VŠB – Technická univerzita Ostrava Fakulta strojní
Institut dopravy
APLIKACE ZNALOSTÍ LIDSKÉHO ý INITELE U PROVOZOVATELE LETECKÉ DOPRAVY
Application of Human Factors Knowledge in an Air Transport Operator
Student: Hana Chudá
Vedoucí bakaláĜské práce: doc. Ing. Vladimír Smrž, Ph.D.
Ostrava 2010
MístopĜísežné prohlášení studenta
Prohlašuji, že jsem celou diplomovou (bakaláĜskou) práci vþetnČ pĜíloh vypracoval samostatnČ pod vedením vedoucího diplomové (bakaláĜské) práce a uvedl jsem všechny použité podklady a literaturu.
V OstravČ ... ...
podpis studenta
Prohlašuji, že
jsem byl seznámen s tím, že na moji bakaláĜskou práci se plnČ vztahuje zákon þ. 121/2000 Sb., autorský zákon, zejména § 35 – užití díla v rámci obþanských a náboženských obĜadĤ, v rámci školních pĜedstavení a užití díla školního a § 60 – školní dílo.
• beru na vČdomí, že Vysoká škola báĖská – Technická univerzita Ostrava (dále jen
„VŠB-TUO“) má právo nevýdČleþnČ ke své vnitĜní potĜebČ bakaláĜskou práci užít (§
35 odst. 3).
souhlasím s tím, že bakaláĜská práce bude v elektronické podobČ uložena v ÚstĜední knihovnČ VŠB-TUO k nahlédnutí a jeden výtisk bude uložen u vedoucího bakaláĜské práce. Souhlasím s tím, že údaje o kvalifikaþní práci budou zveĜejnČny v informaþním systému VŠB-TUO.
bylo sjednáno, že s VŠB-TUO, v pĜípadČ zájmu z její strany, uzavĜu licenþní smlouvu s oprávnČním užít dílo v rozsahu § 12 odst. 4 autorského zákona.
bylo sjednáno, že užít své dílo – bakaláĜskou práci nebo poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠB-TUO, která je oprávnČna v takovém pĜípadČ ode mne požadovat pĜimČĜený pĜíspČvek na úhradu nákladĤ, které byly VŠB-TUO na vytvoĜení díla vynaloženy (až do jejich skuteþné výše).
beru na vČdomí, že odevzdáním své práce souhlasím se zveĜejnČním své práce podle zákona þ. 111/1998 Sb., o vysokých školách a o zmČnČ a doplnČní dalších zákonĤ (zákon o vysokých školách), ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ, bez ohledu na výsledek její obhajoby.
V OstravČ :... ...
podpis
Jméno a pĜíjmení autora práce: Hana Chudá
Adresa trvalého pobytu autora práce: Malá Morávka 62, 793 36
ANOTACE BAKALÁěSKÉ PRÁCE
CHUDÁ, H. Aplikace znalostí lidského þinitele u provozovatele letecké dopravy: bakaláĜská práce. Ostrava : VŠB – Technická univerzita Ostrava, Fakulta strojní, Ústav letecké dopravy, 2010, 49 s.
Vedoucí práce: Smrž, V.
PĜedložená bakaláĜská práce analyzuje znalosti aplikace poznatkĤ lidského þinitele do praxe leteckých provozovatelĤ, které mají vliv na bezpeþnost letecké dopravy. Práce dále navrhuje úpravy systému Ĝízení leteckého provozovatele pro zabezpeþení optimální aplikace poznatkĤ lidského þinitele v zájmu dalšího zvyšování úrovnČ bezpeþnosti pĜi provozování obchodní letecké dopravy na základČ souþasného vČdeckého poznání v oblasti této vČdní disciplíny.
ýást práce je vČnována pĜehledu klíþových legislativních požadavkĤ na lidského þinitele.
ANNOTATION OF BACHELOR THESIS
CHUDÁ, H. Application of Human Factors Knowledge in an Air Transport Operator:
Bachelor Thesis. Ostrava: VŠB –Technical University of Ostrava, Faculty of Mechanical Engineering, Departmnent of Air Transport, 2010, 49 s.
Thesis head: Smrž, V.
Bachelor thesis analyzes the application of knowledge of human factors in the practice of air operators, which have an impact on aviation safety. The thesis also proposes adjustments to the system of air service to ensure optimal application of knowledge of human factors in order to further improve the safety in commercial air transport operations, based on current scientific knowledge in this field. Part of the thesis is devoted to an overview of key legislative requirements on the human factor.
Obsah
1. ÚVOD...3
2. CÍLE BAKALÁěSKÉ PRÁCE ...5
3. LIDSKÝ ýINITEL V LETECTVÍ...6
3.1 STRUýNÁ HISTORIE Lý... 6
3.2 DEFINICE Lý... 8
3.3 VÝZNAM Lý... 9
3.4 MODELY Lý... 10
3.4.1 Model SHELL Lý... 10
3.4.2 ReasonĤv model Lý... 11
4. POTěEBA ZNALOSTÍ PROBLEMATIKY Lý V RÁMCI PROVOZOVÁNÍ LD...13
4.1 ORGANIZAýNÍ STRUKTURA PROVOZOVATELE... 13
4.2 POTěEBA ZNALOSTI LýZ HLEDISKA PROVOZOVATELE... 14
4.2.1 Negativní a pozitivní aspekty Lý v provozní praxi... 15
4.2.2 Výkonnost pracovníkĤ... 18
5. POŽADAVKY LETECKÝCH PěEDPISģ SOUVISEJÍCÍCH S APLIKACÍ Lý DO PROVOZNÍ PRAXE...22
5.1 PěEDPIS JAR – FCL 1... 22
5.2 PěEDPIS EU OPS 1 ... 22
5.3 PěEDPIS L6/1... 24
5.4 PART 66... 26
6. TÉMATICKÝ PěEHLED OKRUHģ Lý A JEHO APLIKACE V LETECKÉ DOPRAVċ...27
6.1 PěEHLED OKRUHģLý... 27
6.2 TEORIE A KONTROLA LIDSKÉHO SELHÁNÍ... 29
6.2.1 Výskyt chyb ... 29
6.2.2 Rozhodování/ zpracování informací... 29
6.2.3 ěízení lidských chyb ... 30
6.3 APLIKACE POZNATKģLýPěI MOTIVOVÁNÍ ZAMċSTNANCģ... 31
6.4 DOKUMENTACE... 32
6.5 AUTOMATIZACE... 32
6.6 MODERNÍ SYSTÉMY ěÍZENÍ BEZPEýNOSTI... 32
6.6.1 SMS (Safety Management system)... 32
6.6.2 Management hrozeb a chyb... 33
6.7 ZHODNOCENÍ SOUýASNÉHO STAVU IMPLEMENTACE POZNATKģLýDO PROVOZNÍ PRAXE 33 7. IMPLEMENTACE POZNATKģ Lý DO PROVOZNÍ PRAXE PRO DALŠÍ ZVYŠOVÁNÍ PROVOZNÍ BEZPEýNOSTI V CIVILNÍM LETECTVÍ. ...35
7.1 ÚVOD... 35
7.2 MANAGEMENT PROBLEMATIKY LýJAKO SOUýÁST FIREMNÍ STRATEGIE... 36
7.3 VZDċLÁNÍ / KVALIFIKACE A VÝCVIK V OBLASTI Lý... 39
7.4 UDRŽENÍ DOVEDNOSTÍ... 41
7.5 RIZIKOVÉ OBLASTI SPOJENÉ S IMPLEMENTACÍ POZNATKģLý... 41
8. ZHODNOCENÍ CÍLģ...44
9. ZÁVċR...45
10. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...47
Zkratky
Zkratka Anglický význam ýeský význam
ADREP Accident and Incident Reporting Database CelosvČtová databáze hlášených leteckých nehod a incidentĤ ARL The U.S. Army Research Laboratory Americké výzkumné laboratoĜe ASRS Aviation Safety Reporting System Systém hlášení zamČĜený na
bezpeþnost v letectví
CAA Civil Aviation Authority Civilní letecký úĜad
CASRP The Canadian Aviation Safety Reporting Program Kanadský program hlášení pro bezpeþnost letectví
CAIR Confidential Aviation Incident Reporting DĤvČrné hlášení leteckých incidentĤ
CHIRP The Confidential Human factors Incident Reporting
Programme Program dĤvČrného hlášení
incidentu Lidského þinitele
CNS Centrální nervová soustava
CNS/ATM
system Communications, navigation, and surveillance systems/
Air Traffic Management Systémy komunikace, navigace a
sledovaní/ ěízení letového provozu
CRM Crew Resource Management ěízení zdrojĤ v rámci letové
posádky
EASA European Aviation Safety Agency Evropská agentura pro bezpeþnost letectví
EEG Electroencephalography Elektroencefalografie
FAA Federal Aviation Authority Civilní letecký úĜad USA
ICAO International Civil Aviation Organization Mezinárodní organizace civilního letectví
IEA International Ergonomics Association Mezinárodní asociace Ergonomie IFALPA International Federation of Air Line Pilots'
Associations Mezinárodní federace asociací
pilotĤ a aerolinií
Lý Lidský þinitel
LD Letecká doprava
LI Letecký incident
LN Letecká nehoda
LP Letová posádka
NASA National Aviation and Space Agency Národní úĜad pro letectví a vesmír (USA)
PLD Provozovatel letecké dopravy
SHELL Software-Hardware-Environment – Live ware - Live
ware Jeden z modelĤ na vyjádĜení vazeb
v rámci lidského þinitele SMS Safety management system
SOP Standard operational Procedures Standardní provozní postupy
1. Úvod
Prostor vČdomí je pranepatrný. Vejde se tam vždy jen jeden problém.
Saint Antoine De Exupéry
I pĜes rozdílnou terminologickou klasifikaci - „Human Factors, ergonomika, lidský prvek, lidský faktor apod., se nakonec ustálil nejvhodnČjší termín – Lidský þinitel (Lý).
V dnešní dobČ je lidský þinitel v souvislosti s leteckými nehodami a incidenty ve stĜedu veĜejného zájmu. I pĜesto, že letecký prĤmysl úspČšnČ vyvíjí stále sofistikovanČjší a spolehlivČjší technologie, podíl lidské chyby na incident þi nehodu zĤstává v prĤbČhu let pĜekvapivČ konstantní. Za období 1959 – 1988 pĜipadalo lidskému zapĜíþinČní 77% . V roce 2002 zavinČní lidským þinitelem þinilo už 90% (výsledky z leteckých konferencí). ObecnČ jsou lidská selhání statisticky dokázána asi z 75% - 80%. Tato skuteþnost a tempo rĤstu letecké dopravy, požadavek na zvýšení produktivity a rostoucí intenzita krizových událostí mČla za následek další potĜebu výzkumu a zmapování vlivu lidského þinitele na bezpeþnost LD.
Problematika lidského þinitele obecnČ zahrnuje vztah tohoto fenoménu k managementu a Ĝízení rizikových oblastí spoleþnosti s tím, že existují obecnČ platné informace o hodnotících nástrojích urþených pro analýzu a redukci lidských chyb ve všech typech a velikostech podnikĤ. Koneþným cílem a základním smyslem pochopení a praktikování zásad znalostí lidského þinitele je vytváĜení co nejvyšší úrovnČ obecné bezpeþnostní kultury spoleþnosti s využíváním individuálních a spoleþenských faktorĤ. Znalost Lý by mČla být zásadní souþástí profesionální úrovnČ všech, zvláštČ pak vedoucích pracovníkĤ. Tato disciplína by tedy mČla být aplikována nejen na pilotní výcvik, na výcvik letových dispeþerĤ þi na oblast údržby letedel, ale mČla by být také implementována do znalostí jednotlivých vedoucích profesních úrovní ve spoleþnosti.
V této souvislosti budu demonstrovat potĜebu znalosti lidského þinitele u provozovatele letecké dopravy, protože se zde jedná o klasický pĜíklad stále se rozvíjejícího využívání dĤležité funkþní úlohy tohoto fenoménu. Znalost problematiky Lý managementem by mČla být nezbytnou souþástí provozování letecké dopravy.
Provozovatel letecké dopravy je organizace. Jako každá organizace má organizaþní strukturu a systém Ĝízení. Nedostateþný návrh tohoto systému þi nedostateþné zaškolení
zamČstnancĤ mĤže pĜispČt k lidskému selhání, které vede ke snížení výkonu celého systému.
V nejhorším pĜípadČ mĤže nedostateþné plánování a Ĝízení úloh pĜispČt ke skupinČ chyb, která by vedla k degradaci výkonu celého systému. V prostĜedí, kde provozní náklady tvoĜí znaþnou þást výdajĤ organizace nemĤže docházet k ignorování lidské složky.
V práci jsem þerpala z dostupných materiálĤ a to jak z odborné literatury, tak také z internetových stránek prestižních leteckých úĜadĤ a organizací jako jsou FAA, ICAO a další.
2. Cíle bakalá Ĝ ské práce
Na základČ zvoleného tématu si bakaláĜská práce klade pĜedevším následující cíle:
- Analyzovat úroveĖ aplikace poznatkĤ Lý do praxe leteckých provozovatelĤ. - Návrh úpravy systému Ĝízení leteckého provozovatele pro zabezpeþení optimální
aplikace poznatkĤ Lý v zájmu dalšího zvyšování úrovnČ bezpeþnosti pĜi provozování obchodní letecké dopravy.
3. Lidský þ initel v letectví 3.1 Stru þ ná historie L ý
PĤvod pojmu „lidský þinitel“ (human factor) a jeho první použití není jistý. Jeho odborná definice ovšem vznikla již pĜed druhou svČtovou válkou v USA. V meziváleþném období vešla ve známost tzv. psychotechnika, disciplína zabývající se zkoumáním psychologických vlastností þlovČka. Na lidského þinitele bylo pohlíženo spíše s cílem jak dosáhnout maximálního pracovního výkonu jednotlivcĤ, þi pro potĜebu Ĝízení lidských zdrojĤ, než pro posilování efektivity pracovního systému, tj. spolehlivosti výkonu, kvality a také bezpeþnosti, což je dnešní vnímání tohoto problému.
Mnoho poznatkĤ lidského þinitele pochází z vojenství. Se zaþátkem první svČtové války si první konflikt vyžádal použití novČ vynalezeného letadla k boji. Tehdy vyvstala nutnost pro metody rychlého výbČru a školení kvalifikovaných pilotĤ. To podnítilo rozvoj letecké psychologie a zaþátek výzkumu letecké medicíny. Znaþný pokrok pĜi uplatĖování lidských þinitelĤ pro zvyšování bezpeþnosti v letecké dopravČ probČhl pĜibližnČ v dobČ druhé svČtové války. DvČ desetiletí po skonþení druhé svČtové války pokraþoval vojensky financovaný výzkum, z velké þásti díky studené válce. ZĜízené výzkumné vojenské laboratoĜe (The U.S. Army Research Laboratory (ARL)) byly rozšíĜeny. Byly vyvinuty další výzkumná centra jako Human Engineering Laboratory, Air Force Personnel and Training Research Center a Naval Electronics Laboratory. Také univerzity s pomocí vládních prostĜedkĤ zĜídily laboratoĜe, vþetnČ tČch na University of Illinois (Aviation Psychology Laboratory) v roku 1946 a Ohio State University (Laboratory of Aviation Psychology) v roku 1949. V neposlední ĜadČ se zaþal vČnovat disciplínou Lidského þinitele a ergonomií soukromý sektor, zastoupený leteckými spoleþnostmi (napĜ. Boeing, McDonnell Douglass, a Grumman Corporation, apod.).
K institucionalizaci lidského þinitele a ergonomie došlo v souvislosti se založením nČkolika organizací jako je Ergonomics Research Society (1949), Human Factors and Ergonomics Society (1957) a Mezinárodní asociace Ergonomie (IEA) v roce 1959.
Co se týþe civilního letectví a Lý asi nejdĤležitČjšími okamžiky jsou:
1. Dohoda amerického Federal Aviation Administration (FAA) a Národního úĜadu pro letectví a vesmír (NASA) z roku 1976 vytvoĜila dobrovolný, nerepresivní, spolehlivý „Aviation Safety Reporting System“ (ASRS), který pĜedstavuje oficiální uznání, že odpovídající informace pro analýzu lidského chování a
chybovosti lidské výkonnosti lze nejlépe dosáhnout odstranČním hrozby trestního Ĝízení proti osobČ, která pĜedkládá zprávu. Do roku 1989 bylo obdrženo více než 110 000 hlášení ASRS, systém vydal témČĜ 1 000 výstražných bulletinĤ a bylo provedeno více než 1 500 zvláštních studií. Podobné schéma bylo pozdČji zavedeno ve Spojeném království (CHIRP), KanadČ (CASRP) a Austrálii (dĜíve CAIR dnes ASRS).
2. Roku 1975 probČhla Technická konference Mezinárodní asociace leteckých dopravcĤ (IATA), v roce 1977 symposium Mezinárodní federace asociací pilotĤ a aerolinií (IFALPA). Tehdy se zaþalo uvažovat o nutnosti komplexního Ĝešení otázek, spojených s dĤvody poklesu výkonnosti a se selháváním dobĜe vycviþených pilotĤ. Potvrzení této potĜeby následovalo díky letecké nehodČ v Tenerife. Šlo o nejvČtší leteckou katastrofu v dČjinách, nepoþítáme-li teroristické útoky 11. záĜí 2001. Srážce dvou letadel typu Boeing 747 na dráze pĜedcházela série náhod, vlivĤ, rozhodnutí a tehdy (v nČkterých pĜípadech i dnes) pomČrnČ bČžných incidentĤ. Vinou tohoto zemĜelo 583 lidí. V dĤsledku nehody došlo k prudkým zmČnám mezinárodních leteckých pĜedpisĤ.
3. Význam lidského þinitele pro leteckou bezpeþnost byl oficiálnČ uznaný Mezinárodní organizací pro civilní letectví (ICAO) v roce 1986. Tehdy pĜijalo 26. shromáždČní rezoluci A 26-9. ZávČreþný protokol usnesení shromáždČní formuloval pro „Program poslání bezpeþnosti letĤ a lidského þinitele“ (program organizace ICAO) toto: „Ke zlepšení bezpeþnosti v letecké dopravČ by mČlo docházet vČtším uvČdomováním a reagováním na význam lidského þinitele v civilním letectví. To by mČlo být uskuteþnČno prostĜednictvím poskytování praktických materiálĤ o lidských þinitelích, které byly vypracovány na základČ zkušeností státĤ, a dále vypracováním a doporuþováním pĜíslušných zmČn existujícího materiálu v pĜílohách a dalších dokumentech s ohledem na roli lidského þinitele v souþasných a budoucích provozních podmínkách. Zvláštní pozornost bude zamČĜena na lidské þinitele, které mohou mít vliv na design, pĜechod a praktického používání budoucích ICAO CNS / ATM systémĤ. "
4. Od roku 1989 zaþaly vycházet ICAO obČžníky a manuály k problematice lidského þinitele.
V moderní historii probČhlo napĜ. první ICAO Global Symposium on Threat and Error Management (TEM) / Normal Operations Safety Survey (NOSS) in Air Traffic Control (listopad 2005), tĜetí ICAO-IATA TEM Conference (záĜí 2005), druhá ICAO Global Symposium on Threat and Error Management (TEM) / Normal Operations Safety Survey (NOSS) in Air Traffic Control (únor 2007) þi CAO/ASPA Regional Seminar – The protection of safety information sources as essential building block of safety management systems (SMS) (duben 2007) zabývající se lidským þinitelem a bezpeþnostním managementem.
3.2 Definice L ý
Lidský þinitel je multidisciplinární obor vČnovaný optimalizaci lidské výkonnosti, snižování lidské chybovosti a zvyšování všeobecné bezpeþnosti. Obor zahrnuje metody a principy behaviorální a sociální vČdy, techniky a fyziologie. Lidský þinitel je jako ucelená disciplína aplikovaná vČda, která také studuje osoby pracují se stroji. Zahrnuje promČnné, které ovlivĖují individuální i týmové výkonnosti a efektivnost a spolehlivost pracovního systému.
V nČkterých evropských zemích se americký lidský þinitel (Human factors) oznaþuje termínem ergonomie.V srpnu roku 2000, rada Mezinárodní asociace Ergonomie (IEA) pĜijala oficiální definici ergonomie:
„Ergonomie (neboli lidský þinitel) je vČdecká disciplína zabývající se pochopením interakce mezi lidmi a jinými prvky systému a profese, které uplatĖují teorie, principy, data a metody, aby bylo možné optimalizovat lidského þinitele a celkový výkon systému.“
Ergonomie je systémovČ orientovaná disciplína, která se nyní vztahuje na všechny aspekty lidské þinnosti. Termín „systém“ v definici IEA pĜedstavuje nejen fyzický nebo technický systém v interakci s lidmi, ale také sociální a organizaþní systém. Dle IEA existují tĜi klíþové oblasti specializace v ergonomii:
- Fyzická ergonomie se zabývá lidskou anatomií, antropometrií, fyziologií a biomechanickými vlastnostmi, které se vztahují k fyzické aktivitČ. (PĜíslušná témata zahrnují pracovní polohy, manipulace s materiály, opakované pohyby, pracovní poruchy pohybového ústrojí, uspoĜádání pracovištČ, bezpeþnost a ochranu zdraví.)
- Kognitivní ergonomie se zabývá mentálními procesy jako je vnímání, pamČĢ, uvažování a motorické reakce a jejich interakcemi mezi lidmi a ostatními prvky systému. (PĜíslušná témata zahrnují duševní zátČž, rozhodování, kvalifikované
výkony, interakce þlovČk/ stroj, lidská spolehlivost, pracovní stres a odborné pĜípravy.)
- Organizaþní ergonomie se zabývá optimalizací sociotechnických systémĤ, vþetnČ jejich organizaþních struktur, politiky a procesĤ.
3.3 Význam L ý
Pro zlepšení bezpeþnosti v letecké dopravČ je nutné mnohem lépe porozumČt problematice Lý a zasadit se o výrazné rozšíĜení aplikace získaných znalostí do praxe.
Zásadním impulsem pro dĤrazné zamČĜení se na oblast Lý bylo rozpoznání možnosti udČlat civilní letectví pomocí této technologie jak bezpeþnČjší, tak efektivnČjší.
BČhem druhé svČtové války zaþali konstruktéĜi letadel pĜemýšlet nad tím, proþ nezkušeným nováþkĤm dČlá potíže Ĝízení letounu. V jednu chvíli války bylo na stranČ spojencĤ ztraceno dokonce více letadel v dĤsledku chyb pilotĤ, než z dĤsledku bojových akcí nepĜítele. Díky rozvíjející se systémové teorii nehledali odborníci pĜíþinu pouze v lidech.
Došlo k tomu, že se zamČĜili na konstrukci složitých strojĤ tak, aby se je nováþci nauþili co nejrychleji a nejefektivnČji ovládat. Analýzou þinnosti pilotĤ zjistili, že musí zmČnit ovládací a sdČlovací systém k vyhovČní lidské pĜirozenosti. Tím byly položeny základy systematického pĜístupu, který se již nesoustĜećoval parciálnČ jen na nČkteré faktory a prvky, ale integrálním pĜístupem zohledĖoval vazby mezi strojem a þlovČkem a to od jeho samotného návrhu, pĜes konstrukci až k ovládání a užívání.
Takto je pohlíženo na lidského þinitele i dnes i když se tato disciplína již nezabývá jen piloty, ale prakticky všemi profesními celky v letectví. Moderní letecký systém je charakterizován stále rozmanitČjšími a komplexnČjšími sítČmi obchodních a vládních organizací. Rychle se mČnící provozní prostĜedí vyžaduje k zachování životaschopnosti a významu, aby se tyto organizace plynule pĜizpĤsobovali. Organizaþní kultura se skládá ze svých hodnot, pĜesvČdþení, cílĤ, výkonnosti, opatĜení a smyslu pro odpovČdnost za své zamČstnance, zákazníky a komunity. Lidé tvoĜící organizace musí fungovat spoleþnČ zpĤsobem, který podporuje bezpeþný chod vČcí. Jde zde hlavnČ o psychologické prvky ( to je, jak lidé myslí), prvky chování (jak se lidé chovají) a organizaþní prvky. Organizaþní prvky jsou prvky, které by mČli být nejvíce pod kontrolou Ĝízení, psychologické prvky a prvky chování jsou výsledky tohoto úsilí. Primárním cílem aplikace technologie Lý v leteckém prĤmyslu je pochopení pĜedpovČditelných lidských schopností a lidská omezení a následnou aplikací tČchto znalostí do leteckého provozu.
3.4 Modely L ý
Lidský þinitel má, stejnČ jako vČtšina koherentních þinností, multidisciplinární charakter. Informace þerpané z psychologie slouží pro pochopení toho, jak lidé zpracovávají informace a þiní rozhodnutí. Z psychologie a fyziologie pochází pochopení senzorických procesĤ pĜi zjišĢování a pĜedávání informací o svČtČ kolem nás. Míry a pohyby tČla jsou dĤležité nejen pĜi optimalizaci konstrukce a rozmístČní ovládacích prvkĤ v pilotním prostoru a kabinČ, ale také na ostatních pracovištích (napĜíklad dispeþerských). Toto je známé jako antropometrie1 a biomechanika2. Biologie a její stále dĤležitČjší sub-disciplína chronobiologie je nutná pro pochopení podstaty rytmu tČla a spánku a jejich úþinky na noþní létání þi smČny a zmČny þasových pásem. A nakonec, analýzy nebo prezentace dat z prĤzkumĤ a studií není možné zpracovat bez základního pochopení statistiky.
Pro pochopení problematiky Lý se používají rĤzné pojmové modely. V modelech se jedná o integraci a pĜizpĤsobení množství rámcĤ Lý. Známé modely jsou napĜ. model Shel (Hawkins, 1987) a ReasonĤv model (1990).
3.4.1 Model SHELL Lý
SHELL Model je definován jako "vztah lidského þinitele a leteckého prostĜedí"
(Reinhart, 1996). ICAO SHELL Model je koncepþní rámec navržený v ICAO obČžníku 216- AN31.
Tento koncept vznikl z Modelu SHEL (Edwards 1972), jehož název byl odvozen z iniciálĤ jeho složek (Software, Hardware, Environment, a Liveware). V roce 1975, Hawkins vyvinul koncept modelu SHELL zavedením dalšího Liveware do pĤvodního konceptu.
Obr. 3. 1 Model SHELL [1.]
1 Antropometrie je systém mČĜení a pozorování lidského tČla a jeho þástí.
2 Biomechanika vysvČtluje pĤsobení sil na organismus a jeho zmČny spojené se silovým pĤsobením PĜispívá k rozvoji pĜístrojové techniky.
NejvČtší rozdíl mezi modelem SHEL od Edwardse a Hawkinsovym SHELL modelem je, že Hawkins urgoval nutnost dalšího 'Liveware' (osoba) a diagramem ilustroval interakci mezi centrálním Liveware a každým z další þtyĜ systémĤ.
Hlavní prvky modelu mohou být uvedeny takto:
Hardware: TvoĜí ho rĤzné zaĜízení, náĜadí, letadla, pracovní prostor, budovy a jiné materiální zdroje, bez lidské složky v letectví tvoĜí hardware.
Software: Softwarem chápeme všechny nemateriální zdroje provozu, jako jsou organizaþní zásady / pravidla, postupy, manuály a štítky.
Environment (ProstĜedí): Životní prostĜedí zahrnuje nejen faktory ovlivĖující pracovní prostĜedí, jako je klima, teplota, vibrace a hluk, ale také spoleþensko-politické a ekonomické faktory.
Liveware: Liveware zahrnuje faktory, jako je týmová práce, komunikace, vedení a normy.
Centrální Liveware: Liveware, který je v centru SHELL modelu, lze definovat jako lidské prvky, jako jsou znalosti, postoje, kultury a stres.
ÚstĜední þlánek vstupuje do interakce s jednotlivých prvky modelu SHELL na þtyĜech úrovních: Liveware – Software, Liveware – Hardware, Liveware – Environment, Liveware - Liveware þili þlovČk – software, þlovČk – stroj, þlovČk – okolí, þlovČk – þlovČk.
3.4.2 ReasonĤv model Lý
Model se používá pro Ĝešení provozní bezpeþnosti. VytváĜí ochranu a bariéry proti ohrožení bezpeþnosti, vþetnČ vhodných bezpeþnostních opatĜení. Pro vznik nehody musí dojít k proražení tČchto bariér v souvislé ĜadČ.
Reason uvažuje, že vČtšinu nehod lze zaĜadit do jedné þi více ze þtyĜ úrovní neúspČchu:
- organizaþní vlivy, - nespolehlivé Ĝízení,
- pĜedpoklady pro nebezpeþné jednání, - nebezpeþné þiny sami.
Obr. 3. 2 ReasonĤv model ReasonĤv model :
- Je model vývoje nehody.
- ZdĤrazĖuje systémový pĜístup.
- Má rĤzné podoby a využití.
- ZamČĜuje se na lidského þinitele.
- Reprezentuje nČkteré dynamické promČnné z vývoje nehody.
- Pomáhá identifikovat a organizovat faktory/pĜíþiny bČhem analýzy.
V upravené podobČ se stal základem taxonomie chyb v rámci FAA.
Ochrana Organizaþní
vlivy Nespolehlivé
Ĝízení
PĜedpoklady pro nebezpeþ.
jednání
LN Nebezpeþ.
þiny
4. Pot Ĝ eba znalostí problematiky L ý v rámci provozování LD
„Provozovatelem“ se rozumí fyzická osoba s bydlištČm ve þlenském státČ, nebo právnická osoba usazená v þlenském státČ, která používá jedno nebo více letadel v souladu s pĜedpisy platnými v tomto þlenském státČ, nebo letecký dopravce Spoleþenství, jak je definován právními pĜedpisy Spoleþenství [44.]. Provozovatel letecké dopravy je subjekt provozující leteckou dopravu s platnými licencemi.
Dle zákonu þ. 49/ 1997 Sb. o civilním letectví ýR (V souþasné dobČ je Zákon o civilním letectví platný ve znČní zákona þ. 225/2006 Sb) jsou stanoveny pĜesné podmínky pro budoucí provozovatele aby získaly licenci, kterou vydává na základČ žádosti ÚĜad pro civilní letectví (ÚCL).
4.1 Organiza þ ní struktura provozovatele
Provozovatel musí mít dobrou a úþinnou strukturu Ĝízení, aby mohl zajistit bezpeþné provádČní letĤ. Minimální organizaþní struktura leteckého provozovatele je dána provozní pĜíruþkou a musí obsahovat alespoĖ odpovČdného vedoucího, vedoucího letového provozu, vedoucího výcviku posádek, vedoucího pozemního provozu, vedoucího údržby a vedoucího jakosti. Názorná organizaþní struktura fiktivního leteckého provozovatele je na obr. 4.1 :
Obr. 4. 1 BČžná organizaþní struktura menšího provozovatele LD
4.2 Pot Ĝ eba znalosti L ý z hlediska provozovatele
Tlak na neustálé zvyšování bezpeþnosti nutí provozovatele zavádČt mechanismy, které budou eliminovat možnosti lidského selhání, jehož pravdČpodobnost zároveĖ s rostoucím zatížením (plynoucím z požadavkĤ provozovatele) roste. Lepších výkonĤ lze rovnČž dosáhnou zavádČním sofistikovaných systémĤ zlepšujících kvalitu výcviku personálu.
Provozovatel by mČl dále díky znalosti Lý:
- chápat vztah mezi lidskými schopnostmi a nároky na letecké úkoly,
- posílit opatĜení a metody pro pĜedpovČć budoucího náplnČ þinnosti zamČstnancĤ, - vytvoĜit infrastrukturu pro konstrukci vzdČlávacích programĤ, pĜístrojĤ a pomĤcek
(optimalizace rozhraní þlovČk/ stroj),
- definovat kritéria pro posuzování budoucích požadavkĤ na odbornou pĜípravu leteckého personálu,
- stanovit zpĤsoby pro výbČr leteckého personálu,
- zajistit odbornou pĜípravu posádek letadel, Ĝídících pracovníkĤ, technikĤ údržby letadel , bezpeþnostního sektoru,
- eliminovat latentní problémy a chyby, které jsou skryty v systému (nepĜimČĜené zaškolení, ekonomický tlak na zamČstnance, nerealizovatelný plán þinnosti, nedostateþná údržba pĜístrojĤ, nedodržování standardĤ kvality nebo jejich absence v instituci, nepĜimČĜené pĜístrojové vybavení, þasový stress, nedostateþné personální obsazení, únava),
- eliminovat lidské selhání (na úrovni jednotlivého pracovníka), - prĤbČžnČ zlepšit bezpeþnostní výkonnost organizace,
- minimalizovat projevy nežádoucích aspektĤ Lý (nezvládání stresových situací, lidské chyby a nedodržování postupĤ a pĜedpisĤ a další),
- zabezpeþit pĜíjemné pracovní prostĜedí pro minimalizaci lidské chybovosti (jako židle, výška stolĤ, klávesnice a myší, interiér, barva zdí apod.),
- úþinnČ komunikovat skrze celý systém.
4.2.1 Negativní a pozitivní aspekty Lý v provozní praxi
PĜi mimoĜádnému rĤstu letecké dopravy (letecká doprava v ýR se svými 5% pomalu pĜedstihuje železniþní dopravu, která dosáhla nanejvýš 6%) mĤže být zanedbání znalosti lidského þinitele mimo jiné i pĜíþinou pĜelidnČní (zbyteþnČ velkého poþtu zamšstnancĤ) a neefektivnosti systému s možnými dĤsledky pro bezpeþnost a životní prostĜedí. UplatĖování Lý mĤže také snížit poþet zbyteþných úkolĤ, napĜ. pĜi údržbČ, což dále zvýší efektivitu a sníží náklady.
Metody lidského þinitele mohou optimalizovat pracovištČ v ĜadČ pĜíznivých úþinkĤ: - snížené riziko pro lidské chyby,
- vČtší uspokojení z práce, - snížení pracovní neschopnosti,
- zlepšení podmínek pro zdraví pracovníkĤ.
PotĜeba znalosti lidského þinitele je tedy založena na jeho dopadu na bezpeþnost a efektivitu systému. Doposud uvádí ASN Aviation Safety Database k 13. bĜeznu 2010 údaje (vþetnČ údajĤ vojenského letectví):
Poþet nehod: 11 748
Poþet protiprávních þinĤ (mimo únosu AC): 478
Poþet únosĤ AC: 1 034
Ostatní zapĜíþinČní: 866
Neznámé dĤvody: 569
Dohromady: 14 695
Negativní dĤsledky a dopad „neĜízení“ þi neznalost Lý na bezpeþnost lze demonstrovat na pĜíkladu dopravních nehod, incidentĤ a dalším dČní v civilním letectví (zde je uveden jen nepatrný zlomek). NČkteré nejhorší nehody dle zapĜíþinČní (v souvislosti s Lý) podle ASN:
- Dezorientace, situaþní povČdomí: 1.1.1978 havaroval Boeing 747-237B (VT- EBD "Emperor Ashoka") Air-India v Bombaji. Letoun havaroval krátce po vzletu.
Zahynulo 213 lidí.
PravdČpodobná pĜíþina: Iracionální jednání, dezorientace a totální ztráta kontroly velitele vzhledem k poruše polohomČru (ADI) . Posádce se již nepodaĜilo získat zpátky kontrolu na základČ jiných letových pĜístrojĤ.
- Rozptýlení v kokpitu: 17.3.1988 Boeing 727-21(HK-1716) Avianca. 143 úmrtí.
PravdČpodobná pĜíþina: Mimo jiné odvedení pozornosti velitele letadla, pĜiþemž nedokázal vykonávat odpovídající dohled nad výkony co- pilota dále pak špatná disciplína v kokpitu, nedostatek týmové spolupráce a další.
- NezpĤsobilost: 3.6.1967 Douglas C-54A-1-DC (G-APYK) Air Ferry. 88 mrtvých.
PravdČpodobná pĜíþina: Komise je toho názoru, že k nehodČ došlo po stĜetu s horami, která se stala díky chybám posádky (neschopnost využít všechny prostĜedky radionavigace v letadle, sestup od bodu, který byl nedostateþnČ identifikován, nedodržení bezpeþné výšky stanovené letovým plánem aj.).
Iracionální chování lze vysvČtlit jevy v dĤsledku intoxikace oxidem uhelnatým z vadného topného systému.
- Nedostateþný odpoþinek / únava: 6.8.1997 Boeing 747-3B5 (HL7468 ) Korean Air. Zahynulo 228 lidí.
PravdČpodobná pĜíþina: Posádce se nepodaĜilo vykonat správnČ postupy nepĜesného pĜiblížení. K selhání pĜispČla únava velitele a nedostateþný letový výcvik posádek Korean Air.
- Jazyk / komunikaþní problémy (též ATC): 27.3.1977 se srazil Boeing 747-206B (PH-BUF) KLM (let 4805) a Boeing 747-121 (N736PA "Clipper Victor", cn 19643/11) Pan American World Airways (let 1736) na dráze letištČ Los Rhodeos v Santa Cruz na kanárském ostrovČ Tenerife. 583 mrtvých.
PravdČpodobná pĜíþina: Srážce obou obĜích letadel na runway pĜedcházela série náhod, vlivĤ, rozhodnutí a tehdy (v nČkterých pĜípadech i dnes) pomČrnČ bČžných incidentĤ. Naprosto zásadní vliv na událost mČlo rozhodnutí velitele osádky letadla spoleþnosti KLM odstartovat bez povolení z Ĝídící vČže.
- Duševní stav: 21.8.1994 ATR-42-312(CN-CDT) Royal Air Maroc – RAM.
ZemĜelo 44 lidí.
PavdČpodobná pĜíþina: ZámČrné odpojení autopilota velitelem.
- Nedodržování postupĤ: 23.8.2000 havaroval Airbus A320-212 (A40-EK, cn 481) Gulf Air (let 072 Káhira - Manáma,Bahrajn) v Bahrajnu, Perský záliv. ZemĜelo 143 lidí.
PavdČpodobná pĜíþina: Nehoda vznikla dĤsledkem fatální kombinace mnoha faktorĤ pĜispívajícím k jejímu vzniku, a to jak na individuální tak i systémové úrovni. Mezi tČmito faktory bylo: velitel nedodržel SOP, neþinnost co-pilota, špatné reakce posádky a nedostatky v organizaþních faktorech spoleþnosti.
- Nekvalifikovanost: 11.7.1983 havaroval Boeing 737-2V2 (HC-BIG, cn 22607/775, r.v. 1981) Transportes Aéreos Militares Ecuatorianos v Cuenca, Azuay, Ekvádor. Letadlo se zĜítilo pĜi pĜiblížení na pĜistání. Zahynulo všech 119 lidí na palubČ.
PavdČpodobná pĜíþina: PĜíþinou byla chyba nedostateþnČ kvalifikovaného pilota.
- Údržba – nestandardní praktiky: 18.3. 1997 zĜícení Antonovu 24RV spoleþnosti Stavropolskaya Aktsionernaya Avia. Zahynulo všech 50 lidí na palubČ.
PavdČpodobná pĜíþina: Nehoda byla zpĤsobena kombinací tČchto faktorĤ: povrchová mechanická prohlídku letadla, která byla provedena bez použití monitorovacích pĜístrojĤ, a následné neodĤvodnČné rozhodnutí o prodloužení doby životnosti; nedostateþná kontrola v provozu k urþení stavu konstrukþních prvkĤ a pĜítomnost koroze plochy pod podlahou trupu, neprovedení pĜedepsané anti-korozní opatĜení na draku letadla bČhem generální opravy u stĜediska údržby a provozu a další.
- Cargo – pĜetížení: 18.12.1995 havarovalo letadlo Lockheed L – 188C Electra pronajaté angolským hnutím UNITA. ZemĜelo 141 z 144 lidí na palubČ.
PavdČpodobná pĜíþina: PĜetížení asi o 40 pasažérĤ.
- 2006-2007 brazilská letecká krize: krize brazilského systému civilního letectví, charakterizované masivním zpoždČním a zrušením letĤ, stávkami ATC a bezpeþnosti obavami o bezpeþnost brazilských letišĢ a dopravní infrastrukturu.
Tato situace údajnČ zaþala zĜícením letu Gol 1907 a trvala od záĜí 2006 do ledna 2008. I když vláda uþinila Ĝadu opatĜení zamČĜených na zmírnČní úþinkĤ krize, žádné jasné Ĝešení nebylo nalezeno. V Brazílii se krizi zaþalo pĜezdívat "Apagão aéreo" (Letecký výpadek) , což je narážka na energetické krize Brazílie mezi roky
2001 a 2002. Došlo zde ke kombinaci selhání mnoha faktorĤ od selhání vybavení a Lý pĜes nedostatek personálu Ĝízení letového provozu v sezónní špiþku až po špatnou situaci brazilské letecké infrastruktury.
PotĜeba použití znalostí lidského þinitele není omezena jen na bezpeþnost.
Nedostatkem tČchto vČdomostí je také výraznČ ovlivnČna efektivita systému. NapĜíklad zanedbání Lý v letovém provozu mĤže negativnČ pĤsobit na optimální plnČní úkolĤ. Také pĜi zanedbávání motivace zamČstnancĤ - motivovaní jednotlivci úkol provedou s vČtší efektivností než nemotivovaný jednotlivci.
4.2.2 Výkonnost pracovníkĤ
NČkolik z mnoha faktorĤ které mohou vést k projevĤm nežádoucích aspektĤ Lý (nezvládání stresových situací, lidské chyby a nedodržování postupĤ a pĜedpisĤ a další) jsou únava, poruchy biorytmu, nedostatek spánku a další. Zde je uvedeno nČkolik z nich:
- Únava: Únava mĤže být považována za stav odrážející nedostateþný odpoþinek, stejnČ jako za sbírku pĜíznakĤ spojených s posunutím þi narušením biologických rytmĤ. Intenzívní þinnost vede ke snížení energetických rezerv organismu, které se projeví objektivnČ snížením výkonnosti a subjektivnČ pocitem únavy.
Svalová únava vzniká po nárazové fyzické zátČži a projeví se snížením svalové síly, pocitem tíhy ve svalech a bolestí až kĜeþí pĜi jejich zátČži. Je dána spotĜebováním energetických rezerv a koncentrací metabolitĤ ve svalu. Vyžaduje odpoþinek, prevencí je pravidelná pĜimČĜená fyzická aktivita.
Akutní únava je pĜíþinou dlouhé služební doby þi ĜetČzce zvláštČ nároþných úkolĤ v krátkém þasovém horizontu.
Celková únava je projevem pĜetížení CNS. Vzniká nejen po nároþné duševní þinnosti, ale také po fyzické þinnosti s nepĜimČĜenými nároky na CNS (nadmČrná nebo nedostateþná úroveĖ smyslových podnČtĤ, þasová tíseĖ, nedostatek motivace apod.)
Chronická únava je zpĤsobena kumulativními úþinky únavy v delším þasovém horizontu. Duševní únava mĤže být dĤsledkem emocionálních stresĤ, a to i pĜes normální tČlesný odpoþinek.
StejnČ jako poruchy tČlesných rytmĤ, mĤže vést únava k potenciálnČ nebezpeþným situacím a ke zhoršené úþinnosti pracovníkĤ. PĜispívajícími faktory mohou být hypoxie a hluk.
- Poruchy biorytmu (disrytmie): PrĤbČh fyziologických funkcí organismu se periodicky mČní. NejþastČji se jedná o cirkadiánní rytmy - 24 hodinové rytmy, které jsou v souladu s rotací kolem zemské osy. Tento cyklus je udržován nČkolika þiniteli: nejmocnČjší je synchronizace organizmu se stĜídáním svČtla a tmy, dále pak na tČlesné systémy mají vliv jídlo a fyzické a sociální þinnosti.
K synchronizaci dochází podle poledne (maximum sluneþního svitu), nedostatek sluneþního svČtla mĤže vést k poruše cirkadiánních rytmĤ.
PĜi létání dochází k rychlým pĜesunĤm napĜíþ poledníky (pĜelet þasových pásem) a nesouladu mezi místním þasem a fyziologickým rytmem. ěídící letového provozu s þasto se mČnící smČnami mohou díky cirkadiánní disrytmii trpČt zhoršení jejich výkonu.
Pásmová nemoc (anglicky jet lag, doslova „tryskáþové zpoždČní“; také jet syndrome), v odborných publikacích nČkdy desynchronosis (desynchronóza), je únava a poruchy spánku plynoucí z narušení biorytmĤ po rychlém leteckém pĜekonání nČkolika þasových pásem. MĤže zpĤsobit i tzv. spánkovou obrnu nebo krátkodobou nespavost.
- Spánek: Charakteristickým projevem cirkadiánního cyklu je noþní spánek. Spánek není jen pasivním odpoþinkem, slouží pĜedevším k reorganizaci pamČti. V prĤbČhu noþního spánku prochází þlovČk nČkolika spánkovými cykly, bČhem nichž se stĜídají stadia povrchního a hlubokého spánku. BČhem spánku se þlovČk nachází ve zmČnČném stavu vČdomí (nejde o bezvČdomí), kdy nevnímá podnČty z okolí nebo jen velmi omezenČ, a na minimum se omezuje také pohybová aktivita. Tomu odpovídá také pomalá rytmická EEG aktivita mozku (synchronní spánek).
Hluboký spánek pĜechází do takzvaného paradoxního spánku, charakterizovaného rychlými pohyby oþí (Rapid Eyes Movements, odtud REM-spánek) a „bdČlou“
EEG aktivitou. V této fázi se þlovČku zdají sny a dochází k uspoĜádání þerstvČ nabytých informací (ukládání do dlouhodobé pamČti).
Mezi jednotlivci lze nalézt velké rozdíly v jejich schopnosti spát mimo fáze jejich biologické rytmĤ. Tolerance k rušení spánku je mezi pracovníky rĤzná a souvisí pĜedevším s tČlesnou chemií a v nČkterých pĜípadech i s emocionálními stresy.
PĜi nedostatku spánku se zkracují stadia synchronního spánku a celková doba REM-spánku zĤstává dlouho konstantní. Jednorázový nedostatek spánku (spánkový deficit) lze snadno kompenzovat prodloužením spánku v následujícím cyklu. Opakovaný nedostatek spánku vede ke kumulaci spánkového deficitu s projevy únavy a spavosti, výrazným kolísáním bdČlosti a pozornosti, poruchami vnímání a velmi vysokou þetností chybných úkonĤ. Takzvaný „mikrospánek“ je ve vČtšinČ pĜípadĤ jen projevem kolísání bdČlosti na hranici povrchního spánku.
Prevence spánkového deficitu „naspáním do zásoby“ není možná. Kombinace spánkového deficitu s alkoholem bČhem odpoþinku mĤže vést ke vzniku epileptického záchvatu.
Poruchy spánku jsou nespavost (insomnie), velmi þastý pĜíznak chronického stresu, nebo nadmČrná spavost (hypersomnie), zpravidla jako projev nČkterých chorob. Lze sem Ĝadit také posuny spánkového cyklu – pozdní spáþi jsou v naší spoleþnosti nuceni vstávat z hlediska svého individuálního cyklu o nČkolik hodin pĜedþasnČ, takže se u nich vyvíjí syndrom chronického spánkového deficitu. [5.]
- Zdraví a výkonnost: Urþité patologické stavy jako gastrointestinální poruchy, infarkty, atd. jsou zpĤsobeny náhlými stavy pracovníkĤ a ve vzácných pĜípadech už dokonce pĜispČly k dopravním nehodám. Zatímco celková pracovní neschopnost je obvykle rychle zjistitelná dalšími zamČstnanci, snížená kapacita nebo þásteþná pracovní neschopnost vznikající z únavy, stresu, poruch spánku, poruch biorytmu, lékĤ, mírných patologických stavĤ, jako je hypoglykemie, atd., mĤže zĤstat nepovšimnuta dokonce i pĜímo postiženou osobou.
- Stres: Stres lze nalézt v celém pracovním systému. ProstĜedí letecké dopravy je velmi bohaté na potenciální stresory. Hlavní vliv stresu je na výkon. V raných dobách letectví tvoĜilo stresové situace prostĜedí: hluk, vibrace, teplota, vlhkost, zrychlení síly, atd. Dnes jsou nČkteré z tČchto nahrazeny novými zdroji napČtí:
nepravidelná pracovní doba a odpoþinek, narušení cirkadiánních rytmĤ, nepravidelný þi noþní lety a také þastým problémem vyvíjení tlaku (ekonomického…) na zamČstnance od vedení spoleþností .
Stres je také spojen s životními událostmi, jako je rodinné dČní, a situacemi, jako jsou pravidelné kontroly zdravotní zpĤsobilosti a další kontroly. Dokonce i pozitivní životní události, jako jsou svatby þi narození dítČte, mohou vyvolat stres v bČžném životČ. Z tohoto plyne, že existují rĤzné druhy stresĤ, jichž lze základnČ rozdČlit na:
Fyzikální stres vzniká v dĤsledku pĤsobení fyzikálních (a chemických) vlivĤ zevního prostĜedí – horko nebo mráz, hluk, vibrace, pĜetížení, hypoxie atd.
Fyziologický stres vzniká v dĤsledku zmČn vnitĜního prostĜedí – hladovČní, spánkový deficit, nemoc atd.
Emocionální stres vzniká v dĤsledku pĤsobení vztahĤ þlovČka k okolí – typickým stresorem je riziková situace, þasová tíseĖ, Ĝešení složitých problémĤ apod.
Stresové pĤsobení se pak mĤže projevit v klíþových situacích (krizové situace, nestandardní situace). OpČt se zde liší reakce jednotlivých jedincĤ na stres. Stejné stresory pĤsobí u rĤzných jedincĤ jinak a pĜípadné následné škody, by mČly být pĜipsány spíše právČ reakcím na tyto situace než samotnému stresu.
5. Požadavky leteckých p Ĝ edpis Ĥ souvisejících s aplikací L ý do provozní praxe.
5.1 P Ĝ edpis JAR – FCL 1
ZpĤsobilost þlenĤ letových posádek (Letoun). PĜedpis obsahuje požadavky na piloty letounĤ. JAR-FCL 1 se skládá z 10 Hlav, které pĜedepisují požadavky pro získání a udržování prĤkazu zpĤsobilost a kvalifikací pilota letounĤ, stejnČ jako požadavky pro organizace pro výcvik, schválené kurzy a povČĜení examinátorĤ. Požadavky by mČli zohledĖovat znalosti lidského þinitele.
Pro piloty, instruktory, examinátory a další musí být zajištČna výuka, která pokrývá i pĜedmČt Lidská výkonnost (pĜedmČt þ. 040 00 00 00), výuka se uzavírá závČreþnými zkouškami.
5.2 P Ĝ edpis EU OPS 1
Studiu principĤ pĜedpisu EU OPS je dnes s ohledem na zvyšování bezpeþnosti v obchodní letecké dopravČ vČnována velká pozornost. Jde o spoleþné technické požadavky a správní postupy platné pro obchodní leteckou dopravu. EU-OPS svou podstatou, obsahem a strukturou vychází z pĜedpisu JAR-OPS 1. V platnost vstoupila 16. 1. 2007, používá se od 16.
7. 2006.
EU OPS se zmiĖuje o lidském þiniteli pĜedevším ve spojitosti s Poþáteþním výcvikem optimalizace þinnosti posádky (CRM) provozovatele a dále pak v souvislosti s provozní pĜíruþkou.
Provozovatel þi organizace musí obsáhnout prvky výcviku CRM a to Bezpeþnostní kultura spoleþnosti,normalizované provozní postupy (SOP), organizaþní þinitele, þinitele spojené s druhem provozu dále Úþinná komunikace a koordinace s dalším provozním personálem a pozemními službami a Úþast na hlášení leteckých nehod a incidentĤ na palubČ ovlivĖujících bezpeþnost Studie daných pĜípadĤ.
Dále musí ProvozovatelĤv výcvik CRM zajistit pro celé posádky letadel prvky:
Prevence a odhalování chyb, spoleþné uvČdomování si situace, získávání a zpracovávání informací, Zvládání pracovního zatížení, Úþinná komunikace a koordinace mezi všemi þleny posádky vþetnČ letové posádky, stejnČ jako nezkušenými palubními prĤvodþími, kulturní odlišnosti, Vedení, spolupráce, vzájemné pĤsobení,rozhodování, zplnomocnČní, Individuální
a týmová odpovČdnost,rozhodování a opatĜení, Rozpoznávání a zvládání lidských þinitelĤ cestujících: zvládání davu, stres cestujících, zvládání konfliktĤ, zdravotní þinitele. Viz tab. 1.
Tab. 5. 1 Prvky výcviku CRM [45.]
Z hlediska obecných pravidel na provozní pĜíruþky musí provozovatel zajistit, aby obsah provozní pĜíruþky byl pĜedložen formou, v níž mĤže být bez potíží používán. Úprava provozní pĜíruþky musí brát v úvahu zásady lidských þinitelĤ.
5.3 P Ĝ edpis L6/1
PĜepis L 6 PROVOZ LETADEL, ýÁST I je uveĜejnČn Ministerstvem dopravy, dle ustanovení § 102 zákona þ. 49/1997 Sb., o civilním letectví a o zmČnČ a doplnČní zákona þ. 455/1991 Sb., o živnostenském podnikání (živnostenský zákon),ve znČní pozdČjších pĜedpisĤ. Je to aktuální pĜeklad Annexu 6 – Operation of Aircraft, Part I. PĜedpis se skládá z tĜinácti hlav, šesti dodatkĤ a pĜíloh.
Hlava 1 pĜedpisu L6 definuje zásady lidských þinitelĤ takto: „ Zásady, které platí pro letecký projekt/ konstrukci, osvČdþování, výcvik, provoz a údržbu a které se snaží nalézt bezpeþné rozhraní mezi þlovČkem a ostatními systémovými složkami správným zvážením lidské výkonnosti. Lidská výkonnost (Human performance) jsou schopnosti a omezení þlovČka, které mají vliv na bezpeþnost a úþinnost leteckého provozu.“
Dále z hlediska lidského þinitele upravuje provozní osvČdþení a dozor nad provádČním letĤ a to jmenovitČ u kontrolních seznamĤ povinných a nouzových úkonĤ (Hlava 4 – Letový provoz) . Zde se uvádí, že návrh a zamČĜení kontrolního seznamu povinných a nouzových úkonĤ musí vČnovat pozornost lidským þinitelĤm. Také je zde uvedeno , kde lze najít pokyny pro zamČĜení zásad vlivu lidských þinitelĤ, a to v ObČžníku Circular 216 (Human Factors
Digest No.1 - Fundamental Human Factors Concepts), ObČžníku Circular 238 (Human Factor Digest No. 6 – Ergomics) and Circular 247 (Human Factors Digest No. 10 – Human Factors, Management and Organization).
PĜedpis upravuje požadavky na pĜístroje, vybavení letounu a letovou dokumentaci (Hlava 6). Návrh Provozní pĜíruþky, kterou provozovatel musí poskytnout provoznímu personálu a letovým posádkám, by mČl vČnovat pozornost zásadám lidských þinitelĤ. Zde je také odkaz na Pokyny pro zamČĜení zásad vlivu lidských þinitelĤ v ObČžníku Circular 216 (Human Factor Digest No.1 – Fundamental Human Factors Concepts) a obČžníku Circular 238 (Human Factors Digest No. 6 – Ergonomics). Také PĜíruþka provozovatele pro Ĝízení údržby musí byt v souladu se zásadami lidských þinitelĤ (Hlava 8 – Údržba letounĤ).
K tomuto lze použít Výkladový materiál k uplatĖování zásad lidských þinitelĤ, který lze nalézt v dokumentu ICAO Doc 9683, Human Factors Training Manual.
Provozovatel musí zajistit program údržby pro personál údržby a provoz schválený Státem zápisu do rejstĜíku, jehož návrh a uplatĖování musí dodržet také zásady lidských þinitelĤ. Organizace k údržbČ musí zajistit, aby veškerý personál absolvoval poþáteþní a pokraþovací výcvik, odpovídající jemu pĜidČleným úkolĤm a odpovČdnostem. Výcvikový program stanovený organizací k údržbČ musí obsahovat výcvik ve znalostech a dovednostech vztahujících se k lidské výkonnosti, vþetnČ spolupráce s dalšími pracovníky údržby a letovou posádkou. (Výkladový materiál k uplatĖování zásad lidských þinitelĤ lze nalézt v dokumentu ICAO Doc 9683, Human Factors Training Manual).
V HlavČ 9 – Letová posádka letounu je uvedeno v poznámce 6 u odstavce Výcvikové programy þlenĤ letové posádky kde lze najít Návod pro tvorbu výcvikových programĤ zahrnujících znalosti a dovednosti v oboru lidských schopností. Jsou to ObČžník Circular 216 (Human Factors Digest No.1 – Fundamental Human Factors Concepts); Circular 217 (Human Factors Digest No. 2 – Flight Crew Training: Cockpit Resourse Management (CRM) and Line- Oriented Flight Training (LOFT; and Circular 227 (Human Factors Digest No. 3 – Training of Operational Personnel in Human Factors.
Také referenti pro letový provoz/letový dispeþeĜi ve službČ se musí prĤbČžnČ seznamovat se všemi problémy leteckého provozu, které se vztahují k jeho funkci, vþetnČ znalosti a dovedností které se vztahují k lidské výkonnosti (Hlava 10 – Referent pro letový provoz / Letový dispeþer). Návod pro tvorbu výcvikových programĤ zahrnujících znalosti a dovednosti v oboru lidské výkonnosti pak lze nalézt v ObČžníku Circular 216 (Human Factors
Digest No.1 – Fundamental Human Factors Concepts); Circular 217 (Human Factors Digest No. 2 – Flight Crew Training: Cockpit Resourse Management (CRM) and Line-Oriented Flight Training (LOFT); and Circular 227 (Human Factors Digest No. 3 – Training of Operational Personnel in Human Factors).
Hlava 12 – Palubní prĤvodþí v odstavci Výcvik upravuje program výcviku pro palubní prĤvodþí. Je zde odkaz opČt na Návod pro tvorbu výcvikových programĤ zahrnujících znalosti a dovednosti v oblasti lidské výkonnosti v Human Factors Training Manual (Doc 9683).
Dále se zmiĖují o lidským þiniteli nČkteré z dodatkĤ pĜedpisu. PĜíloha H – Systém dokumentace bezpeþnosti letĤ uvádí: KromČ toho, vhodné návody tvorby provozních dokumentĤ se zamČĜují na jednotlivé aspekty dokumentĤ, jako napĜíklad formátování a typografie. Návody nČkdy nepokrývají veškerý proces tvorby provozních dokumentĤ. Je dĤležité aby provozní dokumenty byly vzájemnČ shodné a souhlasily s pĜedpisy, požadavky výrobcĤ a zásadami lidských þinitelĤ. RovnČž nezbytné je zajištČní shodnosti mezi sekcemi a rovnČž shodnosti uplatnČní. Z toho vyplývá dĤraz na sjednocený pĜístup založený na pojmu provozních dokumentĤ jako kompletního systému.
5.4 Part 66
Od 28. záĜí 2006 se zpĤsobilost technikĤ údržby všech letounĤ (i motorových kluzákĤ schopných samostatného vzletu) a všech vrtulníkĤ Ĝídí výhradnČ NaĜízením Komise (ES) þ. 2042/2003 a jeho pĜílohami Part 66 a Part 147.
EASA (Evropská agentura pro bezpeþnost letectví) je zodpovČdná za standardy letové zpĤsobilosti pro vČtšinu komerþních letadel v rámci EU a EASA Part 66 nyní definuje požadavky na vydání licence technikĤ údržby letadel.
Pro zpĤsobilost licence musí uchazeþ absolvovat sérii 10 až 13 modulárních prozkoušení, mezi nimi je i modul þ. 9 Lidský þinitel.
6. Tématický p Ĝ ehled okruh Ĥ L ý a jeho aplikace v letecké doprav Č
6.1 P Ĝ ehled okruh Ĥ L ý
Problematika Lý zasahuje do Ĝady oblastí v podnikové sféĜe:
Lidská výkonnost v leteckém dopravním systému
- organizace a fungování informaþních a kontrolních center, - schopnosti pilota a ostatních pracovníkĤ v systému, - automatizace/ design strojĤ,
- mezinárodní spolupráce.
Pracovní podmínky
- rozhraní þlovČk-stroj, - ergonomie, viditelnosti, - bezpeþnost a úþinnost, - chování pracovníkĤ.
Technické a bezpeþnostní normy a pĜedpisy - zobrazovací prostĜedky,
- signalizace, - licence, - školení,
- provozní vlastnosti.
Obr. 6. 1 Interakce Lý
Díky kulturním odlišnostem v EvropČ a dalších þástech svČta je potĜeba brát v potaz i rĤzné lidské reakce v oblasti chování/ jednání.
Obrázek 6.2 popisuje vztahy mezi hlavními organizaþními / projektovými oblastmi:
technologie, spoleþnosti, úkoly, þlovČka a pracovním prostĜedí. Zde je vidČt co ovlivĖuje Lý.
Obr. 6. 2 Vztahy mezi hlavními organizaþními oblastmi
6.2 Teorie a kontrola lidského selhání
Chcete-li omezit lidskou chybovost, musíme nejprve definovat co to lidská chyba je a pochopit její povahu. Chyba, což je rozpor mezi myšlenkovým modelem a skuteþností mĤže vzniknout na kterékoliv úrovni. Zatímco nČkteré chyby jsou zpĤsobeny nedbalostí, ignorancí þi špatným úsudkem (NEKÁZEĕ), jiné mohou být zpĤsobené špatnou konstrukcí zaĜízení nebo mohou být výsledkem normální reakce þlovČka na konkrétní situaci (CHYBY). NČkteré chyby se mohou opakovat, a proto lze jejich výskyt pĜedpokládat.
6.2.1 Výskyt chyb
NejþastČjší pĜíþiny chyb nejen v prĤbČhu letu lze analyzovat na základČ rozhraní modelu SHELL:
- Liveware a pĜíslušenství (þlovČk a stroj, H~L): na tomto rozhraní mohou vytvoĜit nesoulad knoflíky a páky, které jsou špatnČ umístČny nebo nejasné kódování.
- Liveware-Software (þlovČk a software, L~S), a mĤže docházet k chybám ze zpoždČní pĜi hledání dĤležité informace z matoucích, zavádČjících þi pĜíliš pĜeplnČných dokumentací a grafĤ.
- Liveware-prostĜedí (þlovČk a prostĜedí, L~E) jsou zpĤsobeny environmentálními faktory (hluk, teplo, osvČtlení a vibrace) a narušení biologických rytmĤ vyplývajících z nepravidelná pracovní doby.
- Liveware-Liveware (þlovČk a okolní spoleþnost, L~L) jde o interakci mezi lidmi, protože se tento proces týká úþinnosti práce zamČstnancĤ. Tato interakce zahrnuje také vedení a velení a nedostatky v tomto rozhraní snižují provozní efektivitu a zpĤsobují nedorozumČní a chyby.
6.2.2 Rozhodování/ zpracování informací
Než þlovČk mĤže reagovat na informace je tĜeba je nejprve rozpoznat, þímž zde dochází k potenciálnímu momentu pro vznik chyby. Je to dané tím, že senzorické systémy fungují jen v úzkém rozmezí. Jakmile je informace rozpoznána její impuls putuje do mozku, kde se zpracuje a vyhodnotí v závČr (povaha a smysl). Tato interpretaþní aktivita se nazývá vnímání a je živnou pĤdou pro chyby.
Proces rozhodování slouží k volbČ mezi rĤznými možnostmi chování. VýbČr probíhá vČdomČ na základČ vyhodnocení výchozí situace, stanovení cílového stavu, znalosti možných
postupĤ a hodnocení rizika. Jednotlivé složky rozhodovacího procesu mohou probíhat
„intuitivnČ“ – na základČ fixovaných myšlenkových schémat.
Ve všech stadiích rozhodovacího procesu mohou vznikat chyby:
- Nesprávné vnímání – iluze, nezachycení podnČtu, chybné rozpoznání a interpretace podnČtu.
- Nesprávné hodnocení – chybná analýza situace a aplikace neadekvátní hypotézy o skuteþnosti.
- Nesprávné stanovení cíle – urþení cílového stavu, který v dané situaci není optimální nebo je nedosažitelný.
- Nesprávná volba postupĤ – výbČr chování, které v dané situaci není optimální nebo nevede k danému cíli.
- Nesprávné hodnocení rizika – pĜecenČní nebo podcenČní rizika ve vztahu k rĤzným možnostem. [5. ]
PĜi rozhodování záleží na mnoha faktorech; rozhodovací proces ztČžují následující vlivy:
- Složitost situace – mĤže být reálná, nebo vyplývá z nedostatku zkušenosti.
Neobvyklá situace se zdá složitČjší, není hned zĜejmé, zda je Ĝešitelná pomocí nauþených postupĤ.
- Množství možných Ĝešení – výbČr z nČkolika málo dobĜe definovaných postupĤ je snazší, je-li mnoho možností nebo naopak není žádný nacviþený postup a Ĝešení je tĜeba vytváĜet ad hoc, je situace obtížnČjší.
- Nedostatek þasu – naléhavost situace vede buć k nedokonalé analýze situace, nebo k volbČ prvního trochu pĜijatelného Ĝešení.
- Vysoká míra rizika – prodlužuje proces rozhodování, paradoxnČ mĤže vést ke zkratkovému Ĝešení. [5. ]
6.2.3 ěízení lidských chyb
Organizace by se mČly zabývat Ĝízením chyb (anglicky „failure“ = nepĜedvídatelný þi nežádoucí výsledek lidské þinnosti). NapĜíklad Hatamura (2002)3 považuje uþení se z chyb za
3 Japonský profesor v oboru strojírenského inženýrství Yotaro Hatamura a souþasnČ zakladatel „Association for the Study of Failure“ (Asociace pro studium chyb).
základ úspČchu. Stejný pĜístup uvedený v knize od Hatamury mĤže organizace (provozovatel letecké dopravy) uplatnit i v rámci Ĝízení lidských zdrojĤ. Ve spoleþnostech se dnes používá k Ĝízení lidských chyb moderní sytém Managementu hrozeb a chyb.
ěízení lidských chyb vyžaduje rĤzné pĜístupy:
- potĜeba minimalizovat výskyt chyb: zajistit vysokou úroveĖ kvalifikovanosti zamČstnancĤ,
- navrhování kontrol odpovídajících lidské vlastnosti,
- poskytnutím Ĝádných seznamĤ, postupĤ, manuálĤ, map, grafĤ, SOP atd., - snižování hluku, vibrací, teplotních extrémĤ a jiných stresujících podmínek, - snížit následky chyb Cross Monitoringu a spolupráce zamČstnancĤ,
- konstrukce zaĜízení, které dČlá chyby reverzibilní (vratné).
6.3 Aplikace poznatk Ĥ L ý p Ĝ i motivování zam Č stnanc Ĥ
Motivace je psychický proces vedoucí k energetizaci organismu. Motivace usmČrĖuje chování a jednání pro dosažení urþitého cíle. VyjadĜuje souhrn všech skuteþností – radost, zvídavost, pozitivní pocity, radostné oþekávání, které podporují nebo tlumí jedince, aby nČco konal nebo nekonal.
Existuje vztah mezi oþekáváním a odmČnou pro motivaci, protože užiteþnost odmČny a subjektivní pravdČpodobnost jejího dosažení stanoví úroveĖ úsilí, která bude použita k jejímu získání. Toto úsilí musí být doplnČno o správné možnosti a dovednosti. Vysokým výkonĤm (výkony zamČstnancĤ) je dĤležité ukázat, že jsou v lepší pozici než slabé výkony pro dosáhnutí odmČny, jinak mĤže motivace klesat. Spokojenost s prací pracovníky motivuje k vyšším výkonĤm.
Modifikace chování a výkonu prostĜednictvím odmČn se nazývá pozitivní motivace;
odrazování nežádoucího chování pomocí sankcí nebo trestání se nazývá negativní motivace. I když pozitivní motivace mĤže být více úþinná pro zvýšení výkonnosti, management spoleþnosti musí pracovat s obČma možnostmi. V souvislosti s pozitivní a negativní motivací se dá od jedincĤ oþekávat rĤzných reakcí. Je potĜeba vzít v úvahu i úþinek, který je opaþný než ten, který byl motivací zamýšlen pĤvodnČ.
