MEDICINE
MODERN EDUCATION USING THE LATEST TECHNOLOGIES
ТРАНШЕЙНА СТОПА – НАГАЛЬНА ПРОБЛЕМА
MEDICINE
MODERN EDUCATION USING THE LATEST TECHNOLOGIES
батальйону з 400 солдатів піхоти США, які тренувалися у дощових горах на Гаваях у 1994 р., виявило 149 випадків траншейної стопи серед 176 військових респондентів. Іншим прикладом є «кінцівка укриття», що вражала цивільних осіб, які були змушені ховатися від бомбардувань в глибоких тунелях лондонського метро під час Другої Світової війни [3].
Синдром розвивається внаслідок експозиції холоду в умовах невисокої температури (від +1 ᵒC до +10 ᵒC) з повторним зігріванням до нормальної. При температурі до +16 ᵒC хвороба може розвинутись лише за 10–14 годин [4]. Дуже висока вологість може стати причиною муміфікації стоп вже при температурі +2,5 °С. Провокуючими факторами є дегідратація, недостатнє або неповноцінне харчування, психічний стрес у військових при веденні бойових дій, перевтома, ослаблення організму супутнім захворюванням або бойовим пораненням. Дія цих чинників спричиняє руйнування капілярів, що призводить до некрозу тканин. Низька температура звужує судини, щоб запобігти втраті тепла, тому що мокрі ноги втрачають тепло в 25 разів швидше, ніж сухі. Внаслідок нестачі постачання киснем тканини шкіри ушкоджуються. Мікросудинний спазм з ішемією тканин є очевидним етіологічним фактором. Нерви, мʼязи і клітини ендотелію найчутливіші до тривалого охолодження. Відмічено, що розвиток захворювання може відбутися незважаючи на періодичне зігрівання кінцівки [4,5]. Ґрунтуючись на спостереженнях під час Другої світової війни, цей стан був описаний як вазонейропатія. Максимальне звуження судин відбувається коли рука або нога охолоджуються приблизно до 15°C. Подальше охолодження спричиняє збільшення кровотоку, відоме як холодова вазодилатація або реакція полювання, відбувається циклами від 5 до 10 хвилин. Тривала і повторювана дія холоду збільшує амплітуду і частоту реакції. Інуїти, саамі та північні рибалки мають її сильну відповідь зі швидкою циклічностью. Вважається, що сильна судинна відповідь знижує сприйнятливість до ТС, але наукових доказів недостатньо. Дослідження 206 голландських морських піхотинців показало, що слабка відповідь корелює з підвищеною сприйнятливістю до такого ураження.
Прихований період триває 4-5 діб, тяжкість ушкодження залежить і від втрати чутливості, що не дозволяє своєчасно звернутися за медичною допомогою. Тісне взуття збільшує ризик розвитку ТС. Картина включає дегенеративні зміни нервової, м’язової тканин та стінок судин. Тяжкість ураження залежить від температури навколишнього середовища та тривалості впливу. Характерною ознакою є інфільтрація водою рогового епітеліального шару, особливо у шкірі ступнів ніг. У важких випадках можуть бути пошкоджені поверхневі нерви, а також мʼязи та судини. Під час ходіння хворий наступає на пʼяти. Шкіра стоп бліда, віскоподібна. При погіршенні стану з’являються пухирі, заповнені прозорою рідиною з неприємним запахом, як при гангрені. Стопа може набрякати із посинінням, почервонінням або почорнінням шкіри. Кінцівка гаряча на дотик і часто набрякла. З’являються місцеві екхімози та виразки.
Пізніше розвивається набряклість, що охоплює ногу до колінного суглоба, утворюються пухирі з геморагічним вмістом. При нагріванні біль дуже сильний і не полегшується введенням знеболювальних препаратів (морфіну включно). З
MEDICINE
MODERN EDUCATION USING THE LATEST TECHNOLOGIES
часом у дистальних відділах кінцівки розвивається колікваційний некроз, однак можуть постраждати навіть проксимальні тканини. Немає чіткої лінії демаркації між мертвими і здоровими ділянками. В більш тяжких випадках розвивається волога гангрена стопи [5].
Мʼяка форма є найбільш поширеною, зустрічається у 80 - 90% випадках, характеризується втратою тактильної та больової чутливості, онімінням ніг, зростанням спонтанного болю, який перешкоджає самостійній ходьбі та позбавляє пацієнта нормального сну. Нормалізація стану ступнів починається на 8-9-й день після припинення дії холоду з виникненням інтенсивної парестезії.
Протягом 3-4 тижнів відчуваєтьсяколючий або стріляючий біль і майже безперервне поколювання.
Середньоважка форма характеризується виникненням у ділянках ураження набряку ніг, пальців та підошовних зморшок пухирів, які заповнені желеподібною речовиною лимонного або кровʼянистого кольору.
Важка форма характеризується глибокими трофічними порушеннями тканин, включаючи некроз із розвитком гнильної або анаеробної інфекції.
Перша стадія: при дії холоду. Ключовою ознакою першої стадії є втрата чутливості. Зазвичай це набуває форми повної анестезії. Пацієнти скаржаться на оніміння, іноді описуючи, що ноги або руки відчуваються як деревʼяний брусок. Через цю втрату чутливості та пропріоцепції пацієнти можуть стати незграбними та відчувати утруднення при ходінні. Кінцівки спочатку можуть бути яскраво-червоними, але потім стають блідими або повністю білими через сильну вазоконстрикцію. Кінцівка зазвичай безболісна до спроби її зігріти.
Друга стадія: після впливу холоду. Другий етап починається як тільки
пацієнта вилучають з холодного середовища, і продовжується під час та після зігрівання. Ця стадія зазвичай триває лише кілька годин, але може тривати кілька днів. Кінцівки набувають крапчастого блідо-блакитного забарвлення, що відображає невелике посилення кровотоку. Зміну кольору пігментованої темної шкіри важко побачити. Периферичний пульс спочатку ниткоподібний.
Згодом він стає стрибкоподібним, але заповнення капілярів затримується.
Кінцівка продовжує залишатися холодною та онімілою. Може виникнути певна набряклість. У пацієнта можуть бути проблеми з ходінням.
Третя стадія: гіперемія, зазвичай починається раптово і триває від кількох днів до кількох тижнів, у важких випадках - від 6 до 10 тижнів. Уражена кінцівка стає яскраво-червоною і набряклою із почастішанням пульсу, але з відстроченим наповненням капілярів, що характеризує мікроциркуляторне ушкодження.
Анестезія змінюється інтенсивним болем із гіпералгезією. Однак дистальні ділянки уражених кінцівок можуть залишатися нечутливими. Пошкодження тканин зазвичай непомітно, але на сильно пошкоджених ділянках можуть утворюватися пухирі. Нежиттєздатні ділянки тканин зустрічаються рідко, але можуть утворюватися пухирі або знебарвлення шкіри до розвитку некрозу у четвертій стадії.
MEDICINE
MODERN EDUCATION USING THE LATEST TECHNOLOGIES
Четверта стадія: після гіперемії, може закінчитися за кілька тижнів, зберігатися роками або бути постійною. Уражена кінцівка зазвичай виглядає нормальною, окрім випадків некрозу тканин, що буває рідко. Уражені кінцівки холодні і дуже чутливі до холоду. Вазоконстрикція у відповідь холод є звичайним явищем. Кінцівки можуть залишатися холодними протягом кількох годин після короткочасної дії холоду. Більшість пацієнтів мають хронічний біль, як правило, у відповідь на холод. Невеликі ділянки можуть залишатися нечутливими. Часто зустрічається гіпергідроз. У деяких пацієнтів розвиваються симптоми, подібні до комплексного регіонального больового синдрому. У важких випадках може виникнути гангрена тканин, що вимагає ампутації [2].
Діагноз траншейної стопи повністю клінічний. Спочатку необхідно визначити ситуацію, за якої це відбулося, а якісне медичне обстеження має першорядне значення. Слід виключити основні інфекції, тому може бути показанийпідрахунок лейкоцитів. Можуть бути корисними запальні маркери, такі як С-реактивний білок або швидкість осідання еритроцитів, а також рентгенограма або сканування кісток при підозрі на остеомієліт [4].
Специфічні особливості водного середовища (теплопровідність води у 25 разів, а теплоємність - у 4 рази вища за відповідні показники для атмосферного повітря) обумовлюють швидке виснаження можливих механізмів терморегуляції: тканини у воді втрачають тепло приблизно в 11 разів швидше, ніж у повітряному середовищі такої ж температури, а швидке занурення до холодної води збільшує тепловтрату в 32 рази [2].
Ураження тканин розвивається на тлі венозного застою з інтерстиційним набряком при прогресуючих трофічних розладах. Патофізіологію
«траншейної стопи» важко пояснити. Оскільки даний синдром відноситься до незамерзаючих холодових травм, утворення кристалів льоду не виникає.
Дослідники демонструють пошкодження після холодно-мокрого впливу, включаючи всі тканини, але перш за все - мʼязи та нерви. Надважливе значення мають дегенеративні зміни в нервових і мʼязових тканинах і стінках кровоносних судин. Холодна волога спричиняє втрату тепла, а набряк і звуження кровоносних судин впливає на ішемію тканин. Патофізіологія передбачає чергування звуження і розширення судин кінцівки. Спочатку уражена кінцівка холодна та знечулена. Згодом це прогресує до гіперемії та сильного болю протягом від 24 до 48 годин. Фізичні характеристики включають набряк, еритему, екхімози та утворення пухирів. Травми можуть обтяжуватися інфекцією, лімфангітом і гангреною [2].
Тяжкість ураження залежить від температури навколишнього середовища і тривалості впливу. Характерні знахідки - заповнена рідиною товща рогового шару шкіри, особливо на підошвах ніг. У легких випадках пошкоджуються поверхневі нерви, у тяжких додаються ураження м’язів та кровоносних судин.
Таке пошкодження шкіри (заповнювання водою), може виникнути після тривалого перебування у відносно теплій воді.
Етапи перебігу траншейної (імерсійної) стопи:
MEDICINE
MODERN EDUCATION USING THE LATEST TECHNOLOGIES
Стадія 1 - Фаза травми Ця стадія включає обмеження кровотоку через холодовий влив на тканини, симптоми можуть включати заніміння та почервоніння шкіри, але біль ще не відчувається.
Стадія 2 - передгіперемічна фаза. Ця стадія триває від 6 до 24 годин. Стопи бліді, білі, холодні з парестезіями (відчуття поколювання). Ступні й пальці ніг скуті, що ускладнює ходіння. Подекуди неможливо пропальпувати (відчути) нормальний пульс на ногах (що вказує на порушення нормального кровотоку).
Стадія 3 – гіперемічна фаза триває до двох місяців. Ноги болючі, гарячі на дотик. Спостерігається набряк, який посилюється при нагріванні, рухах та стоянні. У важких випадках можуть візуалізуватися невеликі пухирі. Можуть бути рововиливи, а також петехії (висипання на шкірі). При легкому перебігу стан минає при лікуванні на цій стадії. У тяжких випадках симптоми траншейної стопи прогресують.
Стадія 4 - постгіперемічна фаза починається протягом 2-6 тижнів і характеризується ціанозом і нечутливістю до холоду, може тривати протягом усього життя людини. Це тривала вазоспастична (звуження кровоносних судин) фаза, що характеризується посиленням болю при зігріванні, гіпергідрозом (надмірна пітливість стоп) та парестезіями (відчуття поколювання). В ураженій ступні/ступнях може розвинутись постійне відчуття холоду. Вторинний синдром Рейно (стан, що супроводжується підвищеною чутливістю до холоду, при якому пальці ніг стають синіми та/або білими при дії холоду, а потім яскраво-червоними при зігріванні) розвивається внаслідок тривалого звуження дрібних судин [2].
Перед- та гіперемічна стадії хвороби зазвичай вислизають з під уваги лікаря, який найчастіше зустрічається з хворим у постгіперемічній фазі захворювання.
В перші хвилини перебування кінцівок в воді настає відчуття заніміння, утруднення та біль при спробі рухати пальцями, фасцикуляції, тремтіння та судоми в гомілкових мʼязах, набряк у дистальних відділах, можуть утворюватися пухирі з прозорим вмістом. Часто дуже швидко зʼявляються загальні ознаки переохолодження: озноб, депресія, загальна слабкість, сонливість, іноді підвищена збудливість. Хворий не може ходити. Через 2-5 годин після вилучення з рідкого середовища починається реактивна фаза. Межа зони гіперемії відповідає рівню занурення кінцівки до води, зʼявляється зростаючий біль в кінцівці. При ураженні І-ІІ ступеня спостерігається гіперемія шкіри, виражений набряк, утворюються множинні пухирі - так звані холодові нейроваскуляції, які тривають 2-3 місяці. Зʼявляються біль, порушення чутливості мʼяких тканин, знижується сила мʼязів. При ураженні ІІІ-IV ступеню гіперемія шкіри та пухирі утворюються значно пізніше, утворюється вологий струп. Завжди різко виражена гнійно-резорбтивна лихоманка, часті лімфангоїти, лімфаденіти, тромбофлебіти. В більш пізні періоди спостерігається облітеруючий ендартериїт [5]. Існують індивідуальні відмінності у сприйнятливості до холодових травм, які пов’язані між собою інтенсивністю реакції судин людини на холодне вологе середовище. Індивіди, які здатні підтримувати вищий місцевий кровоток та температуру шкіри менш сприйнятливі до «траншейної стопи», ніж із нижчим
MEDICINE
MODERN EDUCATION USING THE LATEST TECHNOLOGIES
периферичним кровообігом та температурою шкіри. Особи, які раніше перенесли холодові травми стикаються з підвищеним ризиком у разі повторного впливу, особливо якщо є докази того, що вони страждають від залишкової холодової сенсибілізації.
Під час Першої світової війни у міру того, як розуміння хвороби прогресувало, також розвивалися методи лікування траншейної стопи. Спочатку рекомендувався ліжковий режим, і в той чи інший час намагалисявикористовувати багато різних засобів. Серед них були суміш свинцю та опіуму, спирт різних видів, сулема у спирті, настоянка йоду, олія грушанки, пікринова кислота та хлоралгідрат, змішаний з камфорою. Також використовувалися деякі порошки, включаючи борну кислоту, крохмаль, цинк та саліцилову кислоту. Застосовували променисте тепло, комплексні прийоми масажу і навіть були випробувані різні типи електростимуляції при лікуванні траншейної стопи, коли початкові методи лікування виявлялися безуспішними.
Однак, як тільки хвороба переходила у важку форму, основним методом лікування ставало хірургічне, аналогічне до лікування гангрени. У багатьох випадках пацієнт закінчував ампутацією [4].
Траншейна стопа- це клінічний діагноз. Стан хворого та розвиток ускладнень визначають необхідність проведення діагностичних досліджень. При підозрі на травматичне ушкодження слід зробити оглядові рентгенограми уражених рук чи ніг. При підозрі на інфекцію слід провести компʼютерну томографію або магнітно-резонансну томографію для пошуку вільного повітря, абсцесу або інших ознак, які потребують хірургічного втручання. За підозри на інфекцію мʼяких тканин рекомендується рання хірургічна консультація. На відміну від обмороження в оцінці ТС невідома інформативність ангіографії, КТ-ангіографії, магнітно-резонансної ангіографії або радіоізотопного сканування. Інфрачервона термографія колись використовувалася у Сполученому Королівстві для оцінки тяжкості травм та ступеню відновлення, але від неї відмовилися, оскільки в
контрольованих дослідженнях її доцільність не було підтверджено [2].
Сьогодні траншейну стопу зазвичай виявляють на ранній стадії і лікування досить просте, головне, щоб ноги були сухими та теплими.
✓ При перших ознаках потерпілих краще евакуювати.
✓ Позбутися вологого одягу та замінити його сухим та теплим.
✓ Уникайте пересування на уражених кінцівках.
✓ Ліжковий режим та уникнення травм.
✓ Занурення стопи до теплої або гарячої води протипоказане!
✓ Масаж протипоказаний!
✓ Піднесене положення ураженої стопи, оскільки це допоможе запобігти новим ранам і пухирям.
✓ Ногу тримають сухою за допомогою тепловентилятора.
✓ Зігрівайте повільно при кімнатній температурі. Уражена ділянка, ймовірно, набрякне, почервоніє та стане гарячою на дотик після її зігрівання.
Можуть сформуватися пухирі.
✓ Профілактично антибіотики не показані.
MEDICINE
MODERN EDUCATION USING THE LATEST TECHNOLOGIES
✓ Системні антибіотики показані в разі наявності нежиттєздатних тканин, як це роблять при будь-яких забруднених ранах або в разі появи ознак інфекції.
✓ Супутні інфекції можна лікувати місцевими протигрибковими препаратами при дерматофітіях або системними антибіотиками при бактеріальному целюліті або глибокій інфекції.
✓ Профілактика правцю та газової гангрени.
✓ Знеболювання: єдиний ефективний препарат - амітриптилін у дозі 50–150 мг на ніч. Інші знеболювальні засоби та вазодилятатори, такі як ніфедипін, або зовсім неефективні, або (такі, як наркотики) не полегшують болю; ацетамінофен або аспірин допоможуть зняти біль, але можуть не допомогти при набряку.
✓ Поперекова симпатектомія (регіонарна анестезія) застаріла і не має виконуватися, хоча іноді це знижує чутливість до холоду на кілька місяців, але після лікування симптоми повертаються принаймні такими ж важкими, як і до лікування (а іноді й гірше).
✓ Епідуральна симпатична блокада опіоїдами може бути цінною для полегшення болю на ранніх стадіях.
✓ Пацієнт може вимагати медикаментозного сну.
✓ Призначення дезагрегантів, антикоагулянтів, низькомолекулярних декстранів.
✓ Оптимізуйте харчування за допомогою високобілкової, калорійної дієти.
✓ Уникайте хірургічного втручання на ранній стадії, але якщо
✓ підвищується С-реактивний білок та виникають гіпертермія або інші
✓ ознаки сепсису, слід розглянути можливість ранньої ампутації.
✓ Мацерована або ушкоджена шкіра потребує топічних антисептичних заходів.
✓ Перш за все, не проколюйте пухирі, оскільки це може призвести до інфікування ділянки. Дно пухирців, які саморозкрилися, потребує ретельної антисептичної обробки, показане висічення некротичних тканин.
✓ Рання мобілізація дуже важлива для запобігання тривалій нерухомості (небезпека анкілозу).
✓ УФО, УВЧ - терапія.
✓ Відстроковане хірургічне втручання – ампутація.
✓ Солдат буде неходячим пацієнтом протягом кількох тижнів [2,4,5].
Траншейна стопа та обмороження можуть виникати одночасно.
Комбінації
холодової травми, переламів та рваних ран також не є рідкістю (наприклад, у лавинній аварії). Нарешті, існують також травми спричинені замерзанням, спонтанні відтавання з повторним заморожуванням. Комбіновані травми важче лікувати, ніж ізольовані та сполучені, і кінцевий результат буває гіршим [2].
Ускладнення:
• Інфекції мʼяких тканин (целюліт або гангрена).
• Підгострий (помірний) або тривалий невропатичний біль (нервовий біль).
• Необоротне лікування траншейної стопи може призвести до незворотних сенсорних змін.
MEDICINE
MODERN EDUCATION USING THE LATEST TECHNOLOGIES
• Целюліт (інфекція у глибших шарах шкіри).
• Тромбофлебіт (запалення стінки кровоносної судини).
• Мʼязова атрофія (втрата/ зменшення мʼязової маси).
• Остеопороз (розмʼякшення кісток).
• Пошкодження мʼязів, тканин шкіри, кровоносних судин або периферичних нервів [2].
Профілактика траншейної стопи не складна і відома ще з 1982 року. Під час Першої світової війни було виявлено, що запровадження регулярних оглядів стоп знижує захворюваність. Солдати були поділені на пари та отримали вказівку стежити за ногами свого напарника. Було виявлено, що солдат з більшою ймовірністю зніме черевики та витре ноги та замінить шкарпетки, якщо йому нагадає про це його товариш по службі. Після того, як було зареєстровано тисячі таких випадків, солдатам було наказано завжди мати при собі 3 пари шкарпеток і міняти їх не рідше двох разів на день. Військовим також давали китовий жир, щоб натирати ноги після того, як вони висохли, щоб запобігти траншейній стопі. Історично так склалося, що батальйон (до 1000 чоловік) на фронті Першої світової війни міг щоденно використовувати до 10 галонів китового жиру. Дренування траншей та окопів - це стародавнє військове мистецтво. Щоб запобігти траншейній стопі, деревʼяні дошки, відомі як
«качині», використовувалися для покриття мокрої, брудної, холодної землі в окопах [2]. Траншейна стопа була практично ліквідована серед військ союзників на Західному фронті під час Першої світової війни, коли пайки були збільшені і водонепроникні мішки з чистими, сухими шкарпетками щоночі відправлялися в окопи разом з харчами. Заборона накладення онуч (обгортання навколо гомілки над черевиками, які спричиняли стискання) і заохочення солдатів якнайбільше рухатися сприяли зниженню показників захворюваності, так само як і використання присипки для ніг, а не жиру. За результатами проведеного сучасного опитування в Україні встановлено, що 74% бійців не інформовані про таке захворювання, як «траншейна стопа». При цьому, 95% з них часто перебували в умовах підвищеної вологості та одночасно дії низьких температур, у мокрому взутті та шкарпетках, тобто мали високі ризики захворюваності. Було визначено, що тільки 53% військовослужбовців своєчасно за можливістю перевзуваються, а 40% - ходять в мокрому взутті певний час, не зважаючи на можливість його змінити. За результатами опитування, більше ніж 85% бійців відмічали перші ознаки даного захворювання (відчуття слабкості в пальцях стоп, зниження їх чутливості, блідість, спонтанний біль та поколювання в стопах).
Частина військових відмічала вже більш серйозніші прояви локального переохолодження (синюшність, набряки, які не зникали після зігрівання, та пухирі), що свідчить про більш виражену симптоматику хвороби та про можливі ризики виникнення гангренозних змін [6].
Профілактика:
✓ «Feet should be clean and dry»; (стопи повинні бути чистими та сухими):
брудні та вологі онучі та шкарпетки втрачають теплозахисні властивості.
✓ Сушити, прати, міняти онучі та шкарпетки.
MEDICINE
MODERN EDUCATION USING THE LATEST TECHNOLOGIES
✓ За можливості користуватися шкарпетками з мідною жилкою.
✓ Застосовувати силікагелеві, антисептичні та протигрибкові присипки.
✓ Корисно висушувати ноги на повітрі, змащувати спеціальним кремом.
✓ Регулярно перевіряйте стан ступнів (щонайрідше - зранку та ввечері).
✓ Мʼякий масаж ніг покращує циркуляцію крові.
✓ Спіть в арктичних рукавицях на ногах.
✓ Уникайте куріння та використання інших продуктів, що містять нікотин, який може погіршити приплив крові до ніг.
✓ Дотримуйтесь дієти з високим вмістом білка.
✓ Памʼятайте, що обов’язок командира - зберігати боєздатність підрозділу.
✓ Суворе дотримання рекомендацій є абсолютно обовʼязковим [2,7,8].
Список літератури
1. Iqbal A., Jan A., Quraishi A., Islam N., Raheem A., Rashid A. Efficacy of Leeching in Frostbite. Clinical Dermatology Open Access Journal, 2019. Vol. 4. № 4.
P. 1-9. doi: 10.23880/cdoaj-16000190
2. Yekhalov V.V., Kravets O.V., Stanin D. M., Ploshchenko Y.O. Trench foot is an urgent problem of our time. Proceedings of the II International Scientific and Practical Conference «General regularities and models of science development », January 09 – 10, 2023, Zagreb, Croatia by the «InterSci», 2023. Р. 88-93.
3. Єхалов В.В., Кравець О.В., Горбунцов В.В., Пилипенко О.В. Історичний нарис проблеми локальної холодової травми. XI Міжнародна науково- практична конференція «Actual problems of learning and teaching methods», 06-09 грудня 2022 р., Відень, Австрія.
4. Bush J.S., Lofgran T., Watson S. Trench Foot. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. 2022 Aug. 8.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29493986/
5. Візір В. А., Заіка І. В. Захворювання викликані дією на організм термічних факторів (тепла та холоду): навчально - методичний посібник. Запоріжжя : ЗДМУ, 2019. 67 с.
6. Максим’як М.В., Андрейчук А.В. Траншейна стопа - сезонне відлуння війни. Abstracts of the 90th Scientific Conference of Students and Young Scientists with International Participation «Innovations in Medicine and Pharmacy». Івано-Франківськ, 2021. С. 46-47.
7. Бондарь С.О., Гут Т.М., Гут Р.П. Гігієна та епідеміологія в системі військово-медичної підготовки та медицини надзвичайних ситуацій: підручник.
Київ : ВСВ «Медицина», 2018. 344 с.
8. Воєнно-польова хірургія підручник / Заруцький Я. Л., Запорожан В. М., Білий В.Я., Денисенко В. М. та ін. Одеса : ОНМедУ, 2016. 416 с.
MEDICINE
MODERN EDUCATION USING THE LATEST TECHNOLOGIES