UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE
LÉKAŘSKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ
ÚSTAV SOCIÁLNÍHO LÉKAŘSTVÍ ODDĚLENÍ OŠETŘOVATELSTVÍ
VNÍMÁNÍ A PROŽÍVÁNÍ SMRTI KLIENTŮ U VŠEOBECNÉ SESTRY
A VYBRANÝCH NELÉKAŘSKÝCH PROFESÍ
Bakalářská práce
Autor práce: Ivana Haková
Vedoucí práce: doc. PhDr. Jana Kutnohorská, CSc.
2015
CHARLES UNIVERSITY IN PRAGUE
FAKULTY OF MEDICINE IN HRADEC KRÁLOVÉ
INSTITUTE OF SOCIAL MEDICINE DEPARTMENT OF NURSING
PERCEPTIONS AND EXPERIENCE OF CLIENT´S DEATH AMONG GENERAL NURSES
AND PARAMEDICAL PROFESSIONS
Bachelor’s thesis
Author: Ivana Haková
Supervisor: doc. PhDr. Jana Kutnohorská, CSc.
2015
Prohlašuji, že předložená práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury,
V Hradci Králové 26. 4. 2015 Ivana Haková
Poděkování
Děkuji vedoucí bakalářské práce doc. PhDr. Janě Kutnohorské, CSc. za odborné vedení bakalářské práce, poskytnutí literatury a velmi laskavý přístup. Dále děkuji osloveným organizacím za povolení výzkumu a v neposlední řadě i vybranému ošetřovatelskému personálu za jejich ochotu při výzkumu. Zvláštní poděkování patří mé rodině a přátelům za jejich podporu a zájem o moji práci.
Smrt sama o sobě může bejt žůžo. Nepříjemný může bejt umírání.
Vlastimil Brodský
O
BSAHÚVOD...9
TEORETICKÁ ČÁST...11
1 SMRT A VŠE S NÍ SPOJENÉ...11
1.1 Péče o mrtvé tělo...12
1.2 Diagnostika smrti...13
1.3 Rozdělení smrti podle příčiny...13
1.3.1 Eutanazie...14
1.4 Smrt v průběhu lidských dějin ...15
1.4.1 Smrt v nejstarším úseku lidských dějin ...15
1.4.2 Smrt v prvních kulturách ...16
1.4.3 Smrt v antickém světě...16
1.4.4 Smrt v křesťanském starověku a středověku ...16
1.4.5 Smrt od 19. století do současnosti ...17
1.5 Umírání v České republice ...18
1.6 Fáze umírání podle Kübler-Rossové...19
1.7 Oznámení smrti a komunikace s pozůstalými ...20
1.8 Nemocniční pozůstalost...20
1.9 Zármutek a žal ...21
1.10 Pohřeb ...22
1.10.1 Pohřební rituály...23
2 PALIATIVNÍ PÉČE...24
2.1 Paliativní péče v léčebných oborech...24
2.2 Důstojné umírání...25
2.3 Priority ošetřovatelské péče u umírajících...28
2.3.1 Bolest ...28
2.3.2 Potíže při příjmu potravy ...29
2.3.3 Péče o dutinu ústní...29
2.3.4 Hydratace ...29
2.3.5 Péče o rány a dekubity ...29
2.3.6 Zácpa...30
2.3.7 Psychické obtíže ...30
2.4 Srovnání v přístupu péče o umírající mezi domovem důchodců a léčebnou dlouhodobě nemocných ...31
2.4.1 Péče v LDN Jaroměř...31
2.4.2 Péče v Domově důchodců Černožice ...32
2.5 Oznámení smrti pozůstalým a celková komunikace s nimi...33
2.5.1 Úvodní fáze (náraz) ...34
2.5.2 Fáze přizpůsobení ...35
2.5.3 Fáze akceptace – přijetí skutečnosti...35
3 ZDRAVOTNICKÝ PERSONÁL ...36
3.1 Srovnání zdravotnických profesí ...36
3.1.1 Všeobecná sestra...36
3.1.2 Zdravotnický asistent...37
3.1.3 Ošetřovatel/ošetřovatelka...37
3.1.4 Sanitář/sanitářka...38
3.2 Empatie u zdravotnického personálu...38
3.2.1 Empatické chování ve zdravotnictví...38
3.2.2 Empatie je „vidět a slyšet“...40
3.3 Syndrom vyhoření vlivem smrti u nelékařského zdravotnického personálu...41
3.3.1 Podmínky vzniku vyhoření u všeobecných sester ...43
3.3.2 Stadia vývoje vyhoření ...44
3.3.3 Co dělat při syndromu vyhoření ...44
3.3.4 Zjištěné techniky relaxací u nelékařských zdravotnických pracovníků...44
3.3.5 Péče o pečovatelky, sanitářky, sanitáře ...45
3.3.6 Duševní hygiena zdravotní sestry ...46
3.4 Pomoc nelékařskému zdravotnickému personálu...48
EMPIRICKÁ ČÁST ...49
4 VNÍMÁNÍ A PROŽÍVÁNÍ SMRTI KLIENTŮ U VŠEOBECNÉ SESTRY A VYBRANÝCH NELÉKAŘSKÝCH PROFESÍ ...49
4.1 Cíle práce ...49
4.2 Metodika ...50
4.2.1 Metodika výzkumného šetření...50
4.2.2 Charakteristika výzkumného souboru ...50
4.2.3 Průběh výzkumného šetření...51
5 VÝSLEDKY VÝZKUMU ...52
6 KAZUISTIKY...73
6.1 Kazuistika č. 1...73
6.2 Kazuistika č. 2...73
6.3 Kazuistika č. 3...74
7 DISKUZE – VYHODNOCENÍ HYPOTÉZ ...76
ZÁVĚR ...81
ANOTACE ...83
LITERATURA A PRAMENY ...85
SEZNAM ZKRATEK ...87
SEZNAM GRAFŮ...88
SEZNAM TABULEK...89
SEZNAM PŘÍLOH...90
PŘÍLOHY...91
ÚVOD
Během své desetileté praxe v léčebně dlouhodobě nemocných jsem se setkala s celou řadou umírajících pacientů, ale i případů, které skončily úmrtím.
Předložená bakalářská práce je věnována vnímání a prožívání smrti klientů u všeobecné sestry a vybraných nelékařských profesí. Ke zvolení tohoto tématu mne vedlo poznání, že se smrtí se setkáváme ve velké většině oddělení a zdravotnických pracovišť. Práce s umírajícími ale i pozůstalými je velmi specifická a pro zdravotnický personál psychicky náročná, proto je nutné se v této problematice vzdělávat a v osobním životě využívat vhodné relaxační metody.
CÍLE PRÁCE
CÍLE TEORETICKÉ ČÁSTI Cílem teoretické části je:
1. definovat termín smrt, 2. rozdělit smrt podle příčin,
3. vymezit smrt v průběhu lidských dějin, 4. vysvětlit fáze umírání podle Kübler-Rossové,
5. stručně popsat specifika oznámení úmrtí a komunikaci s pozůstalými, 6. vysvětlit termín paliativní péče,
7. stručně popsat priority ošetřovatelské péče u umírajících,
8. srovnat specifika ošetřovatelské péče v léčebně dlouhodobě nemocných a domově důchodců,
9. stručně charakterizovat nelékařský zdravotnický personál,
10. vysvětlit vliv smrti na psychiku nelékařského zdravotnického personálu, 11. popsat relaxační techniky, které usnadňují práci se smrtí.
CÍLE EMPIRICKÉ ČÁSTI Cílem empirické části je:
1. zjistit vnímání smrti u všeobecných sester a vybraných nelékařských profesí, 2. zjistit sebereflexi smrti u všeobecné sestry a vybraných nelékařských profesí
v domovech důchodců, na jednotkách intenzivní péče, interních odděleních, odděleních dlouhodobé péče,
3. zjistit používané relaxační techniky u nelékařských zdravotnických pracovníků bezprostředně po úmrtí pacienta v domovech důchodců, na jednotkách intenzivní péče, interních odděleních, odděleních dlouhodobé péče,
4. zjistit, jak je chápána smrt všeobecnými sestrami a vybranými nelékařskými profesemi v domovech důchodců, na jednotkách intenzivní péče, interních odděleních, odděleních dlouhodobé péče.
HYPOTÉZY PRÁCE
1. U všeobecných sester a vybraných nelékařských profesí je vnímání smrti ovlivněno pohlavím, věkem, dosaženým vzděláním, rodinným stavem, profesním zařazením, vírou a délkou praxe u lůžka.
2. Sebereflexe smrti u všeobecných sester a vybraných nelékařských profesí se liší u zaměstnanců v domovech důchodců, na jednotkách intenzivní péče, interních odděleních a odděleních dlouhodobé péče.
3. Relaxační techniky používané bezprostředně po úmrtí pacienta u všeobecných sester a vybraných nelékařských profesí pracujících v domovech důchodců, na jednotkách intenzivní péče, interních odděleních a odděleních dlouhodobé péče se neliší.
4. U všeobecných sester a vybraných nelékařských profesí v domovech důchodců, na jednotkách intenzivní péče, interních odděleních a odděleních dlouhodobé péče se chápání smrti neliší.
TEORETICKÁ ČÁST
1 SMRT A VŠE S NÍ SPOJENÉ
„Smrt je zánik jednotlivce. I při tak zdánlivě jednoznačné formulaci nastávají zejména ve zdravotnictví situace, kdy lékař musí rozhodnout o okamžiku smrti. K těmto situacím patří například rozhodnutí o odpojení pacienta od přístrojů, které udržují některé jeho životní funkce. Rozhodnutí lékaře se v tomto případě opírá o zákonnou úpravu R 16/1986, která vysvětluje pojem smrt jako biologickou smrt mozku, tj. takový stav organismu, při kterém je obnovení všech životních funkcí vyloučené“ (Kelnarová, 2007, s. 10).
Konkrétní určení doby smrti člověka bývá obvykle stanoveno těmito třemi faktory:
a) tělo neprojevuje žádné příznaky specifického chování, b) ani v budoucnu nebude moci fungovat lidským způsobem,
c) nemá ani minimální kapacitu lidských funkcí, protože ztratilo základní struktury nutné pro tyto funkce.
Známky smrti se dělí na nejisté a jisté. Mezi nejisté známky smrti se zahrnují projevy klinické smrti, jedná se např. o: zástavu dýchání, zástavu činnosti srdce, nevybavování zornicového reflexu. Naproti tomu jisté známky smrti jsou tvořeny řadou změn chemické a fyzikální povahy, jež mění tělo zemřelého a které nazýváme posmrtnými změnami. Tyto změny se po smrti objevují až za určitou dobu.
Fyzikální posmrtné změny:
• posmrtná bledost,
• posmrtné chladnutí těla,
• posmrtné skvrny.
Chemické posmrtné změny (mění se vnitřní složení tkání), mezi ně patří:
• posmrtné tuhnutí těla,
• posmrtný rozklad (autolýza), posmrtná hniloba,
• posmrtné srážení krve.
Výbor na Harvard Medical School vydal v roce 1968 zprávu, která stanoví specifická kritéria mozkové smrti:
• selhání reakce na nejbolestivější vnější stimuly,
• nepřítomnost spontánních dýchacích nebo svalových pohybů,
• nepřítomnost reflexů,
• rovná čára na EEG (Kelnarová, 2007, s. 13).
1.1 PÉČE O MRTVÉ TĚLO
Úmrtí konstatuje vždy lékař, a to podle platných odborných kritérií. V praxi je nejčastěji smrt konstatována jako nevratná zástava srdeční činnosti. Naopak tam, kde se zvažuje odběr orgánů pro potřeby transplantace, se používá kritérií smrti mozku.
Bezprostředně po smrti je nutné zajistit intimitu mrtvému, a to s použitím zástěny nebo převozem do místnosti k tomu určené. Intimitu zasluhuje nejen zemřelý, ale i jeho spolupacienti. Zemřelý zůstává na oddělení povinné 2 hodiny.
Péči o mrtvé tělo provádí všeobecná sestra. Mezi její povinnosti patří: zavřít zemřelému oči, podvázat bradu, svlečené tělo uložit do vodorovné polohy na čisté prostěradlo a omýt je, vyjmout snímatelnou zubní protézu a sejmout všechny ozdobné předměty (hodinky, prsteny, náramky, náušnice a řetízky). Není-li možné sejmout některé šperky, je třeba tuto skutečnost uvést v ohledacím listu a v chorobopisu, včetně stručného popisu věci (žlutý kov, bílý kov atd.). Mezi další povinnosti sestry patří: zkrátit všechny eventuální drény, cévky a kanyly tak, aby je bylo možné dodatečně vyjmout, a současně aby nemohly vypadnout, a čistě převázat všechny případné rány.
Nutné je zajistit náležitou identifikaci zemřelého, a to dvěma jmenovkami, na kterých musí být zřetelně napsáno jeho jméno a příjmení, datum narození a datum úmrtí. Nesmí chybět údaje o oddělení, kde dotyčný zemřel.
Nakonec je tělo zabaleno do prostěradla nebo černého pytle, dle zvyklosti oddělení, a ponecháno 2 hodiny v klidu na oddělení, ať již na pokoji, nebo v místnosti k tomu určené.
Další povinnosti se vztahují jak k požadovaným administrativním úkonům (dokumentace na oddělení, oznámení úmrtí příbuzným), tak k pozůstalosti (Haškovcová, 2007).
1.2 DIAGNOSTIKA SMRTI
Dříve se smrt diagnostikovala na základě zástavy dechu a srdečního tepu, a i dnes se těchto ukazatelů používá nejčastěji. Podstatný rozdíl je ovšem v tom, že oproti dřívější době víme, že zástava dechu a srdce nemusí být definitivní, takže se smrt na základě těchto ukazatelů určuje, teprve když je lékař přesvědčen, že dané funkce nelze obnovit. Pokud neexistují jiné významné okolnosti prokazující úmrtí, je na místě pokus o obnovení obou funkcí.
Mozková smrt – nevratné vymizení všech funkcí celého mozku. Za normálních okolností mozek odumírá během několika málo minut po zastavení dýchání nebo srdečního tepu.
Jedinec může být tedy právně prohlášen za mrtvého na základě zástavy srdce, dechové zástavy, zjištění dilatace (rozšíření) zorniček nereagujících na světlo či diagnostiky mozkové smrti.
Informační sytém používá termín informačně teoretická smrt jako stav, kdy není možné žádnými přístroji obnovit či zachovat život a u daného člověka není možno obnovit mysl a osobnost.
1.3 ROZDĚLENÍ SMRTI PODLE PŘÍČINY
V minulosti lidé umírali častěji tzv. přirozenou smrtí, někdy označovanou jako sešlost věkem. V současné době je zpravidla smrt konečným stadiem nějakého patologického procesu (nemoci). Občas bývá označována jako „lékařská smrt“, a tento pojem asociuje smrt, která nastává v důsledku nemoci, a ke které, až na výjimky, dochází v nemocnici či jiné instituci.
Rychlost skonu je různá, a proto rozeznáváme smrt náhlou, rychlou a pomalou.
Náhlá smrt svůj příchod neavizuje a bývá často asociována s tragickou smrtí (úraz, autonehoda). Rychlá smrt svůj příchod avizuje nezřetelně nebo v omezeném rozsahu. Pojmy náhlá a rychlá smrt se prakticky překrývají. Rychlá smrt reflektuje nemoc, která je příčinou brzkého skonu (např. při infarktu myokardu). Za zmínku stojí, že oba tyto druhy smrti zaskočí zcela nepřipravené příbuzné na rozdíl od smrti pomalé a očekávané. Pomalá smrt se v určitém, relativně dlouhém čase ohlašuje. Ohlášení se projevuje prostřednictvím nejrůznějších obtíží. Pomalé umírání je vnímáno jako ekvivalent nezměrného utrpení.
Podle toho, v jakém věku smrt přichází, rozlišujeme smrt na předčasnou, nebo naopak přiměřenou. O přiměřené smrti mluvíme také jako o požehnaném věku (Haškovcová, 2007, s. 89–90).
Mezi další rozdělení smrti počítáme smrt klinickou a smrt mozku. Klinickou smrtí rozumíme zástavu srdeční činnosti, kdy některé srdeční zástavy je možné resuscitovat a smrt tak zvrátit. Po zástavě oběhu následuje vzápětí biologická smrt mozku a právě smrt mozku se stala ekvivalentem smrti jako takové.
Další dělení zastupuje smrt, kterou si člověk způsobí sám, a to neúmyslně – sebezabitím, nebo úmyslně – sebevraždou.
Fakta z ČSÚ:
• Počet zemřelých při dopravních nehodách je dlouhodobě nižší než počet sebevražd.
• Úmrtí sebevraždou je u mužů mnohem častější než u žen.
• Jako jeden z nejrizikovějších dní v roce se uvádí 1. leden.
• Období s nejnižším počtem sebevražd je prosinec.
• Den v týdnu s největším počtem sebevražd je pondělí.
• Sebevražednost vzrůstá se zvyšujícím se věkem.
• Sebevražednost klesá se vzrůstajícím vzděláním.
• Nejčastějším způsobem provedení sebevraždy je oběšení.
1.3.1 EUTANAZIE
Tímto pojmem označujeme termín dobrá smrt (z řeckého eu – dobrý a thanatos – smrt). Ekvivalentem dobré smrti je lehká, popřípadě krásná smrt, tedy taková, která přichází po dlouhém spokojeném životě, rychle, bezbolestně a nejlépe ve spánku.
Občas bývá tento termín nesprávně používán jen v negativním slova smyslu (záměrné ukončení života druhého člověka) a pomíjí se jeho pozitivní smysl jako pomoc umírajícímu člověku, aby jeho smrt byla důstojná. Nejde přitom pouze o pomoc lékařskou (např. zmírnění bolesti), ale i o lidskou spoluúčast, solidaritu a péči, kterou jsme umírajícímu dlužni, především tehdy, jsme-li k němu v blízkém vztahu. Do lékařské péče, kterou jsme umírajícímu povinováni, ale nepatří splnění jakéhokoliv přání, které se týká např. usmrcení,
nebo požadavek nějakého zákroku, resp. operace, která z hlediska medicíny v jeho případě postrádá smysl.
Státní legislativa převážně eutanazii odmítá, přičemž hlavním motivem je obava z jejího zneužívání. Existuje totiž řada motivů, které by mohly vést ke zneužití eutanazie, např. touha příbuzných po dědictví, neochota k obtížné službě nemocnému apod.
(Haškovcová, 2007).
1.4 SMRT V PRŮBĚHU LIDSKÝCH DĚJIN
V průběhu historického vývoje lidstva je problematika smrti velmi úzce svázaná s vývojem náboženského pojetí, s vývojem filozofického poznání, etického cítění a se sociokulturním rozvojem dané společenskoekonomické formace. Postoj člověka ke smrti se měnil v průběhu historického vývoje, důležitou roli při vytváření postojů k problematice smrti sehrály náboženské a filozofické systémy.
1.4.1 SMRT V NEJSTARŠÍM ÚSEKU LIDSKÝCH DĚJIN
Ve starší době kamenné (paleolit) lze dle archeologických nálezů vytušit první projevy duchovního života, úcty k mrtvým, loveckého kultu atd. Původní formou pohřbu je uložení těla zemřelého do země, kde pocty pohřbení se dostávalo jen některým jedincům. Pohřbení je však v této době vnímáno jako výraz úcty k mrtvému, projevem lidskosti.
Pohřebišť přibývalo, zemřelí byli ukládáni do hrobových jam v poloze skrčené, s předměty, které jim sloužily za života. Usuzuje se, že se věřilo v pokračování materiálního života i po smrti. Od středního neolitu se ujímá kremace a ukládání spálených zbytků mrtvých v nádobách spolu s dalšími přídavky do země. V pozdní době kamenné se setkáváme s obličejovými urnami v pohřebním ritu, zda šlo o zobrazení konkrétní osoby, či měla tvář symbolizovat záhrobní božstvo, je otázkou.
Od doby bronzové se začíná velmi často pohřbívat v rakvích dubových. Dub byl v té době považován za posvátný strom starých Indoevropanů. Pohřební ritus je podmíněn jednak náboženskou vírou v posmrtný život, jednak sociálními poměry. Původní reakce na člověka, tehdy primitiva, na smrt byl strach ze zemřelého a snaha jej co nejrychleji odstranit z tábořiště. S rozvíjejícími se duševními schopnostmi lidí se objevila tendence jak využít mrtvých ve prospěch živých (vlastník lebky mrtvého mohl disponovat jejími schopnostmi).
1.4.2 SMRT V PRVNÍCH KULTURÁCH
Egypťané vyznávali náboženství, jehož síla se rovnala síle panovníka. V hrobkách se na nástěnných malbách vyskytují opakující se výjevy ze života, aby mrtvému umožnily věčnou účast na životě. Egypťané věřili, že zemřelý člověk žije po smrti stejně jako v pozemském životě, a že si zachovává stejné společenské postavení jako na zemi. Proto mumifikované tělo ukládali do hrobky společně s předměty, které používal v denním životě.
Do hrobky společně s tělem zemřelého ukládali i sloužící a otroky a někdy i zvířata, s výjimkou panovníků, kteří si do hrobky brali své manželky. Od čtvrté dynastie se mrtvým do hrobky dávaly místo živých osob vešepty (figurky), čímž byli nahrazeni sloužící a otroci.
Tehdy teplé klima žádalo brzký pohřeb. Podle dostupných údajů byla mrtvola umyta, pomazána vonnými mastmi a zabalena do plátěných rouch. Ozdoby a šperky byly pouze v hrobech bohatých. Mrtvoly byly pohřbívány do země, protože duše po smrti je vázaná na tělo. Spalování mrtvol tehdy nebylo přípustné, bylo to považováno za potupu mrtvého.
1.4.3 SMRT V ANTICKÉM SVĚTĚ
Smrt v tomto období byla vnímána jako významná chvíle jedince i kolektivu. Odchod ze života, chápán jako odchod duše z těla, přinášel pro pozůstalé důležitou povinnost pohřbu.
Smrtí se podle víry starých nepřerušily svazky, které poutaly nebožtíka s tímto světem. Mohl se na svět vracet buď pravidelně, nebo ze zvláštních důvodů, například aby pomstil svou násilnou smrt.
Jinou funkci měla smrt v mystériích, kde byla vnímána jako vstup do nového, lepšího života. Člověk umírá s posledním vydechnutím, neviditelný dech je psyché, fluidum, které je v nitru člověka za života a po smrti je opouští, povoláno k božskému životu. Při pochovávání mrtvých se setkáváme s radostí, protože smrt je zbavila utrpení.
1.4.4 SMRT V KŘESŤANSKÉM STAROVĚKU A STŘEDOVĚKU
Pro křesťana není smrt hrůzyplným faktem, pokud jej zodpovědně přijímá. Je vnímaná jako vyvrcholení jeho životní cesty a očekávání spojení s Kristem. Smrt je hrůzostrašná tehdy, není-li člověk smířen s Bohem a v tomto stavu umírá.
1.4.5 SMRT OD 19. STOLETÍ DO SOUČASNOSTI
Od 19. století dochází k výraznému poklesu úmrtnosti. Velkou roli na tomto faktu sehrál pokrok v medicíně. Velmi významný byl objev sterility lékařských zákroků a objev očkovací látky proti neštovicím. Kromě zlepšení lékařské péče prodloužila člověku život i stále bohatší strava, nejenom že jí měl stále více na stole, ale výrazně se zlepšilo i její složení. Trvalá podvýživa a nedostatek základních složek potravy způsobovaly onemocnění, která dnes již neznáme.
Přesto všechno však existovala sociální nerovnost před smrtí. Na jedné straně stáli bohatí, kteří mohli před epidemiemi uniknout na svá letní sídla nebo do lázní, na druhé straně byli chudí, kteří často umírali v bídě, protože neměli úniku ze zalidněných čtvrtí a nezdravého prostředí. Až do prvé poloviny 20. století se velmi často vyskytovala tuberkulóza, která se nazývala nemocí chudých, která však vzhledem k masovému rozšíření postihovala všechny vrstvy obyvatelstva.
V 19. století je ritualizováno, že o umírající pečuje rodina, a smrt je členem rodiny.
Rodinní příslušníci pečují o umírající se samozřejmostí a nemocný věděl, co se bude dít, až nastane hodina jeho smrti. Každý člen rodiny dokázal adekvátně přistupovat k umírajícímu, na druhou stranu věděl, že v hodině smrti nebude opuštěn.
Velmi významnou úlohu u smrti sehrálo křesťanské náboženství, které je vybaveno úkony rituální povahy vztahující se ke smrti, pohřbu, péči o truchlící pozůstalé. Po staletí ustálený scénář pohřbu měl svůj význam terapeutický i abreaktivní, bylo možné plakat, zoufat, naříkat, ale postupně se smířit se ztrátou zemřelého. O smrti a žalu se hovořilo veřejně, smutek měl předepsanou dobu trvání, např. chodilo se v černém oblečení, což upozorňovalo na ohleduplné jednání.
Ve druhé polovině 20. století dochází k velké změně, co se týče umírání. Umíráme nejčastěji v nemocnicích, domovech důchodců, penzionech, opuštěni, osamoceni, za přítomnosti profesionálů, často bez porozumění, náklonnosti a empatie. Umírání a smrt byly odsunuty do nemocnic, bez ohledu na přání nemocného, bez ohledu na jeho intimitu, individualitu. V moderním modelu umírání a smrti chybí lidský kontakt. Profesionálové zajistí pořádek, čistotu, jídlo, léky, ale pro nedostatek času nenaslouchají a nepohladí.
Dnešní moderní člověk nemá osobní zkušenost z rodinného prostředí, kde smrt byla členem rodiny. Je zaskočen, ale přesvědčen, že profesionálové to musí umět, protože na to mají vzdělání. Pro současnou dobu je charakteristické střetávání křesťanského a ateistického přístupu k problému smrti.
Většina dnešní populace redukuje své pojetí smrti na intenzivní subjektivní pocit nejistoty, strachu z prázdnoty a nebytí (Kelnarová, 2007).
1.5 UMÍRÁNÍ V ČESKÉ REPUBLICE
Hospicové občanské sdružení Cesta domů se stalo nositelem ojedinělého projektu s názvem Podpora paliativní péče v České republice, který byl realizován v programu Public Health Open Society Found Praha.
Cíle projektu byly:
• identifikovat hlavní slabiny současné péče o umírající v ČR a překážky rozvoje této péče,
• vypracovat zprávu o umírání a paliativní péči v ČR,
• navrhnout koncepční řešení rozvoje paliativní péče,
• zapojit co nejvíce zúčastněných subjektů (politickou reprezentaci, státní orgány, zdravotní pojišťovny, média, odbornou i laickou veřejnost atd.) do dlouhodobého úsilí, které by vedlo k zásadnímu zkvalitnění péče o umírající a jejich rodiny.
V roce 2004 byla vydána publikace s názvem Umírání a paliativní péče v ČR s podtitulem situace, reflexe, vyhlídky, která obsahuje výsledky výzkumu veřejného mínění, který byl proveden na vzorku 1 283 respondentů dospělé české populace, a dává ucelený názor české veřejnosti na úroveň péče o nevyléčitelně nemocné a umírající v systému českého zdravotnictví.
Podle názoru veřejnosti není péče o nevyléčitelně nemocné a umírající dostatečně kvalitní. Zajímavé je zjištění, že zdravotníci, zejména ti, kteří mají opakovanou zkušenost s péčí o umírající, hodnotí kvalitu kritičtěji než veřejnost. Nejlépe je hodnocena léčba somatických problémů a bolestí, nejhůře je hodnocena péče o psychický stav umírajících a jejich rodin.
Více než dvě třetiny (68 %) lidí umírají ve zdravotnických zařízeních (nemocnice, léčebny dlouhodobě nemocných), 4 % lidí končí svou pozemskou pouť v sociálních
zařízeních (domovy důchodců). V hospicích dochází k méně než 1 % úmrtí (Haškovcová, 2007, s. 33–34).
1.6 FÁZE UMÍRÁNÍ PODLE KÜBLER-ROSSOVÉ Tabulka 1 Fáze umírání podle Kübler-Rossové
FÁZE PROJEVY CO S TÍM
NEGACE
ŠOK, POPÍRÁNÍ
„Ne, já ne, pro mne to neplatí. To není možné.“
„To je určitě omyl.“
„Zaměnili výsledky.“
Navázat kontakt, získat důvěru.
AGRESE
HNĚV, VZPOURA
„Proč zrovna já?“
„Vždyť mi nic nebylo.“
Zlost na zdravotníky, zlost na zdravé lidi.
Dovolit odreagování, nepohoršovat se.
SMLOUVÁNÍ VYJEDNÁVÁNÍ
Hledání zázračných léků, léčitelů a diet, pověr.
Ochoten zaplatit cokoliv.
Činí velké sliby.
Maximální trpělivost, ale pozor na podvodníky.
DEPRESE SMUTEK
Smutek z utrpěné ztráty.
Smutek z hrozící ztráty.
Strach z účtování.
Strach o zajištění rodiny.
Trpělivě naslouchat, pomoci urovnat vztahy, pomoci hledat řešení (zajištění rodiny apod.).
SMÍŘENÍ SOUHLAS
Vyrovnání, pokora,
skončil boj, je čas loučení.
„Dokonáno jest.“
Mlčenlivá lidská
přítomnost, držet za ruku, utřít slzu.
Zdroj: Svatošová, 1995, s. 29
1.7 OZNÁMENÍ SMRTI A KOMUNIKACE S POZŮSTALÝMI
Povinností lékaře po ohledání těla a konstatování úmrtí je informovat příbuzné, které pacient zplnomocnil ve svém informovaném souhlasu.
Pozůstalý žádá nejen potvrzení toho, co se stalo, protože tomu nemůže uvěřit, ale chce být také ujištěn, že smrt byla klidná a bezbolestná. Neposkytne-li takovou informaci přítomný zdravotník, nezřídka se pozůstalí vyptávají spolupacientů na pokoji. Jsou také velmi vděčni za sdělení, že lékaři dělali, co mohli a všeobecná sestra byla s jejich příbuzným neustále. V této souvislosti je na místě zmínit, že některá zdravotnická zařízení pracují se zvláštním záznamovým archem, kam zdravotníci zapisují případná poslední přání a poslední slova umírajících.
Lékař by si měl vždy najít dostatek času na rozhovor s pozůstalými a ty pak doprovodit do pietní místnosti a vyzvat k rozloučení. Tento akt by měl proběhnout dříve, než pozůstalí podstoupí pozůstalostní administrativu.
Část zdravotnického personálu je přesvědčena, že důležitou součástí „posledního rozhovoru“ s pozůstalými je kondolence, tedy společenské a účastné vyjádření soustrasti. To je sice možné, ale velmi často nevhodné. Pozůstalý ještě nestihl pochopit, že blízká osoba skutečně nežije, a proto není schopen přijmout i dobře míněný projev soustrasti. Každý člověk potřebuje různě dlouhý čas, ve kterém je schopen akceptovat ztrátu, která jej postihla.
Období bezprostředně po smrti je charakteristické především tzv. ohlušením a není příznivé pro přijetí soustrasti. V časovém úseku mezi úmrtím a pohřbem, který trvá nejčastěji 3–5 dní, dochází k akceptaci ztráty, a tím i k ochotě přijmout projev soustrasti (Haškovcová, 2007).
1.8 NEMOCNIČNÍ POZŮSTALOST
Všeobecná sestra shromáždí veškeré osobní věci zemřelého a zhotoví jejich přesný seznam, zpravidla ve třech vyhotoveních. Podepíše je nejen ona, ale i další svědek (sestra, sanitářka). Pokud hodnota věcí nepřesáhne částku 3 000 Kč, je možné je vydat nejbližšímu pozůstalému (manžel, manželka, družka, druh, děti), a to po bezpodmínečném předložení občanského průkazu a proti podpisu. Sestra musí vždy zaznamenat, komu pozůstalost vydala, uvést příbuzenský poměr k zemřelému a zapsat číslo občanského průkazu, adresu a rodné číslo. Hodnotnější pozůstalost (klíče od bytu, hodnota nad 3 000 Kč atd.) je uschována
v trezoru nemocničního zařízení a později předána notářskému oddělení soudu jako předmět pozůstalostního řízení.
Občanský průkaz zemřelého se předá tomu, kdo zařizuje pohřeb, tedy i vzdálenému příbuznému či příteli. Pokud zemřelý nemá nikoho a nejsou známi jeho příbuzní, je povinností zdravotnického personálu kontaktovat sociální pracovnici dané nemocnice, která zařídí vše potřebné.
Při předání pozůstalosti může dojít k několika typickým situacím. Někteří příbuzní celý akt přijímají věcně a nepůsobí zdravotníkům žádné problémy. Na druhé straně jsou pozůstalí, kteří se domáhají věcí, které měl podle jejich názoru zemřelý „určitě“ u sebe.
V takové situaci je nutné ověřit, zda skutečně nedošlo k opomenutí, a následně uplatnit společenský takt a upozornit pozůstalé, že se mýlí. Velká většina připustí, že v rozrušení zapomněli, že danou věc odnesli při poslední návštěvě. Určitá část příbuzných kategoricky trvá na svém stanovisku a vzniká konflikt či dokonce hrozba stížnosti. Situaci může výrazně uklidnit lékař vlídným rozhovorem, kde nakonec příbuzní připustí, že jim koneckonců nejde o konkrétní věc (často malé nebo problematické hodnoty), ale o předmět, který zemřelý „ještě před chvílí držel v ruce“.
Někteří příbuzní naopak pozůstalost převezmou formálně, tj. podepíší předávací protokol, ale věci, s výjimkou dokladů, peněz, hodinek, klíčů a šperků, nechtějí z nemocnice odnést. Nejsou z psychických důvodů schopni se dotýkat věcí, které patřily zemřelému a které pro něj ztratily jakoukoliv cenu. Velmi často se stává, že příbuzní prosí, aby faktickou likvidaci provedl někdo jiný. Je-li předávací protokol pozůstalosti řádně vyplněný a podepsaný, pak by pro uvedená přání měl mít nemocniční personál pochopení a vyhovět.
Jedná se nejčastěji o ošacení (pyžama, župany, přezůvky) (Haškovcová, 2007).
1.9 ZÁRMUTEK A ŽAL
V dřívější době byla procesu smutku a žalu v literatuře věnována překvapivě malá pozornost. V posledních letech se situace mění k lepšímu a vzniká speciální poradenství s cílem pomoci pozůstalým.
První a počáteční reakcí nad ztrátou je tzv. uhlušení neboli oněmění. I když nemocný zemřel po dlouhé nemoci a smrt byla avizovaná (ohlašovaná), nešťastní příbuzní nemohou a nechtějí uvěřit. Velký význam má proto všechno, co může přispět k akceptaci ztráty, např.
krátké a tiché rozloučení u lůžka, kde k úmrtí došlo. Pohled na tělo nebožtíka (v nemocnici, v domě smutku, ve smuteční síni, v kostele) má stejný význam.
Dominantními pocity bezprostředně po ztrátě příbuzného jsou směsice lítosti, hněvu, strachu a bezmoci. Někteří lidé pláčou, někteří toho nejsou schopni. V klinické praxi se můžeme setkat i s nepochopitelným projevem žalu, jakým je hlasitý až hysterický smích.
Ohlušení, jehož intenzita se postupně snižuje, trvá do doby pohřbu. Většina pozůstalých v prvních dnech vítá přítomnost účastných přátel, známých a sousedů, někteří naopak vyžadují být sami. Plačtivé projevy umožňují snižovat tenzi a odplavovat do té doby skrývaný žal. V době pohřbu, tedy zhruba pátý den, je základní akceptace ztráty realitou a začíná období truchlení, v němž pozůstalý oplakává zemřelého, ale hledá také tzv. novou identitu, tedy způsob života, z něhož jeden podstatný člověk odešel. Truchlení je velmi namáhavé a někteří lidé ho nemohou zvládnout bez odborné pomoci. Proto se rozvíjí speciální poradenství, které pomáhá udržet zármutek a žal v normě.
Normální proces zármutku je zakončený nalezením nové identity a trvá zhruba jeden rok, ve kterém lze rozlišit výrazné fáze. Šest až osm týdnů má pozůstalý nárok na otevřený žal. Okolí by mělo tolerovat jeho pláč, smutek, nejrůznější rozlady a určitou sníženou výkonnost či roztržitost při vykonávání povinností v domácnosti, ale i v zaměstnání. Po dvou měsících by měl být pozůstalý schopen dostát svým pracovním povinnostem a měl by být schopen zvládat i tradiční role ve své rodině.
V minulosti se ustálil zvyk nosit černé šaty po dobu jednoho roku jako evidentní znamení, že jejich nositel truchlí. Okolí tím bylo jednoznačně informováno a volilo šetrnou komunikaci. Později se doba nošení smutku zkrátila zhruba na šest týdnů. Černé šaty vystřídala černá stužka, kterou původně nosili pouze příbuzní ve vzdálenějším příbuzenském poměru (Haškovcová, 2007).
1.10 POHŘEB
Je povinností každého zdravotníka nabídnout příbuzným základní informace o pohřbu při předávání pozůstalosti, a to ústně (odkaz na pohřební služby v místě bydliště zemřelého).
Poskytovatelem těchto informací může být všeobecná sestra nebo sociální pracovník, který ale nesmí být žádným způsobem zainteresován na preferenci služeb některých pohřebních ústavů.
Někteří lidé se ještě za svého života vyjadřují k tomu, jaký by chtěli mít pohřeb, popř. kde by chtěli být pochováni.
Pokud se příbuzní rozhodnou pro klasický pohřeb a následné uložení do hrobu, vyhledají příslušného faráře nebo kněze a domluví si s ním patřičné podrobnosti.
1.10.1 POHŘEBNÍ RITUÁLY
Pohřbíváním rozumíme ukládání mrtvého těla do hrobu, pohřbem pak souhrn společenských, případně náboženských úkonů, které souvisejí s pochováním mrtvého těla.
Pohřební rituály se postupně vyvíjely a jejich historie je velmi zajímavá.
Nejprimitivnějším způsobem pohřbívání bylo odstraňování mrtvých těl mimo lidská sídla. Dobovou variantou bylo ponechávání mrtvých těl na pospas dravým zvířatům a ptákům.
Později byla mrtvá těla ukládána na zvláštní lešení a poté, kdy měkké části těl shnily, byly očištěné kosti uloženy v domě nebožtíka. Mumifikace se prováděla nejčastěji v těch zemích, kde ji umožňuje suché teplo. V jiných částech světa se používalo umělého konzervování, tedy balzamování, a to nejčastěji u význačných nebo velmi bohatých lidí.
Současná církevní forma pohřbu se skládá z několika fází. Těmito fázemi rozumíme oznámení úmrtí zvonem, dříve též návštěva členů sboru pro občanské záležitosti u pozůstalých spojená s projevem soustrasti a dohodou o průběhu obřadu, oznámení pohřbu smutečními oznámeními, rozloučení s mrtvým u rakve v obřadní síni, smuteční průvod na hřbitov, rozloučení nad hrobem s proslovy, zakončení pohřební hostinou.
V moderní společnosti je nejobvyklejším způsobem pohřbu kremace, tzn. zpopelnění.
Popel z mrtvého těla se pak ve speciální schránce předává příbuzným, kteří rozhodnou o způsobu uložení urny nebo nechají popel nebožtíka rozprášit.
Spalování mrtvých těl bylo známo již v pravěku, ale postupně bylo nahrazeno kulturnějším způsobem pohřbu. Obřad v krematoriu se skládá ze čtyř fází: oznámení pohřbu prostřednictvím parte, stále vzácnější rozloučení s mrtvým u rakve v předsálí obřadní síně, slavnostní rozloučení ve smuteční síni nad rakví a ukončení obřadu pádem opony. Zpravidla pak navazuje pohřební hostina nebo malé pohoštění smutečních hostů. Při obřadu v krematoriu může promluvit kněz, farář nebo ceremoniář.
Význam smrti souvisí se způsobem života a naopak. Dnešní smrt je pojata lékařsky a pohřeb je vnímán technicky (Haškovcová, 2007).
2 PALIATIVNÍ PÉČE
S umírajícími pacienty se setkáváme téměř ve všech zdravotnických zařízeních na většině oddělení. Ať už to jsou interní obory, dětská oddělení, chirurgická oddělení, ARO, JIP ale i součásti nemocnic, které se starají o gerontologické pacienty, mezi něž patří LDN a LNP.
Ze zařízení, která nepatří mezi nemocniční, můžeme jmenovat domovy důchodců a hospicovou péči.
2.1 PALIATIVNÍ PÉČE V LÉČEBNÝCH OBORECH
Paliativní péče je komplexní aktivní a na kvalitu života orientovaná péče poskytovaná pacientovi, který trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém nebo terminálním stadiu. Cílem této péče je zmírnit bolest a další tělesné a duševní strádání, zachovat pacientovu důstojnost a poskytnout důležitou podporu jeho blízkým.
V paliativní ošetřovatelské péči jsou rozlišovány tři roviny:
• Paliativní přístup – tím se rozumí základní vědomosti a dovednosti, jež využívají zdravotníci, starající se o nemocné s terminálním nebo život ohrožujícím onemocněním. Sestry by měly dokázat rozlišit fyzické a psychické symptomy a umět zajistit jejich řešení. Důležité je také umět naslouchat a porozumět umírajícímu, tomu, co prožívá, a vnímat, čím procházejí a co cítí jeho nejbližší.
Komunikací s pacientem by měly jednoznačně umět stanovit priority potřeb umírajícího a měly by mu umět naslouchat. Potřeby umírajících, které jsou nad rámec jejich kompetencí a znalostí, by měly dokázat řešit a konzultovat se specialisty v paliativní péči.
• Specializovaná intervence – v případě komplikované ošetřovatelské péče je nutné někdy o pomoc požádat specialisty z jiných oblastí a oborů, kteří zajistí potřebnou intervenci. Jedná se např. o sestru-specialistku na hojení ran, která se postará o maligní nebo rozsáhlé rány, či sestru v radioterapii, která pomůže v péči o klienty s paliativní radioterapií.
• Specializovaná paliativní péče – tu poskytují zdravotníci, kteří mají specializační vzdělání, jsou proškoleni a mají již nějaké zkušenosti s péčí o umírající pacienty a rodinami umírajících. Tito pracovníci mohou pracovat v komunitním zařízení,
nebo jako konzultanti v akutních nemocnicích nebo v hospicové péči. Specialisté mohou působit jako poradci, nebo mohou být primárními poskytovateli ošetřovatelské péče (O’Connor, Aranda, 2005, s. 15).
„Paliativní péče je profesionální, holistická a interdisciplinární a má být poskytnuta všem umírajícím pacientům bez ohledu na diagnózu či typ zdravotnického zařízení. Jde o kontinuální péči od všeobecného přístupu až po specializovanou disciplínu“ (O‘Connor, Aranda, 2005, s. 15).
Paliativní medicína, patří mezi nejstarší lékařskou a ošetřovatelskou disciplínu.
Principy paliativní péče zahrnují tyto základní cíle:
• symptomatickou léčbu,
• zmírňující péči,
• efektivní terapii tělesné a psychické bolesti,
• podporu emotivní,
• pomoc duchovní,
• sociální zázemí,
• individuální program pro umírající,
• doprovodnou odbornou pomoc nejbližším příbuzným.
Paliativní péče umírání a smrt neurychluje, ani neoddaluje. Cílem je dosáhnout co nejlepší kvality života pro pacienta a pro jeho rodinu a nejbližší. Psychosociální podpora hraje také velmi důležitou roli. Jedním ze základních principů paliativní péče je prevence a zvládnutí stresujících symptomů. Nemocní a umírající potřebují úlevu od bolesti.
Obvykle se domníváme, že pacienti mají největší obavu ze samotné smrti, ale velká většina obyvatel má mnohem větší strach z umírání.
2.2 DŮSTOJNÉ UMÍRÁNÍ
Důstojnost každé lidské osoby spočívá v nedotknutelném právu každého jedince na život. Nedůstojné je vše, co uráží podstatu lidského života. Důstojnost člověka je v jeho životě a život je dobro, to je zmiňováno již v Bibli. Důstojnost člověka je nejvíce ohrožena
v situaci, kdy je nejzranitelnější a nemá možnost se bránit. Velké nebezpečí narušení důstojnosti člověka hrozí tam, kde jsou nevyléčitelně nemocní a umírající. Za zmínku stojí i to, že utrpení neohrožuje důstojnost člověka. Utrpení patří k životu, i když silné prožívání utrpení zvyšuje pocit úzkosti a neštěstí, někdy přináší dokonce zoufalství (Evangelium Vitae, 1995, část 15).
Pokud pacient umírá, a zvláště je-li chronicky nemocný, je plně odkázán na podporu profesionálních zdravotnických skupin. Nelékařský zdravotní personál je tím profesionálem, který tráví s pacientem nejvíce času. Od nich se tedy očekává, že poskytnou žádoucí odbornou podporu nemocným v terminálním stadiu tak, aby byla respektována pacientova důstojnost. Zachování lidské důstojnosti je možné jen ve spojení s dalšími fenomény, mezi které patří: úcta k člověku, spravedlnost, autonomie, anonymita, prospěšnost, důvěrnost atd.
Úcta – u ošetřovatelského personálu není důležitá úcta jen k sobě samému, ale především k nemocnému. Úctou k sobě ukazujeme, jak si ceníme sami sebe, úctou k jiným zase vyjadřujeme, jakou hodnotu vidíme v nich. Umět s druhým zacházet s úctou je v praxi občas velký problém, zvláště pokud se jedná o sociálně problémové skupiny. Každý člověk si ale úctu zaslouží, pro nás v praxi to znamená, že máme na zřeteli jeho cíle, kterých chce dosáhnout, a ty bychom se měli snažit mu pomoci naplnit. (Kutnohorská, Halmo, 2009, s. 49).
Autonomie – autonomní osoba je ta, která je schopna uvažovat o osobních cílech, a na základě svých úvah jednat. Každá osobnost je nejlepším strážcem svých zájmů, proto bychom každého člověka měli zapojovat do rozhodování o sobě a o všem, co se ho týká, samozřejmě s ohledem na jeho celkový zdravotní stav. Autonomie je schopnost řídit, zvládat a ovlivňovat způsob života podle určitých pravidel a představ. Klient má pocit „zachování nezávislosti“, což je pro něj velkým projevem důstojnosti. Svoboda rozhodování je důležitou součástí lidské důstojnosti. Porušit autonomii klienta znamená zacházet s ním jako s prostředkem, tj. v souladu s cíli jiných, bez ohledu na cíle daného jedince (Kutnohorská, Halmo, 2009, s. 49).
Anonymita – je chápána jako respektování důvěrného charakteru individuálních informací, záruka neidentifikovatelnosti konkrétních osob, které jsou zdrojem informací.
Spravedlnost – je nazývána „dobrem druhého“, jelikož se vztahuje na druhého, uskutečňuje totiž to, co prospívá druhému. Každá osobnost má právo na spravedlivé zacházení, pod kterým se rozumí: nezaujaté zacházení, dostupnost odborné pomoci, podání informací, zdvořilý a uctivý přístup, zachování anonymity, prospěšnost. Etika má smysl, pokud se dějí události na základě toho, že někdo jedná, to znamená, že je za své činy odpovědný (Wolff in Švec, 2006, s. 32).
Prospěšnost neboli beneficence – vyjadřuje morální povinnosti jednat ve prospěch druhého, podporovat jeho sebejistotu a legitimní zájmy. Prospívat druhým je považováno za aspekt lidské důstojnosti, který nás motivuje jednat v zájmu druhých. Příklady pravidel beneficence v obecné formě jsou:
• Ochraňuj a braň práva druhých.
• Předcházej poškození druhých.
• Odstraňuj okolnosti, které způsobují poškození druhých.
• Pomáhej postiženým osobám.
• Zachraň osoby v nebezpečí (Beauchamp, Childers, 2001, s. 167).
Důvěrnost – je závislá na znalostech dané problematiky a poskytování věrohodných informací pacientovi. Důvěrnost je nezbytnou součástí ve vztahu personál a klient, zvláště v procesu umírání, kdy obě strany věří v nezpochybnitelnou pravdivost podávaných informací. O nežádoucím zpřístupnění některých informací se hovoří jako o narušení důvěrnosti.
Respektování hodnot – klienti touží po mnoha různých hodnotách zároveň, jejich přání a potřeba mohou být v dané situaci v rozporu. Respektování hodnot je vyústěním principu důstojnosti klienta, platí i v procesu umírání a je součástí výše uvedených principů.
Pokud chce zdravotnický personál pomáhat umírajícím klientům, musí přijmout vztah člověka k člověku, a musí sami sebe chápat jako člověka, který pečuje o sebe sama a má určité představy o tom, kam tím směřuje.
Umírající má právo na všechny požadavky plnohodnotného života. Žije do svého posledního dechu a jeho tichým a nevysloveným požadavkem je zvládnout poslední úkol svého života důstojně a ve společenském komfortu. A to je důležitá výzva pro zdravotníky,
pokud je umírající ve zdravotnickém nebo sociálním zařízení. Měla by to být výzva i pro rodinu nemocného. Důstojnost lidskému životu bychom měli projevit především v jeho závěru, kdy sám klient hodnotí svůj život a kdy prostřednictvím projevů důstojnosti respektujeme a uznáváme jeho životní příběh (Kutnohorská, Halmo, 2009, s. 50).
2.3 PRIORITY OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE U UMÍRAJÍCÍCH
Ošetřovatelská péče o umírající je nezbytnou součástí léčebného procesu. Při poskytování péče jsou důležité oblasti, které musíme respektovat, dále komunikace a spolupráce s rodinnými příslušníky, kterým je nutné poskytnout psychickou podporu.
2.3.1 BOLEST
Je jeden z nejčastějších symptomů v paliativní péči. Bolestí trpí zhruba 73 % pacientů v terminálním stadiu onkologického onemocnění (Vorlíček, 2004) a až 60 % pacientů s orgánovým selháváním. Bolest patří mezi subjektivní příznaky a je nutné pacientovi věřit, že bolest opravdu pociťuje.
Pro hodnocení bolesti se na většině pracovišť používá číselná škála od 0 do 10, kde 0 značí „žádnou bolest“ a 10 „nejhorší možnou bolest, kterou si člověk dokáže představit“.
U nemocných, kteří nejsou schopni vyjádřit svou bolest číselně, se používá verbální škála bolesti, kde pacient udává, zdali je bolest mírná, středně silná, silná anebo nesnesitelná.
Nutné je pacientovi bolest věřit. Podle intenzity bolesti zjišťujeme lokalizaci, charakter bolesti, s čím je bolest spojena (pohyb, poloha, počasí), jak bolest ovlivňuje denní režim nemocného, spánek či chuť k jídlu, co bolest ovlivňuje a jaké jsou zkušenosti s předchozí analgetickou léčbou.
Mezi farmakologické možnosti, které ovlivňují bolest, řadíme analgetika, která jsou podávána perorálně, parenterálně, transdermálně, rektálně, podání ve formě opioidní či neopioidní.
Mezi nefarmakologické metody, které vedou ke zmírnění bolesti, patří: polohování, vyhledávání úlevové polohy, některé prvky bazální stimulace (poloha hnízdo či mumie, asistované mytí atd.), masáže, rehabilitační cvičení (Marková, 2010).
2.3.2 POTÍŽE PŘI PŘÍJMU POTRAVY
Mezi následky sníženého příjmu potravin je zahrnuta malnutrice, kachexie, slabost, únava.
Nechutenství (snížená chuť k jídlu) bývá často ovlivněno i psychickou složkou (strach z nejasné prognózy). Mezi hlavní zásady podávané stravy patří podávat pacientovi jídlo, na které má chuť, a to v přiměřených a esteticky upravených porcích. Pro některé pacienty je důležitá i teplota jídla, proto je nutné stravu podávat dostatečně teplou, či dle přání pacienta, pokud jídlo vyvolává nevolnost, podávat stravu spíše chladnější.
Pokud je to možné, neměl by pacient jíst v lůžku. Při krmení pacienta je důležité mít dostatek času a neodcházet k jiným činnostem. Pokud pacient stravu odmítá, je vhodné do jídelníčku zařadit nutriční doplňky doporučené nutričním terapeutem (Marková, 2010).
2.3.3 PÉČE O DUTINU ÚSTNÍ
V ústní dutině pacienta se mohou vyskytovat mykózy, stomatitidy, suché sliznice, bolestivost. Všechny tyto stavy mohou vést ke sníženému příjmu potravy, a proto je nutné věnovat pravidelnou a pečlivou péči dutině ústní.
2.3.4 HYDRATACE
Podávání tekutin je chápáno jako základní projev péče o člověka. Pacienti mají většinou spíše chuť na studené nápoje než na nemocniční čaje. Hodně vychlazená cola pozitivně ovlivňuje nauzeu. Ananasová šťáva obsahuje málo kyselin a je vhodná při poraněních v ústech. Ošetřovatelský personál by měl pobízet pacienty k častému pití – po doušcích – a zajistit tekutiny v dosahu pacienta. U nesoběstačných pacientů je nutné tekutiny aktivně a často nabízet.
2.3.5 PÉČE O RÁNY A DEKUBITY
Cílem je snaha o zhojení ran, co největší pohoda pro pacienta a zamezení sociální izolace.
Největším sociálním problémem v této problematice je zápach. Prioritou je tedy odstranit zápach, např. u nekrotických ran provést nekrektomii, a dále použití vhodných
krycích materiálů. Dbát na pravidelné převazy a sledovat bolest. K eliminaci bolesti při převazu přispívají zásady vlhkého hojení ran.
2.3.6 ZÁCPA
Je definována jako méně časté nebo nesnadné vyprazdňování střeva. V paliativní péči se s tímto problémem setkáváme nejčastěji jako s vedlejším účinkem opiátové léčby nebo jako s následkem imobilizace.
2.3.7 PSYCHICKÉ OBTÍŽE
Za psychické obtíže je považována úzkost, smutek a deprese.
Úzkost
Úzkost je vnímána jako nepříjemný stav, který zažívá čas od času každý z nás. Je definována jako strach z něčeho neznámého, který se projevuje subjektivně – bušením srdce, pocením, třesem, vnitřním chvěním, obtížným dýcháním, bolestí nebo nepříjemnými pocity na hrudi, břišní nevolností, pocity slabosti v končetinách, návaly horka nebo chladu. Po psychické stránce se může projevovat pocity závratě, neklidu, strachem z mdloby, strachem ze smrti.
Hlavním úkolem ošetřovatelského personálu je úzkost rozpoznat a hovořit s pacientem o její příčině. Klidný a srozumitelný rozhovor může úzkost mnohdy zmírnit.
Vedle terapeutického přístupu je často využívaná i farmakoterapie, při které se podávají např. benzodiazepiny, antipsychotika.
Smutek a deprese
Smutný pacient vyžaduje od sestry pochopení a umožnění projevit své pocity navenek.
Deprese patří mezi poruchy nálady, jde o patologický smutek, který vyvolává dlouhodobý útlum nálady, kdy se pacient nedokáže radovat ani těšit na nic. Depresivní pacient nevyhledává společnost druhých lidí a vlastní aktivity není téměř schopen. Léčba deprese zasluhuje adekvátní psychologickou pomoc a psychiatrickou léčbu (Marková, 2010).
2.4 SROVNÁNÍ V PŘÍSTUPU PÉČE O UMÍRAJÍCÍ MEZI DOMOVEM DŮCHODCŮ A LÉČEBNOU DLOUHODOBĚ NEMOCNÝCH
Specifika mezi péčí v domovech důchodců a LDN jsou velice různá. V následující kapitole jsem se pokusila porovnat rozdíl péče v LDN Jaroměř a DD Černožice.
Sledován byl rozdíl týkající se sestavy pacientů, počtu personálu, vybavení zařízení, umožnění duchovních služeb a přístupu k umírajícím, a v neposlední řadě pomoci personálu, pokud jde o vyrovnávání se se smrtí.
2.4.1 PÉČE V LDN JAROMĚŘ
LDN Jaroměř je specializované zdravotnické zařízení, které poskytuje odbornou péči seniorům s omezenou soběstačností nebo dlouhodobě nemocným.
Pacienti jsou na toto oddělení přijímáni ve většině případů z akutních lůžek nemocnic, kde délku pobytu pacienta na takovém lůžku určuje ošetřující lékař v návaznosti na stabilizování zdravotního stavu nemocného. Poté by měl být pacient propuštěn do domácí péče. Jsou však pacienti, kteří nemohou být domů propuštěni, ať již ze zdravotních či sociálních důvodů, a je nutné jim zajistit dlouhodobou péči.
Během hospitalizace pacientů v léčebnách dlouhodobě nemocných je velmi důležité řešit ve spolupráci se sociálními pracovníky zajištění vhodných podmínek po propuštění seniora do domácí péče. Mezi druhy péče poskytované pacientům můžeme kromě, ambulantní či rehabilitační, zařídit například ambulantní, domácí (ošetřovatelskou, pečovatelskou), nebo ústavní (domovy důchodců).
Jako příklad jsem zvolila Léčebnu dlouhodobě nemocných v Jaroměři. Oddělení má kapacitu 39 lůžek, kde jsou hospitalizováni převážně geriatričtí pacienti. Ve většině případů se jedná o pooperační péči (z ortopedií a chirurgií), stavy po CMP (neurologií), ale přicházejí sem i pacienti z domovů, kde se rodinní příslušníci o ně nezvládají postarat. Setkáváme se tu s onkologickými pacienty a ani umírající pacienti na zdejších odděleních nejsou cizí.
Co se týče vybavení oddělení a pokojů, jsou preferovány barevné odstíny. Velká prostorná chodba je vymalována žlutou barvou a i pokoje jsou laděny do pozitivních odstínů (meruňkové, růžové, zelené). Pokoje jsou čtyřlůžkové, nicméně umírající pacienti jsou ukládáni na pokoje menší, kde je těmto pacientům zajištěno soukromí a klid. V této konečné
fázi života, je velmi důležitá podpora rodinných příslušníků, a proto se v těchto případech umožňují neomezené návštěvy, tedy rodina může být s pacientem do úplného konce jeho života. Mezi pozitivní stránky patří i proškolení velké většiny personálu bazální stimulací, na níž toto zařízení získalo i koncept, tedy je hojně využívaná jednotlivými prvky. Z odborného pohledu je patrné, že je velkým přínosem při důstojném odchodu pacientů. Mezi velká pozitiva lze zařadit i pravidelné návštěvy a konání bohoslužeb šesti různých církví. Mše se konají jednou týdně pro věřící pacienty. Faráři i kazatelé docházejí v případě přání k umírajícím pacientům, kde poskytují poslední pomazání. U geriatrických pacientů bývá o tuto službu velký zájem.
Co se týče pomoci ošetřovatelskému personálu při práci s umírajícími, je kladen velký důraz na proškolení personálu v této problematice.
2.4.2 PÉČE V DOMOVĚ DŮCHODCŮ ČERNOŽICE
Posláním Domova důchodců Černožice je poskytovat v domově pro seniory a v domově se zvláštním režimem pobytové sociální služby seniorům a usilovat o poskytování služby v souladu s individuálními potřebami každého klienta.
V domově pro seniory je služba poskytována 40 seniorům, kteří jsou středně těžce, těžce nebo úplně závislí na pomoci jiné fyzické osoby. Služba je určená seniorům od 65 let věku, kteří ani s pomocí rodiny nebo s využitím terénních služeb nemohou zůstat ve svém přirozeném prostředí.
V domově se zvláštním režimem je služba poskytována 64 seniorům, kteří jsou z důvodu stařecké Alzheimerovy demence nebo demence jiného typu středně těžce, těžce nebo úplně závislí na pomoci jiné fyzické osoby.
Pokoje jsou vybaveny standardním nábytkem (polohovatelné lůžko, noční stolek, šatní skříň, jídelní stůl, polička). V domově se zvláštním režimem jsou určitá specifika, která spočívají v opatřeních, která mají přispět k bezpečnému pohybu klientů v domově. Jedná se například o výrazné označení společenských místností, barevnost a stálost prostředí, noční osvětlení.
V tomto domově důchodců se velmi často setkávají s umírajícími klienty, ale i se smrtí. Z tohoto důvodu je veškerý personál proškolen kurzy týkající se paliativní péče. I zde je velmi důležitá komunikace a spolupráce v kolektivu. Základem je spolupráce s příbuznými umírajících. V těchto případech, a při oboustranném zájmu, jsou umožňovány návštěvy
24 hodin denně, kdy příbuzní mohou s umírajícími zůstat do poslední chvíle jejich života a následně se důstojně rozloučit. Samozřejmostí je dodržení soukromí.
Přímo v areálu budovy je umístěna kaple, která je využívána nejen ke mším, které probíhají 2x týdně, ale v případě zájmu tu mohou probíhat i pohřby či jiná duchovní setkání.
Do domova důchodců docházejí i dobrovolníci, kteří se věnují klientům. V tomto zařízení je převážně poskytována ošetřovatelská péče, proto je tu dostatek sanitářů, sanitářek, ale méně zdravotních sester (Zdroj: Informační leták a informace poskytnuté zaměstnanci domova důchodců).
2.5 OZNÁMENÍ SMRTI POZŮSTALÝM A CELKOVÁ KOMUNIKACE S NIMI
Součástí práce zdravotníků specializované paliativní péče je doprovázení pozůstalých v období truchlení.
Smrt konstatuje lékař, stejně tak podává informace pozůstalým. Sestra zajišťuje péči o mrtvé tělo, které provádí předepsaným standardním způsobem.
Sestra také může nabídnout pozůstalým několik rad (Vorlíček, Adam, 1998):
• Nepospíchejte a nebuďte hned aktivní.
• Otevřete okno v souladu s tradicí (duše může odlétnout) a hygienickými požadavky.
• Postůjte nebo poseďte a nechte na sebe působit zvláštnosti této chvíle.
• V mysli se vám promítají společně prožité chvíle, nechte je doznít, nezahánějte je.
• Je-li vám zatěžko zůstat se zemřelým sám, požádejte o pomoc někoho, kdo byl s vámi – sestru, přítele.
• Každý projev smutku je přirozený, nikdo vám nebude vytýkat i neobvyklé reakce na ztrátu.
Období po úmrtí někoho blízkého můžeme rozdělit do tří fází:
1. úvodní fáze (náraz), 2. přizpůsobovací fáze,
3. fáze akceptace – přijetí skutečnosti.
2.5.1 ÚVODNÍ FÁZE (NÁRAZ)
Tato fáze trvá od okamžiku úmrtí člena rodiny do chvíle, než pomine počáteční ochromení. Laicky řečeno tato fáze trvá do proběhnutí pohřbu, poté se životy pozůstalých vrací do starých kolejí. Tato fáze trvá obvykle tři týdny.
Během této fáze by péče pozůstalým měla být poskytována stejnými lidmi, kteří se o rodinu a pacienta starali před jeho úmrtím. V domácím prostředí se jedná o širší rodinu a v nemocničním prostředí o personál, který o pacienta pečoval.
2.5.1.1 PRVNÍ KONTAKT S POZŮSTALÝMI PO ÚMRTÍ PŘÍBUZNÉHO
Pokud pacient zemře v nemocnici či v jiném léčebném zařízení, příbuzní zesnulého se obvykle do zařízení vrací následující den pro úmrtní list a osobní věci zemřelého.
V průběhu této fáze zármutku jsou kontakty se členy personálu, který rodina již zná, obvykle vítány. Lékaři, sestry, ošetřovatelky, sanitáři ale i sociální pracovnice, kterým pozůstalí důvěřují, jim poskytují hmatatelné spojení se zesnulým a hovory o událostech s lidmi, kteří vědí, co se v rodině přihodilo, pomáhá pozůstalým vyrovnat se se smrtí jejich blízkého a plně si ji uvědomit. Někteří pozůstalí se ptají na léčbu, nebo chtějí znát podrobnosti týkající se pacientovy smrti, a pokud je na zodpovězení těchto otázek vyhrazeno dostatek času a soukromí, pozůstalým tím velmi prospějeme. Pomůžeme například rozptýlit pocity hněvu, nebo i zabránit pocitům viny. Pokud je pacient ještě naživu, nechávají si příbuzní ve většině případů pocity pro sebe. Po jeho smrti je pro ně snadnější položit spoustu otázek lidem, kteří se o pacienta starali.
2.5.1.2 POHLED NA TĚLO MRTVÉHO
Příležitost strávit čas s tělem mrtvého pomáhá lidem přijmout a smířit se s jeho smrtí, i když to může být poznání velmi bolestivé. Lidé se mohou zdráhat pohlédnout na tělo mrtvého z mnoha důvodů. Mohou se bát skutečností, že se ocitají tak blízko smrti, mohou mít obavy z toho, že mrtvý bude vypadat odpudivě, nebo mohou mít bolestné vzpomínky na smrt nějaké jiné osoby, jež se jim vryla do paměti. V takovýchto případech by zdravotnický personál měl tyto důvody společně s pozůstalými probrat a pomoci jim s rozhodnutím.
V případě, že rodina chce vidět tělo mrtvého, je důležité ji na toto setkání připravit.
2.5.2 FÁZE PŘIZPŮSOBENÍ
Po pohřbu nastává situace, že se rodina i přátelé rozptýlí. Většina lidí až v tomto okamžiku začne o celé situaci přemýšlet a u mnohých se objeví potřeba vnější podpory.
Obvykle je k dispozici široká škála typů služeb, které jsou pro pozůstalé vyrovnávající se se ztrátou osoby k dispozici.
Mezi nejčastější patří těchto šest typů služeb:
• psychologické a psychiatrické služby,
• svépomocné skupiny,
• nápomocné služby,
• sociální aktivity,
• dobrovolnické poradenské služby,
• skupinové poradenství.
2.5.3 FÁZE AKCEPTACE – PŘIJETÍ SKUTEČNOSTI
V této fázi pozůstalý dokáže žít bez milované osoby. Nachází nový životní rytmus, nový způsob života, nové vztahy. V této době také přestane vyhledávat pomoc členů ošetřovatelského týmu.
3 ZDRAVOTNICKÝ PERSONÁL
3.1 SROVNÁNÍ ZDRAVOTNICKÝCH PROFESÍ
Nelékařský zdravotnický personál:
• všeobecné sestry,
• zdravotnický asistent,
• fyzioterapeut,
• nutriční terapeut,
• ošetřovatel/ka,
• sanitář/sanitářka.
3.1.1 VŠEOBECNÁ SESTRA
Je absolventkou středoškolského zdravotnického studia (dříve) nebo vyššího odborného studia. V dnešní době není výjimkou ani vysokoškolské bakalářské a magisterské studium, které se vyžaduje převážně ve vedoucích funkcích (staniční sestry, vrchní sestry, manažerky).
Hlavním úkolem všeobecné sestry je asistence lékařům, ošetřování a péče o nemocné a administrativa.
Komplexní ošetřovatelská péče o nemocného zahrnuje tyto činnosti:
• příjem nemocných do nemocničních zařízení,
• odebírání ošetřovatelské anamnézy od nemocných a soustavné sledování změn jejich zdravotního i psychického stavu,
• aktivní účast při lékařských a primářských vizitách,
• příprava pomůcek a asistence lékaři při vyšetřeních, operacích a následná dezinfekce a úklid pomůcek po výkonu,
• podávání předepsané medikace nemocným,
• odebírání a správná volba transportu biologického materiálu na vyšetření (moč, krev atd.),
• měření a sledování fyziologických funkcí dle ordinace lékaře nebo stavu pacienta (krevní tlak, pulz, teplota, saturace),
• poskytování neodkladné péče a první pomoci (resuscitace) při selhání základních životních funkcí nemocných,
• řádné vedení dokumentace atd.
Předpokladem pro povolání všeobecné sestry je dobrý vztah k lidem, trpělivost, spolehlivost, rychlost reakce a úsudku, zručnost a fyzická zdatnost, empatie. Základním úkolem sestry je komunikace, ať už se jedná o komunikaci s lékařem, pacientem anebo ostatním personálem. Praxe ukazuje, že nemocní se ve větší míře svěřují právě sestrám, a to nejen se svými obavami, strachy a úzkostmi, ale i se svým soukromím. Psychologický přístup a vysoká míra pochopení pacienta je základní podmínkou úspěšné ošetřovatelské péče (Janáčková, 2008, s. 24).
3.1.2 ZDRAVOTNICKÝ ASISTENT
Je absolventem střední zdravotnické školy v oboru zdravotnický asistent nebo akreditovaného kvalifikačního kurzu zdravotnický asistent po získání úplného středního vzdělání a způsobilosti k výkonu povolání ošetřovatele. Má podobné kompetence jako všeobecná sestra jen s tím rozdílem, že veškeré odborné ošetřovatelské úkony musí provádět pod odborným dohledem (všeobecné sestry). Nesmí aplikovat opiáty a podávat intravenózní léky.
3.1.3 OŠETŘOVATEL/OŠETŘOVATELKA
Je nižší odborný zdravotnický pracovník. Pracuje pod přímým dohledem všeobecné sestry nebo zdravotnického asistenta a podílí se na poskytování základní ošetřovatelské péče.
Ošetřovatelka provádí nejčastěji tyto práce (podle § 34 vyhlášky 424/2004):
• provádí hygienickou péči u nemocných včetně prevence proleženin a úpravy lůžka,
• pomáhá při podávání stravy nemocným, pomáhá při jídle ležícím a nesoběstačným pacientům, popřípadě je krmí a po celou svou službu aktivně nabízí a podává tekutiny pacientům,
