Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta národohospodá ř ská
Postavení a význam
praktických léka řů v Č R
Bakalá ř ská práce
Autor: Šárka Musílková
Vedoucí práce: Ing. Pavel Písa ř
Rok: 2008
Prohlašuji na svou č est, že jsem bakalá ř skou práci vypracovala samostatn ě a s použitím uvedené literatury.
Šárka Musílková
V Praze, dne 17. 1. 2008
Pod ě kování
P ř edevším chci tímto pod ě kovat panu Ing. Pavlu Písa ř ovi za poskytnuté rady a
za celkové vedení p ř i tvorb ě této bakalá ř ské práce.
Abstrakt
V úvodu své práce se zaměřuji na význam a postavení praktického lékaře v ČR a co znamená pojem primární péče. Chtěla bych poukázat na to, zda-li je místo praktického lékaře perspektivní, dostatečně finančně ohodnocené nebo jestli jsou v tomto povolání nutné reformy či změny. Zároveň bych ráda porovnala, jak jsou na tom čeští praktičtí lékaři a lékaři v USA.
Mou úzkou a zajímavou oblastí zkoumání je především způsob a možnosti financování praktických lékařů. Mělo by se u praktického lékaře platit? Změní nově zavedené poplatky ve spojení s připravovanou reformou ve zdravotnictví přístup praktického lékaře k pacientovi?
Ne jenom na tyto otázky bych ve své práci chtěla odpovědět, ale také na to, jaké postavení zaujímají zdravotní pojišťovny. V závěru práce pojednávám o systému zdravotní péče a o reformě zdravotnictví, především o nově zavedených regulačních poplatcích.
Klíčová slova: Praktický lékař, primární péče, reforma zdravotnictví, poplatky u lékaře, praktický lékař v USA
Abstract
In introduction of my final work I specialize in the importance and the role of a general practitioner in The Czech Republic and what the word „ primary care“ means. I would like to point out whether the profession of physician is perspective, well-paid enough or whether there should be necessary reforms or changes in that profession. I would also like to compare differences between physicians in the Czech Republic and the USA. An interesting and narrow course of my study is mainly a method and possibilities of financing of general practitioners. Should people pay while visiting doctors? Will newly-established charges at the doctors change a doctor´s approach to a patient in terms of upcoming reform in health service? I would not like to answer only these questions but I am also interested in the role of health insurance companies. At the end of my final work I deal with the health care system and a health service reform, particularly with newly-established regulatory charges.
Keywords: General practitioner, primary care, public health reform, payment at the practitioner, general practitioner in the USA
JEL classification: I100, I180, I210
OBSAH
Úvod………. 6
1 Zdravotní péče………. 7
1.1 Rozdělení zdravotní péče………. 7
1.1.1 Zdravotnické péče podle specializace………7
1.1.2 Zdravotní péče dle místa poskytování ……….. 8
1.1.3 Zdravotní péče z hlediska práva……… 8
1.1.4 Zdravotní péče z hlediska financování……….. 9
1.2 Subjekty zdravotnického systému……… 9
1.3 Způsoby úhrady zdravotní péče zdravotním zařízením……….. 10
2 Praktický lékař……….11
2.1 Vzdělání praktických lékařů……….. 12
2.2 Kvalita poskytované zdravotní péče………...14
2.3 Omezování a vymezování hranic PL……….. 15
2.4 Role primární péče PL v systému poskytování zdravotní péče………15
2.5 Současný stav PL………...17
2.6 Financování praktických lékařů………. 19
2.6.1 Kapitačně výkonová platba pro rok 2006………..20
2.6.2 Kapitačně výkonová platba pro rok 2007………...21
2.6.3 Kapitačně výkonová platba a budoucnost PL v roce 2008………23
2.6.4 Rozdíl mezi současným a dřívějším kapitačně výkonovým systémem.24 2.7 Současný systém zdravotnictví a jeho financování………25
2.7.1 Zdroje financování zdravotní péče………26
2.7.2 Finanční prostředky ve zdravotnictví………27
2.7.3 Hlavní problémy současného systému ve zdravotnictví………...28
2.7.4 Zapojení soukromých výdajů do systému zdravotnictví………...29
2.7.5 Jak zamezit častým návštěvám u lékaře………31
3 Zdravotnictví v USA a jeho srovnání s ČR……….35
3.1 Zdravotní pojištění v Americe……….37
3.2 Praktický lékař v USA………..37
Závěr……….38
Literatura……….40
Seznam tabulek a grafů………...43
„Zdraví není jen soukromou hodnotou každého z nás, ale důležitým společným vlastnictvím.“
Josef Janeček(1)
„Zdraví je vzácná věc, je to vpravdě jediná věc, která zaslouží, abychom úsilí o ni obětovali nejen čas, pot, námahu, jmění, ale i život; tím spíše, že bez něho se pro nás život stává trápením a strastí. Není-li zdraví, potemní a vyprchají i rozkoš, moudrost, učenost a ctnost.“
Montaigne Michel de(2)
Úvod
Zdravotnictví je v dnešní době jednou z nejcitlivějších oblastí veřejných služeb, které se ať chceme či nechceme dotýká každého z nás. Každý z nás v daném momentu chce dostat potřebnou pomoc a nejlepší zdravotní péči v adekvátní míře a dostupnosti. Spojení poskytovatelů zdravotní péče a pacientů je pro většinu z nás zcela samozřejmé. Zdravotní péče je dnes poskytována ve všech vyspělých státech, avšak zůstává otázkou, do jaké míry?
V trojúhelníku poskytovatel zdravotní péče, pacient a pojišťovna samozřejmě nelze vyhovět všem a zajistit takovou dostupnost, která je v daný moment požadována. Tak už to funguje všude a fungovat bude. Samotná práce se dá rozdělit na tři části. V první části bych se chtěla zaměřit na zdravotní péči a také zdůraznit pojem primární péče. Tato část je jen uvedením do problematiky. Má práce pojednává především o postavení praktických lékařů v České republice a zaměřuje se na jejich význam. Hlavní cíl, tudíž praktický lékař, je zachycen v mé druhé části práce. Zde se zaměřuji především na to, jestli je povolání praktického lékaře perspektivní a jestli je jeho finanční ohodnocení dostatečné vzhledem k jeho výkonu práce.
Také pojednávám o tom, jaký systém zdravotní péče v České republice funguje, a zda-li jsou v tomto směru nutné změny (reformy). Reformou zdravotnictví je tato část zakončena. Mou třetí částí práce je porovnání systému zdravotní péče USA a ČR. Kde zhodnotím hlavní rozdíly, rozsah poskytování zdravotní péče, zdrojů a služeb. Systémy v jednotlivých zemích nejsou zcela fixní a stále podléhají změnám. Žádná země není se svým systémem zdravotní péče natolik spokojená, aby v ní neprobíhaly reformy.
1 JANEČEK,2006
2 MONTAIGNE, Michel de
1 ZDRAVOTNÍ PÉ Č E
Mezi základní cíl zdravotní politiky řadíme péči o zdraví.(3) Pod tímto pojmem si můžeme představit činnost, která z velké části ovlivňuje vývoj zdraví populace. Neboli zajišťuje ochranu, podporu a obnovu zdraví. Péče o zdraví v těchto podobách chápe zdraví jako pozitivní externalitu a podmínku existence lidstva. Zdraví, ať už pro nás má velkou hodnotu či nikoli, nemůže být prostředkem směny či prodeje, jelikož nemá podobu statku. Směňovat bychom mohli pouze zdravotní péči – například léky, zdravotní služby. Na vývoji zdraví se podílí i faktory nezdravotnické(4) jako například životní prostředí, způsob života a pracovní prostředí. Kvalitní zdravotní péče bývá často brána se samozřejmostí a je obecně očekávána.
Rozd ě lení zdravotnické pé č e
1.1.1 Zdravotní péče z hlediska specializace
Podle tohoto typu dělíme zdravotní péči na primární, specializovanou sekundární a superspecializovanou terciární. Primární péči lze stručně definovat jako soubor činností, které souvisejí s podporou a ochranou zdraví, vyšetřením, léčením, ošetřením a rehabilitací. Tyto činnosti by se měly realizovat co nejblíže k bydlišti, případně v jeho domácím prostředí.Jedná se o komplexní péči, která zahrnuje široké spektrum zdravotních-sociálních úkolů.Tato péče musí být jako základ o zdraví celé populace nepřetržitě dostupná, kvalitní a odborná.(5)
V České republice se právě primární (všeobecná) péče považuje za základní a do ní zahrnujeme čtyři hlavní obory:
• Péči praktických lékařů pro dospělé
• Péči praktických lékařů pro děti a dorost
• Základní gynekologickou péči
• Základní stomatologickou péči.
Dále do této kategorie patří pediatři, lékárníci, optici a řada dalších zdravotních pracovníků.
3Péče o zdraví je definována jako soubor všech opatření ekonomických, kulturních, sociálních a zdravotnických v rámci hospodářské, kulturní a sociální společnosti, pokud tato opatření ovlivňují zdraví obyvatelstva.
4Nezdravotnické faktory neboli faktory stojící mimo zdravotnictví.
5KAČARAS ,2005-2007
V dnešní době se však vyskytuje názor, že primární péče tvoří pouze služby praktického lékaře. Tento názor je také spojen s tím, že občané nejvíce vyhledávají péči primární a to až 85 % občanů.
Specializovaná (sekundární) péče zahrnuje mnoho oborů a to např. chirurgii, urologii, traumatologii, apod. Tyto služby jsou především poskytovány v nemocnicích, léčebnách, sanatoriích a jiných zařízeních.
Terciární zdravotní péče tvoří vysoce specializované léčebné služby v nemocnicích, které disponují týmy odborníků.(6)
1.1.2 Zdravotní péče dle místa poskytování a způsobu financování zdravotních zařízení
Podle místa poskytování rozdělujeme péči na ambulantní a ústavní. Ambulantní péči poskytují praktičtí lékaři a odborníci v jednotlivých ordinancích a ambulantních zařízeních.
Představují základní článek léčebné preventivní péče. Ústavní péče se zajišťuje v nemocnicích a odborných ústavech. Tato léčba vyžaduje, aby bylo zajištěno dostatek pracovníků, technické zázemí, budovy, atd. Tudíž je velmi nákladná.
1.1.3 Zdravotní péče z hlediska práva
Každý občan má právo si vybrat, zda chce standardní či nadstandardní péči. Pod pojmem standardní péče(7) si můžeme představit postupy a metody, které jsou v určité době a na určitém místě uznávané odborníky, ale obtížně stanovitelné. Nadstandardní péče představuje takovou péči, při které se pacientovi na jeho přání poskytnou určité výhody či služby,(8) které nejsou z hlediska aktuálního zdravotního stavu nezbytné. Pacient tyto ceny může platit buď hotově a nebo zvlášť sjednaným připojištěním. Těmito vlastnostmi se liší od standardní péče.
V této souvislosti rozlišujeme také péči potřebnou, která obsahuje léčebné a vyšetřovací postupy, u nichž je splněna včasnost, rychlost, optimalita a dosažení co nelepšího dostupného výsledku. Dále s nadstandardní péčí je spojena péče garantovaná a to je ta část, která se stává předmětem plné nebo částečné úhrady z veřejných zdrojů.
6DURDISOVÁ, 2005(a)
7 Standardní péče je souhrn výkonů a služeb odpovídající provedení v odborně i ekonomicky nezbytném rozsahu. Je to všeobecná a specializovaná péče.
8 Poskytuje se mu například vyšší standard v ubytovacích, stravovacích službách, provedení výkonu jinými technologiemi, či na jeho přání jinými osobami, telefonické zajištění laboratorních výsledků dříve, atd.
1.1.4 Zdravotní péče z hlediska financování
Zde rozlišujeme péči plně hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, která je plně dostupná, péči částečně hrazenou z veřejného zdravotního pojištění, ta je finančně náročnější než plně hrazená péče. V neposlední řadě stojí péče, která není hrazená vůbec.(9) Zdravotní péče pacientům se poskytuje převážně ve zdravotnických zařízeních a to výhradně zdravotnickými pracovníky v rozsahu své odborné způsobilosti.
1.2 Subjekty zdravotního systému
V každém státě vyspělé země se vyskytují tři elementární subjekty, resp. čtyři elementární subjekty (tím čtvrtým subjektem je stát). Mezi tři základní subjekty řadíme pacienty, poskytovatele zdravotní péče a financující subjekty. Do poloviny 20.století byl vztah mezi pacientem a poskytovatelem zdravotní péče přímý, tedy lékař za poskytnutou zdravotní péči žádal úhradu přímo od pacienta. Teprve později do tohoto vztahu vstupují další subjekty.(10) Zabezpečení dostupnosti a kvality zdravotní péče se tak stává věcí veřejnou.
Obrázek č. 1
Subjekty reprezentující vládní politiku
Pacienti Poskytovatelé
zdravotní péče zdravotní péče
Financující subjekty
⇓
Státní rozpočet nebo pojistné, komerční a zákonné fondy
Zdroj: DURDISOVÁ, 2005(a)
9 DURDISOVÁ, 2005(b)
10 Jsou to subjekty, které přebírají zodpovědnost za financování zdravotní péče, a vstupují do vztahu mezi pacientem a lékařem.
Stát si tak vyhrazuje právo vstoupit do tohoto vztahu tří základních elementárních subjektů, tedy vztahu mezi pacientem, poskytovateli péče a plátci. Zdravotní péče je principem sociální solidarity. Vyjadřuje, že zdravotní péče se má poskytovat všem, kteří ji potřebují, bez ohledu na jejich platební schopnost, či sociální postavení.(11)
1.3 Zp ů soby úhrady zdravotní pé č e zdravotnickým za ř ízením
Způsob úhrady zdravotnických služeb sám o sobě nevytváří rovnováhu mezi disponibilními zdroji určenými na zdravotní péči a finančně vyjádřeným objemem zdravotnických služeb, má však prokazatelný vliv na chování poskytovatelů, plátců i pacientů.
Způsob úhrady odráží oprávněné zájmy všech účastníků zdravotní péče, tj pacientů, poskytovatelů, plátců a společnosti. Zúčtovací systém je aplikovatelný ve všech zařízeních stejného typu, je průhledný, jednoduchý, flexibilní a je spojen s minimálními administrativními náklady. Způsob úhrady je součástí smlouvy se zdravotní pojišťovnou, kde se výše úhrady může mezi jednotlivými pojišťovnami lišit.(12) V praxi existuje celá řada způsobů, jak zdravotní péči hradit. Mezi základní typy úhrad zdravotní péče patří např. platba za ošetřovací den, kde základní jednotkou jsou náklady na jednoho pacienta za jeden den ošetření v lůžkovém zařízení. Jedná se o částku, která je pevná,(13) částku, kterou nemocnice obdrží od zdravotní pojišťovny na výdaje, které jsou spojené s jednodenním pobytem pacienta v nemocnici. Další platbou je platba za výkon. Jedná se o platbu za jednotlivý úkon, ošetření apod. Platba se uskutečňuje přímo mezi pojišťovnou a zdravotním zařízením bez účasti pacienta. Třetí platba je kapitační, kdy zdravotnické zařízení inkasuje již pevně stanovenou částku za registrovaného pacienta, bez ohledu na to, jak je léčen. Kapitace bývá používána především u praktických lékařů, kde důležitým principem je princip registrace. Další platby jsou např. platba za diagnózu, účelové paušály, bonifikace,(14) funkční rozpočet k financování nemocniční péče a mezi poslední způsob úhrady řadíme smluvní financování neboli contracting, kdy se zdravotnické zařízení předem dohodne se svým partnerem(15) o tom, kdy, komu a za jakých podmínek a v jakém rozsahu poskytne zdravotní péči. (16)
11 KREBS a kol., 2005
12DURDISOVÁ, 2005(a)
13 pevná neboli fixní
14 Jedná se o účelově vázanou platbu, která odměňuje dosažení určitého cíle.
15 Pojišťovnou, obcí, státem
16 DURDISOVÁ,LANGHAMEROVÁ,2001
2 PRAKTICKÝ LÉKA Ř
"Praktici by měli být bezplatnou bránou do zdravotního systému." (Pavel Vepřek).
Teprve nová koncepce zdravotní péče si vynutila používání pojmu praktický lékař, avšak jde o pojem, který není detailně vymezen a definován. Nejzákladnější právní předpis, který koncepčně charakterizuje poskytování zdravotní péče v ČR je zákon o péči o zdraví lidu č.20/1966 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Jak už jsem uvedla v úvodu své práce, tak pojem praktický lékař je spojován s primární péčí. První oblastí, která doznala podstatnou změnu privatizací činnosti těchto praktických lékařů, byla právě primární péče. Postupem času začaly vznikat samostatné právní subjekty jako ordinace praktických lékařů pro dospělé, ordinace praktických lékařů pro děti a dorost, stomatologů a gynekologů. Dvě třetiny z počtu praktických lékařů tvoří ženy a převážná část těchto lékařů spadá do věkové hranice mezi 40-70 lety.(17)
Současný stav primární péče je velmi neuspokojivý. Nechybí zde pouze právní úprava a vymezení tohoto pojmu, jak jsem již uvedla. Od počátku transformace zdravotnictví je uznávána potřeba posílit roli praktického lékaře(18). PL stále zůstává tím, který se s pacienty setkává jako první, který první určuje postup vyšetření a tím i následné ošetření. K tomu, aby tyto úkony mohl provádět, musí mít všeobecný přehled o zdravotním stavu svého pacienta a o veškeré léčbě, kterou zahájí. Jednou z nejdůležitějších činností, která do primární péče patří, je právě činnost preventivní. Primární prevence vede ke značnému snížení výskytu chorob, neboť je prováděna za účelem odstranění příčin a následně vzniku chorob. Žádná jiná péče ať už sekundární či terciární nemá takovou možnost ovlivnit preventivní činnost vzniku chorob a zamezit tak zbytečnému poškození lidského zdraví. I když se v současné době s preventivní činností u svých praktických lékařů setkáváme, tak stále ji není kladen takový důraz, jaký by měl.
17 Zdravotnická ročenka ČR 1996, ÚZIS ČR 1997
18 Dále jen PL.
2.1 Jaké by m ě l mít praktický léka ř vzd ě lání
Abychom mohli vykonávat činnost praktického lékaře, tak musíme mít všeobecné znalosti ze zdravotnictví, které získáme vysokoškolským vzděláním. Tyto lékařské fakulty jsou především zaměřeny na všeobecnou medicínu. Dalším krokem je rozšířená specializační průprava. Cílem této specializační přípravy je vychovat vzdělaného, samostatně pracujícího PL, který by byl schopen jednat za každé okolnosti, nejen v oblasti prevence či diagnózy, ale také v problematice psychosociální a kontinuální péče. Ve své práci se především zaměřuji na praktického lékaře pro dospělé. Jak už jsem již uvedla v úvodu této kapitoly, tak první podmínkou k přijetí do specializačního vzdělání v oboru PL pro dospělé je získání odborné způsobilosti k výkonu tohoto povolání a nejméně šestiletého prezenčního studia, které by mělo být zaměřeno speciálně na praktickou a teoretickou přípravu v programu všeobecného lékařství. Druhou podmínkou pro získání specializace je absolvování praxe v minimální délce 4 let.
Tabulka č. 1
a) povinná praxe v oboru
Akreditované pracoviště Počet měsíců
ordinace praktického lékaře pro dospělé 18
lůžkové interní oddělení nemocnice s neselektovaným příjmem pacientů 12 chirurgie, urologie a ortopedie, včetně poúrazové rehabilitace 5
ordinace praktického lékaře pro děti a dorost 2
dermatovenerologie, oftalmologie, otorinolaryngologie, hygiena 2
doplňková praxe 2
dětské lékařství 2
Gynekologie a porodnictví 2
Pramen: MZČR – Zákon 95/2004 Sb.
Budoucí lékař musí v ordinaci PL pro dospělé tuto praxi vykonat, neboť tato praxe je základní částí přípravy, která školenci poskytuje veškeré informace a také mu dává poznat jeho základní praktické požadavky ve všech dalších medicínských oborech. Pokud lékař ukončí praxi na lůžkovém oddělení nemocnice, tak po celou dobu své další praxe musí být v kontaktu se svým praktickým lékařem(19) a to nejméně jednou za měsíc. Další části praxe provádí
19 školitelem
budoucí lékař(20) dle vlastní potřeby a zájmu během práce v ordinaci u PL či na lůžkovém interním oddělení. Pořadí stáží může provádět v libovolném pořadí. Měsíc musí ještě školenec vykonávat praxi na lůžkovém oddělení a výjezdové službě v terénu, na psychiatrii a na neurologii. Dále se povinně musí účastnit vzdělávacích aktivit jako:
Tabulka č.2
b) účast na vzdělávacích aktivitách - povinná
Kurzy, semináře Počet dní
Kurz Lékařská první pomoc 3
Seminář Základy zdravotnické legislativy 1
Paliativní péče 2
Kurz hygieny a epidemiologie 5
Psychoterapie 3
Pramen: MZČR – Zákon 95/2004 Sb.
Pro zlepšení přípravy PL jsou doporučovány další vzdělávací aktivity jako jsou například kurzy EKG, základní přístupy k akutnímu pacientovi v terénu a mnoho dalších kurzů. Pokud školenec ukončí svou předepsanou praxi v nemocnici, ukončí zde svůj pracovní poměr, tak poté se stává zaměstnancem Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví.(21) Ministerstvem řízení IPVZ avšak dostává od státu málo peněz na zabezpečení absolventů i výuky. Zákony požadují, aby se účastník postgraduálního vzdělání školil na plný úvazek.
IPVZ proto lékaře formálně zaměstnává. Například letos si mohl institut dovolit zaměstnat jen 75 lékařů. Rozpočet IPVZ byl v minulém roce zkrácen o 10 miliónů korun a proto bylo nuceno pozastavit přijímací řízení nových školenců. Několik stovek lékařů se tak ocitlo na čekací listině, důvodem je i malá atraktivita tohoto oboru. „ Je to hodně práce, obrovská zodpovědnost, a přitom špatně placená,“ jak řekl Václav Šmatlák.(22) Avšak problémem je, že lůžková zařízení a privátní ambulantní lékaři odmítají přijímat lékaře ve specializační přípravě v oboru všeobecného zdravotnictví jako neperspektivní pracovní sílu. Z tohoto důvodu, jsou vybírána zdravotnická zařízení (nemocnice, pracoviště ambulantních specialistů), která na základě finančního příspěvku působí jako školící zařízení.
Vzdělání musí být dostupné, trvalé, komplexní, jen tak se může udržet vysoká kvalita zdravotní péče. Ke splnění tohoto cílu je nutné vytvořit systém standardů a zavést je do praxe.
Provést určitý výběr školitelů a akreditovaných pracovišť, provádět kontrolu vzdělání a
20 školenec
21 Dále jen IPVZ
22 ŠMATLÁK: Krize praktických lékařů
v neposlední řadě zavést možnosti dalších specializací.(23) Nebude-li se k této stránce posílení PL přihlížet, tak hrozí krach primární péče během 5 let, jak uvedl Václav Šmatlák.(24)
2.2 Kvalita poskytované zdravotní pé č e
Odpovědět na otázku, jaká je dnes kvalita v poskytování zdravotní péče je velmi obtížné, protože naproti sobě stojí názory zdravotníků a názory pacientů, které jsou v mnoha věcech velice odlišné a jsou ovlivněné vlastními zkušenostmi a zážitky. Světová zdravotnická organizace v roce 1966 definovala kvalitu jako souhrn výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, určených potřebami obyvatelstva na základě lékařských věd a praxe.
Obecná definice říká, že kvalita péče je "dělat správné věci správným způsobem".(25)
Zdravotnictví se převážně točí kolem pacientů. Pacienti jsou ti, kteří mohou zajistit zlepšení kvality v poskytování zdravotní péče, protože pokud nebudou mít zájem o kvalitní péči, bude postupně kvalitní péče stagnovat nebo ještě hůře klesat. Je třeba podotknout, že s cenou zdravotní péče vždy nemusí stoupat kvalita. Pokud podstupujeme drahou zdravotní péči, tak to nemusí být vždy péče nejkvalitnější. V dnešní době má pacient malou možnost posoudit úroveň kvality zdravotní péče. Různé názory zdravotníků, různá vybavenost zdravotních zařízení či rozdílné náklady spojené s léčbou způsobují, že je pacientům poskytována různá kvalita zdravotní péče.
23 MZČR – Zákon 95/2004 Sb.
24 Bulletin Sdružení praktických lékařůČR, č.3/2007
25 SOVOVÁ: Kvalita je výzva
2.3 Omezování a vymezování hranic PL
PL by ve své práci neměl být omezován administrativními zákazy a omezeními více, než je třeba. Ne každou nemoc jako je například kožní onemocnění musí léčit dermatolog, ne každou chorobu musí léčit internista. Praktik musí mít znalosti ze všech oborů medicíny a měl by mít možnost mnohé i odborné choroby léčit. Pokud má PL znalosti a zájem poskytovat péči a pokud nepotřebuje ke stanovení diagnózy laboratorní testy, nemělo by k tomuto omezování docházet. Tedy za předpokladu, že lékař zná nové léky, léčebné i vyšetřovací postupy. Zkušený PL vyřeší až 80% případů na místě a zbytek řeší specialisti.(26) Naopak PL je v dnešní době více tlačen do role úředníka. Většina PL studovali, aby mohli své pacienty řádně léčit a ne aby jim v tom politiky a zdravotními pojišťovnami bylo bráněno. Dobrý PL musí mít možnost věnovat čas svým pacientům a čas svému vzdělání. Pokud chceme mít svědomité a zodpovědné lékaře, musíme je uvolnit ze zbytečných omezování a stresů.. Politici neustálým pod-financováním stupňují vnitřní zadlužení lékařských praxí a omezují tím potřebná vybavení ordinací PL a omezují je v jejich odborné práci.(27)
2.4 Role primární pé č e a p ř edevším praktických léka řů v systému poskytování zdravotní pé č e
PL je základem a jádrem systému poskytování zdravotní péče téměř ve všech zemích EU, a především je hlavním koordinátorem této péče. Tomu ale také musí odpovídat jak jeho pravomoci a odpovědnost, tak i jeho ekonomické podmínky. PL aby mohl splnit roli hlavního koordinátora a regulátora poskytování zdravotní péče, musí být dostatečně seznámen o léčbě svých pacientů a zároveň znát všechny potřebné informace spojené s jeho zdravotním stavem.
PL jako „gatekeeper“
Tzv. princip „dvojstupňové“ péče, kde:
k tomu, aby si pacient mohl vyžádat specializovanou zdravotní péči hrazenou zdravotním pojištěním, musí mít doporučení od svého PL. Tím se mu umožní přístup k ambulantnímu specialistovi a zároveň danému specialistovi tak poskytne relevantní výsledky a údaje, které potřebuje.
26 Bulletin Sdružení praktických lékařůČR, č.1/2007
27 ŠIMEK: Potřebuje lékař svobodu
na druhé straně je nutností, aby PL zpětně obdržel nejen výsledky či údaje od specialisty, ale i diagnózu a určité postupy léčby, v případě i doporučená opatření.
Tento dvojstupňový systém má především zabránit tomu, aby docházelo ke zbytečným vyšetřením, které by z jedné strany bylo nákladné a z druhé strany zcela zbytečné např. v předepisování stejných léků stejnému pacientovi. Díky tomuto principu se například specialista dozví, která vyšetření byl PL schopen či ochoten vykonat sám a která vyšetření vykonat nemohl. Proti tomuto principu se ale také argumentuje tím, že vzdělaní pacienti se cítí být znevýhodněni, že před návštěvou specialisty musí navštívit právě PL. Tvrdí, že v případě jejich správného rozhodnutí by ušetřili náklady spojené s návštěvou PL a že by jim rychleji byla poskytnuta adekvátní péče.
Základním smyslem dnes tak diskutovaného gatekeepingu (nyní jen GK) je omezit přístup pacientů k ambulantnímu specialistovi administrativním způsobem. Hlavní chybou tohoto systému je, že snižuje zodpovědnost pacienta a tím zvyšuje regulační roli lékaře. Tento systém může mít také vliv na lékaře. Ten se může projevit např. tlakem na PL, aby vystavoval velké množství doporučení a naopak může mít PL pocit, že je obcházen a že je jeho role ve zdravotnictví nedoceněná.
Řešení tohoto principu ve dvou krocích:
1) Pacient by se měl sám rozhodnout, co je pro něho lepší. To, co ale bude omezovat jeho přístup ke specialistovi, je vstupní poplatek. Od 1.1.2008 by měl v rámci novely zákona č. 48/1997 Sb. vstupní poplatek narůstat.
2) Druhým řešením je nastavení pojistných platů, ale to až od roku 2009. Jedná se o dva typy plánů, ale ani jeden z nich nebude zcela kryt základním pojištěním. (28)
Tabulka č. 3: Princip gatekeeping ve dvou možných krocích
Typ A spoluúčast z osobního účtu
Primární péče 50%
Klinická vyšetření AS 50%
Ambulantní výkony 50% s ročním limitem
Hospitalizace taxa 600 Kč/den s ročním limitem atd.
28 FLAŠER: Lékaři pro reformu
Typ B spoluúčast z osobního účtu
Primární péče 50%
Klinická vyšetření AS 70%
Ambulantní výkony 70% s ročním limitem
Hospitalizace 85% s ročním limitem atd.
Zdroj: Lékaři pro reformu
Zde nastává otázka toho, do jaké míry se pojistit nebo do jaké míry nést náklady ze svého osobního účtu. Základním prvkem systému by měla být efektivní spoluúčast pacienta, která by ho donutila uvažovat o ceně vyšetření, o zdravějším životním stylu a zastropované roční sumě, která je akceptovatelná. To vše navrhovaná reforma řeší. Některé země systém GK nezavedly a to jsou například Německo, Rakousko, Švédsko. Naopak role praktického lékaře jako GK je například ve Velké Británii, Nizozemí, Dánsku, Finsku. V České republice není v současné době přístup k odborným specialistům kontrolován, pacienti nepotřebují doporučení PL. (29)
2.5 Sou č asný stav PL
Koncem roku 2007 bylo evidováno 5123 lékařů zajišťujících primární péči o dospělou populaci (přepočet na plné úvazky). V průběhu roku bylo pacientům poskytnuto téměř 49 milionů ošetření – vyšetření, z toho 4,5% preventivních. Na jednoho lékaře připadá v průměru 1 600 zaregistrovaných pacientů, na jeden den na něho připadá v průměru 44 ošetření, což je asi 8-10 min. na pacienta. Na jednoho registrovaného pacienta připadá v průměru 6 ošetření za rok u svého registrujícího lékaře. Více než 10% praktických lékařů pro dospělé je ve věku 65 let a starších, více než 4% je ve věku 70 let a starších. A ve věku 35-49 let je v současné době jen okolo 34% lékařů.(30) Příjmy lékařů v jednotlivých zemích se velice liší, specialisté obecně vydělávají více než PL. Vysokých platů dosahují PL v USA, na Novém Zélandu, ve Velké Británii a naopak relativně nízké platy mají v Maďarsku a v České republice. Proto častěji dochází k odchodu lékařů do zemí, kde mají lepší platové ohodnocení, především se
29 FLAŠAR: Lékaři pro reformu
30 ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 49/2007,2006
stěhují do Velké Británie, USA, Kanady a Austrálie.(31) Dnes, jak jsem již uvedla, je velkým problémem pro PL atraktivita oboru. Pokud lékař zemře nebo odejde do důchodu, je velký problém pro jeho klientelu sehnat svého nástupce. Tím by tak vznikal problém pro statisíce pacientů, kteří by skončili rázem bez zdravotní péče. Loni nabízelo přenechání své praxe 18 praktiků a letos je to o dalších 11 praktiků více, ale o koupi či převzetí praxe neprojevil zájem nikdo. Ministerstvo proto z toho důvodu chce například zkrátit dobu povinné přípravy na atestaci, dát více peněz na vzdělávání či umožnit rychlejší rekvalifikaci. Ministerstvo také chce přenést podstatnou část odpovědnosti za dostatek lékařů na zdravotní pojišťovny.
Problém nedostatku PL je také díky lékařským fakultám, které problematice primární péče nevěnují dostatečnou pozornost a druhým problémem je také samotný systém atestací. Pokud se nepodaří tento negativní trend v počtu PL zastavit, pocítí to především pacienti, negativně by to ohrozilo zdravotní stav populace.
Tabulka č. 4: Počty nově atestovaných PL Tabulka č. 5: Počet PL celkem
Zdroj: Kučera: Krize praktických lékařů
Jak je vidět z tabulek, tak počtu PL stále více ubývá. Z roku 2005 na rok 2007 je vidět evidentní pokles. Tato situace je neuspokojivá nejen pro PL, ale mohlo by se stát, že v brzké době bude neuspokojivá i pro pacienty. Může nastat doba, kdy pacient bude ve svém okrese potřebovat poskytnout zdravotní péči od PL, ale jelikož PL tak radikálně ubývá, tak se může stát, že právě v jeho okrese ordinovat nebude. Pacient si bude muset zdravotní péči vyhledat jinde a to už mu zvýší jak jeho náklady tak i čas. Pro roky 2007 až 2015 se jedná o předpokládaný úbytek na základě stávající demografické situace v oboru a současného vývoje nově atestovaných mladých praktických lékařů.(32)
31 OECD Health Data 2007
32 KUČERA:Krize praktických lékařů Rok Počet lékařů
2000 140
2001 137
2003-2005 292
2006 3
2007 6
Rok Počet lékařů
2003 5252
2005 5250
2007 4338
2010 3755
2015 3172
Tabulka č. 6: Praktičtí lékaři pro dospělé v roce 2006
Preventivní prohlídky Kraj/okres Lékaři
(přepočtený počet)
Počet ošetření na 1 lékaře
a 1 den
Počet ošetření na 1 registr.
pacienta
Počet registr.
pacientů
na 1 lékaře absolutně v %z celku
Hl. město Praha 704,76 33,1 5,0 1 450 298 983 5,8
Středočeský 525,80 45,3 6,0 1 650 245 272 4,7
Jihočeský 321,30 45,0 6,3 1 561 129 939 4,1
Plzeňský 295,47 41,5 6,0 1 521 110 948 4,2
Karlovarský 131,85 45,2 5,8 1 727 54 034 4,1
Ústecký 359,88 48,9 6,1 1 755 188 148 4,9
Liberecký 207,15 46,0 6,1 1 647 94 609 4,6
Královehradecký 273,78 46,9 6,4 1 607 114 445 4,1
Pardubický 236,73 46,7 6,1 1 683 100 244 4,1
Vysočina 226,56 45,8 5,9 1 703 101 113 4,5
Jihomoravský 602,41 46,2 6,6 1 542 208 788 3,6
Olomoucký 345,33 42,6 6,4 1 457 161 753 5,0
Zlínský 293,23 47,8 6,7 1 580 125 114 4,1
Moravskoslezský 599,00 43,2 5,8 1 630 256 754 4,5
ČR 5 123,25 43,6 6,0 1 588 2 190 144 4,5
Zdroj: ÚZIS ČR, Aktuální informace č.49/2007
Počet registrovaných pacientů u PL pro dospělé odpovídá počtu obyvatel starších 18 let, osoby v dorosteneckém věku zůstávají registrovány u praktických pediatrů. Na jednoho registrovaného pacienta připadá za rok 6 návštěv a průměrný počet ošetření za den se pohybuje okolo 44. Tabulka shrnuje údaje, které jsem již uvedla v předchozí části.
2.6 Financování praktických léka řů
Vzdělaní praktičtí lékaři mohou státu ušetřit velké peníze a tento základ je třeba posílit. Od roku 1989 jsou spíše preferovány jiné obory než právě praktická medicína. Současný systém vzdělávání mladých lékařů v oboru praktického lékaře pro dospělé je nedostatečný. Jak už jsem uvedla v předchozích kapitolách, tak PL po dobu ukončení praxe v nemocnici se stávají zaměstnancem IPVZ. Nemocnice si nemůže dovolit financovat tuto praxi, protože pokud vynaloží určité prostředky pro tuto přípravu, tak se jim tyto prostředky v žádné formě nedostanou zpět. Proto nemocnice v podstatě nemají zájem nové lékaře vychovávat.
Pro úhradu zdravotní péče poskytované PL existují v dnešní době tři varianty. Lékař se může rozhodnout pro financování prostřednictvím kombinované kapitačně výkonové platby, pro
kombinovanou kapitačně výkonnou platbou s dorovnáním kapitace (33)a nebo podle seznamu výkonů. Zdravotní péče se hradí podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotním zařízením. Platby se za tyto služby řídí vyhláškou MZ ČR č. 550/2005 Sb.,(34) čímž se stanovuje výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, včetně regulačních omezení pro 1. pololetí 2006. Tato vyhláška poté byla novelizována s účinností od 1. dubna 2006 vyhláškou MZ č. 110/2006 Sb.
2.6.1 Kombinačně výkonová platba v roce 2006
Tabulka č. 7: Mechanismy úhrad používané v r. 2006 jsou uvedeny v následující tabulce:
PRAKTIČTÍ LÉKAŘI 1) KKVP
35,02 Kč
nepravidelná péče a výkony nad rámec kapitace – O,97 Kč/bod bonifikační systém nebyl uplatňován
regulační mechanismy limit úhrady
2) KKVP s dorovnáním – „malé praxe“
dorovnání menšího počtu jednicových registrovaných pojištěnců pro malé praxe
bonifikační systém nebyl uplatňován regulační mechanismy
limit úhrady 3) Výkonová platba
hodnota bodu 0,46 Kč
limit času nositele výkonu: 1. čtvrtletí: 12hod./kal.den 2.- 4. čtvrtletí: 10hod./kal.den regulační mechanismy
Zdroj: Výroční zpráva Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR za rok 2006
33 Kapitace je vlastně daň z hlavy, poplatek za jednu osobu
34 Vyhláška MZ ČR č. 550/2005 Sb.
Zdravotní péče poskytovaná praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost byla v roce 2006 hrazena převážně formou „kombinované kapitačně-výkonové platby“.
Byly uzavřeny dohody mezi zástupci lékařů a pojišťovnami ohledně uplatnění regulací v segmentu PL:
• Regulace na léky a na zdravotnické prostředky jsou uplatněny pouze tehdy, pokud celkové náklady na léky a zdravotnické prostředky přesáhnou objem nákladů předcházejícího roku (či-li roku 2005). Protože se tak nestalo, tak regulace uplatněny nebyly.
• Regulace na vyžádanou péči komplementu u jednotlivých zdravotních zařízení jsou uplatňovány pouze tehdy, pokud celkové náklady v segmentu ambulantního komplementu přesáhnou objem nákladů předcházejícího roku. Ani k těmto regulacím nedošlo z důvodu překročení objemu nákladů.
• Pokud nebude upuštěno od regulací, bude maximální částka pro uplatnění rovna 15%
měsíční úhrady Pojišťovny zdravotnímu zařízení, kde bude zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčebné prostředky.
• Regulace a výši úhrad výkonů nad rámec kapitační platby Pojišťovna částečně zmírnila uplatněním dohodnutých bonifikačních mechanismů na základě vyúčtování v prvním pololetí 2006.(35)
2.6.2 Kapitačně výkonová platba v roce 2007
Zdravotní péče poskytovaná praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost byla v roce 2007 hrazena podle smluvního ujednání mezi HZP(36) a mezi zdravotnickým zařízením. Kombinovaná kapitačně výkonová platba byla pro rok 2007 stanovena na 36 Kč, což je o 1 Kč víc než v roce 2006. Výše kapitační platby se vypočte podle počtu přepočtených pojištěnců Hutnické zaměstnanecké pojišťovny po věkových skupinách (počet registrovaných pojištěnců), násobeného stanovenou sazbou na jednoho registrovaného pojištěnce na jeden kalendářní měsíc (což je 36 Kč) a indexem příslušné věkové skupiny. Index představuje poměr nákladů na jednoho pojištěnce v dané věkové skupině vůči nákladům na pojištěnce ve věkové skupině 15 až 19 let.
35 Výroční zpráva Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR pro rok 2006
36 Neboli Hutnická zaměstnanecká pojišťovna
Tabulka č. 8: Pomocná tabulka pro výpočet kapitační platby věková skupina index
0 - 4 roky 3,80 5 – 9 let 1,65 10 – 14 let 1,30 15 – 19 let 1,00 20 – 24 let 0,90 25 – 29 let 0,95 30 – 34 let 1,00 35 – 39 let 1,05 40 – 44 let 1,05 45 – 49 let 1,10 50 – 54 let 1,35 55 – 59 let 1,45 60 – 64 let 1,50 65 – 69 let 1,70 70 – 74 let 2,00 75 – 79 let 2,40 80 – 84 let 2,90 85 a více let 3,40
Zdroj: Hutnická zaměstnanecká pojišťovna
Kombinovaná kapitačně výkonová platba s dorovnáním kapitace se poskytuje v případě, kdy PL má s ohledem na geografické podmínky menší počet pojištěnců než je 70% celostátního průměrného počtu. Tento průměrný počet je stanovován Všeobecnou zdravotní pojišťovnou.
Dorovnání kapitace lze poskytnout až do výše 90% kapitační platby. Na dorovnání se podílí zdravotní pojišťovny, s nimiž má příslušný lékař uzavřenou smlouvu. Pokud byly zdravotní výkony zdravotním zařízením vykázané a pojišťovnou uznané podle seznamu výkonu do 31.12.2005, tak se stanoví hodnota bodu na 1,07 Kč. Pro ty výkony, které nebyly v seznamu výkonů platné do 31.12.2005, se stanoví hodnota bodu na 0,97 Kč. Zdravotní péče hrazená podle seznamu výkonů zůstává stejná jako v roce 2006. Podle Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů pro zdravotní péči poskytnutou pojištěncům se stanoví hodnota bodu na 0,46 Kč do limitu času nositele výkonu 10 hodin na kalendářní den. (37)
37 Hutnická zaměstnanecká pojišťovna
2.6.3 Kapitační výkonová platba a budoucnost PL v roce 2008
V červenci 2007 proběhlo druhé kolo přípravné fáze Dohodovacího řízení k cenách na rok 2008 v segmentu praktických lékařů. V tomto návrhu se projednávalo zvýšení kapitační platby na 55 Kč na jednicového pojištěnce a 1,10 Kč za bod dle nového seznamu výkonů. Tento cenový návrh zohledňuje reálné náklady ordinací PL. V tomto návrhu také byla projednávána otázka regulací, kde pojišťovny trvali na individuálních regulacích na léky.
Avšak zástupci poskytovatelů zdravotní péče s těmito regulacemi nesouhlasili. Další kolo tohoto jednání probíhalo v záři téhož roku, kde již pojišťovny přislíbily konkrétní varianty cenového návrhu. Avšak i toto jednání zkrachovalo, proto většina praktických lékařů na protest proti návrhu úhrad za péči pro rok 2008 uzavřela na den své ordinace. PL dnes za každého pacienta, kterého mají v kartotéce, dostávají 36 Kč měsíčně. Pro následující rok požadovaly částku 55 Kč. Všeobecná zdravotní pojišťovna jim na základě vyjednávání nabídla částku 42 Kč a zaměstnanecké pojišťovny jim nabídly 40 až 42 Kč. PL ještě k těmto cenám dostávají navíc za některé ošetření a výkony body. Tato hodnota bodu je nyní na 92 haléřích. VZP tuto hodnotu bodu zvýšit nechtěla, avšak zaměstnanecké pojišťovny byly ochotny zvýšit na 1 Kč. Celkové příjmy praktiků by tak pro příští rok mohly narůst až o 15 %.
Podle praktiků však tyto plánované ceny byly nízké. Obraceli se na to, že kvůli nedostatku financí nemohou zlepšovat komfort pacientů, nemohou zlepšovat vybavení svých ordinací a tvrdí, že kvůli tomuto nedostatku financí není o tento obor zájem. Pan místopředseda SPL(38) Jan Jelínek řekl, že by se mělo přistoupit na návrh pojišťoven. „Věřím, že nás solidárně podpoří i kolegové ambulantní specialisté“, dodává. Některé regiony však neprojevily zájem uzavřít pro příští rok s pojišťovnami smlouvu a chtějí peníze vybírat přímo od pacientů. Pro rok 2008 by nakonec mělo dojít k dohodě o třech způsobech úhrady:
1) Kombinovaná kapitačně výkonová platba se zvýší na sazbu 42 Kč a hodnota bodu bude ve výši 1 Kč.
2) Kombinovaná kapitačně výkonová platba s dorovnáním pro tzv. malé praxe.
3) Výkonový systém by měl dosáhnout hodnoty bodu ve výši 0,92 Kč.
Jde v průměru o 15% zvýšení úhrad, které odpovídá částce 800 mil.Kč za rok, přičemž již dnes 42 Kč mají už některé zdravotní pojišťovny jako základní sazbu pro kapitaci.(39)
Zůstává však otázkou, zda systém kombinované kapitačně výkonové platby dokáže spravedlivě ocenit výrazné rozdíly v úrovni práce jednotlivých PL. Jednotná kapitace, kterou
38 Svaz praktických lékařů
39 Informace o závěru dohodovacího řízení o úhradách zdravotní péče v roce 2008
se odměňuje okolo 85% práce PL, by mohla vést k nesprávnému stavu, kdy pečlivý a samostatný PL bude stejně odměňován jako PL, který více své péče přenechává na jiné odborníky. Pouze pokud budeme PL pozitivně stimulovat, docílíme toho, že se o své pacienty bude starat převážně sám a nebude nechávat zodpovědnost na jiných. Pokud se má role PL v systému zdravotní péče zvyšovat, mělo by tomu odpovídat i jeho ekonomické hodnocení.
Už jen proto, aby se za pár let našel PL, který by byl ochoten toto nedoceněné a náročné povolání dělat.(40)
2.6.4 Rozdíl mezi současným kapitačně výkonovým systémem a dřívějším praktikovaném bodovém ohodnocování jednotlivých zdravotnických výkonů
Řada praktiků považuje současný kapitačně výkonový systém za lepší než dříve praktikované bodové ohodnocení zdravotnických výkonů.
Kapitace byly lékaři schváleny jako lepší způsob úhrad zdravotní péče především z těchto důvodů:
menší administrativní nároky menší časová náročnost jistota příjmu
nemuseli se hnát za body
konec omezování nadbytečného čerpání zdravotní péče (časté kontroly)
I přes tyto výhody se naopak někteří PL k tomuto systému stavěli kriticky a to zejména proto:
omezení příjmů PL a nastoleny limity ze stany zdravotní pojišťovny kapitační platba byla nevýhodou pro malé odvody
motivace lékaře registrovat pouze zdravé pacienty
Kapitace jsou pro většinu PL úsporou času, nemusí dalších několik hodin trávit nad zadáváním výkonů do počítače. Bodový systém byl založen na psaní výkonů a na administrativě. Každá návštěva u lékaře přinášela určitý počet bodů. Ale na druhou stranu jsou kapitace nevýhodné v tom, že pojišťovny stanovují limity. Pokud má PL mladý obvod, tak se limitů nemusí obávat, ale pokud má PL obvod s velkou návštěvností seniorů, tak je to nevýhodou. Tito PL musí předepisovat léky v určité míře a nebo naopak přemýšlet o tom, co napíšou, aby se do limitů vešli. Bodový systém byl založen na tom, že PL sbírali body, tento
40 Lékaři pro reformu
systém byl pro lékaře nejistotou a pro pojišťovny nepřehledný. Kapitace je stabilizace příjmu.(41)
2.7 Sou č asný systém č eského zdravotnictví a jeho financování
Dalo by se říci, že v České republice panuje solidární systém ve zdravotnictví, kde existuje regulace cen zdravotnických služeb, panuje zde povinnost platit zdravotní pojištění, jehož výše se neřídí individuálním rizikem, ale většinou výší příjmu. A také můžeme říci, že příspěvky na zdravotnictví mají v podstatě charakter daně. Pacient má právní nárok na zdravotnické služby a nesmí mu být odmítnuta zdravotní péče. Na druhé straně však pacient nemůže ovlivnit kvalitu poskytované péče. Ten, kdo v ČR zajišťuje veřejné zdravotní pojištění, jsou veřejné zdravotní pojišťovny. Největší z nich je Všeobecná zdravotní pojišťovna (dále jen VZP) a vedle ní působí dalších 8 pojišťoven. Osoby, které jsou účastny veřejného zdravotního pojištění, mají povinnost toto pojištění platit.
Plátci pojistného jsou:
pojištěnci, zaměstnavatelé, stát.
V následujících letech bude méně a méně lidí, kteří do systému budou přispívat formou placení pojistného. Bude přibývat více těch, kteří ze systému peníze budou spíše čerpat skrze zdravotní péči, aniž by se v danou chvíli přímo podíleli na platbě za pojištění. Stávající systém VZP funguje na principu průběžného financování, kdy největší část pojistného pochází od zaměstnaných osob v produktivním věku. Ti, kdo nejvíc potřebují zdravotní služby, jsou lidé v seniorském věku. A seniorů stále více přibývá a proto se výdaje stále více zvyšují a dochází k celkovému růstu nákladů na zdravotní péči.(42) Už za 10 let klesne VZP počet lidí v produktivním věku o půl milionu, což je až 7 % výpadek z příjmů pojistného od produktivních obyvatel. Dalším problémem je, že se bude zvyšovat cena léků, zdravotních přístrojů. Ale kdo tento schodek zaplatí? Tohle všechno by pro VZP, která má asi 65 % pacientů, znamenalo, že okolo roku 2007 ji bude chybět 30 miliard korun.(43) Dalším velkým problémem stávajícího sytému je vysoká návštěvnost lékařů, předepisování příliš mnoho léků,
41 Institut zdravotní politiky a ekonomiky:sborník č.2/2003
42 SCHNEIDER: Predikce finanční bilance VZP do roku 2050
43 Úřad vlády ČR, MF ČR, MPSV ČR a MZ ČR: Změny pro budoucnost
které jsou někdy i zbytečné. Na druhé straně se naopak prodlužují čekací doby na potřebnou zdravotní péči. Na jedné straně dochází k plýtvání a na druhé straně vzniká neuspokojivá poptávka po zdravotní péči. Je nutná reforma? ANO. Žádný ekonom o změně nepochybuje, naopak tvrdí, že změna je nutná.
2.7.1 Zdroje financování zdravotní péče
Obecně lze zdravotnictví nejen v ČR rozdělit na veřejné a soukromé. Téměř všechny státy OECD využívají při financování zdravotnictví oba tyto typy zdrojů financování. Veřejné zdroje především tvoří povinné veřejné zdravotní pojištění a příjmy z ostatních veřejných rozpočtů. Soukromé zdroje představují především přímé platby pacientů při spotřebě zdravotnických služeb (to jsou služby, které nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění) a dále zahrnují soukromé zdravotní pojištění. Kromě několika zemí OECD(44) představují právě veřejné zdroje financování hlavní příjem do sektoru zdravotnictví. V České republice tento příjem tvoří až 90% příjmů, což ČR staví na první příčky mezi státy OECD.
Mezi jednotlivými státy se ani tak neliší výše soukromých zdrojů jako výše veřejných zdrojů ve zdravotnictví. Jsou to tedy především soukromé zdroje, které určují významné rozdíly ve zdrojích financování zdravotnictví mezi jednotlivými zeměmi. V těch státech, kde převažuje vyšší podíl soukromého veřejného pojištění, je podíl přímých výdajů domácností na zdravotnictví nižší. Soukromé zdroje zdravotnictví představují v ČR okolo 10 % a jsou jedny z nejnižších ze států OECD. (45)
44 USA, Mexiko a Jižní Korea
45 ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 37/2007
Graf č. 1: Celkové zdroje zdravotnictví jako podíl na HDP v roce 2004 ve vybraných zemích
Zdroj: OECD Health Data 2006
Jak je vidět z grafu, tak soukromé zdroje zdravotnictví v ČR jsou nejnižší spolu se Slovenskem z vybraných států OECD.
V ČR jsou rozhodující složkou veřejných financí pro zdravotnictví právě výdaje veřejného zdravotního pojištění, obdobně je na tom Slovensko, Německo, Dánko. ČR se ve skupině OECD řadí mezi ty státy, kde převažuje tzv. nízká spoluúčast obyvatelstva.(46) Mezinárodní srovnání v tomto ohledu jsou různá a to proto, že v každé zemi existují různé systémy financování zdravotnictví. V ČR se celkové příjmy ze zdravotnictví pohybovaly v roce 2006 okolo cca. 225 mld. Kč a například oproti roku 2005 příjmy vzrostly o 4,2 %. Podíl zdravotních pojišťoven na financování zdravotnictví činil asi 80%. U veřejného zdravotního pojištění, které je nejvýznamnější částí výdajů ve zdravotnickém sektoru, činil nárůst okolo 5,8%. Ostatní veřejné zdroje zaznamenaly příjem 19 mld. Kč. Na jednoho obyvatele včetně soukromých zdrojů bylo vynaloženo 21 880 Kč. (47)
2.7.2 Finanční prostředky ve zdravotnictví
Podle OECD mají ty země, které mají vyšší HDP(48) vyšší výdaje na zdravotnictví. Výši výdajů ovlivňuje řada faktů, ať už to jsou regulační opatření vlády, systém financování a úhrad zdravotní péče, organizační struktura zdravotnictví a především to, zda jsou pacienti za
46 ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 37/2007
47 ÚZIS, Zdravotnictví ČR 2006
48 Hrubý domácí produkt
zdravotnické služby ochotni platit. Výdaje ve zdravotnictví rostou rychleji než je růst jejich HDP. Hlavním faktorem rostoucích výdajů ve zdravotnictví je právě technologický pokrok, který ovšem může zajišťovat lepší možnosti poskytování zdravotnické péče od prevence až po léčení dané nemoci. Dalším hlavním faktorem zvyšujících se výdajů ve zdravotnictví je stárnutí obyvatelstva. Tyto faktory vedou v ČR k prudkému zvyšování výdajů. Podíl výdajů na zdravotnictví na celkovém HDP je často braným ukazatelem pro mezinárodní srovnání.
Tento podíl výdajů by měl být brán pouze za orientační, neboť závisí na celkových hladinách v jednotlivých zemích, a proto může být ovlivněn případnými metodickými rozdíly mezi zeměmi. Výdaje na zdravotnictví oscilují v posledních letech mezi 6,5 a 7,5 %. Nejvyšší úrovně dosáhly výdaje v roce 2003 a to 7, 57% HDP. Průměrný podíl výdajů na zdravotnictví v zemích OECD byl 8,8 % HDP.(49)
U ekonomicky srovnatelných zemích, kam řadíme například Řecko, Portugalsko, Maďarsko je tento ukazatel vyšší. Mírně nižší úroveň než ČR má například Slovensko, Polsko. Země, které jsou skoro zcela srovnatelné s ČR jsou Irsko a Finsko. Zcela nejvyšší podíl výdajů na zdravotnictví na HDP vykazují USA, a to až přes 15%.(50)
2.7.3 Hlavní problémy současného systému ve zdravotnictví
Dnes mezi hlavní problémy systému patří nevyužití pojišťoven jako agentů občana, kteří by zdravotní péči nakupovali z hlediska její kvality, ceny a přitom braly v potaz objem zdrojů, který je k dispozici. Místo, aby se staraly o nákup potřebné zdravotní péče, se pokoušejí zachránit finanční situaci díky zpětným regulacím. Druhým a zásadním problémem je právě nedostatečné zapojení pacienta do systému. Tím dochází k nedostatečnému využívání soukromých zdrojů při financování zdravotnictví. Tento nedostatek využívání soukromých zdrojů má dopad na zdravotní péči a to tak, že díky veřejnému zdravotnímu pojištění a absenci spoluúčasti pacientů na platbách je většina zdravotní péče poskytována bezplatně, což má za následek nadužívání zdravotní péče, nadměrné a neúčelné čerpání péče. Tím dochází k ekonomické nestabilitě systému a vzniká velký prostor pro korupci. Dalším problémem, který se v tomto solidárním systému vyskytuje, je nemožnost doplatit si nadstandardní službu.
Bez ohledu na to, jaké si platíme pojištění, máme smůlu a dostaneme takové služby jako ostatní. ČR je na předních místech ve světě v počtu návštěv u lékaře.
49 OECD Health at Glance 2005
50 UZIS ČR, Aktuální informace č.37/2007
Graf č. 2: Počet návštěv pacientů na jednoho obyvatele ve vybraných zemích v r. 2001
Zdroj: OECD Heatlh Data 2004
Poznámka: Údaje za ČR, Německo, Velkou Británii a Itálii jsou z roku 2000.
Pokud bychom chtěli porovnat počet návštěv u lékaře v jednotlivých zemích, tak z grafu jasně vidíme, že ČR je na předních místech. Všechny tyto země se pyšní zdravím svých obyvatel a svým systémem zdravotnictví. Dánko patří mezi ty země, kde ještě nejsou zavedeny poplatky za návštěvu lékaře, což také vysvětluje to, že počet návštěv v Dánsku je téměř 2,5krát vyšší než například ve Švédsku.(51) V ČR připadá na jednoho pacienta v průměru 13 návštěv za rok, což je více než jedna návštěva za měsíc. Časté návštěvy u lékaře nezpůsobují jen plýtvání prostředky, ale také dochází k horšímu poskytování zdravotních služeb, neboť lékař pacientovi věnuje méněčasu.
2.7.4 Zapojení soukromých výdajů do systému zdravotnictví
Soukromé výdaje na zdravotnické služby mohou mít podobu soukromého zdravotního pojištění anebo spoluúčasti pacienta při spotřebě zdravotnických služeb.(52) Význam soukromého zdravotního pojištění je především ovlivněn rozsahem a funkcí veřejného pojištění.
V projednávané reformě zdravotnictví se má docílit toho, aby se pacient podílel na rozhodnutí, jakou zdravotní péči potřebuje, chce a kolik je ochoten za tuto péči zaplatit. Cílem spoluúčasti pacienta je zvýšit příjmy zdravotnictví a předejít nadužívání zdravotních služeb.
Pacienti za některé zdravotní služby mohou platit buď přímo (jako úhradu plné ceny) a nebo
51 Healthreform: Reforma zdravotnictví pro ČR v Evropě 21. století
52 Neboli přímé platby
