Řízení jakosti a projektová studie

Bankovní institut vysoká škola Praha

Katedra ekonomiky a managementu zdravotních a sociálních sluţeb

Řízení jakosti a projektová studie

Bakalářská práce

Autor: Petra Hybnerová

Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb

Vedoucí práce: doc. Ing. Josef F. Palán, CSc.

Praha Duben 2012

Prohlášení:

Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu.

Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí. Jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.

V Jablonci nad Nisou dne 27. dubna 2012 ………

Petra Hybnerová

Poděkování:

Děkuji doc. Ing. Josefu F. Palánovi, CSc. za odborné vedení bakalářské práce a cenné rady.

Děkuji zaměstnancům Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o. za podněty, které jsem uplatnila v praktické části bakalářské práce. Za pomoc při vyhledávání odborné literatury děkuji knihovnici Zdeně Jelínkové. Děkuji manţelovi a dětem za trpělivost a podporu.

Anotace

Bakalářská práce je věnována problematice řízení kvality ve zdravotnickém zařízení.

Podrobněji řeší význam řízené dokumentace a interních auditů jako nástroje pro ověření dodrţovaní nastavených standardů a trvalého zlepšování. V práci je uveden vlastní pohled na význam interních auditů metodou „TEMO“. Bakalářská práce se také dotýká managementu rizika, tj. analyzuje jedno z rizik zdravotní péče – nozokomiální infekce. Ke zkoumanému riziku jsou podrobně navrţena doporučení ke zlepšení. Dále práce zahrnuje soubor návrhů k udrţení a rozvoji systému managementu kvality: opatření rozvíjející systém interních auditů a harmonogram externích auditů kvality na období 2012–2013 ve vybraném zdravotnickém zařízení.

Klíčová slova

Řízení kvality, systém kvality, management rizika, interní audit, metoda TEMO, zdravotnické zařízení.

Annotation

The bachelor thesis is dedicated to the issues of quality management in health care organizations. The bachelor thesis deals in detail with the importance of controlled documentation and internal audits as an instrument of observation of set standards and continuous improvement. The bachelor thesis includes my personal point of view on the importance of internal audits by the „TEMO“ method. The bachelor thesis also includes the risk management – it analyses one of the risks of health care – nosocomial infections.

Detailed recommendation for improvement is put forward to the researched risk. Further, the thesis includes a set of rules for maintainance and development of the system of quality management: measures developing the system of internal audits and the schedule of external quality audits for the period 2012–2013 in the selected health care organization.

Key words

Quality management, quality system, risk management, internal audit, the TEMO method, health care organization.

Obsah

ÚVOD ... 7

TEORETICKÁ ČÁST ... 9

1 Vymezení základních pojmů ... 9

1.1 Jakost – kvalita ... 9

1.2 Management kvality ... 10

1.2.1 Implementace systému managementu kvality ... 13

1.2.2 Nástroje managementu kvality ... 13

1.3 Proces a procesní řízení ... 15

1.3.1 Řízená dokumentace ... 15

1.4 Interní audit ... 17

1.4.1 Interní audit ve zdravotnickém zařízení ... 19

1.5 Řízení rizik ve zdravotnickém zařízení ... 21

1.5.1 Metody pro řízení rizik ... 24

2 Mapování systému řízení kvality ve zdravotnických zařízeních ... 25

2.1 Současný stav v ČR ... 25

2.2 Legislativní rámec řízení kvality ve zdravotnickém zařízení ... 27

3 Výběr analytických metod zkoumání ... 31

3.1 Popis pouţitých metod a technik ... 31

3.1.1 Brainstorming ... 31

3.1.2 Ishikawův diagram ... 32

3.1.3 SWOT analýza ... 32

3.1.4 Semi-strukturovaný rozhovor ... 33

3.1.5 Ganttův diagram ... 33

PROJEKTOVÁ STUDIE ... 35

4 Cíle projektové studie ... 35

5 Charakteristika Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o. ... 36

5.1 Základní informace ... 36

5.2 Analýza současného stavu systému řízení kvality ... 38

5.2.1 Vývoj implementace systémů řízení kvality ... 38

6 Analýza rizika zdravotní péče nozokomiální infekce... 40

6.1 Postup při analýze vybraného rizika ... 41

6.2 Stanovení priorit a opatření v relaci k výsledkům analýzy rizik ... 42

6.2.1 Implementace opatření do cílů kvality ... 44

6.2.2 Návrhy při vedení interních auditů v relaci k výsledkům analýzy rizika ... 45

7 Systém interních auditů ... 46

7.1 Charakteristika současného stavu ... 46

7.1.1 Interní audit metodou TEMO ... 47

7.1.2 Řízení týmu interních auditorů ... 49

7.1.3 Individuální pohovory s auditory ... 49

7.1.4 Návrh opatření pro rozvoj systému interních auditů ... 53

8 Návrhy k udrţení a rozvoji systému managementu kvality ... 54

8.1 Harmonogram externích auditů na období 2012–2013 ... 54

ZÁVĚR ... 55

Seznam pouţitých zkratek ... 57

Seznam pouţité literatury ... 58

Internetové zdroje ... 60

Právní normy a další předpisy ... 61

Seznam obrázků, tabulek a grafů ... 62

Seznam příloh ... 62

Přílohy………..63

ÚVOD

Tématem této bakalářské práce je problematika řízení jakosti a vytvoření projektové studie.

Rozsah bakalářské práce bylo nutné zúţit v relaci k předmětu zkoumání a konkrétněji vymezit. Vzhledem k tomu, ţe práce je věnovaná problematice řízení jakosti ve zdravotnických zařízeních, je zde pouţíván více pojem kvalita, který je pro tuto oblast výstiţnější a je také doporučen v rámci nové revize norem řady ČSN ISO 9000.

Práce je členěna do dvou základních kapitol. První část je věnována teoretickému vysvětlení systémů řízení kvality. Popisuje je z globálního pohledu a následně blíţe mapuje systém řízení kvality ve zdravotnických zařízeních. Teoretická část vysvětluje metody, které byly pouţity v aplikační části. Jedná se o metody nebo techniky:

brainstorming, Ishikawův diagram, SWOT analýza, semi-strukturovaný rozhovor a Ganttův diagram. S ohledem na úzkou vazbu mezi systémy řízení kvality a systémem řízení rizik je jedna kapitola věnována také oblasti managementu rizika.

V úvodu aplikační části práce, tj. v projektové studii, je nejprve charakterizováno zdravotnické zařízení Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o. V této kapitole jsou dále uvedeny statistické údaje objemu zdravotní péče v roce 2011. Podklady jsem převzala od kolegů zároveň jako informace do výroční zprávy, za jejíţ zpracování jsem v nemocnici zodpovědná. Z důvodu získání celkového pohledu na zdravotnické zařízení je součástí základní charakteristiky také informace o vývoji hospodářského výsledku od roku 2002, která je přehledně doloţena grafem.

V praktické části jsem na základě aktuální problematiky daného zdravotnického zařízení, pro něţ je projektová studie určena, stanovila jedno z klíčových rizik zdravotní péče, tj. nozokomiální nákazy. Následně jsem riziko podrobně analyzovala a začlenila do systému interních auditů dané nemocnice jako jeden z postupů preventivních opatření.

Proto jsou součástí aplikační části také konkrétní postupy pro rozvoj systému interního auditu v Nemocnici Jablonec nad Nisou, p. o. jako nedílné součásti systému řízení kvality.

V této části práce je uveden vlastní pohled na význam interních auditů metodou „TEMO“

(trénink, edukace, motivace, ověření). Součástí projektové studie je harmonogram externích auditů na dané období, který jsem zpracovala formou Ganttova diagramu.

Povinnost zdravotnických zařízení mít zaveden funkční systém managementu kvality je nejen od 1. 4. 2012 zákonnou normou, ale systém umoţňuje vedení organizace systematicky implementovat potřebné postupy v souladu s nejlepší praxí, legislativou a monitorovat kvalitu zdravotní péče včetně ověřování a dodrţování zavedených pravidel.

V neposlední řadě můţe být systém managementu kvality podstoupen externímu hodnocení, tj. akreditaci nebo certifikaci. Systém managementu kvality je nástrojem zajištující kvalitu procesů, které ve zdravotnickém zařízení probíhají a mají zásadní vliv na kvalitu péče o pacienta a bezpečí pacientů i zaměstnanců. Systém řízení kvality je jedním z nástrojů pro sebehodnocení organizace, jehoţ podstatou je analýza všech činností, jeţ souvisí s poskytovanou péčí, vyhledávání kritických míst a provádění preventivních opatření směřující k minimalizaci negativních dopadů péči o pacienta. Systém interního sebehodnocení, který zahrnuje monitorování a analýzu vybraných faktorů, by neměl slouţit jenom k získání certifikátů kvality, ale také k odhalování potenciálních příleţitostí ke zlepšení kvality. Jde o proces hodnocení sebe sama a zajištění trvalého zlepšování.

Cílem bakalářské práce je vypracovat soubor návrhů k udrţení a rozvoji systému managementu kvality v Nemocnici Jablonec nad Nisou, p. o. na období 2012–2013.

Výsledkem je projektová studie, která bude uplatněna ve vlastní organizaci.

TEORETICKÁ ČÁST

1 Vymezení základních pojmů

1.1 Jakost – kvalita

Autorka volně zpracovává pojem jakost, synonymum k pojmu kvalita, s vyuţitím různých literárních zdrojů. ¹ Kvalitu vnímáme jako určitý stupeň vlastností. Rozdíl ve výkladech jednotlivých encyklopedií je v zaměření k věcem abstraktním či materiálním. Např.

výkladový slovník vnímá kvalitu jako dobrou nebo špatnou vlastnost výrobku, tedy materiálního pojmu. Naopak, „Penguin English dictionary“ popisuje kvalitu jako stupeň výjimečnosti s ohledem na charakteristiky a vlastnosti převáţně v souvislosti s lidskou populací. Zároveň zde uvádí konkrétní příklady pouţití pojmu známými světovými osobnostmi, jako např. Shakespeara, který také poukazuje na původ slova v latině (qualis).

Ruský výkladový slovník popisuje pojem kvalita jako souhrn podstatných kritérií a zvláštností, které odlišují předmět nebo jev od druhého, dávají jemu jedinečnost a poukazují na hodnotu. V návaznosti na kvalitu jako součást systému řízení jakosti a standardizace se odkazují čtyři z pěti encyklopedií, které jsem v rámci tvorby bakalářské práce vyhledala.

Nenadál popisuje jakost z pohledu normy ČSN EN ISO 9000:2006, která hovoří, ţe jakost (kvalita) je „stupeň splnění poţadavků souborem inherentních charakteristik“. Dále vysvětluje pojmy z definice:

 stupeň – činí z jakosti měřitelnou kategorii, jejíţ úroveň jsme schopni rozlišovat,

 poţadavky jsou obvykle dány kombinací poţadavků externích zákazníků (tzn.

jejich potřeb a očekávání), dalších zainteresovaných stran a také legislativy,

1 HORNBY, A.S.Oxford dictionary. 7^th ed. Oxford: Oxford University Press, 2005.

ALLEN, R. Penguin dictionary. 2nd ed. Praha: Euromedia Group, 2005.

Oxford elementary learner's dictionary. Editor Angela Crawley, Michael Ashby. Oxford: Oxford University Press, 1994. ISBN 01-943-1275-5.

Chambers primary thesaurus. New ed. Edinburgh: Chambers, 2008. ISBN 978-055-0103-208.

OZHEGOV, I. zyka. Moskva: Izd-vo „Azbukovnik“, 1999.

ISBN 58-928-5004-8.

 inherentní charakteristika patří takovému znaku výrobku, sluţby, apod., který je pro daný produkt typický (např. vůně pro parfém, výkon pro jakýkoliv motor apod.).² Nenadál s ohledem na výše uvedené výrazy dochází k závěru, ţe jakost představuje komplexní vlastnost výrobků, sluţeb, informací, lidí i systémů, projevující se určitou mírou schopnosti plnit poţadavky, které jsou na ně kladeny.³

„Kvalita (v obecném pojetí, synonymem je pojem jakost) je všudypřítomným rysem jakéhokoli předmětu, jevu, procesu a činnosti. Její nedostatek v určitém směru způsobuje nejrůznější potíţe, které vedou k nespokojenosti. Je to míra naplnění poţadavků (očekávání).“ Doleţal dále poukazuje na to, ţe kvalita výrobků a sluţeb neovlivňuje jen spokojenost jejich uţivatelů, ale má závaţnější důsledky týkající se prosperity podniků i celkové úrovně ţivota společnosti.“⁴

Kvalita můţe být vnímána lidmi v různých rovinách. Co jeden povaţuje za vysoce kvalitní, nemusí platit pro druhého. „Spotřebitelé se značně odlišují, i pokud jde o jejich snášenlivost vůči problémům.“⁵ Ve zdravotnickém zařízení je kvalita úzce spjata s bezpečností pacienta a zaměstnanců. „Jakost je tedy něco, co kaţdodenně ovlivňuje naše vnímání, co nás někdy uspokojuje a jindy pro změnu irituje. Nikdo proto nemůţe tvrdit, ţe jakost se ho netýká. Opak je pravdou, protoţe ovlivňuje ţivot nás všech na pracovištích, doma, na dovolené, v nemocnicích apod.“⁶

1.2 Management kvality

„Management kvality je systém, který vyuţívají prosperující organizace jako efektivní nástroj řízení, jenţ umoţňuje systematicky zjišťovat a hodnotit kvalitu výkonu celé organizace. Lze jej aplikovat jak v komerční sféře, tak v neziskových organizacích a úřadech veřejné správy. Jeho vyuţití v rámci dané organizace vede ke zlepšení výkonu ve všech oblastech řízení a konečným výsledkem jsou kvalitnější produkty a sluţby pro

2 NENADÁL, J. et al. Moderní management jakosti. Praha: Management Press, 2008, s. 13–14.

3 NENADÁL, cit. 2, s. 14.

4 DOLEŢAL, J.; P., MÁCHAL; B., LACKO a kol. Projektový management podle IPMA. Praha: Grada, 2009, s. 99.

5 PRAHALAD, C.K.; V., RAMASWAMY. Budoucnost konkurence: Spoluvytváření jedinečné hodnoty se zákazníkem. Praha: Management Press, 2005, s. 145.

6 NENADÁL, cit. 2, s. 14.

zákazníky, vyšší spokojenost obchodních partnerů, občanů i vlastních zaměstnanců.“

Mládková dále popisuje koncept managementu kvality, který se vyvinul v polovině padesátých let minulého století. V té době začaly výrazně narůstat poţadavky zákazníků na výrobky a jejich kvalitu, na jejich prodejní a poprodejní servis a návazné sluţby. Příleţitost nové situace a klima na světových trzích plně pochopili japonští stratégové, průmyslníci a manaţeři (např. K. Ishikawa⁷), kteří se učili od odborníků z USA (W. E. Deminga a J. M.

Jurana). „Japonský úspěch vedl k tomu, ţe i další průmyslové společnosti začaly v sedmdesátých letech obracet pozornost na kvalitu v širokém pojetí a začaly vznikat první modely jejího řízení. O následné přenesení do západních ekonomik se zaslouţila řada významných osobností (např. P. B. Prosby, A. V. Feigenbaum).“⁸

Mezinárodní organizace pro normy ISO poprvé zveřejnila sadu norem v roce 1987. Normy se souborně zabývaly poţadavky na systém managementu jakosti.⁹ Jedná se o normy řady ISO 9000, které jsou pouţitelné v jakékoli organizaci a v kterémkoli státě. Normy byly v revidovány v roce 1994, 2000 a 2006. Normy řady ISO 9000 jsou souborem mezinárodních norem stanovující minimální poţadavky na systém managementu kvality.

Jedním z principů systému kvality je proces trvalého zlepšování, jednou z metod je tzv.

TQM (Total Quality Management). „Koncepce TQM není nijak svázána s normami a předpisy, ale je otevřeným systémem, zahrnujícím vše pozitivní, co můţe být vyuţito pro rozvoj organizace.“¹⁰ Podle Madara jsou hlavní principy strategie TQM v systému zdravotní péče: zaměření na uţivatele péče, klienty-pacienty, týmovou spolupráci, odstranění profesionálních bariér a řízení lidských zdrojů. Cílem TQM je transformace celého systému zdravotní péče tak, aby personál, sluţby a všechny ostatní činnosti byly zaměřeny na uspokojování potřeb klientů.¹¹

Rozdílnost činností v podnikatelském i neziskovém sektoru si postupně vyţádala různé přístupy k zabezpečování jakosti. Známé jsou přístupy správné výrobní praxe (GMP).

„Těchto přístupů se vyuţívá ve farmaceutických výrobách, ale i přepravě, skladování a distribuci léků. Jejich smyslem je zajistit výrobu léčiv tak, aby byla zaručena jejich

7 Ishikawův diagram příčin a následků je jednou z metod, která je pouţita v praktické části bakalářské práce.

8 MLÁDKOVÁ, L., P., JEDINÁK a kol. Management. Plzeň: Vydavatelství a nakladatelství Aleš Čeněk, 2009, s. 197–198.

9 NENADÁL, cit. 2, s. 43.

10 MLÁDKOVÁ, cit. 8, s. 199.

11 MADAR, J. a kol. Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení. Praha: Grada, 2004, s. 45.

vhodnost pro zamýšlené pouţití a aby pacienti nebyli vystaveni riziku způsobenému nedostatečnou kvalitou, nezávadností nebo účinností léčiva.“¹² Podobně můţeme hovořit o správné laboratorní praxi (GLP) nebo o správné výrobní praxi v potravinářských provozech, ve kterém by měly zakotveny poţadavky systému HACCP. „Zavedení tohoto systému v praxi znamená určit stanoveným způsobem ve výrobním procesu technologické úseky (kritické body), ve kterých je největší riziko porušení zdravotní nezávadnosti, zpravidla v důsledku biologických, chemických či fyzikálních činitelů.“¹³ V rámci systému HACCP se ke kaţdému identifikovanému kritickému bod určují kritické meze a je třeba stanovit opatření k jejich prevenci, nápravě či zmírnění. Neoddělitelnou součástí je kontrola kritických bodů a vedení záznamů.

V rámci jedné organizace můţe být zaváděno více systémů managementu současně, které se však vzájemně prolínají a v ţádném případě by neměly fungovat odděleně. Mluvíme o tzv. integrovaném systému managementu (IMS). „Moderní integrovaný management systém nakládá s QMS, EMS a OHSAS standardy jako platforma pro zvyšování podnikatelské výkonnosti.“¹⁴ Je to tedy systém řízení společnosti sloţený se ze tří integrovaných (propojených) sloţek: sloţka řízení jakosti podle ISO 9001, sloţka řízení ţivotního prostředí podle ISO 14001, sloţka řízení bezpečnosti a ochrany zdraví při práci podle OHSAS 18001. V praktické části bakalářské práce uvádí autorka příklad jiného integrovaného systému kvality, které je typičtější pro zdravotnický resort. Zavádění jednoho propojeného systému podporuje svým tvrzením také Nenadál: „Tím, jak se v poslední době rodí nové a nové standardy, např. v oblasti bezpečnosti informací, bezpečnosti potravin, znalostního managementu, apod., dojde s velkou pravděpodobností uţ v blízké budoucnosti k naprosto logickému efektu: v organizacích bude snaha vytvářet jediný, vskutku kvalitní systém řízení: od managementu jakosti se tak svět posunuje k jakosti managementu. Nejde pouze o slovní hříčku! Naopak, musíme si zvyknout na

12 VEBER, J. a kol. Management. Základy moderní manažerské přístupy, výkonnost a prosperita.

Praha: Management Press, 2009, s. 436.

13 VEBER, cit. 12, s. 436.

14 KCM Consulting vzdělávací a poradenská společnost [on line]. Integrovaný systém managementu.

[cit. 2012-04-20]. Dostupné z www: http://www.kcm.cz/kategorie/integrovany-system-managementu-.aspx

zcela nový obsah pojmu „jakost“, který uţ nebude vázán na jednotlivé produkty a procesy, ale na všechno, co bezprostředně ovlivňuje naše ţivoty.“¹⁵

1.2.1 Implementace systému managementu kvality

Při zavedení systému řízení kvality je třeba počítat s tím, ţe bude především ze začátku spojeno s nepochopením zaměstnanců, odmítáním a často i neochotou spolupracovat, v krajních případech s bojkotováním systému. Lidé často vnímají změny negativně, protoţe narušují jejich zaběhlé zvyklosti, mohou mít pocit, ţe budou mít více práce nebo, ţe nové činnosti nezvládnou. „Změna můţe znamenat pro lidi v organizaci ohroţení, dokonce i tehdy, bude-li pro ně výhodná.“¹⁶

Autorka uvádí, proč je v procesu změny nezbytné, aby zaměstnanci pochopili, proč k určitým změnám dochází. Argument, ţe postup vyplývá z legislativy nebo je vyţadován akreditační nebo certifikační autoritou je nedostačující. Zaměstnanci musí vidět v systému řízení kvality výhody, jeţ usnadní jejich práci, zpřehlední nebo zjednoduší dosavadní postupy. Je nereálné chtít dosáhnout tohoto stupně hned na začátku a mezi všemi zaměstnanci.

Robbins uvádí šest postupů, které mohou být pouţity pro sníţení odporu vůči změně. „Jsou to komunikace a rozšíření znalostí, spolurozhodování, pomoc a podpora, vyjednávání, manipulace a kooptace, donucování.¹⁷ „Management změn (MoC – management of change) – směr managementu spočívající jednak v připravenosti reakcí na vnější či vnitřní podněty (pasivní aspekt) a jednak zaměřený na iniciaci změny, její pruţnou přípravu, realizaci a vyuţívání (aktivní aspekt).“¹⁸

1.2.2 Nástroje managementu kvality

Principem systému managementu kvality je neustálé zlepšování všech procesů, coţ by mělo být jedním z hlavních cílů úspěšné organizace.

15 NENADÁL, cit. 2, s. 18.

16 ROBBINS, S.P., M., COULTER. Management. Praha: Grada, 2004, s. 320.

17 ROBBINS, cit. 16, s. 321.

18 VEBER, cit. 12, s. 464.

V manaţerské odborné literatuře je jako základní nástroj zlepšování kvality uváděn cyklus PDCA (Plan – Do – Check – ACT) – Demingovo kolečko. „Skládá se ze čtyř kroků, které se ve spirále opakují, a zajišťují tak soustavné zlepšování:

 Plánuj – stanovení postupů k dosaţení cíle,

 Konej – příprava a vlastní realizace naplánovaných postupů,

 Kontroluj – průběţná kontrola a hodnocení dosaţených výsledků,

 Jednej – implementace zlepšení do procesu (na základě vyhodnocení dosaţených výsledků).“¹⁹

Obrázek. č. 1 Demingův cyklus pro zlepšování kvality (PDCA)

Zdroj: NENADÁL, J. et al. Moderní management jakosti. Praha: Management Press, 2008, s. 233, obr. 10.1.

Upraveno.

Vyuţití cyklu PDCA lze však vyuţít jako metodu nejen na zlepšování kvality, ale lze jej aplikovat i při řešení jiných pracovních problémů.

Další metodou, která je často uplatňována v managementu kvality, je benchmarking. Jak uvádí Mládková, jedná se o efektivní způsob, jak přímět zaměstnance organizace, aby vedle plnění kaţdodenních úkolů hledali nové myšlenky a příleţitosti ke zlepšení (z okolí) a tyto následně aplikovali do svých činností. „Jedná se o nepřetrţitý proces vzájemného

19 MLÁDKOVÁ, cit. 8, s. 198.

poměřování vlastních činností, výrobků, sluţeb a praktik s údaji, které v praxi uplatňují nejvýznamnější konkurenti.“²⁰

1.3 Proces a procesní řízení

Organizace si vytváří vlastní postupy, které by měly být v souladu s platnými právními normami a jsou navázány na běţné činnosti organizace. Autorka vnímá procesy v nemocnici jako soubor činností směřující k jednotnému cíli, zdraví pacienta či zmírnění jeho problémů. Mládková definuje proces, který je hlavním pojmem procesního řízení, jako „soubor činností a vazeb mezi nimi, který má své vstupy a výstupem je přidaná hodnota pro organizaci.“ Při procesím řízení preferuje týmovou práci, měkké metody řízení a plochou organizační strukturu. Procesní řízení lze zavádět pomocí různých přístupů a metod. Mezi nejpouţívanější patří přístupy spojené s řízením jakosti (TQM a ISO) a reengineering.²¹ „Audit je procesem, který by měl být standardní součástí systému managementu (v tomto případě systému managementu jakosti), tzn. souborem činností, které jsou plánovány – včetně plánování zdrojů, postupů auditování apod., systematicky realizovány tak, aby se s jejich výsledky v systému managementu vhodným způsobem naloţilo při rozhodovacích procesech.“²²

1.3.1 Řízená dokumentace

K řízení procesů v organizaci je nezbytné, aby postupy byly popsány ve vnitřních předpisech včetně odpovědností zaměstnanců. Z důvodu zachování přehlednosti těchto dokumentů, jejich rychlé identifikace a potřeby orientace je nutné, aby byly vnitřní dokumenty zpracovány podle principů řízené dokumentace. Autorka se ztotoţňuje s výkladem Nenadála, který uvádí, ţe prakticky všechny koncepce managementu jakosti kladou značné nároky na procesy řízení dokumentů a záznamů. Jedná se zároveň o činnosti, které běţní zaměstnanci ve všech organizacích vnímají snad nejcitlivěji ze všeho, co s managementem jakosti souvisí. Jak časté jsou totiţ nářky typu: „Proboha, proč si mám zase začít něco zaznamenávat, kdyţ to doposud nebylo potřeba!“ nebo „Tak uţ tady máme zase další předpis, já uţ ani nemám čas je všechny číst!“²³

20 MLÁDKOVÁ, cit. 8, s. 199.

21 NENADÁL, cit. 2, s. 215.

22 NENADÁL, cit. 2, s. 249.

23 NENADÁL, cit. 2, s. 51.

Jak uvádí autorka, při tvorbě řízené dokumentace není prioritní, jakým stylem písma je proveden nadpis, běţný text, jakou barvou bude vytištěno logo apod. Mnohem důleţitější je, aby byly dokumenty zpracovány takovým způsobem, při kterém nedojde ke zmatkům, která verze je platná, od kdy jde příslušný postup platný a zda jsou pravidla popsána tak, ţe jim zaměstnanci rozumí.

Řízená dokumentace má tyto prvky:

 jasná identifikace dokumentu, místo uloţení originální verze,

 číslo verze, identifikace provedených změn oproti předchozí verzi,

 číslo výtisku, pokud si to význam dokumentu vyţaduje,

 osoba odpovědná za dokument,

 osoba odpovědná za odbornou stránku procesu,

 schvalovatel,

 platnost dokumentu,

 číslo stránky a celkový počet stránek,

 návaznost na související dokumenty.

Mezi řízenou dokumentaci řadíme nejen vnitřní předpisy, jako jsou směrnice, standardy, příkazy, ale také formuláře či další pokyny a materiály. Při zavádění systémů řízení kvality a popsání procesů do vnitřních postupů se můţeme setkat s názorem některých zaměstnanců, ţe jejich činnosti nejsou součástí systémů řízení kvality a není třeba je zpracovávat do systému řízené dokumentace. Zastávají názor, ţe do řízené dokumentace stačí zařadit jen ty dokumenty, které jsou typické pro systém managementu kvality (např.

analýza a monitoring údajů) a standardní dokumenty, příkazy vedení organizace, směrnice k bezpečnosti práce, k oběhu účetních dokladů, provozní řády apod. Tuto zkušenost autorky podtrhuje také Nenadál: „Tato dvojkolejnost dokumentů a záznamů je veskrze falešná nejenom proto, ţe značně komplikuje ţivot organizací, ale především vytváří u mnoha lidí dojem, ţe systémy managementu jakosti jsou pouze trpěným přívěskem, folklórem, jeţ patří výhradně do rukou manaţera jakosti.“ Od začátků budování a rozvoje systémů managementu jakosti je třeba razit zásadu pouze jediného souboru dokumentů a záznamů v organizaci, do kterého začleníme také dokumenty, které jsou skutečně typické

pro management jakosti. Podobné pravidlo musí logicky platit i v ostatních systémech jakosti (environment, bezpečnost potravin, bezpečnost informací, apod.).²⁴

Autorka dále doplňuje problematiku o vlastní zkušenosti z praxe. Vnitřní předpis je ţivý dokument a tak, jak chceme vylepšovat svoje postupy, upravujeme i tyto předpisy. Popsání procesu do standardizovaného předpisu vede často k jinému pohledu na dané činnosti.

Nezřídka dochází k tomu, ţe je třeba v praxi určité činnosti doladit či zcela nově nastavit.

Vytvoření standardizovaných postupů ještě neznamená, ţe se jimi všichni zaměstnanci budou řídit. Je proto nutná zpětná vazba, zda došlo k pochopení nastavených pravidel, zda jsou v praxi reálná a zda je zaměstnanci dodrţují. K tomu by měl slouţit proces interního auditu. Výstupem z interních auditů jsou doporučení, která mají více preventivní neţ represivní charakter. Interní audity slouţí k ověření nastavených pravidel. Cílem je zlepšit fungování procesů, jejich zdokonalování a v dalším stupni se zaměřit na systém řízení rizik.

1.4 Interní audit

Jak jiţ bylo uvedeno, audity jsou nejen povinnou součástí systémů managementu kvality, ale téţ i důleţitým nástrojem pro ověření nastavených pravidel, neustálého zlepšování a v neposlední řadě jedním z interních komunikačních prostředků.

Autorka se ztotoţňuje s názorem Nenadála, ţe auditování je procesem, který by měl součástí kaţdého systému managementu, v tomto případě systému managementu jakosti.

„V současnosti představuje nesporně nejvyuţívanější nástroj přezkoumávání stavu systému managementu jakosti, ale i dalších systémů, např. environmentálních systémů managementu, systémů managementu bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, společenské odpovědnosti, managementu znalostí apod.“ Výsledky by měl management organizace vhodným způsobem vyuţít při rozhodovacích procesech.²⁵

Interní auditování se stalo nutnou součástí systémů managementu jakosti v roce 1987, kdy je do svých poţadavků zahrnula norma ISO 9001. Spojená akreditační komise, která vydala v ČR Národní akreditační standardy pro nemocnice, zahrnula povinnost provádět

24 NENADÁL, cit. 2, s. 51–52.

25 NENADÁL, cit. 2, s. 249.

interní audity ve svých standardech platných od 1. 9. 2009. Více je k této problematice uvedeno v kapitole 1.4.1.

Normou ČSN EN ISO 9000 je audit definován jako „systematický, nezávislý a dokumentovaný proces pro získání důkazů a pro jeho objektivní hodnocení s cílem stanovit rozsah, v němž jsou splněna kritéria.“²⁶

Pro lepší pochopení definice z normy ISO 9000 je dále uvedeno podrobnější vysvětlení některých pojmů. Nezávislý znamená, ţe auditorem by neměl být člověk, který je nějakým způsobem zainteresovaný v prověřovaném procesu nebo vůči auditovaným osobám.

Objektivita je při auditech významná, neboť auditovaní vnímají často negativně nálezy v prověřovaných oblastech. Je proto nezbytné, aby výstupy z auditů byly podloţeny konkrétními důkazy včetně srozumitelných zápisů z auditů. Nenadál vnímá slovo objektivní v procesu auditu za velmi významné a vyjadřuje, ţe: „interní auditoři nesou přímou odpovědnost za výstupy své práce a ţe jejich práce musí být podloţena nejen jejich znalostmi a dovednostmi, ale také dostatečnou auditní dokumentací.“ Nenadál téţ upozorňuje, ţe interní auditoři nemohou přebírat odpovědnosti managementu, neměli schvalovat postupy, pravidla či operace. Podle kolektivu autorů publikace Management ve zdravotnictví musí být management tím, „kdo otvírá dveře příleţitostem, upravuje způsoby intervence a koordinuje pouţití zdrojů. Management také obvykle činí konečná rozhodnutí a musí vyjadřovat hluboké vnitřní přesvědčení o správnosti zamýšlených změn.“²⁷

Výraz dokumentovaný značí, ţe k realizaci auditů systémů managementu jakosti má organizace zpracován dokumentovaný postup (auditní proces je popsán ve vnitřním předpisu organizace). Při samotném auditu získávají auditoři důkazy, různé záznamy dokladující provádění činnosti a další ověřitelné informace. Na těchto důkazech, které mohou být jak pozitivního, tak i negativního charakteru, konstatují auditoři, zda auditovaný úsek splnil nebo nesplnil poţadavky stanoveny kritérii auditu. Pod pojmem kritéria auditu chápeme v případě auditů systému managementu jakosti veškerou interní dokumentaci a závaznou legislativu, která se vztahuje k auditovaným procesům. ²⁸ „Interní auditoři mají za úkol napomáhat organizaci jako celku s dosahováním jejích cílů. To

26 ČSN EN ISO 9001. Systémy managementu jakosti – Požadavky. Praha: Český normalizační institut, 2002.

27 GLADKIJ, I. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, 2003, s. 328.

28 NENADÁL, cit. 2, s. 249.

vyţaduje, aby interní auditoři pochopili cíle a procesy uvnitř organizace a vnímali problémy a jejich příčiny v širokých, komplexních souvislostech.“²⁹

Audit můţe odhalit mezery v jednotlivých procesech nebo v nedodrţování standardizovaných postupů zaměstnanci. Tato skutečnost můţe vést k chybám, jeţ se následně projeví v kvalitě produktu. Nedůsledné odstraňování nedostatků zjištěných v rámci kontrolní činnosti má negativní vliv na prevenci nedostatků.

1.4.1 Interní audit ve zdravotnickém zařízení

Funkční systém interních auditů je vhodné mít zaveden i v takovém zdravotnickém zařízení, které neprochází externími ověřeními (akreditace, certifikace). Interní audit je jednou z komunikačních cest v nemocnici, umí odhalit rizika při péči o pacienta, učí zaměstnance vnímat návaznosti v jednotlivých procesech a napomáhá k prohloubení spolupráce mezi zdravotnickými a nezdravotnickými odděleními nemocnice.

Je nutné si uvědomit, ţe kreativita lidí je široká a kaţdý můţe nebo chce pochopit pravidla po svém. Často uslyšíme slova: „My jsme takto zvyklí, pracujeme tímto způsobem již x let a vyhovuje nám to.“ Proto je nezbytné, aby dodrţování poţadovaných postupů a pravidel bylo zpětně ověřováno. Podle autorky bakalářské práce je audit také jedním z prostředků edukace, jak implementovat nastavená pravidla mezi zaměstnance. Důleţitá je však důslednost auditorů a bezprostřední zpětná vazba z provedených auditů. Z vlastní zkušenosti autorka potvrzuje, ţe pro některé auditory není aţ tolik sloţité provést audit, najít důkazy, pozitivní místa i činnosti k doladění. Za náročnější povaţuje následné vytvoření zápisu, který bude odpovídat zjištěné skutečnosti, bude opřen o postupy ve vnitřních předpisech a legislativě. Srozumitelně popsané důkazy potvrdí nalezené klady i případné nedostatky. Poznatky z auditů by měly být jedním z nástrojů řízení organizace a zpětnou vazbou pro management, jak se daří zakotvit potřebné postupy v praxi.

V praktické části bakalářské práce popisuje autorka vlastní pohled na význam interních auditů metodou „TEMO“ (kap. 7.1.1).

Přesto, ţe Gladkij definuje kontrolní systém, koresponduje jeho myšlenka potřebám systému interních auditů: „Budování účinného kontrolního systému vyţaduje mimo jiné

29 KAFKA, T.; Průvodce pro interní audit a risk management. Praha: C. H. Beck, 2009, s. 191.

i to, aby kontrola nebyla chápána jen jako nástroj represivního charakteru, ale byla orientována především preventivně a pozitivně.“³⁰

Pro zdravotnická pracoviště, která chtějí získat akreditaci SAK, je ve standardu č. 3 stanoveno: „V nemocnici probíhá interní auditní činnost, tato činnost je plánovaná a dokumentovaná a provádějí ji k tomu pověřené a kvalifikované osoby.“ Pro úplnost a v návaznosti na praktickou část bakalářské práce je vhodné uvést i jednotlivé indikátory, podle kterých je posuzováno, zda je standard naplněn:

1. V nemocnici probíhá interní auditní činnost.

2. Interní auditní činnost je plánovaná a dokumentovaná.

3. Osoby pověřené interní auditní činností jsou k tomuto účelu školeny.

4. Interní audit probíhá v celém zařízení a zahrnuje všechny oblasti poskytovaných sluţeb.³¹

30 GLADKIJ, cit. 27, s. 278.

31 Národní akreditační standardy pro nemocnice. Praha: Spojená akreditační komise, o. p. s., 2009, s. 17.

1.5 Řízení rizik ve zdravotnickém zařízení

„Nedílnou součástí většiny manaţerských aktivit, zvlášť pak strategického řízení plánování projektů, podnikatelských záměrů a realizace významných změn, je riziko,“ jak popisuje Veber. Dále definuje pojem riziko jako kombinaci pravděpodobnosti nebo četnosti výskytů a následků určité nebezpečné události. ³²

Škrlovi definují řízení rizik v návaznosti na zdravotnické zařízení a uvádějí: „Řízení rizik je proces identifikování, vyhodnocování a řešení potencionálních nebo aktuálních rizik, které mohou být zdroji zranění, finanční ztráty nebo ztráty dobré pověsti zdravotnického zařízení.“³³

Škrlovi dále uvádějí cíl programu řízení rizik ve zdravotnickém zařízení, kterým je „sníţit moţnost výskytu těch neţádoucích situací, které by mohly jakýmkoliv způsobem poškodit zdraví pacienta či zaměstnance, majetek zdravotnického zařízení nebo jeho pověst.“ Jako další cíl uvádějí prevenci finančních ztrát, především těch, které jsou spojeny s nekvalitou, popřípadě s rizikem nákladných a vleklých sporů. „Správně fungující program managementu rizik by měl být schopen úspěšně čelit nebezpečí soudních sporů namířených proti zdravotnickému zařízení, oddělení nebo zdravotnickému personálu.“³⁴ Autorka povaţuje za důleţité uvést v návaznosti na stanovené cíle bakalářské práce rozdělení rizik v nemocnici a cíle řízení rizik. Za výstiţné povaţuje výčet podle Škrlových.

Tučně jsou označeny ty oblasti, jeţ jsou předmětem projektové studie uvedené v praktické části bakalářské práce, případně je problematika uvedena v teoretické části:

Rozdělení rizik v nemocnici podle Škrlových:

 Rizika v kontextu léčebné péče

 Rizika v klinické oblasti

Rizika neefektivní komunikace

Riziko nesprávně vedené zdravotnické dokumentace Riziko nečitelných zápisů

Riziko podcenění informovaného souhlasu

32 VEBER, cit. 12, s. 597.

33ŠKRLA, P., M., ŠKRLOVÁ. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. Praha: Grada, 2008, s. 17.

34 ŠKRLA, cit. 33, s. 17.

Riziko úniku důvěrných informací Riziko chybné identifikace pacienta Riziko nozokomiálních nákaz

Riziko oslabené psychiky (emočního neklidu) pacientů Riziko pochybení

 Riziko hluku

 Rizika nedodržování programu HACCP

 Rizika nemocničního areálu a nemocničních budov

 Rizika nekvalitní personální politiky

Rizika nekvalitního adaptačního procesu

Riziko zneuţití identifikačních visaček zaměstnanců Rizika nekvalitního vedení osobních sloţek zaměstnanců

 Rizika nezdravé organizační kultury

 Rizika problémových zaměstnanců³⁵ Cíle řízení rizik podle Škrlových:

 Implementace efektivního procesu hlášení a prevence mimořádných událostí

 Implementace fungujícího procesu hlášení a prevence nozokomiálních infekcí,

 Zavedení systému kvalitní řízené dokumentace

 Zavedení procesu efektivního hlášení a řešení stíţností (pacientů/zaměstnanců)

 Zavedení systému efektivního systému prevence pochybení zdravotníků

 Zavedení registru aktuálních rizik

 Prevence soudních sporů

 Zavedení systému prevence kriminality

 Zavedení systému auditů, který se zaměřuje na bezpečnost procesů a prostředí (areálu, budov). ³⁶

Autorka je přesvědčena, ţe prvním krokem pro minimalizaci rizik musí být jejich identifikace, analýza s hodnocením pravděpodobnosti a mírou závaţnosti. Následně je

35 ŠKRLA, cit. 33, s. 73.

36 ŠKRLA, cit. 33, s. 20.

nutné uvést do praxe preventivní opatření na omezení rizika. Pro identifikaci a monitorování rizik je za jeden z prostředků povaţován interní audit.

Rizika zdravotní péče řeší i standardy SAK a jejich indikátory. Např. standard č. 70 zdravotnickým zařízením ukládá: „Nemocnice má vytvořen a zaveden do praxe koordinační proces k předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění, program ke snížení rizik nozokomiálních infekcí pacientů a profesionálních infekcí personálu.“ Pro úplnost a v návaznosti na praktickou část bakalářské práce je vhodné uvést i jednotlivé indikátory, podle kterých je posuzováno, zda je standard naplněn:

1. Nemocnice hlásí výskyt infekčních onemocnění v souladu s platnou legislativou.

2. Nemocnice sleduje výskyt všech nozokomiálních infekcí v souladu s platnou legislativou.

3. Nemocnice sleduje výskyt všech profesionálních infekcí v souladu s platnou legislativou.

4. Nemocnice provádí opatření ke sníţení vzniku a šíření infekčních onemocnění, sníţení rizik nozokomiálních a profesionálních infekcí.³⁷

Je nutné si uvědomit rozdíl mezi řízením kvality a řízením rizik. „Řízení kvality se zaměřuje na procesy ve zdravotnickém zařízení, které se vyjadřují nepřijatelnou variabilitou, řízení rizik se zaměřuje na procesy s nepřijatelnými riziky. Řízení kvality a řízení rizik mají přesto jednoho společného jmenovatele – standardy a audity. Řízení rizik ve zdravotnickém zařízení můţe být součástí programu kontinuálního zvyšování kvality nebo můţe existovat jako samostatný program.“ ³⁸

Význam potřeby řízení rizik podtrhuje Gladkij, který uvádí: „Zdravotnické prostředí je svou povahou vysoce rizikové, a proto společným cílem řadových a řídících pracovníků by mělo být soustavné sledování a ovládání těchto rizik a jejich postupná minimalizace budováním systému kvality zdravotní péče.“³⁹

37 Národní akreditační standardy pro nemocnice. Praha: Spojená akreditační komise, o. p. s., 2009, s. 111.

38 ŠKRLA, cit. 33, s. 20.

39 GLADKIJ, cit. 27, s. 310.

1.5.1 Metody pro řízení rizik

Ve zdravotnickém zařízení se v risk managementu dají pouţít následující principy a modely: RCA, FMEA, FTA. Tyto nástroje nám pomáhají orientovat se v záleţitostech týkajících se řízení rizik, odpovídají na otázku, co je nutné udělat a jakým způsobem. FTA (Fault Tree Analysis – analýza stromu poruch) lze vyuţít jako reaktivní či proaktivní metodu. Na rozdíl od RCA neurčuje pouze hlavní příčinu problému, ale všechny příčiny.⁴⁰ RCA (Root Cause Analysis – analýza skutečných příčin/kořenů pochybení) je metodika hledání skutečných příčin pochybení nebo problémů. Analýza RCA se provádí v případě, kdy jiţ došlo k mimořádné události nebo „takřka pochybení“.⁴¹ V pěti základních krocích metody RCA doporučují Škrlovi pro rozbor příčin rizika a dopracování se aţ ke skutečnému kořenu celého problému Ishikawům diagram. Tato metoda byla vyuţita při analýze rizika – nozokomiální nákazy v praktické části bakalářské práce (kap. 6).

40 ŠKRLA, cit. 33, s. 140.

41 ŠKRLA, cit. 33, s. 134.

2 Mapování systému řízení kvality ve zdravotnických zařízeních

„Systém kvality ve zdravotnictví můţeme definovat jako souhrn struktury organizace, jednotlivých odpovědností, procedur, procesů a zdrojů, které jsou potřebné k soustavnému zlepšování kvality poskytovaných zdravotnických sluţeb, jejichţ konečným cílem je zlepšování zdravotního stavu, zvyšování kvality ţivota a spokojenosti obyvatel, o něţ pečují. Systém kvality tedy zahrnuje celý proces tvorby postupů, sběru informací, stanovení standardů a hodnocení výsledků toho, co ve zdravotnictví organizujeme jako zdravotní péči a zdravotnické sluţby.“⁴² Nemocnice, podobně jako ostatní organizace, se sestává z řady na sebe navazujících procesů. Nelze opomenout zastoupení zaměstnanců, kteří zajišťují hospodářsko-technické činnosti, bez nichţ by celý provoz nemocnice, a tedy péče o pacienta, nemohla být funkční. „Princip kvality poskytovaných zdravotnických služeb může být stručně vyjádřen také takto: konat správné věci ve správném čase, a to již napoprvé.“⁴³

2.1 Současný stav v ČR

Do roku 2012 nebyla v legislativě zakotvena povinnost mít ve zdravotnickém zřízení zaveden systém managementu kvality. Změnou je 1. duben 2012, kdy vstoupila v platnost nová legislativa. Souvislosti systému řízení kvality s novou legislativou uvádí autorka v kapitole č. 2.2. Přesto, ţe potřeba mít ve zdravotnickém zařízení zaveden systém managementu kvality nebyla před tímto obdobím povinná, vedení nemocnic si uvědomovalo jejich přínos a začlenilo zavedení systému do své strategie. Roli zde jistě hrál i fakt, ţe předjímali legislativní vývoj a chtěli být připraveni.

Pro účely bakalářské práce se nepodařilo sehnat informace nebo zmapovat, jaký je přesný současný stav systémů řízení kvality v nemocnicích ČR. Důvodem je rozmanitost systémů řízení kvality, která jsou vhodná pro zdravotnická zařízení, a tudíţ nejsou zatím dostupná na jednom centralizovaném místě. Dle zkušeností autorky jsou nejčastěji v nemocnicích v ČR zaváděny systémy řízení kvality odpovídající vybraným mezinárodním normám

42 GLADKIJ, cit. 27, s. 289.

43 GLADKIJ, cit. 27, s. 292.

ISO 9001 a ISO 15189 nebo Národní akreditační standardy pro nemocnice Spojené akreditační komise. Některé nemocnice v ČR mají zaveden a akreditován systém dle mezinárodních akreditačních standardů pro nemocnice JCI.

Graf č. 1 Počty akreditovaných zdravotnických zařízení SAK v ČR od roku 2002

1

0

2 2

5

10

12

7

12

13

0 2 4 6 8 10 12 14

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Zdroj: www.sakcr.cz ⁴⁴(graf vlastní zpracování)

Spojená akreditační komise, o. p. s. vydala aktualizované standardy pro nemocnice platné od 1. 9. 2009. Oproti původním z roku 2005 se počet standardů zvýšil z padesáti na sedmdesát čtyři a vyšší je i počet indikátorů u jednotlivých standardů. Podle Marxe, ředitele společnosti SAK, o. p. s. je „tato změna způsobena jednak snahou autorů o zpřesnění poţadavků na některé oblasti upravované akreditačními standardy (ošetřovatelský proces, dodrţování práv pacientů, provoz zdravotnického zařízení, nutriční péče, hygienicko-epidemiologická problematika) jednak zařazením nových oblastí, jejichţ hodnocení v souladu se zahraničními zkušenostmi vede ke zvýšení kvality a bezpečí zdravotní péče (kontinuita poskytované péče, edukace pacientů).“⁴⁵

44 Spojená akreditační komise, o. p. s. [on line]. Akreditovaná zařízení. [cit. 2012-03-30]. Dostupné z www:

http://www.sakcr.cz/cz/

45 MARX, D.; F., VLČEK. Národní akreditační standardy pro nemocnice. Vyd. 2., Praha: SAK, o. p. s., 2009, s. 5.

Standardy SAK pro nemocnice jsou rozčleněny do deseti oblastí:

I. Standardy řízení kvality a bezpečí II. Standardy diagnostické péče III. Standardy péče o pacienty

IV. Standardy kontinuity zdravotní péče V. Standardy dodrţování práv pacientů VI. Standardy podmínek poskytované péče VII. Standardy managementu

VIII. Standardy řízení lidských zdrojů

IX. Standardy pro sběr a zpracování informací X. Standardy protiepidemických opatření⁴⁶

Podmínkou akreditace dle standardů SAK nebo JCI je zavedení systému do celé organizace. Tato podmínka nemusí být naplněna, kdyţ se management organizace rozhodne pro postupné zavedení systému řízení kvality na vybrané úseky, např. přes základní normu ČSN EN ISO 9001:2009.

Mezi další systémy, které jsou v dnešní době v nemocnicích postupně uplatňovány a mají zde své opodstatnění, patří: HACCP, ČSN EN ISO 14001:2005 (systém environmentálního managementu), ISO/IEC 27001:2005 (systémy managementu bezpečnosti informací a ČSN EN ISO 15189 aplikovatelná do klinických, hematologických a patologických laboratoří nebo standardy NASKL.

Podle autorky lze v případě standardů SAK hovořit o integrovaném systému kvality, protoţe standardy v sobě zahrnují jak prvky ISO 9001, tak i principy dalších systémů kvality (HACCP, OHSAS 18001, ISO 14001).

2.2 Legislativní rámec řízení kvality ve zdravotnickém zařízení

V současné době je kvalita ve zdravotnickém zařízení skloňována ve všech pádech. Po několika návrzích, aby byla kvalita, resp. řízení kvality, zakotveno v právních normách, se

46 Národní akreditační standardy pro nemocnice. Praha: Spojená akreditační komise, o. p. s., 2009, s. 5.

rok 2012 stává realitou. Úhradová vyhláška č. 425/2011, Sb. platná pro rok 2012 stanovuje mimo jiné poţadavky pro vybrané odbornosti, které jim při jejich splnění přinesou vyšší příjmy.

„Pro zdravotní péči poskytovanou v odbornostech 807, 816, 817 a 823 se do objemu vypočteného podle bodu 5 hodnota bodu stanoví ve výši 0,67 Kč. V případě, že zdravotnické neprokáže, že je v hodnoceném období držitelem certifikátu ISO ČSN 15189 nebo NASKL II, hodnota bodu podle věty první se do objemu vypočteného podle bodu 5 stanoví ve výši 0,52 Kč.“ ⁴⁷

Ve sledovaném zdravotnickém zařízení se úhradové vyhlášky týká odbornost č. 807, oddělení patologie a ordinariátu soudního lékařství. Na tuto skutečnost je navázáno v projektové studii, kde se poţadavky úhradové vyhlášky odráţí v jednom z výstupů bakalářské práce, v harmonogramu externích auditů (přílohy č. 2 a 3).

Dne 1. 4. 2012 vstoupil v platnost nový č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování. V páté části, § 47, bodu 3, písmena b) je upraveno hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních sluţeb:⁴⁸

„(3) Poskytovatel je rovněž povinen v rámci zajištění kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb b) zavést interní systém hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb; minimální požadavky pro zavedení interního systému hodnocení uveřejní ministerstvo ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví a na svých internetových stránkách.“⁴⁹

Ministerstvo zdravotnictví v návaznosti na toto ustanovení vydalo s platností od 1. 4. 2012 vyhlášku č. 102/2012, o hodnocení kvality a bezpečí lůţkové zdravotní péče. Ve vyhlášce jsou uvedeny čtyři „Minimální hodnotící standardy a ukazatele kvality a bezpečí a způsob jejich tvorby a sledování“, které jsou dále členěny do jednotlivých standardů. Z důvodu, ţe následující legislativní norma značně zasahuje do výsledků Případové studie vypracované

47 Vyhláška č. 425/2011 Sb., Příloha č. 5.

48 Zákon nahrazuje zastaralé právní normy – zákon č. 20/1996, Sb., o péči a zdraví lidu a zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zařízeních.

49 Ministerstvo zdravotnictví ČR [on line]. Legislativa. Reforma zdravotnictví. [cit. 2012-22-01].

Dostupné z www: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vladni-navrh-zakona-o-zdravotnich-sluzbach- a-podminkach-jejich-poskytovanizakon-o-zdravotnich-sluzbach-_5173_2428_11.html

v rámci bakalářské práce, uvádí autorka její členění s důrazem na ty standardy vyhlášky, které bezprostředně zasahují do analyzovaného systému, tj. systému prevence a sledování nozokomiálních nákaz.

1. Minimální hodnotící standardy řízení kvality a bezpečí 1.1. Standard: zavedení programu zvyšování kvality a bezpečí 1.2. Standard: sledování a vyhodnocování neţádoucích událostí

Cílem tohoto standardu je evidence a vyhodnocování neţádoucích událostí, které se vyskytnou při poskytování lůţkové zdravotní péče. Ukazatelem kvality a bezpečí pro splnění tohoto standardu je mimo jiné uvedeno v bodě a), ţe je „zavedena evidence neţádoucích událostí, a to minimálně neočekávaného zhoršení klinického stavu pacienta, majícího za následek trvalé tělesné poškození nebo úmrtí pacienta, výskytu nemocničních nákaz, pádů, proleţenin, událostí spojených s podáváním nebo přípravu léčiv a událostí spojených léčebným či diagnostickým výkonem.“ Další ukazatele kvality tohoto standardu poţadují, aby bylo prováděno vyhodnocování jednotlivých neţádoucích událostí včetně zjišťování jejich příčin, vyhodnocovány časové trendy počtu neţádoucích událostí a aby byla přijímána preventivní opatření k předcházení neţádoucím událostem. Za neţádoucí události jsou povaţovány také nozokomiální nákazy.

1.3. Standard: sledování spokojenosti pacientů

1.4. Standard: sledování a vyhodnocování stíţností a podnětů týkajících se lůţkové zdravotní péče

1.5. Standard: vyuţívaných doporučených a diagnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů

2. Minimální hodnotící standardy péče o pacienty

2.1. Standard: dodrţování práv pacientů a osob pacientům blízkých

2.2. Standard: stanovení interních pravidel vedení zdravotnické dokumentace 2.3. Standard: zajištění konzultačních sluţeb

2.4. Standard: bezpečné zacházení s léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky

2.5. Standard: kvalita stravování pacientů a nutricie 2.6. Standard: zajištěné léčebně rehabilitační péče 2.7. Standard: podpora zdraví a prevence nemocí

2.8. Standard: kontinuita zdravotní péče 2.9. Standard: identifikace pacientů

2.10.Standard: zajištění kardiopulmonální resuscitace 3. Minimální hodnotící standardy řízení lidských zdrojů

3.1. Standard: personální zabezpečení lůţkové zdravotní péče

4. Minimální hodnotící standardy zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance

4.1.Standard: bezpečné prostředí pro pacienty a zaměstnance⁵⁰

V příloze č. 2 této vyhlášky jsou také stanoveny Poţadavky na personální zabezpečení, způsob a postupy hodnocení kvality a bezpečí.

Zcela se ztotoţňuji s výrokem Frankové ze Spojené akreditační komise, která jiţ v předchozím období upozorňovala na potřebu se novou legislativou ve zdravotnických zařízeních zabývat: „Připravovaná zdravotnická legislativa přinese hned celou řadu změn, které bude třeba zapracovat do procesů a vnitřních řídících norem zdravotnických zařízení.

Rychlost, plynulost a „bezbolestnost“ zavedení změn do kaţdodenní praxe bude validním měřítkem kvality řídicích systémů, systém pro řízení kvality a bezpečí nevyjímaje. Zde bude obzvlášť platit: „Kdo je připraven, není překvapen,“ uvádí Ing. Gabriela Franková, koordinátorka vzdělávacích aktivit Spojené akreditační komise.“⁵¹

50 Ministerstvo vnitra České republiky [on line]. Sbírka zákonů a Sbírka mezinárodních smluv.Vyhláška o hodnocení kvality a bezpečí lůţkové zdravotní péče. [cit. 2012-04-10]. Dostupné z www:

http://aplikace.mvcr.cz/sbirkazakonu/SearchResult.aspx?q=102/2012&typeLaw=zakon&what=Cislo_zakona _smlouvy

51 Spojená akreditační komise [on line]. Nové zákony si vyţadují přesnou dokumentaci. [cit. 2011-12-05].

Dostupné z www: http://www.sakcr.cz/cz-main/archiv-aktualit/nove-zakony-si-vyzadaji-presnou- dokumentaci-.465/

3 Výběr analytických metod zkoumání

Vlastní zpracování tématu jsem zahájila literární rešerší zpracovanou s vyuţitím dostupných bibliografických a elektronických zdrojů se záměrem zmapovat současný stav poznání v oblasti systémů kvality zdravotnických zařízení. V aplikační části, tj. projektové studii, jsem pro naplnění hlavního cíle práce provedla nejdříve jeho rozklad na dílčí cíle.

Na jejich základě jsem následně zpracovala projektovou studii s vyuţitím níţe uvedených metod a technik

Pro analýzu vybraného rizika zdravotní péče – nozokomiální infekce jsem pouţila metodu brainstormingu doplněnou technikou myšlenkových map. Konkrétně jsem vyuţila Ishikawův diagram a výsledky shrnula v rámci modifikovaného pojetí SWOT analýzy, kde jsem se zaměřila na definování strategie rozvoje systému prevence a sledování nozokomiálních nákaz a antibiotické politiky vybraného zdravotnického zařízení. Pro analýzu aktuálního stavu systému interních auditů jsem vyuţila techniku semi- trukturovaného rozhovoru a výsledky shrnula do závěrečné zprávy. Pro zpracování harmonogramu externích auditů, které povaţuji za důleţitý nástroj pro udrţení a rozvoj systémů řízení kvality, byl vyuţit Ganttův diagram. Postupy dokumentující vyuţití vybraných metod a relevantní dokumenty jsou uvedeny v praktické části bakalářské práce nebo jako přílohy.

3.1 Popis použitých metod a technik

3.1.1 Brainstorming

Brainstorming umoţňuje získat nápady, podněty a názory zúčastněných osob. Lidé ve skupině se vzájemně inspirují a ve výsledku vymyslí více, neţ kdyby pracovali samostatně.

Jeho podstatou je získat v co nejkratším čase co nejvíce myšlenek. Důleţitou roli zde hraje moderátor a zapisovatel.

Metoda brainstormingu (generování nápadů) je zaloţena na principech tvůrčího myšlení – na asociaci a modifikaci. Proto je třeba dodrţovat tyto zásady: zaznamenat kaţdý nápad,

nekritizovat ţádný nápad, zaznamenávat nápady čitelně, formulace nápadů musí být jasná a stručná.⁵²

„Brainstorming (bouření mozku vlivem myšlenek) se začal pouţívat v USA uţ v době druhé světové války, jako forma zlepšení neuspokojivého průběhu běţných porad a zasedání komisí, při kterých nízká tvůrčí úroveň diskuse, závislost na mínění předsedajících a nesystematická argumentace brzdila vznikání nových myšlenek a progresivních nápadů.“⁵³ Jejím autorem je Alex Osborne.

3.1.2 Ishikawův diagram

Ishikawův diagram, známý také jako diagram příčin a následků či diagram rybí kosti, je pouţíván pro vyjádření hierarchie příčin. Je jednoduchým nástrojem pro shromaţďování informací o procesech, výsledcích a výkonnosti procesu za účelem zdokonalování procesů.

„Ishikawův diagram je grafický nástroj, který logicky v uspořádané formě zobrazuje příčiny daného následku. Umoţňuje najít skutečné příčiny následku, ne pouze symptomy, a zvolit nejefektivnější řešení problému. Svou povahou je tento nástroj předurčen pro týmovou práci. Je snadno pochopitelný, a proto pouţitelný na všech úrovních řízení a lze ho okamţitě uplatnit při řešení všech potencionálních problémů.“⁵⁴

3.1.3 SWOT analýza

SWOT analýza známá jako metoda pro definování silných a slabých stránek organizace a příleţitostí a hrozeb, je uplatňována v rámci strategického řízení organizace. Název SWOT je zkratkou anglických slov Strenghts (přednosti, silné stránky organizace), Weaknesses (nedostatky, slabé stránky organizace), Opportunites (příleţitosti ve vnějším prostředí), Threats (hrozby z vnějšího prostředí). „V rámci celkového procesu strategického plánování je dobrá taková strategie, která neutralizuje hrozby očekávané z vnějšího prostředí, počítá s vyuţitím budoucích příleţitostí, hlavní směry těţí ze silných stránek organizace a snaţí se eliminovat známé slabé stránky. Jedná se o dynamický proces.“⁵⁵ „Těchto přístupů pak můţe být vyuţito při koncipování konkrétních strategií dalšího chování organizace nebo její části.“⁵⁶

52 NENADÁL, cit. 2, s. 314.

53 MLÁDKOVÁ, cit. 8, s. 125.

54 NENADÁL, cit. 2, s. 313.

55 MLÁDKOVÁ, cit. 8, s. 46.

3.1.4 Semi-strukturovaný rozhovor

Rozhovor je přirozený prostředek lidské komunikace. Jedná se zřejmě o nejstarší a nejčastěji pouţívaný způsob získávání informací. „Rozhovor – interview patří mezi nejobtíţnější a současně nejvýhodnější techniky pro získání kvalitativních dat. Při jeho zvládnutí nejde pouze o získání potřebných sociálních dovedností a citlivosti, ale také o kultivaci schopnosti pozorovat a o umění obě metody vzájemně provázat a dokázat z nich pro výzkum vytěţit maximum.“⁵⁷ „Dobře řízené rozhovory a jednání mají určitou strukturu, která podporuje dosaţení a zajištění výsledků.“⁵⁸

Jednou z nejrozšířenějších podob interview je tzv. semi-strukturovaný (polostrukturovaný) rozhovor. Vyuţívá moţnost volné, přirozené a nenucené komunikace v místech, kde je to při interview moţné. Tím je moţné účastníky motivovat. Velkou výhodou je také moţnost pokládat doplňující otázky. Otázky jsou kladeny kaţdému dotazovanému ve stejném pořadí, ale výzkumníkovi je dovoleno se trochu odchýlit. Kupříkladu je trochu rozvinout a dát dotazovanému volnost, aby se vyjádřil šířeji. Předpokladem je, ţe dotazovaný otázkám dobře rozumí, proto musí být formulovány jazykem a slovníkem zkoumaných.

Pak tato dodatečná odchýlení od striktního plánu mohou přinést zajímavější a bohatší informace.⁵⁹

Bártlová definuje polostandardizovaný rozhovor jako přechodnou variantu mezi strukturovaným a volným rozhovorem. Dále uvádí, ţe je třeba mít hrubý seznam otázek, jinak by mohlo vzniknout volné pole.⁶⁰

3.1.5 Ganttův diagram

Historie Ganttových diagramů je spojena s počátkem minulého století, kdy Henri Gantt představil svůj diagram, který měl napomoci při plánování a stavbě lodí. Alena Svozilová definuje Ganttovy diagramy jako „techniku diagramů, které velmi jednoduše a názorně

56 VEBER, cit. 12, s. 534.

57 KUTNOHORSKÁ, J. Výzkum v ošetřovatelství. Praha: Grada, 2009, s. 38–39.

58 SCHARLAU, Ch. Techniky vedení rozhovoru: zdokonalte své komunikační dovednosti. Praha: Grada, 2008, s. 73.

59HENDL, J. Kvalitativní výzkum: základní metody a aplikace. Praha: Portál, 2005.

60BÁRTLOVÁ, S.; P., SADÍLEK; V., TOTHOVÁ. Výzkum a ošetřovatelství. Brno: NCONZO, 2008, s. 94.