Organa genitalia feminina interna

Vnitřní ženské pohlavní ústrojí Organa genitalia feminina interna

• ovarium = vaječník

• tuba uterina / salpinx = vejcovod

• uterus = děloha

• vagina = pochva

• vývojové rudimenty

(epoophoron, paroophoron)

Vnitřní ženské pohlavní ústrojí

Organa genitalia feminina interna

• duplikatura pobřišnice

• sagitálně postavená ploténka

Vaječník = Ovarium; Oophoron

• 6-10 g, oploštělý tvar, velikost 3 x 2 x 1 cm

• pohlavní žláza

– dozrávání vajíček

– tvorba pohlavních hormonů

• intraperitoneální orgán

• zadní strana lig. latum uteri

• uložení: fossa ovarica (nullipara)

– mezi vasa iliaca externa et interna

Claudiova jamka (multipara)

– mezi vasa iliaca interna a os sacrum

Vaječník – vnější stavba

• extremitas tubaria

• extermitas uterina

• margo liber

• margo mesovaricus

• facies medialis

• facies lateralis

• hilum ovarii

Fixace vaječníku a vejcovodu

vaječník:

• lig. ovarii proprium

• lig. suspensorium ovarii

• lig. latum uteri

• mesovarium vejcovod:

• lig. latum uteri

• mesosalpinx

Vaječník – cévní zásobení

vše z/do úrovně L2 tepny:

• aorta abdominalis → a. ovarica

• a. iliaca int. → r. ovaricus

tepny se spojují a vytvářejí ovariální arkádu žíly: plexus pampiniformis (rudimentární) →

v. ovarica → v. cava inf. (dx.) / v. renalis sin. (sin.)

míza: n.l. lumbales

Vaječník – vnitřní stavba

• povrchový (Müllerův) epitel – jednovrstevný kubický s mikrokly

– původní coelomový epitel (mesothelium ovaricum) – hranice proti mezotelu = linea Farre-Waldeyer

• tunica albuginea

• stroma ovarii

• vazivo (kolagenní a retikulární vlákna, fibroblasty)

– kůra (cortex)

• folliculi ovarici

• corpus luteum, rubrum, albicans

– dřeň (medulla)

Vaječník dřeň

• řídké vazivo

• nervy

• cévy

• skupinky endokrinních intersticiálních buněk – hilové buňky (cellulae hili)

– vývojově odpovídají Leydigovým buňkám – tvoří androgeny

• neobsahuje folikuly

Folikuly (Váčky; Folliculi)

• jedno vajíčko (oocyt)

• obklopeno folikulárními somatickými buňkami → granulózové buňky

• v pokročilých stádiích vzniká pouzdro ze stromálních buněk → tékální buňky

• vývoj vajíčka

• zrání folikulu

Vývoj vajíčka = oogeneze 1.

• dvě fáze:

– fáze množení (mitotická dělení) – fáze zrání (meiotická dělení)

• neprobíhá ve všech vajíčcích zároveň → různé fáze zralých folikulů ve vaječníku

• zárodečné buňky v medulárních provazcích se množí se a diferencují v oogonie

• před narozením se oogonie zvětšují a mění se v primární oocyty

– vstupují do 1. meiotického dělení před

narozením a dochází k zastavení v profázi

Vývoj vajíčka = oogeneze 2.

• postnatálně od začátku puberty pokračuje ve zrání jeden nebo několik primárních oocytů za měsíc

• těsně před ovulací dokončí 1. meiotické

dělení → sekundární oocyt (+ první pólové tělísko)

• během ovulace vstupuje do 2. meiotického dělení a zastaví se v metafázi

• v případě oplození dochází k dokončení dělení a vzniku zralého vajíčka (ovum) (+

druhé pólové tělísko)

Stadia folikulu

• primordiální folikul

• primární folikul

• sekundární folikul

• terciární folikul

• zralý (de Graafův)

folikul

9.3.2017

• těsně pod povrchem vaječníku

• vrstva plochých folikulárních buněk

(epitheliocyti folliculares

;

)

= jednovrstevný plochý epitel (epithelium simplex squamosum)

• oocytus primarius

Folliculi ovarici primordiales

Primordiální folikuly

9.3.2017

9.3.2017

Folliculi ovarici primarii Primární folikuly

• folikulární buňky se množí → jednovrstevný kubický až cylindrický epitel (epithelium

simplex cuboideum)

– přibývání granul lipidů → granulózní buňky

• zona pellucida

– mezi buňkami a oocytem (glykoproteiny tvořeny oběma populacemi)

9.3.2017

• epithelium stratificatum cuboideum

• zřetelná bazální lamina i zona pellucida

• theca folliculi (folikulární pouzdro)

– zhuštění okolního vaziva a stromálních buněk

Folliculi ovarici secundarii

Sekundární folikuly

1 – folliculus secundarius 2 – folliculocyti 3 – oocytus 4 – zona pellucida

9 – theca folliculi

Folliculi ovarici tertiarii / vesiculosi Terciární folikuly

• 2-5 mm

• dutinky mezi folikulárními buňkami → splývají do jedné dutiny (antrum folliculi) vyplněné tekutinou (liquor folliculi)

• granulózové buňky (epitheliocyti granulares; folilculocyti

granulares) tvoří vícevrstevný epitel = granulóza (granulosa)

• oocyt umístěn periferně (cumulus oophorus) a obklopen zona pellucida a dále vně granulózovými buňkami (corona radiata)

• theca folliculi se diferencuje:

•  theca interna  cévy + tékální buňky (endocrinocyti thecales)

 estrogeny

•  theca externa – vazivo (fibrocyti thecales)

9.3.2017

Folliculi ovaricia maturi

Zralé folikuly (de Graafovy)

• 2-2,5 cm

• oocyt periferně (cumulus oophorus) a kolem granulosa tvoří corona radiata

• prominuje na povrch (stigma folliculare)

• ztenčený obal a potlačené krevní zásobení

• náhlým vzestupem hladiny LH folikul praská

• dokončení prvního a průběh druhého zracího dělení → sekundární oocyt

• oocyt spolu s corona

radiata se uvolní

Luteogeneze

• červené tělísko (corpus haemorrhagicum / rubrum)

– antrum folliculi vyplněno krví

• žluté tělísko (corpus luteum)

– corpus luteum menstruationis

• 10-12 dní (do 24.-26. dne menstruačního cyklu)  luteolýza  nic 

– corpus luteum graviditatis

• roste pod vlivem HCG (z cytotrofoblastu)

• do konce 4. měsíce těhotenství  corpus albicans

• bílé tělísko (corpus albicans)

– vazivová jizva, vtažený povrch vaječníku – přetrvává delší čas

– po těhotenském žlutém

– popř. po zaniklých folikulech

Žluté tělísko (corpus luteum)

• bývalé antrum folliculi obsahuje krevní koagulum

→ vlivem přeměny ve vazivo se kontrahuje zbylé části folikulu se po ovulaci mění

• pučení cév do dříve bezcévné granulózy

• granulóza-luteinní buňky (granulosoluteocyti)

– tvorba estrogenů z androgenů (pomocí aromatázy) – vznik receptorů pro LH

– tvorba progesteronu

• téka-luteinní buňky (thecaluteocyti)

– tvorba progesteronu a androgenů

• progesteron nutný pro diferenciaci děložní sliznice a udržení těhotenství

• vazivový obal (fibroblasti thecales)

Žluté tělísko (corpus luteum)

Ovariální cyklus

• folikulární fáze (1.-13. den)

– zrání folikulů

• ovulace (14. den)

– prasknutí de Graafova folikulu

• luteální fáze (15.-28. den)

– období žlutého tělíska

Hormonální řízení

• FSH (folikuly stimulující hormon)

– přední lalok podvěsku

– růst folikulů, zrání dominantního folikulu, tvorba estrogenů

• LH (luteinizanční hormon)

– konečné dozrávání primárního oocytu a vstup do druhé fáze dělení

– vyvolání ovulace, tvorba gestagenů

• vyplavování řídí GnRH (gonadotropin- releasing hormone)

– hypotalamus

Zrání folikulů

• dospívání folikulů (3-6 měsíců) – z primordiálního do terciárního folikulu (gonadotropin-nezávislé)

• dozrávání (gonadotropin-závislé)

– teorie dominantního folikulu

– 10-20 časných terciárních folikulů pod vlivem FSH

dozrává → vybrán 1 (výjimečně 2) s vyšší citlivostí k FSH

→ tvorba estrogenů negativní zpětnou vazbou tlumí

tvorbu FSH + tvorba inhibinu (též tlumí FSH) → klesající hladina FSH udrží jen nejcitlivější folikul, ostatní zaniknou

• atrézie (zánik) folikulů

– 5. měsíc: 7.000.000 folikulů – narození: 1.000.000 folikulů – puberta: 400.000 folikulů

• zánik v dospělosti: měsíčně 1.000 (po 35. roce více)

– menopauza: 1.000 folikulů

Vejcovod

Tuba uterina Falloppii; Salpinx

• části: ostium abdominale, infundibulum, ampulla, isthmus, pars uterina, ostium uterinum

• otevřená do pobřišnicové dutiny

• fimbriae

– nejdelší fimbria ovarica sahá až k vaječníku

• 15 cm

• oplození a první kroky vývoje zárodku

• přenos a výživa zárodku (4 dny)

Vejcovod – stavba 1.

• tunica mucosa:

– jednovrstevný cylindrický epitel – řasy (plicae tubariae), jichž ubývá

– sekreční buňky (epitheliocytus tubarius)

• ochrana a výživa vajíčka, tvorba tubárního sekretu

– buňky s řasinkami (epitheliocytus ciliatus)

• pohyb sekretu a vajíčka směrem k děloze

• tunica muscularis: přibývá

– vnitřní – kruhová – vnější – podélná

• tunica serosa (= peritoneum)

– intraperitoneální orgán

Vejcovod – stavba 2.

Řasy Řasinkové buňky

Sekreční buňky

Svalovina

Infundibulum +++ +++ + +

Ampulla +++ +++ ++ ++

Isthmus ++ ++ +++ +++

Pars uterina + + +++ +++

Ampulla tubae uterinae – HE

9.3.2017

Isthmus tubae uterinae – HE

Děloha = Uterus (Metra, Hystera)

• 8 cm, dutý orgán se silnou svalovou stěnou

• vývoj zárodku a plodu

• menstruační cyklus

• části:

– fundus – corpus

– cornu dx. + sin.

– isthmus

– cervix (hrdlo)

• portio supravaginalis

• portio vaginalis (čípek)

– margo dx. + sin.

– facies vesicalis / anterior – facies intestinalis / posterior

Děloha – stavba

• klinické dělení: tělo a hrdlo

• tělo obsahuje cavitas uteri

– glandulae uterinae

• hrdlo obsahuje canalis cervicis

– ostium histologicum uteri internum – plicae palmatae

– glandulae cervicales → při uzávěru: ovula Nabothi (glandulae cervicis dilatatae)

– ostium uteri (= ostium histologicum uteri externum) – tvar podle počtu porodů

labium anterius + posterius

• canalis isthmi = dolní děložní segment

– během porodu se roztáhne

Děloha – fixace

• závěsný aparát:

– lig. latum uteri

– lig. transversum cervicis / cardinale Mackenrodti – lig. teres uteri

– lig. pubocervicale et rectouterinum

• předo-zadní vazy – vhodné klinické názvosloví:

lig. pubovesicalia → vesicouterina → rectouterina + sacrouterina

• podpůrný aparát:

– m. levator ani

• m. pubococcygeus → m. pubovaginalis

• hrázové svaly (méně významné)

Děloha – poloha („AVF“)

• anteflexe

• anteverze

• lateropozice

• dextrotorze

= nejčastější retroverze

retroflexe

-

Děloha – tepenné zásobení

Tepny:

a. iliaca int.

→ a. uterina ventrálně od

močovodu

„voda teče pod

mostem“)

plexus venosus

uterovaginalis

→ vv. uterinae

→ v. iliaca int.

Děloha

žilní odtok

Děloha – mízní odtok: 2 dělení

• podle topografie uzlin

– n.l.lumbales ← fundus et corpus

– n.l.iliaci interni (externi, communes)

← corpus, isthmus et cervix – n.l.sacrales ← isthmus, cervix – (n.l.inguinales superficiales ←

margines + cornua)

• podle částí dělohy

– tělo → n.l. lumbales, iliaci, (inguinales superficiales) – hrdlo → n.l. iliaci, sacrales

Corpus uteri – vnitřní stavba 1.

• tunica mucosa – endometrium

– jednovrstevný cylindrický epitel

• epitheliocytus ciliatus + exocrinocytus uterinus

– stratum basale

• neprodělává změny a neodlučuje se, vychází odtud obnova sliznice

• bohatší na buňky, více retikulárních vláken, cévy

– stratum functionale / spongiosum

• cyklické změny, periodicky odlučováno

– stratum superficiale / compactum

– glandulae uterinae – jednoduché tubulózní

– lamina propria mucosae = stroma endometriale

• cellula stromalis

• cellula granularis

9.3.2017

9.3.2017

Corpus uteri – vnitřní stavba 2.

• tunica muscularis – myometrium

– 15 mm, spirálně propletené hustě uspořádané svalové snopce, málo intersticiálního vaziva

– svalové buňky jsou vřetenovité a dosahují délky 40-90 µm (nejdelší v těle)

– během těhotenství dochází jednak k jejich zmnožení (hyperplázie), jednak k jejich zvětšování (hypertrofie)

– před porodem se 200x zvýší počet oxytocinových receptorů – 3 vrstvy (stratum submucosum, vasculosum,

supravasculosum)

• tunica serosa = peritoneum – perimetrium

– tela subserosa (obsahuje stratum musculorum subserosum

= 4. vrstva svaloviny)

• tunica adventitia – parametrium

– řídké kolagenní vazivo, cévy + závěsný aparát

Měsíčky, čmýra, krámy = menstruatio

menstruační cyklus

(měsíčkový koloběh):

• menstruační fáze - 1.-4. den

• proliferační fáze – 5.-14. den

• sekreční fáze – 15.-28. den

• ischemická fáze – 28. den

• menarché (10.-13. rok)

• menopausa (kolem 50.

roku)

Menstruační fáze

Phasis menstrualis / desquamativa

• odplavuje se stratum functionale et superficiale tunicae mucosae

• zůstává stratum basale

• epitelizace obnaženého povrchu

– dokončena 5. den = fáze regenerace

• sliznice 0,5-1 mm silná

Proliferační fáze

Phasis proliferativa / follicularis

• pod vlivem estrogenů

• mitotická aktivita → hyperplázie ( počet) stratum functionale

• žlázky se prodlužují, jsou úzké, bez

sekretu, ke konci fáze se začínají stáčet

• cytoplazma epitelových buněk je (GER)

• sliznice 3 mm silná

• zvýšení hladin LH → ovulace (14. den)

Proliferační fáze

Phasis proliferativa / follicularis

Sekreční fáze (Phasis secretoria)

• vliv hormonů corpus luteum (progesteron)

• stratum functionale – hypertrofie ( velikost)

– žlázky se stáčejí (kromě bazálního a apikálního konce)

• stratum spongiosum – stočené

• stratum compactum – přímé

• sekret obsahuje mucin, glykogen a lipidy

– epitelové buňky obsahují glykogen a mucin (nejprve bazálně, poté apikálně)

• arterioly se prodlužují a stáčejí

• sliznice 6-7 mm silná

• deciduální reakce

– stromální buňky se zvětšují a plní glykogenem a lipidy (cellulae predeciduales)

– později při těhotenství vykazují mitotickou aktivitu (cellulae deciduales)

Sekreční fáze (Phasis secretoria)

Ischemická fáze (Phasis ischemica)

• 1 den

• spádem hladiny progesteronu

• konstrikce spirálních arteriol → ischémie stratum functionale et superficiale → nekróza

• vcestování leukocytů → degenerativní pochody

• menstruační krev

– směs tepenné a žilní krve

– enzymy ze sliznice → nesrážlivá

• kontrakce myometria a cév → zástava krvácení

Ischemická fáze (Phasis ischemica)

Děložní úžina = Isthmus uteri

• 5-9 mm

• obdobná stavba děložnímu tělu

– myometrium chudší na cévy → přístup při císařském řezu

– nižší endometrium, nepodléhá cyklickým změnám

– hranice sliznice mezi tělem a hrdlem (ostium histologicum uteri internum)

9.3.2017

Děložní hrdlo = Cervix uteri 1.

• portio supravaginalis cervicis

– horní část obklopena vazivem parametria

• portio vaginalis cervicis = čípek

– dolní část vyčnívající do pochvy

• canalis cervicis

– plicae palmatae

– krypty – do nich ústí tubulózní glandulae cervicales

• sekret je alkalický, různá hustota dle cyklu

– tunica mucosa endocervicalis

• jednovrstevný cylindrický epitel

• hlenotvorné buňky (mucocyti), méně řasinkových buněk (epithelocyti ciliati)

• hlenová zátka (obturamentum cervicale)

Děložní hrdlo = Cervix uteri 2.

• tunica mucosa exocervicalis (poševní povrch čípku) – vícevrstevný dlaždicový nerohovějící epitel

(shodný s poševním epitelem)

– přechod při ostium uteri (vnější děložní branka) – hranice s cylindrickým epitelem uložena

endocervikálně – není vidět

• ektropium = endocervikální epitel zeje do pochvy (po porodu)

• ektopie = metaplázie epitelu = prekanceróza (cylindrický epitel nahrazen vícevrstevným – transformační zóna) → konizace

• HPV

9.3.2017

Cervikální metaplázie

Vývojové rudimenty ženy

• epoophoron Rosenmülleri – v mesosalpinx - ductuli transversi (zbytky kanálků

mesonephros)

- ductus longitudinalis Gartneri (zbytek Wolffova vývodu u děložní hrany v lig.

latum uteri)

• paroophoron Kobelti (zbytek kanálků

mesonephros)

– v mesosalpinx blíže k děloze

• appendices

vesiculosae (= hydatis Morgagni) – zbytek po ?

Klinické jednotky

• nádory

– nezhoubné – leiomyom

– zhoubné – adenocarcinom

• endometrióza

• amenorrhea

• dysmenorrhoea

• menorhagia, menometrorhagia

Pochva = Vagina; Kolpos

• 10 cm svalová trubice

• fornix (posterior, anterior, lateralis)

• paries (anterior, posterior)

• ostium vaginae

– hymen → deflorace → carunculae hymenales

• canalis vaginae

– rugae vaginales

– columnae rugarum (anterior, posterior) – carina urethralis

– area trigonalis Pawliki

Pochva – vztahy a syntopie

• septum urethrovaginale et rectovaginale Denonvilliersi

• excavatio rectouterina Douglasi

– pobřišnice se dotýká zadní poševní klenby – pohmat, punkce, kuldoskopie

• m. pubovaginalis → Thomasovo

promontorium

Pochva – zásobení

• tepny: a. iliaca interna

→ a. vaginalis (někdy chybí)

→ a. uterina → r. vaginalis

→ a. rectalis media → r. vaginalis

→ a. pudenda int. → r. vaginalis

• žíly: plexus venosus uterovaginalis → v.

pudenda int., v. uterina → v. iliaca int.

• míza: n.l. iliaci int.+ ext.

- n.l. inguinales superficiales (kaudálně

pod hymenem)

Pochva – stavba

• tunica mucosa: řasy a sloupce

– epitel: vícevrstevný dlaždicový nerohovějící

– glykogen → Lactobacillus acidophilus → laktát

→ kyselé pH (4-5)

– chybějí žlázky (povrch zvlhčován cervikálním hlenem a transsudací)

• tunica muscularis: hladká svalovina – vnitřní – kruhová

– vnější – podélná

• tunica adventitia – parakolpium

Pochva – epitel

• stratum basale – proliferace

• stratum parabasale – začínající diferenciace, větší buňky

• stratum intermedium – glykogen, diferenciace, oploštělé buňky

• stratum superficiale –  glykogen,  diferenciace, oploštělé buňky

• dendritické buňky

• cyklické změny

– proliferační fáze – buňky s acidofilní cytoplazmou – sekreční fáze – buňky s bazofilní cytoplazmou

• poševní (exfoliativní) cytologie

Pochva - HE

Pochva - PAS+HE

Pochva – zajímavosti

• kolposkopie

• kuldoskopie

• poševní cytologie

• MOP I (patologická obraz MOPII-VII)

• epiziotomie

• G-bod (Grafenberg) neexistuje

Organa genitalia feminina externa

(pudendum femininum, vulva) = rodidla

vulva = lůno

• mons pubis = hrma (Venušin pahorek)

• labia pudendi = stydké pysky

• vestibulum vaginae

– bulbus vestibuli

– glandulae vestibulares

• clitoris

• urethra feminina

Stydké pysky = Labia pudendi

• velké stydké pysky = labia majora

– kolagenní vazivo, tukové buňky

– zevně: ochlupená kůže, mazové, potní a pachové žlázky

– vnitřně: chlupy chybějí, jen mazové žlázy

• malé stydké pysky = labia minora

– chybějí tukové buňky

– vícevrstevný dlaždicový epitel – lehce rohovějící – mazové žlázy → smegma preputii

• stydká štěrbina = rima pudendi

• commissura labiorum anterior + posterior

Poševní předsíň Vestibulum vaginae

• ostium urethrae externum

• ostium vaginae

• ostia glandularium vestibularium

Žlázy a topořivá tělesa

• glandulae vestibulares majores Bartholini

– párové, velikosti hrachu – zdola v membrana perinei – tuboalveolární a mucinózní

• glandulae vestibulares minores topořivá tělesa:

• clitoris (f.) = poštěváček

– párové kavernózní těleso – obalené tunica albuginea

• bulbus vestibuli

– párové spongiózní těleso – commissura bulborum

Vnější pohlavní orgány - krevní zásobení

Tepny:

• a. femoralis → aa. pudendae ext. → rr. labiales ant.

• a. iliaca int. → a. pudenda int. → rr. labiales post., a. profunda clitoridis, a. dorsalis clitoridis, a. bulbi vestibuli

Žíly:

• v. dorsalis superficialis clitoridis + vv. labiales ant.

→ vv. pudendae ext. → v. saphena magna → v.

femoralis communis

• v. dorsalis profunda clitoridis + vv. labiales post. +

v. bulbi vestibuli → v. pudenda int. → v. iliaca int.

Vnější pohlavní orgány míza + nervy

Míza:

• nn.ll. inguinales superficiales (i přes střední čáru)

Nervy:

• n. ilioinguinalis

• r. genitalis n. genitofemoralis

• n. pudendus → nn. perineales, nn. labiales

post., n. dorsalis clitoridis

Hráz = Perineum

• corpus perineale (centrum tendineum perinei)

• mm. perinei = hrázové svaly

• corpus / lig. anococcygeum

• membrana perinei

• trigonum urogenitale et anale

• fossa ischioanalis

– recessus pubicus

– canalis pudendalis Alcocki

– corpus adiposum fossae ischioanalis

Močopohlavní dno

• = diaphragma urogenitale

• není pojmem Terminologia Anatomica 1998

• hodí se pro názornost

• svaly hráze = musculi perinei dle TA 1998

• 4 svaly v rovině = „dno“

• + 3 ♀ / 1 ♂ další svaly kolem močové trubice

• středem je corpus perineale

♂

• m. transversus perinei profundus

• m. transversus perinei

superficialis

• m.

bulbospongiosus

• m.

ischiocavernosus

• m. sphincter

urethrae externus

♀

• m. bulbospongiosus

• m.

ischiocavernosus

• m. transversus

perinei superficialis

♂

• m. sphincter urethrae

♀

• m. sphincter urethrae

• m. compressor urethrae

• m. sphincter urethrovaginalis

Hrázové svaly - inervace

kořen S4

• nn. perineales n. pudendi

• rr. anteriores nn. sacralium

• nn. splanchnici sacrales

Trigonum urogenitale ♀

Regio perinealis ♀

Trigonum urogenitale ♂

Regio perinealis ♂

Fossa ischioanalis

OHRANIČENÍ:

• MEDIOKRANIÁLNĚ + KRANÁLNĚ: m. sphincter ani externus, fascia inferior diaphragmatis pelvis

• LATERÁLNĚ: tuber ischiadicum, fascia obturatoria

• DORZÁLNĚ: dolní okraj m. gluteus maximus, lig.

sacrotuberale

• KAUDÁLNĚ: fascia perinei superficialis OBSAH:

• canalis pudendalis (Alcocki)

• corpus adiposum fossae ischioanalis

• párový recessus pubicus zasahuje ventrálně nad trigonum urogenitale až k symphysis pubica