Hlavní práce6021_xhobv01.pdf, 0.9 MB Stáhnout

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta financí a účetnictví

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

2007 Veronika Hobzová

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta financí a účetnictví

Katedra Veřejné finance Studijní obor: Finance

Analýza determinant zdraví ve vztahu ke zdravotní politice

Autor bakalářské práce: Veronika Hobzová

Vedoucí bakalářské práce: Ing. Alena Maaytová, Ph.D.

Rok obhajoby: 2007

Čestné prohlášení:

Prohlašuji, že bakalářskou práci na téma „Analýza determinant zdraví ve vztahu ke zdravotní politice“ jsem vypracovala samostatně a veškerou použitou literaturu a další prameny jsem řádně označila a uvedla v přiloženém seznamu.

V Praze dne 5. 6. 2007

Veronika Hobzová

Anotace

Dobrý zdravotní stav obyvatelstva je cenný kapitál každé země. [2] Proto na něm všechny vlády mají zájem. Problémem, který přitom vzniká je, jak zdravotnictví financovat.

Proto záměrem této práce je analyzovat vliv determinant zdraví na jeho zástupnou proměnou střední délku života, aby bylo následně možné určit, jak peníze určené na zdravotnictví efektivněji alokovat. Na datech získaných z Českého statistického úřadu a z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR jsem provedla vícenásobnou regresní analýzu, jejímž výsledkem bylo určeno, které determinanty z vybraných proměnných v modelu jsou relevantní a které ne. Jako nejvýznamnější se ukázaly čtyři determinanty: počet obyvatel na jednu lékárnu, podíl městského obyvatelstva, náklady nemocnic na jednoho obyvatele, hrubá míra rozvodovosti. Výsledky analýzy je ovšem nutné ještě dále prověřit, protože aby takovýto model dobře popisoval realitu, jsou potřeba ještě další data, lepší zástupná proměnná za zdraví a především delší časová řada, což ale v dnešní době není k dispozici.

Poděkování

Ráda bych poděkovala především mé vedoucí práce Ing. Aleně Maaytové, Ph.D. za její obětavé poskytování konzultací, podnětů a korektur mé práce, dále panu Ing. Stanislavu Klazarovi, Ph.D. za konzultace k analýze dat.

Další dík patří mým blízkým za jejich pomoc, podporu a pochopení.

Obsah

Úvod ...6

1. Zdraví a jeho determinanty...8

1.1. Definice zdraví a jeho zástupné proměnné...8

1.2. Determinanty zdraví ...9

1.2.1. Genetický základ ...9

1.2.2. Prostředí ve kterém osoba žije...10

1.2.3. Způsob života ...10

1.2.4. Zdravotní péče ...10

1.2.5. Vztahy mezi determinantami zdraví...11

2. Subjekty ovlivňující zdravotnictví ...14

2.1. Stát...14

2.1.1. Parlament...14

2.1.2. Ministerstvo zdravotnictví...14

2.1.3. Další ministerstva ...15

2.1.4. SÚKL...15

2.1.5. Česká lékařská komora, Česká stomatologická komora a Česká lékárnická komora ...16

2.1.6. Zdravotní pojišťovny...16

2.2. Subjekty farmaceutického průmyslu ...17

2.2.1. Výrobci léků...17

2.2.2. Distributoři ...18

2.2.3. Lékárny...18

2.3. Zdravotnická zařízení ...19

2.3.1. Problémy financování ambulantní péče ...19

2.3.2. Problémy financování nemocniční péče...20

2.4. Pacient ...20

3. Zdravotní politika v České republice...22

3.1. Bismarckovský model ...22

3.2. Transformace zdravotní politiky po roce 1989 v České republice...23

3.3. Současná koncepce reformy zdravotnictví ...25

4. Analýza determinant zdraví...27

4.1. Data...27

4.1.1. Střední délka života ...27

4.1.2. Vysvětlující proměnné...27

4.2. Výsledky analýzy ...28

4.2.1. Celková analýza...29

4.2.2. Analýza determinant zdraví podle pohlaví...30

4.2.3. Analýza determinant zdraví dle míry nezaměstnanosti...32

4.3. Hodnocení analýzy ...34

Závěr...36

Použité prameny ...37

Přílohy ...39

Úvod

Dobrý zdravotní stav obyvatelstva je cenný kapitál každé země. Proto na něm všechny vlády mají zájem a zavádí různé zdravotní politiky ve snaze docílit co nejlepšího zdravotního stavu obyvatelstva. [2] V rámci každé zdravotní politiky je řešena problematika nároku na život a na zdraví jednotlivých obyvatel a z toho plynoucí problém míry veřejného a soukromého financování zdravotní péče. Zdravotnický systém je schopen využít libovolné množství finančních prostředků, ale jeho zdroje jsou omezené, tím se rozvírají pověstné nůžky, které je snaha pomocí opatření zabudovávaných do systému opět „zavřít“ a zdroje s výdaji opět vrovnat. Otázkou ale zůstává, kde je efektivní šetřit. Na tuto otázku se snaží odpovědět provedená analýza. Snahou je zjistit, které determinanty jsou ve vztahu ke zdravotnímu vztahu relevantní a které ne, respektive, kde je vhodné šetřit a na co peníze vynakládat.

Aby mohla být analýza provedena, je třeba nejprve definovat pojem zdraví a k němu měřitelné zástupné proměnné. Dále je potřeba zaměřit se na to, jaké determinanty zdraví ovlivňují.

K tomu, aby bylo možné přijmou závěry k výsledkům analýzy, je třeba znát subjekty, které determinanty zdraví ovlivňují, znát nástroje, které mají k dispozici, jejich účinnost, jak se v minulosti osvědčily či nikoliv. Protože současný systém financování je dlouhodobě neudržitelný, vznikají nové koncepce. Je přímo žádoucí výsledky provedených analýz porovnávat s navrženými koncepcemi, zjišťovat, jestli získané výsledky jsou odpovídajícím způsobem zohledněny v připravovaných reformách.

Je velmi náročné vytvořit analýzu, respektive model, který by přesně popisoval situaci kolem ovlivňování zdravotního stavu. Bohužel reformu zdravotní politiky nelze provést

„nanečisto“, aby se odhalily její chyby a nedostatky. O to důslednější musí být předběžná kontrola. Je dobré věnovat se každému podnětu, který může pomoci odhalit chyby, případně nedostatky nově navrhovaného systému, proto je potřeba věnovat se i velmi zjednodušeným a neúplným modelům v případě, že nejsou k dispozici lepší.

Takovýto model je součástí této práce. Pomocí vícenásobné regresní analýzy byl zjišťován vliv vybraných determinant z oblasti zdravotnictví a z oblasti prostředí ve kterém osoba žije, na střední délku života, jako zástupné proměnné za zdraví.

Cílem práce je analyzovat vliv vybraných determinant na zdraví, dílčími cíli jsou:

• Definovat uspokojivě zdraví, klasifikovat jeho determinanty, vytvořit přehled možností zástupných ukazatelů zdraví.

• Definovat subjekty ovlivňující zdravotnickou péči, popsat jejich hlavní vztahy.

• Popsat situaci zdravotnictví v České republice, její vývoj od roku 1989, možné plánované budoucí reformní kroky.

• Provést vícenásobnou regresní analýzu vlivu vybraných determinant na očekávanou střední délku života při narození.

Zmíněná vícenásobná regresní analýza je provedena v rámci tří modelů, z nichž první se zabývá determinantami zdraví v rámci celé populace dohromady, druhý porovnává vliv na střední délku života mužů a žen zvlášť, třetí se zabývá rozdíly mezi střední délkou života u krajů s vyšší a nižší mírou nezaměstnanosti. Hladina nezaměstnanosti je stanovena jako medián z hodnot pro jednotlivé kraje vypočítaných jako průměr za roky 2000 až 2006.

Data jsou čerpána z Českého statistického úřadu a z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR a jsou volně přístupná na internetu. Jedná se o časové řady (od roku 2000 do roku 2005) demografických, zdravotnických a ekonomických ukazatelů v členění na kraje.

Pomocí vícenásobné regresní analýzy je vytvořena funkce závislosti střední délky života na mnou vybraných kvantifikovatelných vlivech (determinantách zdraví). Na základě této rovnice by mělo být možné přijmout doporučení, jaké výdaje, co se týče zdravotního stavu obyvatelstva, upřednostnit a které je možné naopak snížit.

Aby bylo možné naplnit stanovené cíle, je struktura práce následující: V první kapitole probírám definici zdraví a jeho determinanty, možnosti zástupných proměnných za zdraví.

V druhé kapitole se zaměřuji na subjekty ovlivňující tyto determinanty. Třetí kapitola pojednává o vývoji zdravotní politiky od roku 1989, věnuje se také jejímu možnému dalšímu vývoji. Čtvrtá kapitola obsahuje vlastní analýzu, rozbor výsledků analýz a hodnocení celého modelu.

1. Zdraví a jeho determinanty

1.1. Definice zdraví a jeho zástupné proměnné

Zdraví je na žebříčku našich hodnot jednou z nejvyšších položek. Zvláště silně si to uvědomujeme, pokud sami nebo někdo nám blízký onemocní. Co to ale zdraví je, jak ho definovat, je již několik století tvrdý oříšek. Po dlouhou dobu bylo zdraví vnímáno jako stav.

Z toho se odvozovaly i první definice. Jedna z nejstarších tzv. negativní definice zní: Zdraví je

„stav organismu bez nemoci.“ [2] Dále vznikaly i pozitivní definice. Nejznámější a nejčastěji uváděnou definicí je formulace WHO¹: “Health is a state of complete physical, mental and social well-being, and not merely the absence of disease or infirmity.” ² [9]. Jednou z jejích nevýhod je ovšem to, že podle ní nejsou více než tři čtvrtiny populace zdravé³. Další pozitivní statickou⁴ definicí je například: Organismus je zdravý,... „pokud je schopen snášet zvýšené tělesné i duševní zatížení“ [2]. Následující z definic vychází z lékařského pohledu: Člověk je zdravý, pokud jeho tělo funguje „normálně“, přičemž normalita je stanovena na statistickém základě. Normální je jev s nejvyšší četností v populaci. [5] Výhodou této definice je, že je svým způsobem objektivní. Nezáleží na tom, jak se dotyčný vnímá (vnímání může být zkreslené). Na druhou stranu psychosomatické potíže a psychické poruchy obvykle vyšetřením funkce orgánů nejsou vysvětlitelné. Přesto je pacient prokazatelně nezdravý, je snížena jeho výkonnost.

Jak jsem již zmínila, všechny uvedené definice považují zdraví za stav, což představuje jejich výrazný nedostatek. Neberou totiž v úvahu ty procesy v organismu, které se ještě neprojevily: genetická výbava, dlouhodobé působení vnějšího prostředí – sociálního i přírodního. Moderní definice zdraví by tedy měla: „zodpovedať celostnému chapaniu jednoty organizmu a prostredia, zdravia a choroby ako dynamického procesu“ [4].

Problém je v tom, že všechny tyto definice zdraví umožňují pouze stanovit, zda daná osoba je či není zdravá, ale už nelze říci nakolik. To je ale pro zodpovězení otázky – jak zdravotnictví, ale i další determinanty⁵ ovlivňují zdraví – zásadním nedostatkem. Proto je využíváno zástupných proměnných, které sice neodpovídají moderním definicím, ale jsou snadno měřitelné. Zástupnými proměnnými může být například počet spokojených pacientů, počet vyléčených pacientů. Je zapotřebí zdůraznit, že tyto proměnné jsou velmi subjektivní.

1 WHO – Světová zdravotnická organizace.

2 Zdraví člověka je stav dokonalého tělesného, duševního i sociálního uspokojení, nejen nepřítomnost nemoci, nebo nějaké fyzické nebo duševní vady, či poruchy.

3 Viz www.wikipedie.cz heslo zdraví.

4 Statickou ve smyslu, že popisuje zdraví jako stav.

5 Viz kapitola 1.2.

Pro svou práci jsem jako zástupnou proměnnou zvolila střední délku života. Je snadno a objektivně měřitelná, její nevýhody jsou ale také značné. Nehovoří totiž o kvalitě daného života. Z ekonomického hlediska je též otázkou, jestli je vyšší střední délka života výhodou, neboť způsobuje, že více osob v důchodovém věku musí být, při stávajícím důchodovém systému, finančně zabezpečeno stejným počtem osob v produktivním věku. I s vědomím těchto nedostatků budu pracovat s touto proměnnou, protože je snadno měřitelná a porovnatelná, je objektivní.

1.2. Determinanty zdraví

Problematikou determinant se zabývá více autorů. Například Drbal [5], [6], Durdisová [2], [3], Kuvíková, Murgaš, Nemec [4]. Všichni vycházejí ze společného základu čtyř hlavních skupin determinant, ovšem v různých členěních. Vybrala jsem členění Mudr. Drbala.

(Determinanty zdraví jsou jedním z míst, kde je nezbytná spolupráce ekonomie s medicínou. Toto zcela medicínské téma dává základ pro správnou alokaci výdajů. Naopak výdaje ovlivňující determinanty zdraví se zpětně projevují do zdraví. Proto je pohled lékaře na determinanty pro mě jako pro ekonoma mnohem cennější. Lékař je z podstaty věci schopný postihnout vazby a synergie mezi jednotlivými determinantami lépe než ekonom.)

Jednotlivými determinantami jsou⁶:

• genetický základ – 10–15 %

• prostředí ve kterém osoba žije – 15–20 %

• způsob života, životní styl – 50 %

• zdravotní péče⁷ 10–15 %

1.2.1. Genetický základ

Genetický základ (= výbavu) pro účely této práce budu definovat jako genom formovaný do doby narození jedince. Je pravda, že i po narození může být ovlivňován například silným radioaktivním zářením, ale tyto okolnosti lze řadit mezi vnější prostředí, případně zdravotní péči. Proto lze říci, že jedinec není za svou genetickou výbavu zodpovědný.

Z dlouhodobého hlediska je výsledkem několika milionů let předávání genetické informace a jejích mutací, které vedly k lepšímu přizpůsobení se k životu na naší planetě, v konkrétních klimatických podmínkách, sociálním společenství⁸. S pomalu měnícími se

6 Procenta stanovují jakým podílem se na zdraví občanů podepisují.

7 Pod pojmem zdravotní péče je chápáno léčení chorob a prevence poskytované zdravotnickým systémem.

Někdy bývá nahrazována zdravotnictvím.

8 Teoretickým východiskem pro tuto myšlenku je předpoklad platnosti Darwinovy teorie.

podmínkami se genom průběžně přizpůsoboval. V turbulentní době 21. století se ovšem prostředí mění tak rychle, že se tělo nestačí přizpůsobovat vnějším podmínkám. To vede k mnoha problémům. Například ve vyspělých zemích se lidský organismus nedokáže vyrovnat s nadbytkem potravy, proto tolik lidí trpí nadváhou či obezitou a s tím souvisejícími kardiovaskulárními potížemi. Dalším příkladem mohou být problémy s opěrným systémem.

Lidské tělo přizpůsobené k práci a pohybu není adaptováno na dlouhodobé sezení u televize, nebo u počítače, což způsobuje problémy s páteří, ochabování svalů, zrakové obtíže a další problémy. S genetickou výbavou samozřejmě souvisí i mutace negativní – např. Downův syndrom.

1.2.2. Prostředí ve kterém osoba žije

Prostředí, ve kterém osoba žije, je třeba vnímat velmi komplexně jako „...pestrou komplexní paletu faktorů a procesu fyzikálního, chemického, biologického a sociálního charakteru, které se v nejrůznější podobě, kombinaci, intenzitě, expoziční době a v různém časovém odstupu svého vlivu uplatňují jako determinanty lidského zdraví jak v jeho individuální, tak společenské verzi“ [5]. Z této definice vyplývá, že prostředím není míněn jen fyzický prostor kolem nás nebo v poslední době čím dál častěji zmiňované životní prostředí, ale i sociální vztahy, kulturní možnosti, politický systém a další prvky.

1.2.3. Způsob života

Způsob života je nejsilnější determinantou zdraví. Je problematické přesně definovat, co všechno do tohoto bodu patří, ale obvykle sem bývá začleňována výživa, pohyb, kouření, požívání alkoholu, sexuální život. Jako další prvky jsou začleňovány stres, způsob bydlení, profesionální činnosti, chuť k jídlu. [5] Důležité je, že se nejedná o občasné či náhodné chování, ale o pevně zafixované behaviorální činnosti, které člověk koná opakovaně v delším časovém období [6].

1.2.4. Zdravotní péče

Zdravotní péče je poslední významnou determinantou. Její velký význam se projevil například v boji proti infekčním chorobám na přelomu 19. a 20. století, a ještě předtím ve 2. polovině 19. století při vydávání hygienických nařízení a dohledu nad hygienou v nově osídlovaným městech chudinou.[3]

Ve druhé polovině 20. století se výrazně přecenila důležitost zdravotnictví (po úspěchu s infekčními chorobami vznikla představa, že obdobným způsobem lze léčit všechny choroby). V té době se ovšem výrazně zvýšil počet tzv. civilizačních chorob, jako například nemocí kardiovaskulárního systému, výskyt karcinomů. S těmito chorobami si nebyla zkostnatělá centrálně řízená medicína u nás schopna poradit.[6] Po revoluci roku 1989 díky styku se západem se tato problematika rychle začala řešit, ale stále zůstává problém financování. Na jedné straně jsou omezené příjmy zdravotních pojišťoven a platební neschopnost jednotlivých občanů si drahé zákroky hradit, na druhé straně jsou stále modernější léčebné postupy a způsoby prevence, za které je možné utratit neomezené množství peněz. Tím se dostáváme zpět k našemu problému: Jak nejlépe alokovat výdaje ze zdravotních pojišťoven?

1.2.5. Vztahy mezi determinantami zdraví

V úvodu této kapitoly byly uvedeny váhy jednotlivých determinant. Uvedení vah může vyvolat zdání, že jednotlivé determinanty působí odděleně. (viz schéma 1)

Opak je pravdou. Jednotlivé determinanty jsou mezi sebou provázané, vzájemně se ovlivňují, není možné jednotlivé vlivy běžně sčítat⁹ (viz schéma 2). Proto i když je možné stanovit, který subjekt kterou determinantu ovlivňuje, nebudeme přesto schopni na základě uvedených poměrů stanovit, jakou část zdravotnické péče by si měl hradit pacient sám a jakou část by mu měl hradit stát.

9 Díky synergiím a vzájemným vztahům mezi determinantami nemusí nutně platit, že 1 + 1 = 2.

Schéma 1 - Nesprávný přístup k vlivu determinant na zdraví. Zdroj [6].

Prostředí, ve kterém žijeme, ovlivňuje především stát svou legislativou a opatřeními.

Jedinec může jen velmi těžko udělat něco pro své zdraví v této oblasti. Snad jen se z prostředí odstěhovat. Důsledky životního prostředí na zdraví by tedy podle logiky tržních selhání měl řešit stát.

Jak bylo zmíněno výše, genetickou výbavu nemůžeme ovlivnit. Proto by ve státě, chceme-li rovný přístup pro všechny¹⁰, handicapy genetického původu měl kompenzovat stát.

O tom, které subjekty ovlivňují množství poskytované zdravotní péče, není snadné rozhodnout, proto tomuto tématu bude věnována kapitola 2.

Na rozdíl od všech předchozích determinant, je životní styl zcela závislý na vůli jedince. (Jeho vůle může být státními zásahy ovlivněna prostřednictvím legislativy, osvětových kampaní atp., ovlivňují ji ale i fyzické dispozice např.: bez nohy mohu jen omezeně cvičit. Z důvodu, že si vlastní zodpovědnost pacient často neuvědomuje a hlavně na ní není ekonomicky zainteresován, dochází často k disbalanci na trhu. Jedinec nenese odpovědnost za rizika vyplývající z jeho chování, tzn. může se dopouštět morálního hazardu, což často činí – vzpomeňme množství kuřáků, kteří by si jistě nebyli schopni uhradit nákladné operace plic (za předpokladu, že by bylo možné spolehlivě prokázat, že původcem jejich problémů je kouření). Zemřít ale rozhodně také nehodlají. Důsledkem tohoto chování je, že výdaje na zdravotnictví mají rostoucí tendenci.

Podrobnější pohled na vzájemný vliv determinant zdraví nabízí Schéma 3, ve kterém jsou zachyceny jednotlivé složky vnějšího prostření, které na zdravotní stav působí.

10 Evropané a tím i Evropa je velmi sociálně založena. Vnímání spravedlnosti je zde velmi rovnostářské. O tom vypovídá množství sociálních dávek, systém starobních důchodů i způsob zdanění. Narozdíl třeba od USA, kde je kladen důraz především na liberální přístup, snaha minimalizovat státní aparát a klást důraz na zodpovědnost jedince sám za sebe.

Schéma 2 - Vzájemné vlivy mezi determinantami. Zdroj [6]

V další části mé práce se zaměřím především na oblast zdravotní péče a zdravotnictví.

Hlavním důvodem je skutečnost, že výdaje na zdravotnictví tvoří 7,2 %¹¹ z HDP a snahou nejenom ekonomů by mělo být, aby byly vydávány co nejefektivněji.

11 Údaj pro rok 2005, zdroj [1].

Schéma 3 - Detailnější rozbor vlivů determinant zdraví. Zdroj [6].

2. Subjekty ovlivňující zdravotnictví

Subjektů ovlivňujících zdravotnictví a tím i zdravotní péči je velké množství.

Následující kapitola je věnována vztahům mezi nimi, jejich možnostem ovlivňování zdravotní péče a možnostem ovlivňování finančních toků plynoucích na poskytování zdravotní péče.

2.1. Stát

Vliv státu na zdravotnictví spočívá především v jeho legislativní funkci. Stát stanovuje, jakým způsobem se budou vyčleňovat peníze z daní, či jiných plateb státu, či institucím zřízeným ze zákona k tomuto účelu. Rozhoduje o způsobech a rozsahu hrazení zdravotní péče, ať již ve smyslu lékařských výkonů, tak i co se týče léků. Stanovuje podmínky, za kterých se osoba může stát zdravotnickým pracovníkem. Stanovuje pravidla pro uvedení nových léčiv na trh. Určuje způsob kontroly odbornosti a účelovosti provedené péče.

Vydává hygienická opatření v případech hrozící epidemie, či pandemie. Ovlivňuje chování lidí vůči, ze zdravotního hlediska, rizikovým faktorům – např.: zákaz reklam na kouření atd.

Všechny uvedené regulace jsou v kompetencích jednotlivých státních institucí.

2.1.1. Parlament

Legislativní činnost připadá na poslaneckou sněmovnu a senát, které schvalují příslušné zákony – například o veřejném zdravotním pojištění, o péči o zdraví lidu atp.

V těchto zákonech jsou mimo jiné ustanoveny další instituce, na které jsou delegovány vybrané pravomoce.

Problém s legislativním procesem v oblasti zdravotnictví je ten, že zdraví je velmi specifická komodita a změny v legislativě se dotýkají všech. Na zákonodárce tlačí mnoho zájmových skupin hájících zájmy mj. lékařů, výrobců léků... Proto je velmi těžké prosadit novou komplexní reformu. Navíc i přes dobře připravený zákon se může stát, že propočty pojistného budou nepřesné a systém financování skončí ve vysokém přebytku (což by byla ta lepší varianta), nebo v hlubokém deficitu.

2.1.2. Ministerstvo zdravotnictví

Základním úkolem ministerstva zdravotnictví je podle § 69 zákona č. 20/1966 Sb.

o péči o zdraví lidu:

12 Další informace k této problematice je možné najít ve zdroji [8].

Ministerstvo zdravotnictví řeší v souladu s výsledky vědeckého poznání a s potřebami společnosti zásadní otázky zdravotnické politiky, stanoví koncepci a vytyčuje hlavní směry rozvoje zdravotnictví a dbá o jejich zabezpečování. Pečuje o rozvoj lékařské vědy a o výzkumnou činnost v oboru zdravotnictví; zabezpečuje pohotové převádění výsledků vědy do praxe tak, aby zdravotní péče byla poskytována na nejvyšší dosažitelné úrovni.

Mimo to ministerstvo vydává řadu vyhlášek doplňujících zákony – např. seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, hodnotu bodu, nákladové indexy věkových skupin pojištěnců veřejného zdravotního pojištění atd. Obvykle upravuje ty oblasti, které je potřeba často měnit, aby při nepředpokládaném výkyvu v poskytování zdravotnických služeb nedocházelo k nepřiměřeným výkyvům v bilančních výsledcích pojišťoven.

Dále se zabývá problematikou léčiv ve smyslu zajišťování jejich dostupnosti a bezpečnosti. Přičemž konkrétní provádění kontroly v této oblasti deleguje na Státní ústav pro kontrolu léčiv.

2.1.3. Další ministerstva

Ministerstvo financí spolurozhoduje prostřednictvím minimální mzdy o výši plateb například za osoby bez příjmu (viz.: zákon č. 592/1992 Sb. o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění § 3b). Dále spolurozhoduje o výši rozpočtu pro ostatní ministerstva, čímž ovlivňuje výši bodu. Mimo to má v kompetenci také stanovování maximálních cen léků

Ministerstvo školství mládeže a tělovýchovy rozhoduje o výdajích do středních a vysokých zdravotních škol, čímž může nepřímo ovlivnit kvalitu lékařů a dalšího zdravotnického personálu.

2.1.4. SÚKL

Státní ústav pro kontrolu léčiv byl zřízen na základě zákona č. 79/1997 Sb., o léčivech.

V jeho kompetencích je vydávat rozhodnutí o registraci, jejím pozastavení a ukončení pro léčivé přípravky, provádět kontrolu bezpečnosti léčiv, evidovat nežádoucí účinky přípravků, rozhodovat o zařazení výrobku mezi léky atd.

Stanovení optimálních pravidel pro registraci léků je velmi náročné. V rámci registrace se totiž provádí i kontrola bezpečnosti, která je velmi nákladná a zdlouhavá. Při stanovování pravidel pro registraci je třeba zohlednit nejen možnou nebezpečnost léku, ale i množství pacientů kterým dnes může zachránit život (v případě, že obdobný lék na trhu ještě není), dále možnost zlevnění přípravků v důsledku zvýšení konkurence po vstupu dalšího produktu na trh i tlak ze strany výrobce (dovozce), který čekáním přichází o možné zisky.

Všechny tyto důvody mohou být podněty ke korupci v oblasti. [17]

Proti rozhodnutí SÚKL je možné podat odvolání, o kterém dle zmíněného zákona o léčivech rozhoduje ministerstvo zdravotnictví.

2.1.5. Česká lékařská komora, Česká stomatologická komora a Česká lékárnická komora

Tyto komory jsou zřízeny na základě zákona 220/1991 Sb. o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře. Ze zákona jsou jim přidělena práva a povinnosti. Všichni lékaři, stomatologové a lékárníci, kteří chtějí vykonávat toto povolání, musí být členy příslušné komory. Ty musí vést seznam svých členů, „dbají, aby členové komor vykonávali své povolání odborně, v souladu s jeho etikou a způsobem stanoveným zákony a řády komor“¹³, mohou odůvodněně udělovat svým členům pokuty, případně je vyloučit z komory, hájí profesní zájmy svých členů. Komory mají právo účastnit se výběrových řízení na vedoucí místa ve zdravotnictví. Především však, což je důležité pro tuto práci, mají právo se zúčastnit jednání o sazebníku lékařských výkonů, o tvorbě cen léků a služeb poskytovaných lékárnami.

2.1.6. Zdravotní pojišťovny

Zdravotní pojišťovny mimo VZP¹⁴ nespadají pod stát, ale jsou státem silně regulovány. VZP byla zřízena zákonem 551/1991 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR.

Peníze plynoucí zdravotním pojišťovnám ze zákonného pojištění jsou přerozdělovány. To, jak se situace po revoluci vyvinula, vedlo k velmi nerovnoměrné struktuře pojištěnců v jednotlivých pojišťovnách (především v neprospěch VZP, která pojištěnce nesměla odmítat). Proto se přistoupilo k přerozdělování 100 % finančních prostředků mezi pojišťovnami. Ministerstvo financí stanoví vyhláškou přepočítací koeficienty pro jednotlivé skupiny obyvatel. Respektuje se pohlaví a věk v pětileté struktuře¹⁵, čímž se sleduje nákladová struktura pojištěnců. (Předpokládá se, že na určité skupiny pojištěnců jsou vyšší výdaje než na jiné. VZP se tím zmírnily problémy s úhradami za léčiva, na druhou stranu to výrazně snižuje konkurenci mezi jednotlivými pojišťovnami. Pravdou ale je, že až za dvacet let lidé dnes mladí a perspektivní zestárnou, lze předpokládat, že se struktura pojištěnců mezi jednotlivými pojišťovnami vyrovná a tato opatření již budou zbytečná.

13 Citace ze zmíněného zákona 220/1991 Sb. o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře.

14 Všeobecná zdravotní pojišťovna.

15 Míněno věkové skupiny 0–5let, 6–10, ..., poslední skupina je rozsáhlejší, 85 let a více.

Co se týče úhrad od pojišťoven poskytovatelům zdravotní péče, jsou možnosti ovlivňování velmi omezené. Lze dohodnout s výrobci léků nižší ceny než je maximální zákonem stanovená hranice, lze si vymiňovat preskripční limity, důslednou kontrolou zjišťovat účelnost předepsané léčby a léků.

2.2. Subjekty farmaceutického průmyslu

Výdaje pojišťoven na léky činily za rok 2005 35 mld. Kč¹⁶, což je přibližně 1,2 % HDP¹⁷. Tato čísla jsou velmi vysoká a předpokládá se, že mimo jiné právě v této oblasti dochází ke zbytečnému plýtvání. Dokazuje to nejen množství léků, které je pacienty odebráno a nespotřebováno, ale i nadměrná preskripce, kterou se v poslední době částečně daří různými opatřeními snížit.

Do této skupiny zařazuji výrobce léků, distributory a lékárníky. Z určitého pohledu je možno sem zařadit i lékaře, které mohou výrobci motivovat k preskripci jejich výrobků .

2.2.1. Výrobci léků

Léky jsou považovány za komoditu, která by měla být dostupná všem a to jak místně, tak finančně. Výzkum léků je ale velice nákladný a trvá řadu let. V jeho průběhu je třeba objevit účinnou látku a otestovat možné nežádoucí účinky a všestrannou zdravotní nezávadnost. Další prodloužení doby, než se lék dostane na trh, způsobuje registrace v jednotlivých zemích, kde chce výrobce své léky distribuovat. Kvůli všem těmto nákladům na nové léky jsou uzákoněna pravidla o patentování léků, která umožňují prvovýrobci¹⁸ je kompenzovat. Po vypršení patentu na trh obvykle přicházejí další firmy s generiky¹⁹.

V obou případech je cena regulována. Může být regulována například stanovením maximálních cenových stropů. Dále je rozhodováno o výši úhrad daného léku z rozpočtů zdravotních pojišťoven. Tu lze stanovit různým způsobem – například se hradí jen nejlevnější přípravek z indikační skupiny léků, ostatní léky jsou hrazeny jen částečně do stejné výše.

Uvedená opatření vedou obvykle k tomu, že výrobci své léky zlevní na hranici, kdy jsou také plně hrazeny, čímž se zvýší pravděpodobnost předepsání těchto léků.

16 Zdroj: www.uzis.cz.

17 Zdroj ČSÚ: http://www2.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/cr:_makroekonomicke_udaje a vlastní výpočty.

18 Rozumějme tomu kdo vynaložil prostředky na výzkum daného léku.

19 „Generický lék (podle 2004/27/EC) je takový lék, jenž obsahuje stejnou účinnou látku ve stejném množství jako příslušný originální lék, který je pro dotyčné generikum ,lékem referenčním‘. Generický lék musí mít i obdobnou lékovou formu: Nemůže být ve formě roztoku, když referenční lék je ve formě tablet. Cena generických přípravků je zpravidla nižší než u originálních, neboť jejich výrobce nemusí provádět výzkum ani rozsáhlé klinické studie, musí pouze prokázat biologickou ekvivalenci s lékem referenčním.“ [12]

Výrobci léků představují velmi silnou zájmovou skupinou. Z předchozího textu vyplývá, že zákony a vyhlášky v oblasti zdravotnictví významnou měrou ovlivňují jejich zisky. Vzhledem k tomu, že poptávka po lécích je spíše neelastická (lze je jen obtížně substituovat) a léky zachraňují životy, je možné na lécích vydělávat obrovské částky. Na druhou stranu – stát má zájem na zdraví občanů (viz Ústava a Listina základních práv a svobod), proto se snaží snížit ceny léků tak, aby se staly dostupné všem. Je ale zapotřebí si uvědomit, že není možné eliminovat zisky farmaceutických firem, protože by se jim následně nevyplatilo investovat do drahého výzkumu nových léků a celý systém regulace by se tím stal kontraproduktivní.

2.2.2. Distributoři

Jsou nenápadným ale velmi důležitým článkem v cestě léku od výrobce k pacientovi.

V době centrálně plánované ekonomiky bylo běžné, že objednané léky přišly do lékárny za 7 až 10 dní. [7] Uvolněním trhu se zvýšila konkurence, čímž se výrazně zkrátily lhůty pro dodání léčiv. Zvýšení počtu distributorů mělo i negativní stránku, vedlo k vyšší nepřehlednosti trhu a snížení ekonomické efektivnosti. [7], [8]

2.2.3. Lékárny

Produkce, skladování a prodej léků jsou výrazně regulovány zákony a vyhláškami. Pro tuto práci je nejzajímavější tvorba zisku lékáren. Ten byl do roku 2005 stanovena jednotnou přirážkou²⁰ k ceně přípravku ve výši 33 %. Sazba byla v roce 2006 snížena na 29 % a ještě téhož roku byl systém změněn na platby degresivní. [10] To znamená, že nejlevnější léky mají ziskovou přirážku nejvyšší, nejdražší léky mají naopak přirážku nízkou. (viz Tabulka 1).

Uvedené opatření mělo snížit motivaci lékárníků prodávat pacientům drahé léky, protože z nich měla lékárna vyšší zisk.

20 Zisková přirážka nenáleží jen lékárně, ale musí se o ni podělit s distributory.

Tabulka 1 - Přehled výše obchodní přirážky k lékům vzhledem k jejich ceně. Zdroj [10].

Základ pro maximální obchodní přirážku – cena od tuzemského výrobce nebo

zahraničního dodavatele v Kč Maximální obchodní přirážka

od 0 do 150,– 33 %

od 150,01 do 300,– 49,50 Kč + 32 % ze základu přesahujícího 150,– Kč od 300,01 do 500,– 97,50 Kč + 28 % ze základu přesahujícího 300,– Kč od 500,01 do 1000,– 153,50 Kč + 25 % ze základu přesahujícího 500,– Kč od 1000,01 do 2500,– 278,50 Kč + 22 % ze základu přesahujícího 1000,– Kč od 2500,01 do 5000,– 608,50 Kč + 18 % ze základu přesahujícího 2500,– Kč více než 5000,– 1058,50 Kč + 10 % ze základu přesahujícího 5000,– Kč

2.3. Zdravotnická zařízení

Zdravotnická zařízení pro účely této práce rozděluji na ambulantní a lůžková²¹. Ambulantní péči lze dále dělit na primární, kam spadají praktický lékař pro dospělé, praktický lékař pro děti a dorost, stomatolog a gynekolog, a na odbornou ambulantní péči. Nemocnice je možné dělit na všeobecné a fakultní.²²

Je těžké stanovit nejvýhodnější metodu financování jednotlivých zdravotnických zařízení, aby motivovala k co nejúspornější a nejúčelnější preskripci.

Na základě vyhlášky 619/2006 Sb. hodnoty bodu, úhrady zdravotní péče hrazené z pojištění pro r. 2007, jsou praktičtí lékaři pro dospělé a pro děti a dorost odměňováni výkonově kapitačními platbami. Ambulantní lékaři (včetně gynekologů a stomatologů) jsou odměňováni výkonově a lůžková zařízení získávají prostředky na základě počtu dnů a ošetřovaných pacientů.

2.3.1. Problémy financování ambulantní péče

Kapitační platby mohou negativně ovlivnit lékaře ve výběru pacientů, preferovanou skupinu tvoří mladí a zdraví lidé, kteří k lékaři chodí jen zřídka na úkor starších osob, které u lékaře tráví obvykle více času. Další nevýhodou se může stát nedůkladnost léčby, protože neexistuje kontrola, jak je pacient léčen. Výkonové financování vede k nárůstu počtu výkonů na pacienta, lékaři ve větší míře provádějí lépe bodově hodnocené výkony. K tomu se váže ve zdravotnictví zásadní problém informační asymetrie, kdy pacient nemá znalosti na přesné určení své diagnózy, natož na stanovení nejlepšího postupu léčby. Jediná kontrola lékaře z pacientovy strany probíhá na základě jeho osobního pocitu, zda se cítí lépe nebo ne.

21 Aby byl výčet kompletní, bylo by správné sem ještě zařadit přednemocniční neodkladnou péči a lékařskou službu první pomoci. Pro účely této práce je to však nadbytečné.

22 Dělení je převzato ze zdroje [11].

Schopnost kontroly se týká i preskripce léků. Jak již bylo zmíněno, to, jaké léky pacient používá, závisí nejvíce na lékaři. Pro producenta je proto výhodné informovat lékaře o svých výrobcích, případně mu nabídnout při předepisování jeho přípravků určitou výhodu.

Při dnešním tempu vývoje nových léků a odchodu starých z trhu je na druhou stranu snaha výrobců či distributorů chvályhodná, protože se tím lékaři dozvídají o nových léčebných přípravcích.

2.3.2. Problémy financování nemocniční péče

Dnešní systém financování nemocnic vznikl jako reakce na původní výkonové financování, které vedlo k významnému nárůstu výkonů. Nový způsob financování – rozpočtové – ustálil růst objemu plateb nemocnicím při stálém, nebo rostoucím objemu výkonů. To byl mimo jiné důvod ke vzniku interních nemocničních pravidel jako pozitivních a negativních seznamů léků²³.

2.4. Pacient

Měl by být na prvním místě. Zdravotnictví by mělo existovat pro něj. Přesto se mnohdy dostaneme do situace, kdy si jako pacienti připadáme, že jsme tu pro zdravotnictví – pro jeho větší zisky. Právě z důvodu výše zmíněné informační asymetrie je pro nás pacienty těžké stanovit, vyšetřil-li nás lékař dostatečně důkladně, předepsal-li nám nejvhodnější léky, zda vše důkladně vysvětlil, upozornil na případná rizika atd. Bez odborných lékařských znalostí si nikdy nebudeme jisti. Informační asymetrie je v ČR doplněna nedostatečnou konkurencí mezi lékaři, takže „špatní“ producenti zdravotnických služeb nejsou nuceni z trhu odejít. Sice máme možnost si lékaře vybrat, ale obvykle není kam se obrátit pro doporučení (tzn. každý si svou dobrou či špatnou zkušenost musí vytvořit sám). Navíc kontrola prováděná lékařskou komorou je z mého pohledu nedostatečná. Domnívám se, že není v jejích silách bez podnětu ze strany pacientů stanovit, zda je daný lékař dobrý, či ne – jaký má přístup k pacientům.

Pacient je zároveň plátcem pojistného na zdravotní pojištění, které činí 4,5 % ze mzdy plus dalších 9 % platí za zaměstnance zaměstnavatel. Tato vybraná částka je rozdělována mezi zdravotní pojišťovny. O tom, jak bude s těmito finančními prostředky naloženo, rozhoduje v prvé řadě legislativa a té podrobený lékař, který má moc stanovovat léčebný

23 Doporučované a nedoporučované léky k předpisu s ohledem na jejich cenu (výši úhrady).

postup a předepisovat léky. Pacient o zaplacených prostředcích může rozhodovat jen velmi nepřímo a omezeně volbou lékaře a volbou zákonodárců.

Z podstaty fungování zájmových skupin je zřejmé, že pacienti vzhledem k vysokému počtu a různorodosti jen velmi těžko zájmovou skupinu vytvoří. Fungují sice svazy na ochranu pacientů, nejsou ale schopny vytvořit tak velký nátlak, jako se to daří výrobcům léků, lékařům, lékárníkům, kteří mohou nabízet i hmotnou provizi.

Je tedy třeba důkladné analýzy, aby byla stanovena a zavedena optimální zdravotní politika, která každému subjektu umožní naplnit své potřeby a přitom nikdo nepřijde zkrátka.

O možných přístupech bude následující kapitola.

3. Zdravotní politika v České republice

Existuje několik možností jak přistupovat ke zdravotní politice a financování zdravotnictví. Základní čtyři přístupy představují Semaškův model, který vycházel z centrálně plánované ekonomiky. V letech 1991–1993 začala v České republice transformace tohoto modelu na model Bismarckovský, respektive neobismarckovský založený na zákonném veřejném pojištění a veřejných i soukromých poskytovatelích zdravotních služeb. [11]

V Beveridgeově modelu jsou zdravotnické služby financovány z daní a poskytují je především státní zdravotnická zařízení. Tento model funguje například ve Velké Británii.

Čtvrtou možnost reprezentuje tržní systém fungující v USA. Zdravotní péče zde není oproti předešlým modelům garantovaná státem. Za tržní ceny ji poskytují soukromé ambulance a nemocnice. Financovaná je buď přímými platbami obyvatel, nebo z jejich soukromého pojištění. [2], [17]

3.1. Bismarckovský model

Tento model vznikl v 80. letech 19. století zavedením ze zákona povinného sociálního pojištění. [13] Výběr a správa pojistného jsou delegovány na zdravotní pojišťovny (jako nekomerční subjekty). Pro tento model je charakteristická vysoká solidarita mezi občany, která je realizována tak, že výše plateb pojistného je závislá na výši příjmů, a výše plnění závisí od zdravotních potřeb jedince²⁴. Neplatí, že osoba, která více přispívá, získá lepší péči.²⁵ Za přesně vymezenou skupinu obyvatel označovanou jako státní pojištěnci, hradí pojistné stát. Jedná se například o děti, osoby v důchodu, studenty, nezaměstnané na pracovním úřadu atd. Zdravotní péči v tomto modelu poskytují především soukromí praktičtí a odborní ambulantní lékaři a státní nebo veřejné nemocnice²⁶. O množství a kvalitě poskytované péče rozhodují ošetřující lékaři. Ambulantní lékaři bývají hodnoceni platbou za výkon. Ta má za následek vysoký nárůst počtu výkonů, proto je u praktických lékařů doplňována kapitační platbou. Lůžková zařízení jsou financována platbou za ošetřovací den, ve které je zahrnut paušál za diagnostický případ, ošetřovací a provozní sazba. [2]

Tento model se snaží skloubit výhody státního zdravotnictví a tržního modelu tak, aby zdravotnický systém byl dostupný všem, ale přitom aby v rámci konkurence mezi poskytovateli docházelo k jejich větší motivaci a k efektivnějšímu a kvalitnějšímu plnění.

24 V rámci určitého státem garantovaného standardu.

25 V případě, že osoba má soukromé připojištění, nebo si připlatí, může získat i nadstandardní služby.

26 Zdroj [13].

Nevýhodami tohoto systému je jen obtížné omezování nadužívání zdravotnické péče taženého nabídkou. Lékaři klidně poskytnou pacientům větší objem služeb nebo předepíší více léků, protože vědí, že pacienti si je nebudou muset sami hradit. Dále je pravděpodobný lobbying ze strany vysokopříjmových skupin obyvatelstva ve prospěch nižšího přerozdělování v rámci financování zdravotnictví. Navíc lékař poskytující služby nižší kvality je finančně ohodnocen stejně jako lékař poskytující služby vyšší kvality. Další podstatnou nevýhodou je vysoká finanční náročnost administrativního aparátu spojeného s výběrem, správou a rozdělováním pojistného.[2]

Výhodami tohoto modelu jsou naopak disponibilita veškerému obyvatelstvu státu.

V případě zavádění poplatků je důsledně zohledňováno sociální postavení potenciálních platičů. Nabízí vysokou úroveň služeb poskytovaných v kvalitně vybavených pracovištích.

Zabezpečuje výzkum i vzdělávání (oboje podléhá státní kontrole, čímž je zabezpečena kvalita). [2]

3.2. Transformace zdravotní politiky po roce 1989 v České republice

Při studování materiálů k tomuto tématu jsem nenarazila na jedinou publikaci, kde by autor nebyl přesvědčen o posunu „správným“ směrem. Události následující uvolnění režimu (viz Tabulka 2) jistě vedly ke zdravotnictví, které vyšší měrou splňuje cíl udržet a znovunavrátit zdraví co nejširšímu obyvatelstvu.

Tabulka 2 - Hlavní změny v systému péče v České republice od roku 1989. Zdroje [13], [14], [19].

přípravná etapa a začátek základních změn návrhy zákonů

zánik Krajských ústavů národního zdraví (KÚNZ) a Okresních ústavů národního zdraví (OÚNZ) 1990–1991

vznik Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP)

nový způsob financování zdravotní péče pomocí VZP (zdroje ale stále čerpány ze státního rozpočtu) 1992 tvorba základů pro proces privatizace

vznik několika zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven

financování zdravotní péče zdravotními pojišťovnami již pomocí vybraného pojistného 1993

začátek procesu privatizace

první vážné problémy ve financování zdravotnictví vznik většiny zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven 1994–1995

zdravotnická veřejnost vyjadřuje svou nespokojenost se stavem systému nárůst potíží systému

zánik některých zdravotních pojišťoven legislativní omezení konkurence pojišťoven 1996

zahájena příprava nového zákona o veřejném zdravotním pojištění zavedení paušálních plateb zdravotní péče ke zmírnění narůstajících výdajů 1997 pokus o restrukturalizaci nemocničních lůžek (výběrová řízení)

1998 snaha o zpracování nové koncepce zdravotnictví s vyšší váhou státní ingerence (především v oblasti kontrolních mechanismů)

1999–2001 stagnace a vyčkávání 2003–2006

Zdraví 21: základní koncepční východiska české zdravotní politiky Zdraví pro všechny

patří mezi ně: Přemosťování propasti zdravotních rozdílů mezi zeměmi, Investice do rozvoje zdraví a klinické péče, integrovaná rodinná a komunitární primární péče podporovaná odpovídajícím nemocničním systémem, Opatření a mechanismy k realizaci změn - partneři pro zdraví

Přesto se Spěváček a kol. [15], Vepřekové a Janda [14], Potůček [18] i studie OECD [11] svorně shodují na mnoha chybách, které se staly. Přestože nás od počátku transformace dělí již 17 let, stále jsou ještě mnohé uskutečněné chyby aktuální a objevují se další.

Především je jimi kritizována nedostatečná koncepce zdravotnictví, případně její nedodržování. Místo důkladné analýzy stavu, vytvoření plánů na implementaci a jejího následného zavedení se často zaváděla nekoncepční nebo i protichůdná opatření. Mnoho opatření je jen těžko prosaditelných z důvodu jejich společenské (politické) nepopularity²⁷ – např. finanční spoluúčast pacientů. Díky koncepčním chybám dochází často k duplicitě nebo i multiplicitě poskytované péče pacientům, nejsou striktně stanoveny pravomoci a odpovědnost jednotlivých subjektů a dochází k motivaci k nadspotřebě zdravotnické péče způsobené jak ze strany pacientů, tak lékařů. Při vytváření koncepce nebyl kladen dostatečný důraz na pacientovu spoluzodpovědnost za zdraví ať již formou poplatků nebo jen životním stylem. K tomu přispívá i nedostatečná legislativa. Problém je též v oblasti definice základních pojmů jako solidarita a garantovaná péče²⁸.

Všechny tyto nedostatky ústí podle mého názoru v zásadní problémy financování.

Předpokládá se, že situace by se zlepšila důslednějším zavedením pluralitního financování, což je komplikované, protože se jedná o politicky nepopulární rozhodnutí²⁹. S tím také souvisí nerovnoprávné postavení pojišťoven, kde VZP musela přijímat všechny pacienty a se všemi zdravotnickými zařízeními, které o to požádaly, uzavírat smlouvu.

I dnes stále platí, že jen málo sebraných informací o zdravotnictví je zpracováno a jsou z nich vyvozeny důsledky. Naopak jiné informace, které by měly být vyhodnocovány, nejsou k dispozici. Příkladem mohou být různé ukazatele kvality poskytované péče. Důvodem je mimo jiné náročnost stanovení objektivního ukazatele, který by byl snadno zjistitelný a měl dobrou vypovídací hodnotu o skutečném stavu věcí.

Další problém v oblasti informovanosti se týká velmi častých změn v úhradách a cenách léčiv pro pacienty, proto je velmi těžké je stále sledovat a mít přehled o tom, jak je co hrazeno.

27 Chybí zde motivace politiků prosazovat opatření, která budou účinná až po skončení politického cyklu.

Příkladem může být třeba financování vakcíny proti papiloma virům způsobujícím rakovinu děložního čípku.

Vakcína je velmi drahá, plošné očkování populace by přišlo na půl miliardy korun ročně, kdy se předpokládá, že počet žen s tímto onemocněním by se snížil za 20 let o 70 %, což by mělo za následek výrazné snížení nákladů na léčbu pacientek. Odborníci toto očkování doporučují, ale jako plošné je z důvodu jeho dlouhé doby, než se projeví výsledky, nedoporučují. [16]

28 Je třeba zodpovědět otázky jako: Je důležitější prevence, nebo následná léčba? Je efektivnější financovat léčbu mnoha lidí s běžnými chorobami, nebo naopak léčbu několika jedinců s vážnými chorobami vyžadujícími značně nákladnou léčbu?

29 Příkladem může být opět výše zmíněná finanční spoluúčast pacientů – poplatky u lékaře, za recept atd.

Dále se hovoří o negativních důsledcích neplánované urychlené privatizace mnoha zdravotnických zařízení a častých problémech s nezkušeným managementem řídícím větší zdravotnická zařízení a následných chybných investicích do dlouhodobého majetku – především do vybavení.

3.3. Současná koncepce reformy zdravotnictví

Z kapitoly 3.2 je patrné, že zdravotnictví má již několik let stéle stejné koncepčně neřešené problémy. Za tu dobu se stal systém financování natolik deficitní, že je zřejmé, že bez zásadní reformy je systém dále neudržitelný. První, kdo se pokusil dát systému novou tvář bez ohledu na to, byla-li jeho koncepce zdravotnictví krokem správným či ne, byl minulý ministr zdravotnictví MUDr. David Rath. Po posledních volbách ho vystřídal MUDr. Tomáš Julínek s odlišnou představou koncepce, kterou se nyní snaží zavádět do praxe. Popis této koncepce je možné, ve velmi obecných bodech, najít na stránkách vlády [20].

K podrobnějšímu pohledu je k dispozici publikace: Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století. [21]

Julínkova koncepce vychází z analýzy současného stavu a pokud mohu posoudit, tak se snaží řešit všechny výše zmíněné problémy. Její snahou je především upřesnit role všech subjektů majících vliv na poskytování péče a motivovat je tak, aby docházelo k efektivnímu čerpání kvalitní zdravotnické péče. V popředí systému by měl stát pacient, který bude mít možnost vybrat si pojišťovnu a jeden z programů, které bude nabízet. Pojišťovny by si měly významně konkurovat především tím, jaké služby co do kvality a ceny jsou pro své klienty schopny nakoupit, ale i tím, jaké pojistné programy budou nabízet.

V nabídce pojistných programů pojišťoven by mělo být:

• základní pojištění, které by mělo krýt náklady na neočekávanou drahou léčbu (např. transplantace) a chronická onemocnění (např. diabetes); náklady na běžná onemocnění si pacienti v tomto programu budou hradit sami,

• pojištění zdravotnické péče stejného rozsahu jako dnes (cena tohoto pojištění ale pravděpodobně rychle poroste),

• luxusní pojištění, kde budou pojištěny i nadstandardní služby,

• mnoho dalších kombinací těchto programů.

Aby všichni účastníci byli schopni hradit si péči, která nebude kryta z pojistného, předpokládá se zavedení systému osobních účtů. Do těchto účtů bude přispívat stát z veřejného zdravotního pojištění a občané povinnými i dobrovolnými platbami. Osobní účty

by měly také částečně řešit problematiku stárnutí populace a tím hrozícího kolapsu průběžného financování zdravotnictví. Další výhodou osobního účtu by mělo být i větší uvědomění obyvatelstva o tom, kolik jaká péče stojí a že zdravotnictví není „zadarmo“ a tím snížit nadspotřebu.

Pojišťovny by měly mít povinnost přijmout každého občana, který o to projeví zájem, na druhou stranu by služby nakupovaly jen od jimi zvolených zdravotnických zařízení, která by poskytovala požadovanou kvalitu za přijatelnou cenu. Místní dostupnost zdravotnických zařízení by měla být zaručena legislativně stanovenými vzdálenostními limity a pojišťovny by se jimi musely řídit. Pojišťovny by měly být převedeny na akciové společnosti a měly by podléhat kontrole, stejně jako další finanční instituce na trhu. Stát by měl také stanovit indikátory kvality výstupu, které by se povinně zveřejňovaly, aby pojišťovny i občané mohli učinit vhodný výběr zdravotnického zařízení, u kterého budou nakupovat zdravotnické služby. Dále by stát uděloval na základě splnění podmínek licence pro lékaře a zdravotnická zařízení a zajišťoval by kontrolu, jsou-li podmínky pro provozování stále plněny. Všechny tyto kroky by ale byly zbytečné v případě, že by nevznikla dostatečně přesná a jasná legislativa. Stát by se dle koncepce měl také více angažovat v podpoře zdravého životního stylu jednotlivců a v ochraně životního prostředí, jak bylo definováno v kapitole 1.2.2.

Patrně nejspornějším bodem celé koncepce je převedení zdravotnických zařízení na akciové společnosti. V tomto bodě bude pravděpodobně klíčové postavení pojišťoven, jak budou schopné vytvářet konkurenční prostředí mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními.

Problém všech koncepcí pro reformy spočívá v jejich uvedení v život. Teprve čas tedy ukáže, podaří-li se všechny reformní kroky prosadit a nevznikne-li opět jen nový „paskvil“

protichůdných kroků. A za předpokladu, že se všechny reformní kroky podaří prosadit, že opravdu budou mít předpokládaný efekt.

4. Analýza determinant zdraví 4.1. Data

Data k analýze jsou čerpána z veřejně dostupných zdrojů, konkrétně z www stránek Ústavu zdravotnických informací a statistik ČR a z www stránek Českého statistického úřadu.

Základní tabulka dat, ze které jsem vycházela je v příloze 1.

4.1.1. Střední délka života

V letech 1997–1999 se data pro střední délku života sbírala v rámci oblastí NUTS 2³⁰, proto neexistuje delší časová řada pro jednotlivé kraje (NUTS 3). data nelze získat ani průměrem z okresů (NUTS 4) protože tato data se v dané době již nesbírala.

Jak je vidět z následujícího vzorce je třeba k výpočtu střední délky života v nultém roce sestavit kompletní úmrtnostní tabulku.

lx l l E

n x i

i i x

∑

= 2

1

,

kde E je střední délka života, x je rok, ve kterém ji chceme spočítat, l je počet dožívajících se daného věku z počátečního vzorku 100 000. Střední délka života se standardně počítá zvlášť pro muže a ženy, u žen je vyšší viz Tabulka 3.

Tabulka 3 - Střední délka života v ČR. Zdroj: www.uzis.cz.

Česká republika

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Stř. délka života při narození muži - - - - 71,65 72,14 72,07 72,03 72,55 72,88 Stř. délka života při narození ženy - - - - 78,35 78,45 78,54 78,51 79,04 79,1

4.1.2. Vysvětlující proměnné

Jako vysvětlující proměnné jsem se snažila analyzovat jednak co nejširší výběr determinant zdravotnictví, jako je počet lékařů, lékáren, využití lůžkové kapacity, mzdy lékařů atp. a dále několik ukazatelů vypovídajících o prostředí, ve kterém osoba žije. Všechny proměnné jsem převedla do vztahu k počtu obyvatelstva v jednotlivých krajích, aby bylo možné je porovnávat.

Rozsah proměnných byl vybírán především na základě dostupnosti dat. Bylo by zajímavé zkoumat ještě mnoho dalších faktorů a například i determinanty životního stylu, ale

30 Klasifikaci NUTS (La Nomenclature des Unités Territoriales Statistiques) zavedl Eurostat za účelem získat jednotnou unifikovanou strukturu územních jednotek. [22] V tomto zdroji je možné nalézt i další informace.

bohužel tato data nejsou k dispozici. Navíc čím více faktorů analyzujeme, tím více údajů o nich je třeba³¹.

V Tabulka 4 - Přehled vysvětlujících proměnných použitých v modelu. Zdroj: vlastní zpracování. jsou vyjmenovány všechny zkoumané determinanty s popisem, jejich předpokládaného vlivu na zdravotnictví. Seznam proměnných je i v příloze č. 1, spolu s popisem konstrukce daných hodnot.

Tabulka 4 - Přehled vysvětlujících proměnných použitých v modelu. Zdroj: vlastní zpracování.

Počet lékařů v nemocnicích na 10000 obyvatel Počet sester na 10000 obyvatel

Střední zdravotnický personál u lůžka na 10 000 obyvatel Počet lůžek v nemocnicích na 10 000 obyvatel

Počet obyvatel na 1 lékárnu

Počet lékařů v ambulantní péči na 10 000 obyvatel Počet zařízení lékárenské péče na 10 000 obyvatel

Tyto proměnné jsem zařadila do modelu jako možné ukazatele dostupnosti zdravotnické péče

Využití lůžek v nemocnicích ve dnech Průměrná ošetřovací doba v nemocnicích Počet vyšetření na 100 obyvatel

Náklady zdrav. zařízení – celkem na 1 obyv. (Kč) Náklady zdrav. zařízení na léky na 1 obyv. (Kč) Průměrné mzdy – lékaři (Kč)

Náklady nemocnic celkem na 1 obyv. (Kč)

Tyto proměnné jsem zařadila do modelu jako možné ukazatele kvality poskytované zdravotnické péče

Podíl městského obyvatelstva (%) Hrubá míra rozvodovosti

Sňatečnost

HDP na 1 obyvatele (Kč) Míra nezaměstnanosti (%)

Průměrné mzdy v krajích celkem (Kč)

Tyto proměnné nejsou ukazateli zdravotnické péče, ale popisují prostředí, ve kterém obyvatelé žijí.

4.2. Výsledky analýzy

Data byla zpracována pro kraje (NUTS 3) za časové období let 2000 až 2006. Pro zpracování dat byl použit program Statgraphics Plus, funkce vícenásobné regresní analýzy, pro nelezení relevantních proměnných jsem použila stepwise metodu typu forward. Analýzy byly provedeny celkem tři. Nejprve bylo mezi vysvětlující proměnné zařazeno i pohlaví a vysvětlující proměnnou byla střední délka života mužů i žen současně. V druhé fázi byl analyzován rozdíl mezi závislými proměnnými střední délky života mužů a žen, ve třetí fázi byly zkoumány rozdíly mezi vysvětlujícími proměnnými v krajích s vyšší a nižší nezaměstnaností, než je medián z průměrů časových řad v letech 2000 až 2006 v rámci krajů.

Kompletní výsledky všech analýz přejaté ze Statgraphics Plus jsou v příloze č. 3.

31 Např.: delší časová řada, data pro muže a ženy zvlášť, členění na kraje atp.

4.2.1. Celková analýza

Výsledkem vícenásobné regresní analýzy po vyloučení nevhodných vysvětlujících proměnných je na 1% hladině významnosti následující rovnice, ze které je zřetelné, které determinanty mohou nejvýznamněji ovlivňovat zdraví. Touto rovnicí je podle upraveného determinačního indexu R-squared (adjusted) vysvětleno přes 98,59 % variability hodnot střední délky života.

Střední délka života = + 72,8228

– 0,000315461 * Počet obyvatel na 1 lékárnu + 0,0000491568 * Průměrné mzdy-lékaři (Kč)

+ 0,0000765961 * Náklady nemocnic celkem na 1 obyv. (Kč) – 0,105031 * Míra nezaměstnanosti (%)

+ 6,4606 * pohlaví (muž 0, žena 1)

+ 0,0091665 * Využití lůžek v nemocnicích ve dnech – 0,948367 * Hrubá míra rozvodovosti

Pokud budeme respektovat členění v Tabulka 4 pak na základě předchozí rovnice lze stanovit, že střední délka života (co se týče ukazatelů dostupnosti zdravotnické péče) je ovlivněna počtem obyvatel na lékárnu a to nepřímo úměrně. Čím více obyvatel připadá na jednu lékárnu, tím se střední délka života snižuje. Důvodem může být nedostatečné lékové vybavení pro daný počet lidí, což při současných dodacích lhůtách, které jsou obvykle maximálně jeden den, ale často jen pár hodin, považuji za nepravděpodobné. Dalším důvodem může být nižší prostorová dostupnost. Mnoho lidí běžné choroby přechází.

V případě, že mají „po cestě“ lékárnu, koupí si nějaké léky, které jim umožní lépe a rychleji se uzdravit. U těch ostatních může být vyšší pravděpodobnost následných komplikací a výskytu závažnějších chorob majících na zdravotní stav dlouhodobé důsledky. V případě, že je obyvatel na lékárnu méně, má lékárník pravděpodobně na pacienty více času. Může jim v klidu vysvětlit důsledky užívání předepsaných léků, případně jim pomoci vybrat nejvhodnější lék na jejich obtíže.

Nyní o proměnných zastupujících kvalitu zdravotnické péče. Průměrná mzda lékařů je přímo úměrná ke střední délce života, tedy ji pozitivně ovlivňuje. Je možné soudit, že čím více honorovaný lékař, tím vyššího je vzdělání a má více zkušeností a tudíž péče jím poskytovaná bude kvalitnější. Náklady nemocnic na jednoho obyvatele ovlivňují kvalitu péče podle modelu také pozitivně. V tomto ukazateli se projevují i další výdaje kromě mezd. Dané nemocnice mohou být lépe vybavené, pacientům jsou předepisovány dražší, což může

znamenat kvalitnější, léky. Využití lůžek v nemocnicích je dalším faktorem pozitivně ovlivňujícím střední délku života. Toto zjištění mě překvapilo. Očekávala jsem, že nižší využití bude mít za následek větší komfort pacientů, zdravotnický personál má více času na každého pacienta. Pravděpodobně zde ale hraje roli to, že pacienti nejsou na pokoji sami, mohou se vzájemně povzbuzovat a udržují se tak v lepším psychickém stavu.

Ukazatele popisující prostředí, ve kterém osoba žije, jsou v modelu dva: Míra nezaměstnanosti a hrubá míra rozvodovosti. Oba ovlivňují střední délku života negativně.

Čím vyšší míra nezaměstnanosti, tím kratší střední délka života. To může být způsobeno nejen nižším sociálním statutem, kdy obyvatelé nemají dostatek peněz na kvalitnější zboží, na nadstandardní péči o sebe, ale i stresem, který dlouhodobá nezaměstnanost vyvolává.

V případě hrubé míry rozvodovosti bude pravděpodobně klíčovým faktorem také stres, který postihuje nejen přímé účastníky rozvodu – manžele, ale i jejich rodinu a nejbližší přátele.

Poslední vysvětlující proměnnou je pohlaví. Tím, že jsem pro muže stanovila proměnnou nula a pro ženu jedna, je zřejmé, že pokud má platit, že ženy se dožívají vyššího věku, musí tato vysvětlující proměnná ovlivňovat střední délku života pozitivně.

4.2.2. Analýza determinant zdraví podle pohlaví

Jak se v celkové analýze ukázalo, pohlaví je rozhodně jeden z faktorů, na kterém střední délka života závisí. Proto se nabízí analyzovat determinanty podle pohlaví. Aby výsledky analýzy byly spolehlivější, bylo by nutné mít k dispozici data o využívání zdravotnické péče muži a ženami zvlášť. Taková data ale bohužel nejsou k dispozici. Přesto má smysl analyzovat získaná data a zjistit jaké determinanty mají vliv na střední délku života mužů a jaké se střední délku života žen.

Střední délka života mužů = + 71,3511

– 0,000456799 * Počet obyvatel na 1 lékárnu

– 0,239176 * Počet lékařů v nemocnicích na 10 000 obyvatel – 0,0255707 * Podíl městského obyvatelstva (%)

+ 0,00025527 * Náklady nemocnic celkem na 1 obyv. (Kč) – 0,149985 * Míra nezaměstnanosti (%)

+ 0,0231215 * Využití lůžek v nemocnicích ve dnech Střední délka života žen = + 83,9707

– 0,000505122 * Počet obyvatel na 1 lékárnu

– 0,0176452 * Počet lůžek v nemocnicích na 10 000 obyvatel

– 0,010543 * Podíl městského obyvatelstva (%)

+ 0,0000685629 * Průměrné mzdy v krajích celkem (Kč) + 0,000134455 * Náklady nemocnic celkem na 1 obyv. (Kč) – 1,05539 * Hrubá míra rozvodovosti

Oba modely jsou přijaty, po vyloučení nevhodných vysvětlujících proměnných, pro muže na 1% hladině významnosti, pro ženy na 5% hladině významnosti. Obě rovnice vysvětlují přes 87 % variability hodnot střední délky života podle upraveného determinačního indexu R-squared (adjusted).

Ukazuje se, že pro všechny modely vychází počet obyvatel na 1 lékárnu a náklady nemocnic na 1 obyvatele jako relevantní vysvětlující proměnné. Mimo to se u žen stejně jako u celkové populace negativně projevila rozvodovost. To je pravděpodobně způsobeno nižší životní úrovní a vyšším vystavením stresu matek samoživitelek. U mužů se naopak projevilo stejně jako v celkové analýze využití lůžek v nemocnicích a nezaměstnanost. Což může být opět způsobeno vyšší mírou stresu, vzhledem ke stále přetrvávajícímu tradičnímu rozdělení rolí ve většině českých domácností, kde především muž finančně zabezpečuje rodinu, matka se stará o domácnost a o děti. Dalším faktorem, který se projevil u mužů i u žen, ale ne v celkové analýze, je podíl městského obyvatelstva. Jeho vliv na střední délku života je negativní. Čím více obyvatel žije ve městě, tím je střední délka života kratší. Pravděpodobně se u městského obyvatelstva více projevují civilizační choroby a negativní vliv životního prostředí.

Dále z faktorů ovlivňujících dostupnost zdravotní péči se v analýze střední délky života mužů projevil relevantní počet lékařů v nemocnicích. Zvláštní je, že tato proměnná ovlivňuje střední délku života negativně. Čím více lékařů, tím kratší život. Důvodem by mohl být nedostatek finančních prostředků na léčbu v případě, že by například nemocnice měla vysoký počet lékařů, kterým musí vyplácet mzdy. Podobný jev můžeme pozorovat u žen s vysvětlující proměnnou počet lůžek. I zde je střední délka života žen negativně ovlivněna.

Zde může být důvodem, že nemocnice má k dispozici vysoký počet lůžek, ale nedostatečné množství personálu, který se o umístěné pacienty stará. Ukazatel také může být zkreslen tím, že v krajích, kde je více lůžek, se koncentrují osoby nesoběstačné, dlouhodobě, nebo chronicky nemocné, které mohou mít kratší délku života. Stejné zkreslení může být i u ukazatele počtu lékařů. Lékaři se koncentrují u nemocných pacientů, u kterých je vyšší pravděpodobnost časnějšího úmrtí než u zdravých osob.