7 Systém interních auditů
7.1 Charakteristika současného stavu
7.1.4 Návrh opatření pro rozvoj systému interních auditů
V bakalářské práci je uveden jeden z výstupů individuálních pohovorů týkající se potřeby rozvoje osobnosti auditorů a komunikačních dovedností. Na základě výsledků pohovorů, které vycházejí z uvedené „Zprávy z individuálních pohovorů s interními auditory“, byl autorkou navrţen obsah a cíle dvoudenního školení vedený odborníkem na komunikační dovednosti. Cílem kurzu bylo:
vybavit účastníky standardy komunikace s interním klientem – pracovníkem nemocnice při interním auditu,
posílit jistotu a sebevědomí auditora při vedení interního auditu,
naučit účastníky přesvědčivě argumentovat,
umět efektivně naslouchat a dotazovat se,
konstruktivně sdělovat pozitiva i nedostatky a srozumitelně je vysvětlovat.
V závěrečné zprávě, které shrnuly průběh a poznatky kurzu, jsou uvedena hodnocení jak z pohledu účastníků, tak lektora. Největší zájem vnímal lektor v části kurzu týkající se argumentace, přesvědčování a komunikační diagnostiky. Z kurzu dále vyplynulo, ţe většina sester – auditorek má obavu i strach z komunikace s některými lékaři a primáři při auditu. Je to pro ně velká bariéra, kvůli které si nevěří a ztrácejí sebedůvěru. Účastnící hodnotili kurz jako velmi přínosný pro vlastní praxi a uvítali řadu konkrétních a názorných příkladů. Účastnící zmínili potřebu pokračovat v podobných vzdělávacích aktivitách, aby bylo více prostoru pro další praktický nácvik, posílení kompetencí a prohloubení získaných znalostí a dovedností.68
Opatření:
Jelikoţ kurz absolvovala zatím první polovina členů týmu interních auditů a kurz byl přínosem, je jiţ naplánováno další se stejným obsahem pro druhou skupinu týmu interních auditorů.
68 Hodnocení a závěrečná zpráva z firemního školení [interní dokument Nemocnice Jablonec nad Nisou]
8 Návrhy k udržení a rozvoji systému managementu kvality
8.1 Harmonogram externích auditů na období 2012–2013
Podnětem pro zpracování harmonogramu externích auditů na období 2012–2013 byla potřeba zkoordinovat jednotlivé externí audity, které jsou součásti integrovaného systému managementu kvality v Nemocnici Jablonec nad Nisou, p. o. Vedení nemocnice rozhodlo na základě podnětů z příslušných oddělení, doporučení manaţerky kvality a v neposlední řadě poţadavků legislativy o zavedení či udrţení specifických systémů kvality vedle systému řízení kvality podle standardů SAK. Vzhledem k tomu, ţe kaţdý z těchto systémů zasahuje nejen do příslušného oddělení, ale souvisí i s dalšími navazujícími procesy, bylo nezbytné implementaci či udrţení a následné externí ověření v rámci nemocnice časově sladit. Pouţita byla metoda Ganttova diagramu, která umoţňuje přehledně vidět jednotlivá časová období a zamezit tak neţádoucímu časovému překrytí.
ZÁVĚR
Zavedení systémů interního hodnocení kvality a bezpečí je nástrojem, který zajišťuje kvalitu procesů, jeţ jsou v rámci péče o pacienta vykonávány. Systém zabezpečuje sebekritické hodnocení všech oblastí související s poskytovanou péčí a vyhledání slabých míst. Při sebekritičnosti je nezbytné, aby byla zachována objektivnost a sledováno zlepšování. Podle výsledku sebehodnocení si zdravotnické zařízení sestavuje vlastní individuální plány zvyšování kvality, bezpečí poskytované péče, tedy opatření k rozvoji systému managementu kvality. Ověření systému externím auditem, které je doloţeno certifikátem, je vyvrcholením dlouhodobé trpělivé práce celého kolektivu a často i nástrojem, jeţ pomůţe k dotaţení některých nezbytných článků v procesech.
Cílem této bakalářské práce bylo vypracovat soubor návrhů k udrţení a rozvoji systému managementu kvality v Nemocnici Jablonec nad Nisou, p. o. na období 2012–2013.
Výsledkem je projektová studie, jejíţ výsledky budou v nemocnici uplatněny. V procesu zpracování bakalářské práce jsem nejdříve zmapovala problematiku systémů kvality v odborné literatuře a dalších zdrojích. Tím jsem si rozšířila teoretické znalosti týkající se systémů řízení kvality, jeţ uplatním při své praxi na pozici manaţerky kvality. Také jsem si ujasnila rozdíly a současně provázanost mezi systémy řízení kvality a managementem rizika. Uplatnění brainstormingu s vyuţitím techniky myšlenkových map zlepšilo schopnost společně řešit s kolegy sloţité problémy spojené s riziky zdravotní péče.
Uplatnění techniky semi-strukturovaného rozhovoru v rámci vybraného vzorku respondentů a vyuţití takto získaných poznatků včetně zpracování harmonogramu externích auditů pomocí Ganttova diagramu zlepšilo úroveň plánování v rámci rozvoje systému managementu kvality. Dále jsem se po několik měsíců podrobně zabývala legislativou související se zdravotnickými systémy, která v době tvorby bakalářské práce byla aktuálním tématem a před ukončením bakalářské práce vstoupila v platnost. Nová legislativa značně ovlivnila výsledky návrhů k udržení a rozvoji systému managementu kvality na následující období. Některé dílčí návrhy, které byly v rámci bakalářské práce analyzovány, byly jiţ v praxi ověřeny a výsledky jsou v práci uvedeny.
Je pouze naší domněnkou, ţe statistické údaje zpracované z počtu nahlášených nozokomiálních nákaz poukazují na nízké procento k poměru počtu hospitalizovaných pacientů, coţ ale nemůţeme zatím prokázat. V rámci prohloubení práce se systémem
prevence a sledování nozokomiálních nákaz bude třeba ještě získat data z jiných nemocnic a výsledky porovnat.
Bylo by nerozumné domnívat se, ţe péče o pacienta je bezriziková. Vedle zdravotních komplikací, které mohou u pacienta nastat a nejsou předem ovlivnitelné, existuje mnoho rizikových oblastí, kterým lze předejít. Je však nutné tato rizika znát a předcházet jim.
Nastavení procesů s danými pravidly a jejich popsání ve vnitřních předpisech zdravotnického zařízení je sice nezbytné, ne však dostačující. Zaměstnanci mohou postupy, jeţ jsou po nich vyţadovány, v dobrém úmyslu pochopit po svém. Můţe se jednat o změnu, která naruší jejich zaběhlé postupy, a oni ji budou povaţovat za zbytečnou.
Jestliže člověk ví proč a chápe návaznosti, je pravděpodobnější, že podle toho bude jednat.
Jedním z nástrojů, který organizaci napomáhá v edukaci zaměstnanců, je interní audit.
Nejdůleţitějším článkem tohoto systému je interní auditor. Tato osoba by se měla umět orientovat v procesech organizace, identifikovat rizika a přicházet s doporučeními a to vše jednoznačně popsat v zápisu z provedeného auditu. Neoddělitelnou součástí schopností interních auditorů jsou komunikační dovednosti, při kterých hraje roli způsob kladení otázek, vnímání neverbální komunikace, empatie, schopnost argumentace, umění drţet se vytčeného cíle či zvládání krizových komunikačních situací.
Projektová studie bude předloţena vedení Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o.
k posouzení moţností aplikací jednotlivých navrhovaných postupů do praxe.
Seznam použitých zkratek
ČIA – Český institut pro akreditaci ČR – Česká republika
DRG – Diagnosis Related Group (skupiny vztaţené k diagnóze) GLP – Good Laboratory Practice (správná laboratorní praxe) GMP – Good Manufacturing Practice (správná výrobní praxe) EN – evropská norma
HACCP – Hazard Analysis in Critical Control Points (analýza nebezpečí v kritických kontrolních bodech) JCI – Joint Commission International
(mezinárodní organizace, která vydává Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice) IA – interní audit
IMS – Integrated Management System (integrovaný systém managementu) IPMA – International Project Management Association
ISO – International Organization for Standardization MoC – Management of Change (management změn)
NASKL – Národní autorizační středisko pro klinické laboratoře OHSAS – Occupational Health and Safety Advisory Services (systém managementu bezpečnosti a ochrany zdraví při práci) OKBH – oddělení klinické biochemie a hematologie
PDCA – Demingův cyklus (Plan – Do – Check – Act) SAK – Spojená akreditační komise
TQM – Total Quality Management (koncepce komplexního řízení kvality) WHO – World Health Organization (Světová zdravotnická organizace)
Seznam použité literatury
1. ALLEN, R. Penguin dictionary. 2nd ed. Praha: Euromedia Group, 2005.
ISBN 80-242-1402-4.
2. BÁRTLOVÁ, S., P. SADÍLEK a V. TOTHOVÁ. Výzkum a ošetřovatelství. Vyd. 2.
Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2008.
ISBN 978-80-7013-467-2.
3. DOLEŢAL, J., P. MÁCHAL, B. LACKO a kolektiv. Projektový management podle IPMA. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-2848-3.
4. FIALA, P. Projektové řízení: modely, metody, analýzy. Praha : Professional Publishing, 2004. ISBN 80-86419-24-X.
5. GLADKIJ, I. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, 2003.
ISBN 80-722-6996-8.
6. HENDL, J. Kvalitativní výzkum: základní metody a aplikace. Praha: Portál, 2005.
ISBN 80-736-7040-2.
7. HORNBY, A.S. Oxford dictionary. 7th ed. Oxford: Oxford University Press, 2005.
ISBN 978-0-19-4316064.
8. KAFKA, T. Průvodce pro interní audit a risk management. Praha: C. H. Beck, 2009.
ISBN 978-80-7400-121-5.
9. KUTNOHORSKÁ, J. Výzkum v ošetřovatelství. Praha: Grada, 2009.
ISBN 978-80-247-2713-4.
10. LUKÁŠOVÁ, R., I. NOVÝ a kolektiv. Organizační kultura. Praha: Grada, 2004.
ISBN 80-247-0648-2.
11. MADAR, J. a kolektiv. Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení. Praha: Grada, 2004.
ISBN 80-247-0585-0.
12. MLÁDKOVÁ, L.; P., JEDINÁK a kolektiv. Management. Plzeň: Vydavatelství a nakladatelství Aleš Čeněk, 2009. ISBN 978-80-7380-230-1.
13. NENADÁL, J. et al. Moderní management jakosti. Praha: Management Press, 2008.
ISBN 978-80-7261-186-7.
14. PRAHALAD, C.K., RAMASWAMY, V. Budoucnost konkurence: Spoluvytváření jedinečné hodnoty se zákazníkem. Praha : Management Press, 2005.
ISBN 80-7261-126-7.
15. ROBBINS S.P., M., COULTER. Management. Praha: Grada, 2004.
ISBN 80-247-0495-1.
16. SCHARLAU, Ch. Techniky vedení rozhovoru: zdokonalte své komunikační dovednosti.
Praha: Grada, 2008, ISBN 978-80-247-2234-4.
17. SOUČEK, Z. a kolektiv. Strategické řízení. Praha: SNTL – Nakladatelství technické literatury Alfa, 1986. ISBN neuvedeno.
18. ŠKRLA, P.; M., ŠKRLOVÁ. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2616-8.
19. VEBER, J. a kolektiv. Management. Základy moderní manažerské přístupy, výkonnost a prosperita. Praha: Management Press, 2009. ISBN 978-80-7261-200-0.
Internetové zdroje
KCM Consulting vzdělávací a poradenská společnost [on line].
Integrovaný systém managementu. [cit. 2012-04-20]. Dostupné z www:
http://www.kcm.cz/kategorie/integrovany-system-managementu-.aspx
Ministerstvo vnitra České republiky [on line]. Sbírka zákonů a Sbírka mezinárodních smluv. Vyhláška o hodnocení kvality a bezpečí lůţkové zdravotní péče. [cit. 2012-04-10].
Dostupné z www:
http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=102/2012&typeLaw=zakon&w hat=Cislo_zakona_smlouvy
Ministerstvo zdravotnictví ČR [on line]. Legislativa. Reforma zdravotnictví. [cit. 2012-22-01]. Dostupné z www:
[cit. 2011-12-05]. Dostupné z www: http://www.sakcr.cz/cz-main/archiv-aktualit/nove-zakony-si-vyzadaji-presnou-dokumentaci-.465/
Právní normy a další předpisy
Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů.
Zákon č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Vyhláška č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůţkové zdravotní péče
Vyhláška č. 425/2011 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2012
Vyhláška č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení, vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické poţadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče
ČSN ISO 690. Informace a dokumentace – Pravidla pro bibliografické odkazy a citace informačních zdrojů. Praha: Úřad pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví, 2011. Třídící znak 01 0197.
ČSN 01 69 10. Úprava písemností zpracovaných textovými editory. Praha: Úřad pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví, 2007. Třídící znak 01 6910.
ČSN EN ISO 9001. Systémy managementu jakosti – Požadavky. Praha:
Český normalizační institut, 2002. Třídící znak 01 0321.
ČSN EN ISO 19011. Směrnice pro auditování systému managementu jakosti a/nebo systému enviromentálního managementu. Praha: Český normalizační institut, 2003.
Třídící znak 01 0330.
ČSN EN ISO 9004. Systémy managementu jakosti – Směrnice pro zlepšování výkonnosti.
Praha: Český normalizační institut, 2002. Třídící znak 01 0324.
ČSN EN ISO 15189. Zdravotnické laboratoře – Zvláštní požadavky na kvalitu a způsobilost. Praha: Český normalizační institut, 2007. Třídící znak 85 5101.
Národní akreditační standardy pro nemocnice. Praha: SAK, o. p. s., 2009.
ISBN 978-80-903750-6-2.
Seznam obrázků, tabulek a grafů
Obrázek. č. 1 Demingův cyklus pro zlepšování kvality (PDCA) Obrázek. č. 2 Struktura Integrovaného systému managementu kvality
Obrázek č. 3 Ishikawův diagram pro riziko zdravotní péče nozokomiální nákazy Tabulka č. 1 SWOT analýza systému prevence a sledování
nozokomiálních nákaz a antibiotické nemocnice
Graf č. 1 Počty akreditovaných zdravotnických zařízení SAK v ČR od roku 2002 Graf č. 2 Vývoj hospodářského výsledku v letech 2002–2011 (v tis. Kč)
Seznam příloh
Příloha č. 1 Statistické údaje vykazování nozokomiálních nákaz Příloha č. 2 Harmonogram externích auditů na období 2012–2013
Příloha č. 3 Ganttův diagram harmonogramu externích auditů na období 2012–2013 Příloha č. 4 Ukázka kontrolního listu s indikátory ověřující systém
prevence a sledování nozokomiálních nákaz
Příloha č. 5 Osvědčení o získání certifikace dle normy ISO 9001:2001 Příloha č. 6 Osvědčení o získání akreditace SAK
Příloha č. 7 Osvědčení o získání způsobilosti NASKL I Příloha č. 8 Certifikát o splnění poţadavků HACCP
Příloha č. 1/1 Statistické údaje vykazování nozokomiálních nákaz
Počet nahlášených NN za I. a II. pololetí roku 2011 podle oddělení
26
ARO CEDR CHIR PED GYP INT ORL ORT RHB URL
Oddělení
Počet
Poměr počtu nahlášených NN za I. a II. pololetí 2011 podle oddělení (k počtu hospitalizovaných pacientů)
27,96% 3,53% 3,08% 0,67% 0,13% 0,45% 0,00% 0,45% 3,94% 0,30%
47,78% 4,17% 4,51% 0,00% 0,13% 0,36% 0,40% 1,93% 5,31% 0,57%
0,00%
ARO CEDR CHIR PED GYP INT ORL ORT RHB URL
Oddělení
Procentuální poměr
Pocet_NN 1.pol Pocet_NN 2.pol
Příloha č. 1/2
k celkovému počtu hospitalizovaných pacientů v letech 2008–2011
0,61 0,66
Příloha č. 2 Harmonogram externích auditů na období 2012–2013
Příloha č. 3 Ganttův diagram harmonogramu externích auditů na období 2012–2013
Příloha č. 4/1 Ukázka části kontrolního listu s indikátory pro ověření systému prevence
a sledování nozokomiálních nákaz
Příloha č. 4/2 Ukázka části kontrolního listu s indikátory pro ověření systému prevence
a sledování nozokomiálních nákaz
Příloha č. 5 Osvědčení o získání certifikace dle normy ISO 9001:2001
Příloha č. 6 Osvědčení o získání akreditace SAK
Příloha č. 7 Osvědčení o získání způsobilosti NASKL I
Příloha č. 8 Certifikát o splnění požadavků HACCP