UNIVERZITA KARLOVA
Fakulta tělesné výchovy a sportu
Vliv pohybové lekce pánevní hodiny inspirované Feldenkraisovou metodou na pohyb pánve a hrudníku u jedinců po amputaci dolní
končetiny Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce Vypracovala
PhDr. Jitka Vařeková, PhD. Bc. Petra Michalová
Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu.
V Praze dne:
podpis
Evidenční list
Souhlasím s vypůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Vypůjčitel svým podpisem stvrzuje, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny.
Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:
Poděkování
Tímto bych chtěla poděkovat zvláště své vedoucí bakalářské práce PhDr. Jitce Vařekové, Ph.D za její trpělivost, cenné rady a ochotu. Dále Mgr. Kláře Mišinové za věnovaný čas, trpělivost a odborné připomínky. Velké díky patří i Bc. et Bc. Dominiku Maškovi za správné nasměrování v oblasti protetiky.
Abstrakt
Název: Vliv pohybové lekce pánevní hodiny inspirované Feldenkraisovou metodou na pohyb pánve a hrudníku u jedinců po amputaci dolní končetiny
Cíle: Cílem této bakalářské práce je vyhodnocení sledování ovlivnění rozsahu a vnímání pohybu hrudníku a pánve po intervenci cvičební lekce inspirované Feldenkraisovou metodou (FM) u jedinců po amputaci dolní končetiny.
Metody: Jedná se o práci s teoreticko-empirickou strukturou, kvantitativní přístup s kontrolovanou studií. Tématem výzkumu bylo sledování vlivu Feldenkraisovy metody na statiku i dynamiku pánve, posturální stabilizaci a subjektivní vnímání. Zkoumána byla přesnost repozice pánve, rozsah pohybu pánve a hrudníku. Flexibilita hamstringů a bederní oblasti byla testována pomocí Sit and reach testu. Subjektivní vnímání po intervenci bylo testováno pomocí ankety. Testováno bylo celkem pět probandů, z nichž každý zvlášť absolvoval intervenci v podobě lekce Pánevní hodiny z Feldenkraisovy metody.
Výsledky: Po proběhlé intervenci lekcí Pánevní hodiny z FM nedošlo u probandů ke zvýšení plynulosti stabilizačních pohybů pánve. U změn při subjektivním vnímání pohybu bylo zaznamenáno zlepšení. Po intervenci FM je dle výsledků zaznamenáno u probandů zlepšení flexibility hamstringů a v bederní oblasti.
Klíčová slova: amputace dolní končetiny, Feldenkraisova metoda, Pánevní hodiny, pohybem k sebeuvědomění, inerciální senzory
Abstract
Title: Effects of movement lesson inspired by Feldenkrais Method on thorax and pelvis movement in individuals after leg amputation
Objectives: The aim of this bachelor thesis is to evaluate the monitoring of influencing the extent and perception of movement of the chest and masters after the intervention of an exercise lesson inspired by the Feldenkrais method (FM) in individuals after amputation of the lower limb.
Method: It is a work with a theoretical-empirical structure, a quantitative approach with a controlled study. The topic of the research was monitoring the influence of the Feldenkrais method on the statics and dynamics of the pelvis, postural stabilization and subjective perception. The accuracy of pelvic reduction, the range of motion of the pelvis and chest were examined. The flexibility of the hamstrings and lumbar region was tested using the Sit and reach test. Subjective perception after the intervention was tested using a survey. A total of five probands were tested, each of whom underwent a separate intervention in the form of a Pelvic Lesson lesson from the Feldenkrais method.
Results: After the intervention of the Pelvic Clock lessons from FM, the probands did not increase the smoothness of the stabilizing movements of the pelvis. There have been improvements in changes in subjective perception of movement. After the FM intervention, according to the results, the probands showed an improvement in the flexibility of the hamstrings and in the low back.
Key words: lower limb amputation, Feldenkrais method, Pelvic clock, movement to self- awareness, inertial sensors
Seznam použitých zkratek FM – Feldenkraisova metoda CNS – centrální nervová soustava DK – dolní končetina
TEP – totální endoprotéza
Obsah
Úvod ... 10
1. Teoretická část ... 12
1.1. Amputace ... 12
1.1.1. Definice ... 12
1.1.2. Indikace amputace ... 13
1.1.2.1. Gilotinová amputace ... 14
1.1.2.2. Laloková amputace ... 14
1.1.2.3. Výška amputace ... 15
1.1.3. Problémy/komplikace amputací ... 16
1.1.3.1. Fantomové bolesti a fantomové pocity ... 17
1.1.4. Rehabilitace ... 17
1.1.4.1. Péče o pahýl ... 19
1.1.4.2. Protézy ... 19
1.1.5. Škola chůze ... 20
1.2. Feldenkraisova metoda ... 21
1.2.1. Moshé Feldenkrais ... 21
1.2.2. Principy metody ... 22
1.2.3. Efekty metody ... 23
1.2.4. Pánevní hodiny ... 24
1.3. Propriorecepce ... 25
1.3.1. Posturální kontrola ... 27
1.4. Posturální stabilita ... 27
2. Praktická část ... 29
2.1. Cíl práce ... 29
2.2. Úkoly práce ... 29
2.3. Formulace vědeckého problému ... 29
2.4. Hypotézy ... 29
2.5. Metodika práce ... 30
2.5.1. Charakteristika výzkumného souboru – kazuistiky ... 30
2.5.2. Metody sběru dat ... 35
2.5.2.1. Test repozice pánve ... 36
2.5.2.2. Sit and reach test ... 36
2.5.2.3. Anketa ... 37
2.5.2.4. Průběh intervence ... 38
2.6. Výsledky ... 38
2.6.1. Měření v sedě ... 38
2.6.2. Měření ve stoje ... 43
2.6.3. Sit and reach test ... 48
2.6.4. Anketa ... 49
Diskuse ... 51
Závěr ... 53
Seznam použité literatury ... 54
Přílohy ... 60
Příloha č. 2: Vzor informovaného souhlasu ... 61
Příloha č. 3: Seznam obrázků ... 64
Příloha č. 4: Lekce pánevní hodiny ... 65
Příloha č. 5: Anketa ... 67
10
Úvod
Pohyb můžeme vnímat jako základní projev života. Probíhá podle fyzikálních zákonů a je účelově řízen nervovou soustavou reagující na vnitřní i vnější podněty. Kvalita našeho pohybu však může být ovlivněna mnoha faktory. Je důležité dostatečně vnímat vzájemné působení těla a mysli a také si uvědomovat, jaké jsou možnosti využívání našeho těla, aby bylo možné se vyhnout případnému poškození organismu K efektivnějšímu využívání těla a mysli vede Feldenkraisova metoda (FM) založena izraelským vědcem Moshé Feldenkraisem. Metoda je v literatuře popisována jako psychosomatický přístup s hlavním zaměřením na zkvalitnění pohybové koordinace. Je to proces, který využívá u jednotlivců verbální a manuálně řízený průzkum nových pohybů ke zlepšení sebeuvědomění a koordinace. Z publikovaných výzkumů je patrné, že FM pomáhá ke zlepšení rovnováhy, mobility a koordinace a také při léčbě chronické bolesti. FM je vhodná pro všechny, kteří chtějí pracovat na vylepšení vlastního pohybu.
U jedinců po amputaci dolní končetiny je kvalita života ovlivněna hned několika faktory, mezi něž patří věk, úroveň aktivity jedince, doba užívání protézy, příčina a výška amputace, bolestivost pahýlu, motivace, nebo současný výskyt několika onemocnění. Na celkovém komfortu amputovaných jedinců se podílí i stavba a nastavení individuálně vyhotoveného protetického vybavení. Studie i klinická praxe opakovaně potvrzují, že osoby po amputaci dolní končetiny mají zhoršenou posturální kontrolu, což se negativně promítá do kvality jejich stoje a chůze. Amputace dolní končetiny tak pro jedince znamená omezení biomechanická, daná konstrukčními vlastnostmi protézy a omezení neurologická, kdy není zajištěna adekvátní kontrola amputované části kvůli ztrátě aferentních senzorických informací. Je známo, že u osob po amputaci dochází k neurofyziologickým a biomechanickým změnám. Udržení rovnováhy je v těchto případech problematické a složitější než u zdravých osob. Amputací vzniká deficit v proprioreceptivním vnímání, které se právě na udržení rovnováhy podílí. Jedním z nejdůležitějších prostředků, kterými se ve FM dosahuje větší efektivity pohybu, je schopnost ovlivnění propriocepce, která je ale u jedinců s amputací dolní končetiny odlišná.
Sledováním změn rozsahů pohybů v oblasti pánve a hrudníku, schopnosti provedení pohybu a subjektivní pocit vnímání těla u těchto jedinců po jedné intervenci Feldenkraisovy metody je možné posoudit, zda je metoda u těchto jedinců účinná ve smyslu zkvalitnění jejich pohybové koordinace.
Úkolem teoretické práce je nastínit problematiku amputací a změn v propriorecepci u jedinců po amputaci dolní končetiny. Tato práce vychází z předpokladu, že pomocí FM je
11
možné docílit zlepšení sebeuvědomění a provedení celkové pohybové souhry. V praktické části jsou pak vyhodnoceny výsledky změn rozsahu pohybu pánve a hrudníku a přesnosti repozice pánve, kdy k měření byly použity inerciální senzory. Dále jsou popsány změny flexibility hamstringů a bederní části zad, které byli měřeny pomocí Sit and reach testu. Na závěr je vyhodnocena anketa týkající se subjektivních pocitů probandů po intervenci.
12
1. Teoretická část 1.1. Amputace
Amputaci jako operační zákrok můžeme pozorovat již od dob Hippokrata (500 l.př.n.l.), jedná se o nejstarší historicky doložený prováděný výkon. Amputace měly často nejen léčebný účel, ale často také rituální, nebo byla vykonávána v rámci vykonání trestu. Hlavní důvody k vykonání amputace je odstranění nemocné tkáně, snížení invalidity a záchrana života (Dungl a kol., 2014). Velké zastoupení amputačních zákroků můžeme pozorovat zvláště během válečných stavů, například během první světové války, kdy byla amputace rychlým řešením.
Amputačními důvody jsou tedy ireverzibilní poškození končetiny, a to převážně z důvodu diabetické gangrény, arteriosklerotického postižení cév, nádorového onemocnění, infekce, traumatu apod.
1.1.1. Definice
Jako amputaci definujeme odstranění periferní části těla včetně krytu měkkých tkání s přerušením skeletu, která vede k funkční, nebo kosmetické změně s možnosti dalšího protetického ošetření. Exartikulace se od amputace liší pouze v tom, že periferie je odstraněna v linii kloubu. Rozdílným výkonem je resekce, která znamená odstranění interkalárního segmentu, ale pouze s částí měkkých tkání, přičemž tento defekt může být lokálně nahrazen.
V zásadě se vždy jedná o rekonstrukční výkony, jejichž účelem je eliminace onemocnění a nebo funkčního postižení se snahou o dosažení návratu lokomoce, nebo částečné funkce. Amputace je v zásadě rekonstrukčním výkonem, ale i přesto vede dle Dungla a kol. (2014) k ireparabilní ztrátě části kontinuity vlastního organismu.
Vzhledem k naléhavosti můžeme amputace dělit na primární, sekundární a terciální (Pejšková a kol., 2010). U primární amputace je nutnost jejího provedení co nejdříve od vzniku úrazu, nebo projevu onemocnění. K sekundární amputaci se přistupuje až v momentu vyčerpání všech dostupných možností léčby. Terciální (pozdní) amputace se vykonává za účelem zlepšení funkce končetiny nebo z kosmetických důvodů.
Amputace dělíme dle způsobu provedení na dva základní typy, kterými jsou amputace lalokové a amputace gilotinové. Rozdíl je v provedení zákroku, který se samozřejmě historicky v průběhu let vyvíjel. Způsob provedení může být buď otevřený, nebo zavřený. Při otevřené technice amputace není rána po amputaci primárně uzavřena, to znamená, že bude nutná nejméně ještě jedna další operace k vytvoření kvalitního pahýlu. Mezi další operace lze řadit sekundární suturu, reamputaci, revizi, nebo plastické výkony (Dungl a kol., 2014). Otevřené
13
amputace jsou indikovány hlavně v případech, kdy došlo k těžkému zhmoždění, ke kontaminaci měkkých tkání, nebo v případě infektu. Uzavření je pak uskutečněno až ve chvíli, kdy je sníženo riziko komplikovaného, nebo špatného hojení.
1.1.2. Indikace amputace
I přesto, že Dungl a kol. (2014) popisuje amputaci v zásadě jako rekonstrukční výkon, vede přesto k ireparabilní ztrátě části kontinuity vlastního organismu. Pacient by měl být v ideálním stavu jak po fyzické, tak i nutriční stránce. Pokud je pacient před operací v dobrém stavu jsou rizika vlastní operace nízká, stejně tak i riziko infekce a pooperačních komplikací a často i hojení probíhá dobře.
Indikacemi k amputaci je trauma, infekt, nekróza, tumory, afunkce, stav kožního krytu, nebo defekt měkkých tkání. V případě skupiny amputací s indikací traumatu se jejich počet postupem možností mikrochirurgie a cévní chirurgie snižuje. Jedinou absolutní indikací zůstává pouze ireverzibilní ischemie z traumatické, či jiné etiologie. Infekt – dlouhodobé lokální procesy, nebo naopak nezvládnutá akutní sepse způsobená lokálním infektem. Často se v těchto případech jedná o život zachraňující operace. Nekróza – patří sem nekrózy způsobené fyzikálními vlivy (popáleniny, omrzliny, poranění elektrickým proudem), u nich se o výši amputaci rozhoduje až po demarkaci nekróz. Tumory – nejčastěji u pokročilých či recidivujících maligních afekcí. Afunkce – vrozené vady, následky traumatu i operací. Špatný stav kožního krytu, defekt měkkých tkání – v dnešní době okrajová (díky mikrochirurgii a plastické chirurgii).
Onemocnění tepen je dle Kálala (Kálala, 2003) nejčastějším důvodem k amputaci dolní končetiny, kdy ateroskleróza a diabetes mellitus zapříčiňují progresi onemocnění. Sarvestani a kol. (2013) však uvádí diabetes mellitus až jako druhou nejčastější příčinu hned po traumatech.
Vlivem sklerotického postižení dochází k ischemii tkání zúžením cév a následně i k trofickým změnám všech tkání a vzniká aterosklerotická gangréna, která je pak příčinou amputace. Stále častější příčinou je však Diabetes mellitus. U tohoto onemocnění dochází z důvodu metabolických poruch k rozvoji diabetické angiopatie, která postihuje predilekčně distální úsek dolních končetin – diabetická noha. V tomto případě platí, že poškození tkání se vyvíjí postupně a velmi často by mohlo být odhaleno mnohem dříve, než dojde k tak rozsáhlým změnám a klinickému obrazu diabetické nohy s defekty, které jsou řešitelné pouze amputací části končetiny. Důležitá je proto spolupráce praktického lékaře s diabetologem a pacientem. Podle Pejškové (Pejšková a kol., 2010) lze říci, že u více než 80 % pacientů je amputace provedena v důsledku chronických nevratných změn při diabetes mellitus, nebo ischemické nemoci
14
dolních končetin na podkladě aterosklerotických změn. Ojedinělým důvodem je potom tepenný uzávěr, nebo rozsáhlé bércové defekty při chronické žilní nedostatečnosti. Viswanathan a kol.
(2011) uvádí, že k amputaci dolní končetiny dochází nejčastěji u pacientů s diabetes mellitus II. typu ve věku kolem 56 let a nejčastějším důvodem amputace je v těchto případech infekce.
V každém případě je třeba vyvinout veškeré úsilí pokusit se snížit výskyt amputací. Jediným způsobem, jak toho lze dosáhnout, je identifikace příčinných problémů a navrhování intervencí k jejich řešení. Nová éra prevence amputací pro pacienta s diabetem zahrnuje vývoj komplexních programů péče o rány nebo nohy, které využívají nejmodernější neinvazivní vaskulární testování, kvalitní angiografii, postupy rekonstrukce distálních cév, kontrolu infekce, použití růstových faktorů ke zlepšení hojení ran, používání ortotické obuvi k prevenci recidivy a rozsáhlé vzdělávání pacientů ohledně problematiky onemocnění a možných rizik.
Implementací těchto systémů do systému zdravotní péče se snad v budoucnu sníží data pro výskyt amputací (Fylling, 1989). V mnoha zemích je však většina pacientů s amputací mladá a hlavní příčina amputace končetin se v jednotlivých nemocnicích liší. U pacientů hraje při zlepšování kvality života důležitou roli znalost jejich zdravotního stavu nebo jejich onemocnění (Mousafi a kol., 2012).
Dalším relativně častým důvodem amputace je těžké poranění končetiny s devastací měkkých tkání a s přerušením cirkulace jako následek dopravních nehod, sportovních úrazů apod.
1.1.2.1. Gilotinová amputace
Tento způsob amputace se zpočátku prováděl bez anestezie a krvácení bylo zastavováno buď zaškrcením pahýlu, nebo ponořením do horkého oleje. Gilotinové (cirkulární) amputace jsou vždy prováděny jako otevřené. V dnešní době jsou prováděny tak, že se nejprve cirkulárně přeruší kůže, po její retrakci se v její úrovni přeruší svaly (s podvazem cév a ošetřením nervů) a po jejich retrakci se v této další a nejproximálnější linii přeruší skelet. Dalším krokem byla obvykle náplasťová kožní trakce, kdy při její správné aplikaci někdy nebývala nutná revize a sutura pahýlu. V současné době je podle stavu pahýlu nutná jeho konečná úprava pro možnost následného oprotézování. Pahýl je možné upravit reamputací, revizí, nebo plastickou úpravou.
1.1.2.2. Laloková amputace
Jedná se o standartní běžně používaný operační výkon. Laloková amputace může být vykonána jako zavřená, kdy je kladen důraz na především na tenodézu - chirurgické připevnění fixace šlachy ke kosti k ovlivnění pohyblivosti v určitém kloubu změněné v důsledku parézy,
15
či jiného chorobného stavu, nebo jeho důsledku. Tento zákrok u přerušených svalů vede jak ke zlepšení funkce, tak i k lepšímu tvaru pahýlu.
V případě vykonání otevřené lalokové amputace doporučuje Dungl a kol. (2014) techniku invertovaných kožních laloků, které jsou založeny poněkud delší (buď symetrické, nebo je možné i atypické založení laloku), poté jsou překlopeny a dočasně přešity přeloženou plochou k sobě. Vlastní pahýl je poté kryt mastným tylem a je naložena náplasťová kožní trakce. Po opakovaných převazech asi po 2 týdnech při vytvoření granulační plochy je možná primární sutura po uvolnění a rozbalení těchto laloků.
U tohoto typu amputace je důležité pečlivé naplánování umístění laloků měkkých tkání tak, aby mohla být bezpečně odstraněna veškerá patologická tkáň a skelet přerušen v plánované výši i po retrakci měkkých tkání. Laloky musí totiž umožnit dostatečné krytí skeletu měkkými tkáněmi, které bude později možné vymodelovat do kónického tvaru pahýlu. Zároveň je důležité zachování motoriky pahýlu (dosáhnout lze myoplastikou, nebo myodézou pahýlu).
Přerušené svaly jedné motorické skupiny lze navzájem spojit s antagonisty, což je podstatou myoplastiky. Nejčastěji se flexory sešívají s extenzory, nebo je zde možnost jejich kostní reinzerce, kterou se vytvoří nový svalový úpon k umožnění zachování původní funkce a zároveň je i prevencí nežádoucích kontraktur (typickým příkladem je třeba myodéza adduktorů stehna). Umístění jizvy je vhodné mimo nášlapnou plochu pahýlu. Přerušená kost je překryta periostálním lalokem pro zachování výživy v celém jejím průběhu.
1.1.2.3. Výška amputace
Rozhodnutí o výšce amputace je velice zásadní. Délka pahýlu (výška amputace) hraje velkou roli při následné rehabilitaci a v rozhodování o vhodném protetickém vybavení pacienta.
Nejčastěji je zachována snaha o záchranu co největší části skeletu. Kromě rozsahu postižení hraje roli i stav jednotlivých kožních tkání (kožního krytu, svalů, nervové tkáně, cévního zásobení). Dle výšky provedení amputace je dělíme na amputace v oblasti nohy, transtibiální (bércové) amputace, exartikulace v kolenním kloubu, transfemurální amputace, exartikulace v kyčelním kloubu, hemipelvectomie.
• Amputace v oblasti nohy (amputatio pedis)
Označuje se často dle úrovně amputace, nebo jako Lisfranc, Chopart, Pirogov a Syme.
• Transtibiální amputace (amputatio in crure) Jedná se o amputace v oblasti bérce.
16
• Exartikulace v kolenním kloubu (Exarticulatio genus) Pahýl je většinou plně zatížitelný
• Transfemorální amputace (Amputatio in femore)
Označuje amputaci v oblasti stehna. Jedná se o nejčastější druh amputace u jedinců trpících diabetem, nebo cévním onemocněním.
• Exartikulace v kyčelním kloubu (Exarticulatio coxae)
Jedná se o amputaci v oblasti kyčelního kloubu bez zásahu do pánve.
• Hemipelvectomie (Hemipelvectomia)
Málo častý způsob amputace zasahující na oblast pánve.
1.1.3. Problémy/komplikace amputací
Příčina amputace z velké části ovlivňuje postoj pacienta ke změnám, ke kterým dochází na jeho vlastním těle a k perspektivám budoucího života. Zvládnutí primární amputace je obvykle psychicky velmi náročné a zřídka kdy se obejde bez psychologické podpory. Jedinci, kteří prodělali před amputací konzervativní léčbu, při které obvykle pociťovali bolesti v postižené končetině vnímají sekundární amputaci často jako řešení, které je zbaví obtíží a z psychického hlediska se se ztrátou vyrovnávají lépe.
Komplikace při provedení amputace můžeme dělit na celkové a lokální. Možným komplikacím se dá však předejít správnou a včasnou indikací k amputaci a zvolením rychlého a pokud možno co nejšetrnějšího provedení amputace. Velkou roli v celém průběhu léčby hraje hlavně příprava pacienta, a to jak po psychické, tak po fyzické stránce. V neposlední řadě je důležité i zvolení správné individuální rehabilitace a získání aktivního přístupu k léčbě jak u jedince, tak u jeho rodiny.
Mezi celkové komplikace patří hlavně téma morbidity a mortality. Ta je vysoká zvláště u polytraumat a poválečných zranění. Výskyt těchto zmíněných obtíží se v dnešní době ale pomalu vytrácí, a to hlavně díky stále se zlepšujícím obecným znalostem v oblasti první pomoci, kvalitní a včasné lékařské péče a dobré dostupnosti antibiotik. Další komplikací jsou obtíže psychologické, kdy se často u pacientů objevuje špatné vyrovnání se se ztrátou končetiny, což souvisí s obtížemi při znovuzačlenění se zpět do společnosti. Důležité je tedy nepodcenění všech odvětví léčebné rehabilitace, zvláště například vhodné spojení s psychoterapeutem.
17
V případě lokálních komplikací můžeme hovořit o hematomech, které způsobují bolest a v případě jejich vzniku zvyšují riziko vzniku infekce a nekrózy. Dalšími problémy jsou nekróza, gangréna, edém, kontraktury, zlomeniny, infekce a fantomové bolesti a pocity (Sosna a kol., 2001).
1.1.3.1. Fantomové bolesti a fantomové pocity
Fantomové bolesti jsou častým jevem a nepříjemnou komplikací. Projevují se jako krátké vystřelující bolesti části těla, která byla amputována. Mohou se vyskytovat buď v atakách, nebo trvale.
Etiologie není jednoznačně známá. Terapie je zdlouhavá, obtížná a využívá se při ní například analgetik, opioidů, elektrostimulace. Lze je odstranit i pomocí cvičení, ergoterapie, farmakoterapie. V některých případech je nutná operativní korekce pahýlu, nebo tkání. Dle Koláře (Kolář a kol., 2009) se objevují i případy, které byly kvůli neodeznívající bolesti ukončeny sebevraždou, a to i po poskytnutí dostupné medikamentózní terapie a vykonání neurochirurgických zákroků.
Hlavní odlišností fantomových pocitů od fantomových bolestí je fakt, že fantomovy pocity nemají bolestivý projev. Jedinec s amputací cítí amputovanou část těla, například prsty a chodidlo na amputované dolní končetině. Jedná se ale o naprosto normální druh pocitů, nikoliv o bolest.
1.1.4. Rehabilitace
Obnovení funkčních schopností po amputaci je ovlivněno mnoha faktory – výška amputace, věk, pohlaví, kondice, psychický stav. U amputací s cévní etiologií je rehabilitace obtížnější, protože se často jedná o starší věkové skupiny, kde je častější výskyt jedinců s kardiovaskulárním onemocněním, nebo diabetem. Komplikace objevující se v pooperačním období po amputaci dolní končetiny jsou častým limitujícím faktorem v rehabilitačním procesu.
Lokální komplikace zahrnují poranění měkkých tkání vzniklá nadměrným pohybem pahýlu v lůžku protézy. Pooperační krvácení vyžadující reoperaci se objevují u 3-9 % pacientů, kdy vznik hematomu může vést až k rozpadu amputační rány. Flekčním kontrakturám pahýlu u pacientů mobilních převážně na vozíku je dobré předcházet včasným polohováním pahýlu (Čurdová a kol., 2017).
Po úrazu je důležité udržet a zlepšit celkovou kondici dechovým cvičením, kondičním cvičením, posilováním zdravých částí, vertikalizací, cvičením rovnováhy, cvičením mobility a přesunů na lůžku, výcvikem soběstačnosti, nácvikem lokomočních funkcí a posilováním
18
horních končetin (Talpová, 2011). Ztrátou části dolní končetiny amputací dochází z chirurgického hlediska k vyřešení zdravotního problému, který ohrožoval pacientovo zdraví, a právě v této fázi nastává prostor pro rehabilitaci. Tu dle Pejškové (Pejšková a kol. 2010) nelze brát pouze jako nácvik chůze v protéze a ani ji nelze nahradit ambulantním předáním protézy s jednorázovým vysvětlením, jak tuto pomůcku používat. Celý proces rehabilitace pacienta realizuje komplexní tým vedený rehabilitačním lékařem nebo ortopedem, který zároveň indikuje i vhodné protetické vybavení (ideálně za spolupráce protetika) a zhodnocuje celkový zdravotní stav a schopnost pacienta zvládnout náročný rehabilitační proces. V rehabilitaci a celkovém funkčním návratu předurčují okolnosti samotné amputace – hojení, výška pahýlu, důvod amputace, věk, BMI apod. Kolářová a kol. 2011 popisují opakované prokázání významu faktorů, které jsou rehabilitačně ovlivnitelné. Poukazují na čas mezi operací a aplikací protézy, dobu užívání protézy, volbu a nastavení protetického vybavení a v neposlední řadě se na průběhu i výsledku funkční adaptace významně podílejí psychologické momenty a sociální zázemí pacienta.
Hlavním cílem rehabilitace pacienta po amputaci dolní končetiny je dosažení plynulé, energeticky efektivní chůze, která pacientovi dovolí vykonávat běžné denní činnosti a v ideálním případě i návrat k rekreačním aktivitám, nebo původnímu zaměstnání.
Funkční posturální stabilizace se promítá v podstatě do všech aktivit každodenního života a pokud je narušena například sníženou svalovou silou, omezenou hybností v kloubu nebo jinou lézí nervového systému, případně i kognitivní poruchou, je jedinec vystaven riziku posturální nestability. Jedná se tedy o schopnost kontroly těžiště těla ve vztahu k opěrné bázi a koordinaci senzomotorických strategií ke stabilizaci těžiště a jeho vychýlení vlivem vnějších a vnitřních podnětů.
Právě po amputaci dochází k alteraci schopnosti posturální stabilizace a funkční preferenci dolní končetiny (Kolářová a kol., 2011). Po amputaci dolní končetiny je tedy více zatěžována zdravá končetina. Tato nerovnováha není prokázána pouze během stoje za statických a dynamických podmínek, ale i během chůze, kdy je prokazatelně kratší doba stojné fáze na amputované dolní končetině. Symetrické rozložení tělesné hmotnosti mezi oběma dolními končetinami je z biomechanického hlediska zásadní pro optimální stabilitu během stoje. Hagberg a kol. (2009) uvádějí, že nejčastěji hlášenými problémy, které vedly ke snížení kvality života u jedinců s amputací dolní končetiny byly teplo a pocení v protetickém lůžku, podráždění kůže v lůžku, neschopnost chodit v náročnějším terénu a neschopnost chodit rychle.
Dále jsou velkým problémem bolesti pahýlu, fantomové bolesti končetin, bolesti zad a bolesti druhé nohy.
19
1.1.4.1. Péče o pahýl
Neprodleně po vykonání amputace by měl být pacient seznámen se správným bandážováním pahýlu. Je důležité pro jeho vytvarování, tvar pahýlu totiž později rozhoduje při zhotovování lůžka protézy.
Po zhojení kožního krytu by mělo následovat i postupné otužování pahýlu, nejlépe sprchováním, nebo ponořením do vody (střídání vlažné a studené vody způsobí v místě vazokonstrikci/vazodilataci). Je vhodné i zařazení kartáčování, které plní požadavek periferní senzomotorické stimulace. Citlivost pahýlu je důležitá při pozdějším nošení protézy, kdy je nutné, aby byla signalizace senzitivními nervy z pahýlu zachována. Důležité je zařazení masáže pahýlu, která by měla zajistit správné napětí měkkých podkožních tkání a předejít problémům s jizvou, která může být později bolestivá a způsobovat problémy při užívání protézy. V rámci péče o pahýl a jizvu je důležité neopomenout správné bandážování pahýlu, tlakové masáže a uvolňování jizvy. Nemělo by být zanedbáno ani včasné polohování pahýlu, které by mělo zabránit vzniku flekční kontraktury.
1.1.4.2. Protézy
Protéza nahrazuje ztracenou funkci včetně postižené končetiny. Umožňuje základní lokomoci s využitím dalších technických pomůcek, nebo bez nich (Půlpán, 2011). Zásadní roli v celém procesu komplexní rehabilitace po amputaci hraje vyhotovení vhodného individuálního protetického vybavení. Důležité je nejen precizně sedící a funkční vyhotovení protézy, ale i následná edukace pacienta ohledně jejího používání.
Možnost získat protézu by měl mít každý člověk po amputaci dolní končetiny, pokud neexistují nevratné kontraindikace k jejímu užívání. Protéza má pro pacienty s amputací nezanedbatelný psychologický význam, a to jak pro ně samotné, tak i pro jejich okolí.
Při stavbě protézy dolní končetiny má protetik mnoho možností. Zvolení správné stavby protetického vybavení každého pacienta po amputaci záleží na posudku lékaře, protetika a zhodnocení typu aktivity pacienta.
Po prvovybavení následuje další trvalá protéza za 3-6 měsíců. Tato doba se odvíjí od aktivity pacienta a stavu jeho pahýlu. Typ další protézy je určen hlavně podle stupně aktivity pacienta (0-4).
Stupně aktivity (Půlpán, 2011):
20
• Stupeň aktivity 1: nechodící pacient
Uživatel nemá vzhledem ke špatnému fyzickému a psychickému stavu schopnost využít protézu samostatně nebo s cizí pomocí pro bezpečný pohyb nebo přesun. Cílem je zabezpečení stoje v protéze a její využití pro chůzi v interiéru.
• Stupeň aktivity 2: limitovaný exteriérový typ uživatele
Uživatel má schopnost nebo předpoklady používat protézu i pro překonání malých přírodních nerovností a bariér (nerovný povrch, schody apod.), a to při pomalé konstantní rychlosti chůze. Doba používání a překonaná vzdálenost při chůzi v protéze jsou vzhledem ke zdravotnímu stavu uživatele limitovány. Cílem je využití protézy pro chůzi v interiéru a omezeně i v exteriéru.
• Stupeň aktivity 3: nelimitovaný exteriérový typ uživatele
Uživatel má schopnost nebo předpoklady používat protézu i při střední a vysoké rychlosti chůze. Typické je překonávání většiny přírodních nerovností a bariér a provozování pracovních, terapeutických nebo jiných pohybových aktivit, přičemž není protéza vystavena nadprůměrnému mechanickému namáhání. Požadavkem je dosažení střední a vysoké mobility pacienta a případně také zvýšená stabilita protézy.
Dob používání a zvládnutá vzdálenost při chůzi jsou ve srovnání s člověkem bez postižení pouze nepatrně limitovány. Cílem je využití protézy pro chůzi v interiéru a exteriéru bez omezení.
• Stupeň aktivity 4: nelimitovaný exteriérový typ uživatele se zvláštními požadavky
Uživatel má schopnosti nebo předpoklady jako uživatel stupně aktivity 3. Navíc se vzhledem k vysoké aktivitě uživatele protézy vyskytuje výrazně rázové a mechanické zatížení protézy. Doba používání a překonaná vzdálenost v chůzi v protéze nejsou ve srovnání s člověkem bez postižení limitovány. Typickým příkladem je dítě nebo vysoce aktivní dospělý uživatel nebo sportovec. Cílem je využití protézy pro chůzi a pohyb v interiéru a exteriéru zcela bez omezení.
Určení stupně aktivity pacienta je důležité pro vyhodnocení vhodného vybavení pacienta.
Zaznamenává se do jeho zdravotní dokumentace.
1.1.5. Škola chůze
Správný nácvik chůze s protézou je pro pacienta velice důležitým momentem. Jde o nácvik délky prováděného kroku, délky stojné a švihové fáze, úkroků, chůze s vedeným pohybem,
21
manuálním odporem, po schodech a nakloněných rovinách. Nácviky probíhají jak v exteriéru, tak interiéru. Pacient se během těchto cvičení učí funkčnímu využití protézy a nácviku sebeobsluhy a soběstačnosti při aktivitách v běžném životě.
Obvykle se po zvládnutí základních úkonů (správný stoj, přenášení váhy, úkroky do stran, úkroky dozadu, plné zatížení protézy) začíná s nácvikem chůze v bradlech, poté pokračuje chůzí s jednou francouzskou holí a madlem, následuje chůze po rovině s dvěma francouzskými holemi. Po zvládnutí předešlých úkonů je možné přesunout nácvik do terénu (chodník, tráva, písek apod.). Zvládnutí chůze je však limitováno celkovým zdravotním stavem pacienta, svalovou silou, stavem kloubů, kompenzací přidružených chorob a adaptací pacienta na amputaci končetiny a na protézu. Zvládnutí školy chůze je hodnoceno podle používaných podpůrných pomůcek (francouzské hole, chodítko, bradla), zvládnutí stereotypu chůze (chůze třídobá, chůze střídavá) a dále dle vzdálenosti, kterou je pacient schopen ujít a dle terénu, který zvládne.
1.2. Feldenkraisova metoda
Feldenkraisova metoda je přístupem psychosomatickým, je výchovným systémem, který rozvíjí funkční sebeuvědomění těla a pohybu využívá jako primárního prostředku učení.
Důležitým předpokladem je ontogenetická vyzrálost lidského nervového systému a z ní vyplývající potenciál transformace zažitých vzorců v úrovni těla a psychiky, bez ohledu na věk, dovednosti a schopnosti. Cílem FM je obnovování a zdokonalování funkčnosti těla, což je možné pouze, když se nový způsob pohybu zautomatizuje a je integrován do pohybového chování (Oswaldová, 2015).
1.2.1. Moshé Feldenkrais
Moshé Feldenkrais (1904-1984) byl ukrajinsko-izraelským fyzikem a inženýrem. Je známý hlavně jako zakladatel Feldenkraisovy metody – systému cvičení, jehož cílem je zlepšit fungování pomocí sebeuvědomění prostřednictvím pohybu.
Feldenkrais se narodil na Ukrajině, odkud emigroval ve svých čtrnácti letech do Palestiny, kde následně studoval a pracoval jako vychovatel, dělník a zeměměřič. V roce 1928 se odstěhoval do Paříže, kde studoval fyziku, matematiku a strojní inženýrství. Po získání doktorského titulu na Sorbonně spolupracoval Frédéricem Joliot-Curie, který obdržel Nobelovu cenu za objevení indukované radiace (v té době byl Feldenkrais jeho hlavním asistentem).
V Paříži se zároveň setkal s Jirogoem Kanoem, trenérem moderního Juda a jako jeden z prvních evropanů získal černý pás v judu. Později během války pracoval pro anglické ministerstvo
22
námořnictví a současně stále vyučoval a sám praktikoval judo. V té době se začal zajímat o lidský vývoj a začal studovat způsoby, jak se děti učí pohybovat (Shafarman, 2001).
Po autobusové nehodě, která zhoršila jeho dávné zranění kolene mu lékaři doporučili podstoupit operaci, nebo bude do konce života upoután na invalidní vozík. Prognózy, že operace dobře dopadne byla v té době jen 50 % a Feldenkrais ji odmítl. Začal studovat anatomii, fyziologii, neurofyziologii, pohybovou terapii, psychoterapii, duchovní cvičení, jógu, akupunkturu a hypnózu. Během několika měsíců opatrného cvičení a sebepozorování objevil způsoby, jak probudit a prohloubit základní procesy, jejichž prostřednictvím se malé děti učí pohybovat a fungovat. Znovu se i bez operace naučil chodit a začal opět cvičit judo. Když si uvědomil, že tento úspěšný proces může pomáhat všem lidem, vyvinul způsoby usnadňující léčení a učení prostřednictvím doteku, pohybu a mluvených/psaných instrukcí, které začal nazývat funkční integrací a vědomím skrze pohyb (Shafarman, 2001; Wildman, 2012). To nakonec vedlo k celé Feldenkraisově metodě, kterou mezinárodně od začátku sedmdesátých let minulého století vyučoval. Svou metodu aplikoval i na jedince s tělesným postižením, jako například po infarktu, s mozkovou obrnou, nebo poraněním míchy. Ředitelem Feldenkraisova institutu v Tel Avivu byl až do své smrti.
1.2.2. Principy metody
Feldenkraisova metoda využívá dvou přístupů, které jsou odlišným vyjádřením stejného procesu učení: „Pohybem k sebeuvědomění“ (ATM - Awareness Through Movement) a
„Funkční integrace“ (FI - Functional Integration).
ATM - Awareness Through Movement
Lekce ATM probíhají skupinově a vedení probíhá prostřednictvím mluveného slova a jedná se o sekvenci pohybů, které jsou sestaveny systematicky do lekcí z pravidla vždy v délce 45-60 minut. Jednotlivé lekce mají pevnou strukturu, v jejímž rámci je možné variovat pohyby podle individuálních potřeb složení skupiny. Klíčem těchto lekcí je spuštění procesu uvědomování si toho, jakým způsobem se pohybujeme. Během lekcí provází učitel studenty verbálně a nabízí jim možnosti, jak provádět určité pohyby, jakým pocitům věnovat pozornost a jak dosáhnout zlepšení motorických funkcí, zbystřit tělové cítění a získat tak jasnější obraz o sobě a svém pohybovém potenciálu.
FI – Functional Integration
Individuální výuka prostřednictvím pohybů a doteků. Je formou založenou na stejném principu jako ATM. Tak jako učitel v ATM provází v lekcích celou skupinu verbálně pohybovými sekvencemi, tak stejně vede i jednoho konkrétního studenta ve FI. Vede ho
23
k uvědomění si sama sebe prostřednictvím jemných, nedirektivních a nenásilných dotyků a pohybů. Jedná se o kinestetický dialog, v němž učitel sděluje pomocí dotyků a pohybů studentovi, jak je zorganizováno jeho tělo a nabízí mu, jak se pohybovat v dílčích funkcích a v závěrečném propojení celého těla. V průběhu celé lekce zůstává student pasivní a relaxovaný.
FI se provádí většinou vleže na speciálním stole a jedna lekce trvá okolo 50 minut.
Feldenkraisova metoda je celostní psychosomatický přístup v rámci kterého se učíme skrze vědomý pohyb. Od ostatních pohybových přístupů se liší určitými specifickými principy a aspekty jako je uvědomění, pomalé tempo, respekt k hranicím, odpočívání, zapojení představivosti, posloupnost (Vařeková a kol., 2019).
1.2.3. Efekty metody
V kontextu pohybové medicíny je metoda diskutována zvláště ve vztahu k pozitivnímu vlivu na posturální a pohybové dovednosti jedince. Lze však předpokládat i vliv na ostatní aspekty života vzhledem k neoddělitelnosti pohybového výstupu od dalších složek osobnosti jako jsou emoce, vnímání a myšlení (Bestová, 2012). FM je možné vnímat hlavně jako proces zvyšování sebe-uvědomění skrze pohyb, který se snaží pomoci rozvíjet schopnost sebe-učení a sebe-vnímání, uvědomění a vědomí (awareness) a to prostřednictvím pozorně vnímaných pohybových procesů. Použitím této metody je možné se naučit zmírňovat bolest, zotavovat se ze stresu a zvyšovat své sportovní, umělecké schopnosti a vzhledem k propojení psychických i fyzických funkcí a pozitivnímu vlivu na zotavení organismu je metoda účinná jak při léčbě úzkostí a depresí, tak pro podporu tělesné rekonvalescence (Shafarman, 1997).
Názory odborné veřejnosti na účinnost a efekty FM jsou různé a často se uvádí doporučení pro další zkoumání. Smith a kol. (2001) uvádějí ve své studii sledující ovlivnění úzkosti a bolesti Feldenkraisovou metodou u jedinců trpících chronickou bolestí zad, že dochází ke snížení bolesti. Snížení úzkosti však nebylo potvrzeno. Hillier a kol. (2015) hodnotili efektivitu FM a popisují, že mnohé studie uváděly významné pozitivní účinky na snížení pohybového úsilí a zvýšení pohodlí, zlepšení vnímání obrazu těla a obratnosti. Uvádí, že účinky, které jsou považovány za soubor důkazů, se zdají být obecné a podporují myšlenku, že FM pracuje spíše na paradigmatu učení než na mechanismech založených na nemoci. Uvádí, že je nutný další výzkum, ale mezitím mohou lékaři a odborníci podporovat používání FM u populací, které se zajímají o efektivní fyzický výkon a sebeuvědomění.
Vliv FM na pohybový aparát byl zkoumán mnoha studiemi, zabývali se nejčastěji změnami ve schopnosti udržování rovnováhy a svalového napětí. Connors a kol. (2011) zjistili
24
pozitivní efekt FM na rovnováhu a mobilitu u starších dospělých, kteří byli rozděleni na kontrolní a intervenční skupinu a frekvence lekcí byla dvakrát týdně po dobu deseti týdnů.
Henry a kol. (2015) považují FM za vhodnou možnost alternativní terapie v pohybové rehabilitaci. Mattes (2016) vyvrací kritiku FM kvůli nevhodnému zaměření pozornosti, a naopak popisuje metodu jako prospěšnou v oblasti motorického učení, výkonu a pohybových postupů. Vliv FM na bolest je v dostupné odborné literatuře velice často zkoumaná v souvislosti s bolestí bederní páteře. Ahmadi a kol. (2020), porovnávali účinek FM a cvičení na core stabilitu u jedinců s chronickou bolestí ve spodní části zad. Výsledek měření neprokázal v případě snížení bolesti téměř žádné rozdíly v účinnosti obou metod, nicméně obě metody se v této problematice ukázaly jako účinné. Významně rozdílnější efekt měla FM oproti core cvičení ve zlepšení kvality života a interoreceptivním čití. Prokázání pozitivního efektu FM popisují Lundquist a kol. (2014) u jedinců se zrakovým postižením trpících chronickou bolestí krční páteře a lopatky u nichž se prokázalo snížení bolesti. Probandi se lekcím FM věnovali 2 hodiny týdně po dobu 12 týdnů. Pugh a kol. (2014) zaznamenávají u pacientů s bolestmi zad zlepšení sebeuvědomění a díky somatickému zvědomování pohybu i snížení bolesti. Zlepšení kvality života a snížení bolesti popisují ve výzkumu také Connors a kol. (2011), nicméně ale poukazují na problematiku výběru vhodného způsobu měření.
Některé výzkumy zjišťovaly efekt jediné lekce FM (obvykle formou ATM), jiné se zaměřovaly na dlouhodobější sledování. Účastníky výzkumů byli zdraví jedinci či určitá užší skupina jedinců s konkrétním typem poruchy, jako je například chronická bolest zad, roztroušená skleróza, nebo starší jedinci s poruchami rovnováhy. I přes to, že mnohé z provedených studií zaznamenaly změny v hodnocených parametrech, interpretace výsledků není jednoznačná vzhledem k metodickým nedostatkům.
1.2.4. Pánevní hodiny
Jedná se o šestou lekci, která se věnuje oblasti pánve a jak prostřednictvím imaginárního cifeníku rozeznáme její pohyby. Feldenkrais (1996) uvádí, že v této lekci se naučíme poznávat neuvědomělé a zbytečné úsilí pánevních svalů; zlepšovat držení páteře a získávat kontrolu nad polohou pánve; lépe koordinovat pohyby trupu a hlavy, provádět tyto pohyby protisměrné, a tím zlepšit otáčivý pohyb páteře ve vzpřímené poloze; sledovat vztah a poměr mezi pocitem, který vzniká při tělesném pohybu a místem v prostoru, kde se nacházejí naše končetiny.
25
Pánev je významným segmentem v pohybovém systému. Skládá se ze tří částí – dvě pánevní kosti a kost křížová, které dohromady tvoří kostěný prstenec. Pánev jako celek přenáší váhu trupu na dolní končetiny. Pánevní kosti vytvářejí spolu s kostmi stehenními kyčelní klouby a křížová kost je základnou, na které stojí celá páteř (Tichý, 2017).
Lekce Pánevní hodiny patří asi k nejznámějším lekcím Feldenkraisovy metody. „Zcela unikátním způsobem vede k tomu, aby celé naše tělo začalo fungovat v propojení a harmonii, dále napomáhá k podpoře svalové rovnováhy, zlepšení tělesného uvědomění v této oblasti, zlepšení stability, pozitivně ovlivňuje dýchání aj.“ (Vařeková a kol., 2019)
Samotná lekce má několik důležitých částí, kterými je úvodní body scan, což je první fáze uvolnění a sebeuvědomění vleže na zádech s nataženými dolními končetinami a pažemi volně podél těla. Následuje představa ciferníku hodin na pánvi, zásadní je dobrá orientace v číslech 6, 12, 3 a 9. Čísla jsou rozmístěna na pánvi vždy stejně (viz obr.1) – číslo 12 je v horní části pánve (směrem k hlavě), číslo 6 je na kostrči (směrem k chodidlům), číslo 3 je v oblasti levého a číslo 9 v oblasti pravého kyčelního kloubu. Poté přichází na řadu detailnější práce s ciferníkem při postupném objevování číslic dle instrukcí. A na závěr úplné propojení plynulého pohybu pánve, sebeuvědomění, uvědomění si pohybových souvislostí a pozorování změn v lehu i ve stoji.
Obrázek 1 Ilustrace představy ciferníku na pánvi
Zdroj: Vařeková a kol, 2019
1.3. Propriorecepce
Každý pohyb i držení provází vždy multisenzorická činnost smyslů - proprioceptivní, optická, taktilní, interoceptivní (Véle, 1997). Aference (přenos vzruchů z periférie do centra) somatosenzorického systému je zajištěna receptory, které podávají CNS informace o současném stavu pohybové soustavy. Zahrnuje kožní čití a propriocepci. Smysly jako zrak a sluch monitorují vnější prostředí a umožňují lidem sdílet smyslové zážitky. Ale propriocepce, pocit polohy těla a pohybu, je zásadně individuální a obvykle chybí ve vědomém vnímání.
Nicméně tento „šestý smysl“ zůstává pro lidskou zkušenost rozhodující a s touto zpětnou vazbou přináší schopnost koordinovat pohyby.
26
Propriceptory přijímají signály z pohybového aparátu. Ze svalů, šlach, z kloubních pouzder, z facií a periostu a tyto signály pak slouží jako bezprostřední informace při řízení pohybu. Vnímají polohu a pohyb tělesných segmentů, jejich kontakt se zevními objekty a orientaci v gravitačním poli (Winter, 1995). V receptorech se podněty z vnějšího i vnitřního prostředí mění v nervové vzruchy, které jsou pak periferním nervem vedeny do buněk spinálního ganglia a z nich jejich axonem do míchy (Čihák, 2016). Hustota rozmístění receptorů pak se liší vzhledem k různým oblastem těla.
Propriocepce zahrnuje vnímání pohybu v kloubu (kinestézie – pohybocit), vnímání pozice kloubu (statestézie – polohocit). Kinestézii zprostředkovávají svalová vřeténka, kloubní receptory a kožními mechanoreceptory. Statestézii umožňují svalová vřeténka a kožní mechanoreceptory. Proprioreceptory reagují na změny napětí v kloubním pouzdře, které vznikají napínáním pouzdra na konvexní straně kloubu a jeho řasením na straně konkávní.
Rozlišujeme kloubní receptory s pomalou a rychlou adaptací. Receptory s rychlou adaptací reagují na pohybující se podnět (které reagují na změnu rychlosti pohybu v kloubu – podávají informace akcelerometrické, dynamické), zatímco receptory s pomalou adaptací na trvající podnět (podávají informace statické – signalizují polohu kloubních segmentů) (Ambler a kol., 2008). Ačkoli se definice propriocepce mohou lišit, její význam v prevenci a rehabilitaci zranění zůstává neměnný. Propriocepce hraje významnou roli v aferentně-eferentním neuromuskulárním kontrolním oblouku. Tento kontrolní oblouk je narušen poškozením kloubů a měkkých tkání. Obnovení propriocepce po poranění umožňuje tělu udržovat stabilitu a orientaci při statických a dynamických činnostech. Zaměřením na aspekty neuromuskulárních funkcí, jako je dynamická stabilita kloubů, mohou odborníci navrhovat a studovat intervence s cílem maximalizovat neuromuskulární funkce při pohybu a každodenním životě (Laskowski, 2000). Proprioreceptory umístěné ve svalech (svalové vřeténko), šlachách (Golgiho šlachové
tělísko), kloubních pouzdrech (kloubní receptory).
Nejdůležitějším článkem v propriocepci jsou svalová vřeténka, která detekují délku svalu (statická informace) a rychlost této změny (dynamická informace). Zároveň se podílí na regulaci a kontrole svalové kontrakce a fungují jako preventivní opatření proti přetržení.
Nacházejí se podél svalového vlákna, se kterým jsou vazivově spojeny. Stimulace vřetének vzniká protažením svalu. Je zajímavé, že jsou obzvláště husté ve svalech, kde je důležitá přesná propriocepce (Macefield a kol., 2018). Golgiho šlachová tělíska mají velmi podobnou funkci ve šlaše jako svalová vřeténka ve svalu, jsou to mechanoreceptory citlivé na napětí. Jakmile se tělíska aktivují protažením šlachy, snímají pak její tah a pokud napětí přesáhne určitou mez, působí poté jako pojistky proti jejímu poškození a aktivitu svalu utlumí. Jejich počet se mezi
27
svaly velmi liší, ale ve většině případů je o něco menší, než počet svalových vřeten ve stejném svalu (Mileusnic, 2006). Kloubní receptory reagují na změny napětí v kloubním pouzdru, které vznikají jeho natahováním na vnější straně a řasením na straně vnitřní. Poskytují také informace o úhlu mezi segmenty, což je popisováno jako statická informace a reagují na změnu rychlosti pohybu v kloubu, kterou chápeme jako dynamickou informaci (Véle 2006).
1.3.1. Posturální kontrola
Představuje komplexní proces, kterým centrální nervový systém (CNS) generuje vzorce svalové aktivity k regulaci vztahu mezi těžištěm a opěrnou bází pro udržení, dosažení nebo znovunabytí stabilizované polohy těla v prostoru (Pollock a kol, 2000). Efektivní realizace aktivit každodenního života jako je stoj, chůze, manipulace s předměty atd. je závislá na adekvátní posturální kontrole. Posturální kontrola je proto nezbytným výchozím předpokladem pro realizaci koordinovaného pohybu a vychází z interakce mnohočetných senzomotorických procesů (Horak, 2006). Adekvátní posturální kontrola představuje hlavní předpoklad prevence rizika pádů. Pády a imobilita v důsledku strachu z pádu mají signifikantní souvislost s morbiditou, traumaty, inaktivitou a depresí. Z těchto důvodů je dopad poruch posturální kontroly enormní jak pro jednotlivce, tak i pro společnost (Visser a kol., 2008). Předpokladem posturální kontroly je koordinace senzomotorických strategií určených ke stabilizaci těžiště těla v průběhu vnitřně i externě vyvolaných nestabilit, které jsou závislé na konečné interpretaci konvergentních senzorických informací CNS ze somatosenzorického, vestibulárního a vizuálního systému – posturální stabilita. Posturální kontrola je zajišťována senzorickými a pohybovými strategiemi, jejichž charakter je ovlivněn dalšími aspekty jako je kognitivní zpracování, kontrola dynamiky, orientace v prostoru, senzorické strategie a pohybové strategie.
Senzorické i pohybové strategie jsou vzájemně neodlučitelné (Horak, 2006).
1.4. Posturální stabilita
Soubor strategií pro zajištění posturální stability ve statických podmínkách je označován jako statická rovnováha. Každý pohyb i udržování polohy těla v labilní vertikální poloze provází aktivita smyslových receptorů i svalů. Při absenci některé senzorické složky je pohyb dále možný zvýšenou aktivací jiné smyslové složky. Každodenní aktivity ale vyžadují množství činností, které jsou realizovány v dynamických podmínkách a schopnost zachovávat posturální kontrolu v těchto podmínkách je označována jako dynamická rovnováha (Vařeka, 2002).
28
Vzájemná koordinace obou složek rovnováhy a jejich správné fungování tvoří základní předpoklad lidské motoriky. Pochopení těchto složek a jejich podílu nám dále umožňuje analyzovat konkrétní poruchy rovnováhy, vyplývající ze specifik daného onemocnění (Horak, 2006). Je známo, že u osob po transtibiální amputaci dochází k neurofyziologickým a biomechanickým změnám. Udržení rovnováhy je v těchto případech problematické a složitější než u zdravých osob. Amputací vzniká deficit v proprioreceptivním vnímání, které se významně podílí na udržení rovnováhy. Funkci proprioreceptorů tak do značné míry musí nahradit ostatní senzorické systémy, nejvíce zrak. Jedinci s amputací tak mají větší problém s dynamickou rovnováhou, především v antero-posteriorním směru (Buckley a kol., 2002).
Ztráta plantárních flexorů v kombinaci s mechanickými omezeními na končetině s protézou vede i ke změně pohybových strategií a k přijetí nových alternativních strategií specifických pro každý motorický úkol. Nedostatečná kotníková strategie, částečně kompenzovaná kyčelní strategií, se projeví ve většině pohybů.
Zhoršení kvality a míry posturální stabilizace je zapříčiněno více současně probíhajícím strukturálními, patofyziologickými a biomechanickými změnami. Dochází k poruše koaktivace mnoha svalových skupin a současně ke ztrátě senzorických informací z proprioreceptorů amputované části dolní končetiny, a to hlavně z tlakových receptorů plosky nohy. Viton a kol (2000) poukazuje na fakt, že všichni amputovaní mají trvale nižší kvalitu posturální stability ve vzpřímeném stoji. Obtíže se nejvíce projevují v prvních měsících po amputaci, které jsou pro charakter výsledné funkční adaptace rozhodující. Ztráta posturální stability způsobuje individuální nárůst rizika pádů, které mají vliv na nejistotu rehabilitovaných jedinců s amputací a následně snižují možnost obnovy pohybových funkcí i vlastní rehabilitace. Význam výšky amputace v následné rehabilitaci potvrzuje i Čurdová a kol. (2017), která popisuje větší zlepšení pohybových dovedností, jistoty chůze s protézou, navýšení celkové kondice a dosažení lepších lokomočních dovedností právě u pacientů s transtibiální amputací porovnání s pacienty s transfemorální amputací dolní končetiny.
29
2. Praktická část 2.1. Cíl práce
Cílem bakalářské práce je zkoumání vlivu jedné lekce inspirované Feldenkraisovou metodou na propriorecepci v oblasti pánve a hrudníku u jedinců s amputací jedné dolní končetiny. Testovány byly změny ve schopnosti repozice pánve, posturální změny a změny ve stabilizačních pohybech pánve a hrudníku. Intervence byla inspirovaná lekcí FM Pánevní hodiny.
2.2. Úkoly práce
Pro realizaci výzkumu byly stanoveny tyto úkoly:
1. Praktické seznámení se s Feldenkraisovou metodou absolvováním kurzu FM na Fakultě tělesné výchovy a sportu vedeného Mgr. Eliškou Nejdlovou.
2. Rešerše odborných prací a článků k tématu 3. Zvolení designu výzkumu
4. Volba formy intervence a hodnotících testů 5. Provedení výzkumu
6. Vyhodnocení výsledků
2.3. Formulace vědeckého problému
Bylo uskutečněno několik výzkumů, které dokazují pozitivní vliv Feldenkraisovy metody na uvolnění tlaku/napětí (Brummer a kol., 2018), bolest a rozsah pohybu (Vařeková a kol., 2016), jemnou motoriku (Bitter a kol., 2011), rovnováhu (Connors a kol., 2011) a propriorecepci (Pehalová, 2020). Na základě těchto výzkumů lze předpokládat, že by metoda mohla přinést efekt u jedinců po amputaci. Množství výzkumů s využitím Feldenkraisovy metody u jedinců s amputací dolní končetiny je mizivé.
2.4. Hypotézy
• H1: Rozsah pohybu pánve (resp. rozsah pohybu pánve v sagitální rovině do anteverze a retroverze a diferenciace pohybu pánve a hrudníku) se u experimentální skupiny po intervenci významně zvýší a stabilizační pohyby pánve budou po intervenci u probandů plynulejší.
• H2: Zlepší se vnímání vlastního těla.
• H3: Zlepší se flexibilita hamstringů a bederní oblasti (Sit and reach test)
30
2.5. Metodika práce
Jedná se o práci s teoreticko-empirickou strukturou, kvantitativní přístup s kontrolovanou studií. Tématem výzkumu bylo sledování vlivu FM na statiku i dynamiku pánve, posturální stabilizaci a subjektivní vnímání. Zkoumána byla přesnost repozice pánve, rozsah pohybu pánve a flexibilita v bederní oblasti pomocí Sit and reach testu. Sběr dat proběhl v dubnu 2020.
Studie byla schválena etickou komisí Univerzity Karlovy (č.j. 174/2019).
Testování přístrojem MatScan nebylo bohužel kvůli omezením z důvodu Covid-19 možné.
Jednotlivé kroky během výzkumu:
• Důkladné seznámení probandů s výzkumem, průběhem testovaní, FM metodou a potvrzení účasti informovaným souhlasem.
• Pre-test Sit and reach test, test repozice pánve.
• Provedení lekce.
• Post-test Sit and reach test, test repozice pánve, dotazník subjektivního vnímání
2.5.1. Charakteristika výzkumného souboru – kazuistiky
Výzkumný soubor tvořilo 5 mužů po amputaci dolní končetiny. Výšky amputací u probandů, kteří se výzkumu zúčastnili byly různé – u dvou probandů amputace transtibiální a u tří probandů amputace transfemorální. Věkové rozpětí probandů se pohybovalo mezi 18-45 lety (průměr 37,6±10). Stupně aktivity probandů se také lišily a stejně tak kvalita jejich předchozí rehabilitace. Nicméně všichni probandi byli zvyklí na pravidelnou pohybovou aktivitu mírné intenzity několik hodin týdně (více, než 3 hodiny týdně). Písemný informovaný souhlas byl získán od všech účastníků výzkumu.
• Proband 1
Jméno: G.S.: (transtibiální amputace pravé dolní končetiny)
K amputaci došlo již v dětském věku pacienta, kdy byla indikována při řešení vrozené vady pravé dolní končetiny. Na levé dolní končetině byl pacient ortoticky vybaven z důvodu korekce idiopatického Pes equinovarus congenitus. V současné době proband pravidelně dochází na fyzioterapii kvůli bolestivým projevům v oblasti hrudní páteře. Pahýl je dobře zhojen, jizvy jsou měkké a je plně nášlapný. Na obr. 1 můžeme vidět, že proband má větší zatížení na pravé dolní amputované končetině. Pahýl je plně zatížitelný, nicméně proband trpí pohybovými a zdravotními omezeními kvůli nadváze.
31
Obrázek 2 Zatížení dolních končetin u probanda 1
Zdroj: vlastní archiv
• Proband 2
Jméno: K.L.: (Transtibiální amputace levé dolní končetiny)
Proband 2 prodělal rozsáhlá polytraumata levé dolní končetiny v roce 2013. Léčil se se zlomeninou v bérci, podstoupil plastiky chodidla, byla přítomna equinovarózní deformita chodidla. K indikaci amputace v bérci došlo v roce 2018, pahýl byl po výkonu dobře zhojen, klidný. Byla ponechána 1/3 délky původní končetiny. Pacient byl bandážován, bez komplikací.
Jeho vybavení odpovídá pohybové aktivitě 3, pacient je aktivně pracující.
Proband je aktivní jedinec, který se věnuje pravidelným pohybovým aktivitám.
Rehabilitace po amputaci trvala 1 rok a nyní proband nedochází na žádné rehabilitační pracoviště. Proband uvedl, že trpí častou bolestí v bederní oblasti a kyčelního kloubu amputované končetiny. Na obr. 3 můžeme vidět, že proband zatěžuje ve statické poloze stoje hlavně zdravou končetinu, a to i přesto, že dle všech potřebných vyšetření je možnost jeho pahýl plně zatížit.
32
Obrázek 3 Zatížení dolních končetin u probanda 2
Zdroj: vlastní archiv
• Proband 3
Jméno: P.V.: (Transfemurální amputace pravé dolní končetiny)
U pacienta byla provedena TEP (totální endoprotéza) obou kolen pro extrémně těžkou varózní deformitu obou končetin. Po TEP pravého kolene došlo k vzniku kompartment syndromu s následnými infekčními komplikacemi kůže a okolí proximální části bérce. Začalo docházet k postupným destrukcím v oblasti skeletu tibie. Pahýl pravé dolní končetiny byl zhojen dobře a bez komplikací. Pacient je schopen plné extenze pravého kyčelního kloubu. Na doporučení ošetřujícího lékaře bylo zažádáno o dobré protetické vybavení, aby bylo možné přenést na protézu co nejvíce váhy a umožnit tak odlehčení levé dolní končetiny po operaci kolene. Dle měření z přístroje Lasar posture (obr. 3) můžeme vidět, že pacient je schopen rovnoměrně zatížit obě DK, jen mírně převažuje zatížení neamputované DK. Proband popisuje časté bolesti v oblasti bederní páteře a v pravé a levé kyčli.
33
Obrázek 4 Zatížení dolních končetin u probanda 3
Zdroj: vlastní archiv
• Proband 4
Jméno: K.J.: (Transfemurální amputace levé dolní končetiny)
Pahýl v délce 2/3 končetiny, dobře zhojen. Důvodem amputace byla ischemie dolní končetiny. Stupeň aktivity vyhodnocen lékařem jako stupeň 2, před výrobou dalšího vybavení přehodnoceno na stupeň 3 díky zlepšení fyzického stavu pacienta. Aktuálně je proband bez obtíží a pravidelně se věnuje pohybovým aktivitám. Na obrázku 5 můžeme vidět, že proband při stoji zatěžuje více zdravou končetinu.
34
Obrázek 5 Zatížení dolních končetin u probanda 4
Zdroj: vlastní archiv
• Proband 5
Jméno: P.V. (transtibiální amputace pravé dolní končetiny)
U probanda 5 byla indikována amputace pravé dolní končetiny po prodělané autonehodě v roce 2016, kde došlo k vážněmu traumatu. Proband ihned po amputaci podstoupil intenzivní rehabilitaci. Lékař vyhodnotil stupeň aktivity 4. Proband se aktivně věnuje pohybovým aktivitám, jako limitující popisuje bolest v oblasti beder a pravé lopatky. Z obrázku 6 je patrné, že proband je při stoji schopen rovnoměrného rozložení váhy mezi dolními končetinami s lehce větším zatížením amputované končetiny.
35
Obrázek 6 Zatížení dolních končetin probanda 5
Zdroj: vlastní archiv
2.5.2. Metody sběru dat
Během výzkumu bylo ke sběru dat využito pre-testu a post-testu repozice pánve a Sit and reach testu. Měření proběhlo vždy jednou, a to před intervencí a po intervenci. Dále probandi po naměření po intervenci vyplnili krátký dotazník. Po celou dobu měření byli probandi bez obuvi jen v ponožkách a v kalhotách bez nohavic. Všechna měření probandi podstupovali s nasazenou protézou.
„Měření bylo provedeno pomocí dvou inerciálních senzorů s výstupní vzorkovací frekvencí 100 Hz. První inerciální senzor byl umístěn dorzálně ve střední čáře v úrovni prvního (S1) až druhého (S2) sakrálního obratle, druhý nad spinálními výběžky druhého (Th2) a třetího (Th3) hrudního obratle. První senzor reprezentuje pohyb sacra, a protože vzhledem k charakteru testu lze předpokládat velmi malý rozsah pohybu v sacroiliakálním skloubení, i pohyb pánve.
Druhý senzor odpovídá pohybu horní části hrudníku. Inerciální senzory byly upevněny pomocí kineziotapu. Osy inerciálních senzorů byly zvoleny tak, aby přibližně odpovídaly osám spojeným s tělem. Inerciální senzory byly vzájemně časově synchronizovány s chybou pod 100 μs. Byly použity osobní pohybové senzory WMS4 vyvinuté firmou Princip a.s. Senzory obsahují perzistentní paměť flash pro ukládání naměřených dat a radiové pojítko pro
36
synchronizaci času mezi senzory a pro vysílání dat. Velikost jednoho senzoru je 31,7 × 39,4 × 7,1 mm a hmotnost 10 g (Mišinová a kol., 2019).“
2.5.2.1. Test repozice pánve
Test repozice pánve vycházel ze sedu na židli s rukama položenýma na protilehlých ramenech za účelem vyloučení ovlivnění výsledku proprioceptivní informací z horních končetin. Sedadlo židle bylo rovné, s textilním neklouzavým polstrováním vysokým cca 2 cm.
V počáteční poloze se hlava, páteř a pánev nacházely v neutrální poloze, pohled směřoval horizontálně, flexe v kyčelních a kolenních kloubech byla 90 °, chodidla byla položená rovnoběžně na podložce. Měření bylo prováděno bez obuvi, pouze v ponožkách. Proband byl požádán, aby zaujal výchozí polohu, nalezl neutrální pozici pánve a dobře si tuto pozici zapamatoval. Následně podle slovních pokynů experimentátora vedl pánev do anteverze a retroverze, pohyb zopakoval a vrátil se co nejpřesněji do výchozí polohy. Pauza ve výchozí poloze trvala cca 1 sekundu. Celý tento postup se opakoval pětkrát. Pohyb měl být uskutečněn co nejplynuleji, v maximálním pohodlném rozsahu, přičemž senzor nad spinálními výběžky druhého a třetího hrudního obratle se měl pohybovat co nejméně. Měření předcházelo hledání a vnímání neutrální polohy pánve ve výchozí poloze a nácvik pohybu pánve do anteverze a retroverze. Chyba repozice a rozsahy pohybu byly měřeny v sagitální rovině. Chyba repozice byla hodnocena jako absolutní hodnota odchylky křížové kosti při snaze o zaujetí výchozí polohy od její skutečné výchozí polohy, rozsah pohybu jako rozdíl mezi maximální rotací segmentu v sagitální rovině při pohybu do anteverze a retroverze pánve. (Mišinová a kol., 2019)
2.5.2.2. Sit and reach test
Sit and reach test je jednou z nejčastějších variant testu při testování flexibility. Při tomto testu je sledována flexibilita hamstringů a bederní oblasti zad. Tento test se objevuje ve většině testovacích baterií právě proto, že udržením flexibility hamstringů a zad je možné zabránit akutním chronickým poraněním pohybového aparátu, poraněním spodní části zad, posturální odchylky, omezením v chůzi a snižuje riziko pádů (Baltaci a kol., 2002).
Před provedením testu samotného je nutné provést krátké rozhýbání. Během testu byli probandi poučeni, že by nemělo docházek k žádným prudkým pohybům, které by mohli způsobit poranění. Testování probíhalo bez obuvi. Test vycházel z polohy v sedě, kdy dolní končetiny ležely na podložce (zhruba na šíři pánve), páteř v napřímené neutrální pozici, prsty směřovaly vzhůru a pohled horizontálně dopředu. Horní končetiny byly v předpažení s úhlem 90° a dlaněmi směřujícími směrem dolů. Chodidla probandů byla opřena o box a kolena
