можливих опцій для лікування батьки частіше обирали метод хірургічної корекції, часто пояснюючи це відсутністю часу, не бажанням тривалого лікування чи наявністю патологічної симтоматики та інфекційних ускладнень у дітей. Зберігаючи потреби та безпеку пацієнта як пріоритет, ми запропонували ручне відділення лабіальних синехій з подальшим дотриманням гігієни та місцевими антибіотиками, щоб забезпечити ефективний та безпечний метод із короткою тривалістю лікування без додаткових фінансових та часових витрат для пацієнта.
Ключові слова: лабіальні синехії, ручне роз’єднання, дівчата в препубертатному віці, місцеві антибіотики.
Матеріали та методи.
Дане дослідження було проспективне, нерандомізоване та інтервенційне дослідження, проведене на базі кабінету дитячого гінеколога в «Першій приватній дитячій поліклініці№1» м. Івано-Франківська між жовтнем 2020 року та січнем 2022 року. Усі пацієнти звернулися із діагнозом: часткові або повні лабіальні синехії. Оцінка стану відбувалась при візуальному огляді, після якого дівчата були включені в це дослідження. Критеріями виключення були пацієнти, які мали алергію на антибіотики, задіяні в дослідженні, і батьки, які відмовилися від лікування або вибрали інші види лікування.
Такі дані пацієнтів, як вік, адреса, соціально-економічний статус, наявні симптоми та їх тривалість, будь-яке попереднє лікування було враховано, було отримано дозвіл на обробку персональних даних. Усі сім’ї наших пацієнтів були проінформовані про протокол лікування, і була отримана усна згода на звільнення синехій під місцевою анестезією.
3-5 днів перед проведенням втручання пацієнткам було запропоновано місцеве нанесення бетаметазонової мазі двічі на день для помʼякшення сполучної тканини синехій. Процедура проходила після обробки зовнішніх татевих органів дитини розчином хлоргекседину 0,05% і 15-тихвилинної експозиції в ділянці малих статевих губ анестезуючогог крему(25 мг лідокаїну+25 мг прилокаїну), потім пальцями розтягували мембрану, що покривала вульву, і невеликим гемостатичний наконечником для полегшували розʼєднання адгезії. Після процедури зовнішні статеві органи протирали стерильною марлею, змоченою фізіологічним розчином, а потім нанесили місцево антибіотичної мазі (1 г: неоміцину сульфат 250 МО , бацитрацин 250 МО) на оголені статеві губи. Після завершення процедури батькам дозволили фізично переконатися, що їхні дівчатка мають нормальні статеві органи, їх також навчали особливостям місцевої гігієни і обробки маззю з антибіотиком тричі на день (на звільнені сторони статевих губ) протягом 1 тижня. Дівчаткам також було назначено сидячі ванночки у відварі ромашки, що значно полегшувало період реабілітації. Під час подальшого обстеження пацієнтів просили прийти для візуального огляду через 7 днів після проведеної маніпуляції, а потім через 2 місяці, 6 місяців та 1 рік. З пацієнтами, які не змогли прийти фізично, зв’язувалися по телефону та запитували про реакцію та рецидиви синехій. Під
Результати.
Протягом 16 місяців було загалом 23 пацієнтки, яким було проведено хірургічне розʼєдгнання синехій статевих губ. Вік цих пацієнтів коливався від 3 місяців до 7 років (у середньому 3,1 року). 62,5% пацієнтів мали яскраво виражену клінічну картину із скаргами на печіння, свербіж та біль в ділянці статевих органів під час сечопуску, у 43,5% були виявлені зміни у загальному аналізі сечі (лейкоцитурія, солевий діатез, бактерії та слиз в сечі), у 82,6%
дівчаток була виявлена зміна кута при сечопуску, деяке його затруднення. У 4 дівчаток (17,4%) аномальність зовнішніх статевих органів було помічено випадково родичами чи дільничними педіатрами. Зауважу, що вік цих дівчат був від 4 до 16 місяців. Хоча жодна з цих дівчат не мала жодних симптомів, окрім аномального зовнішнього вигляду статевих органів, це викликало серйозне занепокоєння батьків. Більшість наших випадків (78,3%) були вперше діагностованими, решта 21,3% були повторними, після нанесення естрогенового крему (n = 3) або попереднього ручного вивільнення (n = 2). При обстеженні промежини 87% пацієнток мали повну адгезію, а решта мали часткову спайку здебільшого із залученням задньої половини вульви. У всіх випадках спостерігалося 100% повне звільнення від синехій. Під час першого спостереження (7-й день після звільнення) майже всі пацієнти мали хорошу гігієну промежини без почервоніння або ознак будь-яких спайок. Після проведено розʼєднання було назначено протирецидивну терапію у вигляді аплікації 1% крему естріолу на ділянку малих статевих губ 1 раз в 10 днів протягом 3 місяців, далі 1 раз на 14 днів протягом 3 місяців, а потім 1 раз на 30 дів 3 місяці. Через 6, 12 місяців у жодної пацієнтки не було рецидиву.
Обговорення
Синехії статевих губ – досить поширена дитяча гінекологічна проблема.
Зареєстрована захворюваність становить 0,6%–3% у дівчаток у препубертатному віці, хоча її поширеність може бути навіть вищою, оскільки більшість цих випадків протікають безсимптомно, тому залишаються незареєстрованими.[3]
Це набутий розлад, який виникає внаслідок запалення, яке сприяє зрощенню малих статевих губ [9,10]. Вважається, що погана гігієна, пелюшковий висип і хронічне подразнення вульви є провокуючими факторами у гіпоестрогенних дівчат у препубертатному віці [10]. Лікування синехій показано при появі симптомів і включає медикаментозне або хірургічне лікування. У літературі немає єдиної думки щодо найкращого сучасного варіанту лікування. Хірургічне втручання шляхом ручного відокремлення або лізису показане у рецидивуючих випадках, неефективності медикаментозного лікування або товстих спайках, які не піддаються медикаментозній терапії. Кілька авторів задокументували свій досвід у веденні цих випадків за допомогою ручного відокремлення з або без нанесення естрогенового крему або пом’якшувального засобу після операції, щоб запобігти рецидиву [4].
Передбачається, що після ручного відокремлення шкіра всередині малих статевих губ (яка раніше була зчеплена одна з одною) могла стати оголеною та вразливою до інфекції. Таким чином, розумно припустити, що гігієнічний догляд
і місцеві антибіотики, використані в цьому дослідженні, відіграли важливу роль у профілактиці рецидиву. Крім того, необхідно нанести пом’якшувач і змазку після розʼєднання адгезій, щоб запобігти склеюванню оголеної шкіри губ і утворенню нових злук, тому сама мазь може мати захисну роль, оскільки вона діяла як бар’єрний шар між внутрішньою стороною малих статевих губ і це запобігло раннім рецидивам. Кілька досліджень підкреслили, що місцева чистота після ручного відокремлення важлива, оскільки було задокументовано, що рецидив траплявся через відсутність гігієни [8,10]. До теперішнього часу не проводилося жодного контрольованого дослідження, яке б порівнювало ручне відділення з місцевим застосуванням естрогенового крему; однак у нашій когорті ми помітили, що ручне вивільнення з подальшим місцевим гігієнічним доглядом і місцевим застосуванням мазі з антибіотиками є більш практичним і зручним з наступних причин. По-перше, це забезпечило негайне звільнення під час першого візиту, і це помітно зменшило тривогу батьків; з іншого боку, місцеве застосування тільки естрогену займає мінімум 7 днів або навіть більше, перш ніж досягти очевидних результатів, і має високу частоту рецидивів[7]. По-друге, місцеве застосування антибіотиків після розʼєднання злук не мало жодних побічних ефектів у нашими пацієнток і добре переносилось. По-третє, література показала, що частота рецидивів після ручного відокремлення становить 14% [10]
і 20% [19], однак у нашому комбінованому методі корекції синехій у жодної дівчинки не було рецидиву до 12 місяців. Також, не було відзначео проявів можливих побічних дій від застосування 1% естрогенової мазі у вигляді появи пігментацій промежини, кровотеч чи змін у молочниз залозах дівчат.
Дуже важливим був той момент, що батьків було навчено після операційній гігієні дівчаток, адже 5 дівчаток мали значні проблеми із гігієною статевих органів , головним чином через побутові умовиі проживання в віддалених гірських районах Івано-Франківської області. Ми погоджуємося, що втручання потрібне пацієнтам із симптомами; однак ми вибрали це лікування навіть для безсимптомних пацієнтів на основі прохання родини про лікування, оскільки це був найкращий варіант захисту цих дівчат від ускладнень.
Висновок.
Синехії малих статевих губ досить поширені в Україні. Ведення цих дівчат із ручним розʼєднанням, дотриманням місцевої гігієни та використанню місцевого антибіотиками може стати гарною альтернативою для пацієнтів, які не мають бажання тривалий час приділяти увагу консервативному лікуванню свої дітей, а також у випадках повного зрощення малих статтевих губ та профілактики гострої затримки сечі. Помічено позитивний результат від застосування протирецидивної місцевої гормональної терапії, що дозволило досягти 100%
результату без рецидивів протягом 12 місяців після процедури розʼєднання адгезій. Також запропонований метод має дуже високий рівень задоволеності батьків.
Список література:
1. Leung AK, Robson WL, Kao CP, Liu EK, Fong JH. Treatment of labial fusion with topical estrogen therapy. Clin Pediatr (Phila) 2005;44:245–7. [PubMed] [Google Scholar]
2. Schober J, Dulabon L, Martin-Alguacil N, Kow LM, Pfaff D. Significance of topical estrogens to labial fusion and vaginal introital integrity. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006;19:337–9. [PubMed] [Google Scholar]
3. Soyer T. Topical estrogen therapy in labial adhesions in children: Therapeutic or prophylactic? J Pediatr Adolesc Gynecol. 2007;20:241–4. [PubMed] [Google Scholar]
4. Myers JB, Sorensen CM, Wisner BP, Furness PD, 3rd, Passamaneck M, Koyle MA. Betamethasone cream for the treatment of pre-pubertal labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006;19:407–11. [PubMed] [Google Scholar]
5. Eroğlu E, Yip M, Oktar T, Kayiran SM, Mocan H. How should we treat prepubertal labial adhesions. Retrospective comparison of topical treatments: Estrogen only, betamethasone only, and combination estrogen and betamethasone? J Pediatr Adolesc Gynecol. 2011;24:389–91. [PubMed] [Google Scholar]
6. Cağlar MK. Serum estradiol levels in infants with and without labial adhesions:
The role of estrogen in the etiology and treatment. Pediatr Dermatol. 2007;24:373–5.
[PubMed] [Google Scholar]
7. Girton S, Kennedy C. Labial adhesion: A review of etiology and management.
Postgraduate Obstet Gynecol. 2006;26:1–5. [Google Scholar]
8. Murphy JP, Gatti JM. Abnormalities of the urethra, penis, and scrotum. In: Coran AG, editor. Pediatric Surgery. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012. pp. 1555–63.
[Google Scholar]
9. Watanabe T, Matsubara S, Fujinaga Y, Asada K, Ohmaru T, Suzuki M. Manual separation followed by local cleanliness for pediatric labial adhesion. J Obstet Gynaecol Res. 2010;36:667–70. [PubMed] [Google Scholar]
10. Celayir A, Oral M. What is the real cause of labial Synechia. Zeynep Kamil Tip Bulteni. 2005;36:161–4. [Google Scholar]