1/4
Oponentní posudek na habilitační práci Jana Mertla
Vybrané principy financování zdravotnictví v kontextu české zdravotní politiky
Specifičnost účelu habilitačních prací způsobuje, že lze jen velmi obtížně hovořit o nějakém standardu definujícímu jejich žádoucí obsah a formu. Ve srovnání s jinými formami vědeckých publikací to do značné míry znesnadňuje úlohu jejich hodnotitelům, neboť to klade vysoké nároky na komplexnost a objektivitu hodnocení vlastního obsahu, nikoliv „jen“
souladu se standardem. V případě této Mertlovy práce to pro oponenta platí dvojnásob, neboť autor zvolil skutečně velmi neortodoxní pojetí. Jeho habilitační práce představuje opus magnum, osobní, vysoce angažovanou představu o ideální podobě finančního fungování zdravotnického systému a syntézu důvodů, proč ji chápe právě takto. Koncipuje ji nepokrytě normativně až apelativně. Práce má čtenáře přesvědčit. Autor se přitom spoléhá primárně na metodu logické dedukce, opírá se o znalost impozantního rozsahu literárních zdrojů a vychází z tezí v nich obsažených, přičemž některé z nich chápe jako axiomy. Empirická analýza či ekonomické modelování (tvořící v dnešní době standard ekonomického výzkumu) zůstávají v podstatě nevyužity (s výjimkou části šesté kapitoly). Pro oponenta, který eventuálně nesdílí autorův hodnotový žebříček, případně považuje veřejnou politiku spíše za arénu, v níž se střetávají více či méně legitimní zájmy různých aktérů než oblast, na kterou lze uplatnit jakoukoliv „logickou pyramidu účelů“ odvozenou od „ústředního maximálního účelu“ (s.16), to vše může představovat silné pokušení odmítnout práci jako celek.
Takový závěr by se ovšem neslučoval s respektem, který oponent chová jak k odborné erudici autorově, jak ji měl tu čest poznat při řadě osobních setkání, tak k ohromnému množství práce a úsilí, které zjevně stojí za předloženou prací mající úctyhodný rozsah téměř 190 stran.
Předložená práce si za svůj hlavní cíl klade „prozkoumat principy a zákonitosti financování zdravotnických systémů na úrovni teorie a na základě empirických zkušeností zemí OECD“
(s.8). Tento, z pohledu oponenta, poněkud vágní a v mnohém diskutabilní cíl je dále konkretizován pěti cíli dílčími. Ty jsou, s výjimkou uvedenou níže, v práci naplněny.
Nejvíce kontroverzním se oponentovi jeví první z dílčích cílů: „rozčlenit zdravotní péči na univerzální a volitelnou část…“ (s.9). Pochyby o reálnosti takto formulovaného cíle se ukážou hned ve druhé kapitole jako oprávněné. Autor neměl na mysli faktický návrh na definování nadstandardu v konkrétních podmínkách, spíše jde o obecné zdůvodnění obou konceptů.
Tuto pasáž (zejm. subkapitoly 2.4 a 2.5) považuje oponent za nejslabší místo celé práce.
Logicko-historická metoda, kterou zde autor aplikuje, je aplikovány nekorektně, opomíjí základní historickou realitu. Žádná první etapa tak, jak ji popisuje autor (s.33), nikdy neexistovala. Projekce tohoto vysoce sporného dělení péče na „musí“, „může“ a „chce“ do schémat financování pak přináší první skutečně závažný argumentační faul autorův, když uvádí, že financování péče typu „musí“ je nezbytné financovat veřejnou solidární platbou.
Možná v jeho představě ideálního řešení (nic proti ní), ale jinak se jedná o nepravdu dokonce i v některých zemích OECD (!).
Autor si v práci definoval dvě hypotézy (s.9). První z nich je formulována nešťastně. O heterogennosti statku zdravotní péče není pochyb a lze to úspěšně považovat za notorietu (viz např. Stiglitz, J, Veřejná ekonomie). Čistě formálně vzato, zvyšování této heterogenity
2/4
by již mohlo být předmětem testování, ale to autor v práci nečiní, resp. konstatuje pouze, že se podle něj zvyšuje prostor pro individuální volbu pacienta vlivem posunů ve „veřejné volbě“. Formulace druhé hypotézy by pravděpodobně rovněž neobstála před přísným zrakem metodologa. Jednak proto, že povaha sazby pojistného je z definice arbitrární, takže hypoteticky je vždy možné ji snížit, jednak proto, že pojem „současné národohospodářské relace“ (s.9) je poněkud nejasný. Zařazení těchto hypotéz je o to nešťastnější, že autor dále pracuje i s výzkumnými otázkami (s.9), které jsou naopak formulovány velmi jasně, precizně, relevantně a tvoří logický celek.
V další části posudku oponent uvádí hlavní připomínky k práci v chronologickém pořadí.
- s.15-16 Využití Englišova teleologického přístupu v použité metodologii je
originální, inspirativní a velice zajímavé. A to přesto, že v reálném světě zdravotní politiky je shoda na „ústředním maximálním účelu“ patrně jen vnějšková a
implikuje i zcela antagonistické zájmy, jejichž sladění či řešení sporů není otázkou aplikace formální logiky do podoby pyramidy dílčích postulátů (kdy by měl
pravomoc tak činit?). Nicméně, je třeba přiznat, že podobné racionalistické, objektivitu a logiku hledající chápání zdravotní politiky má dlouhou tradici, nezpochybnitelné výsledky a nezastupitelnou roli.
- s.39-40 Rozbor neziskového principu ve zdravotnictví opomíjí studie, které neziskovost spojují i s negativními dopady, jako např. neefektivní struktura výrobních faktorů (přezaměstnanost), nižší ochota inovovat apod. Viz např.
Bennett, J.T., DiLorenzo, T.J. (1989) Unfair Competition, The Profits of Nonprofits.
Hamilton Press, Lanham, New York, London
- s.45-47 Je trochu škoda, že autor v dalším textu, zejména pak v kap.6 více
nevyužil jinak velice hezky definované koncepty vstřícnosti, odolnosti a efektivnosti při vlastním kritickém hodnocení současného status quo financování českého zdravotnictví a následně navrhované modifikace struktury zdrojů.
- s.48-49 Oponent chápe, že tato část práce byla myšlena primárně obecně a směřovala k vysvětlování pojmů, jakož i to, že rozsah práce není nafukovací.
Nicméně, princip solidarity ve zdravotnictví je pojednán přeci jen příliš stručně a zůstává na úrovni zcela obecných až banálních konstatování. Čtenář může
postrádat zejména zmínku o tom, jak se úroveň solidarity dá měřit, případně jaká míra solidarity je ve vyspělých zemích obvyklá.
- s.50 an. Celá subkapitola 3.2 prozrazuje erudici a hluboké znalosti autorovy. Jen drobné upřesnění – existují i země, které používají zdravotní spoření k úhradě toho, co autor nazývá „univerzální částí systému“ (Singapur) Viz např. nedávný článek Richarda Saltmana v Health Economics, Policy and Law (2020).
- s.93 an. Kapitola 5 přináší velmi pěkně zpracovanou komparaci čtyř zdravotnických systémů reprezentující modely financování. Jakkoliv se oponent už od doby vydání ve své době průkopnické knihy Evy Křížové Zdravotnické systémy v mezinárodním srovnání (1998) domnívá, že diskuse těchto modelů bývají u nás zpravidla zatíženy příliš velkým množstvím nekorektních zobecnění a svádí ke klamným analogiím, hodnotí tuto část práce pozitivně pro její metodologickou ucelenost a aktuálnost.
Nepochybně tuto pasáž autor zvládl daleko lépe, než kdysi v počátku devadesátých let oponent ve své disertační práci J.
- s. 118 an. Těžištěm práce je pro oponenta kapitola šestá. Oponent v ní postrádá, resp. mohl přehlédnout naprosto klíčovou informaci – co je smyslem, účelem předkládané modifikace daňového mixu? Má tím být dosaženo pouze (ve vztahu k ústřednímu maximálnímu účelu zdravotnictví irelevantního) snížení zdanění faktoru práce? Navržené řešení rovněž nespecifikuje redistribuční dopady.
- s.118 Tvrzení o nerozlišování standardu a nadstandardu v socialistickém
zdravotnictví není přesné. Resp. je pravdou pouze co do formální podoby systému.
Pro pamětníky není třeba rozvádět, ale pro ty mladší stačí uvést pojem SANOPZ.
3/4
Případně odkázat na filmové Básníky. Stejného druhu je tvrzení o pacientu jako pasivním příjemci poskytované služby. Nikdy tomu tak nebylo. I v té době měli mnozí pacienti bytostný zájem na kvalitní péči. Z něj plynoucí korupce a intenzivní využívání neformálních vazeb (přes známé) byly bytostnou součástí tehdejšího systému. Že se zcela jistě nejednalo o ideální stav, lze vidět i z dobových statistik zdravotního stavu populace. Ostatně, tváří tvář stagnující a občas i klesající střední délce života se již v roce 1987 oficiálně hovořilo o hluboké krizi v oblasti zdraví.
- s.119 Výkladu o vývoji standardu, nestandardu a nadstandardu by prospěla užší provázanost na vývoj soudobé právní úpravy, jakož i uvedení údajů o intenzitě těchto jevů. V této podobě se výklad jeví jako příliš schematický. Popis motivací (koho?) ve třetím odstavci není podložen žádnými zdroji ani jinými argumenty a svou dikcí přesahuje parametry objektivního vědeckého pojednání.
- s.136-137 Pasáž popisující přerozdělování zdrojů a podstatu a vliv jevu cream skimming by bylo asi vhodné doplnit zmínkou o tom, že přerozdělení zdrojů je hlavně nástrojem redukce adverzního výběru, tedy přirozené snahy pojišťovny redukovat riziko toho, že příjem z pojistného jí nebude stačit na náklady spojené s čerpáním péče. V prostředí veřejného zdravotního pojištění je to patrně
relevantnější důvod než snaha lízat smetanu, jakkoliv jsou si oba jevy podobné v důsledcích.
- s.137 Název subkapitoly je poněkud nesrozumitelný.
- s.141 Formulace tvrzení na konci prvního odstavce si přímo volá po argumentaci.
Proč se lze „souhrnně domnívat, že pro české podmínky je optimální zachovat sazbu …jednotnou“? Z předchozího textu to přímo neplyne, nebo ano?
Po formální stránce je práce zpracována pečlivě. Oponent vlastně našel jen jednu, naprosto minimální chybičku. Jméno spoluautora publikace citované na s.145 je Nemec.
Práce využívá bohatého citačního aparátu, seznam použité literatury je impresivní. Jazyk práce odráží hloubku a komplexnost myšlení autora. Nečte se vždy lehce. Vždyť jen první odstavec kapitoly 1 o celkové délce osmi řádků obsahuje pouhé dvě věty. Pro větší čtivost a komfort čtenáře by oponent napříště doporučil jisté zjednodušení stylu. Pomáhá tomu, když si člověk zkusí své dlouhé věty překládat do cizího jazyka, např. angličtiny.
Otázky k diskusi:
1. Na s.118 píšete, že nové problémy jsou dány růstem autonomie jednotlivých aktérů a jeho fungování v tržní ekonomice. Mám zde dvě související otázky:
a. Domníváte se, že v systému státního monopolu by zdravotnictví fungovalo lépe?
b. Koho autonomii byste tedy omezil a kdo by měl převzít rozhodování?
2. Kterou pasáž práce považuje sám autor za stěžejní, resp. nejvíce přínosnou pro poznání zdravotnických systémů?
3. Autor se v práci zaměřil na zdroje financování systému zdravotnictví. Považuje právě tuto oblast za tu, jejíž případná změna je nejdůležitější? Jak v této souvislosti hodnotí stávající stav cenotvorby, resp. podobu úhrad péče poskytovatelům?
Závěr
Na základě celkového posouzení předložené habilitační práce jako oponent konstatuji, že přes výše uvedené výhrady, z nichž některé považuji za významné, hodnotím předloženou
4/4
habilitační práci jako cenný příspěvek do věčné diskuse o financování zdravotní péče.
Celkově normativní charakter práce a z ní pramenící subjektivita řady hodnocení a návrhů jsou v kontextu toho, že se práce zabývá oblastí reálné veřejné politiky, zdůvodnitelné.
Autor v práci prokázal hlubokou znalost předmětné problematiky, schopnost sdělně popsat a analyzovat komplexní společensko-ekonomické jevy a transparentně argumentovat své názory.
Práci doporučuji k obhajobě a v případě jejího úspěšného obhájení doporučuji rovněž i udělení titulu docent.
V Brně dne 30. prosince 2020 Doc. JUDr. Ivan Malý, CSc.
Ekonomicko-správní fakulta MU Lipová 41a, 659 79 BRNO
