UNIVERZITA KARLOVA
Fakulta tělesné výchovy a sportu Katedra fyzioterapie
KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA S DIAGNÓZOU POLYTOPNÍ VERTEBROGENNÍ SYNDROM
BEDERNÍ PÁTEŘE S PORUCHOU STATIKY A DYNAMIKY PÁTEŘE
Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce: Vypracovala:
PhDr. Lenka Satrapová, Ph.D. Eva Brožová
Praha 2017
Abstrakt
Název práce: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou polytopní vertebrogenní syndrom bederní páteře s poruchou statiky a dynamiky páteře
Cíl práce: Cílem této bakalářské práce je shrnutí teoretických poznatků, následně provedení studie metodiky ucelené fyzioterapeutické
péče, návrh terapie a sledování celého průběhu terapie u pacientky s polytopním vertebrogenním syndromem bederní
páteře s poruchou statiky a dynamiky páteře.
Metoda: Tato bakalářská práce byla zpracována na základě souvislé praxe na pracovišti Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, v období od 23. 1. 2017 – 17. 2. 2017. Práce je rozdělena do dvou částí. První z nich je část obecná zabývající se teoretickými poznatky, které se týkají vertebrogenního algického syndromu. Druhá, část speciální, popisuje kazuistiku pacienta s diagnózou polytopní vertebrogenní syndrom bederní páteře, celkové vyšetření, následně návrh terapie, provedení terapie a na závěr zhodnocení celkového efektu terapie.
Výsledky: V rámci první části se podařilo zpracovat teoretické poznatky problematiky. Úspěšnost terapií druhé části byla potvrzena pomocí výstupního kineziologického rozboru. Pozitivní efekt terapeutických jednotek je viditelný již subjektivními pocity a snížením bolesti pacientky. Na výsledcích vyšetření můžeme pozorovat zlepšení oproti vstupnímu kineziologickému rozboru.
Klíčová slova: Vertebrogenní algický syndrom, bederní páteř, bolest v bederní oblasti, fyzioterapie, kazuistika
Abstract
Title of thesis: The case study of physiotherapeutical treatment of a patient with diagnosis of Vertebrogenic algic syndrome of lumbar spine with defect statics and dynamics of the spine
Aim: The aim of thesis is summary of theoretical findings, then study methodology purposes physiotherapy care, proposal of therapy and monitoring of therapy in patients with diagnosis of Vertebrogenic algic syndrome of lumbar spine with defect statics and dynamics of the spine.
Methods: This bachelor’s thesis was compiled on the base of internship on the Faculty’s hospital Královské Vinohrady during the time period from 23. 1. 2017 – 17. 2. 2017. This thesis is divided into two parts. The first part is concerned with theoretical findings related to this diagnosis. The second, special part encompasses case report of a patient with diagnosis Vertebrogenic algic syndrome of lumbar spine with defect statics and dynamics of the spine.
Results: In the first part it was managed to create theoretical knowledge of the issue. Success of therapy from the second part was confirmed by the output kinesiology analysis. The positive effects of therapeutic units are already visible subjective sensations and the pain reduction of patients. On the examinations results, we can see the improvement from input kinesiology analysis.
Key words: Vertebrogenic algic syndrome, lumbar spine, low back pain, physiotherapy, case
Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracovala samostatně pod odborným vedením PhDr. Lenka Satrapová, Ph.D. Uvedla jsem všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu.
V Praze dne………... Podpis...
Poděkování
Ráda bych tímto poděkovala mé vedoucí bakalářské práce PhDr. Lence Satrapové, Ph.D. za čas, ochotu, odbornou pomoc, cenné rady a připomínky, které mi při zpracování práce výrazně pomáhaly. Chtěla bych také poděkovat fyzioterapeutům Evě Konečné a Mgr. Šimonu Biskupovi z Kliniky rehabilitačního lékařství Fakultní nemocnice Královské Vinohrady za jejich vstřícnost, pozitivní přístup a odborný dohled během souvislé praxe. V neposlední řadě patří velké poděkování mé pacientce za skvělou spolupráci, trpělivost a ochotu v průběhu fyzioterapeutické péče.
Výpůjční protokol
Souhlasím se zapůjčením práce ke studijním účelům. Prosím, aby byla vedena přesná evidence vypůjčovatelů, kteří musí pramen převzaté literatury řádně citovat.
Jméno a příjmení Datum vypůjčení Poznámky
Obsah
1 ÚVOD ... 9
2 OBECNÁ ČÁST ... 10
2.1 Anatomie páteře ... 10
2.1.1 Obratel ... 11
2.1.2 Meziobratlové ploténky ... 11
2.2 Kineziologie páteře ... 12
2.2.1 Pohyblivost páteře ... 13
2.2.2 Stabilita osového systému ... 14
2.2.3 Statika a dynamika páteře ... 15
2.3 Charakteristika onemocnění... 15
2.3.1 Vertebrogenní algický syndrom ... 15
2.4 Etiopatogeneze vertebrogenních obtíží ... 16
2.4.1 Pánev ... 18
2.4.2 Hluboký stabilizační systém páteře ... 19
2.2.6 Svalové dysbalance ... 19
2.5 Klinické projevy vertebrogenních obtíží ... 21
2.5.1 Bolest ... 21
2.6 Klasifikace vertebrogenních bolestí ... 21
2.6.1 Klasifikace dle časového trvání ... 21
2.6.2 Klasifikace dle lokalizace a šíření ... 22
2.6.3 Syndromy v bederní páteři ... 23
2.7 Vyšetřovací metody ... 23
2.7.1 Klinické vyšetření ... 23
2.7.2 Zobrazovací metody ... 26
2.7.3 Diferenciální diagnostika ... 26
2.8 Konzervativní terapie ... 27
2.8.1 Fyzioterapeutické metody ... 27
2.8.2 Fyzikální terapie ... 29
2.8.3 Prevence ... 31
3 SPECIÁLNÍ ČÁST ... 32
3.1 Metodika práce ... 32
3.2 Anamnéza ... 33
3.3 Vstupní kineziologický rozbor ... 36
3.3.1 Závěr vstupního kineziologického rozboru ... 47
3.4 Krátkodobý a dlouhodobý plán ... 49
3.4.1 Krátkodobý fyzioterapeutický plán ... 49
3.4.2 Dlouhodobý fyzioterapeutický plán ... 49
3.4 Průběh terapie ... 49
3.5.1 2. terapeutická jednotka – 30. 1. 2017 (10:30 – 11:45) ... 49
3.5.2 3. terapeutická jednotka – 1. 2. 2017 (9:00 – 10:15) ... 52
3.5.3 4. terapeutická jednotka – 3. 2. 2017 (9:00 – 10:00) ... 55
3.5.4 5. terapeutická jednotka – 6. 2. 2017 (10:00 – 11:15) ... 58
3.5.5 6. terapeutická jednotka – 8. 2. 2017 (8:00 – 9:15) ... 61
3.5.6 7. terapeutická jednotka – 10. 2. 2017 (8:00 – 9:30) ... 64
3.5.7 8. terapeutická jednotka – 13. 2. 2017 (10:00 – 11:15) ... 67
3.5.8 9. terapeutická jednotka – 15. 2. 2017 (10:00 – 11:15) ... 70
3.6 Výstupní kineziologický rozbor ... 73
3.6.1 Závěr výstupního kineziologického rozboru ... 85
3.7 Zhodnocení efektu terapie ... 86
4 ZÁVĚR ... 89
5 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ... 90
6 PŘÍLOHY ... 94
1 ÚVOD
Vertebrogenní algický syndrom je jedna z nejčastějších diagnóz, se kterými se v kombinaci se sedavým způsobem života setkáváme. V posledních letech stále stoupá procento vertebrogenních obtíží i u mladých lidí. Tyto obtíže se tedy stávají významným zdravotnickým i ekonomickým problémem, který vyžaduje komplexní multioborovou péči. To je jeden z důvodů, proč jsem rozhodla zabývat právě tímto tématem. Práce je zpracována na základě kazuistiky pacienta s diagnózou vertebrogenní algický syndrom bederní páteře s poruchou statiky a dynamiky páteře. Je rozdělena do dvou částí. První z nich se zabývá teoretickými podklady, především anatomií, kineziologií, etiopatogenezí, charakteristikou onemocnění, klinickými příznaky, dále způsobem vyšetření a rehabilitací. Druhá část je tvořena kazuistikou pacientky
s diagnózou vertebrogenní algický syndrom bederní páteře s poruchou statiky a dynamiky. Cílem práce je seznámení s problematikou této diagnózy a na základě
vyšetření a provedených terapií vytvořit kompletní kazuistiku.
2 OBECNÁ ČÁST
2.1 Anatomie páteře
Páteř neboli columna vertebralis tvoří osovou kostru tělního kmene člověka, nese lebku a jsou k ní zároveň připojeny pletence končetin. Skládá se z obratlů, které jsou mezi sebou pevně avšak pohyblivě spojené. Lidská páteř je tvořena z 34 obratlů rozdělených do jednotlivých částí. Jde o 7 krčních, 12 hrudních, 5 bederních obratlů, dále pak kost křížová složená z 5 srostlých obratlů a na závěr kostrč tvořená 4 – 5 srostlými obratli. V jednotlivých úsecích se obratle liší svou velikostí a tvarem. Těla a oblouky obratlů tvoří páteřní kanál, který chrání míchu a z ní vystupující kořeny míšních nervů (Peterová, 2005).
Vzájemné spojení obratlů tvoří klouby, vazy a meziobratlové ploténky. Vazy tvoří krátká a dlouhá ligamenta na páteři, přičemž dlouhá spojují těla obratlů a krátká zase výběžky obratlů, oblouky obratlů a meziobratlové klouby mezi kloubními výběžky obratlů (Čihák, 2011).
Obrázek 1 – Páteř, boční pohled (Prokůpková, 2017) Obrázek 2 – Řez páteří (Prokůpková, 2017)
Dospělý člověk má páteř typicky zakřivenou. Tato křivka má tvar písmene
„S“ v sagitální rovině, tedy v předozadním směru. Krční lordóza má vrchol v oblasti C4
– C5, následně hrudní kyfóza s vrcholem Th6 – Th7 a poslední bederní lordóza, která má vrchol v oblasti L3 – L4 (Čihák, 2011).
Dle Dylevského (2009) je pohybový segment základní funkční jednotkou páteře.
Tento segment je složený ze sousedících polovin těl obratlů, meziobratlové destičky, z páru meziobratlových kloubů, fixačního vaziva a svalů. Pohybový segment má tedy z funkčního hlediska páteře pět funkčních a stavebních komponent: nosnou, hydrodynamickou, fixační, kinetickou a kinematickou.
2.1.1 Obratel
Obratle jsou nosnou komponentou páteře. Jsou tvořeny z těla, oblouku, výběžků kloubních, trnových a příčných. Odlišné jsou první dva krční obratle, které jsou svým tvarem atypické. První krční obratel, zvaný atlas, nemá tělo, pouze kostěný oblouk.
Druhý krční obratel, zvaný axis, má oproti typickému obratli ještě navíc zub, zvaný dens axis. Hlavní nosnou funkci plní tělo obratle, které je nejmasivnější částí. Mimo to
obsahuje bohatě prokrvenou spongiózu včetně krvetvorné kostní dřeně. Obratle v jednotlivých úsecích páteře se liší svou velikostí a tvarem. Jejich mohutnost a velikost
se zvyšuje od shora dolů, tedy kraniokaudálním směrem. Krční obratle mají těla úzká, styčné plochy jsou oválného tvaru. Kdežto hrudní obratle mají těla vysoká a poměrně hluboká (2 – 2,5 cm). Hlavní zátěž je ale vyvíjena na těla dolních hrudních a bederních obratlů. Těla bederních obratlů mají výšku okolo 3 cm a pátý obratel bederní je vpředu vyšší než vzadu. Tento obratel je přechodem mezi koncem bederní páteře a kostí křížovou. Tento úsek se nazývá promontorium. Tělo posledního bederního obratle je fixováno jenom vazy kvůli lehkému sklonění kosti křížové dopředu. Z tohoto důvodu má meziobratlová destička tendence ke sklouznutí směrem dopředu a dolů. Díky smykovému namáhání segmentu dochází k trvalému napětí vaziva a tím i k lokálnímu přetížení skupin svalů. To je častou příčinou bolesti této oblasti a následně i vážných poškození, které mnohdy vedou až ke spondylolistéze (Dylevský, 2009).
2.1.2 Meziobratlové ploténky
Meziobratlové ploténky neboli disci intervertebralis zprostředkovávají spojení mezi obratlovými těly. Páteř člověka obsahuje 23 disků. První z nich se nachází mezi obratli C2 a C3, naopak poslední z nich mezi L5 a křížovou kostí. Výška všech destiček celkově představuje až čtvrtinu délky páteře. Výška plotének se mění během života, ale i v průběhu dne. Každé ráno jsme až o 2 cm vyšší (Peterová, 2005).
Meziobratlové ploténky mají dvě důležité funkce. První z nich je tlumení nárazů mezi jednotlivými obratli. Druhá funkce spojena s cílem usnadnění pohybu páteře lidského těla díky své pružnosti (Moeller, 2017).
2.2 Kineziologie páteře
Páteř má dle Amblera (2006) 3 hlavní funkce. Za prvé tvoří pohybovou osu těla, dále chrání a podporuje struktury nervů a za třetí se účastní udržování rovnováhy.
Funkční jednotka páteře zahrnuje komplex tří kloubů, které jsou tvořené meziobratlovou ploténkou, horním a dolním intervertebrálním skloubením. Tomu se říká pohybový segment. Společně se svalstvem a vazivovým aparátem vytváří jeden funkční celek.
Svaly jsou kinematickou komponentou celého pohybového segmentu. Patří sem především svaly zádové, avšak topograficky se k nim řadí i funkčně rozdílné skupiny, svaly břišní a krční. Dále například bránice se účastní fixace nebo pohybu celého segmentu. Podle uložení svalu vychází i jeho funkce. Záleží tedy na tom, v jaké vrstvě se sval nachází. Můžeme je tedy rozdělit na hluboké a povrchové zádové svaly.
Hluboké svaly zádové jsou důležité pro stabilitu segmentu. Patří mezi ně velké množství svalů uložených ve dvou pásech v místě prohlubně mezi příčnými a trnovými výběžky obratlů a částečně i mezi žebry. Jejich hlavní dynamickou funkcí je vzpřimování trupu a aktivní podílení na všech pohybech páteře vyjma anteflexi (Dylevský, 2009).
Povrchové svaly zádové zajišťují sektorovou stabilitu. Výhodou je jejich velikost, schopnost vyvinutí velké síly a v neposlední řadě i místo uložení. Do této skupiny jsou zahrnuty i svaly spinokostální jako m. serratus posterior superior a m. serratus posterior
inferior. Dále jsou zahrnuty i svaly spinohumerální, které se upínají na humerus a anatomicky patří k horní končetině. Rozhodně můžeme k těmto svalům přiřadit i fascie zádové, především fascii thorakolumbální (Dylevský, 2009).
Bránice souvisí funkčně se zádovým svalstvem a stabilitou axiálního systému.
Tento plochý sval, který svou stavbou připomíná kopulovitou klenbu vyklenutou do hrudníku a oddělující hrudní dutinu od břišní dutiny. Bránice je hlavní nádechový sval.
Při nádechu totiž dojde vlivem kontrakce svalových snopců k oploštění a následnému ustoupení směrem kaudálně. Tímto způsobem se společně s prací mm. intercostales externi rozšiřuje hrudní dutina (Čihák, 2001). Dle Véleho (1997) brániční posun směrem kaudálním tvoří zvýšení tlaku na orgány v dutině břišní a tím je přenášen na
pánevní dno a svalstvo břišní a zádové. Svaly zad tedy pracují jako celek na principu dynamické rovnováhy.
2.2.1 Pohyblivost páteře
Pohyb jednotlivých úseků páteře je dán součtem drobných pohybů a to jednak meziobratlových kloubů a jednak mírou stlačitelnosti meziobratlových plotének. Páteř člověka může vykonávat tyto základní pohyby:
anteflexe = předklon
retroflexe = záklon
rotace, torze = otáčení
krouživé pohyby = kombinace flexe, extenze, lateroflexe (krční a bederní páteř) (Lasat, 2014)
Anteflexi hrudní a bederní páteře umožňují svaly mm. recti abdominis, dále se na pohybu účastní svaly pomocné jako mm. obliqui externim, m. psoas major. Důležité jsou i svaly, které stabilizují pohyb a to konkrétně flexory kyčelního kloubu. Anteflexi provádějí mm. recti abdominis při současné kontrakci a zároveň při fixované pánvi.
Pokud je naopak fixován začátek svalů, mění se během kontrakce sklon pánve. Mm.
recti abdominis jsou pomocnými výdechovými svaly a dále se spoluúčastní na vzniku břišního lisu (Dylevský, 2001).
Na retroflexi hrudní a bederní páteře se podílejí systémy hlubokých zádových svalů. Konkrétně je to systém spinospinální, spinotransverzální a transverzospinální.
Stabilizačními svaly jsou v případě retroflexe extenzory kyčelního kloubu. Největší rozsah anteflexe a retroflexe je částí krční páteře (včetně kloubu atlantookcipitálního), menší pak v bederní páteři. Oblast hrudní páteře je v rozsahu pohybů omezena připojením žeber (Dylevský, 2001).
Lateroflexi bederní a hrudní páteře provádějí svaly m. quadratus lumborum, dále m. obliquus abdominis internus et externus a hluboké svaly zádové. M. psoas major je pomocnýcm svalem při pohybu do lateroflexe. Pohyb stabilizují mm. intercostales interni a hluboké svaly zádové (Dylevský, 2001).
Posledním pohybem páteře je rotace. Tento pohyb v hrudní a bederní páteři umožňuje m. obliquus abdominis externus na opačné straně, m. obliquus abdominis internus strany stejné. Pomocnými svaly při lateroflexi páteře jsou transverzospinální systém opačné strany, spinotransverzální systém strany stejné a m. latissimus dorsi strany opačné. Pohyb pomáhají stabilizovat šikmé břišní svaly opačné strany a hluboké
svaly zádové navozující retroflexi trupu. Pohyb do rotace je ve velkém rozsahu v oblasti krční páteře, především pak v atlantookcipitálním kloubu. V hrudní páteři je možný menší rozsah, opět díky spojení tohoto úseku s žebry. Bederní část páteře je v rozsahu do rotace velmi omezená a to z toho důvodu, že kloubní plochy na levé a pravé straně nejsou obvykle součástí jedné rotační plochy (Grim, 2001).
Část páteře Flexe Extenze Lateroflexe Rotace
Krční páteř 70 - 80 60 – 70 35 – 40 70 - 80
Hrudní páteř 35 – 40 20 – 25 20 – 25 25 – 35
Bederní páteř 55 – 60 25 - 30 20 – 30 5 – 10
Tabulka č. 1. - Fyziologické rozsahy pohybů páteře, rozsahy jsou ve stupních (Dylevský, 2001)
2.2.2 Stabilita osového systému
Stabilita osového systému je vyjádřena jako schopnost udržet klidovou konfiguraci celé páteře. Dále také udržet tuto konfiguraci, která je daná zakřivením páteře a tvarem obratlů, i při fyziologickém rozsahu pohybu. V rámci stability je důležité rozlišit statickou a dynamickou složku osového orgánu.
Statická stabilita je podmíněna třemi pilíři. Přední pilíř je tvořený těly obratlů, meziobratlovými destičkami a podélnými vazy. Další dva postranní pilíře zahrnují kloubní výběžky, pouzdra intervertebrálních kloubů a vazy napínající se mezi sousedícími obratli. Do statické stability spadá i hrudník, horní a dolní končetiny (Dylevský, 2009). Rychlíková (2004) tvrdí, že významný vliv má statika dolních končetin, v první řadě pak klenba nožní. Všechny změny tvaru klenby nožní ovlivňují pánev a působí na ní jako šikmá plocha. Následně změna postavení pánve reguluje průběh páteře, krom toho tak výrazně působí i na svalstvo.
Dynamickou stabilitu zajišťují pružné svaly a vazy. Vazivo vytváří určitou kostru svalů, tvoří jejich úpony a obaly. Ve vazivové složce se také hromadí část energie generovaná činností svalů. Pružnost této složky je využívaná jako brzda, která tlumí nárazy vznikající při nečekaných a náhlých pohybech. V neposlední řadě je vazivo významným zdrojem aferentace, které zajištují nastavení segmentů (Dylevský, 2009).
Nestabilita v oblasti páteře může být vytvořena na základě nadměrného pohybu mezi dvěma segmenty, který vede k bolesti nebo k neurologickým potížím (Roth, 2017).
2.2.3 Statika a dynamika páteře
Dle Rychlíkové (2012) je vzpřímené držení těla zajišťováno napětím meziobratlových plotének, kloubních pouzder, vazů a aktivním klidovým napětím. Toto napětí je zajištěno fyziologickým svalovým tonem. Dále je statika páteře závislá na konfiguraci pánve a obratlů. Porucha statiky se tedy dá definovat jako nesprávné zatěžování páteře. Vlivem toho může dojít k přetížení nebo poruše.
Dynamika páteře umožňuje vzájemné změny polohy jednotlivých částí vůči sobě.
V případě správné fyziologické dynamické funkce páteře jsou pohyby koordinované, plynulé a v plném rozsahu (Rychlíková, 2012).
2.3 Charakteristika onemocnění 2.3.1 Vertebrogenní algický syndrom
Mezi nejčastější obtíže a důvody, kvůli kterým pacienti navštěvují lékaře, jsou právě bolesti zad. Přibližně 80% dospělých trpělo minimálně jednou za svůj život bolestmi zad. Nejčastější výskyt těchto obtíží přichází mezi 35. až 55. rokem života. U většiny pacientů dochází ke snížení bolesti a nápravě během šesti týdnů. U zhruba 5 – 15% tento problém přetrvává a následně dochází ke vzniku vertebrogenních bolestí chronických. Více jak polovina vyléčených jedinců se vrací se stejným problémem znovu do jednoho roku. Z této skupiny jedinců pak zhruba u 45% z nich dochází ještě k další recidivě během následujících let. (Norris, 2000).
Bolesti zas se vyskytují v každé zemi, v každé kultuře. Výzkumy potvrzují, že v určité chvíli života se s těmito problémy konkrétně v oblasti bederní páteře potýká kolem 80% jedinců na celém světě. Vertebrogenní obtíže ale převládají v zemích, kde je vyšší životní úroveň a demokratické země, kde se poskytuje adekvátní péče jako je například Švédsko, Německo a Belgie (Hills, 2006).
Vertebrogenní obtíže mají různé klinické projevy, proto je problematika těchto obtíží velmi široká a týká se nejednoho lékařského oboru. Patří mezi ně neurologie, interna, revmatologie, ortopedie, rehabilitac0, pediatrie a další. Obtíže pacientů jsou diagnostikovány jako vertebrogenní syndrom, každý lékař má ale trochu jinou představu o této definici. Existuje mnoho příčin vyvolávající bolesti a díky tomu dochází ke zkresleným názorům, nedorozuměním a rozporům. Za vertebrogenní bolest se označuje každá bolest, která je lokalizovaná v různých částech páteře. Bolestmi v páteři se mohou manifestovat různá onemocnění. Jsou to například zánětlivá nebo degenerativní onemocnění, funkční poruchy, metabolická, neurologická nebo svalová onemocnění,
metastázy a další. Tyto bolesti jsou ve světové literatuře vysvětlovány pod pojmem
„low back pain“ a zahrnují širokou skupinu nespecifických bolestí v kříži, u kterých nebyla stanovena s dostatečnou jistotou příčina (Rychlíková, 2004).
„Jde o velmi častý soubor obtíží pacientů projevující se bolestmi v zádech a omezenou hybností páteře. Nemocní často zaujímají vynucenou antalgickou polohu.
Projevuje se svalovými a úponovými bolestmi, někdy se vyskytuje charakter pseudoradikulárních obtíží. Při radikulárních příznacích je třeba vyloučit diskovou hernii nebo jinou příčinu komprese kořenu. Obtíže bývají dlouhodobé a opakují se v periodách. Vyvolávajícím momentem bývá jednorázové nebo opakované fyzické přetížení páteře, prochladnutí, dlouhodobá nucená poloha a podobně.“ (Sosna, 2008).
I přes rychlý pokrok a vývoj ve vyšetřovacích postupech se nedá mnohdy určit definitivní diagnóza u velkého množství pacientů trpících bolestmi zad. Stále ještě
nejsou dostatečně vymezeny vazby mezi výsledky zobrazovacích metod, příznaky a patologickými změnami. Velmi často se stává, že u jedinců s bolestmi zad nenajdeme
strukturální nález. Oproti tomu je ale řada pacientů s morfologickým nálezem, avšak bez subjektivních obtíží a bolestí (Jeffels, Fostern, 2003).
2.4 Etiopatogeneze vertebrogenních obtíží
Mezi nejčastější příčinu pracovní neschopnosti patří právě vertebrogenní algický syndrom. Pojem „vertebrogenní“ je ale dávno zavádějící. Pojem se váže k době, kdy se všechny bolesti pohybového aparátu přisuzovaly páteři, zvláště pak meziobratlovému disku. Dávno je známa skutečnost, že jednotlivé poruchy funkce pohybového aparátu se šíří z místa svého vzniku na zbylé části pohybového ústrojí. Jen v malém množství případů je místo bolesti shodné s místem původu bolesti. Tyto obtíže a jejich diagnostika komplikuje také fakt, že symptomatologii může začínat řada vnitřních onemocnění. Diferenciální diagnostika může z počátku činit značné obtíže (Vacek, 2005).
Funkční příčiny obtíží není možné stanovit z výsledků zobrazovacích metod.
V momentě, kdy není díky zobrazovacím vyšetřovacím metodám zjištěna zjevná příčina a objektivní nález neexistuje, jedná se o příčinu funkční. Především pak o poruchu centrálního nervového systému a jeho řídící funkce, poruchu psychiky nebo poruchu při zpracování nocicepce (Moffet, McLean, 2006).
Strukturální příčiny oproti tomu je možné z výsledků zobrazovacích metod zjistit.
Takové příčiny většinou vznikají stárnutím, nerovnoměrným a nadměrným
zatěžováním, poraněním segmentu, při vývojových poruchách nebo v hypermobilních segmentech. Nejčastěji se tedy jedná o postižení meziobratlové ploténky, degeneraci intervertebrálních kloubů, abnormality páteřního kanálu, spinální stenózu, osteoporózu, spondylolistézu, ankylozující spondylitidu, nádory a záněty (Kolář, 2009).
Dle Amblera (2006) patří myofasciální poruchy do základních vertebrogenních poruch. Jde o poruchy měkkých tkání, tedy svalů, jejich úponů, fascií a ligament.
Porucha funkce v takových případech předchází vzniku strukturálních změn. Přetížení struktur vzniká na základě patologické funkce, včetně přítomnosti velkého množství receptorů pro bolest. To podporuje nociceptivní dráždění, dochází k reflexním pochodům. Mezi ně patří třeba svalový spazmus nebo omezení pohyblivosti v určitém pohybovém segmentu, tedy blokáda. Následuje fixace patologických změn vedoucích po dlouhodobém trvání ke vzniku strukturálních změn. Odolnost páteře se snižuje v postižené části, což má za následek poruchu funkce. Tímto způsobem vzniká tak zvaný circulus vitiosus, bludný kruh.
Jelikož jsou vertebrogenní potíže závažným problémem, hledají se další příčiny vzniku. Finská studie zjišťovala vliv fyzické aktivity a zátěže na vznik a následně rozvoj bolesti zad. Do výzkumu bylo zapojeno 6000 chlapců a dívek a to ve věku 15 – 16 let.
Ve výsledku bylo více než šest hodin týdně u obou pohlaví spojeno se zvýšením výskytu vertebrogenních obtíží v porovnání s adolescenty, kteří provozují aktivitu 2 – 3 hodiny v týdnu. Vysoké procentu dívek, které nesportují, zaznamenalo vysokou incidenci vertebrogenních obtíží. Chlapci v této skupině nezaznamenali zvýšené problémy (Auvinen, 2008).
Kasík (2002) uvádí, že již od období puberty dochází k přetěžování osového systému, vrcholem je pak čtyřicátý rok života. Původem je zejména časté ohýbání a zvedání těžkých břemen, nekoordinované pohyby a pro tělo nezvyklé polohy.
Změnám v morfologii často předchází porucha funkce páteře. Taková porucha při dlouhodobějším trvání negativně podporuje a urychluje vznik a následně i rozvoj degenerativních změn. Může to ale samozřejmě být i naopak, kdy degenerativní změny způsobují poruchy funkce páteře (Bednařík, Kadaňka, 2000).
K těmto potížím často přispívá sedavý způsob života nebo práce zahrnující tažení, zvedání nebo kroucení způsobující bolesti v dolní části zad. Například i nošení tašky na jedné straně po dlouhou dobu výrazně mění držení těla a podporuje tak vznik bolesti v této části páteře. Je vhodné těžké tašky změnit na nižší váhu nebo si pořídit tašku na
kolečkách a ulevit tak celé páteři od tlaku. Stejně tak je důležité myslet na děti
a kontrolovat, aby jejich školní tašky nepřetěžovaly jejich záda. Právě to by mohlo být příčinou pozdějších problémů s bolestí zad již v nízkém věku (Stöppler, 2016).
2.4.1 Pánev
Jeden z potencionálních obtíží je právě porucha statiky páteře. Pokud je přítomné zešikmení pánve, lze očekávat kompresi sakroiliakálního skoubení na straně nižší. Na straně vyšší naopak očekáváme distenzi a ještě větší napětí ligament. Na tuto poruchu postavení základy páteř reaguje kompenzačních skoliotickým držením. Během toho dochází k přetížení v segmentech horní části krční páteře a zvláště pak cervikokraniálního přechodu. K zešikmení pánve může dojít při nestejné délce dolních končetin. Tento rozdíl může být způsobený skutečným rozdílem v délce nebo jde o nestejnou délku kostních segmentů. V dalším případě může být důvodem blokáda sakroiliakálního skloubení, asymetrie ve výšce podélné klenby, zvýšené napětí svalů kloubu kyčelního a podobně. Nejčastěji se ale setkáváme s kombinovanou poruchou z více příčin. Následně se v terapiích zaměřujeme na úpravu nerovnováhy v oblasti svalstva, teda posílení oslabených svalů, protažení zkrácených svalů, včetně technik měkkých tkání a opakovaných mobilizací kloubů (Vacek, 2005).
Rozdílná délka dolních končetin (Price, 2016)
Studie potvrzují, že šikmé postavení kosti křížové o 1,5 mm mění svalový tonus v oblasti bederní páteře a poté způsobuje lumbalgie (Richter, Hebgen, 2009).
Pravé rozdíly v délce dolních končetin jsou relativně časté. Dle literatury se tento problém týká 50 – 70% populace. Studie tvrdí, že pokud má jedinec kratší dolní končetinu a pokud trpí chronickými lumbalgiemi, je velká pravděpodobnost, že spolu tyto dva faktory souvisí. U některých pacientů je rozdíl zanedbatelný, avšak u některých
bude právě zdrojem bolesti v bederní části zad. Konkrétně v těchto případech hovoříme o rozdílech 5 mm a více (Grine, 2013).
Blokády a traumata často vedou k patologickému postavení kosti křížové s následky pro celý pohybový aparát. Díky rychlé adaptaci myofasciální tkáně dochází relativně brzy ke strukturálním změnám. Rázem dochází k narušení funkce celého organismu (Richter, Hebgen, 2009).
2.4.2 Hluboký stabilizační systém páteře
Součástí stabilizačního systému jsou tři vzájemně se ovlivňující subsystémy.
První pasivní subsystém tvoří obratle, ploténky a vazy. Druhý je subsystém aktivní tvořený svaly a šlachami, které obklopují páteř. Třetí subsystém nervový, který se skládá z periferních nervů a z centrální nervové soustavy. Úkolem nervového subsystému je přijímání signálů z receptorů aktivního a pasivního subsystému, následně zpětně ovlivňuje nastavení těchto subsystémů. Tímto způsobem je zajištěna stabilita páteře. V případě dlouhotrvající dysfunkce jedné z částí stabilizačního systému pak může dojít k poškození jednotlivých částí (Panjabi, 1992).
Hluboký stabilizační systém páteře je jeden z nejdůležitějších faktorů funkčních vertebrogenních obtíží. Stabilizační systém je tvořen bránicí, břišními svaly, svaly pánevního dna a mm. multifides. Vzájemná koordinovaná souhra těchto svalů zajišťuje stabilizaci páteře po stránce statiky a dynamiky (Kolář, Lewit, 2005).
Dysfunkcí jednoho ze subsystému může dojít nejprve k okamžité kompenzaci, tedy k normalizaci funkce. Následně k dlouhodobému adaptačnímu procesu subsystémů, které vedou k normalizaci funkce ale i ke změně stabilizačního systému a v neposlední řadě i k postižení jednotlivých složek subsystému s celkovou dysfunkcí.
Ta může vést až k bolestivému syndromu bederní páteře (Panjabi, 1992).
2.2.6 Svalové dysbalance
Díky klinickým a experimentálním výzkumům se zjistilo, že svaly mají zřejmou predilekční tendenci ke dvěma možným projevům. Prvním typem jsou útlumové projevy, pod které spadá oslabení, hypotonie a hypoaktivace. Do druhého typu patří projevy s tendencí zkracování, k hypertonii a případně až ke kontrakturám (Kolář,
2002). Existují dva systémy, ze kterých vycházejí tato fakta. Jde o systém tonický a fázický. Tonické svaly plní především funkci posturální, jsou ontogeneticky mladší a mají tendenci ke zkracování. Naopak svaly fyzické tíhnou k ochabování a jsou z hlediska posturální funkce ontogeneticky mladší (Kolář, 2001).
Janda definoval tři typické syndromy právě na základě výše zmíněného uspořádání svalů a to podle jejich predilekce ke zkrácení nebo oslabení.
Horní zkřížený syndrom je první skupina svalových dysbalancí, nacházející se v horní polovině těla. Dochází ke zkrácení m. levator scapulae, horních vláken m.
trapezius a obvykle i m. sternocleidomastoideus. Ve zkrácení je i m. pectoralis major.
Na druhé straně jsou oslabeny především hluboké flexory šíje jako m. longissimus capitis, m. longissimus cervicis, m. thyrohyoideus a m. omohyoideus. V oslabení se nacházejí i dolní fixátory lopatek, co kterých spadá m. trapezius část střední a dolní, m.
seratus anterior a mm. rhomboidei. Jednodušeji jde o svalovou dysbalanci mezi dolními a horními fixátory lopatek. Dále mezi mm.pectorales a svalstvem mezilopatkovým a nakonec dysbalance mezi extenzory šíje a hlubokými flexory šíje (Lewit, 2003).
V rámci této dysbalance dochází ke změnám statiky a pohybových stereotypů. Typické
je předsunuté držení hlavy s přetížením C/Th přechodu. Viditelná je i protrakce a elevace ramen, která má za následek patologickou změnu pohybových stereotypů
v ramenních pletencích (Janda, 1982). Horní zkřížený syndrom vede k zaoblenému držení těla, ramena rotují vpřed a dochází ke změnám v kloubní jamce. Rameno z tohoto důvodu vyžaduje dodatečné stabilizace od svalů, které jsou za normálních okolností v útlumu. Následně dochází ke změnám v pohybových stereotypech (Nickelson, 2007).
Dolní zkřížený syndrom spočívá v dysbalanci v oblasti pánve. V rámci tohoto syndromu jde o dysbalance mezi zkrácenými flexory kyčlí, oslabenými mm. glutaei
maximi, zkrácenými bederními vzpřimovači trupu a oslabenými břišními svaly a nakonec zkrácenými tensory fasciea latae, mm. quadrati lumborum a oslabenými mm.
glutaei medii (Lewit, 2003). Dle Jandy (1982) tato svalová dysbalance vytváří změny statických i dynamických částí. Pánev je v anteverzi, což podporuje bederní
hyperlordózu a následné změny v rozložení tlaku v kloubech kyčelních a v lumbosakrálních segmentech. V rámci dynamického poměru je omezena extenze
v kloubech kyčelních. Tento pohyb je při chůzi nahrazen pohybem pánve směrem do anteverze. Taková patologická funkce pohybového aparátu způsobuje přetěžování lumbosakrálního segmentu páteře. Eirik (2015) tvrdí, že dolní zkřížený syndrom je velmi často spojen s dlouhotrvajícím sezením, které je spojené se špatným držením těla, fyzickou neaktivitou a případně s nevyváženým silovým tréninkem.
Vrstvový syndrom je charakteristický střídáním svalových skupin oslabených a hypertrofických. Při pohledu zezadu pozorujeme ve směru kaudokraniálním
hypertrofické ischiokrurální svaly, dále hypotrofické a oslabené svalstvo gluteální, hypertrofický a oslabený lumbosakrální část vzpřimovačů trupu, hypertrofickou část vzpřimovačů trupu thorakolumbálního přechodu, hypotrofické svalstvo mezilopatkové a zkrácené, hypertrofické horní fixátory pletence ramenního (Lewit, 2003).
2.5 Klinické projevy vertebrogenních obtíží
Bolesti zad jsou spojené s velkým množstvím příčin. Každý z nich může mít klinické projevy rozličné. Společný projev nejvíce obtěžující pacienta, který ho donutí navštívit lékaře, je bolest.
2.5.1 Bolest
Kolář (2009) uvádí, že „bolest je přirozený fenomén chránící organismus před poškozením či poškozováním. Fyziologická bolest má funkci ochrannou, zabezpečuje integritu jedince.“
Bolest je dle Rychlíkové (2004) složitý jev vyvolávající komplexní reakci
organismu, konkrétně reakci pohybovou, vegetativní, nervovou, psychickou a kardiovaskulární. V posledních letech se nejvíce řeší provázanost fyzické a psychické
stránky člověka. Jde o dvě důležité a spojené části tvořící psychosomatický komplex.
V rámci intenzity bolesti je nutné vnímat a uvědomit si, že psychický stav má významný vliv na vnímání bolesti.
Příklad může být fakt, že se často při depresivních stavech vyskytují i bolesti.
Zvláště proto se v některých terapiích bolestí užívají i antidepresiva. Bolestivé stavy silně ovlivňují výkonnost a funkci pohybového aparátu. Bolest tak negativně ovlivňují a vytváří změny v pohybovém chování organismu. Během vnímání bolesti si jedinec snaží ulevit a šetřit tak segment pohybové soustavy vyvolávající bolest (Véle, 1997).
Bolest je možné dělit podle několika faktorů. Jeden z nich je dělení časové na bolest chronickou a akutní. Další z nich podle lokalizace a síření. V tomto případě jde o bolest lokální, pseudoradikulnární a radikulární.
2.6 Klasifikace vertebrogenních bolestí 2.6.1 Klasifikace dle časového trvání
Akutní bolest je charakteristická krátkým trváním, bývá ostrá a intenzivní, většinou i dobře lokalizovatelná. Celý organismus pak reaguje fyziologickými změnami. Takové změny se velmi podobají změnám při stresu. Léčba akutní bolesti je v případě vertebrogenních obtíží spojena s terapií analgetickou. Bolest je díky tomu
zpravidla odstraněna. Avšak u 10 % jedinců dochází k přechodu do chronického stadia a to tehdy, trvá-li bolest déle jak 3 měsíce (Vrba, 2008).
Chronická bolest je definována trváním déle jak 3 měsíce a má mnohdy variabilní projevy a neznámou příčinu. Tím je pak ztížena její léčba. Pacienty často při neúspěšné léčbě doprovází depresivní stavy, které bolesti akorát přidávají. Jedinci trpící dlouhotrvající bolestí, která je spojená s psychickou zátěží, mohou reagovat i snížením chuti k jídlu a poruchami spánku (Vrba, 2008). Chronická bolest zad omezuje pacienta, vyčleňuje ho z běžného života. Jedinec je časem odkázán na pomoc rodiny a okolí, později se může změnit na disabilitu. Stejně významné pro vznik a léčbu bolestí zas jako faktory somatické mohou být i faktory psychosociální. Mohou vést ke snížení aktivity, k ochrannému chování a následně ke vzniku bolestivého chování. Obecně je ale známo, že přiměřená zátěž a přiměřená fyzická aktivita je pro jedince, které mají sklon k bolestem zad, vhodná. Přehnaná opatrnost, snížená aktivita a celková pasivita může mít pro pacienta kontraproduktivní význam (Vrba, Kozák, 2005).
2.6.2 Klasifikace dle lokalizace a šíření
Lokální bolest je bolest bez radiace do okolí. Často se u tohoto typu bolesti užívá označení lumbago nebo lumbalgie. Dle obecného názoru bolesti lokální vznikají následkem lokálního strukturálního postižení páteře. Tedy postižení svalů, meziobratlových plotének, ligament nebo intervertebrálních kloubů (Kasík, 2002).
Pseudoradikulární bolest se vyskytuje v místech stejného embryonálního původu.
Bolesti jsou lokalizovány mnohdy v oblasti sakroiliakálního skloubení nebo trochanterů a podobně. Pravidelně se tato bolest šíří do třísel, na přední, boční, zadní stranu stehna nebo do hýždí. Ve většině případů není překročena úroveň kolenního kloubu. Mezi nejčastější příčiny se řadí poruchy funkční v kloubech pánevního kruhu, degenerativní změny facetových kloubů nebo funkční poruchy páteře. Periferní somatická tkáň je místem vzniku bolesti. Dále je bolest převedena pomocí perfektních nervů a míšních kořenů do odpovídajících sklerotomů a myotomů. Také viscerosomatické bolesti jako postižení vnitřních orgánů se řadí do této skupiny (Kasík, 2002).
Radikulární bolest je typická svou projekcí podél dermatomu inervovaného z úrovně míšního kořene, který je poškozený. Tato bolest doprovází výhřezy meziobratlových disků, degenerativní změny páteře v pohybovém segmentu, metastatické procesy, lymeskou boreliózu a podobně (Kasík, 2002). Radikulární bolest můžeme dále dělit na kořenovou a nekořenovou. Rozlišení těchto dvou typů je snadné
a to podle motorického nebo senzitivního deficitu. Při negativním neurologickém nálezu je naopak hodnocení typu bolesti velmi obtížné (Kasík, 2002).
2.6.3 Syndromy v bederní páteři
Lumbago – jde o akutní ústřel vznikající následkem blokády v oblasti sakroiliakálního skloubení nebo lumbosakrální páteře. Zásadním momentem bývá prudký pohyb nebo zvednutí těžkého břemene. Bolesti se objevují v bederní a křížové oblasti, následně pak dochází k propagaci do třísel, břicha a hýždí. V tomto případě může být pozitivní Laségueův manévr, avšak reflexy na dolních končetinách jsou bez patologického nálezu.
Lumbalgie – jsou charakterizovány chronickými bolestmi v křížové oblasti s malým objektivním nálezem. Příčina může být v případě vertebrogenní etiologie ve vadném držení těla, v chronických mikrotraumatech nebo při funkční blokádě v sakroiliakálním skloubení.
Lumboischiadický syndrom – tento syndrom se projevuje bolestmi v bederní a křížové oblasti s propagací do dolních končetin. Typ bolesti může být pseudoradikulání i radikulární. Nejčastěji bývají kořenové syndromy na dolních končetinách způsobeny hernií disku, především L5 a S1 (Rychlíková, 2004).
2.7 Vyšetřovací metody 2.7.1 Klinické vyšetření
Anamnéza se definuje jako úvodní pohovor mezi terapeutem a pacientem, při kterém navazujeme osobní kontakt, zjišťujeme informace o pacientovi, o jeho rodinných predispozicích, zaměstnání, sportovních aktivitách, sociálním zázemí, pohybových obtížích a o používaných pomůckách. Především se ptáme na nynější obtíže pacienta, na bolest a na její závislost na pohybu a poloze. Může být udávána bolest prudká, bodavá, pálivá, tlaková, povrchová nebo hluboká a podobně. Záleží určitě i na tom, zda je bolest intermitentní nebo konstantní. Pro nás důležitým údajem je trvání bolesti, případně provokační moment a úlevové polohy pro pacienta.
Vyšetření aspekcí nám slouží k popisu a hodnocení těla pacienta ve stoji.
Postupujeme kaudokraniálním směrem. Nejprve pohled zezadu, při kterém sledujeme stav klenby nožní, postavení kloubů hlezenních, lýtkové svaly, symetrii podkolenních jamek, postavení kloubů kolenních, stav stehenních a hýžďových svalů, vzájemné postavení kloubů kyčelních a symetričnost subgluteálních rýh. V dalším kroku
hodnotíme postavení pánve, zakřivení páteře, tonus paravertebrálních svalů, postavení a symetrii lopatek, ramen a na závěr držení hlavy vzhledem k trupu (Rychlíková, 2004).
Pomocí aspekce stoje zepředu sledujeme postavení dolních končetin, stav břišních svalů, symetričnost hrudníku, horních končetin, symetrii ramen a postavení klíčků. Dále hodnotíme reliéf krku, postavení hlavy, symetrii obličeje. Pohledem z boku zjistíme především postavení kloubů vůči ose těla, poté sklon pánve, křivku páteře, vlastnosti břicha, tvar hrudníku a postavení hlavy (Gross, 2005).
Vyšetření pánve pomáhá zhodnotit její postavení, což je zásadní pro statiku celé páteře a pro funkci okolních svalů. Pomocí palpace kontrolujeme výši hřebenů kostí kyčelních, při přítomností asymetrií v této výšce může jít o projev torze pánve, funkční zkrácení dolní končetiny nebo strukturální anomálii. Následně palpujeme postavení zadních horních a předních horních spin kyčelních kostí. V tomto případě nás zajímají především případně asymetrie poukazující na torzi pánve, sešikmení pánve a podobně (Gross, 2005).
Dynamické vyšetření páteře nám slouží ke zjištění timingu svalů a ke zjištění schopnosti provedení pohybů. Do vyšetření spadá aktivní retroflexe, aktivní lateroflexe na obě strany a aktivní anteflexe. Během provedení nás zajímá postupné rozvíjení páteře, křivka páteře a symetrie paravertebrálních svalů (Gross, 2005).
Goniometrii provádíme díky planimetrické metodě a zjišťujeme rozsahy pohybů v kloubech. K měření rozsahů používáme goniometr. Ve vyšetření kontrolujeme rozsahy pasivní a aktivní. Zjištěné hodnoty vycházející z nulového postevní v kloubech se zapisují metodou SFTR. Popisují se pohyby v rovině sagitální, transverzální, frontální rovině rotací (Haladová, Nechvátalová, 2008).
Zkrácené svaly vyšetřujeme dle Jandových testů. Toto vyšetření se provádí
standardizovaným postupem při definovaném výchozím postavení, při fixaci a následném provedení pohybu. Hodnocení zkrácení má tři stupně, v případě, že nejde
o žádné zkrácení, značíme „0“. Při malém zkrácení zapisujeme „1“ a při velkém zkrácení značíme „2“ (Janda, 2004).
Antropometrie je vyšetření založené na měření obvodových a délkových rozměrů
končetin a segmentů. Je možné antropometrii využít i ke zjištění šířkových a obvodových rozměrů pánve, trupu a nebo hlavy.
Vyšetření svalové síly popisuje Janda (2004) jako pomocnou vyšetřovací metodu užívanou ke zjištění síly jednotlivých svalů a svalových skupin. Především toto vyšetření pomáhá s určením lokalizace a rozsahu léze motorických periferních nervů.
Při správném hodnocení bychom měli sledovat sílu svalů a celé provedení vyšetřovaného pohybu. Standardizovaný svalový test dle Jandy užívá škálu šesti stupňů k hodnocení síly: 0 = nule, 1 = záškub, 2 = velmi slabý, 3 = slabý, 4 = dobrý, 5 = normální.
Při vyšetření kloubní vůle provádíme dobré posuny v rámci fyziologické hranice pohybových možností kloubů a to v jednotlivých pohybových osách. Elasticita kloubního pouzdra a vazů určuje hranice kloubní vůle (Rychlíková, 2005).
Vyšetření pohybových stereotypů dle Jandy užívá 6 základních testů. Díky nim jsme schopni zjistit koordinaci a aktivaci jednotlivých svalů zapojujících se do konkrétního vyšetřovaného pohybu. Především sledujeme optimální timing svalů a kvalitu provedení daného pohybu. Do vyšetření patří extenze a abdukce v kloubu kyčelním, flexe trupu a flexe šíje, abdukci v kloubu ramenním a klik (Haladová, Nechvátalová, 2008).
Neurologické vyšetření slouží ke zjištění příčiny pacientových obtíží při poškození systému pohybového nebo nervového. Hned od začátku, při příchodu pacienta sledujeme chůzi, psychický stav, stabilitu, motorickou aktivitu, tonus těla atd.
Nejprve provádíme vyšetření hlavových nervů, při postupu na končetiny vyšetřujeme šlachokosticové reflexy a pyramidové patologické reflexy. V rámci trupu můžeme kontrolovat kožní břišní reflexy pomocí lehkého podráždění břišní stěny. Takovým způsobem můžeme vyvolat epigastrický, mezogastrický a hypogastrický. Do neurologického vyšetření patří i napínací manévry, konkrétně Laséqueův manévr spočívající v pasivní flexi v kloubu kyčelním. Při pozitivním testu může jít o kořenový syndrom. Na závěr sledujeme čití na částech těla, která jsou v rámci anamnézy nutná vyšetřit (Ambler, 2006).
Během vyšetření chůze sledujeme zejména pohyb dolních končetin, konkrétně flekčně extenční pohyb v kyčelních, kolenních a hlezenních kloubech, včetně optimálního odvíjení plosky. Pánev by se měla při chůzi pohybovat do rotace, dlexe, extenze a inkliniace. Součástí by měl být i pohyb páteře přenášející se do ramenních pletenců a následně synkinéza horních končetin. Předpokladem tohoto vyšetření je znalost biomechaniky. Pokud má pacient bolesti, rozdílnou délku dolních končetin, svalové oslabení nebo třeba změnu v rozsahu pohybů v kloubech, může dojít ke změně stereotypu. Takové faktory mohou měnit chůzi samostatně nebo se vzájemně ovlivňovat. Příkladem je svalové oslabení, které může zapříčinit snížení rozsahu pohybu v daném kloubu. Pro posouzení faktorů a zjištění změněných stereotypů je důležité
rozpoznat symetrii a plynulost pohybů, odvíjení plosky a došlap, funkce kloubů, těžiště a pohyby pánve (Gross, 2005).
2.7.2 Zobrazovací metody
Zobrazovací metody nám slouží k přesnému stanovení anatomického nálezu například pomocí RTG snímku, magnetické rezonance MRI nebo výpočetní technice CT. Je to velmi důležité pro stanovení prognózy vývoje patologie a pro biomechanické působení na další struktury (Kolář, 2009).
RTG metoda je založena na principu odlišné schopnosti látek pohlcovat ionizující záření. Snímek zobrazuje bílou barvou tkáně, které mají vysoké atomové číslo. Tím jsou myšleny kosti a kovové předměty. Tmavou barvou jsou naopak znázorněny místa s malou schopností absorbovat záření (Dungl, 2005).
Výpočetní technika CT zobrazuje jednotlivé části těla v několika vrstvách a to v šíři 1 – 10 mm. Při této metodě dochází k postupnému rentgenování oblasti v příčných vrstvách. Získaná data jsou pomocí počítače zpracována a převedena do snímku s různými odstíny šedi. Šedá barva pak odpovídá hustotě tkáně. Metoda je nejvíce užívaná například u diagnostik cévního řečiště nebo nádorů (Dungl, 2005).
Magnetická rezonance MRI funguje díky principu změn magnetických momentů jader atomů ve statickém poli. Tyto změny vznikají na podkladě aplikace radiofrekvenčních pulzů. Následně jsou vyhotoveny obrazy jednotlivých vrstev, na kterých jsou opět zobrazeny tkáně v barvách černé, šedé a bílé. Užívá se k zobrazení páteře, mozku a míchy a při vyšetření muskuloskeletálního systému (Dungl, 2005).
2.7.3 Diferenciální diagnostika
Hills (2017) tvrdí, že v rámci diferenciální diagnostiky může bolesti zad předcházet zranění Achillovy šlachy, bolestivá kostrč, osteoporóza nebo psoriatická artritida. K dalším onemocněním podílejících se na bolesti bederní páteře patří bederní kompresní zlomenina, degenerativní onemocnění plotének v oblasti bederní nebo třeba bederní spondylolýza a spondylolistéza.
Některé příčiny bolestí bederní páteře se častěji vyskytují u mladších pacientů, jiné jsou zase typické pro starší generace. Mladší dospělí, čímž je myšleno od 30 let do 60 let, jsou náchylnější k bolestem zad způsobeným například herniací disku nebo degenerativním onemocněním ploténky. U starších jedinců, tedy nad 60 let, zas můžeme očekávat bolesti vztahujícími se k onemocnění jako je osteoartritida nebo případně spinální stenóza (Ullrich, 2015).
2.8 Konzervativní terapie
S akutní bolestí zad v rámci léčby nebývají problémy, většinou má tento typ bolesti dobrou prognózu. Do hlavní náplně terapie patří v první řadě klid na lůžku nejdéle však dva až čtyři dny. Následně po odeznění akutních bolestí je vhodné navrátit se ke každodenním aktivitám a pracovnímu procesu. Pokud bolest trvá a pacienta omezuje, doporučuje se přistoupit k farmakoterapii. Lékem první volby je, podle Štětkářové, paracetamol. Pokud nejsou účinné, další volbou jsou nesteroidní antirevmatika. Tyto léky ale s sebou nesou značné nežádoucí účinky působící především na gastrointestinální trakt. V počátku farmakoterapie lze také využít myorelaxancia.
S léčebnou rehabilitací je vhodné začít po odeznění prvních akutních bolestí. Lze aplikovat i fyzikální terapii, ze které se využívá aplikace tepla, ultrazvuk a TENS proudy či diadynamické proudy (Štětkářová, 2009).
V případě odeznění akutního stádia by měl pacient pokračovat v rehabilitaci.
Nejen s cílem léčebným, ale i preventivním. Během terapie by mělo dojít k zaměření na identifikaci a korekci patologických stereotypů, insuficienci hlubokého stabilizačního systému páteře a svalových dysbalancí. Tedy všechny významné příčiny bolestí zad (Kolář, 2005).
Pokud se ale bavíme o chronické bolesti zad, zásadně se ustupuje od farmakoterapie a prioritním se stává rehabilitační léčba v ideálním případě doplněná identifikací a následným ovlivněním psychosociálních faktorů (Kadaňka, 2006). Jak již bylo mnohokrát zmíněno, nejčastější příčinou bolestí zas je právě porucha stabilizační funkce a přítomnost svalových dysbalancí. V terapii je pak důležitá aktivní spolupráce
pacienta. Je vhodné se zaměřit na změnu stereotypů, zlepšení svalové stabilizace a ovlivnění svalových dysbalancí. Cílené ovlivnění hlubokého stabilizačního systému
by mělo být hlavním postupem u těchto obtíží (Kolář, 2005).
2.8.1 Fyzioterapeutické metody Techniky měkkých tkání
V rámci této techniky je cílem normalizovat elasticitu měkké tkáně, její posunlivosti vůči sobě i vůči okolním tkáním. Bez této vlastnosti totiž není možný optimální fyziologický průběh pohybu. Terapie je zahájena dosažením předpětí, tedy dosažení bariéry. Po několika vteřinách přichází bez výrazné změny tahu nebo tlaku release, tedy uvolnění. Toto uvolnění může trvat třeba i půl minuty. Následuje postup od povrchových vrstev k hlubokým. Pokud tedy objevíme bariéru v oblasti kůže, začínáme
protažením, obnovením posunlivosti kůže. Poté pokračujeme protažením, obnovením posunlivosti podkoží a následně i fascií (Lewit, 2003).
Postizometrická relaxace s protažením
Terapie je zaměřená především na spoušťové body uložené ve svalech, zvané trigger pointy. Zprvu je důležité dosáhnout svalového předpětí. Následně je pacient vyzván k vyvinutí minimálního odporu po dobu alespoň 10 vteřin, díky čemuž dojde k izometrické kontrakci. Pacient se na konci odporu nadechne a s výdechem sval uvolňuje. Tento postup se opakuje 3 – 5x, výchozí pozicí je pro každé opakování pozice získaná díky předchozímu uvolnění. V případě postizometrické kontrakce s protažením na kontrakci navazuje cílené protažením svalu, které je užívané především u svalů zkrácených (Lewit, 2003).
Mobilizace
Díky této terapii můžeme obnovovat kloubní pohyblivost. Je důležité, aby při mobilizaci pacient i terapeut zaujali správnou polohu. Mobilizovaný kloub musí být fyzioterapeutovi přístupný kvůli přesné a správné fixaci, ve většině případů proximálního segmentu. Kloub, který je právě mobilizovaný, nesmí být uzamčený.
Terapie musí být zahájena distrakcí v kloubu, pokračujeme předpětím do směru bariéry, která je zjištěná v průběhu vyšetření. Následuje repetitivně pohyb do směru bariéry, během toho musí být ruka a předloktí fyzioterapeuta kolmo a v ose vůči pohybu. Tímto způsobem se obnoví kloubní vůle (Lewit, 2003).
Senzomotorická stimulace
Do této metody stimulace spadá motorické učení a to ve 2 stupních. První z nich je řízen na kortikální úrovni. Tato úroveň zahrnuje učení se novým pohybům a je pro pacienta velmi náročná a únavná. Avšak druhý stupeň je řízen regulačními centry podkorovými, což je méně únavné a poněkud rychlejší, v této fázi dochází k automatizaci pohybu. Pomocí facilitace exteroreceptorů a proprioreceptorů především na plosce nohy se snažíme docílit automatické aktivaci svalů důležité pro stoj a chůzi.
K této metodě se užívají různé balanční pomůcky, do kterých patří kulové nebo válcové úseče, balanční míče nebo třeba minitrampolína. Před zahájením samotného cvičení je důležité normalizovat stav periferních struktur pomocí měkkých tkání. Dalším krokem je postup od částí distálních k proximálním a to nácvikem malé nohy, dále korigovaným držením těla, při kterém je stupňována obtížnost destabilizací pacienta nebo přidáním nestabilní plochy (Pavlů, 2002).
Ovlivnění stabilizačních funkcí
V rámci tohoto cvičení je cílem správné zaktivování a zapojení svalů a to v jejich stabilizační funkci. Terapeut se společně s pacientem snaží zafixovat optimální stabilizační svalové souhry vytvořené pod volní kontrolou. Následuje vědomé užívání této souhry při běžných denních aktivitách (Kolář, 2006).
Cvičení na velkém míči
Cvičení na velkém míči spadá do funkčního pohybového učení společně se speciálními mobilizacemi nebo školou chůze dle Klein – Vogelbach. Principem je přesné stanovení funkčního problému, následně pak volba terapie za pomoci výše zmíněných metod. U pacientů jsou cvičením na míči vyvolané rovnovážně reakce, které slouží k mobilizaci, zlepšení koordinace a zvýšení síly. Úkolem těchto cviků je dosažení stabilizace páteře nebo případně automatická reaktivní mobilizace a následně stabilizace páteře ve flexi, lateroflexi, extenzi, rotaci. Tato cvičení se dají praktikovat i se dvěma míči najednou (Pavlů, 2002).
Vojtova metoda
Tento princip slouží především k osvojení pohybových vzorů vrozených.
Metoda vychází z představy, že v centrálním nervovém systému všech jedinců jsou geneticky programovány základní hybné vzory. Skrze spoušťové zóny je vyvolaná motorická odpověď organismu, díky tomu se do funkce vrací svaly, které jedinec neuměl do pohybu vědomě zapojit (Kolář, 2009).
2.8.2 Fyzikální terapie
Metody fyzikální terapie nám mohou sloužit v rámci analgezie, myorelaxance nebo pro ovlivnění reflexních změn ve svalu. Tento druh terapie využíváme podle druhu obtíží, zda jde o chronické či akutní. (Poděbradský, Vařeka, 1998)
2.8.2.1 Akutní obtíže
analgetický účinek
- Träbertův proud zahrnující deskové elektrody 10x15 cm – 15 min denně a celkem 3x, intenzita na hranici tolerance
- diadynamické proudy 6 min LP x 6 min LP, 2 elektrody 10x15 cm uloženy paravertebrálně – denně, celkem 5x, intenzita nadprahově senzitivní
- sf (b) proudy při nosné frekvenci 4 – kHz a amplitudě 90 Hz, při přítomnosti
asymetrické bolesti diferentní elektroda 6x8 cm uložená na místo bolesti a elektroda indiferentní 10x15 cm uložená kontralaterálně, při přítomnosti
symetrické bolesti dvě elektrody 6x8 cm uložené paravertebrálně, s nadprahově senzitivní intenzitou, 10 – 20 min a step 2 min, denně/celkem 5x
myorelaxační účinek
- kontinuální ultrazvuk při frekvenci 3 MHz, uložit dynamicky na paravertebrální svaly po 3 minutách na každou stranu denně, intenzita 1 – 1,8 W/cm2, ERA 10 cm2
ovlivnění reflexních změn ve svalech povrchových
- terapie kombinovaná: pulzní ultrazvuk při frekvenci 3 MHz, semistatická
aplikace s intenzitou 0,5 W/cm2, PIP 1:2, ERA 1 cm2 + kombinovat s kontinuální TENS při konstantní frekvenci 100 Hz – indiferentní elektroda
6x8 cm uložena kontralaterálně s intenzitou prahově motorickou v místě reflexní změny, na každou reflexní zónu doba aplikace 1 minuta
ovlivnění reflexních změn ve svalech hlubokých
- terapie kombinovaná: pulzní ultrazvuk při frekvenci 1 MHz, semistatická aplikace s intenzitou 0,5 W/cm2, PIP 1:2, ERA 1 cm2 + kombinovat se sf (b) při konstantní frekvenci 100 Hz – indiferentní elektroda 6x8 cm uložena kontralaterálně s intenzitou prahově motorickou v místě reflexní zóny, na každou reflexní změnu doba aplikace 1 minuta
2.8.2.2 Chronické obtíže
analgetický účinek
- Träbertův proud zahrnující deskové elektrody 10x15 cm – 15 min ob 1 den a celkem 9x, intenzita na hranici tolerance
- sf (b) proudy při nosné frekvenci 4 – kHz a amplitudě 60 Hz, při přítomnosti asymetrické bolesti diferentní elektroda 6x8 cm uložená na místo bolesti a elektroda indiferentní 10x15 cm uložená kontralaterálně, při přítomnosti symetrické bolesti dvě elektrody 6x8 cm uložené paravertebrálně s nadprahově senzitivní intenzitou, 10 – 20 min a step 2 min, denně a celkem 8x
myorelaxační účinek
- kontinuální ultrazvuk při frekvenci 3 MHz, dynamická aplikace s intenzitou 2
W/cm2, ERA 10 cm2, na každou stranu 3 – 6 min a step 0,5 min, denně a celkem 7x (Poděbradský, Vařeka, 1998)
2.8.3 Prevence
Prevenci v rámci vertebrogenních obtíží můžeme rozdělit na primární a sekundární.
Degenerativní změny na páteři obecně urychluje nedostatečná ale i nadměrná fyzická zátěž. V rámci primární prevence je vhodná nutnost přiměřeného zatížení. Mezi nejslibnější přístupy prevence je zahrnutá fyzická aktivita kombinovaná se zdravou formou cvičení (Bell, 2009). Jako další vhodná opatření je určitě zapojení rekreačního sportování, varování před přetěžováním páteře, vyvarovat se jednostranných pohybům a dlouhodobé imobilizaci páteře, dále se vyhýbat chronickému prochladnutí a včas diagnostikovat nemoci, které mohou vést k nesprávné funkci páteře (Bednařík, 2000).
Sekundární prevence spočívá v úpravě životního stylu společně s minimalizací přetěžování páteře a redukce tělesné hmotností. Obezita je stále rozšířenějším a vážným zdravotním problémem, který se pojí s dalšími zdravotními komplikacemi nejen pohybového aparátu, ale také kardiovaskulárním, metabolickým, respiračním systémem a dalšími. Abnormální mechanické zatížení páteře obézního člověka způsobuje problémy, které mohou být důvodem počátku bolesti v bederní páteři. Přestože tyto bolesti nejsou život ohrožujícím stavem, představují zdroj významného nepohodlí a zdravotního postižení (Melissas, 2005). Pokud je to potřeba, je důležité jedince vyřadit z fyzické aktivity, při které dochází k přetěžování páteře staticky i dynamicky. Do sekundární prevence paří rovněž rozhodnutí o operačním výkonu s cílem zabránit další progres nemoci (Bednařík, 2000).
3 SPECIÁLNÍ ČÁST
3.1 Metodika práceTato bakalářská práce byla zpracována na základě souvislé čtyřtýdenní praxe, kterou jsem absolvovala v termínu od 23. 1. 2017 – 17. 2. 2017 na Klinice rehabilitačního lékařství ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady. Podrobné zpracování kazuistiky zvoleného pacienta bylo cílem této dlouhodobé praxe.
Speciální část práce pojednává o kazuistice pacientky J. V. s diagnózou polytopní VAS s poruchou statiky a dynamiky páteře. Pacientka docházela pravidelně na terapeutické jednotky od termínu 23. 1. 2017 do 17. 2. 2017, během tohoto období absolvovala 10 terapií, včetně vstupního a výstupního kineziologického rozboru. První terapie ze dne 26. 1. 2017 byla převážně věnovaná anamnéze, vstupnímu kineziologickému rozboru a v neposlední řadě i podpisu informovaného souhlasu.
Všechny terapeutické jednotky byly prováděny v ordinaci vybavené polohovacím lehátkem, dále v tělocvičně vybavené žíněnkami, overbally, balančními úseči, velkými míči. K vyšetření byly využity pomůcky – krejčovský metr, goniometr a neurologické kladívko. V rámci terapií byly použity pomůcky – ježek, gymnastický míč, balanční úseče a žíněnky.
K terapeutickým jednotkám byly použity i následující metody a postupy: techniky měkkých tkání dle Lewita, mobilizace kloubů dle Rychlíkové a Lewita, postizometrická relaxace s následným protažením dle Lewita, aktivace hlubokého stabilizačního systému dle Australské školy, léčebná tělesná výchova, senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové a Vojtova metoda.
Náplň terapie následně vycházela ze vstupního kineziologického rozboru a dále i z aktuálního stavu pacientky.
Před začátkem terapeutických jednotek byl pacientkou podepsán informovaný souhlas. V přílohách této práce je uvedena základní podoba informovaného souhlasu (viz příloha č. 2).
Tato bakalářská práce byla schválena Etickou komisí FTVS UK pod jednacím číslem 046/2017 dne 30. 1. 2017. Vyjádření Etické komise je také uvedeno v přílohách (viz příloha č. 1).
