Porod a jeho obraz v České republice

Univerzita Karlova v Praze Filozofická fakulta

Katedra teorie kultury (kulturologie)

Diplomová práce

Zuzana Rimešová

Porod a jeho obraz v České republice

Childbirth and its reflection in the Czech Republic

Praha 2010 Vedoucí práce: PhDr. Vladimír Czumalo, CSc.

Děkuji vedoucímu své práce PhDr. Vladimíru Czumalovi, CSc. za jeho podporu a konzultace.

Též touto cestou vyjadřuji svou vděčnost všem respondentkám a respondentům, bez kterých bych nemohla získat klíčové podklady pro svou práci.

Velice děkuji všem, kteří mi poskytli své postřehy k tématu i k samotnému zpracování mé práce.

Můj velký dík za mnoho hodin strávených korekcí této práce patří i mé rodině a mému partnerovi.

Prohlašuji, že jsem tuto diplomovou práci vypracovala samostatně a výhradně s použitím citovaných pramenů, literatury a dalších odborných zdrojů.

V Praze dne 20. 4. 2010 Zuzana Rimešová

Anotace:

Diplomová práce se v první části soustřeďuje na zachycení obrazu porodu v ČR v kulturologické perspektivě skrze kategorie: vedení porodu, přístup k porodním bolestem a jejich tlumení, volba porodní polohy, místo vyhrazené pro porod, předporodní příprava, doprovod u porodu, přístup k ženě a dítěti v období po porodu. V empirické části se pak zaměřuje na interpretaci obrazu porodu u specifické vzdělanostní a věkové skupiny bezdětných žen. Obraz porodu je v práci interpretován jako výpověď o současné české kultuře.

This thesis, in the first part, focuses on the process of giving childbirth in the Czech Republic from culturological point of view through following categories: childbirth management, approach to birth pain and its reduction, position for giving a birth, venue selected for childbirth, childbirth preparation, accompaniment during the childbirth, approach to woman and child in after birth period. In empirical part, thesis focuses on interpretation of the reflection of childbirth within specific age and education group of women without kids. Childbirth reflection is in this thesis interpreted as a testimonial about Czech contemporary culture.

Klíčová slova:

porod, obraz porodu, podmínky porodu, lékařská péče v ČR, porodnictví v ČR

childbirth, giving a birth, reflection of childbirth, childbirth process conditions, healthcare in the Czech Republic

Obsah

1. Úvod ... 8

TEORETICKÁ ČÁST ... 12

2. Okolnosti porodu ... 12

2.1. Vedení porodu ... 12

2.2. Praktické rozdíly mezi přirozeně a lékařsky vedeným porodem ... 15

2.3. Porodní bolesti ... 16

2.4. Typologie tlumení porodních bolestí ... 18

2.4.1. Farmakologické způsoby tlumení bolesti ... 18

2.4.2. Nefarmakologické způsoby tlumení bolesti ... 19

2.5. Porodní poloha ... 20

2.6. Místo porodu ... 21

2.6.1. Alternativy místa porodu v zahraničí ... 21

2.6.2. Možnosti míst k porodu v ČR ... 22

2.7. Předporodní příprava ... 24

2.8. Doprovod k porodu ... 25

2.9. Přístup k ženě a dítěti bezprostředně po porodu ... 27

3. Konfliktní témata v přístupu k porodu v ČR ... 29

4. Význam prožitku porodu ... 36

4.1. Psychologicko-biologický význam porodu ... 36

4.2. Obraz vytvářený společností a jeho vliv na prožitek porodu ... 38

4.3. Obraz porodu v českých médiích ... 40

EMPIRICKÉ ŠETŘENÍ ... 42

5. Výzkumná sonda ... 42

5.1. Charakteristiky zkoumaných vzorků výzkumné sondy ... 42

5.2. Hypotézy ... 42

5.3. Pilotní šetření ... 43

5.3.1. Design dotazníku k pilotnímu šetření ... 43

5.3.2. Situace vzorku pilotního šetření ... 44

5.3.3. Dotazníková situace pilotního šetření ... 45

5.4. Výsledky pilotního šetření ... 46

5.4.1. Připomínky k realizaci pilotního šetření ... 51

5.5. Formulace zjištění vzhledem k hypotézám ... 51

6. Vlastní dotazníkové šetření středoškolaček a vysokoškolaček ... 53

6.1. Upravení otázek pro dotazník středoškolaček a vysokoškolaček ... 53

6.1.1. Situace středoškolaček ... 54

6.1.2. Dotazníková situacešetřenístředoškolaček ... 54

6.1.3. Situace vysokoškolaček ... 54

6.1.4. Dotazníková situace šetření vysokoškolaček ... 55

6.2. Vyhodnocení dotazníkového šetření středoškolaček ... 55

6.3. Vyhodnocení dotazníkového šetření vysokoškolaček ... 59

6.4. Formulace zjištění vzhledem k hypotézám ... 61

7. Řízené rozhovory ... 65

7.1. Upravení a rozšíření otázek pro hloubkové rozhovory s partnerskými páry ... 65

7.2. Realizace řízených rozhovorů ... 67

7.3. Interpretace řízených rozhovorů s partnerskými páry ... 67

7.4. Formulace zjištění vzhledem k hypotézám ... 91

8. Shrnutí interpretace empirické části ... 95

9. Závěr ... 96

10. Přílohy ... 99

Příloha 1. ... 99

Příloha 2 ... 100

Příloha 3 ... 101

Příloha 4 ... 104

Příloha 5 ... 105

Příloha 6 ... 109

Příloha 7 ... 117

Příloha 8 ... 123

Příloha 9 ... 124

11. Použité zdroje ... 128

1. Úvod

Porod je přirozený proces, a tak jako jsou zrození a smrt zásadní osou našeho bytí, je porod neoddělitelně spjat s osudem každé lidské bytosti. Ačkoliv o vzniku zárodku lidského života z vědeckého hlediska nemá naše kultura pochybností, se vznikem lidské bytosti je to trochu komplikovanější. Tak jak se z oplozeného vajíčka stává embryo, později plod, lidskou bytostí se stáváme až po svém fyzickém zrození z mateřského lůna.

Lidský druh se od ostatních živočišných druhů liší kulturou, jako nebiologickým systémem prostředků a mechanismů, kterými se lidé adaptovali na vnější prostředí. Prvou úrovní, kterou můžeme na lidský porod nahlížet, je tedy právě generická kultura, která odlišuje podmínky a okolnosti lidského zrození od instinktivní přirozenosti zrození ostatních zástupců živočišné říše.

Průběh porodu je fyziologicky jednoznačně daný, jeho okolnosti ale mohou v odlišných kulturách nabývat různých podob. Je možné pojmenovat určité univerzální kategorie, které jako takové zůstávají neměnné a v jednotlivých kulturách se mění pouze jejich konkrétní obsah. Mezi tyto univerzální kategorie patří, dle mého názoru, vedení porodu, přístup k porodním bolestem a jejich tlumení, volba porodní polohy, místo vyhrazené pro porod, předporodní příprava, doprovod u porodu a přístup k ženě a dítěti v období po porodu.

Druhou úrovní je tedy osobitý přístup jednotlivých společností k těmto univerzálním kategoriím.

Třetí úrovní je pak individuální prožitek porodu, jak na straně dítěte, tak i matky či případného přítomného partnera.

Z výše zmíněného vyplývá, že téma porodu je ve své šíři bezpochyby tématem kulturologickým.

Zaměříme-li se primárně na druhou úroveň, skrze kterou lze na porod nahlížet, a přistoupíme-li zároveň na fakt, že prožitek porodu má silný psychologický význam, pak je přístup¹ a postoj naší společnosti k porodu, rodící ženě a dítěti pro společnost a její členy zásadní². „Proč ostatně bychom se měli bránit představě, že dobře prožité narození, jako

1 Otázku jak přístup českého porodnictví k porodu ovlivňuje prožitek ženy a dítěte a jaké to má na ně důsledky, si dnes klade mnoho lidí a to jak z oboru porodnictví tak i mimo něj. Pro mnoho z nich odpověď na tu tuto otázku není uspokojivá.

2 Uvažujeme-li o tom, jaký význam má porod pro dítě skrze prožívání ženy, vycházíme z předpokladu, že existuje jakési spojení mezi prožitkem ženy a jeho vlivem na dítě. V knize MATĚJČEK, Zdeněk, LANGMEIER, Josef. Počátky našeho duševního života. 1. vyd. Praha: Panorama, 1986, autoři uvádí 9 zdrojů, ze kterých jsou odvozovány poznatky týkající se duševního života plodu. Mezi tyto zdroje patří například výzkumy prožitků v rámci věkové regrese nebo hlubinná psychologie těhotných žen

každý dobrý začátek, přeznamenává všechny děje života, které zákonitě nebo i nečekaně přijdou v dalších měsících a letech.³“ Skrze náš obraz porodu a význam, který mu přikládáme a skrze náš přístup, který se na základě tohoto významu formuje, můžeme podmínkami a prostředím porod po stránce psychologické i fyziologické pozitivně či negativně ovlivnit.

Cílem této práce je na jedné straně popsat přístup české společnosti k porodu a na druhé straně jeho kulturně podmíněný obraz⁴ (skrze některé z univerzálních kategorií jako jsou přístup k porodním bolestem, volba porodní polohy, místo vyhrazené pro porod, doprovod u porodu) u specifické skupiny žen, která s porodem zatím nemá vlastní zkušenost.

Abych dosáhla těchto cílů, v první části načrtnu specifický obsah výše zmíněných univerzálních kategorií týkajících se okolností porodu v českém prostředí, a jak je českým porodnictvím porod vnímán a chápán. Klíčová statistická data k českému porodnictví přikládám v příloze⁵. Ve své práci budu odkazovat především na ideu porodu přirozeného ve smyslu jeho definice WHO⁶ (v českém prostředí je takovýto porod označován jako spontánní⁷

nebo výzkum kauzality problémů v těhotenství a při porodu a psychopatologických stavů dospělých.

Za možný mechanismus přenosu duševního stavu na plod autor zvažuje hormonální komunikaci mezi dítětem a matkou.

3 MATĚJČEK, Zdeněk. LANGMEIER, Josef. Počátky našeho duševního života. 1. vyd. Praha:

Panorama, 1986, str. 150

4 Není mým cílem zde popisovat vlastní mechanismus porodu. Pro ilustraci ale přikládám jeho popis od doc. MUDr. Antonína Pařízka, CSc. v příloze 1. Tématům, která s porodem též souvisejí, jako například obraz těhotenství a obecně mateřství ale i obraz prenatální a postnatální, se ve své práci jak vzhledem k jejich komplexnosti tak i rozsahu věnovat nebudu.

5 V příloze č. 6 je uvedena vybraná citace a klíčové tabulky ze zprávy Rodička a novorozenec 2008, Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2008, na které se později budu odkazovat i v kapitole týkající se porovnání závěrů dotazníkového šetření středoškolaček a vysokoškolaček.

6 WHO (světová zdravotnická organizace) definuje normální porod jako: spontánně vyvolaný, s nízkým rizikem na počátku porodu, které je neměnné během celé I. i II. doby porodní. Dítě se narodí spontánně v pozici hlavou napřed, v období mezi ukončeným 37. a 42. týdnem těhotenství. Po porodu jsou matka i dítě v dobrém stavu. Péče v průběhu normálního porodu: praktická příručka. Ženeva:

WHO, 1999.

7 „Spontánní porod je ten, který nastoupil na základě přirozených pochodů organismu ženy a probíhal bez zásahu porodníka.

Medikamentózní porod je ten, kdy jsou po spontánní činnosti přirozené pochody modifikovány aplikací léčebných prostředků, a to převážně za účelem koordinace děložní činnosti, zmírnění bolestivosti nebo ovlivnění III. doby porodní.

Fyziologický porod je ten, který probíhá působením přirozených porodních mechanismů a nikoliv zásahu personálu porodního sálu.

Další klasifikace je:

Indukovaný porod – porod vyvolaný uměle aplikací uterokinetickýxh preparátů (oxytocin, prostaglandin), a to buď z lékařské indikace, nebo z důvodů nemedicínských (programovaný porod).

Operativní porod je takový, kde muselo být těhotenství ukončeno nebo porod plodu urychlen z indikace ohrožení života nebo zdraví matky, plodu nebo obou porodnickou vaginální nebo abdominální operací. Mezi operativní porody řadíme i ty, kdy byla vykonána porodnická operace ve III. době porodní.

a fyziologický). V mnoha případech je možné podstatu popisovaných jevů, jejich podmínky a okolnosti spolu s kauzálními vztahy vystihnout na malé ploše, u jiných to z důvodu komplexnosti⁸ tématu a účelu této práce možné není. V těchto případech připojuji klíčové odkazy.

V druhé části skrze empirické šetření interpretuji obraz porodu, tak jak ho vidí vzdělanostně a věkově specifická část české populace vysokoškolaček, potenciálních prvorodiček ve věku 20 – 35 let⁹ a to ve srovnání s ženami téže věkové a vzdělanostní charakteristiky, které již rodily, a dále se středoškolačkami, jichž se obraz porodu dosud bezprostředněji nedotýká.

Pole subjektů zabývajících se porodem a souvisejícími tématy je poměrně široké. Na jedné straně je to státní sektor zastoupený MZ ČR a Krajskou správou zdravotnických zařízení. Na druhé straně je to nevládní sektor s celou řadou profesních organizací jako např.

Česká lékařská komora a zejména zájmových sdružení, z nichž je to třeba Unie porodních asistentek, Česká asociace dul, Hnutí za aktivní mateřství či Aperio – společnost pro zdravé rodičovství. Mezi těmito různorodými subjekty vzhledem k současné praxi přístupu k porodu pochopitelně panuje konflikt zájmů.

S potěšením mohu konstatovat, že v posledních několika letech se téma porodu mnohem častěji objevuje v českých médiích. Ačkoliv je tato prezentace mnohdy dost odlišná, je porod a přístup k němu tématem, o kterém se poměrně živě diskutuje. Ženy mají dnes zejména prostřednictvím celé řady časopisů mnohem více příležitostí najít si nejen informace o porodu, ale i o souvisejících tématech. Vydání se dočkala i celá řada zahraničních knih, které ale svým původem nemusí vždy reflektovat současné podmínky českého porodnictví, což může řadu čtenářek zmást. Literatury k tématu porodu je dnes na českém trhu poměrně mnoho, ve většině případů se jedná především o publikace mající připravit ženu na těhotenství a porod. Vedle nich najdeme i řadu knih věnujících se duchovní přípravě na příchod dítěte. Za knihu propojující moderní poznatky z porodnictví, ale též duchovní přípravu na příchod potomka, lze na českém trhu označit publikaci Nová doba porodní autora Vlastimila Marka. Chvályhodným počinem neziskového sektoru je vydání řady materiálů informujících ženu o jejich právech a možnostech volby ohledně průběhu porodu. Dalším dostupným zdrojem informací je odborná literatura týkající se porodnictví. V nejnovější Patologický porod je ten, kdy dochází k rozvoji porodnické patologie, kterou je nutno aktivně řešit.

Přesnou hranici mezi porodem fyziologickým a patologickým je někdy obtížné určit.“ ROZTOČIL, Aleš. kolektiv. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1941-2, str. 110.

8 Jako je tomu například v případě císařského řezu na přání v porovnání s porodem spontánním.

9 Zastoupení této specifické skupiny v populaci viz příloha č.6 Tab. č. 1: Rodičky podle vzdělání a věku, Rodička a novorozenec 2008, Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2008.

literatuře tohoto druhu je již sice cítit snaha uvažovat o ženě více jako o klientce než pacientce, ale nové přístupy k ženě a porodu (tak jak vidíme snahu o širší aplikaci myšlenek zejména porodníků Michela Odenta a Fredericka Leboyera v některých státech západní Evropy) se zde neobjevují v takovém rozsahu, jak bychom očekávali. Literatury, která by se zabývala tématem porodu a společnosti komplexněji, je pomálu a ve většině případů se jedná o literaturu zahraniční.

Pro mne osobně je téma porodu fascinující a to nejen ve smyslu objektu studia, ale zejména jako klíčové životní události. Chvíle, kdy se má identita rozšiřuje na ženu – matku, kdy se část mé tělesné podstaty odděluje a začíná žít samostatným životem. Porod je pro mne magickou událostí na půlcesty mezi životem a smrtí, chvílí, která svou povahou přesahuje prožitek běžné existence. Sama jsem si při psaní této práce mnohokrát položila otázku, jak budu na porod nahlížet, až ho sama prožiji. Škoda jen, že tento zážitek nebudu moci připojit jako závěrečnou kapitolu.

TEORETICKÁ ČÁST 2. Okolnosti porodu

2.1. Vedení porodu

Současná populace je z logiky evolučního vývoje výsledkem přirozeného výběru, kterým člověk a jeho předchůdci prošli. Porod a jeho mechanismus v rozmnožování našeho druhu má tedy na tomto úspěchu hlavní zásluhu. Význam přirozeného porodu a instinkty, které se ho týkají, jsou v praxi často bagatelizovány. Příkladem toho je, že v případě porodu hovoříme o jeho vedení (jinou osobou než je žena).

V podmínkách porodnických systému západní Evropy se setkáme zjednodušeně se dvěma modely vedení porodu. Prvním je přirozené vedení porodu, druhým porod vedený lékařsky¹⁰. Pro bližší pochopení těchto dvou modelů a jejich odlišností je důležité pochopit, v jakém jsou tyto dva modely vztahu. Koncepce přirozeného porodu je vnímána jako vyústění kritiky porodu lékařsky vedeného, kdy zásadním střetem je odlišnost pohledu na porod a schopnosti ženy ho zvládnout vlastními silami¹¹.

10 Pokud jde o terminologii, označení a vymezení těchto dvou přístupů jako lékařsky a přirozeně vedeného porodu není přesné a vystihující a může být zavádějící. Je proto nutné zdůraznit, že v obou těchto případech porod probíhá pod odborným dohledem, kterým je zde míněn v případě prvním lékař, v případě druhém porodní asistentka. Označení ,,lékařsky“ a ,,přirozeně“ vedený porod zde užívám již jako zažitý terminus technicus. Obdobou je pojmenování přístupu lékařského jako aktivního a přirozeného vedení jako konzervativního. V tomto případě pojmenování odráží určité hodnotící hledisko, neboť to, co je aktivní, je většinou vnímáno pozitivně vůči tomu, co je konzervativní tj.

nepružné.

11 Přístup k ženě a okolnostem porodu v západních státech dnes je značně ovlivněn přístupy 20 stl., z nichž zde ve stručnosti uvádím přehled těch hlavních. Má parafráze vychází z ŠULOVÁ, Lenka. Raný psychický vývoj dítěte. 1.vyd. Praha: Univerzita Karlova v Praze, Karolinum, 2004. ISBN 80-246- 0877-4.

Anglická škola - G. D. Read přichází s metodou přirozeného porodu vycházející z předpokladu, že bolest jako civilizační produkt je způsobena strachem, který vyvolává ve svalech napětí. Za účelem odstranění bolesti se snaží působit na tělo i mysl rodící ženy skrze didaktiku – podáním informací o průběhu porodu, fyzioterapií – naučením ženy psychické i fyzické relaxaci a nakonec psychoterapií postavenou na důvěře k prostředí porodnice a porodníkovi.

Sovětská škola – Velvovskij, později ve spolupráci s Platonovem představuje metodu tzv.

psychoprofylaktické přípravy k porodu vycházející na jedné straně z teorií I. P. Pavlova týkajících se excitace a útlumu na druhé straně z hypnosugestivní metody. Metoda psychoprofylaktické přípravy k porodu stojí na představě, že má mluvené slovo v mozkové kůře účinky ve smyslu excitace signálů tělesných a lze tak slovem lékaře a jeho sugescí stahy dělohy ovlivňovat.

S profylaktickou přípravou avšak odlišnou od ruské přišel též ve Francii F. Lamaze. Dle něj je porod normální a přirozený a jeho zážitek ženu a její rodinu hluboce ovlivňuje a nemocniční prostředí může mít na porod skrze psychický stav ženy negativní vliv. Mimo jiné též zdůraznil též význam předporodní přípravy pro vhodný výběr péče týkající se porodu. Jeho žákem byl Vellay odmítající medikace při porodu, která dle jeho názoru může bránit vytvoření vztahu mezi matkou a dítětem. Ten

Při lékařsky vedeném porodu, kdy je porod vnímán jako riziko ohrožení matky i dítěte, je kladen důraz na zajištění bezpečnosti ženy a dítěte pomocí preventivních zásahů, které mají možným komplikacím předejít. Často se tedy stává, že se lékařské zásahy provádějí i tam, kde nejsou zcela nutné (rutinní episiotomie, rutinní amniotomie – protrhávání blan děložního vaku). Při takto vedeném porodu je žena zbavena aktivní role, kterou za ni přebírá lékař.

V případě porodu přirozeně vedeného, který je modelem péče poskytované porodní asistentkou, je předpokladem porod jako přirozený proces, jež je většina žen za vytvoření optimálních podmínek schopna zvládnout vlastními silami. Zde má naopak aktivní roli žena, personál se věnuje zejména podpoře ženy a kontrole postupu porodu, mající včas odhalit případné komplikace vedoucí k nutnosti zásahu. V případě nutnosti medicínského zásahu se žena automaticky předává do kompetence lékaře. Při lékařsky vedeném porodu je snaha porod co nejvíce ovlivnit ve smyslu zejména farmakologického tlumení bolesti a indukce neboli urychlování porodu. Vyvrcholením této koncepce jsou porod programovaný a císařský porod na přání ženy. V posledním zmíněném případě je koncepce lékařsky vedeného porodu vycházejícího z představy, že lékař, odborník, zachraňuje dítě z těla ženy, dovedena až k absolutní absurditě. V kontextu porodu lékařsky vedeného se dnes o porodu ve smyslu jeho přirozenosti ani neuvažuje. „Argument, že je vaginální porod přirozený jev, a proto je nutno maximálně respektovat přírodu, v současné medicíně neobstojí. Přirozené není vždy pro člověka optimální. Matka příroda se k nám často chová spíše jako macecha. Respektováním pouze přírodních zákonů v medicíně bychom byli nuceni zrušit téměř veškerou kurativu“¹².

V České republice je ve většině případů praktikován model lékařského vedení porodu.

Tato situace souvisí s tím, že systém porodnické péče není ve svých možnostech bezesporu ovlivnil svého žáka Fredericka Leboyera. Tento pověstný porodník zdůrazňoval, že porod je interakcí mezi dítětem a matkou. Soustředil se zejména na usnadnění příchodu dítěte na svět. Snažil se zmírnit šok, který dítěti přináší příchod na svět z dělohy, přizpůsobit místo porodu různými způsoby podmínkám, na které bylo dítě dosud zvyklé. To on apeloval na tlumené osvětlení v sále, ticho, vhodnou teplotu místnosti atd. Jeho žákem byl slavný Michel Odent, který se na rozdíl od Leboyera, který se ve svém přístupu k porodu zaměřil především na prevenci porodního traumatu dítěte, obrátil více k ženě. V porodnici v Pithiviers se dle svých slov snažil navrátit porod ženám a jejich instinktům.

Ženy se dle jeho názoru nemusí na porod didakticky připravovat, tlačení, dýchání a výběr nejvhodnější polohy jsou schopny praktikovat instinktivně. Odent podporoval např. porody do vody a odmítal určité rutinně prováděné diagnostické metody. Například nebyl nakloněn přítomnosti partnera u porodu.

Svůj nesouhlas s touto praktikou odůvodňoval tím, že přítomnost partnera nutí ženu k sebekontrole a tímto má na porod zpomalující vliv. Pro srovnání zde uvádím, že v Pithiviers bylo provedeno v roce 1983 císařských řezů 6,6%, vakuových extrakcí 5,2%, episiotomie 6%, úmrtí 7,1 promile a 1,5% dětí bylo porodu převezeno na pediatrickou kliniku nebo intenzivní péči. Znovuzrozený porod, str. 145 Tato čísla jsou v porovnání se současnými procenty těchto výkonů v porodnických zařízeních (viz příloha č. 6) mnohem nižší.

12 Citace vybrána z textu textu k tématu císařského řezu na přání. ROZTOČIL, Aleš. kolektiv.

Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-1941-2, str. 160.

diferenciovaný tak, jako je tomu ve zbytku západní Evropy. Téměř všechny porody se odehrávají v nemocnici, kde mají monopolní¹³ postavení lékaři. Ačkoliv v situaci porodních asistentek po roce 2004 došlo k značným změnám, které oficiálně jejich profesi obnovily¹⁴, jejich samostatná úloha mimo zdravotnické zařízení, kde mají smlouvu, je omezená. Dle zákona mohou porodní asistentky poskytovat svou péči tj. i vést fyziologické porody kromě porodnice prostřednictvím nestátních zdravotnických zařízení, které si mohou zřídit. V praxi však tato registrace zařízení není možná, protože k ní úřady vyžadují doklad přítomnosti lékaře¹⁵. Porodní asistentka tak může získat registraci bez dohledu lékaře jen na péči návštěvní a poradenskou.

Vzhledem k současnému stavu poznání o porodu by měla péče o rodící ženu vypadat tak, že o ženu s fyziologickým těhotenstvím a porodem pečuje porodní asistentka, zatímco o ženu s patologickým porodem a těhotenstvím bude pečovat lékař. Asistentka dle názvu své profese asistuje, lékař léčí. V praxi je to ale tak, že o většinu žen v těhotenství a priori pečuje lékař, ačkoliv v 86,8%¹⁶ se jedná o ženy s fyziologickým průběhem porodu. V mnoha zařízeních je to sice tak, že řadu porodů vede porodní asistentka, ale u porodu je alespoň na druhou dobu porodní přítomný i lékař, který o něm tedy v praxi rozhoduje¹⁷ místo porodní asistentky. Konceptu přirozeně vedených porodu se tato péče přibližuje jen málo, neboť si ponechává institucionální nešvary péče porodu lékařsky vedeného, jako je například nemožnost plně individuálního přístupu. Náš porodnický systém vedený lékaři není ochoten přenechat fyziologický proces porodu zcela vedení porodní asistentky. Důkazem toho je tvrzení lékařů, že porod lze za fyziologický označit pouze v retrospektivě.

13 Parafráze Zpráva o stávajícím stavu porodnické péče v ČR, 2004

14 Historii profese porodních asistentek a její současnosti se věnuje například VRÁNOVÁ, Věra.

Historie babictví. 1.vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. ISBN 978-80-244-1764- 6.

15 Tím, že úřady vyžadují přítomnost lékaře, nerespektují tak Evropskou směrnici č. 80/155/EHS, dle které jsou porodní asistentky kompetentní vést spontánní porody i provádět složitější úkony bez dohledu a indikace lékaře. Odborné organizace porodníků a gynekologů se snaží současnou situaci udržet, neboť je to jasně v jejich zájmu. Dalším nespravedlivým omezením praxe výkonu porodních asistentek je, že většina úkonů, které mají způsobilost provádět, není z veřejného pojištění hrazena mimo zdravotnické zařízení, kde mají smlouvu. Jde tedy o absurdní situaci, kdy většinu zákroků a vyšetření, které má žena od lékaře zadarmo, u porodní asistentky si musí hradit. Parafráze kapitoly Rozpor teorie a praxe a Úhrada činností v publikaci Rovné šance, Možnost informované volby, Porod v domácím prostředí. Praha: Porodní dům U Čápa, 2006 vzniklé za podpory Evropského sociálního fondu, 2007

16 Viz příloha č. 6 Tab. č. 3: Porody podle stavu plodu a věku matky ze zprávy Rodička a novorozenec 2008. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2008.

17 v roce 2008 77,7% všech porodů vedl lékař, 21,3% porodní asistentka, 0,1% medik, 0,8% žačka, 0,1% jiná osoba, 0,1% nevedl nikdo viz příloha č. 6 Tab. č. 8: Porody podle toho, kdo vedl porod a věku rodičky ze zprávy Rodička a novorozenec 2008. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2008.

Nepominutelným faktorem sporu modelu porodu lékařsky a přirozeně vedeného je sama rodící žena a její přání týkající se průběhu porodu. Stejně jako existují ženy, které si přejí prožít přirozený porod¹⁸ se vším, co k němu patří, jsou zde ženy, které dávají přednost zdůrazňovaným výhodám porodu lékařsky vedeného. Bylo by jistě nesprávné těmto ženám výhody lékařsky vedeného medializovaného porodu odepřít, ale je třeba brát v potaz kritiku¹⁹ tohoto přístupu jako celku. Problém je ale v současnosti ten, že ženy preferující přirozený porod jsou dnes jednoznačně znevýhodněny, neboť alternativa porodnic u nás téměř neexistuje.

2.2. Praktické rozdíly mezi přirozeně a lékařsky vedeným porodem

„Většina zavedených lékařů opakovaně připomíná, „rizikový faktor“ čímž projevuje obecně uznávaný zájem o bezpečí matky dítěte - aby ospravedlnila masovou „medikalizaci“²⁰ porodního procesu a diskreditovala všechny jiné možnosti, ať již porody doma, nebo porodnická střediska mimo nemocnice či nemocniční porodnická oddělení takového typu jako máme v Pithiviers. Ale vůbec není jasné, zda tento postoj – jenž zahrnuje široce rozšířené užívání sedativ, aplikace umělých hormonů k urychlení porodu, epidurální a jiné druhy anestézie, klešťový porod a každodenní provádění císařských řezů – snižuje „rizikový faktor“, protože mnohé z těchto lékařských zásahů ve skutečnosti přinášejí nová rizika. A navíc klást takový důraz na rizikové případy špatně slouží zájmům obrovské většiny žen, u nichž probíhá těhotenství a i porod „normálně“. Většina lékařů se naneštěstí mnohem více zajímá o nemoc než o zdraví.“²¹ Zkoumání efektivity jednotlivých postupů lékařsky a přirozeně vedeného porodu byla věnována již řada prací, na které se budu odvolávat²². Současný stav českého porodnictví dle mého názoru nepramení z toho, že by nebyla efektivita jednotlivých zásahů a zákroků známa, ale z mnohdy obtížné implementaci těchto zjištění do praxe, způsobené neochotou měnit zaběhané postupy a vnímat proces porodu jako přirozený, a do jisté míry

18 Vymezení přirozeného porodu viz příloha č. 4, ze zdroje Porodní dům U Čápa, Přirozený porod. Viz oddíl Citované odkazy z internetu

19 Více viz kapitola The Critique of Medicalized Childbirth, FOX, Bonnie. WORTS, Diana. Revisiting the Critique of Medicalized Childbirth: A Contribution to the Sociology of Birth. Gender and Society, Vol. 13, No. 3 (Jun., 1999), ISSN: 08912432, str. 327–330.

20 Bez medikace ženy proběhlo v roce 2006 jen 12,9% porodů. Rodička a novorozenec 2008. Praha:

Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, Tab. 2.25.1, str. 80.

21 Vypůjčila jsem si zde velmi trefná slova z knihy ODENT, Michel. Znovuzrozený porod. Přeložil Jakub Florian. 1. vyd. Praha: Argo, 1995. ISBN 80-85794-05-2, str. 120.

22 Zejména Péče v průběhu normálního porodu: praktická příručka. WHO, Ženeva, Odbor reprodukčního zdraví a výzkumu WHO, 1999 a kniha ENKIN, Murray. Efektivní péče v perinatologii.

Přeložil Karel Mašek. 1.vyd. Praha: Grada, 1998. ISBN 80-7169-417-7, která vychází ze srovnání výsledků kontrolovaných studií týkajících se perinatální medicíny.

individuální, proces, do kterého v případě, že zdárně probíhá, není třeba invazivně zasahovat.

Jaký způsob porodu si dnes a v budoucnu ženy vyberou a jak bude probíhat, hlavně záleží na tom, jaký obraz porodu bude společností uznáván a podporován.

2.3. Porodní bolesti

Porodní bolesti, jak často nazýváme porodní kontrakce, není vhodně zvolený název, neboť bolest jako takovou většinou definujeme jako příznak nějakého úrazu, nemoci či patologického procesu v našem těle.

Při pozorování rodících zvířat se nám zdá porod jako přirozená událost, která nutně nemusí být spjata s bolestí, a proto je zajímavou otázkou, proč je lidský porod na rozdíl od zvířat tak bolestivý a komplikovaný. Na tuto otázku se pokoušel najít odpověď i Desmond Morris²³. Příčina urputných porodních bolestí je nejspíše spojena s bipedií²⁴, kdy jsou na pletenec pánve činěny nároky jak na zajištění vzpřímené chůze, tak i na průchod dítěte porodními cestami. Děložní segment je důsledkem vzpřímené chůze zbytnělý, k jeho rozevření je tedy nutno větší síly kontrakcí. Bolestivé kontrakce při porodu jsou způsobené děložními stahy nebo tlakem, který způsobuje dítě při svém průchodu porodními cestami. Je nutné připomenout, že lidské mládě je těsně po svém narození zcela závislé na svém okolí. Na rozdíl od živočišných druhů se rodí člověk ještě nezralý a nedovyvinutý. Porod po devítiměsíčním nitroděložním vývoji je tedy kompromisem mezi vyzrálostí lidského mláděte²⁵ a fyziologickými možnostmi ženy porodit.

Porodní kontrakce nemusí byt ale nutně vždy bolestivé, nebo tak nemusí být vždy hodnoceny. Porod jako bolestivá událost je do jisté míry konstruktem. Vždyť vzpomeňme na ono známé biblické rčení ,,v bolestech roditi budeš“²⁶ jímž Bůh ve Starém Zákonu potrestal Adama i Evu za porušení jeho zákazu jíst zakázané ovoce. Že porod nemusí být vždy nutně

23 MORRIS, Desmond. Lidské mládě, co nevíte o nemluvňatech. Praha: Argo, 1995. ISBN 80-85794- 77-2, s. 193.

24 Specifickou situací lidského porodu v porovnání s porody ostatních kvadrupedních primátů se ve své diplomové práci Antropologie porodu zabývá Karolina Rutová. RUTOVÁ, Karolina.

Antropologie porodu. RUTOVÁ, Karolina. Antropologie porodu. Brno, 2005. 143 str. Diplomová práce na Přírodovědecké fakultě Masarykovy univerzity na katedře antropologie. Vedoucí práce: Prof.

PhDr. Jaroslav Malina, DrSc.

25 Novorozenec má pouze 23% lebeční kapacity dospělého. V případě, že by měl nitroděložní vývoj trvat déle, žena by nebyla schopna ho porodit přirozenou cestou.

26 V celém znění „Ztrácíš radost z rození nového života: v bolestech roditi budeš.“ třetí kapitola Genesis.

bolestivou událostí, dokládají porody v mnoha domorodých kulturách, ale i některé porody v kultuře západní, jak to prezentuje například filmový dokument Orgasmický porod²⁷.

Prožívání bolesti je u každé ženy subjektivní a je silně ovlivněno jejím psychickým rozpoložením (viz teorie Dicka Reada) ale i obecně společenských kontextem naplňování jejích dalších potřeb²⁸. Přistoupíme li na představu porodu, jako na událost plnou utrpení a bolesti, vede nás to k otázce, jak porod učinit pro ženu snesitelnější a jak ji bolesti zbavit.

Zásadní otázkou, která však začala být řešena až v posledních letech je, zda zbavení bolesti přináší ženě a jejímu dítěti spíše výhody či nevýhody. ,,Přivést dítě na svět přirozenou cestou velmi bolí. Je ale otázkou jestli je to špatné.“ ²⁹

Nemyslím si, že by bolest při porodu nutně musela působit negativně, pokud není pro ženu naprosto nesnesitelná. Objektivní zkoumání bolestivosti bohužel není díky subjektivnímu prožívání možné. Je ale možné měřit bolestivost na subjektivní škále³⁰. Dle WHO ale mezi zmírněním bolestí ženy a její spokojeností neexistuje přímá souvislost. „Je zřejmé, že mnoho žen nahlíží na bolest při porodu z pozitivní stránky a její zvládnutí jim přináší uspokojení, což ilustruje rozdílnou povahu bolesti při porodu ve srovnání s bolestí, která pochází z nemoci.“ ³¹

27 Orgasmic birth (USA 2008) režisérky Debry Pascali-Bonaro byl ve světové premiéře uveden v rámci Informačního festivalu o těhotenství, o porodu a rodičovství s názvem Umění porodit, který proběhl 12. - 18. 5. 2008 v prostorách pražského kina Perštýn.

28 „Women‘s choice to get help with pain can be understand as rational in society in which pharmaceutical and technological intervention is accessible and commonly accepted, and where support for new parents‘ emotional and social needs is inadequate.“ FOX, Bonnie. WORTS, Diana.

Revisiting the Critique of Medicalized Childbirth: A Contribution to the Sociology of Birth. Gender and Society, Vol. 13, No. 3 (Jun., 1999), ISSN: 08912432, str. 337, kapitola Women’s Reaction to Pain: Social Support and the Role of Medicine in Pain Relief.

29 Marek, V., Fová doba porodní, život před životem, porod jako zázrak, první tři minuty a jak dál.

Praha: Eminent, 2002, str. 36

30 V rozmezí škály 0-10 (0 bez bolesti, 10 nesnesitelná bolest) je porodní bolest hodnocena číslem 8.

ROZTOČIL, Aleš. kolektiv. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247- 1941-2, str. 314

31 Citace studie Péče v průběhu normálního porod: praktická příručka. Ženeva: WHO, 1999, str. 15.

2.4. Typologie tlumení porodních bolestí

Cílem zdravotnického personálu, ať jde o lékaře či porodní asistentku, je bolesti tlumit. A to metodami, které budou průběh porodu co nejméně negativně ovlivňovat.

2.4.1. Farmakologické způsoby tlumení bolesti

a) Systémově podané léky. Nevýhodou systémově podaných látek, do kterých patří různá analgetika i sedativa, je jejich prostupnost placentou. Skrze ni mohou mít vliv na dýchání dítěte a mohou vést k dalším neonatálním problémům jako například problémy s kojením ³². b) Inhalační přípravky. Výhodou tohoto typu prostředků působících skrze masku je rychlý nástup i odeznění účinků a možnost ženy si analgezii kontrolovat sama. Tato metoda však může mít vliv na prostředí pro personál, a tak se od ní ustupuje.

c) Místní analgézie³³. Nepoužívanějším a nejúčinnějším typem je epidurální analgezie³⁴. Tento zákrok je nesmírně užitečný v případech, kdy je nutno porod řešit operativním způsobem, jakým je císařský řez. Nebo v případech, kdy žena není schopna při porodu spolupracovat. Avšak aplikace epidurální anestézie zdravé ženě při normálním průběhu porodu s sebou přináší řadu komplikací a rizik. Při použití epidurálu se může prodlužit porod, což pak může vézt k častější aplikaci umělých oxytocinových infuzí, které mají zpomalený porod opět urychlit (důsledkem epidurálu se spontánní porod mění v medikamentózní porod).

Nevhodná aplikace epidurálu může vést k většímu počtu císařských porodů u prvorodiček a k dalším komplikacím³⁵. Použitím epidurálu žena se ztrátou bolesti též ztrácí nad porodem kontrolu, neboť již plně necítí podněty vycházející ze spodní části těla a není tak na tyto podněty schopna reagovat. Stejně tak je přerušena nervová komunikace znemožňující adekvátní hormonální odpověď. Přirozená bolest a stres spojené s normálním průběhem porodu jsou pro ženu a dítě přínosné, neboť jsou hormonálně³⁶ spjaté s mnoha důležitými

32 Viz studie Péče v průběhu normálního porodu: praktická příručka. Ženeva: WHO, 1999, str. 15.

33 Metod místní analgezie je samozřejmě více např.: paracervikální blok (injekce anestetika po obou stranách děložního hrdla), nebo pupendální blok (anestetikum se aplikuje do pánevního dna), subarachnoidální analgezie atd., ale není důvod je zde více popisovat.

34 Infuzí do epidurálního prostoru mezi obratli a míchou je znecitlivěna oblast od břicha dolů, avšak žena zůstává při vědomí.

35 Péče v průběhu normálního porodu: praktická příručka. Ženeva: WHO, 1999, str. 15 a ENKIN, Murray. Efektivní péče v perinatologii. Přeložil Karel Mašek. 1.vyd. Praha: Grada, 1998. ISBN 80- 7169-417-7str. 256-257.

36 Pro průběh porodu je důležitá přirozená hormonální činnost, která má důležitý dopad i na dobu poporodní. Během porodu jsou kontrakce děložního svalstva stimulovány produkcí oxytocinu z hypofýzy. Oxytocin má vliv nejen na porodní stahy, ale je důležitý i pro laktaci a pozitivně též

procesy, které v těle obou probíhají. Naproti tomu může mít nadměrný stres při porodu na ženu a její dítě negativní důsledky, což je jeden z mnoha argumentů používaný zastánci rutinního používání epidurální analgézie, která je v mnoha českých porodnicích a priori nabízena jako běžný a rutinní zákrok ulehčující porod.

2.4.2. <efarmakologické způsoby tlumení bolesti

a) Změna polohy matky a její pohyb viz kapitola o porodních pozicích.

b) Hydroanalgézie. Zmírňující účinky vody jsou známy již velmi dlouho. Mnoho porodnických zařízení deklaruje možnost ženě poskytnout uvolnění ve vodní lázni. Při bližším zkoumání snadno zjistíme, že porodnická zařízení mají ve většině případů k dispozici vanu jednu nanejvíce dvě, což větší využívání této metody znemožňuje. Dalším způsobem možného využití příznivých účinku vody na zmírnění bolesti je použití sprchy. Často ale žena potřebuje ve sprše oporu v podobě doprovodu nebo například gymnastického míče na sezení, k čemuž ale mnohé sprchy v těchto zařízeních nejsou prostorově uzpůsobeny. Pokud chce např. žena porodit do vody, musí se předem ujistit, že jsou porody do vody v zařízení dovolována. Jindy může být omezením, že dané zařízená žádnou vanu k tomuto účelu ani nemá.

c) Další účinnou formou jsou masáže, které mohou ženě být poskytovány jak personálem, tak i jejím doprovodem. Masážní techniky jsou často zahrnuty do programu předporodních kurzů. Dalším typem tlumení bolesti je protitlak na určitém místě například na kříži či kyčlích.

d) Muzikoterapie zahrnuje různé relaxační skladby, nebo přístrojově vzniklé šumy.

Některé ženy si přinášejí nahrávky svých oblíbených interpretů s cílem navodit uklidnění, nebo naopak potřebné stimulace.

e) Aromaterapie (vdechování) případně fototerapie (práce s olejovými roztoky). Pro mnoho žen může být velmi příjemné využití různých aromatických olejů. Obecně se ale tato metoda tlumení bolesti a navození pocitu psychické pohody doporučuje jen ženám, které ji ve ovlivňuje psychický stav ženy v období po porodu. Dalším z důležitých hormonů při porodu je endorfin, hormon tlumící bolest a kladně ovlivňující náladu. Endorfin má na rozdíl od opiátů a analgetik déle trvající účinky a podílí se na vzniku vazby mezi matkou a jejím dítětem. Dalším důležitým automaticky vyplavovaným hormonem je adrenalin, užitečný zejména v posledních fázích porodu. ROZTOČIL, Aleš. kolektiv. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80- 247-1941-2.

svém životě běžně užívají. Omezení využití aromaterapie a výše zmíněné aromaterapie mohou v některých porodnických zařízení vycházet z podmínek provozu. Těžko si představit, že si žena bude moci zapálit aromalampu nebo pustit relaxační hudbu bez odpovídajícího vybavení v porodním boxu, který je od ostatních oddělen jen zástěnou.

f) Využití horkých či studených obkladů.

g) Elektroanalgézie, transkutánní elektrická nervová stimulace, která spočívá v elektrických stimulech oblasti dolní hrudní a horní bederní páteře.

h) Ačkoliv se v západní Evropě hojně využívá též homeopatie a akupunktury, nejsou tyto metody zatím u nás obvyklé.

2.5. Porodní poloha

Naštěstí je již dávno pryč doba, kdy žena bez možnosti vlastní volby porodní pozice rodila vleže na zádech s upevněnýma nohama. Zavedení této pozice souviselo se snahou lékařů dostat se snadněji k porodním cestám, a mít tak lepší přehled o průběhu porodu.

Zavedení pozice vleže na zádech se vžilo nejspíše s nástupem využití kleští. Pozice vleže na zádech není pro porod ideální, mnoho kultur ji dokonce naprosto odmítá. Tato pozice je nevhodná, protože nevyužívá přirozené gravitace, jako k tomu dochází například u pozice vsedě či vestoje. Žena proto musí k vypuzení dítěte z porodních cest vynaložit mnohem více energie, nehledě na fakt, že v této poloze nadměrně zatěžuje své zádové svaly. Tato pozice je výhodná pro porodníka, pro ženu je obtížná a nepohodlná. V této pozici je žena nucena zbavit se aktivní role a řídit biologické procesy porodu podle přání lékaře. Ačkoliv se lékaři zaběhlé pozice nejdříve nechtěli vzdát, je dnes jimi doporučována spíše pozice vleže na boku či v polosedě na polohovatelném porodním lůžku. Když už žena ale k této variantě svolí, těžko se pak později poloha mění, protože je pro ženu problém z vysoké postele slézt.

Populárními se v posledních letech stávají hlavně různé druhy porodních stoliček, které dovolují porod vsedě nebo v podřepu. Známější se též stává i poloha ve stoje s pokrčenými koleny, ve které jsou kontrakce mnohem efektivnější. Při vzpřímené poloze je většinou žena podpírána, či zavěšena například na svém partnerovi (využití této polohy může vycházet například ze zkušeností obou partnerů z předporodní přípravy). Mezi další možnosti, které jsou ale podmíněny přítomností vhodného vybavení, patří například porod na porodním vaku, porod na žíněnce v kleče, porod v závěsu na žebřinách, do vody ve vaně, ve sprše (viz procentuální tabulka 1. v příloze 2. vztahující se ještě k roku 2000).

Ženy, pokud si důvěřují, jsou si schopny si instinktivně k porodu zvolit polohu, která jim přináší nejméně bolesti. Stejně tak volí i pohyb, který od bolesti může ulevit. Jednotlivá zařízení a jejich lékaři mají různý názor na pohyb rodičky během první doby. Ačkoliv pohyb mnoha ženám ulevuje, mnoho porodnic z nedostatku personálu a snahy si porodní proces nekomplikovat nebo z důvodu jiných omezení, ženy v pohybu příliš nepodporuje. Tato neochota může souviset nejen se snahou o elektronický monitoring stavu plodu, který pohyb rodičky komplikuje, ale může být způsobena i nevhodnými prostorovými podmínkami konkrétního zařízení.

2.6. Místo porodu

2.6.1. Alternativy místa porodu v zahraničí

V západní Evropě je poměrně široká nabídka porodnických zařízení. Kromě center aktivního porodu, která se začínají rozvíjet i u nás, jsou ve státech západní Evropy běžné zejména porodní domy, malá porodní centra a porodní praxe. Mezi další hojněji než u nás využívané možnosti patří i porod doma či ambulantní porod.

Porodní domy představují jakýsi kompromis mezi porodnicí a rodinným prostředím.

Součástí jejich vybavení jsou i nástroje a prostředky pro řešení případných komplikací. Je zde snaha o intimní prostředí, ale zároveň je udržován úzký kontakt s klasickým zdravotnickým zařízením, kam je žena v případě komplikací rychle převezena.

Pro malá porodní centra je charakteristické skromnější technické vybavení a menší počet personálu. Vedením porodu je většinou pověřena porodní asistentka. Porodní praxe jsou rozšířením gynekologických ordinací.

Při ambulantním porodu žena porodí v porodnici pod dohledem lékařů, ale pokud nenastanou komplikace, je nejpozději do 24 hodin propuštěna, poporodní péče je poskytována doma. Poporodní péče skrze porodní asistentky je v zahraničí na rozdíl od ČR³⁷ často hrazena pojišťovnou.

Bezpečnost porodů doma je zajištěna přítomností zkušené porodní asistentky s možností okamžitého převozu do nemocnice v případě komplikací. Jak je patrné z této diferenciace porodnických zařízení, důraz je primárně kladen na průběh a místo porodu podle přání rodičky, samozřejmě s maximální možností zabezpečení včasného lékařského zásahu v případě patologického průběhu.

37 V ČR je poporodní návštěva hrazena z pojištění jen výjimečně.

2.6.2. Možnosti míst k porodu v ČR

Ženy v ČR mají mnohem užší výběr zařízení, ve kterém mohou porodit než ženy v západní Evropě. Jedinou institucionalizovanou možností je rodit v porodnici případně v centru Aktivního porodu. Žena po prvním porodu zůstává v porodnici asi 3 – 6 dní. Pokud jde o druhý nebo třetí, doba nutného pobytu v nemocnici se mírně zkracuje. Porodní domy, běžné v zahraničí u nás zatím neexistují. Výjimkou je Porodní Dům U Čápa, který funguje ale jen omezeně³⁸, porody v tomto zařízení tedy neprobíhají. Jediné centrum aktivního porodu je součástí gynekologicko-porodnického oddělení nemocnice Kadaň³⁹.

V současném systému si žena může sama zvolit, v jaké porodnici porodí. Mezi jednotlivými zařízeními panují velké rozdíly, co se týče kvality ale i přístupu⁴⁰. Mnoho žen věnuje výběru porodnice, ve které přivedou své dítě na svět, nemalé úsilí. Praktickým pomocníkem jim k tomu jsou různé příručky, jako je například Průvodce českými porodnicemi vzniklý z průzkumu uskutečněného v roce 2005–2008⁴¹. Zásadním zdrojem informací se pro mnoho žen stal internet. Odkazům na jednotlivé porodnice je věnována například portál mojeporodnice.cz, kde mohou jednotlivé ženy uvádět své hodnocení jednotlivých porodnic v oblastech ubytování, služeb, vybavení i personálu. Mezi další portály, kromě výše zmíněného Aperia, patří též stránky jinyporod.cz nebo rodina.cz, na kterých lze porodnická zařízení dle určitých kritérií porovnat. Místo porodu je do jisté míry samozřejmě ovlivněno vzdáleností od místa, kde žena předpokládá, že bude trávit čas v době očekávaného termínu, a tím se též možnost výběru zužuje.

Důležitou otázkou tedy je, podle jakého klíče si ženy vybírají porodnické zařízení. V současnosti je žena nucena se ve vyhlédnutém zařízení do určitého termínu registrovat. Tato situace je zapříčiněna velkým množstvím rodících žen. Nastalá situace, kdy mají porodnická zařízení problémy zvládat návaly rodících žen, je ale poněkud nepochopitelná vzhledem k tomu, že se tento vývoj již delší dobu předpokládal a zařízení se tak měla možnost připravit.

Například v Praze porodnická zařízení vyžadují povinnou registraci od 12., případně od 14. či 16. týdne těhotenství. Žena tedy musí o výběru uvažovat velmi brzy, jinak se jí může stát, že

38 Jde o zdravotnické zařízení (veřejně prospěšná společnost) nestátní povahy fungující od roku 2003, které poskytuje odbornou péči a poradenství ženám v těhotenství, během normálního porodu probíhajícího v domácím prostředí a v období po porodu. Kromě toho slouží porodní dům jako místo praktického výcviku pro budoucí porodní asistentky. Pořádají se zde též předporodní kurzy pro rodiče.

39 Cílem CAP je přiblížit se přirozenému porodu a věnovat ženě individuální péči.

40 Liší se dle názoru na nutnost určitých zákroků (např. amniotomie, episiotomie…) nebo volnost činnosti porodních asistentek.

41 Poslední tištěná verze je z roku 2004. Verze popisující stav z roku 2005 – 2008 je přístupná v elektronické podobě na stránkách aperio.cz.

se do vyhlédnutého zařízení již nedostane. Útěchou však zůstává, že porodnické zařízení nemůže ženu odmítnout, pokud se již porod rozběhl. Pokud porod ještě nezačal, je žena převezena do jiného zařízení. Přesnost porodního termínu je ale dosti nejistá⁴². Je tedy otázkou, zda jsou současná opatření vyžadující registraci opravdu tak efektivní. I žena, která přijede v termínu, může být z kapacitních důvodů odmítnuta.

Porodnici si žena volí podle toho, co od svého porodu očekává. Informace si může získat nejen z internetových stránek jednotlivých zařízení, ale též z výše popsaných průvodců⁴³. Dalším krokem bývá, po zvážení ženou akcentovaných charakteristik jednotlivých zařízení a prezentovaných dat jako je například procento císařských řezů, osobní návštěva. Vhodnou příležitostí k návštěvě jsou informační schůzky, kde jsou nastávajícím rodičům předány bližší informace týkající se zařízení, provozu a možností porodnice.

Výhodou těchto setkání je přímá možnost konfrontovat své představy se samotným personálem a prohlídka zařízení. Jak nemocnice přistupují k těmto informačním schůzkám, je různé. Mnohdy tato setkání navazují na předporodní kurzy a partneři mají možnost navštívit i porodní sály a porodní pokoje, což není součástí běžné informační schůzky. Přímá účast též dává příležitost lépe poznat, jaký je přístup personálu k ženám a jaká je zde atmosféra.

Pro některé ženy je důležité, jaké porodní polohy jsou v zařízení podporovány, jaká je zde praxe tlumení bolesti (například dostupnost epidurálu), jaké jsou k dispozici relaxační pomůcky a též podmínky přítomnosti doprovodu u porodu. Pro mnoho žen je klíčové, zda má porodnice perinatologické centrum. Stále podstatnější je pro mnoho žen deklarovaný přístup k ženě a dítěti těsně po porodu, úplný rooming-in a strategie kojení. Důležitými měřítky jsou i statistiky četnosti a úspěšnosti prováděných zákroků. Mezi nejdůležitější faktory patří též

42 Termín se vypočítává podle posledního dne menstruace (pokud není známé datum početí). Termín porodu lze zpřesnit pozdějšími vyšetřeními matky, kdy se dá lépe zjistit stáří plodu. Ačkoliv se všemožně snažíme datum porodu zjistit a zajistit tak efektivnější organizaci, nemůžeme ho přesně předpovědět. V určený termín rodí asi jen 5% žen.

43 V nové verzi Průvodce porodnicemi, který obsahuje data z dotazníkového šetření z roku 2008, je možnost vyhledávat porodnici dle nejčastěji zjišťovaných kritérií. Jde o možnosti volby týkající se:

samostatného porodního boxu, volby porodní polohy, možnosti porodu do vody, aktivního přístupu ze strany porodního personálu, nepřetržitý kontakt matky s dítětem po porodu, návštěvní služby porodní asistentky doma, odběr pupečníkové krve, perinatologické centrum. Možnosti tohoto vyhledávání jsou ale velmi omezené. Pokud bych například zvolila preferenci u všech kategorií (kromě aktivního přístupu) a vybrala bych region Praha nebo dokonce Středočeský kraj, nebylo by nalezeno žádného zařízení, které by všechny mé preference naplňovalo. V Praze bych sice našla zařízení, která by vyhovovala dílčím preferencím nebo jejich kombinaci, musela bych se ale například úplně vzdát představy porodu do vody (nejblíže ho umožňují ve Slaném). Proto, abych mohla pro porod najít alespoň jednu pražskou porodnici, musela bych svá původní kritéria omezit pouze na požadavek samostatného porodního boxu, volbu porodní polohy, neaktivní přístup personálu a nepřetržitý kontakt s dítětem a perinatologické centrum. V tomto případě by mi dle vyhledávače zbyla pouze porodnice v Podolí. Je též nutné zdůraznit, že jako Pražačka mám s porovnání se zbytkem republiky z čeho vybírat.

prostorová organizace zařízení vycházející z filosofie konkrétního zařízení a finančním možnostem jejich uskutečnění. V některých zařízeních se proto porod odehrává ve zvláštní místnosti, který připomíná obyčejný zařízený pokoj. Jindy je pro porod vyhrazen porodní box oddělený od dalšího prostoru jen zástěnou. Volba zařízení často též vychází z doporučení kamarádek a známých.

Možnost svobodné volby zdravotnického zařízení by měla mít na kvalitu našich porodnických zařízení pozitivní důsledky, protože je na ženu konečně nahlíženo jako na klientku a mezi porodnicemi vzniká konkurenční prostředí, které by mělo vést k větší diferenciaci typů a zvýšení úrovně poskytované péče. Ačkoliv má výběr místa porodu na samotný porod velký vliv, klíčový je vstřícný⁴⁴, trpělivý a vnímavý zdravotnický personál, který je schopen individuálního přístupu.

2.7. Předporodní příprava

Většina porodnických zařízení nabízí ženám a jejich případnému doprovodu kurzy předporodní přípravy. Pořádáním předporodních kurzů se zabývá i celá řada organizací jako jsou občanská sdružení (např. Aperio) nebo veřejně prospěšné společnosti, jako je tomu v případě výše zmiňovaného porodního domu U Čápa. Řada těchto kurzů je připravena pouze pro ženy a s případným doprovodem se nepočítá, jiné kurzy jsou připraveny přímo na míru párům. V některých případech je část hodin kurzu tematicky připravena pro ženy a muže zvláště. V případě kurzů zaměřených speciálně na muže se probírají zejména možnosti psychické a fyzické podpory ženy při porodu, sexuální život před porodem a po něm, péče o dítě a samozřejmě témata týkající se otcovství a partnerství. V délce a obsahu a celkové kvalitě se mohou kurzy určené pro páry podle zařízení, které kurzy připravuje, dosti lišit.

Ohledně délky je možné vybrat si z nabídky kurzů vícedenních či pravidelných. Celkový počet hodin těchto kurzů může být od 5 až do několika desítek. Obsah kurzu je do velké míry ovlivněn délkou jeho celkového trvání.

Obecně doporučovanými tématy, která by měla být v rámci předporodní přípravy probrána, jsou: změny v těhotenství (psychické i fyziologické), přístup k bolesti a techniky tlumení; průběh porodních dob, kojení šestinedělí jako charakteristické období, péče o dítě. V

44 Otázce vstřícnosti zdravotnického personálu se v rámci výzkumu WHO, Světového šetření o zdraví v České republice věnoval Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky. Za klíčové atributy vstřícnosti zdravotnického systému byly označeny: důstojné zacházení, důvěrnost osobních údajů, srozumitelná komunikace, samostatnost (pacienta) při rozhodování, rychlá dostupnost péče, volba poskytovatele péče, kvalita prostředí a základního vybavení a sociální podpora. Více o podmínkách šetření a jednotlivých atributech v příloze č. 5.

delších kurzech je prostor věnovat se obsahu rodičovství a partnerství a podrobnější přípravě na porod. Příprava na porod může vycházet z učení různých škol např. profylaktická příprava.

Stejně tak je i ovlivněn i přístup jednotlivých porodnických zařízení a jednotlivých lékařů (například odlišný pohled na zvláštní dechové techniky, apod.).

V případě větších měst je nabídka kurzů celkem široká, v případě menších měst může být nalezení vhodného předporodního kurzu z hlediska jeho obsahu, délky a četnosti a nutnému dojíždění problematické. Partnerům též často může bránit v účasti příliš brzká hodina začátku kurzu, kdy je jeden z partnerů ještě v zaměstnání. Mezi více osobní formy přípravy mohou sloužit individuální setkání s porodní asistentkou. V rámci některých předporodních kurzů či individuálních přípravných setkáních jsou partneři vedeni k tomu, aby si předem společně vyjasnili, co od porodu očekávají a dokonce jak si jeho konkrétní průběh představují. Vyvrcholením této snahy je sestavení tzv. porodního plánu⁴⁵, ve kterém jsou popsána očekávání partnerů ohledně průběhu porodu a jeho podmínek, jako je konkrétní poloha při pro porod či úloha partnera.

Informace podávané na neutrálních předporodních kurzech a kurzech pořádaných konkrétními porodnickými zařízeními se mohou do značné míry lišit i v tom, do jaké míry je žena podporována v prosazování a uskutečňování vlastních přání týkající se např. změny polohy či způsobu tlumení bolesti. Informace podávané v konkrétním zařízení mohou být do jisté míry i účelově zaměřená⁴⁶, aby nepodporovaly chování narušující status quo daného zařízení (například uvádění neúplných informací).

2.8. Doprovod k porodu

O aktivní roli porodní asistentky jsem se zmiňovala již výše, ale porodní asistentka může být i doprovodem „pasivním“, pokud ženu doprovází do zařízení, kde není zaměstnanecky vázána. Ženu může do porodnice doprovázet ale i laický doprovod, kterým je ve většině případů partner, matka nebo kamarádka. Praxe a podmínky přítomnosti doprovodu v porodnickém zařízení v období po porodu se ale může podle možností a zvyklostí v jednotlivých zařízeních dost lišit⁴⁷. Pozitiva doprovodu u porodu již byla popsána v mnohých

45 Viz 2 porodní plány v příloze č. 9.

46 „Šikovná formulace a „dobrá rada odborníka“ v naprosté většině zásadně rozhodnutí rodičky ovlivní směrem, který je pro porodníka výhodnější – časově, provozně i ekonomicky.“ Viz T.

Lomíčková, Změnily se indikace k císařskému řezu?, str. 44. Viz oddíl Citované odkazy z internetu.

47 Velmi záleží na tom, kde se vlastní porod odehrává. Ve většině porodnických zařízení nabízejících tuto možnost je v praxi partner k porodu přizván až na konci druhé doby porodní, k samotnému vynětí dítěte, což často souvisí s omezenou prostorovou kapacitu porodnického zařízení, kde žena tráví první

publikacích. K hlavním přínosům patří lepší psychický stav rodící ženy, která má v cizím prostředí svého důvěrníka, spojence a pomocníka. Doprovod⁴⁸ ženě poskytuje podporu psychickou ale i fyzickou jako například v případě masáží, podávání občerstvení a v neposlední řadě jako opora v komunikaci se zdravotním personálem.

Přítomnost partnera u porodu (za poplatek) povoluje naprostá většina českých porodnických zařízení. Spolu s rozvojem lékařství a jeho institucionalizací byly ženy pomalu, ale jistě, přesouvány do specializovaných zařízení, ve kterých se s přítomností muže-partnera nepočítalo. Skrze změnu rodičky v pacientku byl muž od ženy zcela oddělen. O oboustranně chtěné přítomnosti muže při porodu a jeho aktivní podpoře rodící ženě lze tedy v těchto souvislostech hovořit spíše až od druhé poloviny dvacátého století. Tato změna byla způsobena posunem v uvažování o roli otce a partnera. Porod přestal být vnímán jako událost týkající se pouze ženy a dítěte a začalo se mnohem více také uvažovat o roli muže a partnera.

Důležitým tématem se stalo, jak muži vnímají a prožívají své otcovství, jaké jsou jejich přání a potřeby. Toto vše, ale především snahy o budování vazby mezi rodičem a dítětem, spolu vyústilo ve snahu poskytnout otcům možnost účastnit se jedné z klíčových životních událostí – narození vlastního dítěte. Důvodů, proč se partner účastní porodu, může být více. Mezi ty hlavní patří zejména obecně snaha ženu podpořit a pomoci jí a být při narození svého dítěte.

Pokud se porodu účastní partner, otec očekávaného dítěte, má tato situace vstupem dalšího faktoru více rozměrů, které lze jednoduše stručně načrtnout jako témata: přínosy ⁴⁹ a negativa

dobu porodní na tzv. „hekárně“ tj. pokoji s více ženami. Ale doprovodem u porodu by měla být jeho přítomnost po celou dobu porodu, zahrnující první i druhou dobu porodní. Pokud je například partner přítomen od první doby porodní, narození dítěte je pro něj přirozeným vyvrcholením celého porodu.

Řada nemocnic nabízí nadstandardní pokoje, samozřejmě za příplatek, kde mohou být ženy krátce po porodu s dítětem a doprovodem bez omezení tj. tzv. 24. hodinová možnost přítomnosti doprovodu na nadstandardním pokoji. Nabízí se tedy otázka, zda není oddělení doprovodu od ženy s dítětem krátce po porodu zapříčiněno spíše praktickými problémy s možností zajistit ženě soukromí, než nutnými opatřeními. Dnešní porodnická zařízení nabízejí pokoje zejména třílůžkové a dvoulůžkové.

Jednolůžkových pokojů umožňujících delší přítomnost doprovodu, samozřejmě za příplatek, v posledních letech přibývá. Proto, ačkoliv je v mnoha zařízeních inzerována možnost přítomnosti doprovodu na nadstandardním pokoji (většinou lednička, sociální zařízení, někdy kuchyňka, televize) celých 24 hodin, rozhodně nejde o možnost zcela a vždy dostupnou. Pokud žena není umístěna na nadstandardním pokoji nebo pokoji jednolůžkovém, je většinou po maximálně dvou hodinách kontaktu s partnerkou a dítětem otec poslán domů. Možnost setkání se s partnerkou a dítětem je pak často omezeno na návštěvní hodiny ve vyhrazené místnosti. V menšině zařízení je možno navštívit ženu na pokoji, i když zde neleží sama a najdou se i zařízení avizující návštěvu kdykoliv dle přání.

Omezení návštěv matky jejími dalšími dětmi bývá s menšími omezeními než v případě partnera.

48 V roce 2005 vyšla kniha SIMKINOVÁ, Penny. Partner u porodu přeložila Zuzana Štromerová.

1.vyd. Praha: Argo, 2000. ISBN 80-7203-308-5, která má za cíl poskytnout cenné praktické informace osobě, která má být doprovodem u porodu.

49 Odkazuji se na svou práci Podmínky a praxe přítomnosti muže u porodu v ČR, kde se těmto jednotlivým tématům, ač stručně, věnuji.