4. POSKYTOVÁNÍ PORADENSKÝCH SLUŽEB
4.3. DIAGNOSTIKA PORUCH AUTISTICKÉHO SPEKTRA
35
b) příprava na zařazení do výchovně vzdělávacího procesu a vzdělávání žáků s poruchami autistického spektra,
c) uplatňování metodiky strukturovaného učení, aplikované behaviorální analýzy a jiných; metodické vedení zaměstnanců ve školství, spolupráce s rodinou, konzultace s ostatními účastníky péče,
d) osvětová činnost,
e) spolupráce se školskými zařízeními a ostatními účastníky péče, semináře, konzultace,
f) rodičovské skupiny,
g) instruktáž, podpůrná skupina, řešení výchovných problémů, sourozenecké vztahy apod.,
h) nácvik funkční komunikace, sociálního chování a zvládání náročného chování.
36
Odborníci ve speciálně pedagogických centrech při pozorování a také při následném vyšetření zkoumají především tyto oblasti:
- specifičnost rodinného prostředí, v němž dítě vyrůstá
- kvalita motoriky (jemná, hrubá, motorika artikulačních orgánů, pohybová koordinace, grafomotorika, oční pohyby aj.) a zvlášť laterality (dominance ruky a oka)
- percepce (zrak, sluch, hmat, orientace ad.)
- posouzení řeči (neverbální, verbální komunikace)
- úroveň rozumových schopností (míra inteligence x mentální retardace)
- sociální faktory (způsobilost prosadit se v rodině, ve škole, ve vztazích s vrstevníky)
- tělesné a psychické charakteristiky (emoce, vůle, pozornost, motivaci, paměť) - úroveň schopností a dovedností při hře, kresbě, školních činnostech
- projevy chování.
Speciálně pedagogická diagnostika sleduje objasnění nesnází jedince a následné stanovení účinné formy výchovně vzdělávacího působení. Takto nastavená péče může vést k adekvátnímu zařazení dítěte, žáka do odpovídajícího stacionáře, speciální mateřské, základní školy, případně dle jeho aktuálních schopností je možné doporučit integraci mezi ostatní vrstevníky v běžné mateřské, základní, střední škole (Monatová, 2000).
Při diagnostice poruch autistického spektra vychází odborníci z toho, že v současné době neexistuje žádný speciální test nebo zkouška biologického charakteru, která by jednoznačně prokázala autismus. Diagnostika PAS je tedy poměrně složitá a předpokládá týmovou mezioborovou spolupráci jednotlivých odborníků. Při diagnostickém hodnocení je třeba se nejdříve zaměřit na rodinnou anamnézu, zjistit, jak probíhal u dítěte vývoj před a po narození, vysledovat, kdy a jak se postižení poprvé projevilo, popsat současné zdravotní potíže dítěte. Následně je nutno doplnit hodnocení
37
zdravotního stavu dalšími vyšetřeními: laboratorním, genetickým, neurologickým, vyšetřením zraku a sluchu, psychiatrickým a psychologickým (Jelínková, 2008).
Ideální diagnostický model podle Thorové (2006):
1. Fáze podezření - rodiče, znepokojeni vývojem jejich dítěte, se obrací na pediatra (ten vyslovuje podezření na poruchu autistického spektra a doporučuje vyšetření u dalších odborníků)
2. Fáze diagnostická – vyšetření u klinického psychologa nebo psychiatra (velmi důležitá je jeho praktická klinická zkušenost, tím se snižuje věk, kdy jsou děti správně diagnostikovány), případně jsou doporučena další vyšetření (genetika, neurologie, vyšetření sluchu a zraku aj.)
3. Fáze postdiagnostická – rodiče na základě diagnózy svého dítěte vyhledávají možnosti nejlepší péče a podpory, sbírají nové informace z internetu a z doporučené literatury, kontaktují rodiče stejně handicapovaných dětí.
Každé dítě s autismem se vyvíjí naprosto odlišným způsobem. Zachycení prvních příznaků poruchy závisí na typu poruchy autistického spektra a na stupni její závažnosti.
Aby se autismus vysledoval u dítěte co nejdříve, měli by lékaři při náznaku podezření na poruchu autistického spektra při vyšetření dítěte použít screeningové dotazníky, na jejichž základě následně odesílají rodiče s dítětem na specializované pracoviště.
Příkladem takového dotazníku je CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) – určený ke screeningu dětí ve věku 18 měsíců, doba administrace cca 20 minut.
A. Otázky rodičům
1. Má vaše dítě rádo, když je houpete na kolenou? ANO NE
2. Zajímá se o druhé děti? ANO NE
3. Leze nebo šplhá rádo po věcech? (po schodech, po
nábytku) ANO NE
4. Hraje si rádo na schovávanou ("bubu – kuk")? ANO NE 5. Hraje si někdy na něco "jakoby" (předstírá nějakou
činnost) – např. "vaří" čaj v dětském nádobíčku apod.? ANO NE
38
6. Ukazuje vaše dítě prstem, aby dalo najevo, že něco
chce? ANO NE
7. Ukazuje prstem, aby dalo najevo svůj zájem o nějakou
věc? ANO NE
8. Umí si hrát správně s malými hračkami (např. autíčky nebo kostkami), aniž by je dávalo do pusy, ohmatávalo nebo odhazovalo?
ANO NE
9. Nosí vám vaše dítě někdy nějaké věci, aby vám něco
ukázalo? ANO NE
B.
Pozorování lékaře
1. Navázalo s vámi dítě v průběhu celého vyšetření oční
kontakt? ANO NE
2.
Upoutejte pozornost dítěte, pak ukažte přes místnost na nějaký zajímavý předmět a řekněte: "Podívej se.
Tam je (název hračky)". Pozorujte obličej dítěte.
Podívalo se na to, co jste mu ukazovali? + ANO NE
3.
Upoutejte pozornost dítěte, pak mu dejte miniaturizovaný šálek a konvičku a řekněte: "Dáš si šálek čaje?" Předstírá dítě, jakoby si nalévalo čaj, pilo ho apod.? ++
ANO NE
4.
Řekněte dítěti: "Kde je světýlko?" nebo "Ukaž světýlko?" Ukazuje dítě svým ukazováčkem na světlo?
+++
ANO NE
5. Umí dítě postavit věž z kostek? (Pokud ano, z kolika?,
počet kostek …) ANO NE
+ Pro odpověď ANO se ujistěte, že se dítě nedívá jen na vaši ruku, ale skutečně na ten předmět, který ukazujete.
++ Pokud můžete u dítěte vyvolat jiný příklad symbolické hry, skórujte tuto položku ANO.
+++ Opakujte otázku s medvídkem nebo jiným předmětem mimo dosah dítěte, pokud dítě nerozumí slovu "světýlko". Abyste mohli skórovat ANO, musí se Vám dítě podívat do obličeje v době, kdy ukazujete.
5 klíčových položek: A7 a B4 B2
= protodeklarativní chování
= monitorování pohledu
39
A5 a B3 = symbolická hra Chybění všech pěti klíčových položek = vysoké riziko autismu
Pokud dítě neplní položky A7 a B4, ale plní aspoň jednu ze zbylých tří = střední riziko
Převzato: KŘEJČÍŘOVÁ, D. Autismus VII. Diagnostika poruch autistického spektra. Praha: IPPP ČR, 2003. (Jelínková, 2008, s. 185)
V České republice se v současnosti k diagnostice autismu či jiných poruch autistického spektra používají kromě dotazníku CHAT i další screeningové nástroje.
Mezi nejpoužívanější patří:
1) ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised) – semistrukturovaný rozhovor s rodiči dítěte se suspektními projevy autismu. Jeho použití je nejspolehlivější v předškolním věku, nevýhodou je jeho dlouhá administrace (90 – 120 minut).
2) ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule) – semistrukturované vyšetření. Během různých přesně definovaných aktivit hodnotíme fungování sledované osoby, hlavně v oblasti sociální interakce a komunikace. Existují čtyři formy dle chronologického věku a úrovně řeči dítěte.
3) A.S.A.S. (The Australian Scale for Asperger´s syndrome) – odhalování Aspergerova syndromu u dětí mladšího školního věku.
4) AQ TEST – Kvocient autistického spektra – orientační metoda, zjišťující riziko výskytu Aspergerova syndromu u dospívajících a dospělých jedinců.
5) CARS (Childhood Autism Rating Scale) – Škála dětského autistického chování – nejrozšířenější posuzovací škála. Slouží především ke screeningu, nikoliv ke stanovení diagnózy.
6) DACH – Dětské autistické chování – česká screeningová (orientační) metoda, nejvhodnější k depistáži u dětí s PAS od 18 měsíců do 5 let věku dítěte (Thorová, 2006).
40
Speciálně pedagogická diagnostika využívá nejčastěji pro správné nastavení účinné speciálně pedagogické péče u dětí s PAS dva typy diagnostických nástrojů: Edukačně hodnotící profily a Psychoedukační profily.
1) Edukačně hodnotící profil dítěte s PAS (do 7 let) – nástroj určený převážně pedagogickým pracovníkům ke zhodnocení vývojové úrovně dítěte a sloužící jako podklad k vytváření IVP.
2) Edukačně hodnotící profil dítěte s PAS (8 – 15 let) – navazuje na předchozí nástroj, vhodný ke zhodnocení školních dovedností dítěte a pro tvorbu IVP.
3) PEP-R (Psychoedukační profil – revidovaný) – test je určen dětem s autismem od 6 měsíců do 7 let věku. Slouží jako podklad pro edukaci žáků s autismem (je nedílnou součástí vzdělávacího programu TEACCH).
4) AAPEP (Psychoedukační profil pro adolescenty a dospělé) – test se zaměřuje na dovednosti důležité pro život v sociální komunitě – chování, sebeobsluha, pracovní dovednosti.
"Výsledkem speciálně pedagogické a psychologické diagnostiky, (…), je shrnující výrok poradenského pracovníka, který stanoví takovou míru speciálních vzdělávacích potřeb, jež umožní konkrétnímu žákovi účastnit se vzdělávacího procesu dle jeho individuálních předpokladů" (Čadilová, Thorová, Žampachová, 2012, s. 99).
Určení diagnózy jednotlivých poruch autistického spektra je vždy v kompetenci klinických psychologů a psychiatrů. Pro správné určení diagnózy je nutná jejich praktická klinická zkušenost. Zdravotníci při diagnostice autismu u dětí i dospělých využívají především Diagnostická kritéria pro dětský autismus (F 84.0) podle Mezinárodní klasifikace nemocí – 10. revize, aktualizované verze k 1. 4. 2014 (viz Tabulka č. 3).
41
Diagnostická kritéria pro dětský autismus (F 84.0) podle MKN-10
1. Autismus se projevuje před třetím rokem věku dítěte 2. Kvalitativní
narušení sociální interakce
nepřiměřené hodnocení společenských emočních situací nedostatečná odpověď na emoce jiných lidí
nedostatečné přizpůsobení sociálnímu kontextu omezené používání sociálních signálů
chybí sociálně – emoční vzájemnost
slabá integrita sociálního, komunikačního a emočního chování
3. Kvalitativní narušení komunikace
nedostatečné sociální užívání řeči bez ohledu na úroveň jazykových schopností
narušená fantazijní a sociálně napodobivá hra
nedostatečná synchronizace a reciprocita v konverzačním rozhovoru
snížená přizpůsobivost v jazykovém vyjadřování
relativní nedostatek tvořivosti a představivosti v myšlení chybí emoční reakce na přátelské přiblížení jiných lidí (verbální i neverbální)
narušená kadence komunikace a správného užívání důrazu v řeči, které moduluje komunikaci
nedostatečná gestikulace užívaná ke zvýraznění komunikace
4. Omezené, opakující se stereotypní způsoby chování, zájmy a aktivity
rigidita a rutinní chování v široké škále aspektů každodenního života (všední zvyky, hry)
specifická příchylnost k předmětům, které jsou pro daný věk netypické (jiné než např. plyšové hračky)
lpění na rutině, vykonávání speciálních rituálů stereotypní zájmy – např. data, jízdní řády pohybové stereotypie
zájem o nefunkční prvky předmětů (např. omak, vůně) odpor ke změnám v běžném průběhu činností nebo v detailech osobního prostředí (např. přesunutí dekorací nebo nábytku v rodinném domě)
42 Nespecifické rysy
strach (fobie)
poruchy spánku a příjmu potravy
záchvaty vzteku, agrese a sebezraňování (zvláště pokud je přítomna těžká mentální retardace)
většinou chybí spontaneita, iniciativa a tvořivost při organizování volného času
potíže s vytvořením myšlenkové osnovy (koncepce) při rozhodování v práci i přesto, že schopnostmi na úkoly stačí
Tabulka č. 3 – Diagnostická kritéria pro dětský autismus (F 84.0) podle MKN-10