí zdravotní pojišťovny působící na našem trhu a možnosti pojištění. Subjekty poskytující zdravotní péči jsou důležitou součástí práce. V teoretické části je popsáno jejich financování z hlediska vykazování plateb a následném přidělování prostředků. Nedílnou součástí sledovaného období jsou i regulační poplatky, kterými se teoretická část také zabývá.
V praktické části se zabývám již aktuálním systémem financování zdravotní péče a legislativními změnami, které přispěly k současnému nastavení systému. Po představení trhu zdravotních pojišťoven, přichází analýza výdajů podle dat dostupných z českého statistického úřadu a jejich porovnání s makroekonomickými indikátory. Výdaje jsou analyzovány z pohledu zdrojů financování, poskytovatele nebo poskytnuté péče.
Demografické změny, které nastávají z důvodu stárnutí populace je v praktické části kapitola věnovaná výdajům na dlouhodobou zdravotní péči. Dále je představen fondový systém financování zdravotních pojišťoven a jejich hospodaření ve sledovaném období, které sumarizuji na konci kapitoly.
10 Cílem práce, je tedy nahlédnutí do systému financování zdravotní péče a zjištění jeho stavu v letech 2010-2018, ať už z pohledu státu, domácností nebo zdravotních pojišťoven. Dalšími otázkami, kterými se budu zabývat v závěru práce jsou dlouhodobá udržitelnost systému a možné návrhy na parametrické úpravy systému pro zlepšení jeho budoucího stavu.
11
1 Teoretická část
1.1 Základní pojmy
Zdraví
Definice zdraví, podle zakládajícího dokumentu Světové zdravotnické organizace-World Health Organization (dále jen „WHO“) z roku 1946, který však vstoupil v platnost až v roce 1948, je popsána jako „stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody, nejen jako nepřítomnost nemoci nebo vady” (WHO 2021). Tato definice, která nebyla od počátku měněna, byla však v minulosti hojně kritizována, což značí určité nepochopení záměru jejích autorů.
Zdraví je ztělesněním určitého lidského ideálu, který lze ve vzácných případech naplnit, a nebo se k němu alespoň přiblížit. Stanovuje však hlavní cíl a projednává základní možnosti tohoto cíle – zásahy v oblasti fyzického a duševního zdraví i jeho sociální determinanty. Zdraví tedy není jen otázkou individuální, ale i otázkou celo společenskou. Tato vize se může zdát být nerealistickou pro někoho dokonce až idealistickou, to ale nenasvědčuje nic o její méněcennosti a důležitosti jejího naplnění (Barták 2010).
Vzhledem k tomu, že definice WHO je velmi obecná, vznikla řada dalších definic zdraví. Holčík a Žáček (1995) ve své knize poskytli určitý přehled těchto definic.
Konkrétně Žáček popisuje definici zdraví jako „tělesnou a psychosociální integritu navozující stav optimální pohody, nenarušenost životních funkcí a společenských rolí, ale také adaptabilitu, tj. přizpůsobivost ve smyslu fyziologické a sociologické homeostázy”
(1995, s. 24).
Determinanty zdraví
Determinanty zdraví jsou faktory, které naše tělo ovlivňují ať už pozitivně nebo negativně. Některé faktory jsou vrozené a jiné na nás působí v průběhu života. Jediný z vrozených faktorů je genetická výbava, vychází z ní například rozdíly mezi obrazem zdraví mužů a žen, úroveň intelektuálních schopností, náchylnost k některým onemocněním, vývojové vady nebo odolnost vůči rizikům.
Zbylé determinant zdraví závisí na kvalitě našeho života a můžeme je částečně ovlivnit. Jedná se o faktory prostředí v závislosti na klimatických podmínkách, pracovním a sociálním prostředí. Dále na efektivitě a kvalitě zdravotní péče v rámci vývoje medicíny
12 a lékařské techniky. A v poslední řadě na životním stylu, který je z jedním nejvíce ovlivnitelných determinantů zdraví. Může se v něm objevit mnoho rizikových prvků např. naše stravovací návyky, kouření, postoj ke zdraví nebo péče o zdraví a prevence onemocnění (Janečková a Hnilicová 2009).
Zdravotní péče
Zdravotní péče zahrnuje aktivity ex ante na prevenci chorob, ale pouze ty, které mohou být zabezpečovány zdravotnickým systémem, převažují zde ale aktivity ex post, tedy léčení již vzniklých problémů. Zdravotní péče se podle Durdisové (2005, s. 22–24) může dělit podle typu a specializace na primární zdravotní péči, která zahrnuje dostupnou péči na úrovni komunity a přijetí odpovědnosti za zdravotní péči, která je poskytována ambulantně případně v domácím prostředí.
Tato péče zahrnuje praktické lékaře jak pro dospělé, tak i děti, gynekologickou péči a v poslední řadě i stomatologickou péči. Specializovaná sekundární péče zahrnuje mnoho oborů, které svoje standardní specializované služby vykonávají v poliklinikách, nemocnicích, léčebnách, sanatoriích a jiných zařízeních. Mezi tyto obory patří např.
chirurgie nebo urologie. Super specializovaná terciální péče zahrnuje extrémně komplexní a technologicky náročné diagnosticko – léčebné služby (Janečková a Hnilicová 2009).
1.2 Metodologie
V teoretické části jsem použila metodu literární rešerše, která stojí na vyhledávání informací na základě dotazu k řešené problematice. V praktická část jsem se pokusila z dat dostupných na ČSÚ, ÚZIS a výročních zpráv jednotlivých pojišťoven analyzovat financování zdravotní péče v ČR z pohledu státního rozpočtu, veřejného zdravotního pojištění a také finanční stav jednotlivých pojišťoven.
1.3 Typologie zdravotnických systémů
S narůstajícím počtem obyvatelstva se na konci 19.století začínají formovat různé zdravotnické systémy. Zajistit zdravotní péči skupinám obyvatelstva jako jsou vojáci nebo pracující lidé v případě nemoci se stalo, čím dál více aktuálním tématem. Ačkoliv žádný stát nemá tento systém zcela totožný, zdravotnické systémy by se daly rozdělit do třech základních skupin (Durdisová 2005).
13
• Bismarkův model
• Beveridgeův model
• Tržní model
1.3.1 Bismarckův model
V Německu koncem 19. století byl zaveden první systém celonárodního sociálního zabezpečení z iniciativy kancléře Otto von Bismarcka. V roce 1883 bylo zavedeno národní zdravotní pojištění, které mělo tlumit sociální napětí ve společnosti.
Postupně k němu přibylo také pojištění pracovních úrazů a invalidity, důchodové pojištění a pojištění v nezaměstnanosti. Mnohem později, až v roce 1994 k němu bylo zahrnuto pojištění dlouhodobé ošetřovatelské péče.
Po vzoru Německa se tento model rozšířil do celého světa, mimo jiné i do České republiky a stal se nejpoužívanějším systémem (Janečková a Hnilicová 2009). Systém je založen na všeobecném zdravotním pojištění. Kombinací podílu na trhu a veřejného dohledu jsou ukotveny vztahy mezi poskytovateli a plátci. Jedním z problémů efektivnosti tohoto modelu je symetrie mezi pravomocí a odpovědností zúčastněných subjektů. Platba pojistného je povinná, ze zákona a je dána určitým procentem z příjmu.
Stát je tedy za tyto zdroje odpovědný a měl by s nimi efektivně nakládat, ale vzhledem k tomu, že zdravotnická zařízení v tomto modelu jednají jako soukromé subjekty není toto tvrzení zcela v souladu. Ve výsledku se část zdrojů vybraných na pojistném vrací do státního rozpočtu prostřednictvím zdanění těchto subjektů.
Pro tento model je ale typické, že vybírané pojistné snižuje daňový základ pro plátce pojistného, což je často uváděno jako nepřímá podpora zdravotnictví státem. Velmi silně se v tomto modelu uplatňuje princip solidarity, každý platí určité procento ze svých příjmů, ale zdravotní péče se jedinci dostává podle jeho aktuálních potřeb. Existují ale také osoby, které z opodstatněných důvodů nemají příjem a stát se zavazuje za ně pojistné hradit, a díky tomu se také účastní financování zdravotní péče.
Zařízení, která poskytují zdravotní péči jsou v tomto modelu soukromými subjekty, se kterými pojišťovny uzavírají smlouvy a v momentě, kdy pojištěnec zařízení využije pojišťovna proplatí pacientův zákrok. Platba za výkon v tomto systému převládá, ale vzhledem k jejímu postupnému nadužívaní se platba za výkon začala kombinovat s kapitační platbou (Durdisová 2005).
14
1.3.2 Beveridgeův model
Tento model nese jméno po anglickém ekonomovi Wiliamu Beveridgeovi, ukázkovým příkladem tohoto modelu je Velká Británie se svojí Národní zdravotní službou. Ze všech systémů, které se v kapitalistických zemích vyvinuly a udržely je tento model nejvíce demokratizovaný a socializovaný.
Zdravotní péče je garantována státem bezplatně. Uplatňuje se zde velmi princip solidarity, zdravotní péče je poskytována veškerému obyvatelstvu. Model je financován ze státního rozpočtu tedy z veřejných rozpočtů, na rozdíl od předchozího modelu zde neexistuje fond zdravotního pojištění, zdrojem tedy není pojistné, ale daně. Většina zdravotnických zařízení je vlastněna státem a pracovníci v nich jsou zaměstnanci státu, v některých případech soukromými subjekty ziskového nebo neziskového sektoru.
Základním článkem péče v tomto systému je praktický lékař, který je „vstupní bránou“
pacienta do specializované péče. Zodpovídá za prevenci a zdraví ve svém regionu.
Ambulantní péče je proplácena z hlavní části kapitační platbou, v některých oblastech lůžkových zařízení v závislosti na využití lůžek platbou za ošetřovací den.
Týmová práce mezi sektory je v tomto modelu silně prosazována. Vzhledem ke garantované dostupnosti zdravotní péče státem je nutné vybudovat určitou síť zařízení a sledovat jejich využívání a efektivitu. Možnost návštěvy praktického lékaře není ničím omezována.
Spoluúčast na zdravotní péči je v tomto modelu žádná nebo velmi nízká. Ačkoliv je v tomto systému možnost soukromého pojištění či připojištění nadstandartní péče, nesmí soukromí sektor poskytnou jinou kvalitu zdravotní péče, může poskytnout pouze určité výhody např. kratší čekací lhůty na určité zákroky, nadstandartní zdravotnické vybavení, nebo jiné zpříjemnění pobytu ve zdravotnických zařízeních. Hlavní předností tohoto systému je i přes nízkou spoluúčast pacientů jeho relativní levnost např. ve Velké Británii je podíl výdajů na zdravotnictví kolem 10 % HDP (Durdisová 2005).
Semaškův model
Model pojmenovaný po profesorovi Nikolajovi A. Semaškovi je extrémním příkladem Beveridgeova modelu. Jedná se o model původně provozovaný v Rusku od počátku dvacátých let minulého století. Po roce 1948 se rozšířil do dalších států východní a střední Evropy včetně Československa.
15 V tomto modelu je soukromé zdravotnictví zcela potlačeno a bylo také v očích veřejnosti zdiskreditováno. Základem tohoto modelu je centrálně plánované zdravotnictví řízené státu. Zdravotní péče je dostupná pro veškeré obyvatelstvo daného státu bez rozdílu, uplatňuje se zde také silně princip solidarity. Vzhledem k neexistenci soukromých zařízení pacient nemá možnost volby. V této čisté podobě Semaškův model funguje v současnosti už pouze na Kubě (Janečková a Hnilicová 2009).
1.3.3 Tržní model
Spojené státy americké, jako liberálně orientovaný stát s myšlenkami, že by stát měl zasahovat do ekonomiky co nejméně, jsou ukázkovým příkladem použití tržního modelu financování zdravotní péče. Péče v tomto systému není garantována státem a je individuální záležitostí každého jednotlivce. Účast na pojištění není povinná, pouze dobrovolná.
Zdravotní péče je v tomto modelu brána jako služba s tržní hodnotou, řízená nabídkou a poptávkou. Vše závisí na svobodě jednotlivce, jakého si zvolí lékaře a zdravotnické zařízení, zda bude využívat komerční pojišťovnu a možné pojistné produkty, které si na trhu konkurují a jaké péče se mu dostane. Všechny tyto aspekty závisí na jeho aktuální sociální situaci a možnosti volby.
Lékaři a zdravotnická zařízení jsou soukromě podnikajícími subjekty se ziskovým i neziskovým charakterem. Financování je převážně tvořeno platbami za výkon. Díky silnému postavení stavovské lékařské organizace, ve které se nachází část lékařů, je zde prostor pro silné lékařské a lékárenské lobby. Stát žádným způsobem nezasahuje do zdravotní péče, ať se jedná o ceny nebo způsob plnění pojišťoven. Poskytovatelé zdravotní péče, plátci i pojišťovny se tedy nachází na volném trhu.
Jedním ze záporů tohoto systému je nerovnost v poskytování zdravotní péče z důvodu absence nebo nedostatečnosti pojištění. Někteří jedinci na zdravotní péči z uvedených důvodů vůbec nedosáhnou. Jedná se tedy o velmi nesolidární systém, ve kterém se často přihlíží více k majetkovým skupinám. Pro snížení nerovnosti vstupuje stát s programy na podporu určitých skupin obyvatelstva. Konktrétně v USA se jedná o programy Medicare a Medicaid, které podporují skupiny obyvatelstva nad 65 let a nízkopříjmové skupiny. Tyto programy jsou financovány z federálního rozpočtu a momentálně tvoří okolo 17 % HDP. Jedná se tedy o nejvyšší procento ze všech modelů, což je ale částečně způsobenu vysokou úrovní poskytované péče v USA a silným biomedicínským výzkumem (Durdisová 2005; Janečková a Hnilicová 2009).
16
Tabulka č. 1: Srovnání zdravotnických systémů
Bismarcův model
Beveridgeův model
Semaškův
model Tržní model
Financování
příspěvky zaměstnavatelů
a pojištěnců
daně, státní nebo municipální
rozpočet
státní rozpočet
pojistné soukromého
pojištění
Pojistné krytí
veškeré obyvatelstvo s
možnými výjimkami
veškeré obyvatelstvo
veškeré obyvatelstvo
svobodné rozhodnutí jednotlivce
Solidarita
určená konstrukcí pojistného
určená daňovým systémem
určená daňovým systémem
neexistuje nebo velmi omezená
Plánování sítě stát a zdravotní
pojišťovny stát stát žádné
Zdroj: Němec 2008, převzato, upraveno
1.4 Vývoj zdravotnického systému od první republiky do současnosti v ČR
Do roku 1989
V roce 1888 byl na našem území v té době Rakouska-Uherska zaveden první zdravotnický systém. Byl postaven na bismarckovském principu, po vzoru našich německých sousedů. Jednalo se o zákony o nemocenském a úrazovém pojištění, ale vzhledem k tomu, že na toto pojištění měli nárok pouze určité profese např. zaměstnanci v továrnách, dolech a železnicích a také živnostníci, byl tento systém považován za nedostatečný.
Lidé pracující v lesnictví, zemědělství, či ve službách na toho pojištění nárok neměli. A proto byl po druhé světové válce, exilovými vládami, vypracován plán obecně známý jako Nedvědův plán, který řešil problémy nerovnosti a dostupnosti předchozího systému a měl zajistit zdravotní péči pro obyvatelstvo a stabilizaci zdravotnického personálu a poskytované zdravotní péče.
Systém po roce 1948 se zakládal na principech Semaškova modelu, byl přijat zákon o národním pojištění, ústavech, národního pojištění, poliklinikách. Systém byl
17 organizován na základě spádovosti, tedy podle místa bydliště nebo výkonu povolání byl jedinci přiřazen lékař nebo zdravotnické zařízení. Systém byl bezplatný, kladl důraz na prevenci a kvalitu. V roce 1951-1953 díky sovětskému vlivu, vznikly sjednocovací zákony, které znamenaly zrušení národního pojištění a převedení veškeré zodpovědnosti na ministerstvo zdravotnictví a národní výbory.
Kontrola nad zdravotní péči, její řízení a poskytování byla v rukách státu. Majetek Ústřední národní pojišťovny a veškerá zdravotnická zařízení byla zestátněna.
Neopomenutelnou roli zde měly i odborové organizace. Díky povinným prohlídkám a důrazu na preventivní péči a očkování měl tento centrálně řízený a direktivní systém na svém počátku velký úspěch. Byli jsme jednou z prvních zemí, kde na počátku 60.let byla vymýcena dětská obrna. Střední délka života se rapidně prodlužovala, v celosvětovém žebříčku jsme obsadili 13.místo.
Bohužel od konce šedesátých let se začala projevovat nepružnost reagovat na nové trendy v poskytování zdravotní péče, podfinancování systému, nízká technická vybavenost a díky tomu se ukazatele zdravotní péče zastavili. Dalším důvodem byla změna důvodu nemocnosti, dřívější rozšířené nemoci založené na infekčních chorobách, nahradily choroby civilizační. Tento problém byl částečně vykompenzován nižší úmrtností kojenců.
Nepružnost systému zapříčinila propad na jeden z nejhorších systémů v Evropě.
V roce 1969 byla střední délka života u můžu pouze 66 let, u žen nabývala hodnoty 73 let. Úmrtnost, která se zastavila v roce 1960 začala postupně klesat až v devadesátých letech, kdy nastal zlom pro poskytování zdravotní péče, díky změně systému (Janečková a Hnilicová 2009).
Po roce 1989
Reforma zdravotnictví byla po roce 1989 zahájena velmi rychle, došlo k postupné liberalizaci kompletně celého zdravotnictví, ke znovuzavedení veřejného zdravotního pojištění, odstátnění zdravotnických zařízení, celkové demonopolizaci a decentralizaci systému poskytování zdravotní péče a vytvoření prostoru pro pluralitu vlastnických norem.
V roce 1991 byly přijaty příslušné zákony a v roce 1992 zahájila činnost Všeobecná zdravotní pojišťovna. V dalších letech se postupně přidávaly další oborové zdravotní pojišťovny. Díky privatizaci zdravotnických zařízení došlo k zlepšení jeho
18 technologického vybavení např. tomografy, mamografy, magnetické rezonance, sonografy a jiné. Vzhledem k nadužívání výkonových plateb používaných po spuštění systému byl v roce 1997 přijat nový zákon, který upravoval financování a regulaci celého systému (Janečková a Hnilicová 2009).
1.5 Současné možnosti zdravotního pojištění v ČR
Současný systém pojištění je postaven na principu sdílení rizika. Jedinec ochotný vzdát se části své spotřeby, kvůli pravděpodobnosti, že se v budoucnosti dostane do situace, která by vyžadovala pro své vyřešení vysoké finanční prostředky si zakoupí pojištění a přenese rizika na pojistitele. Díky změně přístupu ke svému zdraví a postoji k budoucnosti jednotlivce je pojištění považováno za výhodu (Gladkij et al. 2003). Zda je pojištění povinné nebo dobrovolné, tak se dále dělí na veřejné nebo soukromé, podle Němce také často nazýváno privátní nebo statutární pojištění (Němec 2008).
Veřejné zdravotní pojištění
Hlavním symbolem, kterým je dáno veřejné zdravotní pojištění je zákonná povinnost toto pojištění platit. Pojistné, vyměřené zákonem je jedinec nucen odvádět do fondu zdravotní pojišťovny, který není součást státního rozpočtu. Vyměřuje se podle příjmu jedince, bez předchozího posouzení jeho zdravotních rizik, tím pádem se zde silně uplatňuje princip solidarity, vzhledem k tomu, že sazba pojištění je pro všechny jedince stejná. S vybraným pojistným poté zdravotní pojišťovna nakládá a platí zdravotní výlohy za své pojištěnce (Krebs et al. 2015; Durdisová 2005).
Vzhledem k odlišnosti systémů a jejich nastavení v jednotlivých zemích se výše pojistného a systém jeho úhrady může lišit. Každá země v zastoupení své vlády si určuje svoji sazbu pojistného. Jedinec si hradí pojistné sám, nebo je rozděleno určitým poměrem mezi zaměstnance a zaměstnavatele. Za osoby nevýdělečně činné hradí pojistné stát prostřednictvím státního rozpočtu (Němec 2008).
Soukromé zdravotní pojištění
Stěžejním rozdílem, kterým se liší soukromé pojištění od veřejného je jeho nepovinnost. Soukromé pojištění je dobrovolné, záleží na preferencích jedinec, zda si pojištění sjedná, či nikoliv. Jedinec, který si pojištění sjedná, např. není účastníkem veřejného pojištění nebo se necítí být dostatečně pojištěn a má tendence se připojistit.
19 Komerční pojištění nabízí ohromné množství pojistných produktů, ve kterém se jedinec, uzavírající pojištění nemusí dobře orientovat. Při uzavření konkrétní smlouvy je velmi detailně sepsán pojistný produkt a řádně vymezen vztah mezi pojištěncem a pojistitelem.
Výše pojistného je vyčíslena podle zdravotního stavu jedince, rizikové skupiny, pokud k nějaké patří, dále může pojišťovna posoudit rizika jedince dle vzorců (Němec 2008).
Soukromé pojišťovny primárně cílí na zisk a fungují na principu nabídky a poptávky, ale i na tomto trhu mohou nastat problémy, zejména pro poskytovatele pojištění z důvodu negativního výběru či morálního hazardu. Morální hazard je ukázkou toho, kdy pojištěnec nerespektuje všechna rizika z důvodu, že má sjednané pojištění. Tím pádem služby pojišťovny využívá mnohem častěji, než poskytoval pojištění očekával a dochází k nadspotřebě. Díky asymetrickým informacím může docházet k tomu, že pojišťovna správně nerozliší nízko a vysoko rizikové jedince a tím pádem dochází k negativnímu výběru, který se projeví při výběru pojistného produktu a vyšším nákladům na straně poskytovatele.
1.6 Způsoby úhrady zdravotní péče v ČR
Je prokázáno, že způsob, jakým je proplácena zdravotní péče má přímý vliv na chování skupin využívající zdravotní péči, ať už jsou to poskytovatelé péče, plátci nebo pacienti. Díky různorodosti systému, jak péči proplatit, může být tento trh regulován a může být zabráněno nadužívání zdravotní péče.
Způsob úhrady by měl splňovat několik kritérií. Měl by reflektovat zájmy účastníků, být unifikovaný a použitelný pro podobná zařízení. Pro všechny účastníky by měl být transparentní a snadný. Po finanční stránce by měl mít co nejmenší administrativní náklady a měl by umět pružně reagovat na možné změny v podmínkách.
Je jasné, že stoprocentní způsob úhrady neexistuje, v práci se představí základní čtyři možnosti, jak péči proplatit (Durdisová a Lagharmová 2001).
Platba za výkon
Platba za výkon znamená, že zařízení vykazuje jednotlivé úkony, které mají vyčíslenou hodnotu přímo nebo prostřednictvím tzv. bodu. Obodované výkony jsou uvedeny v seznamu a hodnota jednotlivých bodů je pro zdravotnická zařízení stejné kategorie, totožná. Tento seznam je ve výsledku jakýmsi ceníkem. Plátce na základě tohoto seznamu vyplácí poskytovateli naúčtované výkony.
20 Vzhledem k principu úhrad, který je založen na součinu množství bodů a jeho hodnoty, lékaři často provádí nadměrné množství úkonů, které pak později vykazují pojišťovnám. Pojišťovny ale nemají žádný kontrolní mechanismus a možnost dokázat, že lékař provádí ve své praxi nadbytečné úkony. Mechanismus na alespoň částečnou regulaci systému je postaven na relativní hodnotě bodu, což znamená, že s růstem vykázaných výkonů hodnota bodu klesá. Minimální hodnota bodu, která by byla definovaná státem se nepoužívá (Durdisová a Lagharmová 2001).
Kapitační platba
Podle Durdisové a Langhamerové, kapitační platba představuje „pevně stanovenou částku za registrovaného pacienta ve zdravotnickém zařízení po určitou dobu, např. jeden rok, bez ohledu na to, zda a jak je léčen“ (2001, s. 61). Tento způsob nemotivuje poskytovatele péče ke zdokonalování svých služeb a celkově k zájmu o pacienta.
Vzhledem k tomu, že kapitace je odstupňována podle věku nebo pohlaví, může se zde objevit diskriminace ze strany lékaře vůči jednotlivým kategoriím, které je nákladnější léčit, nebo k nadměrnému odesílání lidi ke specializovaným lékařům. Toto riziko, které se nejčastěji projevuje u praktických lékařů bývá řešeno kombinací kapitační a výkonové platby tzv. kapitačně výkonové platby a korekčními koeficienty. Po zavedení si byl tento systém oblíben jak poskytovateli péče, převážně tedy praktickými lékaři, tak i zdravotními pojišťovnami (Durdisová a Lagharmová 2001).
Platba za ošetřovací den
Je stanovena za jeden den pobytu pacienta, právní normou je upraveno, co se do jednotky počítá a dle kategorie nemocnice určena výše ceny. Tímto typem platby jsou financovány převážně hospitalizace v nemocnicích nebo zařízeních částečné hospitalizace. Výše úhrady za ošetřovací den je vypočítána na základě několika kategorií.
První z nich jsou přímé náklady tvořeny např. spotřebovaným materiálem, náklady na úklid, doprava pacientů nebo mzdy pracovníků a mnoho dalších. Další kategorie je tvořena nepřímými náklady na poštovné, telefony, odpisy budov nebo správní a provozní režie.
Agregované výkony neproplácené výkonovým systémem, prováděné převážně v ústavní péči jsou další z věcí, která je zahrnována do výpočtu platby za ošetřovací den.
21 Poslední kategorií jsou podávané léky ústavní péčí v rámci jednoho ošetřovacího dne.
Tento systém motivuje jednotlivá zdravotnická zařízení ke snižování výše uvedených nákladů, ale také může vést k neopodstatněnému prodlužování hospitalizace. Jedním z možných řešení se jeví sestupná platba od určitého počtu dní hospitalizace (Krebs et al.
2015).
Platba za diagnózu
Platba za diagnózu je vyplácena za jednu epizodu léčení a soubor služeb poskytnutých při nemoci u jednoho pacienta. Prvním průkopníkem tohoto systému byly Spojené státy americké, které v roce 1982 poprvé použily tzv. Diagnosis Related Groups (dále jen DRG), překládány často jako skupiny vztažené k diagnóze, což je přibližně 500 skupin ve kterých jsou rozřazeny diagnosticky podobné případy, které mají přibližně stejné využití zdrojů.
Nemoci jsou do jednotlivých skupin rozřazeny na základně hlavní a vedlejší diagnózy, každá skupina má určenou velikost úhrady. V České republice tento model začala připravovat VZP od roku 1996 a testován začal být v roce 1997. Na základě nashromážděných dat byly v roce 2001 vytvořeny české diagnostické skupiny. Systém DRG se řadí mezi neobjektivnější mechanismy úhrady zdravotní péče (Krebs et al. 2015).
1.7 Financování zdravotní péče podle poskytovatele v ČR
1.7.1 Ambulantní zdravotní péče Praktičtí lékaři
V České republice je momentálně kolem pěti tisíců praktických lékařů pro dospělé a dva tisíce lékařů pro děti a dorost. Většina lékařů je samostatnými fyzickými osobami.
Financování v průběhu let prošlo několika změnami. Po sametové revoluci a na začátku formování zdravotního systému, který známe teď byli praktičtí lékaři financováni pouze pomocí výkonových plateb. To však často vedlo k provádění nadbytečných výkonů ze strany praktických lékařů a neodesílání pacientů k odborným lékařům. Z těchto důvodů byl systém úhrad později změněn na tzv. kombinované kapitačně výkonové platby.
22 V současné době lékaři uzavírají smlouvy se zdravotními pojišťovnami podle výběru pojišťovny svých pacientů. Péče je lékařům proplácena ve dvou částech. První fixní částí je stálá měsíční platba nezávislá na tom, zda pojištěnec lékaře v daném měsíci vůbec navštíví. Vykazuje se jako tzv. kapitační jednotka, její výše je stanovena na základě věku pacienta. Druhou pohyblivou částí platby je platba za provedené výkony. Lékař má povinnost, ošetřit neregistrované pacienty např. při úrazech na dovolených. Avšak i množství těchto pacientů je pojišťovnou regulováno. Výkony lékaři evidují podle vyhlášky ministerstva zdravotnictví, která obsahuje množství bodů za jednotlivé výkony a určené hodnoty bodu. Na základně tohoto výkazu je jim péče následně proplácena (Zlámal a Bellová 2013).
Ambulantní specialisté (odborní lékaři)
Péče provedená odbornými lékaři byla od začátku 90. let financována prostřednictvím výkonnových plateb, v té době to byl jediný systém financování zdravotní péče. Dohoda o konečných podmínkách a hodnotě bodu mezi Lékařskou komoru a pojišťovnami často neproběhla v rozhodných termínech a díky tomu musela do jednání vstupovat vláda.
Systém financování se v průběhu let nezměnil pouze vláda již nezasahuje v případě neuzavření dohody, ale pokračuje se v sazebníku z předchozího čtvrtletí.
Dalším typem financování odborných lékařů byla, jak se nakonec ukázalo velmi problematická, maximální úhrada. Na čtvrtletí byla stanovena maximální úhrada, která pokud byla vyčerpána dříve, zbylá péče nebyla již pojišťovnou uhrazena. Tento systém byl velmi nevyhovující a byl upraven na výpočet dle jednoho ošetřovaného pojištěnce (Zlámal a Bellová 2013).
Stomatologická péče
Od roku 1997 na žádost České stomatologické komory existuje samostatný stomatologický sazebník, díky němu je systém financování stomatologické péče jedním z nejlepších. Úkony provedené zubařem jsou přímo vyjádřeny v korunách, ne v bodech.
Seznam výkonů popisuje i nadstandartní materiály a výrobky na které se pojištění nevztahuje. Jsou tedy tři možnosti, jak může návštěva stomatologa dopadnout. Kompletní ošetření proplatí pojišťovna, část např. nadstandartních materiálů si pacient doplatí sám
23 přímou platbou lékaři nebo existují výkony, které si musí kompletně uhradit pacient (Zlámal a Bellová 2013).
1.7.2 Akutní lůžková péče Financování nemocnic
Vzhledem k jednoduchosti systému jsou nemocnice od roku 1997 financovány prostřednictvím paušálních plateb. Více jak sedmdesát pět procent celkových nákladů jsou náklady fixními, nezávislými na počtu ošetřených pacientů. Tento systém nepobízel nemocnici k provádění výkonů, měl spíše opačné účinky.
Velké nemocnice zřízené ministerstvem zdravotnictví, jako příspěvkové organizace, čerpají finance mimo jiné ze státního nebo krajského rozpočtu, které používají na větší investice. Několik let v devadesátých letech končilo mnoho velkých nemocnic v obrovských ztrátách, často v řádech miliard korun. S postupem času se hospodaření velkých nemocnic zlepšilo, ale je jisté že bez právních úprav se to v budoucnu neobejde (Zlámal a Bellová 2013).
Financování systémem DRG
V roce 1997 byla testována první fáze systému na 19 českých nemocnicích. V této fázi bylo financování nastaveno poměrem 1:1 s paušálními platbami a platbami za diagnostické skupiny pro zúčastněné nemocnice. Testování, které skončilo v roce 1999 bylo úspěšné a systém by bylo možné zavést do půl roku do kterékoliv nemocnice.
Druhá fáze systému DRG byla testována v roce 2000 s již větším počtem účastníků, jednalo se přibližně o 60 nemocnic. Tato fáze měla za cíl získat kvalitní data pro další vývoj systému a správné kódování. Postupem času systém pronikl do většiny nemocnic a v současné době je to hlavní způsob financování (Zlámal a Bellová 2013).
1.7.3 Financování léků a lékáren
Je pro veřejnost asi nejznámější systém financování. Léky na předpis mohou být plně hrazeny v rámci zdravotního pojištění, tím pádem jsou vydávány bez doplatku. Další možností jsou léky na recept avšak s doplatkem. Vzhledem k tomu, že většina lékáren je soukromými ekonomickými subjekty doplatky na jednotlivé léky se mohou lišit v závislosti na dodavatelích. Existuje, ale také velká kategorie léků a pomůcek na které pojišťovna nepřispívá a tím pádem jsou plně hrazeny přímou platbou.
24
1.8 Regulační poplatky ve zdravotnictví v ČR
Zavedení poplatků v roce 2008
Zavedení regulačních poplatků zvažoval již v roce 1997 Václav Klaus jako předseda tehdejší vlády. Zákon nebyl prosazen až do roku 2007, jednotlivé vlády neměly zájem tento způsob regulace zavádět. Po nabytí účinnosti zákona č. 261/2007 Sb. o stabilizaci veřejného rozpočtu dne 1.8.2008 vstoupily v platnost první regulační poplatky.
Cílem poplatků bylo omezit poptávku po zdravotní péči, její tzv. nadužívání. Zavedeny byly tři výše poplatků.
• regulační poplatek 30 Kč
Poplatek ve výši 30 Kč byl vybírán při návštěvě lékaře, která nebyla preventivní prohlídkou. Jednalo se o lékaře praktické i poskytující specializovanou péči, zubní lékaře či klinické psychology nebo logopedy. Dále se regulační poplatek 30 Kč vztahoval na vydání každého receptu hrazeného ze zdravotního pojištění.
• regulační poplatek 60 Kč
Poplatek ve výši 60 Kč byl vybírán za každý poskytnutý den ústavní péče, komplexní lázeňské péče nebo ústavní péče v dětských domovech.
• regulační poplatek 90 Kč
Poplatek ve výši 90 Kč byl vybírán za poskytnutí lékařské služby první pomoci zubními lékaři a ústavní pohotovostní službou v sobotu, neděli nebo o státních svátcích.
Současná podoba regulačních poplatků
Od zavedení regulačních poplatků do současnosti došlo k mnoha změnám. Již ve stejném roce jako byly poplatky zavedeny byla v srpnu zrušena povinnost hradit poplatky za pobyt novorozence v porodnici. V roce 2009 přestala platit povinnost hradit poplatky u lékaře pro mladší 18 let. Naopak poplatek za pobyt v nemocnici se v roce 2011 zvýšil ze 60 Kč na 100 Kč. V roce 2014 byl poplatek za pobyt v nemocnici definitivně zrušen.
Od roku 2015, kdy byly zrušeny celkově třiceti korunové poplatky, se systém nachází v nezměněné podobě až do současnosti. Jediným momentálně hrazeným poplatkem je poplatek za pohotovostní péči ve výši 90 Kč.
25
Efektivita zavedení regulačních poplatků
Podle ÚZIS a její analýzy spotřeby zdravotnických služeb se zavedení regulačních poplatků jednoznačně promítlo do počtu návštěv pohotovostní služby a počtu receptů, na množství léků tato regulace vliv neměla. Mezi lety 2007 až 2012 klesl počet návštěv na pohotovostní službě o 45 % u dětí o 20,6 %. Stomatologická pohotovost v této analýze tvořila výjimku, její využití vzrostlo o 7 %. Množství vydaných receptů v roce 2012 dosáhlo pouze 77,4 % množství vydaných receptů v roce 2007. Zavedení regulačních poplatků obohatilo státní rozpočet o 5 miliard ročně, které mohly následně být reinvestovány.
2 Praktická část
2.1 Legislativa zdravotní péče a její změny od roku 1993 v ČR
Vývoj zdravotnického systému do roku 1989 byl již popsán výše v kapitole 1.4.1.
po sametové revoluci a během privatizace a demokratizace celého systému vznikaly během let 1991-1993 stěžejní zákony pro možné fungování systému v nově vzniklé České republice. Jednalo se o zákon č. 550/91 Sb. o všeobecném zdravotním pojištěním, který byl později nahrazen zákonem č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění.
Další ze zákonů, který položil základy nového systému bismarckovského typu byl zákon č. 551/1991 Sb. České národní rady o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, díky kterému vznikla první pojišťovna v České republice. Pro konkurenční prostředí mezi pojišťovnami vznikl zákon č. 280/1992 Sb. České národní rady o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. V jednu chvíli v České republice existovalo dokonce 26 zdravotních pojišťoven. V průběhu let se jejich počet postupně zmenšoval.
Změny v přerozdělování pojistného v ČR
Systém přerozdělování je nastaven již od roku 1993, jeho úkolem bylo vyrovnávat rozdíly zdravotních pojišťoven z pohledu příjmů od jednotlivých plátců zdravotního pojištění a nákladů na zdravotní péči financovanou skrz zdravotní pojištění. Systém přerozdělení funguje na principu solidarity pojištěnců vysoko a nízko příjmových, ale i
26 nemocných a zdravých. Do roku 2004 byl nastaven ne zcela dostačující systém přerozdělování. V této době bylo přerozdělováno pouze 60 % vybraného pojistného, kde jediným kritériem byl věk a počet pojištěnců, za které hradil pojistné stát, z důvodu vyrovnání podílu státních pojištěnců v jednotlivých pojišťovnách.
Z důvodu zachování solidarity i z hlediska výdajů byl od roku 2005 zaveden nový systém přerozdělování vybraného pojistného. Začalo být přerozdělováno 100 % vybraného pojistného, na základě nových faktorů. Mezi těmito faktory byly nově kompenzace rizika, pohlaví a nákladovost jednotlivých pojištěnců dle věkové kategorie.
Ani tento systém nebyl dostačující hlavně z důvodu nezahrnutí chronicky nemocných pacientů. Proto byl v roce 2018 původní systém nahrazen systémem tzv.
Pharmacy-based cost group (dále jen PCG) systém. PCG systém funguje na základě dvou mechanismů, které zahrnují mimo předešlých kritérií farmaceuticko-nákladové skupiny, kde jsou pojištěnci vedeni na základě spotřeby léčiv na konkrétní nemoci. Za pacienty s nejvyšším zdravotním rizikem systém přerozděluje pojistné na základě, zdravotními pojišťovnami financovaných nákladných služeb, které jsou zvlášť hrazeny. Z důvodu, aby se pojišťovny nedostaly do finančních problémů jsou tyto úhrady na nákladné pojištěnce brány jako příspěvky v rámci solidarity systému (VZP ČR 2021b).
Reforma zdravotnictví v roce 2008 v ČR
Jednotlivé vlády se v průběhu let snažily o různé druhy reforem v sektoru zdravotnictví. Od roku 2008 se podařilo tehdejšímu ministrovi zdravotnictví Tomáši Julínkovi prosadit několik změn v tomto oboru. Jednou z reforem bylo zavedení spoluúčasti na zdravotní péči v podobě registračních poplatků, jak už bylo uvedeno výše v kapitole 1.8. další podstatná změna nastala v oblasti vyměřovacího základu pojistného pro zaměstnance.
Pro samostatně výdělečné osoby byl již od vzniku zákona nastaven maximální vyměřovací základ pro odvod pojistného, pro zaměstnance tento strop zaveden nebyl a proto jako reakce na časté připomínko vysoko příjmových zaměstnanců byla tato hranice zavedena na úrovni 48násobku průměrné mzdy v ročním souhrnu později byla dokonce zvýšena na 78násobek průměrné mzdy. Tato změna vydržela pouze čtyři roky, nejdříve byla v letech 2013-2015 pozastavena a posléze zrušena úplně pro obě skupiny, jak zaměstnance, tak i pro osoby samostatně výdělečně činné (Štefková 2007; VZP ČR 2021a).
27
2.2 Současné právní předpisy a nastavení zdravotního pojištění v ČR
Systém zdravotnictví v České republice má pilíře v několika právních předpisech nacházejících se v Ústavě ČR nebo Listině základních práv a svobod. Jedním ze stěžejních dokumentů, ze kterých vyplývá systém financování zdravotní péče v České republice je usnesení č.2/1993 Sb. Listina základních práv a svobod, které stanovuje právo na život a ve článku č. 31 najdeme specifikované právo na zdravotní péči
„….občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon”.
Bezplatnou zdravotní péči, jak již víme, se myslí péče, ke které mají pojištěnci neomezený přistup a tato péče je hrazena z povinného zdravotního pojištění. Stěžejními zákony pro nastavení systému zdravotního pojištění a jeho následného fungování jsou níže uvedené zákony, ke kterým se v následující kapitole ještě několikrát vrátím.
• zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a o změně doplnění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění)
• zákon č. 592/1992 Sb. České národní rady o pojistném na veřejné zdravotní pojištění (dále jen „zákon o pojistném“)
• zákon č. 551/1991 Sb. České národní rady o Všeobecné zdravotní pojišťovně české republiky (dále jen „zákon o VZP“)
• zákon č. 280/1992 Sb. České národní rady o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách (dále jen „zákon o resortních ZP“)
Systém financování a poskytování zdravotní péče je samozřejmě definován mnoha dalšími zákony, normami a vyhláškami, které upravují ostatní oblasti jako je např.
léková politika a mnoho dalších oblastí.
Současné zdravotní pojištění v ČR
Zákon o veřejném zdravotním pojištění určuje rozsah a náležitosti financování zdravotních služeb, systém vyměřování cen a úhrady léčiv a zdravotnických prostředků.
Výši pojistného a možné penále, které vzniká při pozdním zaplacení pojistného, způsob jakým se hradí, možné přerozdělování nebo vytvoření speciálního účtu kam se pojistné
28 platí vymezuje zákon o pojistném. Veřejné zdravotní pojištění má povinnost platit každá osoba s místem trvalého bydliště na území České republiky, a také cizinec, který pracuje pro zaměstnavatele se sídlem nebo trvalým bydlištěm v České republice.
Pojištěncem s povinností přispívat do systému veřejného pojištění se stává jedinec v den svého narození, pokud má trvalé bydliště v České republice, v případě cizince v den začátku pracovního poměru nebo získání trvalého bydliště v České republice. Zánik povinnosti účastnit se zdravotního pojištění nastává v případě smrti, ukončení pracovního poměru nebo změnou trvalého bydliště mimo Českou republiku.
Pojištění je povinné, tudíž nejde opustit. Výjimečným případem je dlouhodobý pobyt v zahraničí v tomto případě jde pojištění přerušit, nebo ukončit za předem stanovených podmínek. Plátci pojistného je mnoho subjektů prvními jsou zaměstnanci, následují zaměstnavatelé a v poslední řadě je plátcem pojistného i stát.
Výše pojistného je definována zákonem na 13,5 % z vyměřovacího základu za rozhodné období. Za vyměřovací základ se považuje součet příjmů ze závislé činnosti, jehož nejnižší hodnotu prezentuje minimální mzda.
Pro OSVČ je minimálním vyměřovacím základem dvanáctinásobek 50 % průměrné měsíční mzdy. Zatížen platbou pojistného je zaměstnanec a zaměstnavatel v poměru 1:2. Z toho vyplývá, že 4,5 % zaplatí zaměstnanec a zbylých 9 % spadá na zaměstnavatele. Ovšem pojistné je odváděno zaměstnavatelem společně na účet České národní banky, kde mají všechny pojišťovny povinně zřízen účet.
Posledním plátcem pojistného je stát, který vyměřovací základu za jedince bez vlastního příjmu např. studenty, důchodce, uchazeče o zaměstnání a další kategorie uvedené v zákoně o veřejném zdravotním pojištění, určuje na základě vývoje minimální mzdy. Tato částka je vládou, spíše tedy Ministerstvem financí (dále jen „MF ČR“) každý rok měněna. Jisté ale je, že platba za státní pojištěnce je menší v řádech o stovky korun, než za zaměstnance, což svědčí o solidaritě systému.
29
Graf č. 1: Minimální výše zdravotního pojistného v ČR za měsíc v letech 2010-2018
Zdroj: VZP ČR 2021, MPSV ČR 2021, vlastní zpracování
Na grafu č. 1 můžeme vidět rozdíly ve výši pojistného za jednotlivé skupiny.
Nejnižší pojistné odvádí stát za skupinu bez vlastních příjmů v roce 2010 bylo pojistné ve výši 723 Kč se zvyšujícím se trendem se pojistné v roce 2018 vyšplhalo na 969 Kč. Za skupinu zaměstnanců bylo odváděno na zdravotní pojištění v letech 2010 až 2018 v rozmezí 1080 Kč až 1674 Kč. Skupina OSVČ minimální zdravotní pojistné odváděla v letech 2010 až 2018 v nejvyšší částkách a to od 1670 Kč do 2024 Kč. Rozdíly patrné z grafu potvrzují solidaritu systému zdravotního pojištění v České republice.
2.3 Přehled zdravotních pojišťoven v ČR
Všeobecná zdravotní pojišťovna vznikla na základě zákona o VZP a plní klíčovou roli ve fungování systému zdravotního pojištění. Zákon o resortních zdravotních pojišťovnách definuje průběh zakládání, jejich činnost a případně i konec působení resortních, oborových případně i podnikových zdravotních pojišťoven.
Všeobecná zdravotní pojišťovna je pomyslnou královnou mezi pojišťovnami, ačkoliv jsou i všechny ostatní pojišťovny nositeli zdravotního pojištění. VZP má výsadní postavení obhospodařuje účet, který je veden mimo ostatní účty. Na tento účet je státem odváděno pojistné za státní pojištěnce a další zákonem stanovená plnění. Z těchto
1 080 Kč
1 647 Kč
723 Kč
969 Kč 1 601 Kč
2 024 Kč
400 Kč 600 Kč 800 Kč 1 000 Kč 1 200 Kč 1 400 Kč 1 600 Kč 1 800 Kč 2 000 Kč 2 200 Kč
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 min. platba za zaměstance platba za pojištěnce od státu
min. platba za OSVČ
30 prostředků jsou placeny náklady na vedení účtu a poté jsou prostředky přerozdělovány na účty jednotlivých pojišťoven měsíčně dle nákladových indexů a podle nákladovosti hrazených služeb poskytnuté zdravotní péče.
Centrální registr, který obsahuje osobní údaje všech pojištěnců, jako je místo trvalého pobytu, rodné číslo nebo datum začátku a konce pojistného v případně měnících se pojišťoven je také pod správou VZP. Klíčovým rozdílem mezi VZP a RZP je možnost vzniku nových RZP jejich případné slučování nebo zánik v případě problémů.
Orgány, které se tímto zabývají jsou MF ČR a MZ ČR. Vznik nové pojišťovny je podmíněn vkladem 100 000 000 Kč na zvláštní účet, tyto prostředky jsou po vzniku pojišťovny převedeny do rezervního fondu nové pojišťovny a další z podmínek, kterou musí nově vzniklá pojišťovna splnit je získání 100 000 pojištěnců do jednoho roku od vzniku.
Ve zbylých náležitostech se VZP a RZP zas tolik neliší. Všechny pojišťovny jsou pod drobnohledem MF ČR a MZ ČR, mají povinnost sdělovat výši celkových příjmů, stavy bankovních účtů, výroční správy ke schválení, zdravotně pojistné plány a účetní uzávěrky a všechny tyto dokumenty musí vykazovat, že pojišťovny konají ve veřejném zájmu.
Na základě dat z MZ ČR v roce 2018 v ČR působilo VZP a šest dalších pojišťoven uvedených níže, tento stav převládá až do současnosti:
• Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (VZP)
• Vojenská zdravotní pojišťovna ČR (VoZP)
• Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP)
• Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP)
• Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (ZPŠ)
• Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR (ZP MV ČR)
• Revírská bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna (RBP)
31
Graf č. 2: Podíl pojištěnců zastoupený v jednotlivých pojišťovnách v roce 2018
Zdroj: Výroční zprávy jednotlivých zdravotních pojišťoven 2018, vlastní zpracování
Jak můžeme vidět na grafu č. 2, ačkoliv se počet pojištěnců u VZP každým rokem snižuje, stále si pojišťovna drží více jak polovinu z celkového počtu pojištěnců. Žádná z resortních pojišťoven jí v počtu pojištěnců nemůže konkurovat. Na pomyslném druhém místě se v roce 2018 umístila ZP MV ČR se svými 1 307 667 pojištěnci, kteří na celkovém trhu 10 509 486 pojištěnců tvoří 12 %. Další pojišťovnou obsluhující přibližně 12 % trhu je ČPZP s počtem 1 251 035 pojištěnců. Pojišťovny VOZP a OZP pokrývají každá zhruba 7 % trhu. Zbylé pojišťovny pokrývají nižní jednotky % pojištěnců na trhu.
2.4 Volba zdravotní pojišťovny v ČR
Narozené děti získávají členství automaticky u té zdravotní pojišťovny, u které je pojištěná jejich matka, případně otec, pokud matka není pojištěna. Po přiřazení rodného čísla může zákonný zástupce tuto volbu změnit.
Změna je u pojištěnce možná každých 12 měsíců, v době přestupového období probíhá mezi pojišťovnami konkurenční boj, kdy se jednotlivé pojišťovny předhánějí v počtu benefitů, nabízených programech nebo příspěvcích na zdraví prospěšné aktivity, které mají na pojištěnce blahodárný vliv a šetří jejich peněženky. Díky tomuto trendu, v dlouhodobém horizontu, počet pojištěnců u VZP klesá.
VZP 57%
VOZP 7%
ČPZP 12%
OZP 7%
ZPŠ 1%
ZP MV ČR 12%
RBP 4%
VZP VOZP ČPZP OZP
32
Tabulka č. 2: Podíl pojištěnců u VZP v letech 2010-2018 vyjádřený v %
rok 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 pojištěnci u VZP 60,3% 60,4% 61,2% 58,5% 57,4% 56,9% 56,7% 56,6% 55,9%
Zdroj: Výroční zprávy VZP 2010-2018, vlastní výpočty
Tento trend můžeme vidět v tabulce č. 2, jedinou výjimkou ve zkoumaném období tvořil rok 2012, kdy se podíl pojištěnců nepatrně zvýšil.
2.5 Fondy zdravotních pojišťoven v ČR
Ačkoliv se může zdát, že pojišťovny soutěží na trhu o množství pojištěnců za účelem zisku, není tomu tak. Pojišťovny jsou veřejnoprávními institucemi, jejímž účelem je efektivní nakládání s vybranými prostředky, které slouží k proplácení zdravotnických služeb. Struktura financování je určena tzv. pojistným plánem, který je stanoven zákonem a měl by být na straně příjmů a výdajů vyrovnaný. Tento plán funguje na principu tzv.
fondového systému, který je dán zákonem o VZP a o resortních ZP. Na základě těchto zákonů musí pojišťovny obsluhovat tyto fondy:
• Základní fond (ZF)
• Rezervní fond (RF)
• Provozní fond (PF)
• Sociální fond
• Fond majetku
• Fond reprodukce majetku (FRM)
• Fond prevence
Nejdůležitějšími fondy, které jsou stěžejní pro financování jsou fond základní, rezervní a provozní. Prostředky v základním fondu slouží k úhradě poskytnutých služeb ze smluv uzavřených s poskytovateli péče a také dotuje ostatní fondy. Financování fondů probíhá na základě vyhlášky č.418/2003 Sb., kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu a výše příjmů a výdajů fondů veřejného zdravotního pojištění zdravotních pojišťoven, podmínky jejich tvorby, užití, přípustnosti vzájemných převodů finančních prostředků a hospodaření s nimi, limit nákladů na činnost zdravotních pojišťoven krytých ze zdrojů základního fondu včetně postupu propočtu tohoto limitu (dále jen vyhláška o
33 fondech). Příjmy se skládají z plateb pojistného a ostatních plateb uvedených ve vyhlášce.
V případě vzniklého schodku, je tento deficit financován z rezervního fondu.
Pojistkou v případě fondového financování je fond rezervní, jehož rezervy slouží k vyrovnání případných deficitů v ZF, při výskytu neočekávaných onemocnění většího počtu osob nebo v případě hromadných katastrof. Pro tyto účely pojišťovny odvádí 1,5
% průměrných ročních výdajů za tři předchozí roky ze základního fondu do fondu rezervního.
Provozní fond, již podle názvu naznačuje, že slouží k pokrytí nákladů sloužících k provozu pojišťovny a činností, které vykonává. Příjmy do PF plynou ze ZF, roční náklady na provoz pojišťovny jsou za stropovány limitem, určeným vyhláškou o fondech.
2.6 Analýza výdajů na zdravotní péči v ČR
V této kapitole se budu snažit analyzovat data dostupná z ČSÚ a výročních zpráv zdravotních pojišťoven.
2.6.1 Celkové výdaje na zdravotní péči v ČR
V roce 2018 se celkové výdaje na zdravotní péči v České republice vyšplhaly na 434,1 mld. Kč. Meziročně vzrostly o 45,9 mld. Kč (10,5 %). ČSÚ má od roku 2010 k dispozici srovnatelné údaje o výdajích na zdravotní péči podle mezinárodní metodiky SHA 2011. Podle těchto údajů byl nejvyšší nárůst výdajů na zdravotní péči oproti předchozímu roku v roce 2018 (o 11,8 %). V letech 2010 až 2016 rostly celkové výdaje na zdravotní péči v běžných cenách v průměru o 1,4 % ročně. V roce 2017 došlo k výraznějšímu zvýšení celkových výdajů na zdravotní péči oproti předchozímu roku, a to konkrétně o 6,8 %. Od roku 2010 bylo na zdravotní péči v Česku vynaloženo celkem 3,3 bil. Kč.
34
Graf č. 3: Celkové výdaje na zdravotní péči v ČR vyjádřené v mld. Kč a v % HDP
Zdroj: ČSÚ 2021, vlastní zpracování
Jak můžeme vidět na grafu č.3 výdaje v absolutních hodnotách s průběhu let rostou, ale jejich podíl na HDP se v průběhu let nemění. V průběhu let 2010-2013 docházelo ke stagnaci, kdy se poměr výdajů na HDP pohyboval v průměru na hodnotě 8,37 % HDP. V roce 2014 došlo k poklesu podílu na HDP na 8,06 %. V následujícím roce došlo k nejvyššímu poklesu podílu na HDP, přesně o 0,42 procentního bodu.
V letech 2015-2017 byl podíl na HDP v průměru 7,6 %. O 0,43 procentních bodů došlo ke zvýšení v roce 2018, podíl na HDP tedy po několika letech znovu přesáhl hranici 8 %.
6.00%
6.50%
7.00%
7.50%
8.00%
8.50%
9.00%
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
% HDP
mld. Kč
mld Kč % HDP
35
Graf č. 4: Výdaje na zdravotní péči v ČR na jednoho obyvatele v letech 2010-2018
Zdroj: ČSÚ 2021, vlastní zpracování
Na grafu č.4, který nám ukazuje výdaje v poměru na jednoho obyvatele můžeme vidět, že v letech 2010–2015 docházelo pouze k mírnému nárůstu výdajů na zdravotní péči kolem 1 % každý rok. Skokový nárůst přišel až v roce 2016, kdy se výdaje meziročně zvýšily o 2,6 %. V roce 2017 se výdaje zvýšily na 36,7 tisíc Kč meziročně o 6,2 %.
Nejvyšší nárůst však přišel v roce 2018 hodnota se vyšplhala na 40,9 tisíc Kč a meziroční narůst byl za sledované období nejvyšší, dosáhl hodnoty 8,6 %.
2.6.2 Výdaje na zdravotní péči v ČR podle zdrojů financování
Další z možností, jak analyzovat financování zdravotní péče je z pohledu zdrojů odkud pochází peníze. Základní dělení, je zda pochází ze soukromého, či veřejného sektoru. V ČR díky bismarcovkému systému pochází většina financování z veřejného sektoru. Na tabulce č. 3 můžeme vidět, že celkové výdaje v průběhu let rostly, ale jejich poměr mezi veřejnými a soukromými se téměř nemění. Největší část pokrývají zdroje veřejné, následně soukromé a nejmenší část pokrývají domácnosti.
7.00%
7.20%
7.40%
7.60%
7.80%
8.00%
8.20%
8.40%
8.60%
0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
% HDP na obyvatele
Kč
Kč % HDP na obyvatele
